Qualitätsmanagement-Aktivitäten 6/2002

Qualitätsbericht 2002
Inhaltsverzeichnis Seite
Vorwort 7
Erläuterungen zum Bericht 10
Patientenorientierung in der Krankenversorgung 12
Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert 12
Orientierung im Krankenhaus 13
Patientenorientierung während der Aufnahme
14
Ambulante Patientenversorgung 14
Kategorie 1 Patientenorientierung und Kategorie 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung in der
Bearbeitung der
Klinik für Orthopädie und Rheumatologie 16
Kategorie 1 Patientenorientierung und Kategorie 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung in der Bearbeitung
der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 80
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 141
Planung des Personals 141
Planung des Personalbedarfes 141
Personalentwicklung 144
Festlegung der Qualifikation 145
Fort- und Weiterbildung 146
Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien 148
Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten 148
Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern 149
Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiel 149
Einhaltung geplanter Arbeitszeiten 150
Einarbeitung von Mitarbeitern 151
Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden 151
Sicherheit im Krankenhaus 152
Gewährung einer sicheren Umgebung 152
Verfahren zum Arbeitsschutz 152
Verfahren zum Brandschutz 154
Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz 156
Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement 157
Gewährleistung der Patientensicherheit 157
Hygiene 158
Organisation der Hygiene 158
Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten 159
Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen 159
Einhaltung von Hygienerichtlinien 160

Bereitstellung von Materialien 161
Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten
sowie Medizinprodukten 161
Anwendung von Arzneimitteln 163
Anwendung von Blut- und Blutprodukten 163
Anwendung von Medizinprodukten 164
Regelung des Umweltschutzes 165
Informationswesen 166
Umgang mit Patientendaten 166
Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung
von Patientendaten 166
Dokumentation von Patientendaten 167
Verfügbarkeit von Patientendaten 169
Informationsweiterleitung 170
Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen 170
Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen 171
Information der Öffentlichkeit 172
Berücksichtigung des Datenschutzes 172
Nutzung einer Informationstechnologie 174
Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie 174
Krankenhausführung 176
Entwicklung eines Leitbildes 176
Zielplanung 177
Entwicklung einer Zielplanung 177
Festlegung einer Organisationsstruktur 178
Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes 179
Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung 180
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen 180
Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung 181
Information der Krankenhausführung 182
Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen 183
Erfüllung ethischer Aufgaben 184
Berücksichtigung ethischer Problemstellungen 184
Umgang mit sterbenden Patienten 185
Umgang mit Verstorbenen 186
Qualitätsmanagement 188
Umfassendes Qualitätsmanagement 188
Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement 188
Qualitätsmanagementsystem 189
Organisation des Qualitätsmanagement 189
Methoden der internen Qualitätssicherung 190
Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten 191
Sammlung qualitätsrelevanter Daten 191
Nutzung von Befragungen 192
Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden 193
Anlagen
Qualitätsmanagement – Aktivitäten 05/2002 bis 05/2003 194
Ergebnis der Patientenbefragung 2002 195
Organigramm und Geschäftsverteilungsplan 196

VORWORT
Der Vorstand des Klinikums der Philipps-Universität Marburg legt hiermit den 8.
Qualitätsbericht in ununterbrochener Reihenfolge seit 1995 vor. Auf die vorhergehenden
jährlichen Qualitätsberichte wird verwiesen.
Als sich der Vorstand des Universitätsklinikums Marburg im Sommer 1994 mit Strukturen eines
umfassenden Qualitätsmanagements und Kriterien zur Qualitätsmessung beschäftigte, war das für
den Krankenhausbereich Neuland. Die Umsetzung erfolgte "top-down" – was partiell sicher den
Erfolg beschränkte. Andererseits ist klar, dass Konzepte nur erfolgreich sein können, wenn die
jeweiligen betroffenen oder beteiligten Abteilungsleiter und Mitarbeiter dahinter stehen und dies
als ureigenste Aufgabe akzeptieren. Diesbezüglich sind in letzter Zeit wesentliche Fortschritte
erzielt worden.
Das Qualitätsmanagement hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Seit dem
01.01.2000 sind die deutschen Krankenhäuser gemäß § 135a Absatz 2 SGB V in Verbindung mit
§ 137 SGB V verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der
Qualitätssicherung zu beteiligen und ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen
und weiterzuentwickeln.
Während unser Bericht in den Jahren 1998 und 1999 auf das Kriterien-Modell der European
Foundation for Quality-Management (EFQM) Bezug nahm, orientierte sich der Bericht für das
Jahr 2000 erstmals an dem Kriterienkatalog nach dem KTQ-Manual, Version 3.0. In der
Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ) haben sich die gesetzlichen Krankenkassen,
BÄK, DKG und der Deutsche Pflegerat zusammengeschlossen, um Zertifizierungen von
Krankenhäusern nach Qualitätsgesichtspunkten zu initialisieren. Die Qualitätsberichte für 2001
und 2002 orientierten sich am KTQ-Manual, Version 4.0. Diese Version weist partiell ein
Bewertungssystem nach dem PDCA-Zyklus kontinuierlicher Verbesserungen auf.
Zum heutigen Zeitpunkt ist noch ungeklärt, in wieweit der Anspruch der KTQ, sämtliche
Abteilungen ( in Marburg 50 Kliniken und Institute! ) zu einem Zeitpunkt zu zertifizieren, für
Universitätskliniken umsetzbar ist. Eine Abwägung gegenüber einer projektbezogenen
Weiterführung des Qualitätsmanagement muss in Zeiten eingreifender struktureller
Veränderungen, so wie sie durch die DRG-Einführung bedingt sind, sehr kritisch vorgenommen
werden. Außerdem ist die Diskussion um die Ausgestaltung des Qualitätsberichtes nach § 137
SGB V aufmerksam zu verfolgen und einzubeziehen.
Unabhängig von dieser Diskussion sind seit dem Jahr 2000 das Zentrallabor, das virologische
Labor, die Apotheke, die Wäscherei, die Küche und das Mikrobiologische Institut nach DIN ISO
9000 ff zertifiziert worden. Weiterhin wird gegenwärtig das Brustzentrum nach den Kriterien der
Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziert.

Das QM-Konzept des Klinikums der Philipps-Universität Marburg befindet sich in
kontinuierlicher Weiterentwicklung. Es ist integriert in das Leitungskonzept des Klinikums und
arbeitet in diesem Sinne eng mit folgenden Arbeitbereichen zusammen:
• Personalentwicklung
• Controlling und Medizinisches Controlling
• EDV
• Öffentlichkeitsarbeit und Public Relation
• Lehre, Forschung und Evidence-based Medicine
Das QM-Konzept als solches umfasst insbesondere die Bereiche „Ablauforganisation“ und
„Leistungsgestaltung“. Es ist folgendermaßen strukturiert:
• Die Kommission für „QM und Ergebnissicherung“ hat koordinierende Funktion und
tritt einmal pro Jahr zusammen.
• Die Gruppe 2 beschäftigt sich mit der Ablauforganisation. Sie steht unter der Leitung der
QM-Koordinatorin.
• Die Gruppe 3 hat sich umbenannt in Gruppe 3 – Klinische Prozesse und koordiniert die
Erstellung von internen Leitlinien und Behandlungspfaden. Sie arbeitet eng mit der
Arzneimittel- und Medikalprodukte-Kommission, der Laborkommission, der Hygiene-
Kommission bzw. dem Infection Control-Committee und der Transfusions-Kommission
zusammen.
• Die Leiter dieser Kommissionen bilden die Gruppe 1, die den Vorstand zu Fragen
übergreifender Bedeutung berät.
Der Vorstand des Klinikums der Philipps-Universität Marburg hat in seiner Sonder-Sitzung vom
6. Februar 2003 ein sich über 5 Jahre erstreckendes Strategiepapier mit dem Titel „Qualität als
Botschaft“ entwickelt und in einer Sitzung vom 25. März 2003 beschlossen. Im nächsten Schritt
wird auf der Basis dieses Papiers eine Qualitätspolitik entwickelt. Drei Aspekte sollen bereits an
dieser Stelle hervorgehoben werden.:
1. Die QM-Aktivitäten werden durch die Zentrale Einrichtung Qualitätsmanagement
unterstützt und koordiniert. In dieser Einrichtung arbeiten die entsprechenden
Ansprechpartner aus dem ärztlichen Bereich, dem Pflegedienst und der Verwaltung
zusammen. Die Neubesetzung der Stabsstelle Qualitätsmanagement durch Fr. M. Ziring
und des Medizinischen Controllings durch Dr. Schäg sowie der Stelle der
stellvertretenden Pflegedirektorin Fr. Dr. Toellner-Bauer (ab 1.10.2003) spielt
diesbezüglich eine wichtige Rolle.
2. Die Ergebnisqualität ist generell wieder in den Mittelpunkt gerückt. Die Beteiligung an
der „externen“ Qualitätssicherung (BQS) und der zeitnahen Rückkopplung der
abteilungsbezogenen Ergebnisse wird betont. Weitere Benchmarking-Projekte werden
angestrebt.
3. Zum Thema „Patientensicherheit und Risikomanagement“ hat der Vorstand ein
dreiphasiges Programm 2003 bis 2005 verabschiedet. Das Ziel ist die Einrichtung eines
Critical Incident Report Systemes im Jahre 2005; eine Risikomanagement-Kommission
dient der Rückkopplung der Ergebnisse. Vom 14.-16.10.2004 wird unter diesem
Schwerpunktthema die 11. Jahrestagung der Gesellschaft für Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen und zugleich der 9. Marburger UQM-Kongress durchgeführt.

Danken möchten wir den vielen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Klinikums für den auch
im Jahr 2002 geleisteten Einsatz – und das bei weiterhin real sinkender Ressourcenverfügbarkeit.
Die unverändert gute bis sehr gute Benotung durch die Patienten ist Mitarbeitern und
Klinikumsvorstand Genugtuung und weiterer Ansporn zugleich.
Besonderen Dank sagen wir den ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie und der Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie, deren Bericht hier veröffentlicht wird. Ferner danken wir Herrn Deucker,
Direktionsassistent und Frau Ziring, Stabsstelle Qualitätsmanagement, die es in den letzten
Monaten auf sich genommen haben, den vorliegenden Qualitätsbericht des Klinikums der
Philipps-Universität Marburg für das Jahr 2002 redaktionell zu betreuen und den einzelnen
klinischen Bereichen, deren Berichte das Bild unserer Aktivitäten vervollständigen, Hilfestellung
zu geben.
Marburg, Juni 2003
Prof. Dr. Schrappe Dr. Conrad E. Freyenhagen Prof. Dr. Maisch
Ärztlicher Direktor Kaufm. Direktor Pflegedirektorin Dekan

ERLÄUTERUNGEN ZUM BERICHT
Von den ursprünglich im so genannten Marburger Modell beschriebenen Qualitätskriterien (siehe
unsere Qualitätsberichte für die Jahre 1995 – 1997) finden sich etliche im KTQ-Modell wieder. Aber
es ist auch klar, dass nur verbessert werden kann, was gemessen werden kann. Hier besteht beim
KTQ-Modell sicherlich noch Handlungsbedarf. Der Klinikumsvorstand hält aber insgesamt – nicht
zuletzt aus politischen Gründen – das KTQ-Modell für tragfähig und chancenreich, sich zum
Standard in Krankenhäusern zu entwickeln.
Der folgende Bericht geht nicht explizit auf die Strukturmerkmale des Krankenhauses und der
Fachabteilungen ein, wie sie das KTQ-Konzept im Rahmen eines Strukturerhebungsbogens vorsieht.
Diesbezüglich verweisen wir auf unseren Geschäftsbericht für das Jahr 2001.
Ansonsten folgt der Bericht jedoch dem Kriterienkatalog von KTQ, Version 4.0. Dieser ist in sechs
Kategorien geordnet, die Sachgebieten entsprechen, die sich bei einer Betrachtung des
Krankenhauses unter der Perspektive Qualitätsmanagement international bewährt haben. Für weitere
Details verweisen wir auf das aktuelle KTQ-Manual bzw. entsprechende Informationen unter
www.ktq.de. Die sechs Kategorien des KTQ-Kataloges sind:
1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausführung
6 Qualitätsmanagement
Grundlage der KTQ-Bewertungssystematik bildet der von der KTQ beschriebene PDCA-Zyklus
PDCA Erläuterung Entspricht im Krankenhaus der Ausprägung
PLAN Ist-Situation,
Ziel- und Prozessplanung,
Regelungen bzgl. der
Verantwortlichkeit
• Das Vorgehen ist fundiert
• Es gibt explizit nachweisbare kriteriumsabhängige
Planungen
DO Umsetzung in die Praxis • Das Vorgehen ist strukturiert umgesetzt
CHECK Überprüfung • Die Effektivität des Vorgehens und der Umsetzung
ACT Ableitung von
Verbesserungsmaßnahmen
werden regelmäßig gemessen
• Lernorientierte Aktivitäten werden genutzt, um beste
Praktiken und Verbesserungsmöglichkeiten zu
identifizieren und mit anderen zu teilen
• Die Ergebnisse der Messungen und lernorientierten
Aktivitäten werden analysiert und genutzt, um
Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu
planen und einzuführen

� Die Beschreibung des PLAN-Schrittes beinhaltet eine nachweisbare Ziel- und Prozessplanung
sowie die Beschreibung von Regelungen auf der Basis einer Ist-Analyse. Darüber hinaus sollte
die Beschreibung der im Kriterium formulierten Anforderungen jeweils um die Regelungen der
Verantwortlichkeiten ergänzt werden (PLANUNG).
� Zur Beschreibung des DO-Schrittes sollen die aus der Plan-Phase abgeleiteten und umgesetzten
Maßnahmen dargelegt werden (UMSETZUNG).
� Die Beschreibung des CHECK-Schrittes beinhaltet die Überprüfung der Umsetzung der
Maßnahmen (ÜBERPRÜFUNG).
� Der ACT-Schritt dient dazu, die zuvor durchlaufenen Phasen zu reflektieren und nach einer
Ergebnisanalyse erneut abgeleitete sowie umgesetzte Maßnahmen zu ergreifen. Diese erneuten
Maßnahmen setzen häufig eine Leitungsentscheidung voraus (KONSEQUENZEN).
Eine entsprechende Detaillierung ist auf den Folgeseiten wiedergegeben.
Die Kriterien 1.1-1.4 und 2.1-2.3 wurden von der Klinik für Orthopädie und Rheumatologie und der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie bearbeitet.
Wie wir im Rahmen einer intensiven Beschäftigung mit dem KTQ-Katalog festgestellt haben, sind
die Antworten auf die im Katalog gestellten Fragen zur Evaluierung der Kriterien sehr umfangreich.
Dies gilt insbesondere bei einem Universitätsklinikum mit 27 bettenführenden klinischen
Abteilungen. Die Antworten sind auch deshalb umfangreich, weil bezogen auf die einzelnen Kriterien
es wichtig ist, dass nicht nur ein Status beschrieben wird, sondern auch ein möglicher stetiger
Verbesserungsprozess bzw. mögliche Verbesserungen abgeschätzt und beschrieben werden sollen;
des weiteren sollen die jeweils Verantwortlichen angegeben werden und eine Selbsteinschätzung
erfolgen.
Wir haben daher in dem vorliegenden Bericht nur zwei klinische Abteilungen des
Universitätsklinikums, die Klinik für Orthopädie und Rheumatologie und die Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie einbezogen. Dies sind im Wesentlichen Teile der ersten und zweiten Kategorie
(Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung) des
KTQ-Kataloges (siehe oben), und selbst dies ist sehr umfänglich. In den vorangegangenen Jahren
waren es die Kliniken für Gastroenterologie und Visceral-Thorax-und Gefäßchirurgie (2000) bzw.
Pneumologie und Anästhesie und Intensivmedizin (2001). Die Selbstbewertungen der anderen
Kliniken sind im Intranet veröffentlicht.
Das Kriterium "Sicherheit" wurde federführend vom Leiter der Technischen Abteilung, das Kriterium
Personalplanung von dem Leiter der Personalabteilung, Herrn Gärtner, das Kriterium
Informationswesen von der Pflegedirektion und dem Bereich Zentrale Informationsverarbeitung und
die Kriterien "Krankenhausführung" und "Qualitätsmanagement" vom Kaufmännischen Direktor
bearbeitet. Einige Kategorien wurden auf Statusbeschreibung beschränkt.
Die Koordinatoren für das Qualitätsmanagement haben sich bemüht, Redundanzen hinsichtlich
einzelner Abteilungsberichte zu vermeiden. Die Ausarbeitungen in den klinischen Fachabteilungen
sind die Grundlage für die weitere Bearbeitung und Qualitätsverbesserung. Voraussetzung dafür ist,
dass eine verantwortliche Person des Bereiches die Koordination und Bearbeitung der „Möglichen
Verbesserungen“ vornimmt und die Umsetzung der Ergebnisse überwacht. Die Bearbeitung der
Kriterien des KTQ-Kataloges darf nicht mit der Erstellung des Berichtes enden, vielmehr beginnt hier
erst die eigentliche Qualitätsverbesserung.

1 PATIENTENORIENTIERUNG IN DER
KRANKENVERSORGUNG
1.1. Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Aufnahme jedes Patienten erfolgt orientiert an dessen Bedürfnissen.
1.1.1 Die Vorbereitungen eine stationären Behandlung sind patientenorientiert
Planung
Einbestellungen und Notfälle werden mit der aktuellen Belegung koordiniert; Vorbefunde
werden möglichst bereitgestellt.
Umsetzung
Die Patienteneinbestellung erfolgt gezielt über die Sekretariate der Abteilungsdirektoren. Mit
Niedergelassenen und Hausärzten erfolgt eine Abstimmung möglichst im direkten
telefonischen Kontakt. Die Patienten können sich über die Hauszeitung direkten Kontakt zu
Aufnahmebereichen oder über INTERNET vorab über Besonderheiten des
Leistungsangebotes und Wahlleistungen informieren. Spezielle Angebote, wie
Kreißsaalbesichtigungen für Schwangere ergänzen dies.
Das Klinikum der Philipps-Universität Marburg besteht im Großen und Ganzen aus drei
verschiedenen Standorten. Der im Jahre 1984 in Betrieb genommene Teil auf den Lahnbergen
ist in Folge seiner Alleinlage, aus Nord- und Südrichtung auf einer gut ausgebauten
zweispurigen Straße zu erreichen. Der Standort Innenstadt, um die Elisabethkirche im
Nordviertel verteilt, ist wegen des innerstädtischen Verkehrs weniger gut zu erreichen. Das
Gleiche gilt für den Standort Ortenberg.
Parkplätze stehen an allen drei Standorten nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung.
Erschwerend bei dem Standort Lahnberge kommt der Wegfall von Parkplätzen durch die
Bautätigkeit für das Mutter-Kind-Zentrum, die Inanspruchnahme durch Studierende oder auch
Pendler aus den östlichen Stadtteilen hinzu. Alle drei Standorte sind durch den öffentlichen
Nahverkehr gut erschlossen.
Vor dem Standort Lahnberge verfügt das Haus über eine Kurzparkzone für Krankenwagen,
Taxifahrzeuge und private Patientenanlieferung. Eine baulich abgetrennte Notfallanlieferung
ermöglicht eine ungehinderte Anfahrt zum Notfallbereich. Dort befindet sich auch der
Hubschrauberlandeplatz.
Seit Mitte 2002 arbeitet ein Qualitätszirkel Therapieüberleitung als transsektorale
Kommunikationsplattform. Teilnehmer sind niedergelassene allgemein- und fachärztlich
tätige Kollegen, leitende Mitarbeiter ambulanter Pflegedienste, Sanitätshäuser und Apotheker,
sowie Mitarbeiter des Klinikums. Ziele sind Indentifikation und Priorisierung von
Handlungsoptionen in beiden Sektoren und die aktive Gestaltung der transsektoralen
Schnittstellen, der im Klinikum erarbeiteten klinischen Pfade

Überprüfung
Maßnahmen und Aktivitäten werden regelmäßig geprüft und weiterentwickelt. Wegen des
Parkraumploblemes ist eine Arbeitsgruppe beauftragt, eine Parkraumbewirtschaftung mit Bau
eines zusätzlichen Parkdecks vorzubereiten.
Die stationäre Behandlungsmöglichkeit wird individuell im Kontext zu vor- und
nachstationären Behandlungen und zu ambulanten OP sowie ambulanten Behandlungen im
Rahmen von Ermächtigungen oder von Polikliniken geprüft.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Gut, unter Berücksichtigung der Einschränkungen durch die Baumaßnahme.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher
sichergestellt.
Planung und Umsetzung
Am Standort Lahnberge ist ein Leitsystem installiert. Hierdurch wird durch farbliche
Kennzeichnung der Bereich der Krankenversorgung, der administrativen und ärztlichen
Leitungen, des Bereiches Lehre und Forschung, erleichtert. In der Vertikalen ist z. B. aus
Stationsbezeichnungen zu ersehen, auf welchem Stockwerk im Hause sich die Pflegestation
befindet. Weiterhin ist aus der Stationsbezeichnung das Treppenhaus bzw. der Aufzug zu
erkennen. Das Gleiche gilt für den Zugang zum Sozialdienst und anderen Einrichtungen. Auf
Anfrage erstellen die Mitarbeiter der Information in der Eingangshalle einen Handzettel, aus
dem die eben beschriebenen Angaben ersichtlich sind. In den Einrichtungen Lahntal und
Ortenberg ist das Leitsystem hausspezifisch geregelt.
Das Leitsystem wird permanent gepflegt, in dem Verlegungen von Einrichtungen aller Art
unmittelbar im Leitsystem eingebracht werden. Auf Anregungen aus dem Kreise der
Patienten (auch Patientenumfrage) wird entsprechend reagiert.
Überprüfung
Zur Zeit erfolgt eine Abstimmung bzgl. des sich im Bau befindlichen II. Bauabschnittes
Lahnberge
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Gut

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme des Patienten erfolgt koordiniert.
Bearbeitet von: Herr Grün, Abteilungsleiter der Abteilung V,
Patientenaufnahme, Leistungsabrechnung, Archive.
Planung und Umsetzung
Hier sind zunächst die unterschiedlichen Örtlichkeiten der 3 Standorte, Lahnberge, Lahntal
und Ortenberg zu berücksichtigen. Die Reihenfolge des Patientenaufrufes ist in allen Kliniken
geregelt. Überwiegend wird hierzu ein elektronisches Aufrufsystem eingesetzt. Die
Patienten(innen) ziehen sich an einem optisch gut sichtbar angebrachten Kartenautomaten
eine Karte mit fortlaufender Nummerierung. Die Aufnahmekräfte arbeiten die Anmeldungen
in der Reihenfolge ab. Bei mehreren Arbeitsplätzen wie in der zentralen Patientenaufnahme
auf den Lahnbergen ist systemtechnisch eine Verteilung der gezogenen Nummern
gewährleistet. Das System lässt zudem jederzeit den Rückschluss auf noch anstehende
Patientenaufnahmen zu.
Überprüfung
Ein Ansatz zur Verbesserung ist derzeit nicht erkennbar und folglich auch nicht vorgesehen.
Was die administrative Aufnahme anbetrifft, wird keine Verbesserungsmöglichkeit gesehen.
Verantwortliche
Mitarbeiter (Innen) der Patientenaufnahme
Selbsteinschätzung
Vom Ablauf sehr gut, durch den fehlenden stetigen Verbesserungsprozess:
verbesserungswürdig
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Planung und Umsetzung
Patienten, die eine ambulante Behandlung beginnen, melden sich bei der zentralen Aufnahme,
wie unter 1.1.3 beschrieben.
Werden Folgetermine wahrgenommen, so ist ein vereinfachtes Anmeldesystem über die
jeweilige Leitstelle vorgesehen.
Notfälle werden über eine Rettungsleitstelle bei der Leitstelle der Notfallaufnahme
angemeldet. Dieses Verfahren trifft für alle Rettungsmittel zu. Notpatienten, die nicht mit
Rettungsmitteln eingeliefert werden, werden durch Hinweise an die Notfallaufnahme geführt,
wo sie sich an der Leitstelle melden.

Überprüfung
Für das besonders zeitkritische Aufnahmeverfahren bei Polytraumapatienten existiert eine
interne Leitlinie die in den Räumen der Notausnahme überall als Algorithmus aushängt und
über das Intranet aufrufbar ist.
Verantwortliche
Patientenverwaltung, Leiter der jeweiligen Kliniken
Selbsteinschätzung
Gut

2 SICHERSTELLUNG DER MITARBEITER-
ORIENTIERUNG
2.1 Planung des Personals
Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl
an Mitarbeitern und für eine systematische Personalentwicklung
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Die Planung des Personalbedarfs umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern
Planung und Umsetzung
Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl
an Mitarbeitern für eine systematische Personalentwicklung.
Der Personalbedarf im Klinikum der Philipps-Universität Marburg erfolgt in Fortschreibung
eines grundsätzlichen Gutachtens Mitte der achtziger Jahre von Ernst & Young. In diesem
Gutachten wird der Personalbedarf mit Hilfe von Formeln ermittelt. Innerhalb der Formeln
spielen zum einen Anhaltswerte oder ermittelte Richtgrößen für einzelne Arbeitsschritte einen
Faktor. Dieser Faktor wird mit der Gesamtzahl der zu erledigenden Arbeitsschritte
multipliziert und sodann mit der errechneten Nettoarbeitszeit eines Mitarbeiters
hochgerechnet. Als Ergebnis entsteht ein sogenannter Vollkraftwert, der den Personalbedarf
für die einzelnen Abteilungen oder Einrichtungen ausweist. In diese Berechnung fließen noch
besondere Größen ein, wie Personalfluktuation oder Ausfallstatistiken.
Darüber hinaus wird der Personalbedarf in einem Hochschulklinikum stark beeinflusst von
sogenannten Berufungsverhandlungen im Rahmen der Neubesetzung eines Lehrstuhls. Die im
Rahmen der Berufungsverhandlungen schriftlich fixierten Stellen werden dem Personalbedarf
zugeordnet oder abgezogen. Dies bildet eine neue Basis für die kommenden Jahre.
Eine dritte Richtgröße für den Personalbedarf ist die Bewirtschaftung des Personals unter
Zuhilfenahme von sogenannten Sperr- oder Sparmonaten. Dies bedeutet, dass freie Stellen
oder z.Zt. nicht besetzte Stellen für eine gewisse Zeit nicht besetzt werden können, solange
bis die vom Klinikumsvorstand und Fachbereichsrat beschlossenen Sperr- oder Sparmonate
erfüllt sind.

Die Sperr- und Sparmonate sind eine pauschale Richtgröße zur Verringerung des Defizits, der
in den letzten Jahren durch die Rückführung des Zuschusses für Lehre und Forschung und nur
geringerer Fortschreibung des stationären Budgets im Abgleich zur
Personalkostensteigerungsrate erfolgt ist.
Ferner wird der Personalbedarf durch politische bzw. fiskalische Vorstellungen des Landes
stark beeinflusst, indem Haushaltsdefizite durch Einsparungen im Personalbereich verringert
werden. Dies geschah in den Jahren ab 1995 durch Stellenabzüge nach den Haushaltsgesetzen
des Landes Hessen im Umfang von 60 Stellen in einem Zeitraum von fünf Jahren. Durch die
Vorgabe des Landesgesetzgebers, dass die einzelne Stelle innerhalb der 60 Stellen einem
bestimmten DM-Betrag entsprechen musste, mussten sogar mehr Stellen abgegeben werden.
Es gibt im Klinikum leider keine Stelle, die sich ständig und grundsätzlich mit der Bewertung
des Personalbedarfs als Daueraufgabe beschäftigt. Aufgrund der vorgenannten vielfältigen
Einflussgrößen auf den Personalbedarf ist dies durch die Personalabteilung nicht leistbar. Eine
spezielle Fluktuationsrate wird nicht ermittelt. Es wird lediglich die Zahl der Einstellungen für
das Klinikum insgesamt ermittelt. Im übrigen wird im ärztlichen Dienst die Fluktuationsrate
durch die Weiterbildung bestimmt. Nach dem Hochschulrahmengesetz werden im ärztlichen
Dienst bis zu 2/3 befristete Verträge abgeschlossen. Die Dauer der Arbeitsverträge schlägt der
einzelne Direktor der klinischen Abteilung vor und bestimmt somit auch die Fluktuationsrate.
Die Fluktuationsraten werden statistisch ermittelt. Ursachen der Fluktuation werden von der
Krankenhausleitung nur in Einzelfällen analysiert, z.B. bei Wechsel des Abteilungsdirektors.
Um die Fluktuation in einem gewünschten Rahmen zu halten werden keine gezielten
Steuerungsmaßnahmen ergriffen. Eine detaillierte Ausfallzeitenstatistik wird nur für die
Klinik für Psychotherapie und Verhaltensmedizin, für die Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie und für die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und
Jugendalters pro Person und pro Dienst durchgeführt. In dieser Statistik wird unter
Berechnung der Sollarbeitstage der Urlaubs-, Bildungsurlaubs- und Sonderurlaubs-anspruch
sowie der AFT und Krankheitstage ferner Dienstbefreiung, Mutterschutz und Kur ermittelt
und somit die Ausfalltage den Sollarbeitstagen gegenübergestellt und eine Ausfallquote in
Prozent ausgewiesen. Diese Statistik beinhaltet den ärztlichen Dienst, den Pflegedienst, den
Funktionsdienst und den medizinisch-technischen Dienst. Diese Statistik ist aufgrund der vom
Gesetzgeber vorgeschriebenen Psychiatriepersonal-verordnung durchzuführen. Aufgrund der
Vielzahl der einzurechnenden Faktoren sind umfangreiche Ermittlungen durchzuführen.
Mitglieder der Krankenhausleitung erhalten sporadisch Kenntnis. Vergleiche der
Personalausfallquote mit anderen Einrichtungen werden nicht durchgeführt.
Steuerungsmaßnahmen werden derzeit nur in Einzelfällen eingesetzt, um die
Personalausfallquote möglichst niedrig zu halten. Hierzu zählen auch die vom
Klinikumsvorstand beschlossenen Rückkehrgespräche. Das Krankenhaus versucht eine
systematische Personalentwicklung zu betreiben.
Allerdings gibt es im Klinikum der Philipps-Universität Marburg derzeit für die
Personalentwicklung keine zentrale Stelle, die dafür ein Konzept erarbeitet hätte und es
umsetzen könnte. Personalentwicklung im Universitätsklinikum Marburg wird in anderer
Form durch innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung geleistet. Darüber hinaus werden
zahlreiche externe Fortbildungsmaßnahmen gefördert.

Es ist jedoch kein langfristig und kontinuierlich angelegter qualitativer Prozess vorhanden,
der auf die Verbesserung organisatorischer Leistungsfähigkeit auf allen Ebenen abzielen
würde. Jeder Bereich führt die Personalentwicklung (Rekrutierung, Einarbeitungskonzept,
Entwicklungsplanung, Konsolidierung usw.) für sich, also dezentral durch.
Dies hat zur Folge, dass in einigen Bereichen nach den hergebrachten Strukturen eine
Einarbeitung stattfindet und in anderen Bereichen wenig Personalentwicklung betrieben wird.
Personalentwicklung wird im Klinikum Marburg an folgenden Stellen geleistet:
1. Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung (IBF)
2. Personalgewinnung
Beispiele hiefür gibt es im Pflegebereich (Pflegehandbuch, Accessementcenter)
3. Akklimatisierung (Integration neuer Mitarbeiter)
Im Verwaltungsbereich gab es vor Jahren sogenannte Traineeprogramme für neue
Mitarbeiter, die verschiedene Verwaltungsbereiche durchlaufen mussten, bevor sie in der
eigentlichen Abteilung dauerhaft eingesetzt wurden. Ferner sollten gemäß der für das Land
Hessen eingeführten Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarung unter Berücksichtigung des
Leitbildes des Klinikums Gespräche geführt werden. Dies wurde jedoch nicht flächendeckend
umgesetzt und überprüft. Hier spielt die dezentrale und heterogene Struktur des Klinikums
eine große Rolle. Auch das Fehlen einer Organisationsabteilung macht sich an diesem Punkt
ganz stark bemerkbar.
Externe Seminare und sogenannte Inhouse-Schulungen werden für bestimmte
Themenbereiche durchgeführt.
Überprüfung
Bei Berufungsverhandlungen und strategischen Änderungen durch das Leistungsverhalten der
Kostenträger werden Anpassungen durch Klinikumsvorstand und Fachbereichsrat
vorgenommen
Konsequenzen
Der Personalbedarf sollte zeitnäher und in regelmäßigen Abständen überprüft und
gegebenenfalls angepasst werden.
Die Personalentwicklung muß noch stärker systematisiert werden. Die IBF müsste stärker aus
dem ärztlichen Bereich genutzt werden. (Schulungen für Schutzbeauftragte im Hause nicht
mehr durch die Personalabteilung sondern IBF).
Verantwortliche
Klinikumsvorstand, IBF, Personalabteilung
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig

2.2 Personalentwicklung
Das Krankenhaus sorgt systematisch dafür, dass die Qualifikation aller Mitarbeiter dem
entsprechenden Aufgabenbereich angemessen ist.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Planung und Umsetzung
Die Personalplanung hat einer kontinuierlichen Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern Rechnung zu tragen. Der grundsätzliche
Personalbedarf wird durch verschiedene Faktoren in nicht unerheblichem Maße zusätzlich
beeinflußt: Zum einen durch politische bzw. fiskalische Vorgaben des Landes, durch
Berufungsverhandlungen im Rahmen der Neubesetzung eines Lehrstuhls sowie zum anderen
durch Sperr- und Sparmonate, die als pauschale Richtgröße zur Verringerung des finanziellen
Defizits zum Einsatz kommen.
Die Planung der Personalentwicklung liegt im Verantwortungsbereichs der Leitung des
jeweiligen Bereiches. Die formalen Vorgaben der Standesorganisationen werden beachtet.
Persönliche Beurteilungen, z.B. bei den Verwaltungsbeamten, und Mitarbeitergespräche mit
Zielvereinbarungen finden in Teilbereichen statt.
Im ärztlichen Bereich werden regelmäßig Fort- und weiterbildungsveranstaltungen sowohl
durch die einzelnen Kliniken, als auch im Rahmen der berufsrechtlich geregelten
Weiterbildung angeboten.
Für andere Berufsgruppen stehen Veranstaltungen von Berufsverbänden und Innerbetriebliche
Fortbildung zur Verfügung.
Überprüfung
Im Rahmen der Weiterbildungsermächtigung wird das Angebot und der Besuch der
Veranstaltungen überprüft.
Verantwortliche
Klinikumsvorstand, Kliniksleiter
Selbsteinschätzung
Eine systematische Personalentwicklung findet nicht in allen Teilbereichen statt.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der
Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Planung und Umsetzung
Aufgrund der vielfältigen Einflußgrößen auf den Personalbedarf bedarf es einer
systematischen Personalentwicklung durch eine entsprechende Fachkompetenz auf zentraler
Ebene. Es fehlt eine abteilungsübergreifende Instanz, die sich ständig und grundsätzlich mit
der Bewertung und Analyse des Personalbedarfs als Daueraufgabe beschäftigt.
Personalentwicklung muß als kontinuierlich angelegter qualitativer Prozess verstanden
werden, der auf die zentrale Verbesserung organisatorischer Leistungsfähigkeit abzielt. Hier
sind die einzelnen Abteilungen überfordert.
Aufgaben, Analysen oder Stellenbeschreibungen für die Mitarbeiter existieren in den Fällen,
die eine Tätigkeitsbeschreibung nach den tariflichen Bestimmungen erforderlich machen.
Dienstanweisungen gibt es sowohl für die ärztlichen Mitarbeiter wie für die Mitarbeiter des
Pflegedienstes. Sie existieren in schriftlicher Form. Ein Teil der Dienstanweisung
(Pflegestandards) existieren in schriftlicher Form in der Weise, dass sie auf jeder Station
einsehbar sind. Die Entgegennahme wird von der Stationsleitung schriftlich quittiert.
Darüber hinausgehende Dienstanweisungen werden in schriftlicher Form mitgeteilt, sie
werden jedoch nicht systematisch auf jeder Station aufbewahrt und sind daher für neue
Mitarbeiter nicht unmittelbar einsehbar. Ärztliche Dienstanweisungen werden ebenfalls jedem
Mitarbeiter ausgehändigt und in besonderen Fällen muß die Aushändigung durch Unterschrift
quittiert werden. Auch auf ärztlicher Ebene gibt es kein Stationshandbuch.
Die Einhaltung der Dienstanweisungen wird stichprobenartig im Rahmen der Chefvisite bzw.
durch die Pflegedienstleitung der Klinik kontrolliert. Bei Verstößen gegen die
Dienstanweisungen wird dies zum Anlass genommen, die entsprechende Dienstanweisung
noch einmal in Erinnerung zu rufen. Die Dienstanweisungen werden den entsprechenden
Bedingungen angepasst und ggf. aktualisiert.
Überprüfung
Die Pflegestandards werden zweijährlich überarbeitet.
Konsequenzen
Eine detaillierte Stellenbeschreibung und Aufgabendefinition für die Mitarbeiter der einzelnen
Berufsgruppen wäre wünschenswert, um hier immer wieder aufkommende Unklarheiten
hinsichtlich der Kompetenzen bzw. der Aufgabenverteilung zu vermeiden. Allerdings darf
dies nicht die interdisziplinäre Zusammenarbeit dadurch stören, dass sich die einzelnen
Berufsgruppen starr auf ihren Aufgabenbereich zurückziehen.
Verantwortlich
Ärztlicher Direktor, Pflegedirektorin, Abteilungsdirektoren, Pflegedienstleitung der Klinik.

Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig
2.2.3. Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die auf einer
bedarfsorientierten Planung basiert, effizient organisiert ist und hinsichtlich ihres
Nutzungsgrades für die Praxis überprüft wird.
Planung und Umsetzung
Im Bereich der Pflege sind alle Mitarbeiter angehalten, im Jahr an zwei
Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Es besteht die Verpflichtung ein Fortbildungsheft
zu führen und die besuchten Veranstaltungen dort zu dokumentieren. Externe
Veranstaltungsangebote werden bei den Stationsleitungsbesprechungen bekannt gegeben.
Für die ärztlichen Mitarbeiter findet eine informelle Fort- und Weiterbildung in der täglich
stattfindenden Röntgenbesprechung statt. Darüber hinaus findet während der Semester jeweils
montags nachmittags eine Fortbildungsveranstaltung statt. Diese wird zum Teil von
Mitarbeitern der Klinik, zum Teil von externen Referenten bestritten. Die Themen der
Fortbildungsveranstaltungen ergeben sich aus aktuellen Entwicklungen in der Chirurgie, aus
klinischen Fragestellungen, die sich im Rahmen der klinischen Arbeit ergeben haben bzw.
aufgrund von Interessen und Forschungsschwerpunkten der eigenen Mitarbeiter.
Darüber hinaus findet drei- bis viermal jährlich eine weitergehende Fortbildungsveranstaltung
statt, zu der auch die niedergelassenen Ärzte eingeladen werden (siehe oben).
Externe Fortbildungsangebote werden teilweise schriftlich bekannt gegeben. Verantwortlich
für die abteilungsinterne Fortbildung sind der Klinikdirektor und der leitende Oberarzt. Eine
Analyse der Nutzung der durchgeführten Fortbildungsveranstaltungen findet nur bei den
Mortalitätskonferenzen statt. Eine Auswertung von Nutzung und Akzeptanz der
Fortbildungsveranstaltungen wurde bisher nicht durchgeführt.
Im Bereich der Pflege werden regelmäßig stattfindende innerbetriebliche Fortbildungsveranstaltungen
angeboten, hierbei ist die Teilnahme jedoch nur unregelmäßig. Darüber
hinaus werden spezielle externe Fortbildungsveranstaltungen bekannt gemacht.
Überprüfung
Fehlt

Konsequenzen
Zum Einen sollte zumindest ein Teil der Fortbildungsveranstaltungen obligatorisch sein,
damit gewährleistet ist, dass jeder Mitarbeiter an Fortbildungsveranstaltungen teilnimmt. Es
sollte daher langfristig geplant werden, welcher Mitarbeiter für welche
Fortbildungsveranstaltung freigestellt werden kann (Pflegebereich). Weiterhin ist die
Teilnahme von Mitarbeitern des Pflegedienstes an den o.g. drei- bis viermal jährlichen
weitergehenden Fortbildungen der Klinik anzustreben.
Verantwortlich
Abteilungsleiter, leitender Oberarzt, Stationsleitung, Pflegedienstleitung der Klinik.
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig
2.2.4. Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert
geregelt.
Planung und Umsetzung
Die Finanzierung der Fort- und Weiterbildung von Mitarbeitern ist geregelt, allerdings nicht
immer in befriedigender Weise. Eine Freistellung zum Zwecke der Fort- und Weiterbildung
ist in der Regel möglich
Überprüfung
Fehlt
Konsequenzen
Vereinfachung des Verfahrens zur Kostenübernahme durch Drittmittel.
Verantwortliche
Krankenhausleitung
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fortbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Planung und Umsetzung
Über die Zentralbibliothek haben alle Mitarbeiter Zugriff auf Fachliteratur. Der Zugang zur
Zentralbibliothek ist zeitlich nicht uneingeschränkt organisiert, nach 20.00 Uhr ist der Zugang
hier nicht mehr möglich. Eine arbeitsplatzbezogene Grundausstattung an Fachliteratur gibt es
nicht (abgesehen von der Roten Liste und dem Pschyrembel). Die Fachzeitschriften sind für
alle Mitarbeiter zugänglich (Bibliothek), spezielle chirurgische Fachzeitschriften werden vom
Abteilungsleiter vorgehalten. Einen Zugang zu fachbezogenen elektronischen Datenbanken
(z. B. Internet) gibt es für einen Teil der ärztlichen Mitarbeiter, die über die entsprechende
Hardware verfügen. Für den Pflegebereich gibt es ein Verteilersystem für
Fachpflegezeitschriften, die im
Umlaufverfahren allen Stationen zugänglich gemacht werden.
Überprüfung
Fehlt
Konsequenzen
Internetzugang auf jeder Station mit Zugangsmöglichkeit zu jeder Tages- und Nachtzeit wird
ausgebaut.
Verantwortliche
Krankenhausleitung
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Planung und Umsetzung
Für die angegliederten Ausbildungsstätten bestehen verbindliche Stoff- und
Ausbildungspläne. Die Vermittlung der praktischen Kenntnisse erfolgt unter enger
Abstimmung mit den jeweiligen Bereichen im Klinikum.
Ein Ausschuss für Innerbetriebliche Ausbildung, der zweimal im Jahr zusammentritt,
koordiniert die Verzahnung der Schule mit der Praxis. Für den Bereich der Pflege werden
flächendeckend Praxisanleiter eingesetzt
Überprüfung
Kontrolle von Ergebnissen von Zwischenprüfungen, Zwischen- und Abschlussgespräche.

Verantwortliche
Zentrale Schulleitung, Schulleitungen
Selbsteinschätzung:
gut
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse von Mitarbeitern systematisch erfasst und berücksichtigt.
Planung und Umsetzung
Als verbindliche Grundsätze zur Führung von Mitarbeitern gibt es die „Handlungsleitsätze für
unsere Zusammenarbeit“, die vor einigen Jahren interdisziplinär erarbeitet und vom
Klinikumsvorstand verabschiedet wurden. Diese Grundsätze liegen in schriftlicher Form vor.
Der Effekt dieser Handlungsleitsätze für den Umgang der Mitarbeiter untereinander und der
Kooperation zwischen den Mitarbeitern ist fragwürdig, da zum Einen diese Grundsätze wenig
bekannt sind, zum Anderen sie in sehr allgemeiner Form abgehalten sind. Die Umsetzung der
Grundsätze wird nicht evaluiert. Regelmäßige strukturierte Mitarbeitergespräche finden nicht
statt. Im Bedarfsfall finden zwischen den Abteilungsleitern und ärztliche Mitarbeitern
Gespräche über die weitere Entwicklung und die weiteren Perspektiven der Assistenz- und
Oberärzte statt. Diese Mitarbeitergespräche werden nicht dokumentiert. Maßnahmen zur
Personalentwicklung werden aus diesen Gesprächen durchaus abgeleitet. Auch im
Pflegebereich finden Mitarbeitergespräche (in der Regel zu Jahresbeginn) im Sinne einer
Zielvereinbarung für die Station statt
Überprüfung
Keine
Konsequenzen
Die Ausbildung und die Personalentwicklung sollte strukturierter ablaufen.
Verantwortliche
Pflegedienstleitung, Abteilungsdirektor
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechend weitgehend
geplant
Planung und Umsetzung
Hier gibt es einen grundsätzlichen Unterschied zwischen dem ärztlichen Dienst und dem
Pflegedienst. Auf dem ärztlichen Sektor gibt es keine Maßnahmen, um die tatsächlichen
Dienstzeiten der Mitarbeiter zu ermitteln, (im Gegenteil gibt es eher Maßnahmen, die
verhindern, dass die tatsächlichen Dienstzeiten dokumentiert werden). Zulässig ist lediglich
die Anordnung/Dokumentation gelegentlicher Überstunden durch den direkten Vorgesetzten
an sechs Tagen im Monat (BAT), tatsächlich werden jedoch von vielen Mitarbeiter täglich
Überstunden geleistet. Die Dokumentation dieser Überstunden ist insofern nicht möglich, als
die Abrechnungszettel bei Mehrdokumentation von Überstunden nicht bearbeitet werden, was
dazu führt, dass auch Bereitschaftsdienste und ähnliches in Einzelfällen zunächst nicht
bezahlt werden. Diese große Anzahl von letztlich unbezahlten Überstunden ist durch den
eklatanten Mangel an Arztstellen bzw. durch die erforderlichen Sperrmonate begründet. Im
Pflegebereich werden die tatsächlichen Arbeitszeiten der Mitarbeiter durch das elektronische
Dienstplansystem PER-RES ermittelt und es ist so sichergestellt, dass die geplanten
Arbeitszeiten auch eingehalten werden, bzw. Mehrarbeitszeiten dokumentiert und
ausgeglichen werden. Mitarbeiterwünsche in Bezug auf die Dienstzeiten werden im
pflegerischen Dienst im Rahmen der Möglichkeiten berücksichtigt (Rahmendienstplan). Im
ärztlichen Bereich wurden und werden die geleisteten Überstunden nicht konsequent
dokumentiert. Die vorgegebenen Arbeitszeiten können, insbesondere im ärztlichen Bereich
öfters nicht eingehalten werden. Überstunden sind weiterhin die Regel und werden zunehmen,
zumal sich bereits jetzt ein drastischer Rückgang an Bewerbungen für offene Arztstellen
feststellen läßt.
Überprüfung
Die Einhaltung des Arbeitsschutzgesetzes wird im Gewerbeaufsichtsamt überwacht.
Konsequenzen
Im Sinne der Einhaltung des Arbeitszeitschutzgesetzes ist es dringend erforderlich, daß die
tatsächlich geleisteten Arbeitszeiten konsequent dokumentiert werden, um auf den
bestehenden Personalmangel aufmerksam zu machen. Es ist einleuchtend, daß im ärztlichen
Bereich sicherlich keine konsequente Einhaltung der Arbeitszeit im täglichen Stationsablauf
zu gewährleisten ist. Umso wichtiger ist jedoch die Tatsache, daß anfallende Überstunden
dann auch abgegolten werden können.
Verantwortliche
Krankenhausleitung, Pflegedirektion. Abteilungsdirektor, Kliniks- und Stationspflegedienstleitung
Selbsteinschätzung
Verbesserungswürdig

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Planung und Umsetzung
Auf einzelnen Stationen existiert ein schriftliches Konzept für die Einarbeitung neuer
Mitarbeiter, dass auch entsprechend umgesetzt wird. Im Pflegebereich ist hierfür die Stations-
bzw. Schichtleitung zuständig. Im ärztlichen Bereich gibt es hierzu kein schriftliches
Konzept. Neue Mitarbeiter werden so eingesetzt, dass ihnen ein erfahrener Mitarbeiter zur
Seite steht.
Überprüfung
Ärztlicherseits wird kontinuierlich überprüft, dass neue Mitarbeiter in der derzeitigen Position
systematisch eingearbeitet werden. Für den Bereich der Pflege ist dieser Aspekt Bestandteil
des Handbuches Pflegemanagement
Verantwortliche
Pflegedirektion, Pflegedienstleitungen und Schichtleiter, Oberärzte der Station und der
Funktionsdiagnostik
Selbsteinschätzung
Praktikabel
2.3.4 Umgang mir Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Planung und Umsetzung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,
Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.
Es besteht ein installiertes betriebliches Vorschlagswesen. Dieses wird nach Richtlinien des
Klinikumsvorstand betrieben, die zusammen mit einem Meldeformular jedem Mitarbeiter im
Intranet zugänglich sind.
Überprüfung
Es wurde eine Beurteilungskommission eingerichtet, welche vom Beauftragten für das
Vorschlagswesen einmal pro Quartal einberufen wird und von diesem mit fachlichen
Anmerkungen versehenen Empfehlungen eingebracht. Die Beurteilungskommission empfiehlt
dem Klinikumsvorstand die entsprechende Prämierung bzw. befindet über Nichtprämierung
oder symbolische Anerkennungen. Positiv beurteilte und prämierte Vorschläge werden
umgesetzt.
Konsequenzen
Die Resonanz ist im Verhältnis zur Beschäftigtenzahl derzeit noch spärlich, es sollte durch
Werbemaßnahmen und attraktive Sachpreise verstärkt auf das Vorschlagswesen hingewiesen
werden.

Verantwortliche
Beauftragter für das betriebliche Vorschlagswesen.
Selbsteinschätzung
Gut.
3 SICHERHEIT IM KRANKENHAUS
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung
und für die Mitarbeiter.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen
und zum Strahlenschutz berücksichtigt.
Planung und Umsetzung
- Die Arbeitgeberpflichten werden in enger Zusammenarbeit und Abstimmung mit dem
Medical Airport Service (MAS) wahrgenommen. MAS nimmt die seither vom
Regierungspräsidium Giessen erbrachten Leistungen im Arbeitsschutz wahr. Es erfolgen
u.a. Arbeitsschutzausschusssitzungen, Bereichsbegehungen, Arbeitsplatzbeurteilungen etc.
-
- Unfallmeldungen werden durch die Personalabteilung der Dienststelle an die Unfallkasse
Hessen weitergeleitet.
- Eine Arbeitsplatzbeurteilung/Gefährdungsermittlung gem. dem Arbeitsschutzgesetzes ist
bisher im Bereich des Klinikums nicht flächendeckend durchgeführt worden. Im Rahmen
von § 10-Begehungen des Sicherheitsingenieures (MAS) und dem Betriebsärztlichen
Dienst wurden einzelne Arbeitsplatzbeurteilungen durchgeführt, und mit einem
Begehungsprotokoll dokumentiert.
- Ein zentral geführtes Kataster zur Dokumentation der Arbeitsplatzbeurteilungen ist
installiert und erfolgreich in Betrieb genommen worden.
- Durch die Mitarbeiter der Abteilung Gefahrstoffberatung/Zentrale Gefährdungskataster
wurden auch in 2002 in Zusammenarbeit mit dem Leiter des Betriebsärztlichen Dienstes
eine EDV-gestützte Gesundheitskartei zur Dokumentation der Vorsorgeuntersuchungen
von Mitarbeitern gepflegt, so wie es die einschlägigen Rechtsvorschriften verlangen. Die
Vollständigkeit beträgt derzeit über 90 %.
- Für das Klinikum Marburg wird eine Unfallstatistik erstellt.

- Das Zentrale Gefahrstoffkataster des Klinikums wird durch die Abteilung Gefahrstoffberatung/Zentrale
Gefährdungskataster des Betriebsärztlichen Dienstes konsequent geführt
und befindet sich auf 99%igem Stand. Der Klinikumsvorstand ist zeitnah unterrichtet und
unterstützt die Durchführung.
- Die Beschaffung von Gefahrstoffen durch fachlich geeignete Personen ist sichergestellt.
- Personen die Kontakt mit Gefahrgut haben verfügen über eine ausreichende Qualifikation.
- Es liegen Betriebsanweisungen bzgl. Strahlenschutz, Gefahrstoffen, biologischen
Arbeitsstoffen vor.
- Es liegen zusätzlich Handlungs-, Verfahrens-, bzw. Dienstanweisungen vor.
- Die Dokumentation der Abnahmeprüfung und der Konstantprüfung der
Röntgeneinrichtung liegt vor.
- Zur Vermeidung von Infektionsrisiken durch Stichverletzungen wurden praktikable
Regelungen getroffen.
Überprüfung
Die im Zusammenhang mit der bestehenden Stelle des Gefahrstoffberaters sowie des
Zentralen Gefährdungskatasters eingehenden Informationen werden immer wieder auch in
Zusammenarbeit mit dem ASTD den einzelnen Bereichen zugänglich gemacht, bzw. auf
entspr. Vorgänge/ Veränderungen hingewiesen.
Konsequenzen
Im vorliegenden Fragenkatalog Nr. 3, Fragen bzgl. der Umsetzung der Biostoffverordnung,
der Unfallverhütungsvorschrift „Arbeitsmedizinische Vorsorge“, Strahlenschutzverordnung,
der Gentechnik-Sicherheitsverordnung, der Bildschirmarbeitsverordnung, der
Mutterschutzverordnung bzw. des Mutterschutzgesetzes sowie zum Jugendschutz sind partiell
Verbesserungen möglich.
Wie bereits in der Vergangenheit seitens des BÄD dargestellt, besteht bei der Umsetzung der
o. g. Rechtsvorschriften partiell Handlungsbedarf. Im Verhältnis zu anderen Krankenhäusern
ist aber ein hohes Niveau vorbeugender Schutzmaßnahmen erreicht.
Verantwortlich
Bereichsverantwortliche - Laborleitungen etc.
Selbsteinschätzung
Gut

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Planung und Umsetzung
- Im Klinikum Lahnberge sind die Flure und Stationen mit Flucht- und Rettungswegplänen
ausgestattet. Bereiche im Lahntal werden sukzessive nachgerüstet.
- Die Standorte der Wand, Über- und Unterflurhydranten, sowie die Feuerwehrzufahrten
und Bewegungsflächen, sind in den Feuerwehrplänen und Einsatzkarten, in Abstimmung
mit der FW – Marburg, eingezeichnet.
Im Jahr 2002 nahmen 1677 Mitarbeiter an der Aus- und Fortbildung teil. Die Teilnahme ist
dokumentiert.
- Mit den hauptamtlichen und freiwilligen Einsatzkräften der Feuerwehr Marburg werden
unterjährig Unterweisungen und Begehungen durchgeführt.
- Unser hauptamtlicher Brandschutzbeauftragter ist ständig im Haus, um die Belange des
vorbeugenden Brandschutzes zu kontrollieren.
- Die letzte Brandverhütungsschau der FW Marburg wurde im Klinikum Lahnberge 1992
durchgeführt, in anderen Bereichen fanden erst jüngst Begehungen statt. Die Universität
Marburg hat eigene Mitarbeiter zur Überprüfung der BMA nach VDE 0833. Des weiteren
werden die Brandmeldeanlagen, wie nach Hausprüfverordnung gefordert, alle 3 Jahre von
einem anerkannten Sachverständigen überprüft und dokumentiert.
Weitere Maßnahmen zur Sicherstellung des Brandschutzes :
1. Wir haben einen hauptamtlichen Brand- und Katastrophenschutzbeauftragten.
2. Hausfeuerwehr: Zur normalen Dienstzeit sind 21 Personen mit einem Pieper ausgerüstet.
Nach Dienstende werden 2 Mitarbeiter der Technik und von 19.00 bis 7.00 Uhr 2
Personen der Wachfirma, sowie von 6.00 bis 21.00 Uhr das Personal der AWT-Anlage,
über Pieper alarmiert. Der Brandschutzbeauftragte und 7 Mitglieder der Hausfeuerwehr
werden immer über eine eigene Schleife von der FW-Marburg alarmiert. Die
Hausfeuerwehr ist mit der gleichen persönlichen Schutzkleidung wie die FW Marburg
ausgerüstet. Auch 4 umluftunabhängige Atemschutzgeräte sind vorhanden.
3. Brandschutzordnungen nach DIN 14096 Teil A, B u. C sind bzw. werden den
entsprechenden Mitarbeitern ausgehändigt.
4. Bei allen Aufträgen an Fremdfirmen wird ein Infoblatt sowie ein Schweißerlaubnisschein
beigefügt. Die Arbeiten werden überwacht.
5. Alle Brandschutztechnischen Anlagen- und Einrichtungen sind in der EDV erfasst.
Überprüfung
Zur Überprüfung der Wandhydranten, Brandschutzklappen, RWA-Anlagen, Brand- und
Rauchschutztüren, sowie einer Sichtprüfung der Feuerlöscher, außerhalb der alle zwei Jahre
geforderten Sachkundigen-Prüfung, wurde ein Mitarbeiter abgestellt.
In allen Fluren wurden selbstlöschende Papierkörbe verwendet. Die Bestuhlung in Flucht-
und Rettungswegen wird sukzessiv, in Abstimmung mit der FW, ausgetauscht.
Bereiche in denen durch Umnutzung, oder bei denen bei Begehungen eine nicht unerhebliche
Brandlast festgestellt wird, werden mit automatischen Brandmeldern nachgerüstet. In der
Ebene +3 des Klinikums auf den Lahnbergen wurde eine flächendeckende Überwachung
(Flure, Zwischendecken, Patientenzimmer) durch Rauchmelder installiert.

Konsequenzen
Verbot von Kerzen, brennbaren Gestecken, Weihnachtsbaum und Kränzen zur
Weihnachtszeit, entfernen der Brandlasten (Holzschränke etc.) aus Flucht- und
Rettungswegen sowie ein angedachtes Rauchverbot im gesamten Haus werden weiter
verfolgt.
Verantwortliche
Brandschutzbeauftragter
Selbsteinschätzung
Gut

3.1.3 Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei Notfallsituationen und zum
Katastrophenschutz angewandt.
Planung und Umsetzung
- Das Klinikum Marburg ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Der
Katastrophenschutzplan des Klinikums wurde zuletzt im Februar 2002 aktualisiert. Die
Abstimmung mit der FW ist erfolgt. Die Alarmplanung mit Telefonnummern werden bei
Bedarf jedoch spätestens jährlich aktualisiert. –
- Notfallsituationen sind Bestandteil des Brand- und Katastrophenschutzplanes bzw. der
Brandschutzordnungen. Die Pläne werden bei Bedarf spätestens jährlich aktualisiert.
- Es existieren Pläne für den Umgang mit hausinternen Notfallsituationen (Brand,
Bombenwarnung, Stromausfall). Eine Aktualisierung dieser Pläne findet jährlich bzw. bei
Bedarf statt.
- Die letzte Evakuierungsübung wurde über Drehleitern der FW-Marburg 1999 in der
Intensivstation 6 durchgeführt. Die letzte Übung „Externe Gefahrenlage“ wurde 1998 in
Zusammenarbeit mit den Hilfsorganisationen und ca. 50 Bundeswehrsoldaten
durchgeführt.
- Es gibt ein Notfallmanagement für hausinterne med. Notfälle.
Überprüfung
Es wurde ein fahrbares 150 KVA Notstromaggregat angeschafft und zum sofortigen Einsatz
innerhalb weniger Minuten hergerichtet. Drei Blechschränke mit allen möglichen
Werkzeugen stehen an zentraler Stelle nur für Notfälle bereit.
Zur Dokumentation der Abläufe wurden große Schautafeln im Notfallbereich und der
Krankenhauseinsatzleitung installiert. Zur besseren Kommunikation wurden schnurlose
Telefone, Funkgeräte und besondere Telefone für die Krankenhauseinsatzleitung beschafft.
Zur besseren Erkennung der Mitarbeiter wurden Westen in verschiedenen Farben und
Aufschriften besorgt.
Konsequenzen
Nach Übungen gibt es eine Manöverkritik mit Realisierung möglichen Verbesserungen.
Eine nächste Übung geplant. Eine mögliche Verbesserung in der Bereitstellung von
Medizinischen Geräten bzw. Verbrauchsmaterial für Notfallsituationen wird geprüft und
gegebenenfalls als Ist-Aufgabe von Ärzten und Pflege strenger definiert.
Verantwortliche
Mitglieder der Krankenhaus – Einsatzleitung
Selbsteinschätzung
Gut

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
angewandt.
Planung und Umsetzung
In den einzelnen Kliniken bestehen Vorschriften zum Verhalten bei plötzlichen
Notfallsituationen. Zur Unterstützung gibt es für den Notfall eine zentrale Notrufnummer.In
den Untersuchungszimmern und in den Funktionsbereichen werden Notfallsets vorgehalten.
Regelmäßig werden Schulungen zur Reanimation, mit Übungen an Modellen, durchgeführt
Überprüfung
In den Kliniken gibt es Beauftragte, die regelmäßig die Funktionalität und Vollständigkeit der
Notfallsets überprüfen.
Verantwortliche
Klinikleitungen, Innerbetriebliche Fortbildung
Selbsteinschätzung
Gut
3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und
Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Planung und Umsetzung
Unzurechnungsfähige Personen, Suizidgefährdete und Kinder werden in den einzelnen
Bereichen durch passive und aktive Maßnahmen vor Selbstbeschädigung geschützt:
- Nicht weit zu öffnende Fenster in den oberen Etagen
- Teilweise Türen, die nur durch Klinikpersonal betätigt werden können
- Zuteilung von sitzwachen auf Stationen ohne ausreichende passive Sicherungsmaßnahmen
- Gefährliche Geräte werden unter Verschluss gehalten
Überprüfung
Vorkommisse müssen zentral der Klinikleitung gemeldet werden. Dort erfolgt eine
Ursachenforschung mit dem Ziel der Prävention von Unfällen.

Verantwortliche
Klinikumsvorstand, Klinikleitungen, Stationsleitungen
Selbsteinschätzung
Gut
3.2 HYGIENE
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven
Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung, als auch das
Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit
geregelt.
Planung und Umsetzung
Die Verantwortung für Belange der Hygiene ist in allen Einrichtungen des Klinikums
Marburg geregelt. Auch die Informationsübermittlung von hygienischen Mängeln bzw.
hygienischem Fehlverhalten ist geregelt
Überprüfung
Es finden regelmäßig Sitzungen der Hygienekommission statt, die protokolliert werden und
deren Beschlüsse ebenso umgesetzt werden. Zusätzlich ist das Infektionskomitee ( Infektion
Control Comittee ) einberufen worden, das sich alle 4 Wochen trifft um zeitnah auf Probleme
eingehen kann sowie interne Leitlinien zur infektiologischen Diagnostik und zur Antibiotika-
Therapie herausgibt. Dem Komitee ist die sog. Task Force zugeordnet, die bei
problematischen Situationen sofort eingreifen kann.
Daneben wurde eine EDV-Lösung eingeführt, die Keimspektrum und Resistenzen überwacht.
Konsequenzen
Ein krankenhausweites System zur Prävention/Kontrolle wurde in Form eines
Infektionskomitees eingerichtet.
Verantwortliche
Vorgaben durch Krankenhaushygieniker – Umsetzung durch Bereichsverantwortliche,
hygienebeauftragte Ärzte etc.
Selbsteinschätzung
Gut

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Planung und Umsetzung
Es finden Koordinierungsgespräche mit den Meldestellen der Gesundheitsämter statt.
Kliniksintern ist geregelt, wer für diese Statistiken zuständig ist. Die Erhebungen sind noch
lückenhaft und nicht auswertbar.
Überprüfung
Informationen aus Schulungen werden in den Handlungsplan nach Erfordernis eingebunden.
Verantwortliche
Krankenhaushygieniker, Abteilungsverantwortliche
Selbsteinschätzung
stark verbesserungswürdig
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch
durchgeführt.
Planung und Umsetzung
Es gibt ein umfassendes Management für MRSA, VRE und TBC-Patienten. Der hierzu
erstellte Handlungsplan ist dezidiert und regelt sämtliche Organisations- und
Funktionsabläufe. Regelmäßige Schulungen werden vom Hygieniker über IBF und vor Ort
auf den Stationen durchgeführt. In diese Schulungen sind auch die Hygienefachkräfte
eingebunden, die ebenfalls Schulungen durchführen.
Begehungen werden mehrfach jährlich durch Hygieniker und Hygienefachkräfte
durchgeführt. Hinzu kommen wöchentliche Visiten des Hygienikers auf den
Intensivstationen.
Das Infektionskomitee, dessen Leitung dem Hygieniker obliegt, führt Begehungen und
Überprüfungen der Stationsbereiche zusätzlich durch.
Überprüfung
Infos aus Schulungen werden in den Handlungsplan nach Erfordernis eingebunden.
Verantwortliche
Krankenhaushygieniker, Abteilungsverantwortliche, Hygienefachkräfte
Selbsteinschätzung
Gut

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Planung und Umsetzung
- Es werden die Richtlinien und Empfehlungen bzgl. der Krankenhaushygiene eingehalten.
- Die Chargen-Dokumentation in der Zentralsterilgutversorgungsabteilung liegt vor.
- Das HACCP-Konzept in der Küche wird umgesetzt
Auf einigen Stationen sind immer noch Umsetzungsdefizite vorhanden.
Überprüfung
Regelmäßige Überprüfungen durch die Hygienefachkräfte vor Ort. Überprüfung durch die
Hygieneüberwachung der Technik an allen relevanten Anlagen und Auswertung über den
Krankenhaushygieniker. Erstellung von Überwachungsplänen durch die Technik in
Zusammenarbeit mit dem Krankenhaushygieniker.
Konsequenzen
Ersatzbeschaffung eines neuen Dokumentationssystems im Bereich ZSVA.
Dieses wird im Zusammenhang mit der Neueinrichtung im 2. BA realisiert
Verantwortliche
Krankenhaushygieniker, Bereich Technik, ZSVA-Leitung
Selbsteinschätzung
verbesserungswürdig

3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien
unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung der Bereitstellung von
Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten angewandt.
Beitrag des Vorstandes der Arzneimittelkommission
Planung und Umsetzung
Die ablauforganisatorische Regelung zur Beschaffung und Bereitstellung von Arzneimitteln
ist in der neuen Geschäftsordnung der Kommission für Arzneimittel und Medicalprodukte
(KAM) festgelegt.
Die ablauforganisatorischen Regelungen sind den ärztlichen Mitarbeitern bekannt, da aus
jeder klinischen Abteilung ein Mitglied der KAM benannt ist, wodurch die
Informationsweitergabe in die einzelnen klinischen Abteilungen gesichert ist.
Überprüfung
Anwenderspezifische Anforderungen werden berücksichtigt, da jede klinische Abteilung in
der KAM vertreten ist.
Den hygienischen Anforderungen wird Rechnung getragen, da der Krankenhaushygieniker
Sitz und Stimme in der KAM hat. Arbeitsschutzaspekte werden durch Beteiligung der
Pflegedienstleitung (in der KAM vertreten) abgedeckt. Die Bereitstellung brauchbarer
Arbeitsmittel wird durch Beteiligung aller klinischen Abteilungen sichergestellt.
Beitrag der Abteilung für Transfusionsmedizin und Hämostaseologie
Planung und Umsetzung
- Die jeweiligen ablauforganisatorischen Regelungen der Beschaffung sind jedem
Mitarbeiter in seinem Einsatzbereich transparent. (Bestellwesen, Verantwortlichkeiten etc.)
- Die Bereitstellung brauchbarer Arbeitsmittel ist gewährleistet. Anwenderspezifische
Anforderungen werden bei der Beschaffung berücksichtigt.
Auch die Erprobung von medizintechnischen Geräten ist möglich.
Hygienische Anforderungen bei der Beschaffung werden ebenfalls berücksichtigt.
- Eine Regelung über den krankenhausinternen Meldeweg, über Vorkommnisse/ Beinahe-
Vorkommnisse mit Medizinprodukten gibt es in Kürze durch einen Erfassungsbeleg im
Rahmen des Risiko-Management-Systems.

- Die Dokumentation der messtechnischen Kontrollen liegt vor.
- Die Dokumentation der Sicherheitstechnischen Kontrollen liegt vor.
- Die Dokumentation der Prüfungen von elektrischen Anlagen gem. VBG 4 liegt aufgrund
der immens großen Anzahl nicht durchgängig vor. Im Bereich der Medizintechnik nur im
Rahmen von Instandhaltungsmaßnahmen.
- Das Bestandsverzeichnis der technischen Medizinprodukte liegt vor. - Die Dokumentation
aller über die Abteilung für Transfusionsmedizin ausgegebenen Blutprodukte und
Plasmaderivate werden sowohl Patienten- als auch chargenbezogen durchgeführt. Diese
Dokumentation wird von der Abteilung für Transfusionsmedizin wahrgenommen. Ein
Qualitätsmanagementsystem ist ausführlich im transfusionsmedizinischen
Qualitätsmanagementhandbuch dargestellt.
Es gibt nur z. T. eine Verfahrens- oder Dienstanweisung zum Umgang mit Arzneimitteln
und nichttechnischen Medizinprodukten, nicht zum Umgang mit Arzneimitteln. Zur
Lagerung von Sterilgut sind Anweisungen vorhanden. Zum Umgang mit Zytostatika sind
Anweisungen vorhanden. Begehungsprotokolle vor dem Hintergrund einer Verfahrens-
oder Dienstanweisung zum Umgang mit Arzneimitteln und nichttechnischen
Medizinprodukten bestehen nicht.
- Anwenderspezifische Anforderungen werden berücksichtigt, da jede klinische Abteilung
in der KAM vertreten ist.
- Den hygienischen Anforderungen wird Rechnung getragen, da der Krankenhaushygieniker
Sitz und Stimme in der KAM hat.
- Arbeitsschutzaspekte werden durch Beteiligung der Pflegedienstleitung (in der KAM
vertreten) abgedeckt.
- Die Bereitstellung brauchbarer Arbeitsmittel wird durch Beteiligung aller klinischen
Abteilungen sichergestellt.
Überprüfung
Regelmäßige Anpassungen an die gesetzlichen Vorgaben, wie z. B. MPG,
werdenvorgenommen. Weiterführende hausinterne Regelungen werden in Gremien, wie z. B.
Hygienekommission, besprochen.
Konsequenzen
Derzeit keine
Verantwortliche
Gerätebeauftragte der einzelnen Stationen, Medizintechnik, OP-Leitung, Blutbank, Einkauf,
Apotheke, ZSVA-Leitung
Selbsteinschätzung
Gut

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Planung und Umsetzung
Die Planung zur Anwendung von Arzneimitteln wird individuell zu jedem neu
aufgenommenen Arzneimittel erstellt. Gelistete Arzneimittel können über normale
Bestellformulare mit Unterschrift des Stationsarztes angefordert werden. Nicht gelistete
Arzneimittel werden nur nach Vorlage eines Sonderanforderungsformulars mit Unterschrift
des zuständigen Oberarztes zur Verfügung gestellt.
Die zeitnahe Verfügbarkeit von Informationen zu unerwünschten Nebenwirkungen bei
Arzneimitteltherapien wird durch die Apotheke des Klinikums in Zusammenarbeit mit dem
Vorsitzenden der KAM gewährleistet. (Auswertung aktueller Zeitschriften, Drugdex-
Datenbank). Der Umgang mit Arzneimitteln, die der Betäubungsmittel-
Verschreibungsverordnung unterliegen wird durch Dienstanweisungen geregelt.
Aseptische Zubereitungen von Zytostatika und Virostatika erfolgen durch die Apotheke in der
zentralen Zytostatika-Zubereitung. Qualitätssicherung in der Apotheke des Klinikums ist
durch die Zertifizierung nach DIN ISO 9000 (Handbuch, Verfahrensanweisungen) abgedeckt.
Überprüfung
Die o. g. Maßnahmen werden bei Stationsbegehungen überprüft
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Planung und Umsetzung
Die Anwendung von Blut und Blutprodukten wird im Klinikum durch ein
Transfusionsmedizinisches Qualitätsmanagementhandbuch (TM-QMHB) geregelt. Dieses
legt im einzelnen fest:
- Verzeichnis der verfügbaren Blutprodukte
- Organisation des Blutdepots
- Anforderung von Blutprodukten
- Abgabe, Transport und Rücknahme von Blutprodukten
- Vorbereitung und Durchführung der Transfusion
- Applikation von Blutprodukten
- Maßnahmen bei unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen
- Dokumentations- und Meldewesen
- Sonderregelungen für einzelne Bereiche (z.B. Pädiatrie, Gynökologie)
- Eigenblutspende

Überprüfung
Die Erstellung des TM-QMHB erfolgt unter Verantwortung des Transfusionsverantwortlichen
und der Transfusionskonferenz. Die Umsetzung wird durch den
Transfusionsverantwortlichen, die Transfusionskonferenz und die Transfusionsbeauftragten
der einzelnen Abteilungen gewährleistet. Die Kontrolle der Umsetzung der Anforderungen
aus dem TM-QMHB erfolgt durch die Qualitätsbeauftragte.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Planung und Umsetzung
Es sind Vorschriften und Leitlinien zum Umgang mit Sterilgut vorhanden.
Neue Mitarbeiter werden in Rahmen von Einführungsveranstaltungen zweimal im Jahr
regelmäßig in die Medizin- Betreiberverordnung. eingewiesen.
Darüber hinaus ist vor Ort die Einweisung der Mitarbeiter in die Bedienung von
Medizingeräten gewährleistet: Es sind auf jeder Station Beauftragte gegenüber der Abteilung
Technik benannt. Diese Beauftragte sind verpflichtet, jeden neuen Mitarbeiter einzuweisen.
Bei der Anschaffung neuer Geräte geschieht die Einweisung der Beauftragten durch die
Hersteller.
Darüber hinaus erfolgt durch die Abteilung Medizintechnik eine regelmäßige und
schwerpunktmäßige Schulung.
Das MP- Buch inklusive der Bedienungsanleitungen sind in den Stationszimmern den
Personal jederzeit zugänglich.
In der Abteilung Medizintechnik wird qualifiziertes, regelmäßig geschultes Personal
vorgehalten, dass Reparaturen der Geräte zu einem großen Teil selbstständig durchgeführt
werden kann.
Alle Geräte sind inventarisiert, so dass nach einer Reparatur eine genaue Zuordnung des
Standortes möglich ist.
Überprüfung
Zur Überprüfung der Einhaltung der Richtlinien zum Umgang mit Sterilgut werden
regelmäßig Kontrollen und Überprüfungen vor Ort durch Hygienebeauftragte vorgenommen.
Die Inventarlisten der Geräte werden regelmäßig überprüft und aktualisiert.
Anhand der Datenbanken werden Prüfungstermine überwacht.
Konsequenzen
Bedingt durch den Ausbildungsauftrag der Universität gibt es teilweise Probleme, das
ärztliche Personal (besonders AIP) ausreichend in die Benutzung der Geräte einzuweisen.
Zwei Mal jährlich werden neue Mitarbeiter diesbezüglich in sogenannten
Begrüßungsveranstaltungen sensibilisiert.
Verantwortlich
Technik, Gerätebeauftragter, Hygienebeauftragte
Selbsteinschätzung
Gut

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Planung und Umsetzung
Bei der Beschaffung werden ökologische Anforderungen berücksichtigt.
- Sofern möglich werden nur ökologisch unbedenkliche Produkte eingesetzt.
- Die Abfallstoffe werden getrennt gesammelt.
- Der jährliche Abfallbericht des Betriebsbeauftragten für Abfall liegt vor.
- Es existiert ein Abfallwirtschaftskonzept
- Die jährlich zu erstellende Abfallbilanz liegt vor.
- Die entspr. Entsorgungsnachweise für den Abfallbereich liegen vor.
- Es existiert eine Abfallrichtlinie, die regelmäßig den Bedürfnissen angepasst wird.
- Es liegt ein Konzept zur Wasser- und Energieeinsparung vor.
- Einleitungsgenehmigungen liegen ebenfalls vor. Prüfung und Dokumentation der
Einrichtungen der Sicherheitsstromerzeugung erfolgen permanent.
Überprüfung
Die vor dem Hintergrund der bestehenden Abfallrichtlinie vorgegebenen Anweisungen
werden laufend vor Ort überwacht. D. h. ein Mitarbeiter nimmt stichprobenartig und
bereichsweise Prüfungen der korrekten Trennung der Abfälle sowie deren ordnungsgemäße
Verpackung vor. Bei Unregelmäßigkeiten wird der Bereich sofort entspr. informiert. Die
Überprüfungen werden intern dokumentiert. Darüber hinaus werden entspr. Schulungen der
Mitarbeiter vorgenommen, welche auch auf Wunsch einzelner Bereiche gesondert
durchgeführt werden. Die Änderungen bei der Abfallentsorgung werden, insofern
erforderlich, mit dem Krankenhaushygieniker abgestimmt. Der Verbrauch von Wasser und
Energie wird fortlaufend überwacht.
Konsequenzen
Bedingt durch das breite Aufgabenfeld im Zusammenhang mit der gesamten Abfall- und
Abwasserlogistik und den damit verbundenen Überprüfungen können die gewünschten
Vorgehensweisen, da nur zwei Mitarbeiter für den gesamten Campus / Klinikum zur
Verfügung stehen, nur in entspr. Rahmen durchgeführt werden.
Verantwortliche
Bereich Technik, Abfallbeauftragter, Krankenhaushygieniker
Selbsteinschätzung
Gut

INFORMATIONSWESEN
Aus Sicht der Pflege wurden für den Pflegebereich relevante Kriterien nach der
KTQ-Struktur beantwortet.
Von der Abteilung V, Patientenaufnahme, Leistungsabrechnung, Archive
wurden zusätzlich die Kriterien 4.1.2 (a) und 4.1.3 bearbeitet.
Der Abschnitt 4.3 wurde vom Bereich Zentrale Informationsverarbeitung (ZIV) des
Klinikums bearbeitet, der bei den übrigen Unterpunkten ergänzend mitgewirkt hat.
4 INFORMATIONSWESEN
4.1 Umgang mit Patientendaten
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von
Patientendaten
Federführend bearbeitet von der Pflegedirektorin
Planung und Umsetzung
Für die der Führung der Patientendokumentation ist der behandelnde Arzt verantwortlich.
Unterstützt wird er durch die pflegerische Stationsleitung im Bereich der
Pflegedokumentation. Die Patientendokumentation wird von allen Berufsgruppen gemeinsam
genutzt. Der Klinikumsvorstand hat eine Richtlinie zur Aufklärung des Patienten und zur
Dokumentation der Patientenbehandlung erlassen.
Überprüfung
Im Bereich der Pflege wird die Dokumentation stichprobenweise monatlich überprüft. Durch
eine stichprobenweise monatliche Überprüfung der Pflegedokumentation sollen
Schwachstellen erkannt und verbessert werden.
Die Zentrale Informationsverarbeitung prüft zusammen mit der Abteilung V regelmäßig die
Stammdaten auf Inkonsistenz.
Konsequenzen
Die Archivierung von nach Entlassung des Patienten eintreffenden Befunden und die
Verfügbarkeit der Akten sollte optimiert werden. Die Gruppe sieht weiteres
Verbesserungspotential in der Pflegedokumentation, speziell in dem Führen des
Pflegeberichtes und den geplanten Pflegemaßnahmen. Weiterhin ist das schriftliche
Anordnungsverhalten der Ärzte zu optimieren.

Verantwortlich
Im ärztlichen Bereich: Abteilungsdirektor, Oberarzt, Stationsarzt.
Im Pflegebereich: Pflegedienstleitung der Klinik und Stationsleitung.
In der Verwaltung: Zentralarchiv
Selbsteinschätzung
In Teilaspekten verbesserungswürdig
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten (a)
Bearbeitet von: Herrn Grün, Abteilungsleiter der Abteilung V,
Patientenaufnahme, Leistungsabrechnung, Archive
Planung und Umsetzung
Die patientenbezogene Dokumentation nach § 301 SGB V setzt sich aus persönlichen
Grunddaten über die Versicherten sowie klinisch medizinischen Angaben über Diagnosen und
Operationen zusammen. Diagnosen und Operationen sind nach den vom Gesetzgeber
vorgegebenen Katalogen (ICD-10 und OPS-301) zu verschlüsseln und mit den
patientenbezogenen Angaben an die Kostenträger (Krankenkassen) weiterzuleiten.
Die patientenbezogenen Angaben werden § 301 SGB V konform im Rahmen des eingesetzten
Krankenhausinformationssystems (KIS) vollständig erfasst. Der EDV-Anbieter des KIS hat
die Vollständigkeit der geforderten Daten im Rahmen des in der Patientenverwaltung (PDV)
eingesetzten Moduls garantiert. Die klinischen Daten werden teilweise beleggestützt, in
zunehmendem Maße aber auch EDV-unterstützt erfasst, bzw. aus vorhandenen med.
Subsystemen in die PDV transferiert.
Für die korrekte Dokumentation ist der ärztliche Dienst verantwortlich. Hierzu ist ein med.
Controlling aufgebaut worden. Jeder Stations- bzw. Oberarzt hat hierdurch die Möglichkeit
der „Selbstkontrolle „ auf Einzelpatientenebene.
Überprüfung
Ein systematischer Ansatz zur Verbesserung der Qualität und Quantität der klinisch
medizinischen Dokumentation ist vorhanden. Das EDV-unterstützte medizinische Controlling
ermöglicht für die Stations- und Oberärzte jederzeit eine sachgerechte Kontrolle auf Ebene
des Patienten. Im administrativen Teil ist die Vollständigkeit systemmäßig gewährleistet.
Konsequenzen
Es wäre wünschenswert, wenn die in der Regel vom AIP`ler oder dem Stationsarzt in der
Weiterbildung erhobenen Daten kontinuierlich im Sinne eines med. Fallmanagements mit
dem jeweiligen Oberarzt besprochen werden.
Ziel hierbei sollte die Verbesserung der jeweils fallbezogenen relevanten Diagnosen und
Prozedurendokumentation sein.

Verantwortliche
Für die Erhebung der ärztlichen Daten sind die Stationsoberärzte verantwortlich
Selbsteinschätzung
In Teilaspekten verbesserungswürdig
4.1.2. Dokumentation von Patientendaten (b)
Bearbeitet von der Pflegedirektion
Vom Krankenhaus wird eine verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe
Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Planung und Umsetzung
Die Frage der korrekten Dokumentation nach § 301 SGB V als auch die Beantwortung der
Frage, ob die Leistungen und Diagnosen korrekt dokumentiert werden, werden von der
Abteilung V geprüft bzw. gewährleistet (siehe (a)).
Aus Sicht der Pflege ist zu sagen, dass die operativen Eingriffe alle dokumentiert werden. Die
pflegerelevanten Daten werden in der Pflegedokumentation erfasst.
Endoskopische Eingriffe und Anästhesieleistungen werden dokumentiert. Eine zeitnahe,
verständliche und lesbare Patientendokumentation ist gewährleistet. Die
Patientendokumentation wird bei der Archivierung nur sporadisch auf Vollständigkeit
überprüft. Nachkommende Befundberichte sollen der entsprechenden Krankenakte
zugeordnet werden, dies ist mitunter nicht möglich, da die Patientenakte vor der endgültigen
Archivierung nicht auffindbar ist (Patientenakte liegt bei dem behandelnden Arzt oder in den
jeweiligen Schreibbüros). Invasive Eingriffe, z. B. endoskopische Eingriffe werden zum Teil
mittels Videodokumentation festgehalten, hier ist die jeweilige Fachabteilungen
verantwortlich. Der Zeitraum zwischen der Entlassung des Patienten und der Archivierung
der Krankenakte wird nur selten überprüft. Anhand der Patientendokumentation ist der
aktuelle Zustand, der klinische Verlauf, der Grund für ärztliche und pflegerische Maßnahmen,
sowie die therapeutische Wirkung ärztlicher und pflegerischer Maßnahmen für sachkundige
Dritte nachvollziehbar.
Überprüfung
Im Bereich der Pflege findet ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess durch die
Überprüfung der Pflegedokumentation statt. Im klinischen Bereich geschieht dies sporadisch.
Der Klinikumsvorstand hat kürzlich eine Richtlinie zur Aufklärung und Dokumentation
verbindlich verabschiedet (s.u.).
Konsequenzen
Ein fest definierter Zeitraum, der auch überprüft werden sollte, muß zwischen der Entlassung
des Patienten und der Archivierung der Krankenakte bestehen. Der Aufenthaltsort der
Patientenakte muß auch vor Archivierung dokumentiert und nachvollziehbar sein.

Verantwortliche
Verantwortliche siehe 4.1.1
Selbsteinschätzung
Strukturell gut, in Teilaspekten verbesserungswürdig
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf
die Patientendokumentation zu gewährleisten.
Bearbeitung von: Herrn Grün, Abteilungsleiter der Abteilung V,
Patientenaufnahme, Leistungsabrechnung, Archive
Planung und Umsetzung
Führendes Dokument für die Patientendaten ist die konventionelle Krankenakte, wobwi in
zunehmendem Ausmaß Befunde und Arztbriefe auch elektronisch verfügbar sind. Sofern sich
die konventionelle Krankenakte im Regelkreis der Archivverwaltung befindet, ist
grundsätzlich ein zeitlich uneingeschränkter Zugriff möglich. Die gegenwärtige
Organisationsform lässt ein Zugriff auch ausserhalb der üblichen Dienstzeiten zu. Dies
beschränkt sich nach den Erfahrungen der letzten Jahre allerdings mehr auf Ausnahmen.
Sofern die Krankenakten jedoch den Regelkreis Archiv/Leitstellen verlassen und sich im
Bearbeitungsprozess anderer Stellen (z.B. Schreibdienst, Stationszimmer, Arztzimmer)
befinden, ist der uneingeschränkte Zugriff nicht direkt möglich. Vielfach muss dann erst sehr
zeit- und personalintensiv recherchiert werden.
Die konventionellen Krankenakten aller Fachdisziplinen werden im Rahmen des KIS unter
der patienteneigenen Ordnungsnummer verwaltet. Es ist systemseitig jederzeit feststellbar ob
und welche Fachabteilungsakten für einen Patienten bestehen und ob diese archiviert oder
ausgegeben sind.
Weitestgehend alle klinischen Fachdisziplinen archivieren die Krankenakten nach dem
einheitlichen Ordnungskriterium der Patientenidentifikationsnummer (PID). Über dieses
Merkmal wird jede Akte im Krankenhausinformationssystem verwaltet. Das Modul SAPA
(Stationäre/Ambulanten Patientenaktenmanagement) ermöglicht jederzeit die Feststellung, ob
für die jeweilige Fachdisziplin eine Akte angelegt wurde und ob diese Akte sich in den
Archivanlagen befindet, oder ob sie an die behandelnde Station bzw. Ambulanz ausgegeben
wurde. Eine weitergehende Dokumentation über den konkreten Standort (z.B. Abgabe in den
klinischen Schreibdienst, Lagerung im Arztzimmer zwecks Diktat) außerhalb der
Behandlungsstätte ist systemseitig nicht vorgesehen.
Es findet bisher kein Vollständigkeitsabgleich im Sinne einer Inventur über ausgegebene und
in den Archivanlagen deponierte Akten statt. Auch wird die Anzahl der nicht auffindbaren
Krankenakten systematisch nicht ermittelt.

Überprüfung
Innerhalb der jetzigen Struktur nur unsystematisch möglich.
Konsequenzen
Die elektronische Krankenakte im KIS soll weiter ausgebaut werden.
Verantwortliche
Abteilungsdirektoren, Abteilung V, Zentrale Informationsverarbeitung
Selbsteinschätzung
Gut, teilweise verbesserungwürdig
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung
von Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und
zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen.
Planung und Umsetzung
Übergaben im Pflegebereich finden regelmäßig bei Schichtwechsel statt. Ärztliche
abteilungsinterne Besprechungen finden täglich statt. Darüber hinaus werden alle Patienten
pränarkotisch in einer Abteilungsbesprechung vorgestellt. Eine ärztliche und pflegerische
Informationsweitergabe an den weiterbehandelnden Bereich, z. B. Intensivstation oder
weiterbehandelnde Stationen, erfolgt in mündlicher und schriftlicher Form (Arztkurzbrief und
Pflegeverlegungsbericht). Im INTRANET stellen verschiedene Bereiche Informationen, wie
Leistungsspektrum, Voraussetzungen zur Anforderung von Untersuchungen etc., zur
Verfügung.
Besonderheiten werden in der Regel an die ärztlichen und pflegerischen Abteilungsleitungen
weitergegeben.
Die im Ausbau befindliche elektronische Krankenakte unterstützt die Informationsweitergabe
durch eine hohe elektronische Verfügbarkeit von Arztbriefen und Befunden.
Überprüfung
Erfolgt nicht
Konsequenzen
Durch die ärztliche und pflegerische Abteilungsleitung sollte eine regelmäßige Überprüfung
und Optimierung der Verlegungsberichte erfolgen.

Verantwortliche
Ärztlicher Abteilungsdirektor, Pflegedienstleitung der Klinik, Zentrale
Informationsverarbeitung
Selbsteinschätzung
Durch den nicht umgesetzten KVP verbesserungswürdig, vom Ablauf und strukturell gut.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand
gehalten.
Planung und Umsetzung
Die Mitarbeiter in den zentralen Auskunftstellen, z. B. Information, Pforten der Kliniken,
Notfallbereich, sind mit den von ihnen benötigten Informationen (Bereitschaftsdienstpläne)
versorgt. Die zeitnahe Aktualisierung der Informationen ist über die mündliche
Informationsweitergabe als auch über das EDV-gestützte KIS, INTRANET und die
Nachrichteninformation über E-Mail gewährleistet. Telefonnummern und E-Mail Adressen
stehen im INTRANET und werden ständig aktualisiert. Es ist sichergestellt, dass durch
geschulte Mitarbeiter vor Ort die Wartezeiten bei der Auskunftserteilung so gering wie
möglich gehalten werden. Die Wartezeit, bis ein entgegenkommendes Gespräch angenommen
wird, wird zur Zeit noch nicht ermittelt. Die Mitarbeiter der zentralen Auskunftstellen
verfügen über die notwendigen medizinischen und administrativen Kenntnisse zur
Weiterleitung ambulanter Patienten und dem Verhalten bei Notfällen
Überprüfung
Mittels Qualitätszirkel: Leitstellen des Klinikums
Konsequenzen
Schulung der Mitarbeiter der zentralen Informationsstellen in Gesprächsführung und
kundenorientiertem Verhalten.
Verantwortliche
Die Leiter der jeweiligen Verwaltungsabteilungen.
Selbsteinschätzung
Partiell verbesserungswürdig, vom Ablauf gut.

4.2.3 Information an die Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch
unterschiedliche Maßnahmen.
Planung und Umsetzung
Es gibt eine hausinterne Zeitung, Presseinformationen ergeben sich bei Bedarf durch den
Klinikumsvorstand.
Eine aussagefähige Homepage ist im www gegeben. Zu besonderen Gegebenheiten, wie
Jubiläen, Abschluss von Baumaßnahmen erfolgt eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit (Presse,
Funk, Fernsehen, Tag der offenen Tür).
Überprüfung
Resonanz auf Informationen wird partiell erfragt.
Konsequenzen
Einrichtung eines Call - Centers für Patienten und Angehörige, auch für niedergelassene Ärzte
zur Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Facharzt oder der jeweiligen Pflegekraft wurde
geprüft und verworfen.
Zeitnahere Aktualisierung der Internetseiten der jeweiligen Fachabteilungen wird gefördert.
Verantwortlich
Im Bereich der Internetdarstellung die jeweiligen Fachabteilungen, Krankenhausleitung
Selbsteinschätzung
Gut
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt.
Planung und Umsetzung
1. Der Datenschutz wird im Rahmen der Patientenversorgung berücksichtigt
2. Der Datenschutz ist beim Zugriff auf die Patientendaten gewährleistet
3. Der Datenschutz wird bei der Einführung neuer DV-Systeme berücksichtigt.
Das Klinikum verfügt über ein umfassendes Datenschutz- und Datensicherheitskonzept, das
sowohl den Bereich der herkömmlichen Papierakten wie auch die im Rahmen von IT-
Systemen gespeicherten und verarbeiteten Daten umfasst. Dieses Konzept ist in einer
Richtlinie (DSS-Richtlinie) niedergelegt, die vom Klinikumsvorstand wie auch vom
Fachbereichsrat des Fachbereichs Medizin als verbindlich beschlossen wurde.

Dies war erforderlich, da Klinikum und Fachbereich die gleiche IT-Infrastruktur gemeinsam
nutzen.
Diese DSS-Richtlinie, die in enger Abstimmung mit dem Hessischen
Datenschutzbeauftragten (HDSB) entwickelt wurde, ist die Arbeitsgrundlage des
behördlichen Datenschutzbeauftragten (BDSB) des Klinikums und seinen Stellvertreter. Die
derzeitige Besetzung dieser beiden Positionen in ihrer Kombination kann als ideal gelten.
Stellvertretender BDSB ist ein Vertreter des medizinischen Bereichs, der als vormaliger
Ärztlicher Direktor des Klinikums eine hohe Kompetenz im Bereich der Krankenversorgung
wie auch in Management- und Organisationsangelegenheiten auf Klinikums- und
Abteilungsebene einbringt. BDSB ist ein für den Datenschutz freigestellter vormaliger
Mitarbeiter der Med. Informatik mit langjähriger Forschungserfahrung im Bereich von IT-
Sicherheit und Gesundheitssystemen, auch in internationalen Projekten.
Der BDSB wird unterstützt und beraten von einer monatlich tagenden Datenschutzgruppe.
Diese vereint Sachverstand aus den verschiedenen medizinischen, administrativen und
technischen Bereichen sowie aus dem Bereich der Lehre von Klinikum und Fachbereich
Medizin. Die praktische Arbeit erfolgt in enger Abstimmung mit der DV-Kommission sowie
mit der Personalvertretung und der Ethik-Kommission. Auch die Pflegedirektion ist intensiv
mit einbezogen.
Die Kommunikation und Zusammenarbeit mit Anwendern und Systembetreuern in Klinikum
und Fachbereich vollzieht sich im wesentlichen auf vier verschiedenen Wegen: Dem
formellen Dienstweg über Klinikumsvorstand und Abteilungsdirektoren; durch direkten
Zugang zu den DV-Koordinatoren der Abteilungen über eine entsprechende Mailing-Liste
und die regelmäßige Teilnahme des BDSB an den Besprechungen der DVKoordinatoren; über
das Intranet mit Informationen, Merkblättern und Checklisten, die für alle Mitarbeiter des
Klinikums und Fachbereichs zugänglich sind; sowie auf dem Wege umfassender
Beratungstätigkeit aufgrund von konkreten Anfragen im Einzelfall und ggf. auf
Abteilungsebene.
Der BDSB begleitet, gemäß den Vorgaben der im derzeitigen Hessischen Datenschutzgesetz
(HDSG) umgesetzten europäischen Richtlinie zum Datenschutz, die Einführung und den
Betrieb von IT-Systemen von der Ausschreibung über die Vorab-Begutachtung bzw.
Technologiebewertung bis hin zum Verfahrensverzeichnis und ggf. der Weiterentwicklung
der betreffenden Systeme. Der Schwerpunkt der diesbezüglichen Arbeiten in den vergangenen
zwei Jahren lag insbesondere auf der Begleitung, Anpassung und Weiterentwicklung des
Krankenhausinformationssystems unter Datenschutz- und Datensicherheitsaspekten. Dadurch
konnte sichergestellt werden, dass dieses System in seiner Endausbaustufe tatsächlich dem
aktuellen Stand der Rechtsvorschriften entspricht. Ein weiterer Schwerpunkt war der Ausbau
und die Weiterentwicklung von Sicherheit und Datenschutz im Klinikumsnetz, wodurch auch
an medizinisch-pflegerischen Arbeitsplätzen der dringend benötigte Internetzugang ohne
unzumutbare Sicherheitsrisiken ermöglicht wurde. Weiterhin wurde eine Reihe von neu
eingeführten Systemen auf Abteilungsebene einer Vorab-Begutachtung unterzogen.

Zukunftsweisend wurden Analysen zu den Möglichkeiten und Grenzen eines sicheren und
datenschutzgerechten Einsatzes von Telemedizin durchgeführt, sodass eine Implementierung
solcher Systeme datenschutzgerecht durchgeführt werden kann.
Überprüfung
Die Aktualität des im Klinikum verfügbaren Know-hows im Bereich Datenschutz und
Datensicherheit wird durch die regelmäßige Mitarbeit des BDSB in entsprechenden
hessischen und nationalen Arbeitskreisen gewährleistet. Mitarbeiterweiterbildung und Lehre
konnten aus Kapazitätsgründen bisher nur punktuell und problembezogen im Rahmen der
oben dargestellten sonstigen Aktivitäten durchgeführt werden. Auch Begehungen, mit denen
im Jahr 2000 begonnen wurde, konnten aus Kapazitätsgründen im wesentlichen nur
fallbezogen durchgeführt werden.
Konsequenzen
Im Rahmen der oben geschilderten Strukturen werden relevante Vorgänge geprüft und soweit
erforderlich angemessene Problemlösungen gefunden.
Verantwortliche
BDSB, (leitende) Mitarbeiter
Selbsteinschätzung
Gut
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzungen für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurden geschaffen.
Planung und Umsetzung
Das Klinikum betreibt ein flächendeckendes, leistungsstarkes DV-Netz, an das alle klinischen
Bereiche angeschlossen sind. Der Zugang zum EDV-System ist zeitlich uneingeschränkt
möglich. Eine 7-Tage/24-Stunden DV-Rufbereitschaft existiert.

Seit Dezember 1999 ist ein innovatives integriertes Krankenhausinformationssystem (KIS) im
Einsatz, das kontinuierlich ausgebaut wird.
Ein großer Teil des KIS, wie die administrativen Verfahren, die Patientendatenverwaltung
und wesentliche medizinische Verfahren (Basisdokumentation, Stationsmanagement,
Radiologieinformationssystem, einige Funktionsbereiche) wird durch eine integrierte
Anwendungssoftware abgedeckt. Schnittstellen zu anderen Softwaresystemen (z.B.
Laborsystem, OP-Dokumentation, Herzkatheter-Dokumentation) sind im Einsatz bzw. in
Projektierung; sie werden weiter ausgebaut.
Die medizinische Basisdokumentation ( Diagnosen und Prozeduren erfolgt flächendeckend
DV-gestützt. Weitere DV-gestützte, krankenhausspezifische KIS-Funktionalitäten
(Arztbriefschreibung, Befundübermittlung) sind im Einsatz und werden weiter ausgebaut.
Ende 2002 waren 15 Abteilungen zumindest teilweise mit elektronischer Arztbriefschreibung
ausgestattet Befunde wurden elektronisch erstellt für die Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin,
Neuroradiologie, Pathologie, Endoskopie- und Ultraschall-Diagnostik der Gastroenterologie,
Bronchuskopie, Dermatohistopathologie und EEG-Funktionsbereich der Kinder und
Jugendpsychiatriein. Auf diese Arztbriefe und Befunde kann direkt zugegriffen werden von
den Stationen (flächendeckend) und Ambulanzen (im Ausbau). Eine direkte Übernahme von
Befunden und dokumentierten Diagnosen und Maßnahmen in die Arztbriefe ist möglich.
Die Auftragskommunikation zur Radiologie von den Stationen erfolgt DV-gestützt.
Ein Projekt zur elektronischen Bildkommunikation und Archivierung läuft.
Ein System zur OP-Dokumentation wird derzeit als Subsystem betrieben, ein integriertes
System, das auch die OP-Planung abdeckt, ist in Projektierung.
Die DV-gestützte Erfassung der Daten zur gesetzlich geforderten Qualitätssicherung ist
weitestgehend realisiert. Leistungsstatistiken und die Codierung von Diagnosen und
Prozeduren werden zeitnah in den jeweiligen Abteilungen ausgewertet, eine
DRGProjektgruppe arbeitet an ihrer Optimierung. Teilweise finden auch Auswertungen der
erfassten Daten für Studienzwecke statt. Ein Ausbau der Auswertemöglichkeiten erfolgt
kontinuierlich.
Der Zugriff auf die AWMF-Leitlinien im Internet sowie auf Cochrane-Abstracts ist möglich.
Die Bereitstellung von Behandlungspfaden und internen Leitlinien im Intranet (mit Aufruf aus
dem KIS) befindet sich im Aufbau.
Krankenhausspezifische Anwendungssoftware für die Dienstplangestaltung und
Personaleinsatzplanung ist im Einsatz. Die DV-gestützte Unterstützung des Pflegeprozesses
mit Einbindung von Pflegestandards und Leitlinien ist flächendeckend geplant.
Mit dem Ausbau des KIS korrespondieren vielfältige Schulungsmaßnahmen und eine
Verstärkung der Stellen in der DV.
Überprüfung
Koordinierungsgremium für den kontinuierlichen Ausbau des
Krankenhausinformationssystems und die Abstimmung mit allen anderen im Klinikum
eingesetzten Softwareprodukten ist die DV-Kommission. In der DV-Kommission berichten
die übergeordnete Projektgruppe KIS sowie weitere Projektgruppen (u.a. PACS,
intensivmedizinische Dokumentation, Pflege). Die DV-Kommission trifft Entscheidungen
und berät den Klinikumsvorstand.
Verantwortliche
Klinikumsvorstand, DV-Kommission, Projektgruppen, Zentrale Informationsverarbeitung
Selbsteinschätzung
gut

5. KRANKENHAUSFÜHRUNG
Das Kriterium 5 des KTQ-Modells bildet Leistungskriterien unter dem Stichwort
Krankenhausführung ab. Folgende Darstellung im Rahmen der Selbstbewertung
orientiert sich an der Strukturierung des KTQ-Modells:
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Planung und Umsetzung
Für das Klinikum der Philipps-Universität Marburg existiert seit 1995 ein zentrales Leitbild.
Es wurde von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe erarbeitet und vom Klinikumsvorstand
verabschiedet.
Hieraus sind Prozess- und Handlungsanleitungen für die Praxis abgeleitet worden. Diese sind
mit dem zentralen Leitbild abgestimmt. Das Leitbild wird auf vielfältige Weise kommuniziert,
insbesondere werden alle neu eingestellten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen hiermit und mit
den Prozess- und Handlungsanweisungen bekannt gemacht.
Eine Weiterentwicklung des Leitbildes kann bedarfsbezogen erfolgen. Bislang ergab sich
hierfür keine Notwendigkeit.
Überprüfung
Die Krankenhausführung initiiert und gestaltet diverse Maßnahmen maßgeblich mit, um
sicherzustellen, dass das Leitbild gelebt wird. Diesbezüglich besteht jedoch sicherlich noch
Verbesserungsbedarf.
Konsequenzen
Bisher keine
Verantwortlich
Klinikumsvorstand, leitende MitarbeiterInnen
Selbsteinschätzung
Verbesserungsbedürftig

5.2 Zielplanung
5.2.1 Entwicklung der Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen
Planung und Umsetzung
Die Inhalte der Zielplanung ergeben sich in der Hauptsache aus der Funktion als
Universitätsklinikum. Die Zusammenarbeit zwischen Universität, insbesondere ihrem
Fachbereich Medizin, und dem Universitätsklinikum Marburg ist im Gesetz für die hessischen
Universitätskliniken vom 26.06.2000 verbindlich vorgezeichnet. Die Satzung für das
Universitätsklinikum und die Geschäftsordnung für den Klinikumsvorstand ergänzen dies. Im
Übrigen leitet sich die Struktur des Leistungsangebots insbesondere aus dem hessischen
Krankenhausplan ab, die Entwicklung besonderer Geschäftsfelder bzw. strategischer
Optionen wird im Klinikumsvorstand regelmäßig diskutiert und ggf. umgesetzt.
Entsprechende Anregungen kommen insbesondere von den Leitungen der medizinischen
Abteilungen sowie von Mitgliedern des Klinikumsvorstandes. Für das Erste steht beispielhaft
die Initiative der Klinik für Neurologie zur Etablierung einer Stroke Unit, was zum
01.01.1999 erfolgreich realisiert wurde. Für das Zweite steht exemplarisch eine Vereinbarung
mit dem Hausärzteverein Frankenberg e. V. über die präoperative Diagnostik, die für Belange
in der Augenklinik und der Klinik für HNO-Krankheiten seit 2000 praktiziert wird. Zu
Beginn des Jahres 2002 hat der Klinikumsvorstand dem Aufsichtsrat eine umfassende
Struktur- und Entwicklungsplanung vorgelegt.
Überprüfung
Hierzu gibt es vielfältige Anlässe, stichpunktartig seien genannt:
- Fortschreibung des Krankenhausplanes des Landes Hessen
- Neuberufungen
- Mittelfristige Leistungsentwicklungen
- Medizintechnische Innovationen
- Neue Forschungserkenntnisse
- Demographische Entwicklungen
Konsequenzen
Bei der Entwicklung der Zielplanung im Krankenhausbereich werden
Forschungsschwerpunkte des Fachbereichs Medizin und Möglichkeiten zu Kooperationen
und Abstimmungen, insbesondere mit dem Universitätsklinikum Gießen, bedacht.
Verantwortliche
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Gut

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung
von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten
Planung und Umsetzung
Aufgabenstellung und Organisationseinheiten ergeben sich aus dem Hessischen Gesetz für die
Universitätskliniken (UniKlinG) vom 26. Juni 2000.
Die aktuelle Organisationsstruktur des Universitätsklinikums Marburg ergibt sich aus dem
Organigramm in der Anlage.
Im Klinikum arbeiten seit Jahren auf Zeit eingesetzte Projektgruppen mit besonderer
Aufgabendefinition. Zu nennen sind mehrere Projektgruppen im Rahmen des systematischen
umfassenden Qualitätsmanagements, insbesondere die Arbeitsgruppe zur Erstellung von
Leitlinien (Gruppe 3-klinische Prozesse des Konzeptes zum QM siehe Seite 8). Seit Mitte
2000 gibt es ferner die schon erwähnte Projektgruppe Balanced Scorecard sowie eine
Projektgruppe zur Vorbereitung der Umstellung der Vergütung der Krankenhausleistungen
auf DRG. Der Erfolg der Projektarbeit wird im Klinikumsvorstand regelmäßig diskutiert. Im
Bedarfsfalle erfolgen erforderliche Veränderungen.
Aufgrund der Funktion als Universitätsklinikum gibt es in allen Abteilungen Drittmittel in
teilweise erheblichem Umfange. Interne Organisationsanweisungen von Fachbereich und
Klinikumsvorstand, hauptsächlich basierend auf entsprechenden Erlassen des Hessischen
Ministeriums für Wissenschaft und Kunst, sichern die Kenntnis von Existenz und
Verwendung von Drittmitteln durch den Klinikumsvorstand und insbesondere den
Fachbereichsrat/Dekanat.
Überprüfung
Die Organisationsstruktur wird innerhalb des o.g. Rahmens ständig überprüft. Dies führt u.a.
zur zunehmenden Zentralisierung von Laborleistungen und zur Einrichtung einer zentralen
Endoskopie.
Konsequenzen
Weiterhin regelmäßige Überprüfung und Einleitung von Organisatorischen Veränderungen.
Verantwortliche
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Vom Ansatz gut

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Planung und Umsetzung
Das Klinikum der Philipps-Universität entwickelt im Wege einer rollierenden Planung
mittelfristige Finanz- und Investitionspläne, in die die Leistungs- und Qualitätsziele des
Klinikums einfließen. Investitionen, die nicht ausschließlich der Forschung & Lehre dienen,
werden im Vorfeld der Entscheidung mit Hilfe einschlägiger Wirtschaftlichkeitsberechnungen
analysiert. Arbeitsgrundlage ist der jährliche Wirtschaftsplan, der vom Klinikumsvorstand
aufgestellt und vom Aufsichtsrat festgestellt wird.
Die Planung auf Abteilungsebene wird mit Hilfe der Internen Budgetierung umgesetzt, in der
Leistungen, Erlöse und Kosten detailliert aufeinander abgestimmt und über das Jahr in einem
aktuellen Soll-Ist-Vergleich ausgewiesen sind. Dies erfolgt getrennt für Forschung und Lehre
sowie für die Krankenversorgung. Die Zielplanung des Krankenhauses wird dabei auf
Abteilungsebene heruntergebrochen; des weiteren werden die Besonderheiten der
Abteilungen abgebildet.
Im Mai 2000 hat der Klinikumsvorstand beschlossen, Zielplanung und betriebliche Steuerung
um die qualitative Ebene, die Prozessebene und die Ebene des innovatorischen Potentials zu
ergänzen und damit zukünftig das Konzept der Balanced Scorecard zu nutzen. Entsprechende
Vorarbeiten wurden von einer Projektgruppe im Jahr 2000 begonnen und mündeten in
Pilotprojekte in medizinischen Kliniken. Der Klinikumsvorstand entwickelte parallel
strategische Zielsetzungen für die vier Perspektiven der Balanced Scorecard.
Die Budgetverantwortung ist durch die Nutzung des Profit-Center-Konzepts auf Basis eine
gestuften Deckungsbeitragsrechnung eindeutig definiert. Finanzielle und funktionale
Verantwortung und Kompetenz sind deckungsgleich. Die auch dadurch gegebene
Kostentransparenz fördert den sparsamen Umgang mit Ressourcen. Dem dienen auch
„Preislisten“, die auf den Stationen die Kosten der Arzneimittel sowie Medicalprodukte
transparenter machen sollen. Die Leitungen der Abteilungen stehen in direkter Kosten- und
Erlösverantwortung, was durch regelmäßige Reports im Rahmen der Internen Budgetierung
und seit 2000 durch Zusatzvereinbarungen mit neu eingestellten Abteilungsdirektoren/innen
gefördert wird. Seit 2002 erfolgt die Vergütung bei neu eingestellten klinischen
Abteilungsleitern/innen getrennt nach fixen und leistungsabhängigen variablen Bestandteilen.
In diesem Zusammenhang soll durch die Leitung der Abteilung auch die Information der
Mitarbeiter über betriebswirtschaftliche Aspekte der Abteilung sichergestellt werden.
Überprüfung
Bei der Internen Budgetierung werden Plan- und Istzahlen monatlich abgeglichen.
Abweichungen werden hinterfragt.
Konsequenzen
Bei Abweichungen werden – soweit erforderlich – Gegenmaßnahmen eingeleitet.

Verantwortliche
Klinikumsvorstand, Führungskräfte, Abteilung Controlling
Selbsteinschätzung
Vom Konzept her gut, im Detail verbesserungsfähig
5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung
der Patientenversorgung
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt
Planung und Umsetzung
Für Klinikumsvorstand und Aufsichtsrat bestehen abgestimmte und an Gesetz und Satzung
für das Klinikum orientierte Geschäftsordnungen. Diese können bei Bedarf veränderten
Rahmenbedingungen angepasst werden. Für Sitzungen werden Tagesordnungen erstellt und
Ergebnisprotokolle erleichtern die Umsetzung der Beschlüsse.
Für verschiedene Arbeitsgebiete gibt es Kommissionen oder Beauftragte, die regelmäßig vom
Klinikumsvorstand bestellt, in ihre Aufgabe eingearbeitet und im Rahmen einer formalisierten
Struktur arbeiten. Zu nennen sind die Hygienekommission, die Kommission für Arzneimittel
und Medicalprodukte (KAM), die Arbeitsschutzkommission, die Laborkommission, die
Transfusionskommssion und Beauftragte für die unterschiedlichsten Belange: so etwa
Brandschutzbeauftragte, Sicherheitsbeauftragte (siehe dazu Kriterium 3.), DRG-Beauftragte
sowie Beauftragte nach dem Medizinproduktegesetz, nach der Röntgenschutzverordnung etc.
Fragen zum Umweltschutz und zur Beschaffung sind beim Abteilungsleiter bzw.
Stellvertreter der jeweils zuständigen Abteilung verantwortlich angesiedelt.
Für die Kommissionen existieren Geschäftsordnungen und es gibt regelmäßig
Dokumentationen mit Tagesordnung und Sitzungsniederschriften sowie Kontrolle der
Umsetzung der vereinbarten Maßnahmen. Die Termintreue wird überprüft, ist aber aus
unterschiedlichsten Gründen in vielen Fällen nur mit Verzögerung zu gewährleisten.
Die Leitungsebene kommt in regelmäßigen Sitzungen zusammen, für die sowohl eine
Dokumentation vorgenommen wird als auch die Termintreue und die Umsetzung der
vereinbarten Maßnahmen regelmäßig überprüft werden( Gruppe 1, siehe Seite 8)

Für den Bereich Verwaltung, Wirtschaft und Versorgung sowie Technik schließt der
Kaufmännische Direktor jährliche Zielvereinbarungen ab und führt regelmäßige
Arbeitsgespräche.
Überprüfung
Wesentliche Managemententscheidungen der Krankenhausleitung zu organisatorischen
Fragen, zum Ressourceneinsatz und insbesondere zum Personalwesen werden systematisch
überprüft. Dabei wird regelmäßig sichergestellt, dass wesentliche Entscheidungen von
nachgeordneten Leitungsebenen mittels Wiedervorlage an den Klinikumsvorstand bzw.
Prüfaufträge an die Interne Revision ebenfalls einer Überprüfung unterzogen werden.
Die Krankenhausleitung erfährt nur unvollständig von relevanten Abweichungen von
üblichen Behandlungsabläufen, beispielsweise bei gehäuften Absetzungen von Patienten vom
Operationsplan. Ähnliches gilt für Infektionsraten oder besondere Ereignisse wie Stürze von
Patienten.
Konsequenzen
Aus diesem Grund ist das bislang auf die finanzielle Dimension beschränkte betriebliche
Steuerungssystem um weitere Aspekte im Sinne der Balanced Scorecard erweitert worden
(s.o.). Des weiteren wird im Rahmen des Risikomanagement-Systems die Meldung derartiger
Begebenheiten, aber auch von Beinahe-Unfällen intensiviert. Diese Informationen werden
dann im Rahmen des noch stärker in die Tagesaktivitäten zu integrierenden
Risikomanagement-Systems systematisch gesammelt und ausgewertet.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand, Kommissionsmitglieder, Abteilungsleitungen
Selbsteinschätzung
Gut
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der
Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der
Krankenhausführung, das effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Planung und Umsetzung
Nach der Geschäftsordnung finden regelmäßige Sitzungen unter Leitung des Ärztlichen
Direktors oder dem Kaufmännischen Direktor als seinem Stellvertreter statt.
Beschlüsse werden niedergeschrieben, ihre Umsetzung in der Folgesitzung abgefragt. Die
Mitglieder des Klinikumsvorstandes berichten zu Sachständen und Ereignissen in ihrem
Arbeitsbereich.

Mit den Leitern klinischer Abteilungen werden regelmäßig Status- und
Entwicklungsgespräche geführt. Zielvereinbarungen finden sich konkret mit Dezernenten und
Abteilungsleitern im Aufgabengebiet des Kaufmännischen Direktors in indirekt in der
Krankenversorgung in Form der Internen Budgetierung und des Controllings von Leistungen,
Erlösen und Kosten.
Überprüfung
Durch Zielvereinbarungen und Controllingsmaßnahmen in Form der Internen Budgetierung.
Konsequenzen
Gegensteuernde Maßnahmen bei Bedarf.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Partiell bzgl. Nachhaltigkeit verbesserungsbedürftig.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge
im Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder
Maßnahmen
Planung und Umsetzung
Regelmäßige Dienstversammlungen, Klinikskonferenzen sowie Mitarbeiterversammlungen
dienen der gegenseitigen Information und der zielgerichteten Kommunikation zwischen
Krankenhausleitung und den Mitarbeitern. Derartige Zusammenkünfte finden regelmäßig,
aber nicht innerhalb einer starren zeitlichen Struktur statt. Die Berichts- und
Informationspflicht an nachgeordnete Entscheidungsebenen wird darüber hinaus durch die
gemeinsame Planung im Rahmen der internen Budgetierung und regelmäßigen Reports, auch
bezüglich der Kennzahlenentwicklung im Rahmen der Balanced Scorecard wahrgenommen
(Letzteres befindet sich noch im Aufbau). Statusgespräche mit den Abteilungsleitern werden
mindestens zwei mal jährlich durchgeführt.
Des weiteren gibt es täglich einzelne Fragestellungen bspw. durch Beschaffungsvorgänge
oder Befragungsergebnisse bei Patienten die zu klären oft Anlass zur Einleitung verbessernder
Maßnahmen sind.
Überprüfung
Die Patientenbefragung wird jährlich detailliert ausgewertet.
Das Beschwerdemanagement ist geordnet und dokumentiert. Bedarf an Aus- und
Fortbildungsmaßnahmen wird regelmäßig von der Innerbetrieblichen Fortbildung erfragt. Die
Interne Revision erstellt jährlich einen Prüfbericht für den Klinikumsvorstand.

Konsequenzen
Im Bedarfsfall je nach Situation.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Gut
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige
Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern
Planung und Umsetzung
Die Zusammenarbeit mit dem Personalrat ist strukturiert und vertrauensvoll.
Der Kaufmännische Direktor informiert das Gremium rechtzeitig und umfassend über
geplante Maßnahmen. Mitarbeiter der Personalabteilung führen bei Problemen intensive
Personalgespräche unter weitestgehender Berücksichtigung der Interessen Betroffener.
Gesetzliche Veränderungen (Vergütung, Arbeitsrecht, Arbeitszeitgesetzgebung, etc.) werden
zeitig und umfassend kommuniziert.
Es besteht ein breites Angebot zur innerbetrieblichen Fortbildung. Führungsgrundsätze sind
schriftlich formuliert; für neue Mitarbeiter gibt es umfangreiche Einführungsveranstaltungen.
Mit den Führungskräften finden Zielgespräche statt (siehe oben).
Überprüfung
Die Zufriedenheit mit dem Informationswesen wird mitunter bei Mitarbeiter erfragt.
Konsequenzen
Aktuell nicht geplant
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Angebote gut, Interesse mäßig

5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Ethische Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und erfüllt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt
Planung und Umsetzung
Die Erfüllung ethischer Aufgaben im Sinne des krankenhausweiten Respekts von Rechten
und Ansprüchen von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen sowie genereller ethischer
Aufgaben haben einen hohen Stellenwert. Im Klinikum der Philipps-Universität Marburg
existiert eine Ethikkommission, die insbesondere Forschungsvorhaben überprüft.
Die Berücksichtigung von Patientenbedürfnissen findet eine Absicherung im Leitbild. Etliche
Fortbildungsmaßnahmen im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung sollen das
patientenorientierte Handeln bei den MitarbeiterInnen fördern. Eine psychologische
Betreuung von Patienten und Angehörigen kann durch Fachkräfte gewährleistet werden.
Die beiden christlichen Konfessionen setzen fest angestellte Pfarrer im Krankenhaus ein.
Partiell ist die Privatsphäre der Patienten durch nicht ausreichend gegebene
Untersuchungsräume eingeschränkt. Ethische Randbereiche sind patientenorientiert geregelt
und können weitestgehend erfüllt werden. Dies gilt für den Schutz von Wertsachen, die
Beantragung von Pflegschaften, die getrennte Unterbringung von Patienten mit spezifischen
Bedürfnissen, die Unterbringung von Begleitpersonen und die Besuchsmöglichkeiten.
Die Ausstattung in den Krankenzimmern wird sukzessive modernen Erwartungen angepasst,
soweit dies nicht im Rahmen von Neubaumaßnahmen oder grundlegenden Sanierungen schon
geschehen ist.
Überprüfung
Die Wirksamkeit der genannten Maßnahmen wird im Rahmen von Patientenbefragungen
geprüft.
Konsequenzen
Bei erkennbaren Problemen wird reagiert.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand, Führungskräfte
Selbsteinschätzung
Gut

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen
systematisch berücksichtigt.
Planung und Umsetzung
Es wird geplant, sterbende Patienten in einem kleinen Zimmer unterzubringen. Dies geschieht
in einem Ein-Bett-Zimmer bzw. im Bereich der Onkologie auch in einem Zwei-Bett-Zimmer.
In dem Zimmer sollen Angehörige die Möglichkeit haben, zeitlich uneingeschränkt bei dem
sterbenden Patienten zu verweilen. Auf den Intensivstationen ist geplant, sterbende Patienten
auch in einem kleinen Zimmer unterzubringen bzw. sie räumlich von den anderen
Mitpatienten abzuschirmen. Auch hier sollen die Angehörigen uneingeschränkt anwesend
sein können. Bei der Therapie und Pflegeplanung werden vorhandene Patientenverfügungen
berücksichtigt. Patientenverfügungen sind für die Patienten oder deren Angehörige über die
Klinikseelsorge erhältlich.
Sterbenden Patienten und deren Angehörigen wird in kleinen Zimmern eine angemessene
Atmosphäre ermöglicht, um Abschied zu nehmen. Hierbei wird auch auf die sterbenden
Menschen unterschiedlicher Religion Rücksicht genommen. Zur Sterbebegleitung kann auf
Wunsch die evangelische oder katholische Krankenhausseelsorge hinzugezogen werden.
Geistliche anderer Religionen werden in aller Regel von den Angehörigen der Patienten
hinzugezogen. Allerdings kann hier auch ein Kontakt durch die Krankenhaus-
seelsorge ermöglicht werden. Weiterhin wird die Sterbebegleitung durch das
Bezugspflegepersonal des sterbenden Menschen durchgeführt. Das Pflegepersonal hat die
Möglichkeit sich hierzu in einem fünftägigen Seminar zur Pflege Schwerkranker und
Sterbender fortzubilden. In einer zweijährigen Fachweiterbildung zur Pflege onkologischer
Patienten werden auch hier fundierte Kenntnisse zur Sterbebegleitung vermittelt. Für
Patienten mit malignen und zum Tod führenden Erkrankungen stehen spezielle
Schmerzbehandlungskonzepte zur Verfügung. Für die Erfassung der Schmerzintensität und
der daraus resultierenden Schmerztherapie, stehen spezielle Schmerzprotokolle zur
Verfügung.
Überprüfung
Die Effektivität der Schmerzbehandlung und die angemessene Betreuung schwerstkranker
und sterbender Patienten wird zum Einen über die Auswertung der Schmerzprotokolle und
zum Anderen über die kontinuierliche Bewertung der Patientenumfrage (gelbe Karten)
durchgeführt.
Konsequenzen
Auftretende Mängel bzw. eine Änderung der Anforderung der sterbenden Patienten sowie der
Angehörigen werden in die weitere Ablauforganisation integriert, um somit den Bedürfnissen
der Patienten weiterhin in hohem Maß gerecht zu werden. Verantwortlich für die Organisation
der Sterbebegleitung ist im ärztlichen Bereich der behandelnde Arzt, im Pflegebereich die
zuständige Pflegedienstleitung in Zusammenarbeit mit der Stationsleitung und der
Krankenhausseelsorge.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und
deren Angehörigen
Planung und Umsetzung
In der Klinik für Perinatologie und Geburtshilfe gibt es ein Konzept zur Betreuung von Eltern,
die ein Kind durch Fehlgeburt, Frühgeburt bzw. kurz nach der Geburt verloren haben. In
diesem Konzept ist geplant, dass Mütter/Eltern vor der Geburt und wenn möglich auch unter
der Geburt, von einer festen Bezugsperson betreut werden (Hebamme und Bezugsschwester).
Den Müttern/Eltern, die den Wunsch haben, von ihrem Kind Abschied zu nehmen, soll es
jederzeit ermöglicht werden, ihr Kind sehen zu können. Den Eltern soll viel Privatsphäre
ermöglicht werden. Der Vater des Kindes/Partner der Mutter kann auf Wunsch auch über
Nacht in der Klinik bleiben. Auf Wunsch sollen die Eltern einen Fuß- und Handabdruck des
Kindes erhalten. Es besteht eine intensive Zusammenarbeit mit der Klinikpfarrerin. Bei
Kindern, die tot geboren werden, wird mit Eltern, Verwandten und Bekannten und, wenn
gewünscht, mit Schwestern, Hebammen, Arzt und Oberarzt die Aussegnung durch die
Klinikspfarrerin vorgenommen. Bei Kindern, die kurz nach der Geburt versterben könnten,
kann auf Wunsch eine ordentlich vorbereitete Nottaufe durchgeführt werden. Diese soll,
soweit als möglich, in angenehmer Atmosphäre in dem vorhandenen Andachtsraum
stattfinden. Die Mutter/Eltern sollen entscheiden können, ob ihr Kind in die Pathologie zur
Obduktion soll oder nicht. Sie sollen über jeden Schritt, der mit ihrem Kind passiert,
informiert werden. Die Mutter/Eltern erhalten Materialien und Adressen von
Selbsthilfegruppen der Region.
Handlungsanweisungen für den Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen existieren
noch nicht. Von der Klinik für Gynäkologie/ gynäkol.Endokrinologie und Onkologie und der
Klinik für Perinatologie und Geburtshilfe gibt es einen Konzeptentwurf für den Umgang mit
Tod- und Fehlgeburten. Die Verstorbenen werden in aller Regel solange auf Station belassen
(maximal 3 Stunden) bis die Angehörigen in der für sie mittlerweile bekannten Umgebung
von dem Verstorbenen Abschied nehmen konnten. Sollten die Angehörigen nicht innerhalb
von 3 Stunden die Klinik erreichen können, besteht in der Abteilung für Pathologie die
Möglichkeit den Patienten in einem Aufbahrungsraum zu sehen. Geeignete Räumlichkeiten
zur Aufbewahrung der Verstorbenen bestehen in der Abteilung für Pathologie.
Frühgeburten mit einem nicht bestattungspflichtigen Gewicht werden in zweimal jährlich
stattfindenden ökumenischen Trauerfeiern der Klinikseelsorge auf dem städtischen Friedhof
bestattet. Die jeweiligen Eltern werden informiert und zu der Trauerfeier eingeladen.
Überprüfung
Alle geplanten Maßnahmen werden in der o. g. Weise durchgeführt. Die Überprüfung im
Umgang mit Verstorbenen erfolgt durch retrospektive Besprechungen im Team und über die
Rückmeldung der Angehörigen.

Konsequenzen
Aus der Überprüfung resultierende Verbesserungen werden in die bestehenden Konzepte
eingearbeitet.
Verantwortliche
Für den Umgang mit Verstorbenen sind die jeweils direkt beteiligten Pflegepersonen und
Ärzte verantwortlich. Die organisatorische Verantwortung liegt bei dem Oberarzt und der
Pflegedienstleitung der Klinik.
Selbsteinschätzung
Plan 3, DO 8

6. QUALITÄTSMANAGEMENT
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausleitung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung
und Weiterleitung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements
Planung und Umsetzung
Im Klinikum der Philipps-Universität Marburg wird seit 1995 ein strukturiertes umfassendes
Qualitätsmanagement betrieben. Auf die bisherigen Qualitätsberichte wird verwiesen.
Das QM-Konzept befindet sich in kontinuierlicher Weiterentwicklung. Dabei ist das
Qualitätsmanagement integriert in das Leitungskonzept des Klinikums und arbeitet eng mit
den Breichen Personalentwicklung, Controlling und Medizinisches Controlling, EDV,
Öffentlichkeitsarbeit und Public Relation sowie Lehre und Forschung und Evidence based
Medicine zusammen.
Auf der Basis des vom Vorstand in diesem Jahr erarbeiteten Strategiepapiers mit dem Titel
„Qualität als Botschaft“ werden alle QM-Aktivitäten durch die zentrale Einrichtung
Qualitätsmanagement unterstützt und koordiniert. Die Zentrale Einrichtung
Qualitätsmanagement wird aus den Mitarbeitern der Stabsstelle Medizinisches Controlling
und Qualitätsmanagement, dem Direktionsassistenten und 2 Mitarbeitern aus der Pflege
gebildet, die eng mit den Ansprechpartnern aus dem ärztlichen Bereich, dem Pflegedienst und
der Verwaltung zusammenarbeiten.
Auf der Basis des Strategiepapiers wird eine Qualitätspolitik weiterentwickelt (siehe Seite 8).
Die Qualitätsziele werden auf vielfältige Weise mit allen Mitarbeitern kommuniziert, unter
anderem in den regelmäßigen Statusgesprächen mit den Abteilungsleitern, in den jeweiligen
Arbeitsgruppen und Kommissionen und in einem QM-Club, der allen interessierten
Mitarbeitern als Diskussionsforum und zur Weiterbildung zur Verfügung steht
Anlass für weitere Einzelmaßnahmen sind die Ergebnisse aus der regelmäßig durchgeführten
Patientenbefragung, die Arbeit im Rahmen des strukturierten Beschwerdemanagements, dem
innerbetrieblichen Vorschlagswesen sowie die strukturierten Meldungen von negativen
Vorkommnissen.
Überprüfung
Die Mitarbeiter des Zentralen Einrichtung Qualitätsmanagement berichten regelmäßig in den
Vorstandssitzungen und in der Gruppe 1 über die QM-Aktivitäten und das Einhalten des
Zeitplanes, den das Strategiepapier vorgibt.
Konsequenzen
Je nach Evaluationsergebnissen aus den Projekten wird ein Verbesserungsprozess eingeleitet
Verantwortlich
Klinikumsvorstand, QM-Koordinatoren, Führungskräfte
Selbsteinschätzung
Gut

6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Planung und Umsetzung
Das Marburger QM-Konzept umfasst die Bereiche „Ablauforganisation“ und
„Leistungserbringung“. Die Gruppe 3 – Klinische Prozesse koordiniert die Erstellung von
internen Leitlinien und Behandlungspfaden. Alle Abteilungen sind vom Vorstand mit der
Erstellung von Behandlungspfaden beauftragt. Die entsprechenden interdisziplinären
Arbeitsgruppen erhalten Unterstützung von den Mitgliedern der Gruppe 3 und den QM-
Koordinatoren. Alle internen Leitlinien und Behandlungspfade werden in der
Konsensuskonferenz der Gruppe 3 und vom Vorstand verabschiedet. Die Implementation
erfolgt über das Intranet und über das KIS-System. Die Gruppe 3 arbeitet eng mit der
- Arzneimittelkommission
- Medikalproduktekommission
- Laborkommission
- Transfusionskommission
- Hygienekommission und dem Infektionskomittee zusammen.
In allen Kommissionen werden Standards und interne Leitlinien für die Leistungserbringung
erarbeitet.
Die Gruppe 2-Ablauforganisation setzt sich aus Mitarbeitern aller Hierarchiestufen,
Berufsgruppen und Tätigkeitsbereichen des Klinikums zusammen. Sie arbeitet nach einer
vom Vorstand verabschiedeten Geschäftordnung. Das Gremium initialisiert und autorisiert
Projektgruppen, die mit konkreten Aufgaben und Projektplänen zur Ablauforganisation
betraut werden. Zur Zeit werden fast alle Projektgruppen von den QM-Koordinatoren geleitet.
Die Leiter der Kommissionen bilden die Gruppe 1, die den Vorstand zu Fragen
übergreifender Bedeutung berät.
Die Kommission für „QM und Ergebnissicherung“ hat koordinierende Funktion und tritt
einmal pro Jahr zusammen.
Das Klinikum veranstaltet seit 1996 jährlich einen der Fachöffentlichkeit zugänglichen, aber
auch für die internen Mitarbeiter konzipierten Kongress mit Vorträgen und Workshops zum
Qualitätsmanagement mit namhaften Referenten und zirka 200 Teilnehmern.
Überprüfung
Die Evaluation der Behandlungspfade und internen Leitlinien erfolgt vom Medizinischen
Controlling anhand patientenbezogenen Daten wie ICD, OPS, Untersuchungsanforderungen
oder Arztbriefe. Die Projektpläne und Abschlussberichte der Gruppe 2 Ablauforganisation
werden alle in den Vorstandssitzungen vorgestellt und verabschiedet. In jedem
Abschlussbericht wird ein Evaluationsbeauftrager benannt, der anhand von Indikatoren den
Erfolg der Maßnahme überprüft und dem Projektleiter sowie dem Vorstand mitteilt.
Die Kommission für Qualitätsmanagement und Ergebnisqualität diskutiert einmal im Jahr
Zielsetzungen und Ergebnisse des Qualitätsmanagement.
Konsequenzen
Je nach Evaluationsergebnis werden die Arbeitsgruppen der Ablauforganisation reaktiviert.
Die internen Leitlinien und Patientenpfade werden erneuert oder angepasst.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand, QM-Koordinatoren, Führungskräfte, alle Mitarbeiter
Selbsteinschätzung
Gut

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Planung und Umsetzung
Partiell gibt es interne Beauftragte für Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung auf
Abteilungsebene, so bei der Transfusionsmedizin, in der Hämatologie oder im Zentrallabor.
Klinisch-pathologische Konferenzen und Obduktionen finden regelmäßig statt.
Eine Fehlerursachenanalyse wird nur bei Bedarf durchgeführt. Des weiteren gibt es vielfältige
Qualitätszirkel, die problemorientiert nach Bedarf auf Zeit arbeiten.
Abteilungsintern bestehen Leitlinien und Pflegestandards. Näheres dazu findet sich in den
Ausführungen der einzelnen Abteilungen. Fachübergreifend erarbeitet die Arbeitsgruppe 3–
klinische Prozesse hausinterne Leitlinien und Behandlungspfade.
Überprüfung
Die eben genannten Maßnahmen werden von den zuständigen Abteilungsleitern regelmäßig
überprüft; zum Teil basieren sie auf gesetzlichen Auflagen, die extern überwacht werden.
Zum Teil sind sie Bestandteil von Zertifizierungsverfahren bei denen in regelmäßigen
Abständen Audits stattfinden.
Auf Abteilungsebene finden regelmäßig Mortalität und Morbiditätskonferenzen statt.
Zu nosokomialen Infektionen werden Erhebungen gemacht. Ergebnisse von Obduktionen
gehen in die interne Qualitätssicherung von Therapiestrategien ein. Die internen Leitlinien
und Behandlungspfade werden anhand von patientenbezogener Daten evaluiert.
Konsequenzen
Ein Critcal Incident Report System wird für das gesamte Klinikum angestrebt
Die Daten der externen Qualitätssicherung werden den Abteilungen zeitnah zur Verfügung
gestellt und diskutiert.
Verantwortlich
Abteilungsleitungen
Selbsteinschätzung
verbesserungswürdig

6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch und analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.
Planung und Umsetzung
Abteilungsbezogen und klinikumsweit werden eine Fülle von qualitätsrelevanten Daten
großenteils systematisch gesammelt und analysiert sowie für qualitätsverbessernde
Maßnahmen genutzt.
Alle gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungsdaten werden lückenlos und zeitnah dvgestützt
erhoben und intern für die Abteilungen zur Verfügung gestellt und diskutiert. Sie
können Gegenstand der Statusgespräche sein. Für die interne Qualitätssicherung erfasst jede
Abteilung mehr oder minder umfangreich Daten, wobei auch die Risikoadjustierung nach
Möglichkeit beachtet wird.
Überprüfung
Die Ergebnisse der internen und externen Qualitätssicherung werden mit den Abteilungen
besprochen.
Konsequenzen
Die Abteilungen sind aufgefordert, nicht akzeptable Ergebnisse abzustellen bzw. zu
verbessern. Diesbezüglich konnten schon erhebliche Verbesserungen auf vielen Gebieten
erreicht werden. Die Indikatoren, die im Rahmen der regelmäßigen Patientenumfragen
bewertet werden, haben sich nach entsprechenden Maßnahmen deutlich verbessert.
Verantwortlich
Abteilungsleitungen
Selbsteinschätzung
verbesserungswürdig

6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.
Planung und Umsetzung
Patientenbefragungen werden seit mehreren Jahren permanent durchgeführt und ausgewertet
(zum Gesamtergebnis für 2002 siehe die folgende Seite).
Befragungen von Mitarbeitern und niedergelassenen Ärzten erfolgen sporadisch.
Datenschutzaspekte werden dabei umfänglich beachtet.
Die Repräsentation von Befragungen wird angestrebt, jedoch im wissenschaftlichen Sinne
nicht erreicht.
Überprüfung
Patientenfragebögen werden anonym in Kästen gesammelt und kontinuierlich ausgewertet.
Die Abteilungen nutzen solche Analysen zur Initiierung von
Qualitätsverbesserungsmaßnahmen.
Wesentliche Erkenntnisse sind auch durch die Ergebnisse der seit Jahren durchgeführten
regelmäßigen Patientenbefragungen erlangt worden. Die früher von den Patienten
vergleichsweise schlecht bewerteten Fragen zur Zufriedenheit im Rahmen der Aufnahme und
im Hinblick auf die Informationen über Situation und Obliegenheiten nach dem
Krankenhausaufenthalt konnten in einigen Abteilungen signifikant verbessert werden.
Allerdings muss einschränkend auf die mangelnde Repräsentativität der zeitlichen Vergleiche
hingewiesen werden.
In anderen Bereichen wurden, nach Durchführung entsprechender Maßnahmen, deutliche
Verbesserungen erzielt, so beispielsweise im Hinblick auf die Dauer zur Erstellung und
Versand des Arztbriefes (siehe dazu Qualitätsbericht für das Jahr 1997, Seite 31).
Konsequenzen
Die Jahresergebnisse aus der Patientenbefragung gehen allen Abteilungen zu. Die besten
Ergebnisse (oberes Drittel) gehen ein in die Bonuszahlungen an die Abteilungen für
Investitionen.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Im Ansatz gut; partiell verbesserungsbedürftig

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden
Planung und Umsetzung
Es existiert ein aktives Beschwerdemanagement, das beim Vorstandsassistenten angesiedelt
ist.
Wünsche, Beschwerden und Anregungen aus der Patientenumfrage werden geprüft und
erfahren eine Reaktion; ebenso wird Lob weitergegeben.
Patienten haben Hinweise auf Beschwerdemöglichkeiten, insbesondere auch bzgl. des in
Hessen obligatorischen Patientenfürsprechers als direkten Ansprechpartner.
Patientenbeschwerden werden statistisch erhoben und ausgewertet.
Überprüfung
Patientenbeschwerden werden zügig bearbeitet bzw. beantwortet.
Konsequenzen
Ergebnisse aus Patientenbeschwerden werden eingehend geprüft. Bei systematischen
Problemen erfolgt eine grundlegende Analyse und ggf. Abhilfe. Die betroffenen Mitarbeiter
werden dabei einbezogen.
Verantwortlich
Klinikumsvorstand
Selbsteinschätzung
Gut

Qualitätsmanagement-Aktivitäten 6/2002- 5/2003
Januar - Dezember 2002 kontinuierliche Umfrage und Auswertung zur Patientenzufriedenheit
Januar - Dezember 2002 Bearbeitung von 38 Vorgängen im Betrieblichen Vorschlagswesen
in der Beurteilungskommission und Prämienvorschlag an
den Klinikums-Vorstand
Januar - Dezember 2002 12 Fortbildungsveranstaltungen zum Themenbereich
Qualitätsmanagement
November 2002 Reaudit der Apotheke bzgl. der DIN-ISO-Zertifizierung
Reaudit der Küche bzgl. der DIN-ISO-Zertifizierung
Juni 2002 Zertifizierung der Schule für Physiotherapie
Juni 2002 –Mai 2003 Sitzungen der Arbeitsgruppen:
Am 6. Juni 2002 11. Sitzung der Konferenz für
Qualitätsmanagement und Ergebnissicherung
Insgesamt 2 Sitzungen der Gruppe 1
Insgesamt 3 Sitzungen der Gruppe 2
Die Subgruppen der Gruppe 2 treffen sich regelmäßig
in 2–4 wöchigen Abständen
Insgesamt 12 Sitzungen der Gruppe 3
Seit April 2003 Intranetpräsentation des Qualitätsmanagement mit alle Protokollen
und Projektplänen der Subarbeitsgruppen der Gruppe 2
Abrufbarkeit aller internen Leitlinien und Patientenpfade
über das Intranet.
16.Juni 2003 13. Sitzung der Gruppe 1 mit Diskussion des Entwurfes des
Qualitätsberichtes 2002.