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:<br />
8.2. Anlage II (Fragebogen für AUTARK-Patienten)<br />
Name:<br />
Vorname:<br />
Zeichen:<br />
Institut für angewandte Telemedizin<br />
Leitung<br />
PD Dr. med. Heinrich Körtke<br />
Postfach 10 03 61<br />
32503 Bad Oeynhausen<br />
Georgstr. 11<br />
32545 Bad Oeynhausen<br />
Telefon: +49-(0) 57 31 – 97 0<br />
Telefax: +49-(0) 57 31 – 97 23 00<br />
Internet: www.hdz-nrw.de<br />
Bitte füllen Sie folgende Daten aus:<br />
1. Schulabschluss<br />
- Realschulabschluss Hauptschulabschluss<br />
- Fachhochschulreife Allgemeine Hochschulreife<br />
2. Persönliche Angaben (wenn bekannt bitte ausfüllen)<br />
Größe……………cm<br />
Gewicht:……………kg<br />
Blutdruck ………/………mmHg<br />
letzter Cholesterinwert…………. ( nicht älter als 6 Monate)<br />
letzter HDL-Wert……….. letzter LDL-Wert…………………<br />
3. Wie hat sich Ihr Einnahmeverhalten bei Medikamenten nach der Operation<br />
geändert?<br />
Ich nehme die gleichen Medikamente.<br />
Ich nehme mehr Medikamente ein.<br />
Ich nehme weniger Medikamente.<br />
Anzahl der Medikamentensorten ( Anzahl………..)<br />
4. Hat sich Ihr Rauchverhalten nach der Operation verändert?<br />
Ich bin Nichtraucher (auch vorher).<br />
Ich rauche weniger als vorher.<br />
Ich bin seitdem Nichtraucher.<br />
Ich rauche genauso wie vorher.<br />
Ich rauche mehr als vorher.<br />
5. Hat sich Ihr Bewegungsverhalten seit der Rehabilitation geändert?<br />
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