-Universitätsklinikder
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Aus der<br />
Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und<br />
Palliativmedizin<br />
am Marien Hospital Herne<br />
-<strong>Universitätsklinikder</strong><br />
Ruhr-Universität Bochum<br />
Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Puchstein<br />
Anwendung eines Mechanismen-orientierten Behandlungsmodells in der<br />
palliativen Schmerzbehandlung.<br />
Klinische Erfahrungen und retrospektive Auswertungen der stationären<br />
Behandlung<br />
Inaugural-Dissertation<br />
zur<br />
Erlangung des Doktorgrades der Medizin<br />
einer<br />
Hohen Medizinischen Fakultät<br />
der Ruhr-Universität Bochum<br />
vorgelegt von<br />
Jasmin Schartner<br />
aus Oldenburg<br />
2016
Dekan: Prof. Dr. med. A. Bufe<br />
Referent: Prof. Dr. med. C. Puchstein<br />
Korreferent: Prof. Dr. med. U. Schirmer<br />
Tag der Mündlichen Prüfung: 13.12.2016
Abstract<br />
Schartner<br />
Jasmin<br />
Mechanismen-orientiertes Behandlungsmodell in der palliativen Schmerzbehandlung<br />
Problem: Empfehlung für die Pharmakotherapie akuter und chronischer Schmerzen ist das Stufenschema<br />
der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Das Modell basiert auf der Messung der Schmerzintensität und<br />
weißt insbesondere in Bezug auf neuropathische Schmerzformen Anwendungsschwächen auf. Eine<br />
effektive Schmerzreduktion ist nicht bei allen Betroffenen möglich. Die vorliegende retrospektive<br />
Untersuchung basiert auf einer Krankenaktenevaluation von stationären palliativen Tumorpatienten im<br />
Marien Hospital Herne (Univerisitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum) der Jahre 2011-2012, die nach<br />
Aufnahme vom WHO-Schema auf ein Mechanismen-orientiertes Therapieschema (MOST) umgestellt<br />
worden waren. Grundlage dieses Modells ist die Identifizierung der pathophysiologischen Ursache des<br />
Schmerzes unter besonderer Berücksichtigung neuropathischer Schmerzformen. Ziel dieses Konzeptes ist<br />
eine wirksamere Schmerzreduktion durch verbesserte algesiologische Pharmakotherapie.<br />
Methode: Die Untersuchung umfasste die Auswertung aller in den Jahren 2011 und 2012 stationär<br />
behandelten 406 Patientendaten. Einschlusskriterium war die vollständige Dokumentation des<br />
Schmerzniveaus mittels Numerischer Rating Skala, NRS (0=kein Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer<br />
Schmerz) oder mittels einer Verbalen Rating Skala (0= kein Schmerz, 1=leichter Schmerz, 2= mittlerer<br />
Schmerz; 3= starker Schmerz) sowie der Schmerzmedikation bei Aufnahme und Entlassung.<br />
Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS (Version 20.0). Zur Analyse wurden neben der<br />
deskriptiven Statistik der Wilcoxon-Test, der McNemar-Test und Fishers Exakter Test angewendet. Als<br />
Signifikanzniveau wurde p≤0,05 festgelegt.<br />
Ergebnisse: In die Bewertung des Mechanismen-orientierten Schmerzkonzeptes wurden bei vollständiger<br />
Datendokumentation insgesamt 141 von 406 (34,7%) Patientenakten einbezogen. Davon wiesen 55 (39%)<br />
Akten Vermerke über starke Schmerzen bei Aufnahme auf. Am Entlassungszeitpunkt reduzierte sich diese<br />
Anzahl von 55 Patienten auf 4 (2,8%). Schmerzfreiheit war bei Aufnahme bei 26 (18,4%) und bei Entlassung<br />
bei 81 (57,5%) Patienten dokumentiert worden. Die Therapie neuropathischer Schmerzen fand besondere<br />
Berücksichtigung. Vermerke zu neuropathischen Schmerzen wiesen 44 (31,2%) Akten auf davon wiesen bei<br />
Aufnahme 5 (11,4%) keine oder leichte Schmerzen auf, bei Entlassung 38 (86,3%). Die Symptomkontrolle<br />
bei Entlassung konnte im Vergleich zur Aufnahme verbessert werden. Therapeutisch wurden nach der<br />
vorliegenden Analyse im Rahmen des Mechanismen-orientierten Schemas vermehrt hochpotente Opioide<br />
eingesetzt.<br />
Diskussion: Die vorliegende Analyse zeigt für die Anwendung des Mechanismen-orientierten Schemas eine<br />
anteilige Abnahme von starken Schmerzen Betroffener von über 90%. Bei Entlassung war der Anteil<br />
schmerzfreier Patienten verdreifacht. Die Symptomkontrolle konnte ebenfalls verbessert werden. Das<br />
alternative Modell war zudem in der Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgreich. Wenngleich keine<br />
Daten einer Vergleichsgruppe für das WHO-Konzept vorliegen, legen die vorliegenden Daten für das<br />
Mechanismen-orientierte Schema einen stationären Behandlungserfolg mit Blick auf Schmerzreduktion<br />
nahe. Eine mögliche Überlegenheit gegenüber dem WHO-Stufenschema könnte wie folgt begründet werden:<br />
umfangreiche individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den jeweiligen Schmerzmechanismus und die<br />
Pathophysiologie abgestimmte Auswahl von Medikamenten. Die vorliegenden Befunde lassen vermuten,<br />
dass ein Mechanismen-orientierter Ansatz zu einer Verbesserung der Schmerztherapie führt. Weitere<br />
wissenschaftliche Untersuchungen müssen zum Ziel haben differenzierte Behandlungsempfehlungen für die<br />
Anwendung hochpotenter Opiate (WHO-Stufe III) zu entwickeln.
- Für meinen Ehemann Jonas -
Inhaltsverzeichnis<br />
1 EINLEITUNG ......................................................................................................................... 6<br />
1.1 WISSENSCHAFTLICHER HINTERGRUND ............................................................................... 6<br />
1.2 PALLIATIVMEDIZIN ............................................................................................................. 6<br />
1.3 SCHMERZMANAGEMENT IN DER PALLIATIVMEDIZIN .............................................................. 7<br />
1.3.1 Anatomische und physiologische Grundlagen ........................................................... 7<br />
1.3.2 Schmerzformen .......................................................................................................... 9<br />
1.3.2.1 Nozizeptiv vermittelter Schmerz ..................................................................................... 9<br />
1.3.2.2 Neuropathisch vermittelter Schmerz ............................................................................... 9<br />
1.3.2.3 Dysfunktionaler Schmerz / Chronifizierung ................................................................... 10<br />
1.3.2.4 Palliativmedizinischer Behandlungsansatz ................................................................... 11<br />
1.3.3 Schmerzerhebung .................................................................................................... 11<br />
1.3.3.1 Anamnese ..................................................................................................................... 11<br />
1.3.3.2 Schmerzmessung / Assessment ................................................................................... 11<br />
1.3.3.3 Weitere Symptome ....................................................................................................... 12<br />
1.3.4 Behandlungsmodelle zur Tumorschmerztherapie .................................................... 13<br />
1.3.4.1 WHO-Stufenschema ..................................................................................................... 13<br />
1.3.4.2 Anwendungsempfehlungen des WHO-Stufenschemas ................................................ 14<br />
1.3.4.3 Anwendungsschwächen ............................................................................................... 15<br />
1.3.4.4 Mechanismen-orientierte Schmerztherapie (MOST)..................................................... 17<br />
2 ZIELSETZUNG ....................................................................................................................20<br />
3 METHODEN ........................................................................................................................21<br />
3.1 RAHMENBEDINGUNGEN.................................................................................................... 21<br />
3.2 STUDIENDESIGN .............................................................................................................. 22<br />
3.3 ETHIKKOMMISSION .......................................................................................................... 22<br />
3.4 DATENERHEBUNG ........................................................................................................... 22<br />
3.4.1 Untersuchungskollektiv ............................................................................................. 22<br />
3.4.2 Untersuchungsparameter ......................................................................................... 23<br />
3.4.2.1 Beschreibungen des Kollektivs ..................................................................................... 23<br />
3.4.2.2 Schmerzerfassung ........................................................................................................ 23<br />
3.4.2.3 Erfassung der Schmerzqualitäten / Schmerzformen ..................................................... 24<br />
3.4.2.4 Medikation .................................................................................................................... 24<br />
3.4.2.5 Begleitsymptome .......................................................................................................... 24<br />
3.4.2.6 Einzelfallbeispiel ........................................................................................................... 25<br />
3.5 VERWENDETE PROGRAMME / STATISTISCHE ANALYSE ...................................................... 25<br />
4 ERGEBNISSE .....................................................................................................................26<br />
4.1 DAS KOLLEKTIV ............................................................................................................... 26<br />
4.2 AUFNAHMEINDIKATION ..................................................................................................... 27<br />
4.3 SCHMERZINTENSITÄT BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG ................................................... 28<br />
1
4.4 ANALYSE DER SCHMERZFORMEN ..................................................................................... 29<br />
4.5 PHARMAKOTHERAPIE ....................................................................................................... 31<br />
4.6 DIFFERENZIERUNG DER KLASSISCHEN ANALGETIKA ANHAND DER WHO-STUFE .................. 32<br />
4.7 BEHANDLUNG ANHAND DES MECHANISMEN-ORIENTIERTEN THERAPIEMODELLS .................. 34<br />
4.8 SCHMERZINTENSITÄT UND ANALGETISCHE BEHANDLUNG ................................................... 35<br />
4.9 ANALYSE DES SUBKOLLEKTIVS „NEUROPATHISCHER SCHMERZ“ ........................................ 36<br />
4.9.1 Medikamentöse Therapie ......................................................................................... 36<br />
4.9.2 Schmerzformen und -intensität ................................................................................ 37<br />
4.9.3 Mechanismen-orientierte Therapie bei neuropathischen Schmerzen ...................... 38<br />
4.10 SYMPTOMKONTROLLE BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG .................................................. 39<br />
4.10.1 Gesamtbefinden ....................................................................................................... 42<br />
4.11 EINZELFALLBEISPIEL ........................................................................................................ 42<br />
5 DISKUSSION ......................................................................................................................46<br />
5.1 SCHMERZ ALS ZENTRALE HERAUSFORDERUNG ................................................................. 46<br />
5.2 ANALYSE DER PHARMAKOLOGISCHEN BEHANDLUNG BEI AUFNAHME UND ENTLASSUNG ...... 47<br />
5.2.1 Klassische Analgetika ............................................................................................... 49<br />
5.3 IDENTIFIZIERUNG DER SCHMERZFORMEN .......................................................................... 51<br />
5.4 THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZEN ...................................................................... 53<br />
5.5 BEWERTUNG DES EINZELFALLBEISPIELS ........................................................................... 55<br />
5.6 BEWERTUNG DER SYMPTOMKONTROLLE .......................................................................... 55<br />
5.7 BEWERTUNG DES MECHANISMEN-ORIENTIERTEN MODELLS / FAZIT .................................... 57<br />
5.8 LIMITIERUNG DER STUDIE / AUSBLICK ............................................................................... 59<br />
6 ZUSAMMENFASSUNG ......................................................................................................60<br />
7 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................................62<br />
2
Verzeichnis der Abkürzungen<br />
AWMF<br />
Arbeitsgemeinschaft medizinisch wissenschaftlicher<br />
Fachverbände<br />
Ca² + -Kanäle<br />
Calcium leitende Kanäle<br />
CBZ<br />
Carbamazepin<br />
COX-2 Hemmer selektive Hemmer der Cyclooxygenase zwei<br />
CT<br />
Computertomographie<br />
EAPC<br />
European Association for Palliative Care<br />
EFIC<br />
Europäische Schmerzgesellschaft<br />
ESMO<br />
European Society for Medical Oncology<br />
GBP<br />
Gabapentin<br />
IASP Internationale Gesellschaft zum Studium des<br />
Schmerzes<br />
IR<br />
Nicht retardiert<br />
LA<br />
Lokalanästhetika<br />
LWK<br />
Lendenwirbelkörper<br />
LWS<br />
Lendenwirbelsäule<br />
MIDOS<br />
Minimales Dokumentationssystem<br />
MOST<br />
Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell<br />
Na + -Kanäle<br />
Natrium leitende Kanäle<br />
NSAR<br />
Nichtsteroidale Antirheumatika<br />
NMDA- Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor<br />
NRS<br />
Numerische Rating Skala<br />
NSAID<br />
Nicht steroidale Entzündungshemmer<br />
PGB<br />
Pregabalin<br />
PNS<br />
Peripheres Nervensystem<br />
PSA<br />
Prostata spezifisches Antigen<br />
TZA<br />
Trizyklische Antidepressiva<br />
VAS<br />
Visuelle Analogskala<br />
VRS<br />
Verbale Rating Skala<br />
WDR-Neurone Wide-dynamic-range-Neurone<br />
WHO<br />
Weltgesundheitsorganisation<br />
ZNS<br />
Zentrales Nervensystem<br />
3
Verzeichnis der Abbildungen<br />
Abbildung 1-1: Mechanismen der Schmerzverarbeitung ....................................... 8<br />
Abbildung 1-2: Erweitertes Stufenschema der WHO ........................................... 13<br />
Abbildung 1-3: Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell..................... 18<br />
Abbildung 4-1: Aufnahmeindikationen ................................................................. 27<br />
Abbildung 4-2: Schmerzintensitäten anhand der Verbalen Rating Skala ............ 28<br />
Abbildung 4-3: Fallzahlen der unterschiedlichen Schmerzformen ....................... 29<br />
Abbildung 4-4: Klassische Analgetika sortiert nach dem WHO-Stufenschema. .. 32<br />
Abbildung 4-5: Mechanismen-orientierte Pharmakotherapie. .............................. 34<br />
Abbildung 4-6: Fallzahlgegenüberstellung der Schmerzintensitäten bei neuropath<br />
-ischen und anderen Schmerzformen ................................................................. 37<br />
Abbildung 4-7: Fallzahlen zur Müdigkeit .............................................................. 39<br />
Abbildung 4-8: Fallzahlen zum Befinden. ............................................................ 42<br />
4
Verzeichnis der Tabellen<br />
Tabelle 1-1: Beispielbogen für MIDOS 2 ............................................................... 12<br />
Tabelle 3-1: Erfassung der patientenbezogenen Daten. ..................................... 23<br />
Tabelle 3-2: Vergleich von Messskalen. .............................................................. 23<br />
Tabelle 4-1: Auswertung der patientenbezogenen Stammdaten. ........................ 26<br />
Tabelle 4-2: Tumormanifestationen. .................................................................... 26<br />
Tabelle 4-3: Quantitative Auswertung der Pharmakotherapie ............................. 31<br />
Tabelle 4-4: Fallzahlen zur Schmerzintensität bei neuropathischen Schmerzen 38<br />
Tabelle 4-5: Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung. .......................... 40<br />
Tabelle 5-1: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Aufnahme<br />
angewendeten Präparate nach WHO Stufe 0-III. ................................................ 49<br />
Tabelle 5-2: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Entlassung<br />
angewendeten WHO Stufe 0-III........................................................................... 50<br />
Tabelle 5-3: Literaturvergleich der Häufigkeit invasiver Verfahren. ..................... 51<br />
5
1 Einleitung<br />
1.1 Wissenschaftlicher Hintergrund<br />
Die adäquate Therapie von Schmerzen bei Tumorpatienten ist essentiell, um das<br />
Leid der Betroffenen so gering wie möglich zu halten [16, 29, 36, 77, 115]. Durch<br />
den Einsatz des etablierten Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation<br />
(WHO) können 70 bis 90% aller Malignompatienten gut schmerzgemindert<br />
werden [109]. Probleme in der Anwendung des WHO-Stufenschemas entstehen<br />
vor allen dadurch, dass neuropathische Schmerzkomponenten nicht hinreichend<br />
identifiziert und spezifisch behandelt werden [10, 115]. Neuropathische<br />
Schmerzkomponenten umfassen etwa 20-50% der Tumorschmerzen [10, 45,<br />
120, 126, 139]. Da Palliativpatienten durch verbesserte tumorspezifische<br />
onkologische Behandlungsmethoden in chronische Verlaufsformen ihrer<br />
Erkrankung überführt werden können, hat sich die Tumorschmerztherapie<br />
zunehmend mit chronifizierten Schmerzsyndromen und deren besonderen<br />
Behandlungsnotwendigkeiten auseinanderzusetzten [90]. Als Leitsubstanz der<br />
WHO Stufe III wurde Morphin festgelegt [16, 50, 135, 176]. Die Möglichkeiten<br />
einer differenzierten Pharmakotherapie sind daher eingeschränkt [62]. Eine<br />
moderne Tumorschmerztherapie zielt darauf ab, die Schwächen des WHO-<br />
Stufenschemas zu überwinden und differenzierte Behandlungsmodelle zu<br />
etablieren [115]. 2010 wurde von der Europäischen Schmerzgesellschaft (EFIC)<br />
ein Mechanismen-orientiertes Schmerztherapiemodell (MOST) vorgestellt [30].<br />
Dieses didaktische Modell wurde 2010 auf der Palliativstation des Marien<br />
Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr- Universität Bochum,<br />
systematisch eingeführt und umgesetzt. Mit der vorliegenden Arbeit wurde die<br />
Etablierung des MOST wissenschaftlich begleitet und auf mögliche<br />
Verbesserungen gegenüber dem WHO-Stufenschema untersucht.<br />
1.2 Palliativmedizin<br />
Die Behandlung unheilbar erkrankter Menschen wird durch die stetige<br />
Verbesserung der onkologischen Behandlungsmöglichkeiten zunehmend<br />
bedeutsamer [90]. Die Entwicklungsprozesse innerhalb dieses medizinischen<br />
Teilgebietes werden derzeit als sehr dynamisch beschrieben [29]. Definiert wird<br />
die Palliativmedizin unter anderem als eine ganzheitliche Behandlung des von<br />
6
unheilbaren Erkrankungen betroffenen Menschen [16, 29, 35, 76]. Nach der<br />
European Association for Palliative Care (EAPC) ist die zentrale Aufgabe die<br />
Erhaltung und Verbesserung der individuellen Lebensqualität [1, 7, 14, 32, 35].<br />
Relevant sind daher eine adäquate Schmerztherapie, eine ausreichende<br />
Begleitsymptomkontrolle und die Berücksichtigung individueller sozialer,<br />
spiritueller und psychologischer Bedürfnisse des Betroffenen [16, 29, 35, 76].<br />
Grundsatz ist eine lebensbejahende Einstellung und die Akzeptanz des Sterbens<br />
als einen natürlichen Prozess, während Maßnahmen der aktiven Sterbehilfe<br />
abgelehnt werden [29].<br />
Das Behandlungsteam im Rahmen eines palliativen Settings ist multidisziplinär<br />
ausgerichtet und setzt sich aus Ärzten, Pflegepersonal, Sozialarbeitern,<br />
Psychologen und Physiotherapeuten zusammen [7, 174]. Einen besonderen<br />
Stellenwert nimmt daher die Schmerztherapie ein [115]. Im Rahmen der<br />
vorliegenden Arbeit wird dieser Teilaspekt untersucht.<br />
1.3 Schmerzmanagement in der Palliativmedizin<br />
1.3.1 Anatomische und physiologische Grundlagen<br />
Nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des<br />
Schmerzes (IASP) wird Schmerz ausgewiesen als „ein unangenehmes Sinnesoder<br />
Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung<br />
einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine<br />
solche Gewebeschädigung die Ursache“ [67, 111]. Die physiologische Funktion<br />
akuter Schmerzen ist die Warnung des Organismus vor potenziellen<br />
Gewebeschädigungen [83, 145].<br />
Nach Ensink ist das Auftreten von Tumorschmerzen abhängig von der Art, der<br />
Lokalisation, dem Filialisierungsgrad des Malignoms, dem Krankheitsstadium und<br />
individuellen Einflussfaktoren [34]. Im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium<br />
liegen die Angaben zur Prävalenz von Schmerzen zwischen 62% und 86% der<br />
Patienten [12, 31, 65, 93, 119, 163, 169, 178]. Insgesamt leiden etwa 50% aller<br />
Tumorpatienten unter Schmerzen [45, 169]. Tumorschmerzen sind meist<br />
heterogen bedingt durch eine primäre karzinombedingte Verursachung, als<br />
Therapiefolge der tumorspezifischen Behandlung oder als tumorunabhängige<br />
Schmerzsyndrome [48, 90].<br />
7
Physiologisch wird ein potentiell schädigender Reiz über Nervenendigungen mit<br />
hoher Reizschwelle (Nozizeptoren) erfasst [73, 80, 149]. Die Stimulation erfolgt<br />
durch mechanische, thermische oder chemische Reize [141]. Nozizeptoren<br />
adaptieren auch nach wiederholten Reizen nicht [64]. Die Reizfortleitungen<br />
erfolgen über polymodale unmyelinisierte C-Fasern [140, 148] und / oder<br />
myelinisierte Aδ-Fasern [40, 80]. Im Hinterhorn des Rückenmarks erfolgt die erste<br />
synaptische Verschaltung [50]. Über die Tractuus spinothalamicus,<br />
spinoreticularis und spinomesencephalicus wird das Gehirn erreicht [50]. Die<br />
zentrale Verarbeitung erfolgt durch kortikale und subkortikale Strukturen<br />
einschließlich des Hirnstammes [149]. Auf dem Boden pathophysiologischer<br />
Vorgänge kann es auf jeder Ebene des nozizeptiven Systems zu gesteigerter<br />
oder reduzierter Erregbarkeit kommen [149]. Die nachfolgende Abbildung 1-1<br />
stellt die pathophysiologischen Vorgänge bei Über- und Untererregbarkeit vor.<br />
Abbildung 1-1: Mechanismen der Schmerzverarbeitung. Anatomische Elemente<br />
(Nozizeptorebene bis zentrales Nervensystem, [ZNS]), die physio- /<br />
pathophysiologischen Vorgänge ( =gesteigert/ =vermindert) der Erregbarkeit<br />
illustrieren die Mechanismen der Nozizeption. Basierend auf [73, 149].<br />
Die Modulierung einer Weiterleitung im Bereich des Rückenmarks entsteht durch<br />
Verschaltungen absteigender inhibitorischer und aufsteigender exitatorischer<br />
Fasern [150]. Die zentrale Wirkung der Opiate resultiert durch hemmende<br />
Interaktion mit dem deszendierenden System [149].<br />
8
Neben der physiologischen Reizverarbeitung durch das nozizeptive System wird<br />
die Schmerzempfindung durch sensorische, affektive, motorische, vegetative und<br />
kognitive Prozessen modifiziert [150]. So tragen muskuläre Fehlhaltungen oder<br />
Schlafstörungen zur Veränderung der Schmerzempfindung bei [149].<br />
Depressionen, Angst und psychosoziale Probleme führen zu einer verstärkten<br />
Schmerzempfindung [61, 115]. Eine Desensibilisierung kann durch Ablenkung<br />
der Aufmerksamkeit, guten familiärem Rückhalt und erhaltene individuelle<br />
Bewältigungsstrategien erreicht werden (Coping) [42].<br />
1.3.2 Schmerzformen<br />
1.3.2.1 Nozizeptiv vermittelter Schmerz<br />
Für die Tumorschmerztherapie entscheidend wichtig ist die Frage, ob eine<br />
periphere Gewebeschädigung mit einer physiologischen Stimulation der<br />
Nozizeptoren vorliegt [6]. Unterschieden wird zwischen somatischen und<br />
viszeralen Schmerzsensationen [117]. Stimulationen der Nozizeptoren im Bereich<br />
der Haut führen zu somatischen Oberflächenschmerzen, die als hell und gut<br />
lokalisierbar beschrieben werden [150]. Tiefenschmerzen somatischer Genese<br />
werden hingegen als dumpf und ausstrahlend empfunden [140, 150]. Viszerale<br />
Schmerzen sind dumpf und schlecht lokalisierbar [73, 125, 140] und werden<br />
mitunter in andere Körperregionen übertragen [19, 125, 141]. Nozizeptive<br />
somatische Schmerzen mit der Bildung von Entzündungsmediatoren können<br />
pharmakologisch erfolgreich mit antiinflammatorischen Substanzen wie<br />
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Coxiben oder nichtsauren Analgetika<br />
behandelt werden [49, 73]. Metamizol wirkt effektiv bei nozizeptiven viszeralen<br />
Schmerzen und besitzt eine zusätzliche geringe spasmolytische Wirkung [49, 73].<br />
1.3.2.2 Neuropathisch vermittelter Schmerz<br />
Eine Schädigung des schmerzleitenden, peripheren oder zentralen<br />
Nervensystems selbst bildet die pathophysiologische Grundlage neuropathisch<br />
vermittelter Schmerzen [90, 141]. In der Peripherie werden spontane ektopische<br />
Entladungen generiert, zentral entstehen neuropathischen Schmerzen nach<br />
Läsionen der zentralen Schmerz verarbeitenden Kortexareale [6]. Rothstein und<br />
Zenz beschrieben diese Schmerzen als brennend, elektrisierend und<br />
einschießend [145]. Additiv können Hyperalgesien, Allodynien [141],<br />
9
Parästhesien und Dysästhesien auftreten [90, 179]. Angaben zur Häufigkeit<br />
neuropathischer Schmerzen in der Bevölkerung liegen zwischen 12% [11] und<br />
30% [43, 97]. Je nach Studie und angewendetem Assessment beträgt die<br />
Prävalenz neuropathischer Schmerzen oder neuropathischer Schmerzanteile bei<br />
Tumorpatienten ca. 20 bis 50% [10, 45, 120, 126, 139]. Das Spektrum der<br />
Medikamente zur Behandlung von Nervenschmerzen umfasst kanalaktive<br />
Substanzen wie Gabapentin (GBP) oder Pregabalin (PGB), Antidepressiva,<br />
Opioide, Ketamin oder topisch anwendbare Substanzen wie Capsaicin und<br />
Lokalanästhetika (LA) [39, 75]. Die Analgetika der WHO-Stufe I (NSAR / Coxibe /<br />
Paracetamol / Metamizol) sind meist nicht ausreichend wirksam [6, 27, 103].<br />
1.3.2.3 Dysfunktionaler Schmerz / Chronifizierung<br />
Störungen höherer Zentren des Gehirns oder im Bereich der körpereigenen<br />
Schmerzhemmung können ebenfalls Schmerzempfindungen verursachen [50]. In<br />
diesen Fällen finden sich keine organpathologischen Befunde, die das<br />
Schmerzerleben eines Patienten ausreichend erklären können [2, 164]. Dieses<br />
Schmerzempfinden wird als dysfunktionales Schmerzempfinden oder<br />
Schmerzverarbeitungsstörung bezeichnet [115]. Ursachen können Depressionen,<br />
Ängste oder interfamiliäre Spannungen sein [161]. Betroffene entwickeln<br />
sekundär schmerzvermeidendes Verhalten und katastrophisierende<br />
Gedankenkonstrukte [78]. Zur Unterhaltung der Schmerzen tragen zudem<br />
Mechanismen des sekundären Krankheitsgewinnes und zunehmende Immobilität<br />
bei [182]. Das wiederholte oder anhaltende Auslösen starker peripherer Stimuli<br />
verursacht komplexe Umorganisationsvorgänge an spinalen Relais und in der<br />
Folge auch eine Sensibilisierung des zentralen Nervensystems (‚Neuroplastizität’)<br />
[90, 115]. Derartige Prozesse werden als ‚Chronifizierung des Schmerzes’<br />
bezeichnet [115]. Zudem werden die physiologischen Vorgänge der<br />
Chronifizierung von Pilger und Gallachi in ihrem Schmerzkompendium als<br />
Sensibilisierungen von Nozizeptoren, ektopen Impulsbildungen, peripheren<br />
Rückkopplungsmechanismen, zentralen Läsionen und der Sensibilisierung<br />
zentraler Neurone beschrieben [42]. Eine inadäquate analgetische Therapie<br />
induziert zusätzlich pathophysiologische Veränderungen [148, 151]. Im Verlauf<br />
wird das Schmerzerleben zur selbstständigen Erkrankung [56, 63].<br />
Chronische Schmerzen nehmen eine herausragende Rolle in der medizinischen<br />
Versorgung ein, in Deutschland sind nach Studienlage etwa 8 Millionen<br />
10
Menschen von chronischen Schmerzen betroffen [181]. Bei Tumorpatienten liegt<br />
der Anteil je nach Literatur zwischen 66% [109, 121, 134, 154] und 90% [46, 88].<br />
1.3.2.4 Palliativmedizinischer Behandlungsansatz<br />
In der palliativmedizinischen Versorgung werden regelhaft chronische<br />
Schmerzphänomene angetroffen [90]. Der therapeutische Ansatz der<br />
palliativmedizinischen Schmerzbehandlung ist das durch Cicerly Saunders<br />
entwickelte „Total pain Konzept“ [88, 115] geprägt. Das Konzept setzt die<br />
Berücksichtigung physischer, psychischer, sozialer, emotionaler und spiritueller<br />
Faktoren und deren Einflussnahme auf das Schmerzempfinden um [24, 115].<br />
1.3.3 Schmerzerhebung<br />
1.3.3.1 Anamnese<br />
Eine gründlichen Anamneseerhebung ist Voraussetzung für eine adäquate<br />
Schmerztherapie [44, 115, 145]. Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen treten<br />
meist nozizeptiv- somatische, nozizeptiv- viszerale und neuropathische<br />
Schmerzanteile nebeneinander auf („Mixed Pain Syndrom“) [49, 88, 115]. Daher<br />
bildet die sorgfältige Schmerzdiagnostik mit der Identifizierung des<br />
schmerzauslösenden Pathomechanismus eine fundamentale Voraussetzung für<br />
eine differenzierte Pharmakotherapie von Tumorschmerzen [145]. Bislang fehlt<br />
jedoch ein international anerkanntes, standardisiertes und validiertes Tool zum<br />
Assessment von Tumorschmerzen [79, 159].<br />
In Deutschland steht derzeit unter anderem der validierte Fragebogen der<br />
Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes zur Verfügung [61].<br />
1.3.3.2 Schmerzmessung / Assessment<br />
Grundlage einer adäquaten Behandlung ist die regelmäßige quantitative<br />
Erfassung der Schmerzintensität [88, 115]. Die Einschätzung des<br />
Schmerzniveaus sollte wenn möglich durch den Patienten selbst erfolgen [7].<br />
Empfohlen wird die Differenzierung zwischen maximalem, Ruhe- und<br />
erträglichem Schmerzniveau [115]. Zur Dokumentation kann die numerischen<br />
Analogskala (NRS) verwendet werden [22, 33, 37, 66, 79, 92, 104, 123, 124, 146,<br />
153, 163]. Die NRS enthält die Ziffern „0“ bis „10“: null entspricht keinen<br />
Schmerzen, zehn beschreibt den stärksten vorstellbaren Schmerzen [44, 88].<br />
Etablierte Alternativen sind die visuelle Analogskala (VAS), eine 10 Zentimeter<br />
11
umfassende Strecke mit zwei Endpunkten (kein Schmerz und stärkster<br />
vorstellbarer Schmerz) und die Verbale Rating Skala (VRS) [44, 88]. Die VRS<br />
weist die Skalierung 0= kein Schmerz, 1= leichter Schmerz, 2= mittlerer Schmerz<br />
und 3= starker Schmerz auf [44].<br />
1.3.3.3 Weitere Symptome<br />
Begleitsymptome könnten die Lebensqualität und den Behandlungserfolg einer<br />
Schmerztherapie vermindern [112]. Eine ganzheitliche Behandlung erfordert auch<br />
die angemessene Behandlung weiterer auftretender Begleitsymptome. Eine<br />
adäquate Erhebung ist daher essentiell [136, 162]. Von Radbruch wurde daher<br />
2000 das minimale Dokumentationssystem (MIDOS) zur Symptomerfassung<br />
validiert [136]. Stiel validierte 2010 die angepasste Form als MIDOS 2 [162]. Der<br />
MIDOS 2 ist ein validiertes kurzes, speziell für Palliativpatienten entwickeltes<br />
Erfassungssystem zur Selbsteinschätzung [136, 162]. Die Erfassung erfolgt<br />
anhand einer visuellen Rating Skala (VRS) und durch Markierung der<br />
entsprechende Symptomintensität. Die nachfolgende Tabelle 1-1 zeigt die im<br />
MIDOS 2 aufgeführten Parameter auf.<br />
Tabelle 1-1: Beispielbogen für MIDOS 2 . Symptomatik und einzuschätzende<br />
Intensität (keine bis schwer), durch entsprechende Markierung, modifiziert nach<br />
[162].<br />
Symptomatik keine leicht mittel schwer<br />
Schmerz<br />
Übelkeit<br />
Erbrechen<br />
Verstopfung<br />
Fatigue<br />
Dyspnoe<br />
Appetitmangel<br />
Müdigkeit<br />
Depression<br />
Angst<br />
Zusätzlich zu der in Tabelle 1-1 aufgeführten Auswahl ist im MIDOS 2 noch ein<br />
Feld für „Sonstige Symptome“ vorgesehen [162]. Das Befinden soll in der<br />
12
Auswahl „sehr schlecht“ bis „sehr gut“ eingeschätzt werden und ein Feld für<br />
Notizen ist vorgesehen [162]. Sollte eine Selbsterfassung nicht möglich sein kann<br />
dies ebenfalls vermerkt werden [162].<br />
1.3.4 Behandlungsmodelle zur Tumorschmerztherapie<br />
1.3.4.1 WHO-Stufenschema<br />
Die WHO veröffentlichte erstmals 1986 ein Stufenmodell als Grundlage für eine<br />
weltweite Verbesserung der Tumorschmerztherapie [16, 42, 49, 88, 175].<br />
Voraussetzung dieses Behandlungsschemas waren ein einfacher und leicht<br />
umzusetzender Therapie-Algorithmus und der Einsatz ubiquitär verfügbarer<br />
Medikamente [115]. Die folgende Abbildung 1-2 zeigt ein erweitertes<br />
Stufenschema der WHO graphisch auf.<br />
Abbildung 1-2: Erweitertes Stufenschema der WHO. Stufe I-IV und die<br />
zugeordneten Arzneimittelgruppen, die Basis bilden Koanalgetika und<br />
Adjuvantien. Basierend auf [48, 49, 73, 88, 115, 144, 145, 151].<br />
Grundlage des Schemas sind drei Stufen (siehe auch Abbildung 1-2) [88, 112,<br />
127, 162, 175], als Ultima Ratio steht quasi eine vierte zu Verfügung [151]. Die I.<br />
Stufe (vergleiche Abbildung 1-2) sieht den Einsatz eines nichtopioidhaltigen<br />
Analgetikums vor [44, 73, 88]. Eingesetzt werden beispielsweise Metamizol,<br />
Paracetamol, Ibuprofen oder selektive Hemmer der Cyclooxygenase zwei (COX-<br />
13
2 Hemmer) [73]. Bei unzureichender Schmerzlinderung erfolgt die Ergänzung um<br />
schwach wirksame Opioidanalgetika wie Tramadol [44, 73]. Bei Anwendung der<br />
Stufe III werden hochpotente Opioide (Morphin) verordnet [44, 73, 88, 145]. Die<br />
Stufe IV umfasst den Einsatz invasiver Methoden, beispielsweise<br />
rückenmarksnahe Verfahren, Sympathikus- und Nervenblockaden oder<br />
chemische Neurolysen [59, 73]. Rückenmarksnahe Verfahren werden in<br />
epidurale und intrathekale Applikationsverfahren unterteilt, die Gabe der<br />
Medikation kann über ein Pumpensystem erfolgen [59, 73, 88]. Diese<br />
Therapieeskalation sollte erwogen werden, wenn keine ausreichende<br />
Beschwerdelinderung durch konservative Verfahren erreicht werden konnte [88].<br />
Adjuvantien und Koanalgetika werden bei allen Therapiestufen ergänzend<br />
verwendet [20, 38, 73, 88].<br />
1.3.4.2 Anwendungsempfehlungen des WHO-Stufenschemas<br />
Die Anpassung der Medikation wird über die Schmerzstärke titriert [88, 113].<br />
Nach Laufenberg ist die Einhaltung der Stufen nicht streng bindend, bei Bedarf<br />
können zeitnah hochpotente Opioide verwendet werden [88]. Analgetika der<br />
Stufe I stellen die Therapiegrundlage dar und werden mit den andere Stufen<br />
kombiniert [73, 88]. Eine Kombination der Stufen II und III erfolgt nicht [8, 88]. Die<br />
orale Therapie sollte vorrangig eingesetzt werden, alternative Applikationswege<br />
sind möglich [81]. Die Behandlung wird nach einem festen Zeitplan angesetzt,<br />
bevorzugt werden retardierte Präparate verwendet [44, 60, 88, 112, 145, 180].<br />
Bei Wirkungsverlust oder Exazerbation von Nebenwirkungen empfiehlt sich eine<br />
Opioidrotation [7, 88]. Für Schmerzspitzen wird eine Durchbruchschmerzmedikation<br />
in Form eines nicht retardieren Präparates eingesetzt [73, 88, 117,<br />
131]. Parallel zur eigentlichen Schmerzmedikation werden Adjuvantien und<br />
Koanalgetika verabreicht [54, 73, 88, 180]. Adjuvantien dienen der Regulation<br />
von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und zur Linderung von<br />
Begleitsymptomen [73, 180]. Koanalgetika werden unabhängig von der jeweiligen<br />
Stufe eingesetzt [73]. Sie sind keine eigentlichen Schmerzmittel, können jedoch<br />
ergänzend zur eigentlichen Schmerzmedikation analgetische Effekte erzielen [44,<br />
88, 112, 145, 180]. Zu den Koanalgetika zählen trizyklische Antidepressiva (TZA),<br />
Antiepileptika, Glukokortikoide und Bisphosphonate [73, 145]. Invasive<br />
Therapieansätze werden bei unzureichender Schmerzreduktion oder intolerablen<br />
14
Nebenwirkungen eingesetzt [73, 88]. Die Anwendung wird in der Literatur als<br />
selten und für den Einzelfall vorgesehen beschrieben [44, 59, 88].<br />
1.3.4.3 Anwendungsschwächen<br />
Das WHO-Stufenschema ist im Rahmen von Studien wiederholt auf eine<br />
Anwendbarkeit in der klinischen Praxis überprüft worden [3, 180]. Trotz der<br />
stetigen Weiterentwicklungen der analgetischen Medikation und einer adäquaten<br />
ergänzenden Pharmakotherapie entsprechend dem aktuell gültigen<br />
Anwendungsmodell (WHO-Stufenschema) können nach Mercadante nur 70% bis<br />
90% aller Malignompatienten gut schmerzgemindert werden [109]. Es stellt sich<br />
hier ein Optimierungsbedarf dar. In einer in Deutschland durchgeführten<br />
prospektiven Studie über einen Zeitraum von 10 Jahren konnte Zech mit Hilfe der<br />
Anwendung des WHO-Schemas bei 76% der Probanden einen guten, bei 12%<br />
einen zufriedenstellenden und bei weiteren 12% einen unzureichenden<br />
analgetischen Effekt erzielen [61, 180]. Reid und Forbes dagegen führten eine<br />
weiterhin hohe Prävalenz des Tumorschmerzes trotz adäquater Anwendung des<br />
WHO-Schemas an [142]. Studien von Jadad und Browman sowie Oldenmenger<br />
bestätigen dies [68, 119]. Bislang beruhen die Empfehlungen auf klinischen<br />
Erfahrungen und / oder Expertenmeinungen, eine wissenschaftliche Bewertung<br />
fehlt jedoch weitgehend [77]. Die wesentlichen Kritikpunkte aus der klinischen<br />
Anwendung des WHO-Stufenschemas sind folgende:<br />
– Die Pathophysiologie der Schmerzverarbeitung wird oft nicht ausreichend<br />
berücksichtigt, da die Schmerzstärke das alleinige Entscheidungskriterium zur<br />
Therapieplanung darstellt [113]. Diese wird jedoch in der klinischen Praxis kaum<br />
erhoben [50, 115]. Die unterschiedlichen Mechanismen der Schmerzunterhaltung<br />
sind für eine adäquate Therapie jedoch bedeutsam [114, 127]. Bleiben derartige<br />
Prozesse unberücksichtigt entsteht ein circulus vitiosus aus Dosiseskalation,<br />
Nebenwirkungen, Dosisreduktion und Schmerzexazerationen [72, 90].<br />
– Bei der Therapie neuropathischer Schmerzen sind physiologische Grundlagen<br />
von herausragender Bedeutung [68, 77, 114, 142, 172]. Neuropathische<br />
Schmerzen werden oft nicht ausreichend identifiziert und folglich unzureichend<br />
behandelt [10, 115]. Einige Autoren beschreiben neuropathische Schmerzformen<br />
als schwer behandelbar [21, 53, 75, 100]. Die Wirksamkeit von Antidepressiva<br />
und Antikonvulsiva ist jedoch beschrieben [73, 90, 105]. Laufenberg-Feldmann<br />
empfiehlt den Einsatz der Koanalgetika ergänzend, der alleinige Einsatz<br />
15
unabhängig von den klassischen Analgetika entsprechend der WHO-Stufen wird<br />
nicht empfohlen [88].<br />
– In der Schmerztherapie werden die antiphlogistischen, antiödematösen und<br />
antiemetischen Effekte der Glukokortikoide genutzt [48, 49, 55, 58, 77]. Den<br />
Kortikosteroiden wird eine indirekte schmerzreduzierende Wirkung<br />
zugeschrieben [44]. Die korrekte Indikation zur Anwendung kann jedoch nur unter<br />
Berücksichtigung pathophysiologischer Aspekte gestellt werden [50]. Die<br />
Anpassung der Therapie über die Schmerzstärke reicht hier nicht aus [50]. In der<br />
von der WHO im April 2013 veröffentlichten „Liste der essentiellen Medikamente“<br />
werden erstmals Substanzen für ‚Schmerz und Palliative Care’ ausgewiesen, als<br />
Schmerzmittel werden hier unverändert Acetylsalizylsäure, Ibuprofen und<br />
Paracetamol sowie Codein und Morphin ausgewiesen [137].<br />
– Das WHO-Stufenschema differenziert nicht zwischen akuten und chronischen<br />
Schmerzen [115]. Die Prozesse der Schmerzchronifizierung werden daher nicht<br />
berücksichtigt [170].<br />
– Der Einsatz von nicht steroidalen Entzündungshemmern (NSAID) und anderer<br />
WHO-Stufe I Analgetika ist nicht unproblematisch [73]. Die unerwünschten<br />
Arzneimittelwirkungen der NSAIDs werden als mannigfaltig diskutiert [70]. In der<br />
Literatur aufgeführt werden unter anderem: gastrointestinale Ulzerationen [18, 52,<br />
85, 87, 158], Blutungen [49], in bestimmten Risikokonstellationen nephrotoxische<br />
Effekte [49, 61] sowie allergische Reaktionen und Bronchospasmen [49, 73]. Ein<br />
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko wird unter Einsatz von COX-2 Hemmern<br />
beschrieben [13, 47, 73, 118, 157]. Psaty und Weiss beschrieben 2007 ein etwa<br />
fünffach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Anwendung von Rofecoxib im<br />
Vergleich zu Naproxen [133]. Gralow konnte in einigen Studien ähnliche<br />
Nebenwirkungen auf das kardiovaskuläre System unter Einnahme von NSAID im<br />
Vergleich zu COX-2 Hemmern nachweisen [49]. Das Risiko für das Auftreten<br />
einer Agranulozytose ist assoziiert mit der Gabe von Butazonen, Indometazin und<br />
Metamizol [143]. Bei Langzeitanwendung von Paracetamol ist ein kumulativ<br />
hepato- und nephrotoxisches Potential beschrieben [49]. Damit sind die<br />
Hauptsubstanzen der WHO-Stufe I zumindest in der mittel- und längerfristigen<br />
Anwendung eher als kritisch zu beurteilen [49].<br />
– Morphin gilt unverändert als Referenzsubstanz der hoch potenten Substanzen<br />
der WHO-Stufe III [16, 50, 135, 176]. Für diese Empfehlung fehlen<br />
evidenzbasierte Begründungen. Zudem werden ggf. die Möglichkeiten einer<br />
16
differenzierten Opiattherapie verhindert [62]. Laufenberg-Feldmann führte jedoch<br />
an, dass eine Opioidrotation zur Linderung von Nebenwirkungen und<br />
Schmerzempfindungen beitragen kann [88].<br />
– Der Einsatz der „WHO-Stufe IV“ erfolgt zu zögerlich, Empfehlungen der<br />
Fachliteratur zufolge sollten intrathekale Methoden nur bei insuffizienter oraler<br />
Schmerztherapie oder nicht tolerablen Nebenwirkungen erfolgen [166]. So wurde<br />
durch Smitt 1998 auf die Infektionsgefahr der epiduralen Analgesie hingewiesen<br />
und postuliert, diese Therapie nur bei kurzer Lebenserwartung anzuwenden<br />
[155]. Entsprechende Therapieansätze sind daher nur für ausgewählte Patienten<br />
zugänglich [115].<br />
– In der praktischen Anwendung ergeben sich oft Unsicherheiten in der<br />
therapeutischen Anwendung [50]. Loeser beschrieb eine mangelnde Ausbildung<br />
in der medizinischen Grundversorgung im Hinblick auf die Schmerbehandlung<br />
[94]. Bedenken bezüglich des Einsatzes hochpotenter Opiate finden sich sowohl<br />
unter Betroffenen als auch bei ärztlichem Personal [113], sodass deren Einsatz<br />
mitunter zu zögerlich erfolgt. Viele Betroffene befürchten<br />
Abhängigkeitsentwicklungen [49]. Gralow führt jedoch die klinisch untergeordnete<br />
Bedeutung einer Abhängigkeitsentwicklung bei bestehender Indikation an [49].<br />
Atmendepressive Effekte sind bei chronischen Schmerzen und angemessenen<br />
Dosierungen selten [5, 44]. Bei der Opiattherapie werden<br />
Überdosierungsphänomene wie Myoklonien und Hyperalgesie beschrieben<br />
[49, 99]. Bei unzureichender Analgesie empfiehlt Gralow die weitere<br />
diagnostische Abklärung unter Berücksichtigung psychosozialer Faktoren [49].<br />
– Die Kombination von Präparaten der Stufen II und III wird nicht empfohlen<br />
[8, 73, 88], im klinischen Alltag jedoch praktiziert [50]. Folgen von<br />
Anwendungsfehlern sind die inadäquate Schmerzreduktion und die Exazerbation<br />
von Arzneimittelinteraktionen [50]. In der Literatur werden insbesondere in der<br />
Behandlung neuropathischer- oder Durchbruchschmerzen Anwendungsfehler<br />
beschrieben [53, 112, 129].<br />
1.3.4.4 Mechanismen-orientierte Schmerztherapie (MOST)<br />
Basierend auf diesen Verbesserungspotentialen des WHO-Stufenschemas<br />
stellten renommierte Schmerzexperten und internationale Fachverbände<br />
modifizierte oder alternative Behandlungsmodelle vor [4, 29, 30, 49, 71]. Gralow<br />
beschrieb den WHO-Stufenplan für nozizeptive Tumorschmerzen und ergänzte<br />
17
einen Algorithmus für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen [49].<br />
Irland formulierte eine Weiterentwicklung der nationalen Guidelines zur<br />
Tumorschmerztherapie auf dem Boden einer evidenzbasierten Medizin [4]. Die<br />
European Society for Medical Oncology (ESMO) wies Therapieschemata für die<br />
Behandlung neuropathischer Schmerzen explizit aus [71]. Schließlich<br />
veröffentlichte die Arbeitsgemeinschaft medizinisch wissenschaftlicher<br />
Fachverbände (AWMF) eine S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer<br />
nicht heilbaren Krebserkrankung“ mit evidenzbasierten Empfehlungen für die<br />
Tumorschmerztherapie einschließlich neuropathischer Schmerzen [29]. Im<br />
Rahmen des Kongresses der EFIC in Rom 2010 wurde ein Mechanismenorientiertes<br />
Schmerztherapiemodell vorgestellt [30]. Dieses Behandlungsschema<br />
basiert auf dem Paradigma, von der klinischen Schmerzsymptomatik auf die<br />
schmerzauslösenden oder –unterhaltenden pathophysiologischen Prozesse zu<br />
schließen und daraus eine differenzierte analgetische Pharmakotherapie<br />
abzuleiten [30, 113, 171]. Die nachfolgende Abbildung 1-3 stellt das<br />
Mechanismen-orientierte Schema der EFIC vor.<br />
Abbildung 1-3: Mechanismen-orientiertes Therapieschema der EFIC vom<br />
peripheren Nervensystem (PNS) bis ZNS. Modifiziert nach [30]. Nicht steroidale<br />
Entzündungshemmer (NSAID), CBZ (Carbamazepin), Lokalanästhetika (LA),<br />
Gabapentin (GBP), Pregabalin (PGB), Trizyklische Antidepressiva (TZA).<br />
Die therapeutischen Konzepte werden von peripheren bis hin zu zentralen<br />
pharmakologischen Ansätzen abgestuft [30]. Neben dem oralen Therapieansatz<br />
18
werden frühzeitig auch invasive Anwendungswege umgesetzt [115]. Wie in der<br />
Abbildung 1-3 in Blau dargestellt beschrieb Dickson 2010 den Einsatz von<br />
NSAIDs und Capsaicin bei peripherer Sensibilisierung der Nozizeptoren [30]. Die<br />
Wirkung des Capsaicins erfolgt über die Blockade transmembranöser<br />
Ionenkanäle [86, 96]. Die Abbildung 1-3 stellt in Grün die Behandlung von<br />
Natriumkanal (Na + - Kanal) vermittelten Schmerzmechanismen vor. In<br />
beschädigten nervalen Strukturen wird eine fehlerhaften Verteilung und<br />
Expression von Natriumkanälen, welche die Grundlage für pathologische<br />
Spontanaktivitäten darstellt angenommen [86]. Lanz führt Carbamazepin (CBZ),<br />
Phenytoin, Lidocain (LA) und Oxcarbamazepin als wirksam an [86]. Bei<br />
geschädigten nervalen Strukturen ist zudem eine Überexpression von<br />
Kalziumkanälen (Ca 2+ -Kanälen) beschrieben [86, 95, 102]. In der Abbildung 1-3<br />
ist der pharmakologische Ansatz in der Farbe Gelb dargestellt. Pregabalin und<br />
Gabapentin haben sich als wirksam erwiesen [39, 73]. Diese Substanzen<br />
entfalten ihre Wirkung an Kalziumkanälen und nehmen an der Schnittstellen<br />
zwischen peripheren Nervenendigungen und den sogenannten wide-dynamicrange-Neuronen<br />
(WDR-Neuronen) Einfluss [88]. Laufenberg beschrieb eine<br />
reduzierten N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) Rezeptor induzierten Aktivierung der<br />
WDR-Neurone als Folge einer supprimierten Glutamatfreisetzung [88]. Die<br />
darauffolgende Stufe greift auf Ebene der zentralen Schmerzsensibilisierung an<br />
und ist in der Abbildung 1-3 in Rot gekennzeichnet [30]. Hier können Opioide und<br />
Ketamine eingesetzt werden [30]. In der Literatur wurde die erfolgreiche<br />
Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit Ketaminen beschrieben,<br />
unerwünschte Nebenwirkungen wie Halluzinationen sind jedoch möglich [106]. In<br />
der nächsten Stufe auf Ebene der „Schmerzmatrix“ und auf Ebene der zentralen<br />
Inhibition werden Opioide, trizyklische Antidepressiva und Duloxetin verwendet<br />
[115]. Opiate entfalten ihre Effekte durch Inhibition der neuronalen Aktivität im<br />
Thalamus, im limbischen System oder durch Modulation absteigender<br />
schmerzhemmender Bahnen [73]. Der schmerzlindernde Effekt trizyklischer<br />
Antidepressiva wird von Laufenberg-Feldmann durch Blockade von<br />
Natriumkanälen und die daraus resultierende reduzierte Erregbarkeit erklärt,<br />
Duloxetin hat potenzierenden Effekte auf absteigenden Systeme der<br />
Schmerzinhibition [88].<br />
19
2 Zielsetzung<br />
Die vorliegende Arbeit vergleicht das bisherige Anwendungsschema für die<br />
algesiologische Pharmakotherapie in der Palliativmedizin basierend auf dem<br />
Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation mit einem moderneren Modell<br />
einer Mechanismen-orientierten Schmerztherapie (MOST). Das WHO-<br />
Stufenschema basiert ausschließlich auf der mehr oder minder gut erhobenen<br />
Schmerzintensität des Palliativpatienten, während der Mechanismen-orientierte<br />
Ansatz eine dezidierte Analyse bezüglich der pathophysiologischen<br />
Schmerzgenese erfordert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist daher eine Analyse der<br />
Schmerzintensität bei Aufnahme gegenüber der Entlassung sowie die<br />
Betrachtung der Schmerzqualität.<br />
Haupthypothese ist die Annahme, dass eine differenzierte Schmerzbehandlung<br />
auf dem Boden eines Mechanismen-orientierten Modells zu einer Verbesserung<br />
der Schmerztherapie einschließlich etwaiger Begleitsymptome, vor allem bei<br />
zugrundeliegenden neuropathischen Schmerzen, führt.<br />
20
3 Methoden<br />
3.1 Rahmenbedingungen<br />
Die vorliegende Arbeit wurde mit Unterstützung der Palliativstation des Marien<br />
Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, durchgeführt.<br />
Hierbei handelt es sich um ein Krankenhaus der Maximalversorgung<br />
einschließlich eines schmerz- und palliativmedizinischen Therapieangebotes. Die<br />
Palliativstation des Klinikums umfasst zum Erhebungszeitpunkt insgesamt sechs<br />
Betten, die alle in Einzelzimmern untergebracht sind. Die räumlichen<br />
Bedingungen sind so angelegt, dass die Umsetzung umfassender<br />
Versorgungskonzepte möglich ist. Die Station steht im stetigen Austausch mit<br />
den Tumorzentren der gynäkologischen, urologischen und onkologischen<br />
Einrichtungen des Krankenhauses. Eingesetzt wird ein multidisziplinäres Team<br />
aus Schmerzmedizinern, Onkologen, speziell geschultem Pflegepersonal,<br />
Psychologen, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und Seelsorgern. Das Marien<br />
Hospital Herne bietet alle modernen Verfahren der Tumortherapie und des<br />
palliativen Behandlungsspektrums an. Auf der Palliativstation wurde ab 2010 das<br />
Mechanismen-orientierte Schmerztherapiemodell eingeführt und systematisch<br />
umgesetzt. Neben der Erfassung der Medikation entsprechend der Einteilung des<br />
WHO-Stufenschemas erfolgte durch den behandelnden Arzt bei Aufnahme ein<br />
konsequentes Assessment der Schmerzintensität und der Schmerzqualitäten als<br />
Basis für eine differenzierte Schmerzanalyse. Die Foki der Pharmakotherapie<br />
werden in der Schmerzbehandlung gelegt auf die Identifizierung von<br />
neuropathischen Schmerzkomponenten, die Berücksichtigung von<br />
Chronifizierungsprozessen, eine differenzierte Opiattherapie vor allem im Hinblick<br />
auf Organinsuffizienzen der Patienten und auf den sinnvollen und gegebenenfalls<br />
frühzeitigen Einsatz invasiver Verfahren bei speziellen Indikationen.<br />
21
3.2 Studiendesign<br />
In einer retrospektiven Studie wurden alle Krankenakten der Patienten der<br />
Palliativstation des Marien Hospitals Herne, Universitätsklinik der Ruhr-<br />
Universität Bochum, aus den Jahren 2011 und 2012 anonymisiert ausgewertet.<br />
Es handelte sich um einen Vorher-Nachher Vergleich von Daten aus der<br />
Entlassungshebung gegenüber der Aufnahmediagnostik. Betrachtet wurden das<br />
überwiegend angewendete WHO-Stufenschema bei Aufnahme der Patienten und<br />
das Mechanismen-orientierten Therapiemodell (MOST) während der stationären<br />
Behandlung.<br />
3.3 Ethikkommission<br />
Das positive Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-<br />
Universität Bochum zur Studie wurde eingeholt.<br />
3.4 Datenerhebung<br />
Die Datenerhebung erfolgte ausschließlich nach Studie der Patientenakten mit<br />
den darin festgehaltenen Aufnahme- und Entlassungsdokumentationen<br />
(Arztbriefe, Anamnesebögen, Kurvenblätter, ärztliche Dokumentationen). Eine<br />
Anonymisierung wurde vorgenommen.<br />
3.4.1 Untersuchungskollektiv<br />
Analysiert wurden die Krankenakten aller 406 stationär behandelten<br />
Palliativpatienten der Jahre 2011 und 2012. Eingeschlossen wurden alle<br />
Patienten, deren Datensätze im Hinblick auf die Medikation und auf<br />
Schmerzangaben zum Aufnahme und Entlassungszeitpunkt vollständig vorlagen.<br />
Konnten einzelne darüber hinausgehende studienrelevante Parameter nicht<br />
nachvollzogen werden, wurden diese unter dem Item „unbekannt“ gelistet.<br />
Ausschlusskriterien waren das Fehlen einer malignen Grunderkrankung, ein<br />
Aufnahmedatum im Jahr 2010 bzw. ein Entlassungsdatum im Jahr 2013 sowie<br />
unvollständige Schmerz- oder Medikamentendokumentationen bei Aufnahme<br />
und / oder Entlassung. Während der stationären Behandlung Verstorbene<br />
wurden ausgeschlossen. Wiederaufnahmen wurden als eigenständiger Fall<br />
gewertet.<br />
22
3.4.2 Untersuchungsparameter<br />
3.4.2.1 Beschreibungen des Kollektivs<br />
Folgende beschreibende patientenbezogenen Daten wurden aus den<br />
Patientenakten entnommen (Tabelle 3-1):<br />
Tabelle 3-1: Erfassung der patientenbezogenen Daten.<br />
Patientenbezogene Daten<br />
Alter (in Jahren)<br />
Geschlecht (m / w)<br />
Verweildauer (Tage)<br />
Eventuelle Wiederaufnahme<br />
Maligne Grunderkrankung<br />
Aufnahmeindikation<br />
Zuweiser<br />
3.4.2.2 Schmerzerfassung<br />
Die Erfassung der Schmerzintensität erfolgte zum Zeitpunkt der Aufnahme und<br />
bei Entlassung. Zum Schmerzassessment gehörten die Selbsteinschätzung der<br />
Patienten mit Hilfe einer elfteiligen numerischen Rating Skala, NRS (0=kein<br />
Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer Schmerz) oder einer Verbalen Rating Skala<br />
(0= kein Schmerz, 1= leichter Schmerz, 2= mittlerer Schmerz; 3= starker<br />
Schmerz).<br />
Die NRS und die Verbale Rating Skala wurden entsprechend der Tabelle 3-2<br />
vereinheitlicht.<br />
Tabelle 3-2: Vergleich von Messskalen. Verbale Rating Skala mit zugehörigen<br />
Zahlenwerten (kein Schmerz= 0 bis starker Schmerz= 3) und die Übersetzung in<br />
die NRS (Skalierung 0= kein Schmerz bis 10= stärkster vorstellbarer Schmerz [136,<br />
162]).<br />
Verbale Rating Skala Zahlenwert<br />
Kein Schmerz 0 0<br />
NRS<br />
Leichter Schmerz 1 1-3<br />
Mittlerer Schmerz 2 4-6<br />
Starker Schmerz 3 7-10<br />
23
3.4.2.3 Erfassung der Schmerzqualitäten / Schmerzformen<br />
Eine Erhebung der Schmerzqualität war im Rahmen des ärztlichen<br />
Aufnahmegespräches anhand eines Schmerzerfassungsbogens erfolgt. Dieser<br />
beinhaltete Elemente des standardisierten Deutschen Schmerzfragebogens [61].<br />
Neuropathische Schmerzanteile waren durch Hinweise auf eine Schädigung<br />
nervaler Strukturen anhand der Schmerzskizze und durch die Nennung typischer<br />
neuropathischer Schmerzcharakteristika wie Brennschmerzen, einschließende<br />
Schmerzen und / oder Berührungsempfindlichkeit identifiziert worden. Im<br />
Rahmen des Aufnahmeprozederes war eine Schmerzanalyse durchgeführt<br />
worden. Für die Studie wurden aus den Daten der Aufnahmedokumentation die<br />
Schmerzeinschätzungen bzw. die Schmerzmechanismen entnommen. Danach<br />
ergaben sich folgende Differenzierungen:<br />
– Nozizeptiver Schmerz: somatisch / viszeral<br />
– Neuropathischer Schmerz: zentral / peripher<br />
– Schmerzverarbeitungsstörung / Somatisierung<br />
Hatten mehrere Schmerzformen parallel vorgelegen, waren Mehrfachangaben<br />
dokumentiert worden.<br />
3.4.2.4 Medikation<br />
Die Erfassung der Pharmakotherapie bei Aufnahme und Entlassung erfolgte aus<br />
der Dokumentation der Kurvenblätter, der Anamnesebögen und / oder<br />
Verlegungsbriefen zuweisender Abteilungen bzw. vorbehandelnder Kliniken und<br />
dem Arztbrief der Palliativstation.<br />
3.4.2.5 Begleitsymptome<br />
Die Erfassung der Begleitsymptome war anhand des MIDOS 2 [136, 162] bei<br />
Aufnahme und Entlassung erfolgt. Folgende dokumentierte Parameter wurden<br />
erhoben: Dyspnoe, Emesis, Obstipation, Fatigue, Angst und Müdigkeit. Die<br />
Intensität der Symptomatik war in einer vierteiligen Verbalen Rating Skala (0=<br />
kein Symptom; 1= leichte Intensität; 2= mittlere Intensität; 3= starke Intensität)<br />
beschrieben worden. Der Parameter „Befinden“ enthielt die Skalierung 0= sehr<br />
gut bis 4= sehr schlecht.<br />
24
3.4.2.6 Einzelfallbeispiel<br />
Als Einzelfallbeispiel wurde eine Behandlungsdokumentation eines Patienten<br />
beschrieben, der im Jahr 2011 stationär behandelt worden war. Aus<br />
Datenschutzgründen erfolgte lediglich die Nennung des Geburtsjahrgang und des<br />
ersten Buchstabens des Nachnamens.<br />
3.5 Verwendete Programme / Statistische Analyse<br />
Die aus den Krankenakten entnommenen Daten wurden zunächst in Microsoft<br />
Access (2007) übertragen. Abbildungen wurden in Microsoft Excel (2007),<br />
Microsoft Word (2007) und Corell Draw (X5) angefertigt.<br />
Die statistische Analyse erfolgte mit SPSS (Version 20.0). Kategoriale Variablen<br />
wurden mit Medianen und Häufigkeitsverteilungen bearbeitet. Zur Beschreibung<br />
des Alters und der stationären Behandlungsdauer wurden das arithmetische<br />
Mittel und die Standartabweichung erhoben. Der Vergleich der erhobenen Daten<br />
bei Aufnahme und Entlassung erfolgte in den Kapiteln 4.3, 4.6, 4.9 und 4.10 mit<br />
dem Wilcoxontest für verbundene Stichproben. Der Vorher-Nachher Vergleich<br />
der Anwendungshäufigkeit einer Durchbruchschmerzmedikation in Kapitel 4.9<br />
wurde mit dem McNemar-Test vollzogen. Unter Anwendung von Fishers exaktem<br />
Test wurde das Vorliegen möglicher Zusammenhänge in den Kapiteln 4.8 und<br />
4.9 untersucht. Als signifikant wurde p ≤ 0,05 festgelegt.<br />
25
4 Ergebnisse<br />
4.1 Das Kollektiv<br />
In den Jahren 2011 und 2012 waren 406 Patienten palliativmedizinisch behandelt<br />
worden. Insgesamt 141 Akten (34,7%) wurden bei vollständigen Schmerz- und<br />
Medikamentenangaben eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden 62 (15,3%)<br />
Akten mit lückenhafter Dokumentation, eine Akte ohne eine zugrundeliegende<br />
Tumorerkrankung und 202 Akten (50%) der stationär verstorbenen Patienten.<br />
Tabelle 4-1: Auswertung der patientenbezogenen Stammdaten.<br />
Patientenbezogene Daten (Gesamt n=141)<br />
Alter (in Jahren) 67±12,7<br />
Geschlecht<br />
69 männlich, 72 weiblich<br />
Verweildauer (Tage) 12±6,2<br />
Übernahme Onkologie (Anzahl) 63 (44,7%)<br />
Zuweisung häusliches Umfeld (Anzahl) 44 (32,6%)<br />
Zuweisung Sonstiger (Anzahl) 34 (24,1%)<br />
Die Tabelle 4-2 stellt die Malignomentitäten aus den 141 Krankenakten dar.<br />
Tabelle 4-2: Tumormanifestationen. Von malignen Prozessen betroffenes<br />
Organsystem und zugehörige Fallzahlen.<br />
Tumor Anzahl Prozent (%)<br />
Gastrointestinaltrakt 36 25,5<br />
Urogenitalsystem 31 22<br />
Respirationstrakt 19 13,5<br />
Mammakarzinom 19 13,5<br />
Gehirn 13 9,2<br />
Tumor bei unbekanntem Primarius 11 7,8<br />
Sonstige 12 8,5<br />
Gesamt 141 100<br />
26
Die Daten der zugrundeliegenden Tumorerkrankungen wurden nach<br />
Organsystemen sortiert. Bei parallel vorliegenden tumorösen Erkrankungen<br />
mehrerer Organsysteme, wurde die während des Aufenthaltes vordergründige<br />
maligne Erkrankung gewertet.<br />
4.2 Aufnahmeindikation<br />
Die nachfolgende Abbildung 4-1 stellt die drei häufigsten Aufnahmeindikationen<br />
dar. Weitere Aufnahmeindikationen wurden unter Sonstige gelistet. War eine<br />
Aufnahme aufgrund von Schmerzen und einer anderen Indikation erfolgt, wurden<br />
diese Datensätze unter der Indikation „Schmerzen“ aufgeführt.<br />
Aufnahmeindikation (n=141)<br />
Schmerzen<br />
48<br />
(34%)<br />
16<br />
(11,3%)<br />
22<br />
(15,6%)<br />
55<br />
(39%)<br />
Verschlechterung<br />
Allgemeinzustand<br />
Dyspnoe<br />
Sonstige<br />
Abbildung 4-1: Fallzahlen und Aufnahmeindikationen zur stationären<br />
palliativmedizinischen Behandlung.<br />
Eine Aufnahme aufgrund von Schmerzen konnte in 55 der 141 (39%)<br />
Krankenakten nachvollzogen werden. Nach Aktenlage stellten Schmerzen somit<br />
eine zentrale zur Aufnahme führende Symptomatik dar.<br />
27
4.3 Schmerzintensität bei Aufnahme und Entlassung<br />
Die folgende Abbildung 4-2 stellt die Daten zur dokumentierten Schmerzintensität<br />
bei Aufnahme und Entlassung gegenüber. Zur Methodik der Schmerzerfassung<br />
vergleiche den Methodenteil Kapitel 3.4.2.2.<br />
Aufnahme<br />
Entlassung<br />
100<br />
81<br />
Fallzahl n=141<br />
50<br />
0<br />
44<br />
26 29 31<br />
0<br />
1<br />
Schmerzintensität<br />
(Verbalen Rating Skala: 0= kein Schmerz; 1= leichter Schmerz;<br />
2= mittlerer Schmerz; 3= starker Schmerz)<br />
2<br />
12<br />
55<br />
3<br />
4<br />
Abbildung 4-2: Fallzahlen mit der Schmerzintensität anhand der Verbalen Rating<br />
Skala (Skalierung siehe Abbildung) bei Aufnahme (schwarz) und Entlassung (rot).<br />
Die Unterschiede der Schmerzintensität bei Aufnahme und Entlassen waren mit<br />
p ≤ 0,05 signifikant. Bei Entlassung waren im Vergleich zu Aufnahme in 36,8%<br />
weniger Krankenakten Vermerke über starke Schmerzen dokumentiert worden.<br />
Bei Aufnahme waren bei 55 der 141 (39%) Krankenakten, bei Entlassung waren<br />
bei 4 der 141 (2,8%) der Akten Angaben bezüglich starker Schmerzen<br />
nachvollziehbar (vergleiche Abbildung 4-2). Der Anteil schmerzfreier Personen<br />
war bei Entlassung im Vergleich zur Aufnahme verdreifacht. Angaben bezüglich<br />
Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0) wiesen bei Aufnahme in 26 der 141 (18,4%)<br />
Akten auf. Bei Entlassung waren in 81 der 141 (57,4%) Akten Angaben über<br />
Schmerzfreiheit dokumentiert. Die Anmerkungen über leichten Schmerzen und<br />
mittelstarken Schmerzen (Schmerzstärke 2) waren bei Entlassung regrediert.<br />
28
4.4 Analyse der Schmerzformen<br />
Die Abbildung 4-3 zeigt die dokumentierten Schmerzformen auf. Die in Kapitel<br />
3.4.2.3 des Methodenteils aufgeführte Auflistung wurde im Folgenden in die<br />
Parameter nozizeptive Schmerzformen (somatisch und / oder viszeral),<br />
neuropathische Schmerzformen, Mischformen aus beidem (bei parallelem<br />
Vorliegen) und in Sonstige / nicht bekannt unterteilt. War die Differenzierung der<br />
Schmerzform nicht möglich gewesen, erfolgte die Zuordnung unter Sonstige /<br />
nicht bekannt.<br />
Schmerzformen<br />
n=115<br />
50%<br />
53<br />
(46,1%)<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
12<br />
(10,4%)<br />
32<br />
(27,8%)<br />
18<br />
(15,7%)<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Nozizeptiver<br />
Schmerz<br />
Neuropathischer<br />
Schmerz<br />
Mischformen<br />
Sonstige/ Nicht<br />
bekannt<br />
Abbildung 4-3: Fallzahlen der Schmerzformen (nozizeptiv, neuropathisch,<br />
Mischformen und Sonstige / nicht bekannt).<br />
Angaben zur Schmerzform enthielten 115 der 141 Krankenakten, in 26 Akten war<br />
Schmerzfreiheit bei Aufnahme dokumentiert worden. In der Abbildung 4-3 werden<br />
die Häufigkeiten vorgestellt. Mehr als ein Drittel (38,2%) litt unter<br />
neuropathischen Schmerzen (neuropathische Schmerzen und Mischformen)<br />
(vergleiche Abbildung 4-3). Angaben bezüglich nozizeptiver Schmerzformen<br />
waren in 53 der 115 (46,1%) der Krankenakten nachvollziehbar. Die nozizeptive<br />
Schmerzform konnte zusätzlich in 19 der 115 (16,5%) in somatische und in 26<br />
der 115 (22,6%) viszerale Schmerzcharaktere subsummiert werden. Zwei der<br />
115 Krankenakten (1,7%) wiesen Vermerke über die Vorlage beider nozizeptiver<br />
29
Unterformen (somatisch und viszeral) auf. Bei den 32 der 115 (27,8%)<br />
Krankenakten, welchen Mischformen zugeordnet wurden, lagen in 24 der 115<br />
(20,9%) der Akten Mischungen aus nozizeptiv-somatischen und neuropathischen<br />
Schmerzformen vor. Mischformen nozizeptiv-viszeraler und neuropathischer<br />
Schmerzformen wurden 4 der 115 (3,5%) Akten nachvollzogen. Vermerke, die<br />
Sonstige / nicht bekannt entsprachen lagen in 18 der 115 (15,7%) Krankenakten<br />
vor. Darunter waren in 2 der 115 (1,7%) Akten neuropathische<br />
Schmerzmechanismen in Kombination mit einer schmerzunterhaltendenden<br />
Somatisierung vermerkt. Nach Aktenlage war die Zuordnung zu einer<br />
Schmerzform in 14 der 115 (12,2%) Akten nicht möglich.<br />
30
4.5 Pharmakotherapie<br />
Die Auswertung der Pharmakotherapie wurde auf folgende Wirkstoffgruppen<br />
beschränkt: klassische Analgetika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Sedativa,<br />
Antiemetika, Lokalanästhetika und Laxantien. Zudem wurden Anwendungen von<br />
Schmerzpumpen oder Medikamenten zur Therapie von Durchbruchschmerzen<br />
ausgewertet. Antidepressiva, Antikonvulsiva und nicht opioidhaltige Analgetika<br />
wurden nach vorliegenden Wirkmechanismen sortiert und ausgewertet. In der<br />
Analyse der Opiattherapien wurde zwischen niedrig potenten (beispielsweise<br />
Tramadol) und hochpotente Substanzen (unter anderem Morphin) unterschieden.<br />
Die nachfolgende Tabelle 4-3 stellt eine quantitative Auswertung der<br />
studienrelevanten Medikation bei Aufnahme und Entlassung dar. Zur Methodik<br />
siehe Kapitel 3.4.2.4.<br />
Tabelle 4-3: Quantitative Auswertung der Pharmakotherapie bei Aufnahme und<br />
Entlassung sowie zugehörige Fallzahlen.<br />
Medikation Aufnahme Entlassung<br />
n=141 Anzahl Prozent Anzahl Prozent<br />
Nicht opioidhaltige Analgetika 72 51,1 69 48,9<br />
Niedrig potente Opiate 10 7,1 3 2,1<br />
Hochpotente Opiate 73 51,8 104 73,8<br />
Analgetika Pumpe 2 1,4 3 2,1<br />
Antidepressiva 36 25,5 40 28,4<br />
Antikonvulsiva 22 15,6 20 14,2<br />
Kortikosteroide 40 28,4 60 42,5<br />
Laxantien 9 6,4 22 15,6<br />
Durchbruchschmerzmedikation 30 21,3 68 41,1<br />
Bei Entlassung waren 22% mehr hochpotenter Opioidpräparate (bei Aufnahme<br />
73, bei Entlassung 104 Akten) eingesetzt worden. Die Anwendung einer<br />
bedarfsangepassten Durchbruchschmerzmedikation stieg deutlich an (bei<br />
Aufnahme in 30, bei Entlassung in 68 Akten). Nicht in der Tabelle 4-3 aufgeführt<br />
ist die Anwendung eines lidocainhaltigen Pflasters in einer Krankenakte. Der<br />
Anteil an Patienten, welche mit kortisonhaltigen Präparaten, unter anderen<br />
Dexamethason behandelt worden waren, stieg um ca. 14% (bei Aufnahme 40,<br />
31
ei Entlassung 60 Fälle). Metamizol war in der Therapie mit nicht opioidhaltigen<br />
Analgetika am häufigsten verwendet worden (bei Aufnahme 62 der 72 Fälle<br />
[86,1%]; bei Entlassung 63 der 69 Fälle [91,3%]).<br />
4.6 Differenzierung der klassischen Analgetika anhand der<br />
WHO-Stufe<br />
Die nachfolgende Abbildung 4-4 stellt die Differenzierung der klassischen<br />
analgetischen Substanzen nach der WHO-Stufe zum Aufnahme- und<br />
Entlassungszeitpunkt dar. Bei paralleler Anwendung von Präparaten mehrerer<br />
Stufen wurde die höchste gewertet.<br />
Patientenanzahlen n=141<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
40<br />
(28,3%)<br />
24<br />
(17,0%)<br />
Aufnahme<br />
18<br />
(12,8%) 9<br />
(6,4%)<br />
Entlassung<br />
9<br />
(6,4%) 3<br />
(2,1%)<br />
72<br />
(51,1%)<br />
104<br />
(73,4%)<br />
2 3<br />
(1,4%)(2,1%)<br />
0 1 2 3 4<br />
WHO-Stufe (0-IV)<br />
Abbildung 4-4: Klassische Analgetika sortiert nach dem WHO-Stufenschema<br />
(Stufen 0-IV) bei Aufnahme (blau) und Entlassung (grau) sowie die zugehörigen<br />
Fallzahlen.<br />
Aufgezeigt wurde eine Regredienz bei Entlassung um etwa 10% der Patienten<br />
ohne klassische Schmerzmedikamente. Der Einsatz invasiver Methoden und<br />
Präparaten der WHO Stufe III nahm zu. Der alleinige Einsatz der Analgetika der<br />
Stufe I und II nahm ab. Die Unterschiede in den Anwendungshäufigkeiten bei<br />
Entlassung im Vergleich zur Aufnahme waren bei p ≤ 0,05 statistisch signifikant.<br />
Eine Mechanismen-orientierte Therapie erfordert den vermehrten Einsatz<br />
hochpotenter Opiate.<br />
32
Nicht in Tabelle 4-3 oder Abbildung 4-4 aufgeführt sind Modifikationen der<br />
Applikationswege morphinhaltiger Präparate. In 14 Akten war ein<br />
Applikationswechsel von oraler Gabe hin zur transdermalen Anwendung erfolgt.<br />
In neun Fällen war die transdermale Anwendung zum Einsatz einer oralen Gabe<br />
hin modifiziert worden. In der Einleitung in Kapitel 1.3.4.3 wurden bereits einige<br />
Anwendungsfehler des WHO-Stufenschemas illustriert. Folgende<br />
Anwendungsfehler konnten identifiziert werden: zwei der 141 (1,4%) Akten<br />
wiesen bei Aufnahme Vermerke über die gleichzeitige Anwendung von WHO<br />
Stufe II und III Präparaten auf, fünf der 141 (3,5%) Akten bei Aufnahme Angaben<br />
über die parallele Anwendung mehrerer Applikationswege hochpotenter Opioide<br />
(beispielsweise gleichzeitige orale und transdermale Anwendung).<br />
33
4.7 Behandlung anhand des Mechanismen-orientierten<br />
Therapiemodells<br />
Die Behandlung von Schmerzen hat sich in der letzten Jahrzehnten enorm<br />
verändert [165]. Die nachfolgende Abbildung 4-5 zeigt den Einsatz der<br />
pharmakologischen Substanzgruppen bei Aufnahme und bei Entlassung nach<br />
entsprechendem Wirkmechanismus auf. Bei Entlassung erfolgte eine dezidierte<br />
auf den zugrunde liegenden Mechanismus abgestimmte Pharmakotherapie.<br />
Abbildung 4-5: Mechanismen-orientierte Pharmakotherapie. Gegenüberstellung<br />
der Fallzahlen (in Prozent) bei Aufnahme (weiße Kreise) und Entlassung (grüne<br />
Kreise). Trizyklische Antidepressiva werden in der Abbildung mit TZA abgekürzt.<br />
Die Mechanismen-orientierte Behandlung erforderte pathophysiologische<br />
Kenntnisse. Die Tabelle 4-3 in Kapitel 4.5 fasst unter den Oberbegriff<br />
Antikonvulsiva Wirkstoffe mit divergenten Wirkungsmechanismen zusammen.<br />
Pregabalin beeinflusst überwiegend Calcium-Kanäle, Carbamazepin<br />
überwiegend Natrium- Kanäle. In einer Mechanismen-orientierten Therapie sind<br />
diese Wirkstoffe zwei differenten Stufen zuzuordnen (vergleiche Abbildung 4-5).<br />
Der in Kapitel 4.5 beschriebene Einsatz des lidocainhaltigen Pflasters wurde dem<br />
34
grün dargestellten Wirksamkeitsspektrum zugeordnet. Die in der Tabelle 4-3<br />
ausgeführten Antikonvulsiva ohne schmerzmedizinische Relevanz (im Rahmen<br />
der Studie das Levetiracetam) wurden in der Abbildung 4-5 nicht berücksichtigt.<br />
Auf die Zunahme der Opiateinnahme wurde bereits in den Kapiteln 4.5 und 4.6<br />
eingegangen. Kongruent zu dem in Kapitel 4.5 aufgezeigten Anstieg der<br />
Anwendung antidepressiver Medikamente wurden auch vermehrt trizyklische<br />
Wirkstoffpräparate verwendet.<br />
4.8 Schmerzintensität und analgetische Behandlung<br />
Ein Zusammenhang zwischen Schmerzintensität und Einnahme hochpotenter<br />
Opiate (WHO Stufe III Präparate) ist bei p ≤ 0,05 anzunehmen. Vergleiche auch<br />
Abbildung 4-2 bezüglich der Fallzahlen der jeweiligen Schmerzstärken. Bei<br />
Aufnahme wiesen 72 Krankenakten Vermerke über den Einsatz hochpotenter<br />
Opioide auf. Starke Schmerzen gaben bei Aufnahme 42 von 72 Personen (58%)<br />
an. Keine klassischen Analgetika wurden bei 40 der 141 (28,4%) Patienten<br />
verwendet, davon schmerzfrei (Schmerzstärke 0) waren 18 von den 40<br />
Betroffenen (45%). Bei Entlassung lag der der Zusammenhang zwischen<br />
Schmerzstärke und der Einnahme hochpotenter Opioide nicht mehr vor. Bei allen<br />
Krankenakten (4 von 141) mit Vermerken bezüglich starker Schmerzen<br />
(Schmerzstärke 3) wurden bei Entlassung stark wirksame Opioide eingesetzt.<br />
Von insgesamt drei Patienten, die mit invasiven Methoden (WHO Stufe IV)<br />
behandelt worden waren, gaben zwei bei Entlassung keine (Schmerzstärke 0)<br />
und ein Patient leichte (Schmerzstärke 1) Schmerzen an. Bei Entlassung waren<br />
in 102 der 141 Krankenakten Einträge über den Einsatz stark wirksamer Opiate<br />
(WHO Stufe III) nachvollziehbar. In 15 dieser 102 (14,7%) Akten waren bei<br />
Entlassung starke oder mittelstarke Schmerzempfindungen dokumentiert worden,<br />
während in 87 Akten (85,3%) leichte oder keine Schmerzen vermerkt waren. Die<br />
Angabe „keine Schmerzen“ konnte 47 der 102 (46,1%) Akten mit<br />
nachvollziehbarer stark wirksamer Opiatmedikation bei Entlassung entnommen<br />
werden.<br />
35
4.9 Analyse des Subkollektivs „Neuropathischer Schmerz“<br />
Therapieempfehlungen bei neuropathischen Schmerzen wurden in Kapitel<br />
1.3.2.2 beschrieben. Nachfolgend werden die 44 von 115 Datensätzen (38,2%)<br />
mit Vermerken zu neuropathischen Schmerzformen ausgewertet.<br />
4.9.1 Medikamentöse Therapie<br />
Therapeutisch war die Kombination aus WHO Stufe III Präparaten,<br />
Antidepressiva und Antikonvulsiva bei der Aufnahme und bei Entlassung in 4 von<br />
44 (9,1%) Fällen eingesetzt worden. Der Einsatz keines Medikaments aus dem<br />
Spektrums der drei Wirkstoffgruppen war bei Aufnahme in 2 von 44 (4,5%) Akten<br />
vermerkt. Bei Entlassung erhielt eine der 44 (2,3%) Krankenakten keinen Eintrag<br />
über die Medikation mit einem der oben genannten Wirkstoffgruppen.<br />
Analog zu den 141 Krankenakten war bei Entlassung auch in den 44 Akten mit<br />
Einträgen zu neuropathischen Schmerzformen eine Zunahme der Applikation<br />
hochpotenter Opiate auszuwerten. Opiate als alleinige Therapie waren bei<br />
Aufnahme in 20 von 44 (45,5%) Krankenakten nachvollziehbar, bei Entlassung in<br />
25 von 44 (56,8%) Fällen. Eine Kombination von Antikonvulsiva und Opiaten bei<br />
Aufnahme waren in 7 von 44 (15,9%) Krankenakten eingesetzt worden, bei<br />
Entlassung in 8 von 44 (18,2%) Krankenakten. Eine duale Behandlung mit<br />
Antidepressiva und morphinhaltigen Analgetika war bei Entlassung im Vergleich<br />
zur Aufnahme regrediert. Im Vorher-Nachher Vergleich wurden bei Entlassung<br />
signifikant (p ≤ 0,05) mehr Medikamente durch Kupierung von<br />
Durchbruchschmerzen eingesetzt. Bei Aufnahme waren in 14 von 44 (31,8%)<br />
Datensätzen Dokumentationen über eine Durchbruchschmerzmedikation zu<br />
eruieren. Bei Entlassung in 30 von 44 (70,5%) Fällen. Ein invasives Verfahren<br />
(Analgetikapumpe) waren in einem Behandlungsfall etabliert worden.<br />
36
4.9.2 Schmerzformen und -intensität<br />
Ein Zusammenhang zwischen Schmerzstärke bei Aufnahme und<br />
neuropathischen Schmerzformen ist anzunehmen (p ≤ 0,05). Die folgende<br />
Abbildung 4-6 zeigt die Unterschiede der Schmerzintensitäten bei Aufnahme bei<br />
Vorliegen neuropathischer Schmerzformen im Vergleich zu anderen<br />
Schmerzformen auf.<br />
Vergleich der Schmerzintensität und -form<br />
zum Aufnahmezeitpunkt<br />
Kein (0) Leicht (1)<br />
Mittel (2) Stark (3)<br />
Gesamtanteil (N=115)<br />
44<br />
30<br />
5 9<br />
24 32 25<br />
71<br />
Ja<br />
Nein<br />
Neuropathische Schmerzkompentente<br />
Abbildung 4-6: Fallzahlgegenüberstellung der Schmerzintensitäten (kein Schmerz=<br />
grün; leichter Schmerz= gelb; mittlerer Schmerz= orange; starker Schmerz= rot)<br />
(Gesamtanteil= grau) bei neuropathischen (ja) und anderen Schmerzformen (nein).<br />
Vermerke zu starken Schmerzen (Schmerzstärke 3) bei Aufnahme konnten bei<br />
55 von 141 Krankenakten nachvollzogen werden (Auswertung der<br />
Schmerzintensität, vergleiche Kapitel 4.3). Neuropathische Schmerzformen<br />
waren bei 30 der 55 Akten (54,6%) mit Schmerzstärke 3 dokumentiert worden.<br />
Nozizeptive Schmerzformen waren in 22 der 55 (40%), die Zuordnung zu<br />
„Sonstige“ bei 3 der 55 (5,5%) Akten beschrieben. Zur Analyse der<br />
Schmerzformen vergleiche Abbildung 4-3. Bei Krankenakten mit Angaben<br />
bezüglich leichter Schmerzen (29 von 141) bei Aufnahme, wiesen 5 von 29 Akten<br />
(17.2%) neuropathisch bedingte Beschwerden auf. Bei Krankenakten mit<br />
Vermerkten über leichte Schmerzen (Schmerzstärke 1) waren in 15 von 29<br />
(51,7%) Akten Schmerzen nozizeptiven Charakters und in 9 (31%) Akten<br />
Zuordnungen zu den Sonstigen dokumentiert worden. Krankenakten mit<br />
Angaben zur Schmerzintensität 2 bei Aufnahme (31 der 141) wiesen in 16 von 31<br />
37
(51,6%) Fällen Schmerzen nozizeptiven, in 9 von 31 (19%) Fällen Schmerzen<br />
neuropathischen Charakters (rein oder als Mischform) auf. Die Angabe Sonstige<br />
traf auf 6 der 31 (19,4%) Krankenakten zu. Somit ist anzunehmen, dass<br />
Patienten mit neuropathischen Schmerzintensitäten unter stärkeren<br />
Beschwerden leiden als von anderen Schmerzformen Betroffene.<br />
4.9.3 Mechanismen-orientierte Therapie bei neuropathischen Schmerzen<br />
Nachfolgend wurde die Mechanismen-orientierte Therapie in Bezug auf Patienten<br />
mit neuropathischen Schmerzkomponenten ausgewertet. Die Ergebnisse sind in<br />
der nachfolgenden Tabelle 4-4 dargestellt.<br />
Tabelle 4-4: Fallzahlen zur Schmerzintensität (0 =kein Schmerz bis 3= starker<br />
Schmerz) bei neuropathischen Schmerzformen für Aufnahme und Entlassung.<br />
(n=44) Aufnahme Entlassung<br />
Schmerzintensität (0-3) Anzahl Prozent Anzahl Prozent<br />
Keine (0) 0 0% 14 31,80%<br />
Leicht (1) 5 11,40% 24 54,50%<br />
Mittel (2) 9 20,50% 4 9,10%<br />
Stark (3) 30 68,20% 2 4,50%<br />
Die Schmerzreduktion bei Entlassung im Vergleich zur Aufnahme war mit<br />
p ≤ 0,05 statistisch signifikant. Keine Akte enthielt bei Aufnahme Vermerke<br />
bezüglich Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0). Bei Entlassung waren in 14 von 44<br />
(31,8%) Krankenakten Einträge zur Schmerzfreiheit nachvollziehbar. Leichte<br />
Schmerzen (Schmerzstärke 1) waren bei 24 der 44 (54,5%) Akten bei Entlassung<br />
dokumentiert. Bei Aufnahme lagen bei 30 von 44 (68,2%) Akten Angaben<br />
bezüglich starker Schmerzen (Schmerzstärke 3) vor.<br />
38
4.10 Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung<br />
Die Methodik zur Symptomerfassung anhand des MIDOS 2 wird in Kapitel 3.4.2.5<br />
beschrieben. Zur Beschreibung des MIDOS 2 vergleiche Kapitel 1.3.3.3. Die<br />
Unterschiede der Symptomkontrolle bei Entlassung gegenüber der Aufnahme<br />
waren bei p ≤ 0,05 signifikant. Mit einer Mechanismen-orientierten Behandlung<br />
kann somit eine verbesserte Symptomkontrolle erreicht werden. Die<br />
nachfolgende Abbildung 4-7 stellt die Erhebung zur Müdigkeit dar.<br />
Anzahl der Patienten n=141<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Müdigkeit Aufnahme Müdigkeit Entlassung<br />
59<br />
57<br />
44<br />
21<br />
44<br />
21<br />
15<br />
12<br />
7<br />
2<br />
keine leicht mittel stark unbekannt<br />
Abbildung 4-7: Fallzahlen zur Müdigkeit (keine bis stark sowie unbekannt) bei<br />
Aufnahme (rot) und Entlassung (grün).<br />
Bei Aufnahme konnten bei 101 der 141 (71,6%) Akten Einträge bezüglich mittel-,<br />
beziehungsweise schwerer Müdigkeit nachvollzogen werden, keine Müdigkeit<br />
bei 12 der 141 (8,5%) (vergleiche Abbildung 4-7) dokumentiert worden. In 59 der<br />
141 Datensätze (41,8%) konnte bei Entlassung diesbezüglich Symptomfreiheit<br />
nachgewiesen werden. Starke Müdigkeit empfanden abschließend noch 15 der<br />
141 (10,6%) Patienten.<br />
39
Tabelle 4-5: Symptomkontrolle bei Aufnahme und Entlassung. Fallzahlen mit<br />
Prozentangaben zur Intensität (keine bis stark sowie unbekannt) der Emesis,<br />
Dyspnoe, Fatigue, Angst und Obstipation.<br />
Intensität Aufnahme Entlassung<br />
Emesis<br />
keine 64 (45,4%) 125 (88,7%)<br />
leicht 28 (19,9%) 6 (4,3%)<br />
mittel 24 (17,0%) 6 (4,3%)<br />
stark 20 (14,2%) 4 (2,8%)<br />
unbekannt 5 (3,5%) 0 (0%)<br />
Dyspnoe<br />
keine 73 (51,8%) 116 (82,3%)<br />
leicht 28 (19,9%) 20 (14,2%)<br />
mittel 20 (14,2%) 4 (2,8%)<br />
stark 17 (12,1%) 1 (0,7%)<br />
unbekannt 3 (2,1%) 0 (0%)<br />
Fatigue<br />
keine 9 (6,4%) 8 (5,7%)<br />
leicht 18 (12,8%) 71 (50,4%)<br />
mittel 29 (20,6%) 36 (25,5%)<br />
stark 81 (57,4%) 26 (18,4%)<br />
unbekannt 4 (2,8%) 0 (0%)<br />
Angst<br />
keine 35 (24,8%) 92 (65,2%)<br />
leicht 47 (33,3%) 39 (27,7%)<br />
mittel 33 (23,4%) 7 (5,0%)<br />
stark 11 (7,8%) 2 (1,4%)<br />
unbekannt 15 (10,6%) 1 (0,7%)<br />
Obstipation<br />
keine 64 (45,4%) 126 (89,4%)<br />
leicht 26 (18,4%) 7 (5,0%)<br />
mittel 20 (14,2%) 3 (2,1%)<br />
stark 21 (14,9%) 5 (3,5%)<br />
unbekannt 10 (7,1%) 0 (0%)<br />
40
Waren bei Aufnahme noch in 20 der 141 (14,2%) und 24 der 141 (7,0%) Akten<br />
Angaben über starke oder mittelstarke Emesis (vergleiche Tabelle 4-5)<br />
dokumentiert, zeigten sich Hinweise auf eine deutlich Besserung dessen. Bei<br />
Entlassung waren 125 der 141 (88,7%) Betroffenen symptomfrei. Somit lag eine<br />
Zunahme der Beschwerdefreiheit um 46,3 % im Vorher-Nachher Vergleich vor. In<br />
Zusammenschau der Daten (vergleiche Tabelle 4-5) ergibt sich auch in Bezug<br />
auf eine Dyspnoe eine Symptomlinderung zum Entlassungszeitpunkt. Ließen sich<br />
zum Aufnahmezeitpunkt noch in 65 der 141 (46,1%) Angaben über vorliegende<br />
Dyspnoe entnehmen, war diese zum Entlassungszeitpunkt noch 25 der 141<br />
(17,7%) Akten nachvollziehbar. Eine Symptomfreiheit konnte von initial 73 der<br />
141 (51,8%) auf 116 der 141 (82,3%) Datensätze gesteigert werden. Bezüglich<br />
einer Fatigue Symptomatik (vergleiche Tabelle 4-5) fanden sich initial in 128 der<br />
141 (90,8%) Akten entsprechende Einträge. Unter starken Fatigue Beschwerden<br />
litten bei Aufnahme 81 von 141 (57,4%), bei Entlassung konnte der Anteil auf 26<br />
der 141 (18,4%) reduziert werden. Angstfrei waren bei Aufnahme 35 der 141<br />
(24,8%) (vgl. Tabelle 4-5), bei Entlassung 92 der 141 (65,2%). Bei Aufnahme<br />
konnten in 67 der 141 (47,5%) obstipative Beschwerden nachvollzogen werden<br />
betroffen (vergleiche Tabelle 4-5), frei von Obstipation waren bei Aufnahme 64<br />
der 141 (45,4%). Bei Entlassung waren 126 der 141 (89,4%) symptomfrei.<br />
41
4.10.1 Gesamtbefinden<br />
Das Gesamtbefinden bei Entlassung wird im Folgenden in Abbildung 4-8<br />
dargestellt. Sehr gutes Befinden konnte in keiner der 141 Krankenakten<br />
nachvollzogen werden. Gutes Befinden wird in der Abbildung 4-8 als<br />
Wohlbefinden gelistet.<br />
3<br />
15 (2,1<br />
(10,6%)%)<br />
Wohlbefinden<br />
48<br />
(34%)<br />
75<br />
(53,2%)<br />
leichtes<br />
Unwohlsein<br />
Unwohlsein<br />
starkes<br />
Unwohlsein<br />
Abbildung 4-8: Fallzahlen zum Befinden (Wohlbefinden, leichtes Unwohlsein,<br />
Unwohlsein und starkes Unwohlsein) bei Entlassung.<br />
Bei Entlassung wiesen 75 der 141 (53,2%) Krankenakten Vermerke bezüglich<br />
leichtem Unwohlsein auf. Eine vollständige Beschwerdefreiheit war in wenigen<br />
Fällen erzielt worden.<br />
4.11 Einzelfallbeispiel<br />
Im Folgenden wird ein Therapiebeispiel eines Patienten dargestellt, der mit einer<br />
Schmerzexazerbation bei chronischem Tumorschmerzleiden auf die<br />
Palliativstation des Marien Hospitals aufgenommen worden war. Hierbei war die<br />
Therapie mit Hilfe der „WHO-Stufe IV“ und einem Mechanismen-orientierten<br />
Ansatz durchgeführt worden.<br />
Herr H., geboren 1946, war am 18.07.2011 als Notfall auf die Palliativstation<br />
aufgenommen worden. Die Zuweisung des Patienten war aus der häuslichen<br />
Umgebung durch die betreuende, niedergelassene Palliativmedizinerin erfolgt.<br />
Die Einweisungsdiagnose hatte folgende Angaben enthalten: „Prostata-<br />
Karzinom, multiple Knochenmetastasen, schwer beeinflussbare Schmerzen“.<br />
42
Aus den mitgeführten Arztbriefen war entnommen worden, dass der Patient seit<br />
08/2010 unter zunehmenden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule<br />
gelitten hatte. Wegen Harnblasenentleerungsstörungen war in 09/2010 erstmals<br />
eine urologische Vorstellung erfolgt. Bei erhöhten Prostata spezifischen Antigen-<br />
(PSA) Werten war ein Prostata-Karzinom gesichert worden. Nach der primär<br />
orthopädischen Behandlung der Rückenschmerzen hatte die erweiterte<br />
bildgebende Diagnostik mittels Computertomographie (CT),<br />
Magnetresonanztomographie und Knochenszintigrafie multiple<br />
Knochenmetastasen im Bereich des linken Beckens, im linken Femur, im Bereich<br />
der 5. Rippe rechts und im Lendenwirbelsäulen (LWS) -Bereich nachgewiesen.<br />
Seit Mitte 10/2010 hatte der Patient über Dauerschmerzen der Lendenregion,<br />
aktuell auch mit einem deutlichen Kraftverlust des linken Beines geklagt. In der<br />
Magnetresonanztomographie war eine ossäre Metastase des<br />
Lendenwirbelkörpers (LWK) drei mit Einbruch in den Spinalkanal nachgewiesen<br />
worden. Wegen eines inkompletten Conus-Cauda-Syndroms war im Oktober<br />
2010 eine Tumorteilresektion und eine dorsale Stabilisierung LWK 2 bis LWK 4<br />
durchgeführt worden. Gleichzeitig war eine Androgendeprivation durchgeführt<br />
worden. Von November bis Dezember 2010 war eine palliative Radiatio der<br />
lumbalen Wirbelsäule LWK 2 bis LWK4, vom 17.11.2010 bis zum 20.01.2011<br />
eine primär definitive Radiatio der Prostata einschließlich des iliakalen<br />
Lymphabflusses und vom 27.01. bis 24.02.1011 eine palliative perkutane<br />
fraktionierte Radiotherapie der 5. Rippe paravertabral rechts sowie des linken<br />
proximalen Oberschenkels erfolgt. In 02/2011 war eine Bisphosphonat-Therapie<br />
eingeleitet worden. Ein stationärer Aufenthalt war in 02/2011 wegen einer<br />
ödematösen biliären Pankreatitis bei Choledocholithiasis erforderlich geworden,<br />
hier war der Verdacht auf eine Agranulozytose unter Metamizol-Therapie gestellt<br />
worden. Vom 08.06. bis 29.06.2011 hatte Herr H. an einer stationären<br />
Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Bei der dortigen Aufnahme hatte sich<br />
die analgetische Medikation aus Fentanyl (transdermal) 100 µg/h, Morphin retard<br />
2 x 10 mg, Metamizol 4 x 1000 mg, Pregabalin 75 mg 1-0-0, Etoricoxib 90 mg,<br />
Dexamethason 2 x 4 mg, Amitriptylin 25 mg und Bisphosphonaten<br />
zusammengesetzt. Trotz einer Anpassung der Schmerzmedikation, d.h. einer<br />
Erhöhung des Fentanyl (transdermal) auf 150 µg/h, hatte sich im<br />
43
Rehabilitationsergebnis eine Progredienz des chronischen Tumorschmerzes<br />
gezeigt.<br />
Bei der stationären Aufnahme hatte sich ein immobiler Patient in einem<br />
reduzierten Allgemeinzustand vorgestellt. Herr H. war bezüglich Raum und Zeit<br />
orientiert gewesen, hatte jedoch eine deutlich sedierten Eindruck erweckt. Er<br />
hatte über Dauerschmerzen im Bereich der LWS mit einer Ausstrahlung in das<br />
linke Bein geklagt. Der Charakter war als spitz und stechend beschrieben<br />
worden. Bei jeglicher Bewegung habe er eine massive Schmerzverstärkung<br />
erfahren. Die Schmerzintensität war auf einer Numerischen Rating-Skala (0-10)<br />
mit 8 bezüglich des Maximalschmerzes und mit 4 bezüglich eines Ruhe- bzw.<br />
Durchschnittschmerzes beziffert worden. Die Pharmakotherapie hatte sich aus<br />
Hydromorphon 2 x 32 mg, Hydromorphon, nicht retardiert (IR), 2,6 mg bei Bedarf,<br />
Metamizol 5 x 1000 mg, Dexamethason 12 mg, Ketamin oral 4 x 50 mg, Doxepin<br />
25 – 25 – 50 mg, Metoclopramid 3 x 20 Tropfen, Haloperidol 3 x 5 Tropfen sowie<br />
Lorazepam 1 mg bei Unruhe und / oder Angst zusammengesetzt. Neben den<br />
Schmerzen war eine ausgeprägte Fatigue-Symptomatik, ein leichter<br />
Appetitmangel, eine mittlere Angst und Depressivität sowie starke Unruhe und<br />
Agitation als weitere belastende Symptome (nach MIDOS 2 ) genannt worden.<br />
Herr H. war über seine Diagnose, den Krankheitsstatus und die Prognose<br />
informiert gewesen. Eine Patientenverfügung war mit der Lebenspartnerin<br />
diskutiert worden, sie hatte aber nicht vorgelegen. Lebensverlängernde oder<br />
intensivmedizinische Maßnahmen waren vom Patienten abgelehnt worden. In<br />
der Schmerzanalyse hatte es sich um einen erheblich chronifizierten<br />
Tumorschmerz mit nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten<br />
gehandelt. Im Vordergrund hatten die Rückenschmerzen des Patienten mit den<br />
einschießenden Nervenschmerzen im Sinne eines Conus-Cauda-Syndroms bzw.<br />
einer Affektion des lumbalen Nervenplexus gestanden. Wegen der<br />
persistierenden Schmerzsymptomatik trotz der Gabe hoch potenter Analgetika<br />
der WHO-Stufe III, den bereits bestehenden klinischen Zeichen einer<br />
Überdosierung mit zentral wirksamen Substanzen und daher den nur geringen<br />
Optionen für eine Verbesserung der konservativen Pharmakotherapie war die<br />
Konsensentscheidung für eine intrathekalen Analgetika-Applikation getroffen<br />
worden. Nach der ausführlichen Aufklärung und Einwilligung des Patienten war<br />
am 19.07.2011 in Allgemeinanästhesie ein Spinalkatheter mit einem subkutanen<br />
44
Port-Reservoir implantiert worden. Die intrathekale Analgetika-Applikation war<br />
über eine externe Pumpe durchgeführt worden. Diese war mit Morphin, einem<br />
Lokalanästhetikum (Bupivacain) sowie Clonidin gefüllt worden. Unter der<br />
sukzessiver Dosisanpassung der intrathekalen Pharmakotherapie war die orale<br />
Opioid- sowie die Ketamin-, die Pregabalin- und die Korticoid- Medikation<br />
reduziert und schließlich abgesetzt worden. Im weiteren Verlauf hatte der Patient<br />
eine deutliche Beschwerdereduktion auf ein für ihn akzeptables Schmerzniveau<br />
beschrieben. Als Restschmerz hatte Herr H. noch eine moderate<br />
Berührungsempfindlichkeit im Bereich des linken Beines beschrieben, die<br />
Rückenschmerzen waren komplett verschwunden. Herr H. hatte regelmäßig an<br />
physiotherapeutischen Maßnahmen teilnehmen können. Dabei war er mental<br />
erheblich reger und weniger depressiv gewesen.<br />
Der Patient war am 04.08.2011 mit folgender Medikation in die ambulante<br />
Palliativversorgung entlassen worden: Pumpenfüllung: Morphin IR 6 mg/die,<br />
Clonidin 0,15 mg/die, Bupivacain 0,5% 0,3 ml/h sowie Morphin 60 mg bei Bedarf,<br />
Lorazepam 1 mg bei Bedarf zur Nacht, Doxepin 25 – 25 – 50 mg (mit der<br />
Empfehlung für eine langsame Reduktion und Rotation z. B. auf Amitriptylin),<br />
Celecoxib 200 mg.<br />
In der schmerzmedizinischen Beurteilung des Fallbeispiels musste davon<br />
ausgegangen werden, dass neben den Rückenschmerzen als Folge der<br />
Wirbelkörpermetastasen (nozizeptiver Schmerz) bereits mit Beginn der<br />
Schmerzausstrahlung in das Bein bzw. dem nachgewiesenen Tumoreinbruch in<br />
den Spinalkanal eine zentrale neuropathische Schmerzkomponente bestanden<br />
hatte. Eine operative Intervention hatte diese Beschwerden nur unzureichend<br />
mindern können. Das Gleiche hatte für die durchgeführten Radiotherapien<br />
gegolten. In der Pharmakotherapie war die Erweiterung der Opiatmedikation mit<br />
Pregabalin und einem trizyklischen Antidepressivum, was den gültigen Leitlinien<br />
für die Behandlung neuropathischer Schmerzen entsprach erfolgt. Bei<br />
unzureichender Beschwerdelinderung war eine Opiatrotation vorgenommen<br />
worden. Zusätzlich hatte Herr H. Ketamin sowie eine anxiolytische bzw.<br />
sedierende Behandlung erhalten.<br />
45
5 Diskussion<br />
5.1 Schmerz als zentrale Herausforderung<br />
Die Schmerztherapie hat einen besonderen Stellenwert in einem palliativen<br />
Behandlungskonzept bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen [115]. Im<br />
Rahmen der vorliegenden Arbeit konnten in 81,6% der ausgewerteten<br />
Krankenakten (115 von 141) Angaben über das Vorliegen von Schmerzen zum<br />
Zeitpunkt der stationären Aufnahme nachvollzogen werden. In der Literatur liegen<br />
die Angaben für das Vorliegen von Schmerzen bei fortgeschrittenen malignen<br />
Erkrankungen zwischen 62% und 86% aller betroffenen Patienten [12, 31, 65, 93,<br />
119, 163, 169, 178]. Durch den etablierten Therapiestandard des WHO-<br />
Stufenschemas ist eine adäquate Schmerzreduktion bei 70 bis 90% aller<br />
Malignompatienten beschrieben [109]. Dies zeigt den weiteren<br />
Optimierungsbedarf der analgetischen Therapie auf. Bereits in der Einleitung<br />
wurde in Kapitel 1.3.4.3 und auf die nicht ausreichende Schmerzentlastung trotz<br />
Berücksichtigung entsprechender Leitlinien hingewiesen [68, 119, 142]. Eine<br />
stationäre Behandlung aufgrund von Schmerzen war in 39% (55 von 141) der<br />
Krankenakten beschrieben worden (vergleiche Abbildung 4-1) und war damit der<br />
häufigste Grund für die Inanspruchnahme einer palliativen Behandlung. In der<br />
Einleitung wird bereits in Kapitel 1.2 auf den besonderen Stellenwert der<br />
schmerzmedizinischen Behandlung im Rahmen eines palliativen Settings<br />
hingewiesen [115]. In der vorliegenden Arbeit hatten bei Aufnahme 61% (86 von<br />
141) Patienten moderate oder starke Schmerzen angegeben. Van den Beuken /<br />
van Everdingen beschrieben in einem Review sechs Studien mit fortgeschritten<br />
tumorerkrankten Patienten [12, 26, 31, 128, 156, 160, 169]. Der Anteil, derer die<br />
unter moderaten oder starken Schmerzen litten lag nach Van den Beuken und<br />
van Everdingen bei 45% (n= 3405) [12, 26, 31, 128, 156, 160, 169]. Die<br />
Notwendigkeit der Therapieoptimierung wird somit deutlich.<br />
Wenngleich keine Daten einer Vergleichsgruppe für das WHO-Konzept vorliegen,<br />
legen die vorliegenden Daten für das MOST einen stationären Behandlungserfolg<br />
mit Blick auf Schmerzreduktion nahe. Schmerzfreiheit konnte in 57,4% (81 von<br />
141) der Fälle erreicht werden und war somit im Vergleich zur Aufnahme um 39%<br />
gesteigert worden. Parallel konnte eine deutliche Reduktion der Angabe starker<br />
Schmerzen um 36,2% auf nunmehr 2,8% (4 von 141) erzielt werden. Zech<br />
46
eschrieb unter Einsatz des WHO-Schemas bei 76% gute Schmerzlinderung, bei<br />
12% eine zufriedenstellende und bei 12% eine unzureichende Wirkung [61, 180],<br />
während andere Studien eine weiterhin hohe Prävalenz der Tumorschmerzen<br />
anführten [115, 119, 142]. Oldenmenger führte als Gründe unter anderem<br />
unzureichende Fachkenntnisse und ein unzureichendes Schmerzassessment an<br />
[119]. Reid und Forbes beschrieben unzureichende Kenntnisse in Bezug auf das<br />
Schmerzerleben der Patienten [180]. Münker äußerte zudem Kritik an dem WHO-<br />
Schema selbst [115]. Anwendungsschwächen des WHO-Schemas sind in Kapitel<br />
1.3.4.3 aufgeführt.<br />
Die vorliegende Arbeit zeigt mit Blick auf die Gesamtheit der Patienten eine gute<br />
Schmerzreduktion. Jedoch ist die Vergleichbarkeit mit den Daten der<br />
aufgeführten Studien aufgrund unterschiedlicher Skalierungen der<br />
Schmerzintensitätsmessungen nur eingeschränkt möglich.<br />
5.2 Analyse der pharmakologischen Behandlung bei Aufnahme<br />
und Entlassung<br />
Die Analyse der pharmakologischen Therapie belegt die in Kapitel 5.1 postulierte<br />
Unterversorgung erneut. Bei Aufnahme hatten nur 58% der von starken<br />
Schmerzen betroffenen Patienten hochpotente Opioide erhalten. Di Maio<br />
beschrieb 50% der Patienten mit starken Schmerzen, die ohne analgetische<br />
Medikation waren, lediglich 12% erhielten starke Opioide [31]. Bei Entlassung<br />
von der Palliativstation erhielten alle zu diesem Zeitpunkt von starken Schmerzen<br />
Betroffene entsprechende Medikamente. Somit scheint das MOST unter<br />
anderem auch durch den vermehrten Einsatz hochpotenter Opioide einer<br />
Unterversorgung entgegenzuwirken.<br />
In der Gegenüberstellung der Medikation bei Aufnahme und Entlassung<br />
(vergleiche Tabelle 4-3 und Abbildung 4-5) fallen die nur geringen Zu- oder<br />
Abnahmen der Antidepressiva und der Antikonvulsiva Einnahmen im Gesamten<br />
auf. Die Einnahme der niedrigpotenten Opiate nahm dagegen bei Entlassung im<br />
Vergleich zur Aufnahme um 5% ab. Die Einnahme von Kortikosteroiden bei<br />
Entlassung nahm um 14,1% zu, damit erhielten zum Entlassungszeitpunkt<br />
insgesamt 42,5% (60 von 141) der Krankenakten Vermerke über die Einnahme.<br />
Eine Arbeit von Zech beschrieb nur eine Zunahme des Einsatzes von<br />
Kortikosteroiden um 11% auf insgesamt 18% (N= 2118) der Patienten [180].<br />
47
Folglich könnte dies als Hinweis auf einen vermehrten Einsatz von<br />
Kortikosteroiden unter Berücksichtigung pathophysiologischer Grundlagen<br />
interpretiert werden. Eine Therapie unter Anwendung des Stufenschemas der<br />
WHO bildet dies nicht hinreichend ab. Die Bedeutung von Paracetamol in der<br />
Therapie chronischer Schmerzen ist nach Rothstein und Zenz nur gering [145],<br />
dies deckt sich mit den eigenen Daten. Bei Aufnahme erhielten noch insgesamt<br />
0,7% (eine Person) dieses Analgetikum. An Ende des stationären Aufenthaltes<br />
wurde das Präparat nicht mehr verwendet.<br />
Unter medikamentös behandlungsbedürftigen Durchbruchschmerzen litten in der<br />
vorliegenden Arbeit insgesamt 41,1% (68 von 141) Patienten. In der Literatur ist<br />
der Anteil von Durchbruchschmerzen Betroffener mit 60% [163] und 64% [131]<br />
angegeben. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurden nur die<br />
Durchbruchschmerzen, welche einer medikamentösen Behandlung bedurften<br />
erfasst. Strömgren und Portenoy und Hagen untersuchten diese zur<br />
Prävalenzbestimmung unabhängig von der Notwendigkeit einer medikamentösen<br />
Behandlung [131, 163]. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde eine<br />
Unterversorgung mit einer Durchbruchmedikation bei Aufnahme deutlich, da<br />
lediglich 21,3% (30 von 141) eine entsprechende Medikation erhielten. In der<br />
Auswertung der Subklientel der Patienten mit neuropathischen Schmerzen ist<br />
dies besonders hervorzuheben. Dort war bei Entlassung im Vergleich zur<br />
Aufnahme eine Zunahme des Einsatzes einer Durchbruchschmerzmedikation um<br />
70,5% zu verzeichnen. Die konsequente und adäquate Behandlung dieser<br />
Schmerzen ist daher als einer der wesentlichen Parameter der erreichten<br />
Schmerzreduktion zu interpretieren. Die Unterversorgung mit analgetisch<br />
wirksamen Pharmaka zum Aufnahmezeitpunkt könnte durch die von Münker<br />
beschriebene unzureichende Erfassung der Schmerzstärke bedingt sein [115].<br />
Wie bereits von Gralow angeführt können Schmerzzustände somit nicht immer<br />
sicher identifiziert werden [50]. Während des Zeitraumes der Datenauswertung<br />
war auf der Palliativstation eine regelmäßige und dezidierte Schmerzerfassung<br />
wie im Methodenteil in Kapitel 3.4.2.3 beschrieben durchgeführt worden.<br />
Deutlich wird, dass oft keine generelle Modifikation der Therapie, sondern nur<br />
geringfügige Änderungen erforderlich waren. Zudem gibt es Überschneidungen<br />
unter den beiden Therapieformen. Aufgrund der oft kombiniert vorliegenden<br />
Mischungen der Schmerzformen waren oft sowohl opioidhaltige als auch nicht<br />
opioidhaltige Analgetika notwendig. Die Auswertung der Daten erfolgte jedoch<br />
48
nur im Gesamten, eventuelle grundlegende Therapiemodifikationen in<br />
Einzelfällen blieben unerkannt.<br />
5.2.1 Klassische Analgetika<br />
Die vorliegende Arbeit wies eine Sortierung klassischer Analgetika anhand des<br />
Stufenschemas der WHO auf (vergleiche Abbildung 4-2). Auffallend war im<br />
Vergleich der Aufnahme- und der Entlassungsmedikation eine Zunahme des<br />
Einsatzes hochpotenter Opioide. Bei Entlassung war der Anteil der Patienten<br />
ohne klassische analgetische Medikation deutlich regredient. Außerdem war bei<br />
Entlassung der Einsatz von analgetisch wirksamen Medikamenten, die der WHO<br />
Stufe I und / oder II entsprachen und als einzige analgetische Medikation<br />
verwendet wurden, rückläufig. Zudem wurden bei Aufnahme bestehende<br />
Anwendungsfehler des Stufenschemas identifiziert (vergleiche Ergebnisse<br />
Kapitel 4.6). Diese könnten Folge von Unsicherheiten in der Anwendung sein. In<br />
der Literatur wird zudem auf die unzureichende schmerzmedizinische Ausbildung<br />
in der medizinischen Grundversorgung hingewiesen [94], dies könnte einen<br />
möglichen Erklärungsansatz für identifizierte Anwendungsfehler darstellten.<br />
Nachfolgend ist ein Literaturvergleich der Ergebnisse mit drei Studien ähnlicher<br />
Patientenklientel darstellt (Tabelle 5-1 und Tabelle 5-2).<br />
Tabelle 5-1: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Aufnahme<br />
angewendeten Präparate nach WHO Stufe 0-III sowie der Gesamtfallzahl [112, 163,<br />
180].<br />
Arbeit:<br />
Vorliegende<br />
WHO<br />
Stufe 0<br />
WHO<br />
Stufe I<br />
WHO<br />
Stufe II<br />
WHO<br />
Stufe III<br />
Arbeit 28,30% 12,80% 6,40% 51,10% 141<br />
Strömgren et al.<br />
2004, [163] 7,30% 7% 4,90% 81,10% 164<br />
Meuser et al.<br />
2001, [112] 8,30% 18% 48,10% 25,30% 593<br />
Zech et al.<br />
Gesamt n<br />
1995, [180] 9% 16% 55% 19% 2118<br />
49
Tabelle 5-2: Literaturvergleich des prozentualen Anteils der bei Entlassung (bzw.<br />
nach einer Woche [163]) angewendeten WHO Stufe 0- III sowie der Gesamtfallzahl<br />
[112, 163, 180].<br />
Arbeit:<br />
Vorliegende<br />
WHO<br />
Stufe 0<br />
WHO<br />
Stufe I<br />
WHO<br />
Stufe II<br />
WHO<br />
Stufe III<br />
Arbeit 17% 6,40% 2,10% 73,40% 141<br />
Strömgren et al.<br />
2004, [163] 5,40% 3,40% 0,70% 91,30% 149<br />
Meuser et al.<br />
2001, [112] 11% 6,40% 25,50% 56,50% 593<br />
Zech et al. 1995,<br />
Gesamt n<br />
[180] 8% 10% 25% 54% 2118<br />
In der Gegenüberstellung der WHO-Stufen zum jeweiligen Aufnahmezeitpunkt<br />
wird der geringe Anteil der nicht mit klassischen Analgetika vormedizierten<br />
Patienten in den anderen Arbeiten deutlich (Tabelle 5-1). Gründe waren<br />
methodische und klientelspezifische Unterschiede. Strömgren bezog nur<br />
Patienten mit Schmerzen ein [163], während bei Meuser 95,6% [112] und bei<br />
Zech 98% [180] der Patienten Schmerzen bei Aufnahme angaben, lag der Anteil<br />
vom Schmerzen Betroffener in der vorliegenden Arbeit mit 81,6% etwas darunter.<br />
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgte die Aufnahme aufgrund<br />
unterschiedlicher palliativmedizinischer Indikationen (vergleiche Abbildung 4-1)<br />
während bei den anderen Arbeiten die Behandlung vordergründig aufgrund von<br />
Schmerzen erfolgte [112, 163, 180].<br />
Die dargestellten Ergebnisse entsprechen im Wesentlichen denen der<br />
vorliegenden Arbeit (Tabelle 5-2). Alle Arbeiten wiesen ebenfalls eine Abnahme<br />
des Einsatzes der Stufen I und II sowie der vermehrten Anwendung der Stufe III<br />
auf [112, 163, 180]. Zu berücksichtigen ist, dass die verglichenen Arbeiten nicht<br />
zwischen einer Stufe III und „IV“ unterschieden [112, 163, 180]. Der Einsatz<br />
invasiver Methoden wurde unter Stufe III subsummiert [112, 163, 180], während<br />
im Rahmen der vorliegenden Arbeit die Zuordnung zu „Stufe IV“ erfolgte. Die<br />
nachfolgende Tabelle 5-3 zeigt einen Literaturvergleich bezüglich der<br />
Anwendungshäufigkeit invasiver Verfahren auf.<br />
50
Tabelle 5-3: Literaturvergleich des Einsatzes invasiver Verfahren (entsprechend<br />
spinal/epidural) in Fallzahlen und Prozenten bei Aufnahme und Entlassung (bzw.<br />
nach einer Woche bei [163]) [112, 163, 180].<br />
Arbeit Aufnahme Entlassung<br />
Vorliegende Arbeit 2/141 (1,4%) 3/141 (2,1%)<br />
Strömgren et al. 2004, [163] 4/164 (4%) 10/149 (6,7%)<br />
Meuser et al. 2001, [112] 1/593 (0,2%) 4/593 (0,7%)<br />
Zech et al. 1995, [180] 12/2118 (1%) 53/2118 (3%)<br />
Die Gegenüberstellung zeigt den insgesamt geringen Einsatz invasiver Verfahren<br />
auf. Ob dies im Einzelfall zu zögerlich erfolgte konnte nicht abschließend geklärt<br />
werden. Die umfassende Schmerzanalyse belegte die gute analgetische<br />
Wirksamkeit invasiver Verfahren. Am Entlassungszeitpunkt waren zwei von drei<br />
Patientin schmerzfrei, ein Patient gab leichte Schmerzen an. Das<br />
Einzelfallbeispiel wies ebenfalls Hinweise auf die Effektivität invasiver Verfahren<br />
auf. Da die Fallzahlen sehr klein waren, konnte kein Rückschluss auf die<br />
Gesamtheit geschlossen werden. Die Anwendungsfehler des WHO-Stufenschemas<br />
(vergleiche Kapitel 4.6) wurden bereits in der Literatur postuliert [50, 53,<br />
112, 129].<br />
5.3 Identifizierung der Schmerzformen<br />
Eine dezidierte Auswertung des ursächlichen Schmerzes stellt die Grundlage für<br />
die pharmakologische Therapieplanung anhand eines Mechanismen-orientierten<br />
Ansatzes dar [30, 113, 115, 171]. Die Analyse der Schmerzformen (siehe auch<br />
Ergebnisse Kapitel 4.4) der 115 Krankenakten mit Schmerzangaben wies einen<br />
Anteil von 38,2% (44 der 115) Betroffenen, die unter neuropathischen Schmerzen<br />
gelitten hatten nach. In insgesamt 27,8% (32 der 115) waren Mischformen aus<br />
neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen eruiert worden. Von vordergründig<br />
nozizeptiven Schmerzen betroffen waren 46,1% (53 von 115) und den<br />
„Sonstigen“ konnten 15,7% (18 von 115) zugeordnet werden.<br />
In einem systemischen Review von Bennett wurden in 19 Studien [11, 15, 17, 23,<br />
36, 43, 53, 69, 98, 107, 110, 116, 132, 138, 163, 168, 167, 173, 177] (insgesamt<br />
11.063 Patienten) die vordergründigen Schmerzursachen untersucht [10]. Der<br />
Anteil neuropathischer Schmerzen (inklusive Mischformen) war in den von<br />
Bennett dargestellten Ergebnissen mit einem Anteil von 39,1% (4329 von 11.063)<br />
51
[10] mit dem in der Studie am Marien Hospital Herne, Universitätsklinikum der<br />
Ruhr-Universität Bochum, nachgewiesenen Ergebnis vergleichbar. Divergent war<br />
der Anteil der reinen neuropathischen Schmerzen, welche mit 19% (2102 von<br />
11.063) [10] deutlich höher war. Der Anteil deren, die unter Mischformen gelitten<br />
hatten war mit 20.1% (2227 von 11.063) [10] entsprechend geringer. Im von<br />
Bennett aufgezeigten Vergleich ließen sich in 59,4% (6569 von 11.063) [10] der<br />
Datensätze Angaben bezüglich des Vorliegens nozizeptiver Schmerzen<br />
nachweisen [10]. Damit war der dort dargestellte Anteil im Vergleich etwas höher.<br />
Auffallend war der im Review von Bennett angegebene deutlich reduziertere<br />
Anteil der Sonstigen / nicht bekannten mit 1,5% (165 von 11.063) [10] im<br />
Vergleich zu 15,7% in der Studie auf der Palliativstation. Als möglicher<br />
Erklärungsansatz kommt die Studienselektion, welche von Bennett untersucht<br />
worden war in Frage [10]. Bei 13 der 19 aufgezeigten Studien wurden keine<br />
Angaben bezüglich der Sonstigen / nicht bekannten aufgezeigt [11, 43, 53, 69,<br />
98, 107, 110, 116, 132, 167, 168, 173, 177]. Des Weiteren teilten 5 der 19<br />
Studien die Schmerzqualitäten nur in zwei Formen auf, sodass die aufgeführten<br />
Prozentangaben unter diesem Aspekt betrachtet werden müssen [15, 43, 116,<br />
167, 168]. Zudem wurden in den von Bennett vorgestellten Veröffentlichungen<br />
unterschiedliche Kriterien zur Verifizierung neuropathischer Schmerzen<br />
angewendet [10]. Die Schwäche der Auswertung der Schmerzformen der<br />
vorliegenden Arbeit ist der recht hohe Anteil der Unbekannten, welche keine<br />
Zuordnung zuließen.<br />
Es zeigte sich, dass bei Bennett die Schmerzformen trotz ihrer Bedeutsamkeit mit<br />
divergierenden Methoden erfasst wurden [10]. Hier sollten einheitliche, nach<br />
Möglichkeit internationale Systeme zur Erfassung weiter etabliert werden um die<br />
adäquate Einteilung und nachfolgend die entsprechende Therapie einleiten zu<br />
können. Insbesondere zur Vermeidung nicht definierbarer Schmerzformen sollte<br />
dies so einfach und standardisiert wie möglich erfolgen. In der Einleitung wurde<br />
wiederholt auf die Notwendigkeit der Berücksichtigung der pathophysiologischen<br />
Grundlage des Schmerzes für die weitere Therapieplanung hingewiesen<br />
(vergleiche Kapitel 1.3.2.1, 1.3.2.2, 1.3.3.1, 1.3.4.3 und 1.3.4.4). Nach<br />
Auswertung der Daten der vorliegenden Arbeit wird folgender Kritikpunkt deutlich:<br />
in der Therapie auf der Station wurde zwar wie von Gralow empfohlen die<br />
Ursache des Schmerzes, (durch den Tumor selbst, therapiebedingt oder<br />
aufgrund tumorunabhängiger Faktoren) berücksichtigt [10, 50], aber nicht<br />
52
systematisch dokumentiert. Daher konnte die jeweilige Ursache der Schmerzen<br />
im Rahmen der Studie nicht berücksichtigt werden.<br />
5.4 Therapie neuropathischer Schmerzen<br />
Die Identifizierung und Behandlung von neuropathischen Schmerzen ist von<br />
großer Bedeutung bei Tumorpatienten [25, 84, 89]. In der hiesigen Arbeit hatten<br />
insgesamt 38,2% (44 von 115 Krankenakten) der Patienten unter<br />
neuropathischen Schmerzen gelitten, Grond beschrieb 36% und Bennett 40%<br />
von neuropathischen Schmerzen Betroffene [9, 53]. In der medikamentösen<br />
Behandlung derartige Schmerzformen nehmen pathophysiologische<br />
Mechanismen eine herausragende Rolle ein [68, 77, 114, 142, 172].<br />
Neuropathisch vermittelte Schmerzen bleiben jedoch oft unentdeckt und nicht<br />
ausreichend behandelt [10, 115]. Es fehlt eine standardisierte Vorgehensweise,<br />
die zu einer besseren Versorgung der Patienten führen sollte [10, 25, 84, 89]. Die<br />
herausragende Bedeutung dieser Schmerzform wird auch aus der Analyse des<br />
Zusammenhangs der Schmerzform und Schmerzintensität deutlich (Abbildung<br />
4-6). In den Krankenakten in denen das Vorliegen starker Schmerzen<br />
nachgewiesen werden konnte, waren in (54,6%) der Akten neuropathische<br />
Schmerzformen identifiziert worden, während in den Krankenakten mit<br />
Vermerken zur Vorlage leichter Schmerzen nur in wenigen Akten (17,2%)<br />
entsprechende Schmerzformen diagnostiziert worden waren.<br />
In Kapitel 4.9 wurde die Behandlung mit einer Dreifachkombination<br />
(Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opiate) beschrieben. Im Rahmen der<br />
vorliegende Studie wurden zur Therapie der neuropathischen Schmerzen oft nur<br />
morphinhaltige Präparate allein (bei Aufnahme 45,5% bei Entlassung 56,8%)<br />
oder in Kombination entweder mit einem Antidepressivum oder einem<br />
Antikonvulsivum eingesetzt. Bei Aufnahme waren noch 4,5% ohne<br />
entsprechende Medikation, bei Entlassung lediglich 2,3%. Es konnte eine<br />
Steigerung um 11,3% der alleinigen Opiattherapie bei der Entlassung beobachtet<br />
werden. In der Kombination aus Opiaten und Antikonvulsiva war der Anstieg mit<br />
2,3% geringer. Die duale Behandlung mit Antidepressiva und Opiaten nahm<br />
hingegen ab. Des Weiteren wurde in dieser Subklientel eine Steigerung des<br />
Einsatzes einer Durchbruchmedikation um 38,7% verzeichnet. Eine Kombination<br />
aus Opiaten, Antidepressiva und Antikonvulsiva wurde in der Studie von<br />
53
McQuay bereits angestoßen und auch von Bennett empfohlen [9, 105]. Die<br />
Dreifachkombination wurde sowohl bei der Aufnahme als auch bei der<br />
Entlassung in 4 von 44 (9,1%) Fällen eingesetzt. Das Schmerzempfinden bei<br />
Entlassung war insgesamt stark rückläufig (vergleiche Kapitel 4.3). Die<br />
Kombination aus drei Wirkstoffen war oft nicht notwendig. Der entsprechende<br />
Mechanismus zur Unterhaltung der Schmerzen war vor Therapieumstellung im<br />
stationären Setting analysiert und das entsprechend wirksame Präparat<br />
ausgewählt worden. Während einige Autoren diskutieren die Bevorzugung von<br />
Antidepressiva oder Antikonvulsiva zur Behandlung von neuropathischen<br />
Schmerzen kritisch [100, 105]. Die erreichte Schmerzreduktion kann dennoch als<br />
Hinweis auf eine gelungene Therapie verstanden werden. So konnten, auch bei<br />
Patienten mit neuropathischen Schmerzformen, starke Schmerzen um 63,7%<br />
reduziert und die Anzahl der schmerzfreien Patienten auf 31,8% gesteigert<br />
werden (Tabelle 4-4). In der Studie von Grond konnten auch unter Einsatz des<br />
WHO-Stufenschemas gute Ergebnisse erzielt werden [53]. So wurden Analgetika<br />
zur Reduktion von neuropathischen Schmerzen eingesetzt und die Patienten<br />
bewerteten die Wirksamkeit in 78% mit gut, in 6% mit zufrieden und 16% mit<br />
unzufrieden [53]. Aus der Studie von Grond geht die Schmerzintensität der<br />
weiterhin von Schmerzen getroffenen Patienten nicht hervor [53], sodass deren<br />
Schmerzerleben unklar bleibt. Dies wurde in der vorliegenden Arbeit weiter<br />
differenziert und konnte daher näher begutachtet werden. Der Anteil der<br />
Patienten mit starken Schmerzen lag in der vorliegenden Arbeit bei Entlassung<br />
nur bei 4,5%.<br />
Die Bestimmung der Schmerzursache (zum Beispiel vom Tumor selbst oder<br />
therapiebedingt) ist entscheidend und wurde von Bennett postuliert [10], sodass<br />
der Einsatz des Mechanismen-orientierten Modells als Möglichkeit zur<br />
Weiterentwicklung der Schmerztherapie erwogen werden könnte. Der<br />
zugrundeliegende physiologische Vorgang (Unterhaltung beispielsweise durch<br />
Natriumkanäle) ist in Abbildung 4-5 im Ergebnisteil aufgeführt. Aus der<br />
retrospektiven Datenanalyse konnte die Ursache des Schmerzes (Tumor selbst /<br />
Medikation usw.) nicht entnommen werden (war jedoch in der Therapie<br />
berücksichtigt worden) und sollte in kommenden Studien zu Mechanismenorientierten<br />
Therapieansätzen näher untersucht werden. Das Interesse an der<br />
Verbesserung der Schmerzreduktion in der Fachliteratur ist ungebrochen [25, 84,<br />
54
89, 105], sodass weiteren Studien zur Verbesserung der Schmerztherapie mit<br />
Mechanismen-orientierten Ansätzen erwartet werden können.<br />
5.5 Bewertung des Einzelfallbeispiels<br />
Im Rahmen des Fallbeispiels (vergleiche Ergebnisteil Kapitel 4.11) wurde die<br />
Limitierung nicht invasiver Therapieansätze anhand des WHO-Stufenschemas im<br />
Rahmen der Therapie neuropathisch unterhaltender Schmerzen deutlich. Ebenso<br />
waren andere Therapien erfolglos verlaufen. Der vorgestellte Patient hatte<br />
deutlich von den nachfolgend angewendeten invasiven und Mechanismenorientierten<br />
Therapieansätzen profitiert. In der Retrospektive kann diskutiert<br />
werden, ob Herr H. bei der Diagnose eines zentralen neuropathischen<br />
Schmerzes bzw. einer Affektion des lumbalen Nervenplexus nicht von einer<br />
frühzeitigen Neuromodulation profitiert hätte. Die Behandlung war hier<br />
leitliniengerecht und nach dem Schema der Weltgesundheitsorganisation erfolgt.<br />
Die nichtinvasiven Ansätze waren im Vorfeld ausgeschöpft worden. Wäre<br />
Therapie mit Hilfe des Mechanismen-orientierten Modells umgesetzt worden,<br />
wären dem Patienten frühzeitiger interventionelle, nach Schmerzanalyse<br />
individuell abgestimmte Therapieoptionen vorzuschlagen gewesen.<br />
Retrospektiv hätte Herrn H. mit hoher Wahrscheinlichkeit eine deutlich höhere<br />
Lebensqualität in Bezug auf seine Schmerzen geboten werden können.<br />
5.6 Bewertung der Symptomkontrolle<br />
Im Vergleich zur Aufnahme war bei Entlassung ein deutlicher Rückgang der<br />
erfassten Begleitsymptome erreicht worden. Das Befinden wurde in der<br />
Selbsteinschätzung durch den Patienten bei Entlassung überwiegend mit<br />
leichtem Unwohlsein und Unwohlsein angegeben (123 von 141 Krankenakten<br />
[87,2%]), Vergleiche hierzu Kapitel 4.10 des Ergebnisteils. Sowohl in der Literatur<br />
[82, 162] als auch in der vorliegenden Arbeit waren Müdigkeit und Schwäche eine<br />
der am häufigsten angegebenen Begleitsymptome. Radbruch beschrieb bei<br />
einem vergleichbaren Patientenkollektiv im Rahmen seiner Studie zur Validierung<br />
des MIDOS ebenfalls einen deutlichen Symptomrückgang in der<br />
Gegenüberstellung der Aufnahme- und Entlassungserfassung [136]. Die Arbeit<br />
von Radbruch weist einige Unterschiede in der Methodik auf, Patienten mit<br />
kognitiven Einschränkungen wurden identifiziert und ausgeschlossen,<br />
55
Verstorbene wurden sofern Angaben gemacht werden konnten einbezogen [136].<br />
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgte die Selektion bei kognitiven<br />
Einschränkungen nicht, konnten verwertbare Angaben gemacht werden, wurden<br />
diese berücksichtigt. Verstorbene wurden hingegen ausgeschlossen. Im strengen<br />
Einzelfall war eine Fremdeinschätzung möglich. Während Radbruch bei<br />
Entlassung deutlich mehr Patienten (28%; n=108) [136] mit subjektivem<br />
Wohlbefinden nachweisen konnten, war der Anteil derer mit starkem Unwohlsein<br />
(dort als sehr schlechtes Befinden bezeichnet) etwas höher: 14% (n=108) [136]<br />
zu 10,6% (n=141) (vergleiche Ergebnisteil Kapitel 4.10.1). Im Vergleich zu<br />
Radbruch war der Symptomrückgang in der vorliegenden Arbeit in Bezug auf die<br />
Items Müdigkeit und Fatigue deutlich höher [136]. Radbruch beschrieb bei einem<br />
Gesamtrückgang der Beschwerden bei Aufnahme und Entlassung jeweils 29%<br />
(Aufnahme n=114; Entlassung n=108) [136] von starker Müdigkeit betroffene<br />
Patienten. In der Gegenüberstellung der Erfassung litten bei Radbruch bei<br />
Aufnahme 23% (n=114) [136] und bei Entlassung 29% (n=108) [136] nicht unter<br />
Müdigkeit. In der vorliegenden Arbeit waren bei Aufnahme 40,4% (57 von 141)<br />
von starker Müdigkeit betroffen, bei Entlassung 10,6% (15 von 141).<br />
Beschwerdefrei waren bei Aufnahme 8,5% (12 von 141) bei Entlassung 41,8%<br />
(59 von 141). In Bezug auf Fatigue-Beschwerden konnten ähnliche Befunde<br />
erhoben werden (bei Aufnahme starke Schwäche: 65% (n=114) [136];<br />
vorliegende Arbeit 57% (81 von 141); Entlassung: 53% (n=108) [136],<br />
vorliegende Arbeit 18,4% (26 von 141).<br />
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnten die Gründe für die Verbesserung der<br />
Symptomkontrolle nicht abschließend belegt werden. Ob die<br />
Medikamentenumstellung nach dem Mechanismen-orientierten Ansatz und / oder<br />
das angebotene Gesamtsetting als ursächlich gewertet werden können bleibt<br />
unklar und sollte ggf. in weiterführenden Studien eruiert werden. Studien belegen<br />
die gute Wirksamkeit von einzelnen Therapieansätzen in Kombination<br />
miteinander [101, 130]. In der einschlägigen Literatur sind die Besserung der<br />
Lebensqualität und die Schmerzreduktion im Rahmen eines multimodalen<br />
Therapieansatzes auch für nicht tumorös bedingte Schmerzen beschrieben [101,<br />
130]. Dies betrifft insbesondere die Behandlung von wirbelsäulenassoziierten<br />
Schmerzen [130], welche einen Anteil von 50% aller chronischen Schmerzen<br />
ausmachen [152], und daher in der Schmerzmedizin eine große Rolle spielen.<br />
56
5.7 Bewertung des Mechanismen-orientierten Modells / Fazit<br />
Die vorliegenden Befunde lassen vermuten, dass das Modell eine<br />
Weiterentwicklung zum WHO-Konzept darstellen könnte. Während Gralow die<br />
Berücksichtigung von individuellen Mechanismen insbesondere bei<br />
neuropathischen Schmerzen postuliert [46], wurden diese im Rahmen der<br />
vorliegenden Arbeit auch bei anderen Schmerzformen berücksichtigt. Eine<br />
mögliche Überlegenheit des Mechanismen-orientierten Modells gegenüber dem<br />
WHO-Stufenschema könnte nach Auswertung der Daten wie folgt begründet<br />
werden: Die umfangreiche individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den<br />
jeweiligen Schmerzmechanismus abgestimmte Auswahl von Medikamenten.<br />
Chronifizierungsvorgänge wurden berücksichtigt. Morphin als Referenzsubstanz<br />
[16, 50, 135, 176] entfiel. Während in der Gesamtheit auch unter adäquater<br />
Behandlung mit dem WHO-Schema eine gute Schmerzreduktion möglich scheint<br />
[112, 180], wurde wiederholt die Schwierigkeit bei der Therapie neuropathischer<br />
Schmerzen postuliert [10, 21, 53, 75, 100]. Auf der Palliativstation wurden<br />
neuropathische Schmerzen identifiziert, angemessen und erfolgreich behandelt.<br />
Die miterfassten Begleitsymptome konnten reduziert werden, sodass dies als<br />
möglicher Hinweis auf gute Verträglichkeit der Schmerztherapie gesehen werden<br />
könnte. In Bezug auf die hochpotenten Opiate war eine deutliche Zunahme unter<br />
Einsatz des Mechanismen-orientierten Therapiemodells zu verzeichnen, während<br />
die anderen pharmakologischen Substanzgruppen (beispielsweise<br />
Antidepressiva oder Antikonvulsiva) nur geringe Unterschiede in Bezug auf die<br />
Häufigkeit bei Aufnahme und Entlassung aufwiesen. Dies könnte wie folgt<br />
interpretiert werden: das Kollektiv war in vielen Fällen bereits in einschlägigen<br />
Fachabteilung in Behandlung und somit bei Aufnahme möglicherweise bereits gut<br />
vormediziert.<br />
Im Rahmen der Studie war nur die Erfassung des Gesamten möglich. Starke<br />
intraindividuelle Therapiemodifikationen wie im Einzelfallbeispiel (vergleiche<br />
Kapitel 4.11) aufgezeigt, konnten nicht abgebildet werden. Ein Nachteil des<br />
Mechanismen-orientierten Ansatzes ist der höhere Zeitaufwand einer<br />
Therapieplanung / Anpassung gegenüber dem Schema der WHO. Die Analyse<br />
und die entsprechende diagnostische Einordung des etwaigen zugrunde<br />
liegenden Mechanismus nimmt Zeit in Anspruch, die Anwendung des Schemas<br />
der WHO kann im klinischen Alltag oft schneller erfolgen, zudem ist Expertise zur<br />
57
korrekten Einordnung der Schmerzen erforderlich und sollte durch<br />
schmerzmedizinisch erfahrenes Personal angewendet werden. Insgesamt<br />
scheint das MOST zu einer Verbesserung der schmerztherapeutischen<br />
Behandlung beitragen zu können. Dennoch wird deutlich, dass weiterer<br />
Optimierungsbedarf im Bereich der palliativen schmerztherapeutischen<br />
Behandlung besteht. Trotz der in Kapitel 1.3.4.3 angeführten kritisch zu<br />
wertenden mittel- und langfristigen Anwendung der WHO I Pharmaka konnte ein<br />
Rückgang entsprechender Präparate nicht verzeichnet werden.<br />
Auch ein alternatives Anwendungsmodell kann die von Loeser postulierte<br />
mangelnde schmerzmedizinische Ausbildung in der Grundversorgung nicht<br />
ausgleichen [94]. Loeser führt zudem das Fehlen von Evidenz basierten<br />
Behandlungsstandards und die Zugangsmöglichkeiten zu multidisziplinären<br />
Therapieangeboten als mögliche Ursachen von unzureichender<br />
Schmerzbehandlung an [94], sodass sich diesbezüglich weitere<br />
Handlungsnotwendigkeiten ergeben.<br />
58
5.8 Limitierung der Studie / Ausblick<br />
Nach Auswertung der Daten werden Limitierungen der Studienergebnisse<br />
deutlich. Die Datenanalyse erfolgte lediglich als Vorher-Nachher Vergleich bei<br />
Aufnahme und Entlassung. Eine Kontrollgruppe gab es auch unter<br />
Berücksichtigung ethischer Aspekte nicht, sodass die Daten daher nur begrenzte<br />
Aussagekraft besitzen. Der ursächliche Effekt der erreichten<br />
Schmerzverbesserung lässt sich bei einem multimodal geführten Therapieansatz<br />
nicht genau abgrenzen. Daher ist unklar, ob der Effekt allein durch Modifikation<br />
der Medikation unter Einsatz des Mechanismen-orientierten Therapieansatzes<br />
erreicht werden konnte. Die Studie wurde ausschließlich retrospektiv geführt,<br />
sodass die Qualität der erhobenen Dokumentationen nicht ausreichend überprüft<br />
werden konnte. Systematische Fehler können nicht sicher ausgeschlossen<br />
werden (beispielsweise Dokumentationsungenauigkeiten oder uneinheitlich<br />
angewendete Methoden). Zudem lag ein hoher Anteil vorzeitig Verstorbener und<br />
unvollständiger Krankenakten, die entsprechend den Ausschlusskriterien nicht<br />
berücksichtigt wurden vor. Die Behandlungsdauer war nicht standardisiert. Die<br />
Therapieverfahren wurden nicht gleichmäßig, sondern nach individuellem Bedarf<br />
angepasst. Strukturgleichheit konnte somit nicht gewährleistet werden. Die Studie<br />
war lediglich monozentrisch angelegt. Weiterhin war im Rahmen der Studie bei<br />
Aufnahme von der Anwendung des WHO-Schema unabhängig von dessen<br />
korrektem Einsatz ausgegangen. Studien wiesen jedoch auch bei korrektem<br />
Einsatz des WHO-Schemas Schmerzreduktionen nach. In nachfolgenden<br />
Studien sollte geprüft werden, ob der Effekt der Schmerzverbesserung dauerhaft<br />
nachzuvollziehen ist und ob eine im Vorfeld korrekte Anwendung des WHO-<br />
Stufenschemas bestand hat. Der Stellenwert und die Frage nach dem besten<br />
Zeitpunkt für den Einsatz invasiver Behandlungsmethoden konnte nach<br />
Aktenlage nicht abschließend geklärt werden. Interessante Ergebnisse konnten<br />
weiterführende Studien zur endoskopisch gestützten Coeliacus-Neurolyse zeigen<br />
[28, 41, 51, 57, 74, 91, 108, 115, 122, 147]. Zusammenfassend kann die Studie<br />
daher als Grundlage weiterer notwendiger Folgestudien angesehen werden. Im<br />
Rahmen derer die Anwendung des MOST bei nicht tumorbedingten Schmerzen<br />
ebenfalls näher betrachtet werden sollte.<br />
59
6 Zusammenfassung<br />
Im Rahmen von fortgeschrittenen Tumorerkrankungen nimmt die adäquate<br />
Schmerzbehandlung eine herausragende Bedeutung ein. Aktueller<br />
Behandlungsstandard ist das WHO-Stufenschema, welches ausschließlich auf<br />
der mehr oder minder gut erhobenen Schmerzintensität des Patienten beruht.<br />
Zudem wurden in der klinischen Praxis Anwendungsschwächen deutlich. In der<br />
Schmerztherapie können daher oftmals keine zufriedenstellenden Ergebnisse<br />
erzielt werden, sodass diesbezüglicher Optimierungsbedarf besteht. Eine<br />
Alternative könnte ein Mechanismen-orientierter Ansatz darstellen. Dieser<br />
erfordert eine dezidierte Analyse bezüglich der pathophysiologischen<br />
Schmerzgenese. Die vorliegende retrospektive Untersuchung basiert auf einer<br />
Krankenaktenevaluation von 406 stationären palliativen Tumorpatienten des<br />
Marien Hospitals Herne, Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum, der<br />
Jahre 2011-2012, die nach Krankenhausaufnahme vom WHO-Schema auf ein<br />
Mechanismen-orientiertes Schema (MOST) umgestellt worden waren. Als<br />
Haupthypothese wurde angenommen, dass eine dezidierte Schmerztherapie auf<br />
dem Boden eines Mechanismen-orientierten Modells zu einer Verbesserung der<br />
Schmerztherapie- auch bei zugrundeliegenden neuropathischen Schmerzformenführt.<br />
Parameter der Therapieevaluation waren die Schmerz- und<br />
Begleitsymptomintensitäten bei Aufnahme und Entlassung. Als<br />
Einschlusskriterien wurden die präzise Dokumentation des Schmerzniveaus<br />
(VRS) und die vollständige Dokumentation der Schmerzmedikation definiert. Die<br />
statistische Auswertung wurde mit SPSS (Version 20.0) durchgeführt. Zur<br />
Anwendung kamen neben der deskriptiven Statistik der Wilcoxon-Test, der<br />
McNemar-Test und Fishers Exakter Test. Als Signifikanzniveau wurde p ≤ 0,05<br />
festgelegt. In die Auswertung einbezogen wurden bei vollständiger<br />
Datendokumentation insgesamt 141 (im Alter von 67+/- 12,7Jahren) der 406<br />
(34,7%). Ausgeschlossen wurden 202 von 406 (50%) Patientenakten, die im<br />
Verlauf des stationären Aufenthaltes verstorben waren und 63 der 406 (15,3%)<br />
Krankenakten mit unvollständiger Dokumentation. Starke Schmerzen<br />
(Schmerzstäke 3) bei Aufnahme hatten 55 (39%) der 141 in die Auswertung<br />
einbezogenen Patientenakten. Bei Entlassung hatte sich diese Anzahl derer mit<br />
starken Schmerzen auf lediglich 4 von 141 (2,8%) Patienten reduziert, was einem<br />
Anteil von über 90% entspricht. Schmerzfreiheit (Schmerzstärke 0) war bei der<br />
60
Stationsaufnahme bei 26 von 141 (18,4%) und bei Entlassung bei 57,5% (81 von<br />
141) der Patientenakten dokumentiert worden. Der Anteil schmerzfreier Patienten<br />
konnte bei Entlassung verdreifacht werden.<br />
Im Rahmen der Analyse der zugrundeliegenden Schmerzform waren bei 53<br />
(46,1%) Patienten nozizeptive, bei 12 von (10,4%) neuropathische und bei 32<br />
von 141 (27,8%) Patienten Mischformen aus beiden Schmerzformen identifiziert<br />
worden. In der pharmakologischen Therapie waren vermehrt hochpotente<br />
Opioide beispielsweise Oxycodon eingesetzt worden. Ein Zusammenhang<br />
zwischen der Angabe starker Schmerzen und dem Vorliegen neuropathischer<br />
Schmerzen konnte belegt werden. Auch bei der Subklientel der von<br />
neuropathischen Schmerzen Betroffener konnte eine effektive Schmerzreduktion<br />
erzielt werden. Eine kombinierte Therapie mit Antidepressiva, Antikonvulsiva und<br />
hochpotenten Morphinen war nur in wenigen Fällen eingesetzt worden.<br />
Medikamente zur Kupierung von Durchbruchschmerzen wurden bei Entlassung<br />
im Vergleich zur Aufnahme vermehrt eingesetzt. Obwohl keine Vergleichsgruppe<br />
für das WHO-Konzept vorlag, weisen die vorliegenden Daten für das<br />
Mechanismen-orientierte Schema auf einen Behandlungserfolg im Hinblick auf<br />
die Schmerzreduktion hin. Die Optimierung der Schmerztherapie unter Einsatz<br />
des Mechanismen-orientierten Behandlungskonzeptes gegenüber dem WHO-<br />
Stufenschema könnte folgendermaßen begründet werden: eine umfangreiche<br />
individualisierte Schmerzanalyse mit einer auf den jeweiligen<br />
Schmerzmechanismus abgestimmte Auswahl an Medikamenten.<br />
Die vorliegenden Befunde legen nahe, dass das MOST eine Alternative oder gar<br />
eine Verbesserung zum WHO-Konzept darstellen könnte.<br />
61
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Danksagung<br />
Zuerst möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Christoph Puchstein für die Vergabe<br />
des spannenden Themas und die Möglichkeit zur Anfertigung einer Dissertation<br />
bedanken. Für die gute Betreuung, die Hilfe und Unterstützung möchte ich<br />
Dr. med. Axel Münker danken. Weiterer Dank geht an Prof. Dr. med. Petra<br />
Bischoff für die zahlreichen Hilfestellungen. Des Weiteren, danke ich den<br />
Mitarbeiter auf der Palliativstation, sowie den Patienten, die an dieser Arbeit<br />
beteiligt waren. Außerdem danke ich meiner Familie und Freunden für die<br />
Unterstützung. Ein ganz besonderer Dank geht an meinem Mann Jonas, der<br />
mich immer unterstützt hat.
Lebenslauf<br />
Name<br />
Schartner<br />
Geburtsname Zechel<br />
Vorname Jasmin<br />
Geburtstag 10.08.1987<br />
Geburtsort Oldenburg<br />
Grundschule 1994 bis 1998 St. Ludgeri Helmstedt<br />
Orientierungsstufe 1998 bis 2000 Lutherschule Helmstedt<br />
Gymnasium 2000 bis 2006 Gymnasium Julianum Helmstedt<br />
Abschluss: Abitur<br />
Studium<br />
10.2006<br />
Studium der Medizin an Ruhr-<br />
Universität Bochum<br />
04.09.2008<br />
Erster Abschnitt der Ärztlichen<br />
Prüfung mit der Gesamtnote sehr gut<br />
(1,5) bestanden<br />
Approbation<br />
13.11.2012<br />
10.12.2012<br />
Erfolgreicher Abschluss des zweiten<br />
Abschnitts der Ärztlichen Prüfung mit<br />
der Gesamtdurchschnittsnote<br />
Gut (1,83)
Promotion seit 01.2013 Promotion am Marien Hospital Herne,<br />
Universitätsklinikum der Ruhr-<br />
Universität Bochum, Klinik für<br />
Anästhesiologie, operative<br />
Intensivmedizin, Schmerz- und<br />
Palliativmedizin bei Professor<br />
Dr. med. Christoph Puchstein und<br />
Dr. med. Axel Münker.<br />
Berufserfahrung<br />
01.03.2013<br />
Assistenzärztin im EvK-Herne,<br />
Abteilung Neurologie, Chefärztin<br />
Dr. med. Sylke Düllberg-Boden<br />
01.01.2015<br />
Assistenzärztin im Klinikum-<br />
Westfalen Knappschaftskrankenhaus<br />
Lütgendortmund, Abteilung<br />
Psychiatrie und Psychotherapie,<br />
Chefarzt Dr. med. Thomas Finkbeiner<br />
Auszeichnung<br />
02.2009<br />
Aufnahme in die Studienstiftung des<br />
deutschen Volkes