-Universitätsklinikder

8.3. Anlage III (Fragebogen für Patienten der stationären Rehabilitation)
Name:
Vorname:
Zeichen:
Institut für angewandte Telemedizin
Leitung
PD Dr. med. Heinrich Körtke
Postfach 10 03 61
32503 Bad Oeynhausen
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Telefon: +49-(0) 57 31 – 97 0
Telefax: +49-(0) 57 31 – 97 23 00
Internet: www.hdz-nrw.de
Bitte füllen Sie folgende Daten aus:
1. Schulabschluss
- Realschulabschluss Hauptschulabschluss
- Fachhochschulreife Allgemeine Hochschulreife
2. Persönliche Angaben (wenn bekannt bitte ausfüllen)
Größe……………cm
Gewicht:……………kg
Blutdruck ………/………mmHg
letzter Cholesterinwert…………. ( nicht älter als 6 Monate)
letzter HDL-Wert……….. letzter LDL-Wert…………………
3. Wie hat sich Ihr Einnahmeverhalten bei Medikamenten nach der Operation
geändert?
Ich nehme die gleichen Medikamente.
Ich nehme mehr Medikamente ein.
Ich nehme weniger Medikament
Anzahl der Medikamentensorten ( Anzahl………..)
4. Hat sich Ihr Rauchverhalten nach der Operation verändert?
Ich bin Nichtraucher (auch vorher)
Ich rauche weniger als vorher.
Ich rauche mehr als vorher.
Ich bin seitdem Nichtraucher.
Ich rauche genauso wie vorher.
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