-Universitätsklinikder
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8.7. Anlage VII (Fragebogen für die ambulanten Ärzte der AUTARK-Patienten)<br />
Klinische Angaben über den/die Patienten/in Name, Vorname<br />
1. Aktuelle linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF), d.h. Angabe nicht älter als 6<br />
Monate<br />
LV-EF: _____% vom _____<br />
2. Angaben über zuletzt erhobene Laborwerte vom ____<br />
Cholesterin, gesamt_____<br />
HDL____<br />
LDL____<br />
3. Angabe über die aktuelle Medikation des Patienten. Der o.g. Patient nimmt<br />
folgende Medikamente ein:<br />
Beta Blocker<br />
ACE Hemmer<br />
AT1-Rezeptor Antagonisten<br />
ASS<br />
Sonstige Medikation<br />
Statine<br />
Marcumar/Falithrom<br />
Heparin<br />
Clopidogrel<br />
4. Angabe über Größe, Gewicht und Blutdruck des Patienten:<br />
Größe _____ cm<br />
Gewicht____ kg<br />
RR____ /____ mm Hg<br />
5. Letzer Ergometriebefund vom _______<br />
Herzleistung _____ Watt<br />
RR________ mm Hg<br />
Puls______ pro Minute<br />
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!<br />
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