Blutalkohol 2005 - BADS (Bund gegen Alkohol und Drogen im ...
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26 Supplement II auffälliger Kraftfahrer, dass der Gutachter die differentiellen Vor- und Nachteile der einzelnen Missbrauchsmarker kennen sollte. Sie nennen hierzu fünf Punkte, über die der Gutachter informiert sein sollte: 1. „Er sollte die Brauchbarkeit des CDT als „relapse-marker“ bei erwiesenen Respondern (z. B. in monatlichen Verlaufskontrollen) kennen und 2. die erhöhte Aussagekraft des CDT als einmalig erhöhter Wert – bei differentialdiagnostischer Abklärung – zur Widerlegung der häufigen Abstinenzbehauptungen – wegen der hohen Spezifität des CDT kennen, 3. die geringe Aussagekraft eines einmaligen Wertes im Normbereich als Beleg für die Abstinenzbehauptung (bei heterogener Stichprobe und damit eventuell geringer Sensitivität) kennen, 4. die Anfälligkeit für Manipulation (taktische Trinkpause bei geringer Halbwertszeit mit dem Ziel der Normalisierung des erhöhten CDT-Wertes) kennen und 5. die Nichteigung zur Exkulpation einer erhöhten GGT durch einen CDT-Wert im Normbereich (bei Verdacht auf Seronarbe) wegen der geringen Koinzidenzwahrscheinlichkeit erhöhter Werte kennen.“ (S. 184) Die Autoren kommen aufgrund ihrer Untersuchung zu dem klaren Schluss: „Die biochemische Alkoholmissbrauchsdiagnostik ist nicht eine Alternative zu der MPU, sondern integraler Teil der MPU.“ (S. 184) Zurzeit bestehen noch einige Unklarheiten, die den Einsatz des CDT-Wertes als Screeningvariable in der MPU noch nicht sinnvoll erscheinen lassen. Dies betrifft den Referenzbereich, die Messanalytik, die Ätiogenese und den Performanzwert sowie die Sensitivität des CDT im Einsatz bei heterogenem MPU-Klientel. Langfristig allerdings bewerten BUCHHOLTZ, GILG und HUTH (1999) den Einsatz des CDT zusammen mit dem γ-GT als Screeningvariable durchaus als ausgesprochen sinnvoll. Aber auch zukünftig wird eine MPU „wegen der begrenzten Einsatzmöglichkeit damit keineswegs überflüssig.“ (BUCHHOLTZ, GILG und HUTH, 1999, S. 184). Auch ARNDT (2001, S. 25) sieht die Aussagekraft des CDT-Wertes zumindest beim bisherigen Forschungsstand als recht beschränkt an. Auf der Basis eines kritischen Überblicks über den aktuellen Erkenntnisstand kommt er zu folgender Schlussfolgerung: „CDT is not a screening tool for detection of increased alcohol consumption (and it was originally not aimed as such). CDT is the most specific marker of chronic alcohol abuse to date. Diagnosis of chronic alcohol abuse should always be made based on a clinical background, questionnaire, CDT, and γ-GT, and not on a single CDT value alone. Efforts should be directed towards the preanalysis of CDT, an uniform definition of CDT, and standardization of CDT analysis.” Das Robert-Koch-Institut (Berlin) weist im Internet ausdrücklich auf das Problem hin, dass die Angaben der Hersteller der Testverfahren zur Bestimmung des CDT-Wertes aus Daten von reinen Trinkerkollektiven stammen: „In eigenen Untersuchungen an Probanden eines Berliner Bezirkes (Spandau) lag die Sensitivität bezüglich der Fragebogendaten unter 20 %. Die empfohlene Trennschwelle von 60 g Alkohol/Tag konnte für dieses Kollektiv (n = 1 700) nicht angesetzt werden. Bei einer Absenkung der Trennschwelle auf eine im Fragebogen angegebene Trinkmenge von 37,5 g Alkohol/Tag konnten überhaupt nur 10 % der Studienteilnehmer zugeordnet werden. Aufgrund der geringen diagnostischen Wertigkeit des Tests in einer Normalpopulation, was auch durch andere Studien belegt wird, ist der Einsatz dieses Markers für epidemiologische Fragestellungen nicht geeignet.“ (www.rki.de). Die diagnostische Relevanz für die Eignungsuntersuchung wird im Übrigen aber noch viel entscheidender – wie bereits erwähnt – durch die rasche Reversibilität auffälliger biochemischer Werte bei Trinkpausen in Frage gestellt. Gerade im Hinblick auf die biochemischen Marker ist zu berücksichtigen, dass diese bei Reduktion oder Abstinenz in der Regel sehr rasch in den Normbereich absinken. Dies haben HAFFNER et al. (1989) bei der Untersuchung von 40 Alkoholkranken, die sich einer stationären Behandlung unterzogen, im Hinblick auf die γ-GT Werte sehr überzeugend nachweisen können. 5. Zusammenfassung für die Gutachtenpraxis Bei dem Kampf um den Führerschein versuchen die Betroffenen selbst – und häufig auch ihre behandelnden Ärzte –, körperliche Hinweise auf Alkoholmissbrauch oder sogar Alkoholabhängigkeit zu leugnen bzw. die körperlichen Folgen von Alkoholmissbrauch so gut wie möglich durch andere körperliche Ursachen (z. B. Bluthochdruck durch Übergewicht) zu „erklären“. Die körperliche Alkoholabhängigkeit kann bei Absetzen des Alkoholkonsums zu schweren Ausfällen führen. In einem entsprechenden körperlichen Zustand werden sich allerdings Betroffene keiner Begutachtung stellen, so können diese auffälligen Indikatoren (z. B. Krampfanfälle nach Entzug) für die Diagnose nur herangezogen werden, wenn sie in den Verkehrsakten dokumentiert sind. Dies ist in der Regel nicht der Fall. Hieraus folgt, dass körperliche Alkoholabhängigkeit in der Begutachtungssituation extrem selten diagnostiziert werden kann. Insoweit muss davon ausgegangen werden, dass in der Begutachtungssituation vor allem Menschen zu diagnostizieren sind, die zu zeitweiligem Alkoholverzicht in der Lage sind, bei denen aber unabhängig hiervon doch eine psychische Abhängigkeit bestehen kann. Für die Verkehrsverhaltensprognose sind daher die körperlichen Befunde zwar durchaus von essenzieller, aber letztlich doch nur sekundärer Bedeutung. Die psychische Abhängigkeit ist naturgemäß anhand körperlicher Befunde nicht zu diagnostizieren. Sie ist in der Begutachtungssituation nur indirekt zu erschließen, da sich die psychische Abhängigkeit dort im Verhalten nicht dokumentieren kann. So muss die Abhängigkeit mit mehr oder weniger großer Unsicherheit aus unter- BLUTALKOHOL VOL. 42/2005

Supplement II schiedlichen Indikatoren erschlossen werden (Belastungen der Partnerschaft durch Alkoholkonsum bis hin zur Scheidung, häufigere, kurze Fehlzeiten am Arbeitsplatz wegen „Kater“ etc.). Dies ist aber nur möglich, wenn der Betroffene zu offener Mitarbeit bereit ist. Diese Bereitschaft ist jedoch in der Regel nicht gegeben. Letztlich hat die Mehrheit der Betroffenen also nicht nur vielfältige Möglichkeiten, die körperliche Befundlage durch eine Trinkpause gezielt auf den Begutachtungstermin hin zu manipulieren, sondern kann auch im psychischen Bereich entscheidende Informationen, die für die Diagnose der psychischen Abhängigkeit ausschlaggebend wären, verschweigen. Vor diesem Hintergrund ist in der Regel eine Differenzierung zwischen Personen mit schierem Alkoholmissbrauch und solchen mit körperlicher und/oder psychischer Abhängigkeit in der Regel in der Begutachtungssituation nicht möglich. Für die Verkehrsverhaltensprognose ist dies aber letztlich auch nicht von entscheidender Bedeutung, da Personen mit „bloßem“ Missbrauch keineswegs eine bessere Prognose haben müssen. So ist die höchste Rückfallquote bei den jungen alkoholauffälligen Kraftfahrern gegeben, obwohl sich gerade bei dieser Personengruppe die Abhängigkeit wegen des geringen Lebensalters häufig noch nicht voll entwickelt hat. Eine hohe BAK/AAK belegt auf jeden Fall ein starkes Trinktraining und damit zumindest zeitweiligen Alkoholmissbrauch: Weitere Belege für Alkoholmissbrauch lassen sich besonders bei Jüngeren in der Regel am ehesten aus dem psychischen/biographischen Bereich ableiten. Da die Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit in der Begutachtungssituation in den meisten Fällen nicht möglich ist, erscheint es nicht sinnvoll, die Abstinenzforderung an die Feststellung der Abhängigkeit zu knüpfen. Bei den alkoholauffälligen Kraftfahrern liegt in der Regel allerdings keine manifeste Alkoholerkrankung, sondern ein chronischer Alkoholmissbrauch vor. In solchen Fällen geht es daher nicht um eine Krankheitsdiagnose, sondern um eine Verkehrsverhaltensprognose. In solchen Fällen ist daher in der Regel ein interdisziplinäres Gutachten einer BfF notwendig. Literatur Allen J P, Litten R Z, Anton R F & Cross G M (1994) Carbohydrate-deficient transferrin as a measure of immoderate drinking: remaining issues. Alcohol Clin Exp Res 18, 799–812 Arndt T (1999) Carbohydrate-deficient transferrin (CDT)-should this isotransferrin group be replaced by asialo- Fe2-transferrin and thus standardized? Alcohol Alcohol, 34, 447 Buchholtz U, Gilg T & Huth O (1999) Das carbohydratdefiziente Transferrin (CDT) und andere Alkoholmissbrauchsmarker in der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) alkoholauffälliger Fahrer (eine empirische Studie). In: Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen: Kongressbericht 1999 der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin e.V., Reihe Mensch und Sicherheit, Heft M 111. Bergisch-Gladbach: Bundesanstalt für Straßenwesen, 180–185 Caremani M, Vicenti A, Benci A, Sassoli S & Sacconi D (1993) Ecographic epidemiology of non-parasitic hepatic cysts. J-Clin-Ultrasound. 21(2), 115–118 Conigrave K M, Louisa J, Degenhardt L J, Whitfield J B, Saunders J B & Helander A et al. (2002) CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 26, 332–339 Cuno J (2001) Die Validität der laborchemisch bestimmbaren Alkoholismusmarker unter besonderer Berücksichtigung des Kohlenhydrat-defizienten Transferrins (CDT). Würzburg, Univ. Diss Dilling H, Mombour W, Schmidt M H & E Schulte-Markwart (Hrsg.) (1994) Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-Diagnostische Leitlinien, 1. Auflage. Verlag Hans Huber Bern – Göttingen – Toronto – Seattle Exner S & Badorrek W (1999) Erhöhte Laborwerte in der medizinisch-psychologischen Begutachtung: Ein Fall mit Leberzysten, ein Fall mit Tetracyclin-Einnahme. In: Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen: Kongressbericht 1999 der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin e.V., Reihe Mensch und Sicherheit, Heft M 111. Bergisch-Gladbach: Bundesanstalt für Straßenwesen, S. 194–196 Gordon M H, Sherwood R, Morgan M Y (1997) Serum carbohydrate deficient transferrin (CDT)-comparison of methodologies. Alcohol Alcohol 32, 330 Haffner H T, Becker I S & Mann K (1989) Zur Sensitivität klinisch-chemischer Marker des Alkoholismus nach kurzfristiger anlassbezogener Alkoholkarenz, Blutalkohol 114–122 Hornig U C & Gottschadt M (1996) Kohlenhydrat-defizientes Transferrin (CDT) als Indikator in der Diagnostik eines pathologisch erhöhten Alkoholkonsums. Sucht 42(3); S. 176–180 Lesch O M, Walter H, Antal J, Heggli D E, Kovacz A, Leitner A et al. (1996) Carbohydrate-deficient transferrin as a marker of alcohol intake: a study with healthy subjects. Alcohol Alcohol 31, 265–271 Müller-Wickop J, Jansen J, Fehling A, Sandner-Lambert S (1998) Der Gamma-GT-Wert als Indikator einer Alkoholabstinenz. Diagnostischer Nutzen und Grenzen der Aussagekraft. Blutalkohol 35, 110–123 Müller-Wickop J, Löhr-Schwaab S & Jansen J (1995) Überlegungen zum Einsatz von CDT in den amtlich anerkannten Medizinisch-Psychologischen Untersuchungsstellen (MPU). Blutalkohol. 32 (2), 65–73 27 BLUTALKOHOL VOL. 42/2005

Supplement II<br />

schiedlichen Indikatoren erschlossen werden (Belastungen der Partnerschaft durch <strong>Alkohol</strong>konsum bis hin zur<br />

Scheidung, häufigere, kurze Fehlzeiten am Arbeitsplatz wegen „Kater“ etc.). Dies ist aber nur möglich, wenn der<br />

Betroffene zu offener Mitarbeit bereit ist. Diese Bereitschaft ist jedoch in der Regel nicht gegeben.<br />

Letztlich hat die Mehrheit der Betroffenen also nicht nur vielfältige Möglichkeiten, die körperliche Bef<strong>und</strong>lage<br />

durch eine Trinkpause gezielt auf den Begutachtungstermin hin zu manipulieren, sondern kann auch <strong>im</strong><br />

psychischen Bereich entscheidende Informationen, die für die Diagnose der psychischen Abhängigkeit ausschlaggebend<br />

wären, verschweigen.<br />

Vor diesem Hintergr<strong>und</strong> ist in der Regel eine Differenzierung zwischen Personen mit schierem <strong>Alkohol</strong>missbrauch<br />

<strong>und</strong> solchen mit körperlicher <strong>und</strong>/oder psychischer Abhängigkeit in der Regel in der Begutachtungssituation<br />

nicht möglich. Für die Verkehrsverhaltensprognose ist dies aber letztlich auch nicht von entscheidender<br />

Bedeutung, da Personen mit „bloßem“ Missbrauch keineswegs eine bessere Prognose haben müssen. So ist die<br />

höchste Rückfallquote bei den jungen alkoholauffälligen Kraftfahrern gegeben, obwohl sich gerade bei dieser<br />

Personengruppe die Abhängigkeit wegen des geringen Lebensalters häufig noch nicht voll entwickelt hat.<br />

Eine hohe BAK/AAK belegt auf jeden Fall ein starkes Trinktraining <strong>und</strong> damit zumindest zeitweiligen<br />

<strong>Alkohol</strong>missbrauch: Weitere Belege für <strong>Alkohol</strong>missbrauch lassen sich besonders bei Jüngeren in der Regel am<br />

ehesten aus dem psychischen/biographischen Bereich ableiten. Da die Unterscheidung zwischen Missbrauch <strong>und</strong><br />

Abhängigkeit in der Begutachtungssituation in den meisten Fällen nicht möglich ist, erscheint es nicht sinnvoll,<br />

die Abstinenzforderung an die Feststellung der Abhängigkeit zu knüpfen.<br />

Bei den alkoholauffälligen Kraftfahrern liegt in der Regel allerdings keine manifeste <strong>Alkohol</strong>erkrankung, sondern<br />

ein chronischer <strong>Alkohol</strong>missbrauch vor. In solchen Fällen geht es daher nicht um eine Krankheitsdiagnose,<br />

sondern um eine Verkehrsverhaltensprognose. In solchen Fällen ist daher in der Regel ein interdisziplinäres Gutachten<br />

einer BfF notwendig.<br />

Literatur<br />

Allen J P, Litten R Z, Anton R F & Cross G M (1994) Carbohydrate-deficient transferrin as a measure of <strong>im</strong>moderate<br />

drinking: remaining issues. Alcohol Clin Exp Res 18, 799–812<br />

Arndt T (1999) Carbohydrate-deficient transferrin (CDT)-should this isotransferrin group be replaced by asialo-<br />

Fe2-transferrin and thus standardized? Alcohol Alcohol, 34, 447<br />

Buchholtz U, Gilg T & Huth O (1999) Das carbohydratdefiziente Transferrin (CDT) <strong>und</strong> andere <strong>Alkohol</strong>missbrauchsmarker<br />

in der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) alkoholauffälliger Fahrer (eine<br />

empirische Studie). In: Berichte der <strong>B<strong>und</strong></strong>esanstalt für Straßenwesen: Kongressbericht 1999 der Deutschen<br />

Gesellschaft für Verkehrsmedizin e.V., Reihe Mensch <strong>und</strong> Sicherheit, Heft M 111. Bergisch-Gladbach:<br />

<strong>B<strong>und</strong></strong>esanstalt für Straßenwesen, 180–185<br />

Caremani M, Vicenti A, Benci A, Sassoli S & Sacconi D (1993) Ecographic epidemiology of non-parasitic hepatic<br />

cysts. J-Clin-Ultraso<strong>und</strong>. 21(2), 115–118<br />

Conigrave K M, Louisa J, Degenhardt L J, Whitfield J B, Sa<strong>und</strong>ers J B & Helander A et al. (2002) CDT, GGT,<br />

and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 26,<br />

332–339<br />

Cuno J (2001) Die Validität der laborchemisch best<strong>im</strong>mbaren <strong>Alkohol</strong>ismusmarker unter besonderer Berücksichtigung<br />

des Kohlenhydrat-defizienten Transferrins (CDT). Würzburg, Univ. Diss<br />

Dilling H, Mombour W, Schmidt M H & E Schulte-Markwart (Hrsg.) (1994) Internationale Klassifikation psychischer<br />

Störungen ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-Diagnostische Leitlinien, 1. Auflage. Verlag Hans Huber<br />

Bern – Göttingen – Toronto – Seattle<br />

Exner S & Badorrek W (1999) Erhöhte Laborwerte in der medizinisch-psychologischen Begutachtung: Ein Fall<br />

mit Leberzysten, ein Fall mit Tetracyclin-Einnahme. In: Berichte der <strong>B<strong>und</strong></strong>esanstalt für Straßenwesen:<br />

Kongressbericht 1999 der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin e.V., Reihe Mensch <strong>und</strong> Sicherheit,<br />

Heft M 111. Bergisch-Gladbach: <strong>B<strong>und</strong></strong>esanstalt für Straßenwesen, S. 194–196<br />

Gordon M H, Sherwood R, Morgan M Y (1997) Serum carbohydrate deficient transferrin (CDT)-comparison of<br />

methodologies. Alcohol Alcohol 32, 330<br />

Haffner H T, Becker I S & Mann K (1989) Zur Sensitivität klinisch-chemischer Marker des <strong>Alkohol</strong>ismus nach<br />

kurzfristiger anlassbezogener <strong>Alkohol</strong>karenz, <strong>Blutalkohol</strong> 114–122<br />

Hornig U C & Gottschadt M (1996) Kohlenhydrat-defizientes Transferrin (CDT) als Indikator in der Diagnostik<br />

eines pathologisch erhöhten <strong>Alkohol</strong>konsums. Sucht 42(3); S. 176–180<br />

Lesch O M, Walter H, Antal J, Heggli D E, Kovacz A, Leitner A et al. (1996) Carbohydrate-deficient transferrin<br />

as a marker of alcohol intake: a study with healthy subjects. Alcohol Alcohol 31, 265–271<br />

Müller-Wickop J, Jansen J, Fehling A, Sandner-Lambert S (1998) Der Gamma-GT-Wert als Indikator einer<br />

<strong>Alkohol</strong>abstinenz. Diagnostischer Nutzen <strong>und</strong> Grenzen der Aussagekraft. <strong>Blutalkohol</strong> 35, 110–123<br />

Müller-Wickop J, Löhr-Schwaab S & Jansen J (1995) Überlegungen zum Einsatz von CDT in den amtlich anerkannten<br />

Medizinisch-Psychologischen Untersuchungsstellen (MPU). <strong>Blutalkohol</strong>. 32 (2), 65–73<br />

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