-Universitätsklinikder

Aus der
Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie
am Herz- und Diabeteszentrum NRW,
-Universitätsklinikder
Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr.med. Jan Gummert
Stationär, ambulant und telemedizinisch
betreute kardiologische Rehabilitation im Vergleich
Untersucht am Beispiel von Herzpatienten
nach Bypassoperation, Klappenoperation und Stent-Implantation
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Klaus-Volker Kühne
aus Halberstadt (Geburtsort)
2016

Dekan: Prof. Dr. med. A. Bufe
Referent: Prof. Dr. med. J. Gummert
Korreferent: Prof. Dr. med. D. Fritzsche
Tag der mündlichen Prüfung: 15.11.2016

Abstract
Klaus-Volker Kühne
Thema: Stationär, ambulant und telemedizinisch betreute kardiologische Rehabilitation im Vergleich
Problem: Die Herz-Kreislauferkrankungen nehmen in den Industriestaaten ständig zu und somit auch die möglichen
operativen und nichtoperativen Behandlungsmaßnahmen. Bei gleichzeitig steigender Lebenserwartung der
Menschen erhöhte sich somit der Bedarf an rehabilitativen kardiologischen Maßnahmen. Die Ressourcen dieses
Sektors der medizinischen Versorgung sind begrenzt und veranlassen zum Überdenken der bisherigen
Versorgungsmodelle. Längerfristige ambulante Versorgungsmodelle mit telemedizinischer Betreuung scheinen auch
unter Berücksichtigung der Kosten eine attraktive Alternative gegenüber der 3-wöchigen stationären
kardiologischen-rehabilitativen Versorgungsstruktur darzustellen. In der Arbeit wird untersucht inwieweit die
ambulante, kardiologische und telemedizinisch betreute Rehabilitation in der Lage ist, sowohl während der
rehabilitativen Maßnahme als auch postrehabilitativ körperliche Leistungssteigerungen, Verbesserungen der
Lebensqualität als auch Nachhaltigkeit der erzielten Ergebnisse zu erreichen.
Methode: In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von kardiologischen Patienten, welche sowohl
telemedizinisch ambulant als auch stationär rehabilitiert wurden, untersucht. Mit Hilfe von 3 Fragebögen (2
selbstentworfene und FS-36) wurden die von den Fachärzten zugesandten Patientendaten und die von den
Patienten/innen gelieferten Daten zusammengestellt und ausgewertet. Insbesondere wurden hierbei
Untersuchungsergebnisse (z.B. Ergometriewerte), Befindlichkeiten, Verhaltensweisen und Aspekte der
Zufriedenheit abgefragt. Dies diente dem Vergleich der beiden Rehabilitationsgruppen (ambulant/telemedizinisch
und stationär). Die ambulant und telemedizinisch betreute Gruppe (AUTARK) wurde darüber hinaus in verschiedene
Subgruppen (Geschlechtsabhängigkeit, Abhängigkeit von den Erkrankungen und durchgeführten Operationen,
Altersabhängigkeit, Abhängigkeit vom Zeitpunkt nach der Rehabilitation) unterteilt und innerhalb dieser Gruppen
bewertet und miteinander verglichen.
Ergebnis: Eine Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit konnte während des AUTARK-Programms sowohl bei
den Frauen als auch bei den Männern erreicht werden. Gleiche Effekte konnten ebenso bei den Patienten mit
Klappenoperationen, Stentimplantationen, Bypassoperationen, sonstigen Herzoperationen bzw. bei Patienten ohne
Intervention erreicht werden. Diese Leistungssteigerung geschah altersunabhängig. Auch nach dem AUTARK-
Programm (1-5 Jahre) konnten die erreichten Werte gehalten bzw. leicht verbessert werden. Hierbei zeigte sich bei
den Männern bzw. klappenoperierten Patienten die bessere Situation als bei den Frauen bzw. bypassoperierten
Patienten. Altersabhängig wurde ein gering negativer Trend sichtbar. Bei den stationären Patienten konnten die
während der Rehabilitation erzielten Werte in der Folgezeit auch gehalten werden. Im Vergleich bezüglich der
eingenommenen Medikamentenanzahl und Häufigkeit der Einweisungen zeigte die ambulante
Rehabilitationsgruppe bessere Werte als die stationäre Gruppe. Die Lebensqualität nach der Rehabilitation, erfragt
durch den SF-36, zeigte in allen Skalen bessere Werte für die ambulante, telemedizinisch betreute
Rehabilitationsgruppe. Innerhalb der AUTARK-Gruppe waren diesbezüglich die Männer und die Patienten mit
Klappenoperationen in der besseren gesundheitlichen Situation. Mit zunehmendem Alter zeigten die Patienten in
den Subskalen für körperliche Funktionsfähigkeit und körperliche Rollenfunktion schlechtere Werte. Die übrigen
Subskalen (körperliche Schmerzen, Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale
Rollenfunktion und psychisches Wohlbefinden) waren innerhalb dieser Gruppe vom Alter unbeeinflusst. Innerhalb
der AUTARK-Gruppe gaben 48% der bypassoperierten und 58,8% der klappenoperierten Patienten eine bessere
Belastbarkeit an als zum Rehabilitationsende. Gleiche Angaben machten innerhalb dieser Gruppe 56,25% der
Frauen und 51,46% der Männer.
Diskussion: Ziel der Arbeit war es zu untersuchen, ob das AUTARK-Programm eine gesundheitliche Verbesserung
der Rehabilitanten erreicht, welche nachhaltig ist und auch nach Jahren noch Zufriedenheit mit der Rehabilitationsmaßnahme
zeigt. Im Vergleich der ausgewählten Rehabilitationsgruppen (ambulant und stationär) zeigte sich
eine deutliche Überlegenheit der ambulanten Gruppe. Zu vermuten ist, dass der allgemeine Gesundheitszustand
der stationär betreuten Patienten deutlich schlechter war und somit der Vergleich dieser beiden Kollektive keine
allgemeinen Schlussfolgerungen zulässt. Bei der Analyse der AUTARK-Patienten zeigten sich eine deutliche
Steigerung der körperlichen Leistungsparameter während der Rehabilitation und eine nachhaltige Stabilisierung der
erreichten Ergebnisse und der Lebensqualität. Die geringe Einweisungshäufigkeit und der geringe
Medikamentenverbrauch im abgefragten Zeitraum deuten auf gesundheitsökonomisch günstige Effekte hin. Die
Annahme des AUTARK-Programms durch die Patienten wird mit einer positiven Zufriedenheitsbewertung von 84%
aller Befragten deutlich.

1. Einleitung- Herz-Kreislauf-Erkrankungen ................................................................... 3
1.1. Entwicklung der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland .......................................8
1.2. Stationäre kardiologische Rehabilitation ............................................................. 16
1.3. Teilstationäre/ambulante Rehabilitation .............................................................. 19
1.4. Telemedizinisch betreute kardiologische Rehabilitation ..................................................25
1.4.1. Telemedizin und körperliche Belastbarkeit .............................................................26
1.4.2. Telemedizin und Lebensqualität ..............................................................................28
2. Zielsetzung ...............................................................................................................................30
3. Methodik ..................................................................................................................................30
3.1. Patientengruppen ...............................................................................................................30
3.1.1. AUTARK-Programm (ambulante und telemedizinisch unterstützte
Anschlussrehabilitation nach Koronar-/Klappen-Operation) ...................................31
3.1.2. Patientengruppe 1 (AUTARK-Patienten) ................................................................33
3.1.3. Patientengruppe 2 (stationäre Patienten) .................................................................35
3.1.4. Vergleich der beiden Patientenkollektive ................................................................37
3.2. Patientendokumentation und Fragebogenerhebung ..........................................................41
3.2.1. Auswertung der Patientendokumentationen ............................................................41
3.2.2. Inhalt und Durchführung der Fragebogenerhebung .................................................41
3.3. Statistische Methodik ........................................................................................................44
4. Ergebnisse ................................................................................................................................45
4.1. Körperliche Leistungsfähigkeit der AUTARK-Gruppe während der
Rehabilitation .....................................................................................................................45
4.1.1. Leistungsentwicklung im Geschlechtervergleich ....................................................47
4.1.2. Leistungsentwicklung im Operationsvergleich ........................................................48
4.1.3. Leistungsentwicklung im Altersvergleich ...............................................................49
4.2. Leistungsentwicklung der AUTARK-Patienten nach Beendigung der
ambulanten Rehabilitation .................................................................................................51
4.2.1. Leistungsentwicklung nach der Rehabilitation im zeitlichen Verlauf .....................51
4.2.2. Leistungsentwicklung im Geschlechtervergleich ....................................................53
4.2.3. Leistungsentwicklung im Operationsvergleich ........................................................54
4.2.4. Leistungsentwicklung im Altersvergleich ...............................................................56
4.3. Ergometriewerte der stationären Patienten während und nach der Rehabilitation ............56
4.4. Vergleich der Ergometriewerte zwischen AUTARK-Patienten und stationären
Patienten ............................................................................................................................58
4.5. Vergleich der linksventrikulären Ejektionsfraktion zwischen AUTARK-
Patienten und stationären Patienten nach der Rehabilitation .............................................59
1

4.6. Medikamenteneinnahme im Vergleich: AUTARK-Patienten und stationäre Patienten
bzw. Bypass/Stent- und Klappenoperationspatienten innerhalb der AUTARK-
Gruppe. ..............................................................................................................................60
4.7. Klinikeinweisungen bei AUTARK-Patienten ...................................................................61
4.7.1. Klinikeinweisungen in Abhängigkeit vom Geschlecht ............................................62
4.7.2. Klinikeinweisungen in Abhängigkeit von der durchgeführten Maßnahme .............63
4.7.3. Klinikeinweisungen in Abhängigkeit vom Alter .....................................................63
4.7.4. Vergleich der Klinikeinweisungen zwischen AUTARK- und stationären
Patienten nach der Rehabilitation .............................................................................64
4.8. SF-36 .................................................................................................................................65
4.8.1. SF-36 im Vergleich der AUTARK-Patienten und der stationären Patienten ..........65
4.8.2. Gesundheitsveränderungen bei den AUTARK- und den stationären Patienten ......67
4.8.3. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit vom Geschlecht ............67
4.8.4. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit von der
durchgeführten Operation .........................................................................................69
4.8.5. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit vom Alter ......................71
4.9. Zufriedenheit mit AUTARK .............................................................................................73
4.10. Körperliche Belastbarkeit der AUTARK-Gruppe zum Zeitpunkt der
Befragung in Abhängigkeit von der Operationstechnik und vom Geschlecht ...................74
5. Diskussion ................................................................................................................................75
5.1. Diskussion der eigenen Ergebnisse ...................................................................................75
5.2. Diskussion der Ergebnisse im Zusammenhang .................................................................79
5.3. Diskussion der Fehlermöglichkeiten .................................................................................80
6. Zusammenfassung ....................................................................................................................81
7.Literaturverzeichnis ..................................................................................................................83
8. Anhang .....................................................................................................................................95
8.1. Anlage I (Fragebogen SF-36) ............................................................................................95
8.2. Anlage II (Fragebogen für AUTARK-Patienten) ............................................................100
8.3. Anlage III (Fragebogen für Patienten der stationären Rehabilitation) ............................104
8.4. Anlage IV (Schreiben an AUTARK-Patienten im Rahmen der Befragung) ..................108
8.5. Anlage V (Schriftliche Einwilligung) .............................................................................109
8.6. Anlage VI (Schreiben an Ärzte der AUTARK-Patienten) ..............................................110
8.7. Anlage VII (Fragebogen für die ambulanten Ärzte der AUTARK-Patienten) ...............111
Danksagung
Lebenslauf
2

1. Einleitung – Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Die Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen heute nach wie vor eine bedeutende Rolle.
Waren es zu Beginn des 20. Jahrhunderts noch die Infektionskrankheiten, welche die
Todesursachenstatistik anführten, hat sich dieses Bild heute erheblich verändert
(Gruska, 2009). Die Herz-Kreislauf-Erkrankungen dominieren nicht nur im Bereich der
Todesursachen, sondern verursachen auch die höchsten Krankheitskosten. Im Jahr 2008
wurden in Deutschland für die Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Pflege von
Erkrankungen sowie für Unfälle insgesamt 254,3 Milliarden Euro ausgegeben. Davon
wurden ca. 129 Milliarden Euro (50,7%) für die Krankheitsklassen Herz-Kreislauf-
Leiden, Erkrankungen des Verdauungssystems, psychische Erkrankungen,
Verhaltensstörungen und Muskel-Skelett-Erkrankungen aufgewendet. Die höchsten
Kosten fielen innerhalb dieser Gruppe auf die Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 37
Milliarden Euro oder 14,5% der Gesamtkosten (Statistisches Bundesamt, 2012).
Der Anteil der kardiovaskulären Todesfälle an der Gesamtletalität betrug im Jahr 2011
40,15%. Das sind 342.233 Patienten, welche an einer ischämischen oder sonstigen
Herzkrankheit oder an einer zerebrovaskulären Erkrankung gestorben sind. Dabei
machte die Gruppe der ischämischen Herzkrankheiten (chronische ischämische
Herzerkrankung, akuter Myokardinfarkt) mit 14,4 % bzw. 122.670 Fällen den größten
Anteil aus. Diese dem Statistischen Jahrbuch entnommenen Zahlen zeigen die
Bedeutung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen für das Gesundheitswesen. Mit 40,15%
stellen sie in Deutschland die häufigste Todesursache dar (Statistisches Bundesamt,
2012).
Ein Rückgang der durch die koronare Herzerkrankung bedingten Mortalität konnte seit
den letzten 30 Jahren in Europa, Nordamerika und den meisten lateinamerikanischen
Regionen beobachtet werden. Waren es in den Jahren 1985 bis 1989 bei den Männern
noch 148,2/100.000 Todesfälle aufgrund einer koronaren Herzerkrankung, konnte von
2000 bis 2004 ein Rückgang auf 99,0/100.000 Todesfälle, und damit um 33,2%
festgestellt werden. Bei den Frauen zeigte sich in dieser Zeit ein Rückgang um 22,4%
von 63,2/100.000 auf 49,0/100.000 Todesfälle (Levy, 2009).
In Europa fordert die koronare Herzerkrankung jährlich 1,92 Millionen Tote (Rayner,
2009).
3

Heute leiden ca. 3-4 % der deutschen Bevölkerung an einer koronaren Herzerkrankung
(Ruß, 2009). Laut „Deutscher Herzbericht 2013“ sind in Deutschland im Jahr 2011
127.101 Menschen an einer ischämischen Herzerkrankung verstorben (155,3 auf
100.000 Einwohner). Davon waren 64.811 (161,2 auf 100.000) männlichen und 62.290
(149,6 auf 100.000) weiblichen Geschlechts. Die Entwicklung der Sterbezahlen
aufgrund einer ischämischen Herzkrankheit zeigt in ihrem Verlauf eine Steigerung von
1980 (204,8 auf 1.000 Einwohner) bis 1991 (225,4 auf 1.000 Einwohner), um sich
danach bis 2011 wieder auf 155,3 zu verringern (Cremer et al. 2013).
Frye prognostizierte bereits 1988 ein weiteres Ansteigen der KHK-Prävalenz um etwa
30%, und dies selbst dann, wenn die Mortalität um 20-25% zurückginge (Frye, 1988).
Eine Quantifizierung der verfrühten Mortalität wird mit dem Begriff „vorzeitige
Sterblichkeit“ beschrieben. Sie entspricht der Differenz zwischen dem Sterbealter und
dem 65. Lebensalter und wird in verlorenen Lebensjahren angegeben. Im Jahr 2010
waren in Deutschland laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes 28.400 vorzeitige
Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verzeichnen. Nur Krebspatienten
übertrafen diese mit 52.000 vorzeitigen Todesfällen (Korsukéwitz, 2012).
Da für die Beschreibung der Morbidität in Deutschland keine vollständigen Zahlen zur
Verfügung stehen, bedient man sich zur Darstellung der Trends und Entwicklung
bestimmter Krankheitsgruppen der stationären Morbiditätsziffer. Diese beschreibt die
vollstationäre Krankenhausinanspruchnahme und wird in der Statistik fallbezogen und
nicht patientenbezogen erhoben (Meinertz et al., 2012). Für die Diagnose der
ischämischen Herzkrankheit betrug diese absolut 660.047 (806,5 auf 1.000 Einwohner)
für das Jahr 2011. Damit ging diese im Verhältnis zu 2010 leicht zurück (-0,8%). Das
männliche Geschlecht war mit absolut 440.877 Fällen (1.096,5 auf 1.000 Einwohner)
im Jahr 2011 zahlenmäßig dem weiblichen Geschlecht überlegen (219.169 bzw. 526,4
auf 1.000 Einwohner). Beim akuten Herzinfarkt war das Verhältnis zwischen den
Geschlechtern ähnlich (männlich: 140.583 bzw. 349,7 auf 1.000 Einwohner, weiblich:
77.086 bzw. 185,1 auf 1.000 Einwohner) (Meinertz, 2013).
Die Entwicklung der Klappenkrankheiten zeigt im Gegensatz zu den koronaren
Herzerkrankungen einen anderen Verlauf. Seit 2005 ist es zu einem sprunghaften
Anstieg dieser Erkrankungen gekommen. 2009 wurden 70.391 Fälle der stationären
Morbidität registriert. Die Gruppe der über 75-Jährigen dominierte hierbei mit 442
4

Fällen pro 100.000 Einwohner. Bei den unter 70-Jährigen waren es 302 Fälle pro
100.000 Einwohner (Bruckenberger, 2010). Gegenwärtig (2011) beträgt die stationäre
Morbiditätsziffer absolut 78.151 (95,5 auf 100.000 Einwohner)(Meinertz, 2013).
Seit den letzten hundert Jahren ist der Anteil der älteren Menschen deutlich gestiegen.
Lag die Lebenserwartung beim Übergang zum 20. Jahrhundert noch bei 45 Jahren, so
betrug sie im Jahre 2003 in Deutschland 75,6 Jahren für Männer und 81,3 Jahren für
Frauen (Löwel and Meisinger, 2006). Aktuell ist der Bevölkerungsanteil der bis 45-
Jährigen von 2006 bis 2011 kontinuierlich gesunken, während sich bei den über 45-
Jährigen bis zum Jahr 2011 eine Zunahme der Bevölkerung zeigte
(https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Bevoelkeru
ngsstand/Tabellen/AltersgruppenFamilienstand.html, 2013). Dieses Phänomen wird
sich künftig verstärken, bedingt durch den Rückgang der altersspezifischen Mortalität
(Benzer and Oldridge, 2001). Für die „demographische Alterung“ (Birg and Flöthmann,
2002, Steinberg and Doblhammer-Reiter, 2010) wird prognostiziert, dass im Jahr 2060
Männer, welche das 65. Lebensjahr erreicht haben, eine Lebenserwartung von bis zu
89,7 Jahren und Frauen vergleichbar von bis zu 92,4 Jahren haben (Statistisches
Bundesamt Wiesbaden, 2010).
Der Entwicklungsverlauf der Herzerkrankungen, der demographische Wandel, die
ständig steigenden Kosten innerhalb des Gesundheitssystems und die begrenzten
Ressourcen erfordern von der Politik, dem Gesundheitswesen und der Wissenschaft
Lösungen für die sich daraus entwickelnden Probleme. Hierbei spielt die medizinische
Rehabilitation eine immer bedeutendere Rolle, denn sie entscheidet heute zunehmend
mehr über den weiteren Krankheitsverlauf und somit über das Schicksal vieler
Patienten. Nicht nur die Verordnung von Medikamenten und die Kontrolle von
Laborwerten spielen eine Rolle. Auch die ständige Motivation der Patienten trägt dazu
bei, dass sie sich mit ihren Erkrankungen aktiv auseinandersetzen, die Möglichkeiten
der medizinischen Sekundärprävention nachhaltig nutzen und ihren Lebensstil
korrigieren. Nur ein dauerhaft kompliantes Verhalten kann die Lebensqualität
nachhaltig verbessern. Obwohl in Deutschland den Menschen ein langes Leben
beschieden ist, ist hierzulande die gesunde Lebenszeit relativ kurz. Bei einer
gegenwärtigen Lebenserwartung von durchschnittlich 83 Jahren für Frauen bzw. 78
5

Jahren für Männer ist die gesunde Lebenszeit mit 59 Jahren (Frauen) und 58 Jahren
(Männer) zu gering (Ärztezeitung, 19.4.2012).
Die beeinflussbaren Risikofaktoren Rauchen, Fehlernährung, Übergewicht und
Bewegungsmangel spielen neben den Risikoerkrankungen Hypertonie, Diabetes
mellitus und Hypercholesterinämie eine wesentliche Rolle. Diese sind in der deutschen
Bevölkerung weit verbreitet. Die Prävalenz der Hypertonie wird über 40% bei den 35-
bis 65-Jährigen und bis über 55% der Gesamtbevölkerung in Deutschland angegeben
(Rauch et al., 2007, Prugger et al., 2006) und ist damit in Deutschland doppelt so hoch
wie in Kanada und in den USA. Jeder zweite Herzinfarkt und zwei Drittel aller
Schlaganfälle sind einem systolischen Blutdruck über 115 mmHg zuzuschreiben
(Prugger, 2006).
Der Diabetes mellitus (Typ I und II) betrifft ca. 5,8% der Bevölkerung und unterliegt
Schwankungen in Abhängigkeit von der sozialen Schicht (untere Sozialschicht 8,2%,
obere Sozialschicht 4,9%) und des Geschlechts (Frauen 6,1%, Männer 5,4%) (Burger
and Tiemann, 2005). Knisel beschreibt einen Diabetikeranteil von wahrscheinlich 10%
der Gesamtbevölkerung (Knisel, 2007). Zwischen den alten und neuen Bundesländern
bestehen ebenfalls Unterschiede im Auftreten dieser Erkrankung (neue Bundesländer
8%, alte Bundesländer 5,3%) (Burger and Tiemann, 2005). Ab dem 50. Lebensjahr
erreicht der Diabetes eine Prävalenz von 10% und beginnt epidemisch zu werden, um
im weiteren Altersverlauf deutlich an Häufigkeit mit 25-30% zuzunehmen (Hauner,
2006). Der Anteil der Diabetiker ist innerhalb der kardiologischen Rehabilitation hoch.
Bönner beschreibt im eigenen Patientenkollektiv 35% der Patienten mit dieser Diagnose
bei einer Anschlussheilbehandlung nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und
kardiochirurgischen Eingriffen (Bönner, 2012).
Fettstoffwechselstörungen spielen bei der Entstehung der koronaren Herzerkrankung
ebenso eine wesentliche Rolle (Yusuf et al., 2004). Insbesondere sind in diesem
Zusammenhang eine Erhöhung des Gesamtcholesterins und des LDL-Cholesterins bzw.
erniedrigte HDL-Cholesterinwerte relevant (Voigt et al., 2012). In Deutschland beträgt
der mittlere Gesamtcholesterinwert bei Männern 200,1 mg/dl (5,17 mmol/l) und bei
Frauen 205,1 mg/dl (5,30 mmol/l). Einen erhöhten Gesamtcholesterinwert (> 190
mg/dl) haben 60,5% der Frauen und 56,6% der Männer, und stark erhöhte LDL-
6

Cholesterinwerte (>240 mg/dl) liegen bei 20,3% der Männer und 17,9 % der Frauen vor
(Scheidt-Nave et al., 2013).
Das Rauchen als beeinflussbarer kardiovaskulärer Risikofaktor spielt ebenfalls eine
bedeutende pathogenetische Rolle für das Herz-Kreislauf-System. Unter anderem führt
der Tabakrauch zu morphologischen Schädigungen (Pittilo, 1990) und funktionellen
Störungen des Endothels (Zeiher et al., 1995). Durch den schädigenden Raucheinfluss
wird vermutlich die Entstehung und Progression der Arteriosklerose wesentlich mit
beeinflusst (Shen et al., 1996). Mehr als 50% der akuten Myokardinfarkte im jüngeren
Lebensalter (< 45 Jahre) könnten dem Tabakkonsum geschuldet sein (Mähönen et al.,
2004). Das Risiko, einen akuten Herzinfarkt zu erleiden, steigt proportional mit der
Anzahl der konsumierten Zigaretten und liegt bei einem täglichen Konsum von mehr als
20 Zigaretten etwa bei dem 3-4-fachen eines Nichtrauchers (Weil et al., 2012).
Durch körperliche Aktivität ist es möglich, das Risiko für kardiovaskuläre
Erkrankungen, Übergewicht und Beschwerden am Muskel- und Bewegungsapparat zu
reduzieren und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigen Mortalität zu
verringern (Blair, 1989). In einer deutschen Studie (DEGS1) wurde das
Bewegungsverhalten der deutschen Bevölkerung analysiert. Nach dieser lagen 74,6%
der Männer und 84,5% der Frauen mit weniger als 2,5 Stunden körperlicher Aktivität
pro Woche unterhalb der Empfehlungen der WHO, und 25,4% der Männer bzw. 15,5%
der Frauen erreichten mit mehr als 2,5 Stunden pro Woche die WHO-Empfehlungen.
Die auch untersuchte Kategorie der sportlichen Aktivität (geplante, strukturierte und
wiederholte Bewegungen mit dem Ziel der körperlichen Leistungssteigerung) zeigte,
dass 33,0% der Männer und 34,3% der Frauen inaktiv sind bzw. 29,3% der Männer und
21,6% der Frauen regelmäßig und mindestens 2 Stunden pro Woche Sport treiben. Die
Ergebnisse zeigen, dass mehr als ein Drittel der Männer und Frauen angeben, auf
ausreichende Bewegung zu achten, und mindestens ein Viertel der Männer und Frauen
regelmäßig Sport treiben (Krug et al, 2013).
Das Bewegungs- und Ernährungsverhalten sowie genetische Faktoren sind weitgehend
verantwortlich für die Entstehung von Übergewicht (Mensink et al., 2013). Adipositas
führt wiederum zu einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Wormser
et al., 2011). Gegenwärtig sind bei den 18-79-Jährigen 67,1% der Männer und 53,0%
der Frauen übergewichtig (BMI von 25 kg/m² und höher). In der Studie (DEGS1) lag
7

die Adipositasprävalenz (BMI von 30 kg/m² und höher) insgesamt für Männer bei
23,3% und für Frauen bei 23,9% (Mensink et al., 2013).
Gleichfalls sind psychosoziale Einflussfaktoren zu berücksichtigen. Die als sozialer
Gradient bezeichnete Verteilung der KHK innerhalb der Gesellschaft ist durch einen
Wandel innerhalb der letzten Jahrzehnte gekennzeichnet. Während früher der
Herzinfarkt überwiegend als „Managerkrankheit“ galt, tritt er heute überwiegend in
bildungs- und einkommensschwachen Bevölkerungsschichten auf. Man geht davon aus,
dass die psychosozialen Stressfaktoren in sozial niedrigen Schichten häufiger auftreten
und weniger wirkungsvoll bewältigt werden (Siegrist, 2006).
1.1 Entwicklung der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland
Die Entwicklung der kardiologischen Rehabilitation war und ist von vielen Umständen
und Faktoren abhängig. Sowohl wissenschaftlich-technische Erkenntnisse und
Entwicklungen als auch historische, politische und wirtschaftliche Gegebenheiten
führten zu einem ständigen Wandel der medizinischen Möglichkeiten und Situationen
auf diesem Gebiet.
In Deutschland verlief dieser Prozess traditionell bedingt anders als in Westeuropa und
in Nordamerika. Die Wurzel des deutschen Weges liegt im Entstehen des
Bismarckschen Sozialversicherungssystems Ende des 19. Jahrhunderts. Im Jahr 1883
entstanden die gesetzliche Krankenversicherung und 1894 die Unfallversicherung. Im
Jahr 1891 begannen die ersten medizinischen Rehabilitationen mit dem Reichsgesetz
über Invaliditäts- und Altenversicherung (Buschmann-Steinhage and Brüggemann,
2011). Diese Aufgabe wurde damit den ermächtigten Landesversicherungsanstalten in
der Form übertragen, dass bei Versicherten ohne reichsgesetzliche Krankenfürsorge ein
Heilverfahren einzuleiten sei, um Erwerbsunfähigkeit als Krankheitsfolge zu
verhindern. Entsprechende Heilstättenbehandlungen wurden sogar bei bereits
bestehender Erwerbsunfähigkeit durchgeführt (Reimann, 2009). Es wurden Sanatorien
und Kuranstalten errichtet, welche durch die neuen Sozialgesetze sowohl von Arbeitern
als auch Angestellten genutzt wurden. Die gesetzliche Krankenversicherung sah ihren
rehabilitativen Beitrag damals in der Bereitstellung von ärztlicher Behandlung,
Arzneimitteln, Heilmitteln und der „freien Kur und Verpflegung in einem
8

Krankenhaus“. In den Kreis der Rehabilitationsträger ist sie aber erst im Jahr 1974
durch das Reha-Angleichungsgesetz gekommen (Voß and Hüllen, 2009).
Ende des 19. Jahrhunderts spielten Herzkrankheiten eine noch untergeordnete Rolle. K.
Held zitiert in einem Artikel zur Vorgeschichte der kardiologischen Rehabilitation in
Deutschland aus einem Lehrbuch der Herzkrankheiten von 1868 und beschreibt, dass
von 5171 Todesfällen sich nur drei auf eine Angina pectoralis zurückführen ließen
(Held, 2007). Dagegen standen Infektionskrankheiten (z.B. Tuberkulose) damals im
Vordergrund und führten frühzeitig zum Tod.
Die Wissenschaft hatte damals noch keine klaren Antworten auf die Behandlung der
Herzkrankheiten, und die empirischen Beobachtungen einzelner Ärzte favorisierten die
tägliche Bewegung als therapeutische Option. William Heberden beschrieb 1772 die
Symptomatik der Angina pectoris und stellte fest, dass auf der einen Seite die
Herzbeklemmung nach sofortigem Stillstehen vergehe, aber auf der anderen Seite
täglich eine halbe Stunde Holzsägen Patienten fast heile (Heberden, 1772). Christoph
Wilhelm Hufeland vertrat im Jahr 1860 die Meinung, dass die tägliche Bewegung im
Freien die Grundlage für ein langes Leben sei (Hufeland, 1860). Und später, so im Jahr
1885, postulierte Max Joseph Oertel in seiner „Terrain-Kur“ die Herzgymnastik als
therapeutische Option bei Herzkranken und belegte die kardiale Wirksamkeit durch
eigene Untersuchungen (Held, 2007).
Die beiden Behandlungsprinzipien der „Bewegung“ und der körperlichen „Schonung“
existierten lange nebeneinander, und erst während bzw. nach dem Ersten Weltkrieg
geriet die Bewegungstherapie nach Herzinfarkt in Vergessenheit. Dies währte bis in die
1950er Jahre (Held, 2007).
Mit dem zunehmenden Auftreten von Herzkrankheiten, insbesondere der koronaren
Herzerkrankung, in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts nahm auch die Notwendigkeit
einer Weiterentwicklung der kardiologischen Rehabilitation zu. Zeitgleich wurde die
Idee der Übungstherapie nach Herzinfarkt wieder aufgenommen. Den Grundgedanken
der Terrainkur nach Oertel griff Peter Beckmann 1954 wieder auf und wies in seiner
neugegründeten Kurklinik für Herzkreislaufkranke deren Wirksamkeit nach
(Beckmann, 1958). Ärzte, wie zum Beispiel Viktor Gottheiner (Gottheiner, 1968) und
Karl-Otto Hartmann (Graf et al., 2004), belegten ebenso in ihren Untersuchungen den
positiven Einfluss des körperlichen Trainings auf die Herzsituation bei
9

Koronarpatienten. Insbesondere die Aktivitäten des baden-württembergischen Arztes
Karl-Otto Hartmann im Jahr 1965, Patienten nach überstandenem Herzinfarkt in eine
vereinsinterne Behindertengruppe mit einem wöchentlichen körperlichen Übungs- oder
Sportprogramm zu integrieren, wird als die Geburtsstunde der ambulanten
Herzinfarktsportgruppen angesehen (Graf et al., 2004).
Hellerstein et al. konnten zuerst nachweisen, dass gezielte körperliche Aktivität bei
koronarer Herzkrankheit zu keiner erhöhten Mortalität führt (Hellerstein et al., 1967).
Die Rentenversicherungsreform von 1957 führte in mehreren Schritten zu einer
Umbenennung der so genannten „Kuren“ in „Heilverfahren“, welche dann von immer
mehr Herzpatienten genutzt wurden. Dies geschah damals erst Monate nach dem akuten
Infarktereignis und wurde in den bekannten Badeorten durchgeführt (Held, 2007). So
entwickelte sich in Deutschland die stationäre, wohnortferne Form der kardiologischen
Rehabilitation.
Die wissenschaftlichen Forschungen auf dem Gebiet der Sportphysiologie und Medizin
beflügelten die weitere Entwicklung der kardiologischen Rehabilitation. Durch das neue
pathomorphologische Verständnis der KHK zeigte sich, dass sowohl körperliches
Training als auch eine Frühmobilisation nach einem Herzinfarkt sich positiv auf das
Krankheitsgeschehen auswirken (Jeschke and Zeilberger, 2000). Im Jahr 1966 wurde
die WHO von einer internationalen Adhoc-Kommission angehalten, die Richtigkeit der
Immobilisation nach Herzinfarkt zu prüfen, und empfahl zwei Jahre später das Prinzip
der Frühmobilisation als Standardmethode der Infarktrehabilitation. Im Jahr 1972
formulierte Jeschke seine Forderung nach Frühmobilisation bei Herzinfarkt (Graf,
2004). Und 1978 wurde auch von E. A. Amsterdam et al. in der amerikanischen
Fachpresse eine frühe körperliche Aktivität am 2. bzw. 3. Tag nach unkompliziertem
Herzinfarkt empfohlen (Amsterdam et al., 1981).
In der Zeit von 1975 bis 1990 wurde die Mobilisation bereits als krankengymnastische
Anleitung auf der Intensivstation begonnen, welche im Liegen beim Patienten als
Atemtherapie oder passive Gelenkbewegung durchgeführt wurde. Später wurde dann
stufenweise eine Bewegungstherapie mit selbsttätiger Bewegung der Gelenke im Sitzen,
Stehen und Gehen praktiziert (Graf, 2004). Eine geringe Alltagsbelastbarkeit war bei
Patienten mit geringem Risiko im Laufe von 8 Tagen und bei Patienten mit erhöhtem
Risiko nach 3 Wochen zu erreichen (Jeschke and Zeilberger, 2000).
10

In den 1980er und 1990er Jahren wurde in der medizinischen Forschung den
Trainingseffekten bei Herzkranken hinsichtlich der körperlichen Leistungsfähigkeit, der
kardialen Belastbarkeit sowie der veränderbaren Risikofaktoren nachgegangen. Positive
Ergebnisse wurden hinsichtlich der kardialen Belastbarkeit, der Koordination,
Flexibilität, der Kraft, der maximalen Sauerstoffaufnahme und der Verbesserung des
Energieumsatzes nachgewiesen (Jeschke and Zeilberger, 2000). 1990 und 1992
publizierten Ornish und Schuler ihre Studien über die Wirksamkeit des körperlichen
Trainings und einer fettarmen Diät bezüglich der Stagnation und Regression des
koronarsklerotischen Prozesses (Ornish et al., 1990, Schuler et al., 1992). Positive
Trainingseffekte mit einer Verbesserung der endothelialen Funktion in der
Körperperipherie konnten u.a. von Britten et al. (Britten et al., 2000), Hambrecht et al.
(Hambrecht et al., 1998) und Hornig et al. (Hornig et al., 1996) nachgewiesen werden.
Ähnliche Effekte an den Koronargefäßen zeigten die Arbeiten von Hambrecht. Sie
belegten, dass ein vierwöchiges Ergometertraining zu einer Verbesserung der
endothelabhängigen Vasodilatation in den Koronar- und Widerstandsgefäßen führt
(Hambrecht et al., 2000). So konnten günstige Effekte des Trainings auf
physiologischer, zellbiologischer und biochemischer Ebene erklärt und ihr Nutzen für
Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und auch nach Herzoperation
mit Thorakotomie nachgewiesen werden (Gielen and Hambrecht, 2007).
Eine Expertenkommission der WHO entwickelte im Jahr 1968 ein in drei Phasen
geteiltes Programm der kardialen Rehabilitation, bei welchem die Übungs- und
Trainingstherapie in allen Abschnitten eine dominierende Rolle spielte (Jeschke, 2000).
Nach der damaligen Definition der WHO findet die Phase I immer unter
Krankenhausbedingungen statt. Sie beschreibt die Akutbehandlung herzkranker
Patienten auf einer Intensiv- oder Normalstation. Neben der Akutbehandlung
kardiologischer Erkrankungen gewinnt die dort bereits einsetzende Frühmobilisation
immer mehr an Bedeutung mit dem Ziel, mögliche Komplikationen zu reduzieren bzw.
zu verhindern (Teasell and Dittmer, 1993).
Mit der anschließenden Phase II (Anschlussheilbehandlung) folgt dann die Behandlung
in einer Rehabilitationseinrichtung. Dies kann stationär oder ambulant stattfinden. Da in
Deutschland dies überwiegend stationär geschieht, bedeutet es für den Patienten häufig,
wohnortfern in einer entsprechend ausgerichteten Fachklinik behandelt zu werden.
Zielsetzung ist eine Intensivierung der körperlichen Aktivität, die Einleitung sekundär-
11

präventiver bzw. psychosozialer Maßnahmen und die berufliche Wiedereingliederung
(Graf et al., 2004, Bjarnason-Wehrens, 2007). Um eine langanhaltende gesundheitliche
Verbesserung zu erreichen, können durch die therapeutischen Schwerpunkte der Sportund
Verhaltensmedizin nahezu alle Risikoparameter erreicht werden. Laut Tegtbur und
Mitarbeiter gibt es aber trotz wissenschaftlich nachgewiesener Effekte und erheblichen
Kostensparpotentials im deutschen Gesundheitssystem keine Versorgungsstrukturen in
der Rehabilitation für individuelle und verhaltensmedizinische Interventionen, welche
den Patienten über Monate oder Jahre kontinuierlich begleiten (Tegtbur et al., 2001).
Die nächste Phase III, die traditionell in einer Herzsportgruppe stattfindet, wird vom
Hausarzt und Kardiologen betreut und erfolgt wohnortnah mit dem Ziel der Vertiefung
und Stabilisierung der erreichten gesundheitlichen und edukativen Effekte. Das bis
dahin Erlernte und Erreichte soll zu einer dauerhaften Lebensstilveränderung führen,
um den gesundheitlichen Benefit nachhaltig zu verstetigen. Da ein zeitlich nahtloser
Übergang von Phase II zu Phase III nicht immer möglich ist, entsteht in diesen Fällen
eine Unterbrechung des Rehabilitationsprozesses und somit die Gefahr einer
Verschlechterung des Rehabilitationsergebnisses und eine Verzögerung der beruflichen
Wiedereingliederung. Das Aufrechterhalten der Motivation zur körperlichen Aktivität
aus Gesundheitsgründen währt üblicherweise nicht länger als drei Monate (Godin et al.,
1987). Im Modellversuch konnte gezeigt werden, dass mit Hilfe einer intensivierten
Nachsorge die berufliche Reintegration verbessert werden kann. Karoff und Mitarbeiter
wiesen darauf hin, dass eine länger als fünf Monate dauernde Arbeitsunfähigkeit vor der
Nachsorge die berufliche Reintegration deutlich verschlechtert, und schlussfolgerten,
dass entsprechende Reintegrationsprogramme deutlich früher einsetzen müssten
(Karoff, 2000).
Die konsequente und kontinuierliche Nutzung der so genannten „Rehabilitationsstraße“
durch alle ihre Etappen bringt für chronische Herzpatienten die entsprechenden
gesundheitlichen, psychosozialen und beruflichen Verbesserungen (Graf and Halle,
2007). Dieses Gesamtkonzept der kardiologischen Rehabilitation ist die bestmögliche
Behandlung beim chronischen Herzkranken, da sie multi- und interdisziplinär angelegt
ist, auf eine Veränderung des Lebensstils hinzielt und somit nachhaltig wirksam ist.
In den USA wurde zwischen 1980 und 2000 ein Rückgang der KHK-bedingten
Todesfälle um ca. 50% beobachtet. Bei der Analyse dieser Erscheinung wurde
12

festgestellt, dass die Rehabilitation eine der wichtigsten Maßnahmen überhaupt ist, da
sie durch die Nachsorge eines Myokardinfarkts (mit oder ohne Angioplastic oder
Bypassoperation) in der Lage ist, Todesfälle um 26% zu verringern (Hahmann, 2010).
Positive Wirkungen der Rehabilitation bei Patienten mit STEMI und NSTEMI auf die
Mortalität wurden von Jünger und Mitarbeitern publiziert (Jünger, 2010). Anhand der
prospektiven OMEGA-Studie konnte nachgewiesen werden, dass Patienten mit akutem
Koronarsyndrom bei Nachbetreuung innerhalb der Rehabilitation eine signifikant
bessere Prognose hinsichtlich der Morbidität und Mortalität haben (Rauch, 2010).
Ebenfalls konnte Schwaab in einer Studie nachweisen, dass für die Endpunkte Tod,
Myokardinfarkt, Revaskularisation und Hospitalisation eine signifikante
Ereignisreduktion gegenüber der Kontrollgruppe vorlag (Schwaab, 2011). Eine
leitliniengetreue Therapie erhalten Absolventen einer kardiologischen Rehabilitation
häufiger als Patienten ohne Rehabilitation (Baessler, 2001).
Das Ziel der kardiologischen Rehabilitation ist erstens die Verbesserung der
Lebensqualität. Zu ihr zählen die Beschwerdereduktion, die Steigerung der körperlichen
Funktions- und Leistungsfähigkeit, die Stabilisierung des psychischen Befindens und
die Ermöglichung und Gewährleistung der sozialen Wiedereingliederung und Teilhabe.
Zweitens soll die Prognose der Patienten verbessert werden, und zwar durch eine
Reduktion der Mortalität, Morbidität und der Risikofaktoren bzw. durch eine optimale
Prävention. Und drittens sollen durch die Verhinderung//Reduktion vermeidbarer
Krankenhausaufenthalte, eine verbesserte Compliance und die Vermeidung vorzeitiger
Berentung die Kosten stabil gehalten werden (Korsukéwitz, 2007). Diese Faktoren
bilden die Grundlage, um die im Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) konkretisierten
Zielsetzungen der „Teilhabe rehabilitationsbedürftiger Patienten zu erreichen“ (SGB IX,
2004, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen).
Trotz nachgewiesener Wirksamkeit der drei einzelnen Prozesse muss kritisch angemerkt
werden, dass ein entsprechender Effekt nur dann eintreten kann, wenn die Patienten sich
ihrer Eigenverantwortung bewusst sind und die medizinischen Maßnahmen auch in
Anspruch nehmen. Die Übungs- und Trainingsprogramme sind zentraler Bestandteil des
Rehabilitationsprozesses in allen drei Phasen. Bereits während der Phase I wird im
Rahmen der Frühmobilisation in der Akutklinik mit der Bewegungstherapie ca. 4 Tage
nach dem Herzinfarkt begonnen. In Phase II wird dann ein komplexes
bewegungstherapeutisches Programm je nach Belastbarkeit der Patienten durchgeführt.
13

Hierbei gilt es, sowohl die Koordination und Flexibilität zu optimieren als auch die
Kraft der für den Tagesablauf wichtigsten Muskeln und deren aerobe
Ausdauerleistungsfähigkeit zu verbessern (Jeschke and Zeilberger, 2000). Wurden
früher überwiegend Ausdauerbelastungen empfohlen, konnte in den vergangenen Jahren
die Sinnhaftigkeit und Sicherheit eines dynamischen Krafttrainings bewiesen werden
(Bjarnason-Wehrens, 2010). Obwohl für diese Phase seitens der Politik der Aufbau
eines adäquaten, gestuften Versorgungssystems mit der Priorität „ambulant vor
stationär“ gefordert wird, liegt der Schwerpunkt heute dennoch in der stationären
Durchführung (Bjarnason-Wehrens, 2009). Die Phase III geschieht wohnortnah mit
Hilfe der ambulanten Herzgruppen. Innerhalb dieser Phase werden die Hausärzte und
Kardiologen ebenfalls aktiv und begleiten medizinisch kontrollierend wie motivierend
den Patienten. Dies dient u.a. der Verstetigung der erreichten körperlichen
Leistungsfähigkeit und des Wissens- und Verhaltenstransfers in den Alltag. Das
Gesamtkonzept der kardiologischen Rehabilitation soll herzkranken Patienten helfen,
ihre bestmöglichen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen wieder
herzustellen und sie somit befähigen, ihren angestammten Platz innerhalb der
Gesellschaft aktiv wieder auszufüllen (Körtke et al., 2010). Hierbei soll der herzkranke
Patient mit Hilfe eines multidisziplinären Teams unterstützt und langfristig, am Erfolg
orientiert, versorgt werden.
Bei der kardiologischen Rehabilitation gibt es Probleme, welche die Zielsetzung für
eine breite Patientengruppe in Frage stellen. So kann die wichtige Phase II von vielen
Patienten aus beruflichen und persönlichen Gründen nicht genutzt werden. Wenig
zumutbare Bedingungen (u.a. fehlende Wohnortnähe, Berufstätigkeit) führen häufig zu
einem Abbruch des Rehabilitationsverfahrens und stellen damit für den Patienten eine
ungünstigere Prognose dar. In der deutschen „Nationale(n) Versorgungsleitlinie
chronische KHK“ und „Herzinsuffizienz“ wird die kardiologische Rehabilitation als
fester Bestandteil der Behandlung von Patienten mit chronischer KHK erwähnt.
Insbesondere trifft das für Patienten nach akutem Herzinfarkt (STEMI und NSTEMI),
nach koronarer Bypassoperation (auch in Kombination mit Herzklappenoperation) und
in ausgewählten Fällen nach elektiver PCI zu, wenn ein ausgeprägtes Risikoprofil
vorhanden ist und somit erhöhter Schulungsbedarf besteht. Trotz belegter Wirksamkeit
der kardiologischen Rehabilitation liegt eine mangelhafte Inanspruchnahme vor, so dass
14

der Sachverständigenrat 2001 von einer Fehl- und Unterversorgung im
Versorgungsbereich der kardiologischen Rehabilitation sprach (Hahmann, 2010).
Mit dem am 01. Januar 1997 in Kraft getretenen Spargesetzes
(Wachstumsförderungsgesetz) erfuhr das deutsche Rehabilitationssystem eine
Ausgabenbegrenzung auf das Niveau von 1993. Die Regeldauer der Rehabilitation
wurde von 4 auf 3 Wochen verkürzt und das Regelintervall von 3 auf 4 Jahre verlängert
(Klein, 1997). Dies führte zum Abbau von Bettenkapazitäten und zu einer
Einschränkung des Leistungsangebotes (Kawski, 2002). Die Verkürzung der
Rehabilitationsdauer ohne wissenschaftliche Evidenz erforderte ergänzende
Maßnahmen und eine Erweiterung der Strukturen, um die Initialerfolge zu verstetigen
und die Motivation der Patienten zu erhalten (Held, 2007). Buchwalsky und Mitarbeiter
untersuchten die Effekte der Sekundärprävention über durchschnittlich 7,5 Jahre bei 2
Patientengruppen mit der Diagnose koronare Herzerkrankung (Zustand nach
Myokardinfarkt und Bypassoperation). Im Rahmen einer ambulanten Herzgruppe wurde
ein entsprechendes Bewegungs- und Therapieprogramm absolviert. Die Kontrollgruppe
nahm an den sekundärpräventiven Maßnahmen nicht teil. Im Ergebnis zeigte sich eine
deutliche Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit über 50% in der ambulanten
Herzgruppe. Die kardiale Morbidität und kardialen Beschwerden konnten signifikant
gesenkt werden. Bei den atherogenen Risikofaktoren ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede (Buchwalsky, 2002).
Laut ACOS-Register erhielten von den Patienten mit STEMI 67% eine Rehabilitation
und bei den NSTEMI-Patienten nur 52% (Rauch et al., 2005). Diese Unterversorgung
gründet auf dem Bereitschaftsmangel der Patienten, dem Akzeptanzmangel der
Akutmediziner und dem restriktiven Bewilligungsverhalten der gesetzlichen
Krankenkassen (Hahmann, 2010). Brown und Mitarbeiter beschreiben eine
Zuweisungsrate von 56% der Patienten mit Rehabilitationsbedarf bei bestehender
koronarer Herzerkrankung und gleichzeitigem Auftreten eines akuten Herzinfarkts,
einer Bypassoperation oder einer perkutanen Koronarintervention (Brown et al., 2009).
Die Ergebnisse der EUROASPIRE-III Studie zeigten, dass in Deutschland 57,8% der
bedürftigen Patienten eine Empfehlung zur kardiologischen Rehabilitation erhielten und
50% eine solche wahrnahmen (Wood, 2008). Die meisten Zuweisungen zur
Rehabilitation erfolgten nach Bypassoperation bzw. perkutaner Intervention, ST-
15

Hebungsinfarkt, bei jüngeren Patienten, Rauchern und bei Fettstoffwechselstörungen
(Karoff, 2010).
Die ärztliche Empfehlung einer kardiologischen Rehabilitation nach einem akuten
koronarvaskulären Ereignis ist wichtig, um im weiteren Verlauf für den Patienten die
besten Genesungschancen zu ermöglichen. Interessant ist die Feststellung, dass 75% der
Patienten mit ärztlicher Empfehlung auch eine solche Maßnahme wahrnahmen
(Bjarnason-Wehrens, 2011). Es bestünde also die Möglichkeit, einen noch größeren
Patientenkreis mit entsprechendem Krankheitsbild für die kardiologische Rehabilitation
zu erreichen. Gleichzeitig könnten dadurch die Gesamtkosten des Krankheitsfalls
gesenkt werden (Sauer, 2008).
Um noch mehr bedürftige Patienten einer Rehabilitation zuführen zu können, galt es,
die Angebote weiter zu flexibilisieren. So entstand neben der stationären Form, welche
überwiegend wohnortfern durchgeführt wird, mit Beginn der 1990er Jahre die
ambulante Variante. Bei dieser Form, welche wohnortnah stattfindet, konnte die
körperliche Belastbarkeit ebenso signifikant verbessert wie auch die Risikofaktoren
(LDL-Cholesterin, Triglyzeride) gesenkt werden (Tegtbur, 1999, Gysan, 1999).
Gleichzeitig konnte für die ambulant durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme eine
Kostenersparnis von 52% gegenüber der stationären Form ermittelt werden (Wendt,
1999). Eine weitere Form, welche im häuslichen Bereich mittels moderner
Telekommunikationstechnik durchgeführt werden kann, ist die im Rahmen der
Telemedizin absolvierte ambulante Rehabilitation bei Patienten nach Bypassoperation,
Klappenoperation und Stentimplantation.
1.2. Stationäre kardiologische Rehabilitation
In Deutschland dominiert die stationäre Form der kardiologischen Rehabilitation. Diese
konnte sich durch eine leistungsstarke Rentenversicherung zu einer konzeptionell
umfangreichen Rehabilitation entwickeln (Hahmann, 2012). Eine weitere Basis war das
vorhandene Badekurortsystem, welches genutzt werden konnte.
Insgesamt wurden im Jahr 2009 1.240 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit
171.489 Betten betrieben. Dort wurden 2.005.491 Krankheitsfälle stationär behandelt
und insgesamt 51.126.495 Pflegetage erbracht. Die durchschnittliche Verweildauer
betrug 25,5 Tage. Die Kardiologie beanspruchte 9.452 Betten, versorgte 128.697
16

vollstationäre Fälle und erreichte damit 2.740.385 Pflegetage. Die durchschnittliche
Verweildauer währte dort 21,3 Tage (Bruckenberger, 2010). Somit beanspruchte die
Kardiologie 5,51% aller Betten und 6,42% aller Fälle innerhalb der Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen.
Im Jahr 2010 wurden seitens der DRV insgesamt 960.730 Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation erbracht. Davon waren 318.124 Anschlussrehabilitationen. Hierbei sind
anteilig die Herz-Kreislauferkrankungen mit 17%, die orthopädischen Erkrankungen
mit 33% und die onkologischen mit 29% vertreten (Korsukéwitz, 2012). Die Zunahme
der interventionellen und herzchirurgischen Eingriffe führte 2010 zu einer Steigerung
der kardiologischen AHB im Verhältnis zu allen kardiologischen Rehabilitationen von
61% (2009) auf 66% (2010) (Korsukéwitz, 2010).
Die stationäre Form stellt mit 88% aller kardiologischen Rehabilitationen den
Hauptanteil dar. Das Durchschnittsalter betrug bei den Frauen 51,7 und bei den
Männern 52,9 Jahre (Korsukéwitz, 2012). Das allgemeine Durchschnittsalter bei der
Hauptindikation in der kardiologischen Rehabilitation, der KHK, betrug bei der
stationären Variante 53,5 Jahre. 85% aller Rehabilitationen wegen einer KHK wurden
stationär durchgeführt (Korsukéwitz, 2012).
Die stationär durchgeführte kardiologische Rehabilitation durchlebte Veränderungen
gemäß der Entwicklung der medizinischen Rehabilitation in Deutschland insgesamt. Im
Gegensatz zu Rehabilitationssystemen in anderen Ländern ist sie in Deutschland mit
ihren Zielen, Konzepten und Organisationsformen stark präventiv ausgerichtet
(Schliehe, 1996). Seit den 1980er Jahren befand sich das bundesdeutsche
Rehabilitationssystem in einem Entwicklungs- und Veränderungsprozess. Die
„Kommission zur Weiterentwicklung der medizinischen Rehabilitation in der
gesetzlichen Rentenversicherung“ spielte hierbei eine führende Rolle. Durch sorgfältige
Analysen wurden durch sie Strukturdefizite innerhalb des Rehabilitationssystems
benannt. Diese bezogen sich auf unzureichende Verzahnungen zwischen den
rehabilitativen Versorgungsfeldern sowie auf Schnittstellenprobleme, Unklarheiten bei
den Träger- und Finanzierungszuständigkeiten, mangelnde wissenschaftliche
Untersuchungen und das Fehlen von Maßnahmen der Qualitätssicherung (Kawski,
2002). In der Folge wurden Verbesserungen des Zugangs und der Flexibilisierung der
17

Angebotsformen, eine weitere Verwissenschaftlichung der Rehabilitation und der
Ausbau von Qualitätssicherungsmaßnahmen gefordert (Koch, 2000).
Mit dem Bestreben der Deutschen Sozialversicherung, durch die Rehabilitation die
berufliche Wiedereingliederung der Patienten zu fördern und den vorhandenen
gesetzlichen Anspruch auf eine stationäre Rehabilitation zu gewährleisten, war die
Notwendigkeit der wissenschaftlichen Begründung dieser Therapieform nicht gegeben
(Rost, 1998).
1999 wurde im Rahmen der PIN-Studie nachgewiesen, dass in Deutschland während
der stationären Rehabilitation die verschiedenen Risikofaktoren signifikant gesenkt
werden konnten (Völler, 1999). Es wurde deshalb geschlussfolgert, dass die
modifizierbaren Risikofaktoren durch eine stationäre Rehabilitation verbessert werden
könnten. Die PROTOS-Studie (1996-1998) zeigte, dass die kardiologische
Rehabilitation gute Ergebnisse bei der beruflichen Wiedereingliederung, den
medizinischen Zielparametern und der persönlichen Selbsteinschätzung erreicht
(Gerdes, 2000).
Schwaab und Mitarbeiter konnten nachweisen, dass die stationäre Phase II
Rehabilitation eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität, des Auftretens von
akuten Myokardinfarkten, der koronaren Revaskularisierung und der Häufigkeit von
Hospitalisierungen bewirkte (Schwaab, 2007).
Da die Frage der Settingauswahl in Deutschland von den Fachgesellschaften noch nicht
entschieden ist, werden bei ihr die Faktoren des zunehmenden Alters und der
Multimorbidität bei einer Entscheidung für eine stationäre Rehabilitation berücksichtigt
(Held, 2007). So beanspruchen von den 50- bis 59-Jährigen 52% und von den über 59-
Jährigen 15% eine stationäre Rehabilitation (im Vergleich dazu 48% bzw. 11% eine
ambulante). Die Prozentangaben beziehen sich auf alle Altersgruppen (Korsukéwitz,
2010). Die bisherige Studienlage unterstreicht die Situation der Inanspruchnahme.
Frauen, ältere und subjektiv kränkere Patienten bevorzugen das stationäre Setting
(Karoff, 1999, Karoff, 2002). Dass ältere und alleinstehende Patienten mehr von der
stationären Variante profitieren, konnte bereits 1996 gezeigt werden (Peterson, 1996).
Die Situation in Europa stellt sich bezüglich der Settingauswahl eindeutiger dar. Laut
EACPR (Bjarnason-Wehrens, 2009) sollten folgende Patientengruppen einer stationären
Rehabilitation zugeführt werden:
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- Patienten nach akutem Koronarsyndrom, kardialen Operationen und/oder
Interventionen, wenn in der Akutphase Komplikationen auftraten;
- Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, die mit einem hohen kardiovaskulären
Risiko einhergehen, und solche mit persistierender klinischer Instabilität oder
Komplikationen nach einem akuten Ereignis;
- klinisch instabile Patienten mit einer Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III und IV bzw.
mit notwendiger Infusionstherapie;
- Patienten nach einer Herztransplantation;
- Patienten nach sehr früher Entlassung aus dem Akutkrankenhaus, ältere Patienten,
Frauen oder Patienten mit einem erhöhten Risiko einer Verschlechterung der KHK;
- Patienten, die organisatorisch nicht in der Lage sind, eine ambulante Rehabilitation
durchzuführen.
1.3. Teilstationäre/ambulante Rehabilitation
In den 1990er Jahren wurde in Deutschland mit dem Aufbau teilstationärer und
ambulanter Rehabilitationsangebote begonnen (Wendt, 1999, Tegtbur, 1999). Vor dem
Hintergrund zunehmender chronischer Erkrankungen, gleichzeitiger Zunahme der
Anzahl älterer Menschen und einer tendenziellen Verlängerung der Lebensarbeitszeit
hatte sich der Bedarf an rehabilitativen Leistungen erhöht. Dieser Mehrbedarf, vor allem
in den Bereichen Anschlussrehabilitation und Anschlussheilbehandlung, wäre durch das
vorhandene stationäre System nicht mehr zu decken gewesen (Morfeld, 2011).
Gleichzeitig zeigte sich ein ungenügender Nutzungsgrad des stationären
Rehabilitationssettings. Eine Vielzahl der Patienten wünschte aus persönlichen und
wirtschaftlichen Gründen keine stationäre Form und verzichtete bei nicht vorhandenen
ambulanten Möglichkeiten auf eine weitere kardiologische Rehabilitation. So ergab eine
Umfrage bei Patienten, welche keine Rehabilitation erhalten hatten, dass das
Nichtvorhandensein von wohnortnahen ambulanten Möglichkeiten der Grund für den
Rehabilitationsabbruch gewesen sei (Rost, 1992). Eine 1999 publizierte Bedarfsanalyse
ergab, dass ca. 40% der Herzinfarktpatienten mit leichtem Verlauf und 20% der
herzoperierten Patienten mit schwerem Verlauf eine ambulante Variante bevorzugen
würden (Rost, 1999).
19

In Deutschland nehmen ca. 50% aller rehabilitationsbedürftigen Patienten eine solche
auch in Anspruch (Bjarnason-Wehrens, 2011). Laut OMEGA-Studie entscheiden sich
sogar 70% aller kardiologisch-rehabilitationsbedürftigen Patienten für eine
Rehabilitationsmaßnahme. (Hahmann, 2012). Um den Anteil der
Rehabilitationsverweigerer zu reduzieren, forderte Karoff bereits 2002, den Ausbau des
ambulanten Angebotes, um die Wünsche und Motivationen der Patienten zu
berücksichtigen (Karoff, 2002).
Mit der sich seit 1978 entwickelnden ambulanten kardiologischen Rehabilitation
entstand in Berlin die Möglichkeit eines wohnortnahen Behandlungssettings. Bedingt
durch die politischen Umstände der Insellage von Berlin, entstand so ein erstes
ambulantes Rehabilitationszentrum, welches an eine kardiologische
Gemeinschaftspraxis angegliedert war (Sauer, 2008). Seit 1992 wurden auch in
Westdeutschland die ersten Modellversuche bezüglich der Effektivität ambulantrehabilitativer
kardiologischer Versorgungsstrukturen untersucht. Daraufhin
entwickelten sich in Westdeutschland entsprechende ambulante Rehabilitationszentren,
und es galt künftig ein flächendeckendes Netz ambulanter Strukturen aufzubauen, um
damit für mehr bedürftige Patienten attraktive Möglichkeiten einer vollständigen
Rehabilitation zu schaffen. So wurde in den 1990er Jahren in Deutschland der
ambulante Sektor weiter verstärkt. In vielen Projekten wurden ambulante Modelle
hinsichtlich ihrer Ergebnisse im Vergleich zum bewährten stationären Sektor geprüft
(z.B. Kölner Modell 1992-1994). Es entstanden sowohl eigenständige ambulante
Rehabilitationszentren als auch ambulante Zentren in Angliederung an den stationären
Sektor. Laut Herzbericht 2010 hatten insgesamt 129 stationäre Einrichtungen auch
ambulante Angebote und 54 Rehabilitationszentren arbeiteten ausschließlich ambulant.
Diese Angaben beziehen sich auf Verträge mit der Rentenversicherung (Bruckenberger,
2010). Zwei Jahre vorher arbeiteten noch 33 Rehabilitationszentren ausschließlich
ambulant (Bruckenberger, 2008).
Das ambulante Behandlungssetting musste in diesem Nebeneinander die
wissenschaftliche Evidenz erbringen, die gleichen Ergebnisse bei gleicher Qualität und
entsprechenden Verlaufsformen zu erreichen. Nur so ließen sich beide Formen der
kardiologischen Rehabilitation gleichberechtigt durchführen. Die gesetzlichen
20

Rahmenbedingungen dafür wurden durch Änderungen der Sozialgesetze V und IX
geschaffen (Sauer, 2008).
Die politischen Rahmenbedingungen verbesserten sich in den Jahren 2000 und 2001 mit
den Änderungen der Sozialgesetze V und IX. Hiermit wurde die ambulante Variante der
kardiologischen Rehabilitation der stationären gleichgestellt (Sauer, 2008). Zuvor
bestehende rechtliche Nachteile hinsichtlich Unfallversicherung und Übergangsgeld
wurden beseitigt (Bjarnason-Wehrens, 2007).
Seit Beginn der 1990er Jahre erbrachte auch die Wissenschaft den Beweis, dass die
ambulante kardiologische Rehabilitation in Deutschland in der Lage ist, die gleichen
Ergebnisse wie die stationäre Form innerhalb der gleichen Zeit zu erbringen. Hierzu
wurde eine Vielzahl von Modellprojekten und Studien durchgeführt. Es wurden unter
anderem die Kurzzeit- und Langzeitergebnisse nach ambulantem Verlauf bzw. die
berufliche Wiedereingliederung untersucht (Karoff, 1999, Karoff, 2000, Wendt, 1999,
Bjarnason-Wehrens, 2007).
International war der Nutzen der ambulanten Rehabilitation bereits evaluiert. So war
Ende der 1980er Jahre in zwei Metaanalysen für die ambulante Rehabilitation der Phase
II in Nordamerika eine signifikante Senkung der Reinfarktrate um 25%, der kardial
bedingten Todesfälle um 22% und der Gesamtmortalität um 20% ermittelt worden
(O’Connor, 1989, Oldridge, 1988). Gleichzeitig wurde seitens der Patienten eine
Verbesserung der Lebensqualität beschrieben, die kardialen Risikofaktoren konnten
reduziert und die Krankheitskosten gesenkt werden (Oldridge, 1991, Oldridge, 1993).
In Deutschland widmete sich im Jahr 1992 eine Forschungsgruppe der Fakultät für
Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld einer vergleichenden Evaluation
stationärer und ambulanter kardiologischer Rehabilitation. Es wurde unter anderem
untersucht, ob die ambulante Rehabilitation ähnliche Ergebnisse erzielt wie die bisher
praktizierte stationäre Form. Gleichzeitig wurden die Standards in den Bereichen der
Struktur- und Prozessqualität verglichen. Es zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit
hinsichtlich der kurz- und mittelfristigen Beeinflussung des körperlichen Zustandes in
beiden Reha-Formen. Es wurde sowohl das Erreichen eines besseren körperlichen
Zustandes als auch dessen mittelfristige Verstetigung konstatiert. Im Bereich der
Risikofaktorenreduzierung war das Ergebnis ernüchternd. Trotz einer positiven
Beeinflussung dieser Faktoren (Lipide, Rauchen, Hypertonie, körperliche Aktivität)
21

während des stationären Aufenthaltes mit Senkungsraten in den Zielwertbereich
konnten diese Ergebnisse mittelfristig nicht gehalten werden, und nach einem halben
Jahr lag der gleiche Zustand wie vor der Rehabilitation vor. Lediglich der Risikofaktor
Rauchen erreichte nicht das Ausgangsniveau. Für den ambulanten Bereich, welcher
kurzfristig weniger deutliche Senkungsraten aufwies, gelang eine mittelfristige
Verbesserung nur für das Rauchen und bei der Gesamtcholesterinsenkung (Badura,
1995).
Im Kölner Modell (Januar 1992 bis Dezember 1994) sollte überprüft werden, inwieweit
sich stationäre Rehabilitationsinhalte auf den ambulanten Sektor übertragen lassen. Es
zeigte sich, dass die körperliche Belastbarkeit hochsignifikant gesteigert werden konnte
und dieser Effekt auch noch nach drei Jahren nachweisbar war. Dies wurde durch das
veränderte Bewegungsverhalten belegt. Im ersten Jahr nach der Rehabilitation gaben
77% der Patienten an, weiter körperlich aktiv zu sein. Im zweiten Jahr waren es noch
56%. Das veränderte Ernährungsverhalten wurde ebenfalls beibehalten, und so ließ sich
anhand einer entsprechenden Analyse zeigen, dass der Fettverzehr um 20,8% gesenkt
werden konnte. Dementsprechend imponierten die Werte im Cholesterinbereich, welche
auch drei Jahre nach der Rehabilitation noch deutlich unterhalb des Ausgangswertes
lagen. Diese Fakten unterstrichen den Einfluss der Lebensstiländerung als Folge einer
ambulanten Rehabilitation (Bjarnason-Wehrens, 1999).
Das im Jahr 1993 durchgeführte Frankfurter Modell verglich im einjährigen Verlauf die
kurz- bzw. mittelfristigen Ergebnisse eines stationären mit einem ambulanten
Rehabilitationssetting. Mit dem Ziel einer wohnortnahen, individuellen, kardiologischen
Rehabilitation unter Alltagsbedingungen konnten vergleichbare somatische Ergebnisse
zwischen den Gruppen festgestellt werden. Die frühere und höhere berufliche
Wiedereingliederungsrate war auf Selektionsphänomene innerhalb der Gruppenbildung
zurückzuführen (Wendt, 1999).
Im Hannover-Modell wurde der Langzeitverlauf einer ambulanten Rehabilitation über
12 Monate beobachtet. Die 1995 initiierte Studie zeigte, dass durch eine flexible
Langzeitrehabilitation sich der Gesundheitszustand der Herzkranken über die Dauer
einer Phase-II Rehabilitation hinaus ständig verbessern kann. Schon nach sechs
Monaten war eine Verbesserung der Leistungsparameter und des Cholesterins
feststellbar. Neben der kardiologischen Therapie waren anscheinend auch die sport- und
22

verhaltensmedizinischen Therapien bedeutsam. Die Kosten dieses 12-monatigen
Rehabilitationsmodells lagen unterhalb der Kosten für eine 4-wöchige stationäre
Rehabilitation. Es konnte durch erhöhten medizinischen Aufwand eine gesteigerte
Rehabilitationseffizienz erreicht werden (Tegtbur, 1999). Der Verfasser verweist auf
das Nichtvorhandensein einer Versorgungsstruktur in der Rehabilitation für individuelle
und über Monate oder Jahre anhaltende sport- und verhaltensmedizinische Intervention
in Deutschland.
Eine weitere Studie zu kurzfristigen Primärergebnissen und Langzeiteffekten innerhalb
der ambulanten Rehabilitation wurde von 1994 bis 1996 von B. Gysan und Mitarbeitern
durchgeführt. Ziel dieser Studie war es, die Reduktion der Risikofaktoren und die
Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit als Primärergebnis und Langzeiteffekt
einerseits und die berufliche Reintegration andererseits zu untersuchen (Gysan, 1997).
Die körperliche Belastbarkeit konnte nach der 4-wöchigen Maßnahme signifikant
gesteigert und konstant auf diesem Niveau über 12 Monate gehalten werden. Die
Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterinsenkungen zeigten kurzfristig nach vier
Wochen und im Langzeitverlauf signifikante Ergebnisse. Von den 63 vor der
Rehabilitation berufstätigen Patienten konnten 81% beruflich reintegriert werden.
Im „Ennepetaler Modell“ des Jahres 1999 konnte durch Flexibilisierung der
ambulanten/teilstationären Form eine bessere berufliche Integration erreicht werden.
Dies wurde durch eine über drei Monate laufende intensivierte Nachsorge (INA)
erreicht (Karoff, 1999).
Die „Rheinische Studie“ (Rekrutierungsphase von 1998-2000) konnte im Zeitverlauf
sowohl kurz-, mittel- und langfristig belegen, dass die erreichte Leistungsverbesserung
und die verbesserte Risikofaktorensituation durch die ambulante Rehabilitation auch 24
Monate nach der Maßnahme noch bestanden. So konnte eine Steigerung der
körperlichen Leistungsfähigkeit von durchschnittlich 100,5 Watt (vor der
Rehabilitation) auf 123,1 Watt nach der Rehabilitation und weiter auf 126,5 Watt (6
Monate nach der Rehabilitation), 127,1 Watt (12 Monate nach der Rehabilitation) und
auf 128,7 Watt (24 Monate nach der Rehabilitation) erreicht werden. 61,2% der
Patienten gaben an, über 24 Monate physisch aktiv gewesen zu sein. Zu diesem
Zeitpunkt befanden sich ca. 75% der Patienten noch im Arbeitsprozess (Bjarnason-
Wehrens, 2007). Da 70% der in die Studie eingeschlossenen Patienten Arbeiter waren,
23

zeigte sich eindrucksvoll, dass auch diese Gruppe die Rehabilitation mit guter
Ergebnisqualität nutzen kann.
Die Effektivität der ambulanten kardiologischen Rehabilitation in Deutschland ist heute
wissenschaftlich bewiesen. Diese Form hat sich in den letzten Jahren als Alternative
neben der stationären Variante etabliert und wird von den Kostenträgern, Ärzten und
Patienten entsprechend akzeptiert. Die Frage nach der Auswahl des Settings ist jedoch
aus Sicht der Fachgesellschaften noch nicht endgültig beantwortet (Bjarnason-Wehrens,
2009). Bisher existiert noch kein wissenschaftlich begründeter Kenntnisstand über die
Präferenz oder den Ausschluss der stationären oder ambulanten Variante. So erfolgt die
Zuweisung der Patienten häufig in Abhängigkeit der Verfügbarkeit ambulanter
Einrichtungen in Wohnortnähe. Im ländlichen Bereich kommt indes für die Patienten in
der Regel nur die stationäre Reha-Maßnahme in Betracht (Hahmann, 2010).
Die Entscheidung zwischen den beiden Formen der kardialen Rehabilitation sollte sich
nach medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten, dem Wunsch der Patienten
und der Verfügbarkeit der Einrichtungen orientieren (Held and Karoff, 2007). Die
Rahmenrichtlinien der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) benennen
als Voraussetzungen für die ambulante Rehabilitation folgende Aspekte:
- das Vorhandensein psychischer und physischer Belastbarkeit und die notwendige
Mobilität,
- die Wohnortnähe der ambulanten Einrichtung, welche in zumutbarer Fahrzeit erreicht
werden kann,
- die Patientencompliance und -motivation sowie eine durchgängige
Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft bzw. Handlungs- und Lernfähigkeit,
- die sichergestellte häusliche und medizinische Versorgung (BAR, 2005).
Um gleichartige Qualitätsstandards wie bei der stationären Rehabilitation zu
entwickeln, wurden von der BAR im Jahr 1995 Rahmenbedingungen für die ambulante
kardiale Rehabilitation formuliert. Seit Oktober 2000 gibt es solche für die Strukturund
Prozessqualität in der kardiologischen Rehabilitation. Im Jahr 2005 wurden sie von
den Kostenträgern überarbeitet (Sauer, 2008).
Der Anteil der ambulanten Anschlussheilbehandlungen an allen kardiologischen
Anschlussrehabilitationen zeigt eine deutliche Zunahme. Im Jahr 2010 lag er bei 12%
24

und damit um einen Prozentpunkt besser als im Vorjahr. Im zahlenmäßigen Vergleich
zeigte sich von 2009 bis 2010 im ambulanten Bereich eine Zunahme um 23% (2009 n-
4.507; 2010 n-5530) gegenüber 7% (n- 37.259; 2010- 39700) im stationären Sektor
(Korsukéwitz, 2010). Diese Steigerung setzte sich im Folgejahr 2011 fort. Die
ambulante Leistungsform erfuhr eine Steigerung von 5% und die stationäre Form von
3% (Weinbrenner, 2011). Von der geplanten Erhöhung der ambulanten Rehabilitation
auf 20% sind die Spitzenverbände der Krankenkassen und der
Rentenversicherungsträger noch weit entfernt (Maier-Rhiele, 2002).
Zeidler und Mitarbeiter ermittelten die durchschnittlichen Kosten einer stationären und
ambulanten Rehabilitation. Sie kamen auf einen Kostenbetrag von 2006 Euro für die
stationäre Form und auf 1502 Euro für die ambulante Variante. Da die Kosten
(Krankenhausbehandlungen, Arzneimittel, ambulante ärztliche Behandlungen und
Heilmittel) ein Jahr nach der Reha- Maßnahme in beiden Gruppen (ambulant und
stationär) gleich waren, konnte von einer gleichen Ergebnisqualität ausgegangen
werden (Zeidler, 2008). Diese Untersuchungen wurden im Auftrag einer Krankenkasse
unternommen und spiegeln die Situation bei älteren Patienten wider.
Sicherlich sind die Vorteile der ambulanten Rehabilitation bei gleicher Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität unter anderem in einer günstigeren Kostensituation zu
sehen. Um aber das oberste Ziel jeglicher Rehabilitationsmaßnahme, eine
Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung der Teilhabe des Patienten zu erreichen, gilt
es die Prognose des Patienten zu verbessern und die bestehenden Risikofaktoren positiv
zu beeinflussen (Sauer, 2008). Da durch die in Deutschland üblichen 3-wöchigen
sowohl stationären als auch ambulanten Maßnahmen keine Nachhaltigkeit zu erreichen
ist, werden Programme gefordert, welche langfristig zu einer Lebensstiländerung
beitragen sollen. Dadurch soll eine nachhaltige Verbesserung des Trainingszustandes,
eine Normalisierung des Körpergewichts, eine Nikotinabstinenz und somit eine
verbesserte Prognose erreicht werden (Sauer, 2008).
1.4. Telemedizinisch betreute kardiologische Rehabilitation
Die kardiologische Rehabilitation hat sich zu einem multimodalen Versorgungssystem
mit drei Prozessphasen entwickelt. Diese sollen zu einer Verbesserung der
gesundheitlichen, sozialen und beruflichen Prognose beitragen. Der Patient soll lernen,
25

mit der Erkrankung umzugehen und seinen Lebensstil so zu ändern, dass sich seine
Lebensqualität trotz der Krankheit verbessert. Die kardiologische Rehabilitation beginnt
mit der akuten Erkrankung bzw. Durchführung der geplanten Herzoperation innerhalb
der Phase I und dauert über die Phase II (ambulante bzw. stationäre Rehabilitation)
hinaus ein Leben lang (Phase III). Dieser lebenslange Prozess wird aber in Deutschland
von vielen Patienten vorzeitig nach der Phase I oder II abgebrochen. So erhalten nur
57,8% der in Frage kommenden Patienten eine Empfehlung zur kardiologischen
Rehabilitation, und eine Umsetzung dieser Empfehlung erfolgt lediglich bei 50%
(Haberecht, 2011). Die Phasen I (11,0 Tage im Jahr 2010) und II (23,1 Tage im Jahr
2010) sind in Deutschland sehr kurz für kardiologische Patienten (Korsukéwitz, 2010).
Um die erreichten Ergebnisse nachhaltig zu verstetigen und das Ziel der Rehabilitation
langfristig zu stabilisieren, ist diese Zeitspanne nicht ausreichend. Deshalb ist die Phase
III der kardiologischen Rehabilitation unbedingt notwendig. Um möglichst viele
Patienten zu erreichen, liegt heute ein Hauptaugenmerk darauf, die Rehabilitation durch
Flexibilisierung zu individualisieren (Karoff, 2002).
Mit der Entwicklung der Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) ist auch
für die Medizin die Möglichkeit einer Anwendung gegeben. So entwickelte sich seit den
1970er Jahren die Telemedizin. Innerhalb der Kardiologie entstanden Anwendungen für
die chronische Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und Begleiterkrankungen wie
Diabetes mellitus und COPD. So sollte die Eigenverantwortung des Patienten gestärkt,
eine leitliniengerechte Therapie umgesetzt und innerhalb der Krankheit der Patient zum
Selbstmanagement angeleitet werden (Goss, 2009). Da in Deutschland traditionell die
stationäre Form der kardiologischen Rehabilitation in den bekannten ehemaligen Kurund
Badezentren stattfindet und die ambulante Variante sich überwiegend in den
Ballungsgebieten konzentriert, ergibt sich mit Hilfe der Telemedizin die Möglichkeit,
die kardiologische Rehabilitation im häuslichen Umfeld durchzuführen und somit auch
Patienten im ländlichen Bereich zu erreichen (Schwaab, 2009).
1.4.1. Telemedizin und körperliche Belastbarkeit
Die telemedizinisch betreute kardiologische Rehabilitation wurde erst in jüngster
Vergangenheit intensiver wissenschaftlich untersucht (Russel, 2007). Die Schwerpunkte
liegen hierbei in den Bereichen körperliches Training und Lebensstilintervention. Die
26

ersten Forschungsarbeiten wurden 1979 von DeBusk durchgeführt. Er konnte anhand
einer randomisierten Studie nachweisen, dass ein Ergometertraining im häuslichen
Bereich ohne Komplikationen durchführbar ist. Das Training wurde vom
Pflegepersonal telemedizinisch überwacht. Dabei traten keine Komplikationen auf, und
die gemessenen Leistungswerte unterschieden sich auch nicht von der ambulanten
Reha-Kontrollgruppe. Es handelte sich um eine Patientengruppe mit unkompliziertem
Herzinfarkt.
Weitere internationale Studien zwischen 1984 und 2000 widmeten sich der
telemedizinischen Überwachung eines häuslichen Ergometertrainings mit einer 1-
Kanal-EKG-Ableitung. Dabei wurden entweder keine näheren klinischen Angaben
gemacht (Fletcher, 1994, Squires, 1991, Shaw, 1995, Vongvanich, 1996) oder die
körperliche Leistungsfähigkeit (DeBusk, 1979, Miller, 1984, Sparks, 1993, Ades, 2000)
evaluiert. Bezüglich der EKG-Übertragung gab es bei den genannten Studien keine
Probleme. Medizinische Komplikationen traten während des häuslichen Trainings
ebenfalls nicht auf. Neben dem Fahrradergometertraining kamen Laufbandtraining,
aerobe Übungen, Ruderergometer, Skilanglaufsimulator und schnelles Gehen zur
Anwendung. Dabei wurden keine Unterschiede bei den Leistungsparametern zwischen
den Gruppen festgestellt.
Schulungsinhalte wurden in den Arbeiten von Sparks und Ades telemedizinisch
vermittelt. In diesen beiden Studien war die Drop-out-Rate mit ca. 8 % gering (Sparks,
1993, Ades, 2000). Ueshima publizierte 2002 eine Studie mit 10 Herzinfarktpatienten,
welche ein häusliches Steppertraining absolviert hatten. Den Patienten wurde außerdem
ein Computer zur Verfügung gestellt, über welchen der Blutdruck sowie das EKG vor
und nach dem Training gespeichert und später übertragen werden konnte (Ueshima,
2002). Die Leistungsfähigkeit konnte verbessert werden, und technische Probleme
wurden nicht beschrieben. Schulungsinhalte wurden bei Ueshima nicht vermittelt.
Salvador verwendete in seiner Studie erstmalig ein 12-Kanal-EKG. Gleichzeitig
erhielten die Herzinfarktpatienten eine Pulsuhr, ein Handy und Fahrradergometer. Die
aufgezeichneten Daten vor und nach jedem Ergometertraining wurden an eine
Zentralstation übermittelt, dort gespeichert und ausgewertet. Die behandelnden
Kardiologen hatten auf diese Daten Zugriff und konnten mit ihren Patienten in Kontakt
27

treten. Schulungsinhalte wurden nicht beschrieben, und die Drop-out-Rate war mit 3,4%
sehr gering (Salvador et al., 2005)
Kouidi beschreibt in seiner Studie (Kouidi, 2006) das körperliche Training von
Patienten in der Phase III der Rehabilitation. Dieses fand in einem Fitness-Studio statt
und bestand aus aeroben und gymnastischen Übungen. Im Fall von Beschwerden wurde
vom geschulten Personal ein EKG abgeleitet, gespeichert und anschließend an eine
Zentralstation weitergeleitet. Dort wurde es mit einem Ausgangs-EKG verglichen. Am
Ende des Follow up konnten die Belastungsdauer und maximale Sauerstoffaufnahme
gesteigert werden.
Der Frauenanteil in den Studien variierte zwischen 0% bis 32%. Die Altersvarianz in
den genannten Studien schwankte von Mitte 40 bis ca. 78 Jahren. Das Follow up der
Studien war recht unterschiedlich und dauerte zwischen 6 bis 26 Wochen. Der
Zeitpunkt des Rehabilitationsbeginns nach dem Ereignis unterschied sich von frühestens
5-12 Tage (Fletcher, 1994) bis 3-26 Wochen (DeBusk, 1995).
1.4.2. Telemedizin und Lebensqualität
In den letzten 20 Jahren entwickelte sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität
immer mehr zu einem Verlaufs- und Therapieerfolgsparameter bei Herzpatienten
(Ladwig, 2013). Die WHO definiert die Lebensqualität als die selbstwahrgenommene
Lebensposition jedes Individuums im Kontext von Kultur und Wertesystem seines
Umfeldes und im Bezug auf seine Ziele, Erwartungen, Normen und Belange (The
World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL, 1995). Sie wird
beschrieben als ein mehrdimensionales Konstrukt, welches durch den Patienten
subjektiv wahrgenommen wird. Hierbei werden seine Handlungsfähigkeit bzw. sein
Befinden auf körperlicher, psychischer, sozialer und kognitiver Ebene berücksichtigt
(Ladwig, 2013). Die Lebensqualität wird von der physischen und psychischen
Gesundheit, der persönlichen Unabhängigkeit, den sozialen Beziehungen und von der
Qualität der dem Individuum zur Verfügung stehenden Umweltbedingungen beeinflusst
(Schmidt, 2007). Im Vergleich zu Herzgesunden ist die Lebensqualität von
Herzpatienten häufig durch funktionelle Einschränkungen (Herzinsuffizienz)
beeinträchtigt, was wiederum als Prädiktor für kardiale Ereignisse gilt (Ladwig, 2013).
Telemonitoring gewährleistet die häusliche Überwachung des Patienten und damit die
Erhöhung seiner krankheitsspezifischen Sicherheit im häuslichen und privaten Umfeld
28

(Schmidt, 2009). Dies bedeutet für die Rehabilitation eine gleiche Sicherheit wie im
Klinikbereich, den Wegfall von anstrengenden und teuren Wegen zu Tageskliniken und
eine größere Eigenverantwortung im Umgang mit der eigenen Erkrankung (Körtke,
2011).
Telemedizinische Anwendungen werden heute entweder als Ersatzverfahren für
sonstige Versorgungsmodelle oder als Ergänzungsverfahren angewendet. Die
überwiegend international angewendete Konzeption als Ersatzverfahren soll bei
geringeren Kosten die gleiche Versorgungsqualität gewährleisten. Das in Deutschland
ausschließlich favorisierte Add-on-Verfahren der Telemedizin soll die
Versorgungsqualität bei zu erwartenden gleichbleibenden Kosten verbessern (Schmidt,
2009). In Erwartung dieser Verbesserungssituation der Lebensqualität ist die subjektive
Erfahrung der Patienten bedeutsam und mit Hilfe von Fragebögen zu evaluieren. In
diesem Zusammenhang wird die Lebensqualität häufig als primäres Outcome-Kriterium
gewichtet (Schmidt, 2009). Die Fragebögen dienen als Messinstrumente entweder zur
Erfassung der Lebensqualität bei einer Vielzahl von Erkrankungen (generisches
Verfahren) oder werden krankheitsspezifisch eingesetzt (Schmidt, 2009). Der SF-36 ist
eines dieser Messinstrumente. Der ursprünglich amerikanische SF-36 Health Survey
umfasst mit 36 Fragen 8 Dimensionen der subjektiven Gesundheit und 2
Summenscores. Er ist psychometrisch geprüft und auch für Deutschland normiert
(Bullinger, 2000).
Die Studienlage bezüglich des Einflusses der telemedizinischen Überwachung bei der
ambulanten kardiologischen Rehabilitation nach Herzoperationen ist gering. Ades et al.
(Ades, 2000) konnten bei postoperativen Patienten sowohl in der ambulanten,
telemedizinisch betreuten als auch in der stationären Gruppe einen etwa gleichen
Anstieg der Lebensqualität zeigen. Die Rehabilitation bestand aus einem ambulanten
Ergometertraining oder einem Laufbandtraining (in der Klinik) und einer Schulung. Die
Drop-out-Rate betrug 8% bzw. 9%.
Die einzige diesbezügliche Studie in Deutschland ist die NOPT-Studie (Neues
Ostwestfälisches Postoperatives Therapiekonzept). Es untersuchten Körtke et al. unter
anderem die Entwicklung der Lebensqualität bei ambulant (im häuslichen Umfeld
telemedizinisch betreuten) und stationär rehabilitierten Patienten nach
kardiochirurgischen Operationen (Körtke, 2005). Mit Hilfe des SF-36 wurden in beiden
29

Gruppen die 8 Dimensionen erfasst (körperliche Funktion, körperliche Rollenfunktion,
Schmerz, allgemeine Gesundheit, Vitalität, soziale Funktion, emotionale
Rollenfunktion, psychisches Wohlbefinden) sowie die körperliche und psychische
Summenskala. In beiden Gruppen kam es zum Anstieg der verschiedenen Dimensionen.
Während jedoch in der stationären Gruppe lediglich die Items körperliche
Funktionsfähigkeit und körperliche Rollenfunktion signifikant anstiegen, konnten sich
in der ambulanten Gruppe alle 8 Items signifikant verbessern (Körtke, 2005).
2. Zielsetzung
In der NOPT-Studie wurde die komplette ambulante Anschlussheilbehandlung mit
telemedizinischer Betreuung untersucht. In ihr ließ sich zeigen, dass im Vergleich mit
einer stationären kardiologischen Rehabilitationsgruppe sowohl auf körperlicher Ebene
als auch hinsichtlich der Lebensqualität nach 6 bzw. 12 Monaten ähnlich gute
Ergebnisse zu verzeichnen waren (Körtke, 2005). Vor diesem Hintergrund ist es das
Ziel der vorliegenden Arbeit, die Nachhaltigkeit der ambulanten kardiologischen
Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung nach Herzoperation bzw.
Stentimplantation im mittel- bis langfristigen Verlauf zu beweisen. Hierbei sollen die
körperliche und psychische Gesundheit der Patienten und ihre Lebensqualität
berücksichtigt werden. Es soll untersucht werden, ob die ambulante kardiologische
Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung unter bestimmten Bedingungen auch in
Deutschland langfristig zu positiven Gesundheitsergebnissen führt und eine Alternative
für die traditionelle stationäre Rehabilitationsform darstellt.
3. Methodik
Anhand vorliegender retrospektiver medizinischer Daten und mittels Fragebogen
erhobener aktueller Befunde bzw. Angaben soll die Gesundheitssituation zweier
Patientenkollektive analysiert werden.
3.1. Patientengruppen
Hinsichtlich der Zielsetzung wurden zwei Patientenkollektive miteinander verglichen.
Die erste Gruppe setzte sich aus Patienten zusammen, welche aufgrund einer
Herzerkrankung durch das Herzzentrum Bad Oeynhausen stationär behandelt
30

(Bypassoperation, Stentimplantation, Klappenoperation und sonstige herzchirurgische
Eingriffe) und anschließend ambulant und telemedizinisch kontrolliert durch das Institut
für Angewandte Telemedizin rehabilitiert wurden (AUTARK-Programm). Der
Untersuchungszeitraum wurde von Juni 2005 bis Juli 2009 gewählt.
Die zweite Gruppe wurde aus einer allgemeinmedizinischen Praxis in Halberstadt
rekrutiert. Bei gleicher Erkrankungs- und Behandlungssituation im genannten Zeitraum
erfuhren diese Patienten eine stationäre Rehabilitation.
3.1.1. AUTARK-Programm
Mit dem AUTARK-Programm sollte nach der erfolgreichen NOPT- Studie eine
ambulante, im häuslichen Milieu durchführbare, kardiologische Rehabilitation über 12
Wochen initialisiert werden. Das Prinzip dieses Konzeptes stand unter dem Leitsatz
„Eigenverantwortlichkeit erhöht Lebensqualität und Therapieerfolg“.
Noch während des Klinikaufenthaltes im Herzzentrum wurde bei Interesse für das
Programm der Kontakt zum Sozialmedizinischen Dienst hergestellt, die Kostenfrage
geklärt, der Patient beim IFAT angemeldet und von dort eine EKG Einweisung
vorgenommen.
Die Einschlusskriterien waren: 1. Patienten nach Koronar/Klappenoperationen mit einer
linksventrikulären Funktion von > 45% und ohne pathologische Rhythmusstörungen. 2.
GKV-Patienten mit Kostenzusage ihrer Krankenkasse und 3. Privatpatienten nach
Abklärung der Kostenübernahme. Zu den Ausschlusskriterien zählten: 1. Body-Mass-
Index von > 35 kg/m², 2. alleinstehende Patienten ohne Unterstützung im häuslichen
Umfeld, 3. klinisch relevante Wundheilungsstörungen und 4. LV-Dysfunktion < 45%.
Zwischen dem 5.-15. postoperativen Tag erfolgten eine UKG, ein Belastungs-EKG mit
maximal 75 Watt Belastung, und eine Patientenschulung über die Risikofaktoren,
welche auch im Beisein von Angehörigen erfolgen konnte. Insbesondere wurden die
Faktoren Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Diabetes mellitus,
körperliche Inaktivität und gesunde Ernährung besprochen.
Den Schwerpunkt der ambulanten telemedizinisch betreuten kardiologischen
Rehabilitation stellte aber das Ergometrietraining dar. Nach der Eingangsuntersuchung
wurde der Trainingsplan für den Patienten individuell aufgestellt. Innerhalb der ersten 3
31

Wochen absolvierte der Patient ein Ausdauertraining und ein Intervalltraining.
Innerhalb der ersten Woche fanden die telemedizinischen Konsultationen täglich,
innerhalb der zweiten Woche dreimal wöchentlich und innerhalb der dritten Woche
zweimal wöchentlich statt. Da das IFAT über 24 Stunden an sieben Tagen in der Woche
besetzt war, konnte vom Patienten zu jedem Zeitpunkt im Bedarfsfall Kontakt
aufgenommen, eine EKG dem IFAT übermittelt und ärztlicher Rat eingeholt werden.
Im medizinischen Notfall hätte dann über das IFAT die dem Patientenwohnort
zugeordnete Leitstelle benachrichtigt und entsprechende ärztliche Hilfe organisiert
werden können. Diese medizinischen Möglichkeiten erhöhten die Sicherheit für den
Patienten während des gesamten AUTARK-Programmes.
Nach drei Wochen fand die erste Nachuntersuchung statt und der zweite Trainingsplan
wurde individuell erstellt. In den folgenden drei Wochen fanden telemedizinische
Visiten einmal wöchentlich statt. Die Belastung sowohl des Ausdauertrainings als auch
des Interalltrainings wurden erhöht.
Die zweite Nachuntersuchung fand dann nach sechs Wochen statt. Der für den Patienten
aufgestellte dritte Trainingsplan beinhaltete zusätzlich ein dreistufiges
Pyramidentraining.
Die dritte und letzte Nachuntersuchung nach neun Wochen postoperativ legte den
vierten Trainingsplan fest. Das Ausdauer- und Intervalltraining wurde wiederum
individuell angepasst und intensiviert. Das Pyramidentraining erhielt eine vierstufige
Steigerung. Dies gestaltete sich in dieser Rehabilitationsphase zum Beispiel so, dass
über ca. 30 Minuten in einer vierstufigen Belastungssteigerung die Wattzahl von 110 bis
200 Watt gesteigert wurde. Die Herzfrequenzsteigerung wurde bis zur maximalen
Herzfrequenz toleriert. Anschließend wurde die Belastung stufig und absteigend zur
ursprünglichen Wattzahl von 110 Watt zurückreguliert. Die telemedizinischen Visiten
fanden einmal wöchentlich statt.
Die Nachuntersuchungen wurden entweder vom IFAT oder vom Hausarzt und
Kardiologen vorgenommen. Die Untersuchungen des Hausarztes umfassten die
körperliche Untersuchung, die Anamnese, das EKG und ein Laborprogramm. Der
Kardiologe erhob ein Belastungs-EKG (bei der ersten Nachuntersuchung bis höchstens
100 Watt und bei den folgenden Untersuchungen mit maximaler Belastung). Die
32

Ergebnisse wurden dem IFAT zugeschickt, welches dann den jeweils neuen
Trainingsplan erstellte. Nach Ablauf von 12 Wochen wurde der Abschlussbericht über
den Patienten verfasst und dem Kardiologen bzw. Hausarzt geschickt.
3.1.2. Patientengruppe 1 (AUTARK-Patienten)
Seit Juni 2005 wurden im Herzzentrum Bad Oeynhausen Patienten im Rahmen einer
ambulanten und telemedizinisch betreuten Rehabilitation postoperativ nach Bypass- /
Klappenoperation, Stentimplantation oder sonstigen herzchirurgischen Eingriffen
behandelt. Um den Zeitabstand der Befragung zur Rehabilitation auf mindestens ein
Jahr zu gewährleisten, wurden für die Untersuchung 337 Patienten (55 Frauen = 16,3 %
und 282 Männer = 83,7%), welche vom Juni 2005 bis Juli 2009 das AUTARK-
Programm absolvierten, berücksichtigt.
Die Frauen waren im Durchschnitt 56,42 (mind. 23 Jahre / max. 92 Jahre) und die
Männer 63,76 Jahre (mind.- 18 Jahre / max. 97 Jahre) alt. Die Altersverteilung macht
deutlich, dass die Teilnahme an einer telemedizinisch betreuten ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme sowohl für junge Menschen als auch für Senioren eine
Alternative ist.
205 Patienten haben den zugesandten Fragebogen beantwortet und an das Institut für
Angewandte Telemedizin zurückgeschickt (61,01 %). Dies waren 32 Frauen (58,18 %
aller Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 61,44 (mind. 25 Jahre / max. 92 Jahre)
und 173 Männer (61,35% aller Männer) mit einem Durchschnittsalter von 64,85 Jahren
(mind. 19 Jahre / max. 85 Jahre).
Bezüglich der vorausgegangenen Herzoperation wurde folgende Einteilung
vorgenommen:
1. Zustand nach Bypassoperation
2. Zustand nach Aortenklappenersatz
3. Zustand nach Aortenklappenraffung
4. Zustand nach Stentimplantation
5. Zustand nach Mitralklappenersatz
33

6. Zustand nach Mitralklappenraffung
7. Sonstige Operationen
8. Zustand nach ASD-Verschluss
9. Zustand nach Pericardektomie
10. Zustand nach Herztransplantation
11. Keine
Unter der Rubrik „Sonstige Operationen“ sind Patienten mit Vorhofablation,
Oberlappenresektion der rechten Lunge, Tumorexzision, Aortenaneurysma, ASC-Ersatz
und partieller Lungenvenenfehlkonnektion vertreten. Vierzehn Patienten wurden nicht
herzoperiert und nahmen aus gesundheitlichen Gründen an AUTARK teil (koronare
Herzerkrankung, Zustand nach Herzinfarkt, Vorhofflimmern). Die Häufigkeiten
innerhalb der einzelnen Gruppierungen stellten sich für diese Gruppe wie folgt dar:
Tabelle 1: AUTARK-Patienten: Einteilung in Diagnosegruppen bzw. Antwortverhalten
Einteilung
Gesamtpatientenkollektiv
absolut
relativ
Patienten mit Antwort
absolut
relativ
Zustand nach
Bypassoperation
Zustand nach
Aortenklappenersatz
Zustand nach
Aortenklappenraffung
Zustand nach
Stentimplantation
Zustand nach
Mitralklappenersatz
167 49,54% 101 49,27%
94 27,89% 66 32,19%
3 0,89% 3 1,46%
2 0,59% 0 0%
28 8,31% 17 8,29%
34

Einteilung
Gesamtpatientenkollektiv
absolut
relativ
Patienten mit Antwort
absolut
relativ
Zustand nach
Mitralklappenraffung
8 2,37% 5 2,44%
Sonstige Operationen 10 2,97% 2 0,98%
Zustand nach ASD-
Verschluss
Zustand nach
Pericardektomie
Zustand nach
Herztransplantation
8 2,37% 4 1,95%
2 0,59% 2 0,98%
1 0,27% 1 0,49%
Keine 14 4,15% 4 1,95%
Gesamt 337 100% 205 100%
3.1.3. Patientengruppe 2 (stationäre Patienten)
Als Vergleichsgruppe wurden Patienten aus einer allgemeinmedizinischen Praxis
gewählt, welche sich im gleichen Zeitraum (Juni 2005 bis Juli 2009) einer stationären
kardiologischen Rehabilitation unterzogen. Diese erfolgte gemäß der Deutschen
Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (Bjarnason-
Wehrens, 2007). Zu den 39 Personen in dieser Gruppe gehörten 17 Frauen (43,6%) und
22 Männer (56,4%).
Der Altersdurchschnitt betrug bei den Frauen 68,19 (min. 45 Jahre / max. 83 Jahre) und
bei den Männern 65,17 Jahre (min. 46 Jahre / max. 88 Jahre).
Die Verteilung bezüglich der Operationsarten stellt sich folgendermaßen dar.
35

Tabelle 2: Stationäre Patienten- Einteilung in Diagnosegruppen bzw. Antwortverhalten
Einteilung
Gesamtpatientenkollektiv
absolut
relativ
Patienten mit Antwort
absolut
relativ
Zustand nach
Bypassoperation
Zustand nach
Aortenklappenersatz
Zustand nach
Aortenklappenraffung
Zustand nach
Stentimplantation
Zustand nach
Mitralklappenersatz
Zustand nach
Mitralklappenraffung
17 43,59% 15 44,12%
8 20,51% 7 20,59%
0 0 0 0
13 33,33% 11 32,35%
0 0 0 0
0 0 0 0
Sonstige Operationen 1 2.56% 1 2,94%
Zustand nach ASD-
Verschluss
Zustand nach
Pericardektomie
Zustand nach
Herztransplantation
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Keine 0 0 0 0
Gesamt 39 100% 34 100%
36

3.1.4. Vergleich der beiden Patientenkollektive
Die beiden Gruppen sind in ihrer Größe und Struktur verschieden. Im Folgenden soll
auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede hingewiesen werden. Im Zusammenhang mit
der Zielsetzung gilt es, sowohl eine vergleichende Gruppenanalyse vorzunehmen als
auch innerhalb der AUTARK-Gruppe bestimmte Tendenzen und Besonderheiten
darzustellen.
Für den Vergleich sind folgende Kriterien gewählt worden: Durchschnittsalter,
Geschlecht, Schulabschluss, gegenwärtige Berufstätigkeit, Risikoerkrankungen, wie
Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie, Adipositas, Rauchverhalten
nach der Rehabilitation (somit zum Zeitpunkt der Befragung).
Ein Vergleich der Kollektive wird in der folgenden Tabelle dargestellt:
Tabelle 3: Demographische und Risikovergleichsparameter im Gesamtkollektiv und im
Gruppenvergleich
AUTARK-
Stationäre
Gesamt Test Statistik
Patienten
Patienten
Alter
N=337
N=39
N=377
U-Test
p=0,020
Mittelwert
62,49
68,16
63,06
sign.
Standardabweichung
13,410
12,365
13,402
min./max.
18/97
45/88
18/86
Geschlecht
Chi-
p

38
AUTARK-
Patienten
Stationäre
Patienten
Gesamt Test Statistik
Berufstätigkeit
-ja
-nein
91
107
46,0%
54,0%
5
29
14,7%
85,3%
96
136
41,4%
58,6%
Chi
Quadrat
Test
p=0,001
sign.
Hypertonie
-ja
-nein
90
103
46,6%
53,4%
26
8
76,5%
23,5%
116
111
51,1%
48,9%
Chi
Quadrat
Test
p=0,001
sign.
Diabetes mellitus
-ja
-nein
32
150
17,6%
82,4%
7
27
20,6%
79,4%
39
177
18,1%
81,9%
Chi
Quadrat
Test
p=0,676
k.s
Hyperlipoproteinämie
-ja
-nein
83
109
43,2%
56,8%
17
17
50,0%
50,0%
100
126
44,2%
55,8%
Chi
Quadrat
Test
P=0,464
k.s.
Gewicht /BMI
< 25,0 kg/m²
25-29,9 kg/m²
>/= 30,0 kg/m²
63
99
31
32,6%
51,3%
16,1%
4
18
12
11,8%
52,9%
35,3%
67
117
43
29,5%
51,5%
18,3%
U-Test
p=0,002
sign.
Raucher nach Reha
-ja
-nein
25
117
12,4%
87,6%
9
25
26,5%
73,5%
34
202
14,4%
85,6%
Exatker
Fisher-
Test
p=0,060
k.s.

Abbildung 1: Vergleich der Alterstruktur beider Gruppen, (Eigene
Patienten= stationäre Gruppe)
Abbildung 2: Vergleich der Altersstruktur und Häufigkeit beider
Gruppen, (Eigene Patienten= stationäre Gruppe)
Innerhalb der AUTARK-Gruppe befinden sich sowohl jüngere als auch ältere Patienten
als in der Vergleichsgruppe,
Der Vergleich der BMI-Werte beider Gruppen wird in den Abbildungen 3 und 4
dargestellt.
39

Abbildung 3: Vergleich der BMI-Werte und Häufigkeit der Patienten
beider Gruppen (Eigene Patienten= stationäre Gruppe)
Abbildung 4: Vergleich der BMI Werte beider Gruppen, (Eigene
Patienten= stationäre Gruppe)
40

3.2. Patientendokumentation und Fragebogenerhebung
3.2.1. Auswertung der Patientendokumentation
Die sowohl in der Arztpraxis als auch im IFAT vorliegenden Patientenunterlagen
wurden genutzt, um bestimmte Befunde (Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls,
Ergometriebefunde), Diagnosen, Medikation zum Zeitpunkt der Rehabilitation (Anzahl
der Medikamente) zu erfassen. Die Ergometriebefunde nach der Rehabilitation für die
stationären Rehabilitanten wurden ebenfalls aus den Patientenakten entnommen.
3.2.2. Inhalt und Durchführung einer Fragebogenerhebung
Mittels zweier Fragebögen (SF-36 und ein für die Arbeit selbstentworfener Fragebogen)
wurde die gesundheitliche Situation der AUTARK-Patienten und Patienten mit
stationärer Rehabilitation erfragt. Mit Hilfe des SF-36 wurden Aspekte des physischen
Wohlbefindens (körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion,
körperlicher Schmerz, allgemeine Gesundheit) und des psychischen Wohlbefindens
(Vitalität, soziale Funktion, emotionale Rollenfunktion) berücksichtigt und somit die
Lebensqualität abgebildet (siehe Anlage 8.1). Um Besonderheiten der
ambulanten/telemedizinisch betreuten und stationären Rehabilitation zu erfassen und zu
vergleichen, wurden mit Hilfe des eigenen Fragebogens Aspekte des jeweiligen
Rehabilitationsmodells erfragt. Diese betrafen die aktuelle gesundheitliche Situation,
die Zufriedenheit, die berufliche Situation und Veränderungen im Lebensstil nach
Abschluss der Rehabilitation. Die Frage 14 im eigenen Fragebogen variiert aufgrund
der beiden verschiedenen Patientengruppen. Bei der AUTARK–Gruppe (siehe Anlage
8.2) bezog sich die Frage auf eine eventuelle Neuentscheidung hinsichtlich des
Rehabilitationssettings und bei der stationären Gruppe (siehe Anlage 8.3) wurde die
Kenntnis anderer Rehabilitationsformen abgefragt. Die Patienten/innen der AUTARK-
Gruppe wurden mittels eines Anschreibens (siehe Anlage 8.4) gebeten, die Fragebögen
auszufüllen und eine beiliegende Einwilligungserklärung (siehe Anlage 8.5) für die
behandelnden Kardiologen zu unterschreiben. Der Zeitpunkt der Erhebung wurde so
gewählt, dass für die zuletzt rehabilitierten Patienten (Juli 2009) mindestens ein Jahr
Abstand zur Befragung bestand. Neben diesem zeitlichen Mindestabstand ergab sich für
einen Teil der Patienten eine maximale Zwischenzeit von ca. fünf Jahren zum
41

Befragungszeitpunkt. Dies ermöglichte eine Erstellung und Evaluierung mittel- bis
langfristiger Ergebnisse. Die Aufteilung der Gruppen im Zeitraster stellt die Tabelle 4
dar:
Tabelle 4: Darstellung der AUTARK-Gruppe und stationären Gruppe mit Zeitabstand
zur Rehabilitation
AUTARK-Gruppe
Gruppe-stationäre Patienten
gesamte Gruppe
geantwortet
gesamte Gruppe
geantwortet
N=337
N=206
N=39
N=34
2009-1 Jahr 12 3,56% 12 5,82% 5 12,82% 4 11,76%
2008-2 Jahre 45 13,53% 30 14,56% 12 30,77% 11 32,35%
2007-3 Jahre 80 23,74% 53 25,73% 8 20,51% 7 20,58%
2006-4 Jahre 98 29,08% 56 27,18% 5 12,82% 5 14,71%
2005-5 Jahre 76 22,55% 47 22,82% 9 23,08% 7 20,58%
Keine
Angaben
26 7,71% 8 3,88% 0 0 0 0
Das Schreiben an die behandelnden Kardiologen der AUTARK-Gruppe umfasste ein
Begleitschreiben (siehe Anlage 8.6) mit dem Arztfragebogen (siehe Anlage 8.7), die
vom Patienten/in unterschriebene Einwilligungserklärung und einen frankierten
Briefumschlag.
Mit Hilfe des selbst verfassten Arztfragebogens sollte der gegenwärtige
Gesundheitszustand der Patienten erfragt werden, um über bestimmte Körperparameter
und aktuelle Behandlungsstrategien zu einer Aussage bezüglich der gegenwärtigen
Leistungsfähigkeit zu kommen.
Am 6.7.2010 wurden die Briefe mit jeweils zwei Fragebögen und einer
Einverständniserklärung zur Arztauskunft (behandelnder Kardiologe) an 337 Patienten
aus der AUTARK-Gruppe verschickt. Die 39 Patienten aus der Vergleichsgruppe
42

(stationäre Rehabilitation) erhielten die entsprechenden Fragebögen (siehe Anlage 8.1
und 8.3) ohne Schweigepflichtentbindung. Dem Verfasser lagen die entsprechenden
Befunde vor. Anhand der rückläufigen Antworten mit den unterschriebenen
Einverständniserklärungen konnten die behandelnden Kardiologen der AUTARK-
Gruppe ausgewählt und ihnen der Arztfragebogen am 27.9.2010 zugesandt werden. Die
Reaktionen der Ärzte waren sehr unterschiedlich und lassen sich wie folgt darstellen:
Abbildung 5: Antwortverhalten der angeschriebenen Ärzte aus der
AUTARK-Gruppe
Die prozentuale Verteilung wird in folgender Tabelle abgebildet:
Tabelle 5: Antwortverhalten der angeschrieben Ärzte der AUTARK-Gruppe
in absolut/prozentual
AUTARK-Gruppe
Ärzte angeschrieben 198 100%
Ärzte geantwortet 135 68,18%
Antwort ohne Auskunft 39 28,88%
Antwort/Fragebogen 81 60%
Antwort/allgemeiner Befund 14 10,37%
Antwort /Befund und Fragebogen 1 0,74%
43

3.2. Statistische Methodik
Quantitative Größen wurden anhand von Mittelwert und Standardabweichung,
Minimum und Maximum sowie den Quartilen beschreibend dargestellt und mittels
Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung geprüft. Aufgrund signifikanter
Abweichungen von einer Normalverteilung erfolgte der Vergleich zweier unabhängiger
Stichproben, wie u.a. die beiden betrachteten Gruppen (AUTARK- und stationäre
Patienten) mit dem Mann-Whitney U-Test und für den Vergleich von mehr als zwei
unabhängigen Stichproben wurde der Kruskal-Wallis-Test benutzt. Zwei verbundene
Stichproben, wie Messungen zu verschiedenen Zeitpunkten an denselben Patienten
wurden mit dem Wilcoxon-Test für Paardifferenzen auf Unterschiede bzw. signifikante
Veränderung geprüft. Um Zusammenhänge zwischen quantitativen nicht
normalverteilten Parametern zu untersuchen, wurde eine Rang-Korrelationsanalyse
nach Spearman durchgeführt.
Zu ordinal und nominal skalierten Größen wurden absolute und prozentuale
Häufigkeiten angegeben. Je zwei Größen dieser Skalierung wurden in Kontingenztafeln
gegenübergestellt, so dass mit dem Chi-Quadrat-Test geprüft werden konnte, ob eine
Abhängigkeit bestand. Bei zu kleinen erwarteten Häufigkeiten wurde alternativ der
exakte Test nach Fisher eingesetzt.
Es wurde zweiseitig getestet und ein Signifikanzniveau von 5% zugrunde gelegt. Eine
Alpha-Adjustierung für multiples Testen fand nicht statt, die Ergebnisse haben demnach
explorativen und beschreibenden Charakter. Für die Durchführung der statistischen
Berechnungen wurde IBM SPSS Statistics 23 (SPSS Inc. an IBM Company, Chicago,
IL) eingesetzt.
44

4. Ergebnisse
4.1. Körperliche Leistungsfähigkeit der AUTARK-Gruppe während der
Rehabilitation
Abbildung 6: Leistungsparameter (Wattzahl) der AUTARK-Patienten im ambulanten
Rehabilitationsverlauf/Durchschnittswerte
Die Abbildung 6 stellt den Verlauf der Leistungsentwicklung während der 12-wöchigen
ambulanten Rehabilitation dar. Jeder Messzeitpunkt unterscheidet sich signifikant vom
folgenden Messpunkt (Wilcoxon Test für Paardifferenzen, p< 0,001). Der Messwert in
der 6. Woche fällt nochmal ab, steigt dann aber in der 9. Woche an.
Der folgende Boxplot stellt die erhobenen Werte so dar, dass die Streuung der Werte
deutlich wird.
45

Abbildung 7: Ergometriewerte der AUTARK-Patienten zu den 4
Messzeitpunkten während der ambulanten Rehabilitation
Bei Betrachtung des Boxplots zeigt sich, dass die Veränderung der Mediane vom
Zeitpunkt nach 3 Wochen zum Zeitpunkt nach 6 Wochen zwar statistisch signifikant
aber klinisch irrelevant ist.
Betrachtet man die Messwerte der Rehabilitation zu Anfang und Ende zeigt sich eine
durchschnittliche Steigerung der Wattzahl von rund 60 Watt. Die Patienten erreichten
im Durchschnitt eine knappe Verdopplung der Ausgangwerte.
Abbildung 8: Ergometriewerte der AUTARK-Gruppe zu Beginn und
Ende der Rehabilitation (Durchschnittswerte)
46

Zu Beginn der ambulanten Rehabilitation lag in der AUTARK-Gruppe die
durchschnittliche Belastbarkeit bei 72,67 Watt (325 Patienten). Nach 9 Wochen wurde
eine durchschnittliche Belastbarkeit von 134,01 Watt, und somit eine Steigerung von
rund 60 Watt, erreicht (248 Patienten). Zwischen der maximalen Wattzahl zu Beginn
und 9 Wochen danach konnte ein signifikanter Unterschied festgestellt werden
(Wilcoxon-Test, p

Abbildung 10: Vergleich der Ergometriewerte (Eingangsuntersuchung
und Abschlussuntersuchung) der AUTARK-
Patienten im Geschlechtervergleich, (w-weiblich, m-
männlich)
Beim männlichen Geschlecht zeigte sich nach 9 Wochen eine ausgeprägte
Leistungsvariabilität. Es wurden Werte bis 300 Watt erreicht.
4.1.2. Leistungsentwicklung im Operationsvergleich
Abbildung 11: Durchschnittliche Leistung (Watt) bei AUTARK-
Patienten im Vergleich der verschiedenen Operationsgruppen, Gruppe
1- Bypass/Stent, Gruppe 2- Klappenoperation, Gruppe 3- Sonstige
Es konnte in allen Gruppen eine Steigerung der Wattzahl mit signifikantem Unterschied
zwischen der Eingangsuntersuchung und nach 9 Wochen nachgewiesen werden
(Wilcoxon Test, p

Abbildung 12: Boxplot-Darstellung der 3 Gruppen bei AUTARK, 1-Bypass/Stent,
2-Klappenoperation, 3-Sonstige
Die Untersuchung nach 9 Wochen zeigte keine signifikanten Unterschiede mehr
zwischen den drei Gruppen.
4.1.3. Leistungsentwicklung im Altersvergleich
Tabelle 6: Zusammenhang zwischen Alter und erreichter maximaler Wattzahl der
AUTARK-Gruppe während der Rehabilitation
Deskriptive Statistik
N Mittelwert Standardabweichung
Minimum Maximum Perzentile
25. 50.(Median) 75.
Alter (Jahre) 337 62,49 13,41 18 97 56 65 72
Differenz max.
Wattzahl (9.
Woche-
Eingangsuntersuchung
247 61,31 36,99 -25 200 25 50 75
Bei der Altersanalyse während der Rehabilitation konnte in der AUTARK-Gruppe kein
signifikanter Zusammenhang mit der erreichten maximalen Wattzahl nachgewiesen
werden (Spearman-Rho, R-Wert- 0,191, p=0,003). Es lag somit keine Altersabhängigkeit
der Leistungswerte vor.
49

Abbildung 13: Zusammenhang zwischen erreichter Wattzahl
(Ergometrie) bei der Eingangsuntersuchung und dem Alter
der AUTARK-Gruppe
Abbildung 14: Zusammenhang zwischen der erreichter Wattzahl
bei der Abschlussuntersuchung (AUTARK) und dem
Alter der Gruppe
Abbildung 13 und Abbildung 14 verdeutlichen die Altersunabhängigkeit des
Leistungsvermögens während der 12-wöchigen Rehabilitation sowohl bei der
Eingangsuntersuchung als auch bei der Untersuchung nach der 9. Woche.
50

4.2. Leistungsentwicklung der AUTARK-Patienten nach Beendigung der
ambulanten Rehabilitation
Nach Beendigung der ambulanten Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung
konnten von 73 Patienten die Ergometriewerte ausgewertet werden. Im Folgenden wird
die Geschlechtsverteilung dargestellt.
Abbildung 15: Geschlechtsverteilung der AUTARK-Patienten
nach der Rehabilitation mit vorliegenden ambulanten
Ergometriewerten
Der Anteil der Männer war 79% und der Anteil der Frauen 21%.
4.2.1. Leistungsentwicklung nach der Rehabilitation im zeitlichen Verlauf
Abbildung 16: Durchschnittliche Leistung der AUTARK-Patienten
am Ende und nach der Rehabilitation
Der durchschnittliche Ergometriemesswert der letzten Untersuchung während der
Rehabilitation (9. Woche) betrug 134 Watt (248 Patienten). Die während der
51

anschließenden ambulanten Kontrolluntersuchungen erhobenen Kontrollwerte ergaben
einen Mittelwert von 143,7 Watt (73 Patienten). Der Zeitraum der ambulanten
Messungen erstreckte sich bis zu 61 Monate nach der Rehabilitation.
Tabelle 7: Statistische Darstellung der von AUTARK-Patienten erhobenen Ergometriewerte
(Eingangsuntersuchung, Abschlussuntersuchung, ambulante Untersuchung)
Deskriptive Statistik
Gruppe N Mittelwert Standardabweichunmum
Mini-
Maxi-
Perzentile
mum 25. 50.(Median) 75.
AUTARK Ergo-aktuell 73 143,71 44,910 60 275 100,00 150,00 175,00
Zeit nach 70 31,40 16,938 1 61 16,50 34,00 44,25
Reha -Monate
Max.Wattzahl 325 72,67 19,272 25 225 75,00 75,00 75,00
(Erstunters.)
Max.Wattzahl
9. Woche
248 134,01 40,360 50 300 100,00 125,00 150,00
Trotz fehlender Signifikanz (Spearman-Korrelation, R= 0,103, p= 0,418) zeigte der
Vergleich der Abschlusswerte während der Rehabilitation mit den ambulant erhobenen
Werten eine klinisch relevante Verbesserung. Der Median steigerte sich von 75 Watt
(Erstuntersuchung während der Rehabilitation) auf 125 Watt (Abschlussuntersuchung
während der Rehabilitation) und dann auf 150 Watt nach der Rehabilitation (Tabelle 7).
Die nachfolgenden beiden Abbildungen zeigen die 64 Patienten, bei welchen anhand
der Fragebögen sowohl die Daten der Ergometriewerte als auch des Messzeitpunktes
ausgewertet werden konnten.
Abbildung 17: Durchschnittliche Ergometriewerte der AUTARK-
Patienten über eine Zeitspanne von bis 61 Monaten nach der
Rehabilitation
52

Um eventuelle zeitabhängige Leistungsschwankungen nach der Rehabilitation
differenzieren zu können, wurde diese Gruppe in fünf Untergruppen zu je 12 Monaten
bzw. 13 Monaten (letzte Untergruppe) unterteilt.
Abbildung 18: Vergleich der Ergometriewerte bei AUTARK-Patienten
(Erstuntersuchung bzw. Abschlussuntersuchung während der
Rehabilitation und aktuellste Untersuchung beim ambulanten Facharzt
nach der Rehabilitation)
Beide Abbildungen (Abbildung 17 und 18) zeigen sowohl die nach der Rehabilitation
erreichten Ergometrie-Mittelwerte als auch den Vergleich dieser Mittelwerte mit den
aus der Eingangs- und Abschlussuntersuchung während der Rehabilitation sich
ergebenen Mittelwerten. Anhand der analysierten Messwerte lässt sich vermuten, dass
die mit der Abbildung 16 dargestellte Leistungsstabilität nach der Rehabilitation
gleichsam für den Zeitraum von bis zu 61 Monaten vorhanden ist.
4.2.2. Leistungsentwicklung im Geschlechtervergleich
Die folgende Tabelle zeigt die geschlechtsgetrennte Leistungsveränderung zwischen der
Abschlussuntersuchung bei AUTARK und der aktuellsten Facharztuntersuchung
(Ergometrie).
53

Tabelle 8: Vergleich der erreichten Wattwerte zwischen der Abschlussuntersuchung und
der aktuellsten Facharztuntersuchung bei AUTARK-Patienten (weiblich/männlich)
Deskriptive Statistik
Geschlecht N Mittelwert Standardabweichung
Minimum Maximun Perzentile
25. 50.(Median) 75.
weibl. Ergo-9. Wo. 37 104,86 26,938 50 150 75 100 125
Ergo-akt. 15 112,00 36,975 60 175 100 100 150
Differenz 12 15,4167 24,53739 -25 50 0 5 44
männl. Ergo-9. Wo. 211 139,12 40,195 50 300 120 125 150
Ergo-aktuell 58 151,91 43,345 70 275 125 150 175
Differenz
max.
52 4,4231 24,46073 -50 70 -8 0 25
Es konnte weder bei den Frauen (Wilcoxon-Test, p=0,059) noch bei den Männern
(Wilcoxon-Test, p= 0,233) eine signifikante Veränderung festgestellt werden. Beide
Geschlechter zeigten dennoch im Bereich der Perzentile (Männer- Median und
75.Perzentile +25 Watt, Frau-75.Perzentile +25 Watt) und der Mittelwerte eine klinisch
relevante Steigerung (Tabelle 8).
4.2.3. Leistungsentwicklung im Operationsvergleich
Es wurden die AUTARK-Gruppe unterteilt in Gruppe 1 (Bypass/ Stentimplantation),
Gruppe 2 (Klappenoperation) und Gruppe 3 (Sonstige). Anschließend wurde die
Veränderung der Wattzahlen zwischen der 9. Woche während des AUTARK-
Programms und der aktuellen Ergometriemessung (vom ambulanten Kardiologen
erhoben) verglichen. Aufgrund der geringen Patientenanzahl (10 Patienten) wurde die
Gruppe 3 in die statistische Bewertung nicht eingeschlossen (Tabelle 9)
Im Vergleich der Gruppe 1 (Bypass/Stent) und Gruppe 2 (Klappenoperation) zeigten
sich die besseren Werte in der Gruppe der klappenoperierten Patienten (Steigerung der
Mittelwerte und Perzentile). Zwischen den Messwerten beider Gruppen konnten keine
signifikanten Unterschiede festgestellt werden (p=0,401).
54

Tabelle 9: Vergleich der erreichten Wattwerte zwischen der
Abschlussuntersuchung und der aktuellsten Facharztuntersuchung bei AUTARK-
Patienten (Operations-Technik), 1- Bypass/Stentimplantation, 2-
Klappenoperation, 3- Sonstige
Deskriptive Statistik
Operations- N Mittelwert Standardabweichung
Minimum Maximun Perzentile
Technik Gruppe
25. 50.(Median) 75.
1 Ergo-9. Wo. 128 133,2 36,2 50 250 100 125 150
Ergo-akt. 36 135,3 37,3 60 225 100 125 150
Differenz 32 9,7 23,2 -30 50 0 0 25
2. Ergo-9. Wo. 108 132,4 41,9 50 275 100 125 150
Ergo-aktuell 36 151,3 50,9 60 275 100 150 175
Differenz 31 5,0 24,5 -30 70 -11 0 25
max.
3 Ergo-9.Wo. 10 165 66,9 500 300 125 150 206
Ergo-aktuell 1 175 175 175
Differenz 1 -50 -50 -50
Gruppe 1 Gruppe 2
9. Woche akt. Ergometrie 9. Woche akt. Ergometrie
Abbildung 19: Vergleich der Wattzahländerungen bei AUTARK-
Patienten, Gruppe 1- Bypass- und Stentimplantation, Gruppe 2-
Herzklappenoperation
55

4.2.4. Leistungsentwicklung im Altersvergleich
In der folgenden Abbildung wird der Zusammenhang zwischen der Änderung der
maximalen Wattzahl und dem Alter graphisch dargestellt.
.
Abbildung 20:Zusammenhang zwischen Alter und
Änderung der maximalen Wattzahl bei AUTARK-
Patienten, Untersuchungswerte der Abschlussuntersuchung
bei der Rehabilitation und der aktuellsten
ambulanten Facharztuntersuchung
Zwischen dem Alter und der Veränderung der Wattzahl zeigte sich ein schwach bis
mäßig negativer, signifikanter Zusammenhang (Spearman-Rho, R= -0,282, p= 0,024).
Je älter die Patienten waren, desto geringer war ihr Leistungszuwachs; bzw. je älter die
Patienten waren, desto häufiger kam es zu einer Leistungsabnahme.
4.3. Ergometriewerte der stationären Patienten während und nach der Rehabilitation
Abbildung 21: Verteilung von Männer und Frauen bei der Ergo-
metrieuntersuchung nach der stationären Rehabilitation
56

Der Anteil der Frauen und Männer aus der stationären Rehabilitationsgruppe mit
vorliegenden ambulanten Ergometriewerten ist nahezu gleich.
Abbildung 22: Vergleich der Ergometriewerte (Wattzahl) der Patienten während
und nach der stationären Rehabilitationsmaßnahme
Im Vergleich der Ergometriewerte zeigte sich zwischen den beiden Zeitpunkten
(während und nach der Rehabilitation) kein signifikanter Unterschied (Wilcoxon-Test,
p=0,419). Obwohl die durchschnittlichen Ergometriewerte eine steigende Tendenz
vermuten ließen, war im Vergleich der Mediane keine Leistungssteigerung nach der
Rehabilitation zu erkennen (siehe Tabelle 10).
Tabelle 10:
Patienten
Vergleich der Wattzahlen in Zeitabhängigkeit bei den stationären
Deskriptive Statistik
Gruppe N Mittelwert Standardabweichunmum
Mini-
Maxi-
Perzentile
mum 25. 50.(Median) 75.
Stationäre Ergo-aktuell 32 91,47 33,935 25 180 69,00 100,00 108,00
Patienten Zeit nach 32 31,31 16,169 11 62 14,75 27,00 47,00
Reha –Monate
Ergometrie
während der
Rehabilitation
33 85,97 43,933 25 200 50,00 100,00 100,00
Untersucht wurde weiterhin, ob das Leistungsniveau nach der Rehabilitation eine
Abhängigkeit zum Alter der Patienten aufweist. Es zeigte sich, das eine Korrelation
zwischen dem Alter und der Differenz der erreichten Ergometriewerte (Differenz
57

zwischen den während und nach der Rehabilitation gemessenen Werten) sich in dieser
Gruppe nicht nachweisen lässt.
Abbildung 23: Differenz der Ergometriewerte
zwischen Rehabilitation und
ambulanter Untersuchung bei den
stationären Patienten in Altersabhängigkeit
4.4. Vergleich der Ergometriewerte zwischen AUTARK-Patienten und stationären
Patienten
Abbildung 24: Vergleich der Ergometriewerte zwischen AUTARK-Patienten
und Patienten mit stationärer Rehabilitation
Die nach der kardiologischen Rehabilitation gemessenen Ergometriewerte der
AUTARK-Gruppe sind im Mittelwert um 52,23 Watt höher als die Werte der
stationären Gruppe. Dieser Unterschied ist signifikant (p< 0,001).
58

Für die stationären Rehabilitanten wurden im Rehaentlassungsbericht keine konkreten
Zeitangaben bezüglich des Ergometrietermins benannt. In allen diesen Fällen wurde laut
Rehaentlassungsbericht nur eine Ergometrieangabe gemacht. Aus didaktischen Gründen
hat der Verfasser diesen Ergometriewert der Abschlussuntersuchung zugeordnet.
Im Vergleich der Eingangsuntersuchungswerte der AUTARK-Patienten und den
Abschlussuntersuchungswerten der stationären Gruppe liegt kein signifikanter Unterschied
(U-Test, p=0,056).
Anhand der gemessenen Werte lässt sich nachweisen, dass die AUTARK-Gruppe
während der 12- wöchigen Rehabilitation eine deutliche Steigerung ihrer Leistung
erreichen konnte. Dieses Leistungsniveau war bis zu 61 Monaten nach der
Rehabilitation nachweisbar und zeigte eine mäßig negative Korrelation mit dem Alter.
Die stationäre Gruppe erreichte deutlich niedrigere Ergometriewerte während der
Rehabilitation. Diese konnten nach der Rehabilitation ebenso aufrechterhalten werden.
Zwischen den gemessenen Werten (Rehaabschlussuntersuchung bzw. ambulante
Untersuchung) und dem Alter zeigte sich in dieser Gruppe keine Korrelation.
4.5. Vergleich der linksventrikulären Ejektionsfraktion zwischen AUTARK-
Patienten und stationären Rehabilitationspatienten nach der Rehabilitation
Abbildung 25: Vergleich der durchschnittlichen ventrikulären Ejektionsfraktionswerte
zwischen der AUTARK-Gruppe und der stationären
Gruppe nach der Rehabilitation
59

Die ventrikulären Ejektionsfraktionswerte der AUTARK-Gruppe (EF=60,48%) und der
stationären Rehabilitationsgruppe (EF=59,42%) sind ähnlich. So kann diesbezüglich
von einer Vergleichbarkeit der Gruppen ausgegangen werden.
4.6. Medikamenteneinnahme im Vergleich: AUTARK-Patienten und stationäre
Patienten bzw. Bypass/Stent- und Klappenoperationspatienten innerhalb der
AUTARK-Gruppe
Abbildung 26: Vergleich der Medikamentenanzahl zwischen der
AUTARK-Gruppe und der stationären Rehabilitationsgruppe während
und nach der Rehabilitaton
Die Medikamentenanzahl innerhalb der AUTARK-Gruppe verringert sich nicht
signifikant vom Zeitpunkt der Rehabilitation bis zum Zeitpunkt der Befragung
(Wilcoxon-Test, p=0,203).
Die Verringerung der Medikamentenanzahl innerhalb der stationären Gruppe war
dagegen signifikant (Wilcoxon-Test, p=0,010), allerdings von einem höheren
Ausgangswert.
60

Abbildung 27: Veränderung der Medikamentenanzahl innerhalb der
AUTARK-Gruppe (Bypass/Stent-Patienten und klappenoperierte
Patienten)
Bei der Auflistung aller Operationstechniken zeigte sich innerhalb der AUTARK-
Gruppe, dass in keiner Untergruppe eine signifikante Veränderung der
Medikamentenanzahl stattgefunden hat (Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, p>0,05).
Beim alleinigen Vergleich der Mittelwerte, zeigten die Bypass/Stent-Patienten eine
geringe Zunahme und die klappenoperierten Patienten eine Abnahme der
eingenommenen Medikamente.
4.7. Klinikeinweisungen bei AUTARK-Patienten
Abbildung 28: Anzahl der Klinikeinweisungen wegen kardial bedingter
Diagnosen nach der Rehabilitation bei AUTARK-Patienten
61

81% der AUTARK-Patienten wurden nach der Rehabilitation nicht wegen kardial
bedingter Erkrankungen stationär eingewiesen. 13% wurden diesbezüglich ein bis
zweimal, 5% drei bis fünfmal und nur 1% mehr als fünfmal eingewiesen.
4.7.1. Klinikeinweisungen bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit vom Geschlecht
Abbildung 29: Anzahl der Klinikeinweisungen wegen kardial bedingter
Diagnosen nach der Rehabilitation bei AUTARK-Patienten (weiblich/männlich)
Über 70% der Frauen bzw. über 80% der Männer mussten nach Beendigung der
ambulanten Rehabilitation wegen kardialer Diagnosen nicht stationär behandelt werden.
Es bestehen keine signifikanten Unterschiede in der Anzahl der Klinikeinweisungen bei
Frauen bzw. bei Männern (Exakter Chi²-Test auf linearen Trend, p=0,564).
62

4.7.2. Klinikeinweisungen in Abhängigkeit von der durchgeführten Maßnahme
Abbildung 30: Anzahl der Krankenhauseinweisungen in Operationsabhängigkeit
bei AUTARK-Patienten, Gruppe 1-Bypasspatienten, Gruppe 2-Klappenoperationen,
Gruppe 3-Sonstige, insgesamt 198 Patienten
Über 80% der Patienten hatten zum Zeitpunkt der Befragung noch keine weitere
stationäre Behandlung in Anspruch genommen. Es konnte kein signifikanter
Zusammenhang zwischen den Gruppen (Gruppe 1 und Gruppe 2) und der Anzahl der
stationären Behandlungen nachgewiesen werden (Exakter Chi²-Test auf linearen Trend,
p=0,260).
4.7.3. Klinikeinweisungen in Abhängigkeit vom Alter
Tabelle 11:
Alter
Darstellung der Anzahl stationärer Behandlungen in Abhängigkeit vom
Deskriptive Statistik
Anzahl stationärer N Mittelwert Standardabweichung
Minimum Maximum Perzentile
Behandlungen
25. 50.(Median) 75.
Keine Alter (Jahre) 162 63,9 12,3 19 92 58,0 66,5 71,3
1x Alter (Jahre) 18 59,8 16,8 25 77 49,8 62,5 75,0
2x Alter (Jahre) 8 66,1 4,7 57 72 63,3 67,5 69,0
3x Alter (Jahre) 5 68,8 7,5 59 77 61,0 72,0 75,0
4-5x Alter (Jahre) 5 75,0 5,0 68 80 70,0 76,0 79,5
>5x Alter (Jahre) 2 63,5 7,8 58 69 43,5 63,5 70,8
63

Global konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Alters zwischen den
Gruppen mit unterschiedlicher Anzahl an stationären Behandlungen nachgewiesen
werden (Kruskal-Wallis-Test, p=0,169). Da in der Gruppe mit mehr als 5 stationären
Behandlungen nur 2 Patienten vertreten waren, wurde diese Gruppe statistisch nicht
berücksichtigt.
4.7.4. Vergleich der Klinikeinweisungen zwischen AUTARK- und stationären Patienten
nach der Rehabilitation
Abbildung 31: Vergleich der Klinikeinweisungen zwischen AUTARK- und stationären
Patienten
Die Häufigkeit der Klinikeinweisungen beschreibt die Abbildung 31. Mit 81% aller
Patienten ohne Klinikeinweisungen zeigen die AUTARK-Patienten eine höhere Quote
in dieser Untergruppe (stationäre Patienten- 61,8%). Die Anzahl der AUTARK-
Patienten mit keiner bzw. einer Einweisung beträgt 90% und die gleiche Gruppe bei den
stationären Rehabilitationspatienten beträgt 75%. Trotz dieser klinisch relevanten
Unterschiede zeigt sich keine statistische Signifikanz zwischen den beiden
Hauptgruppen (AUTARK-Gruppe und stationäre Gruppe, Chi-Quadrat nach Pearson,
Exakter Test nach Fisher, p=0,91). Ebenso ist zwischen den beiden Geschlechtern der
64

eschriebenen Gruppen keine statistische Signifikanz vorhanden (männliche Gruppe,
p=0,100, weibliche Gruppe, p=0,737).
4.8. SF-36
4.8.1. SF-36 Vergleich der AUTARK-Patienten und der stationären Patienten
Abbildung 32: Vergleich der SF-36 Werte zwischen den AUTARK–Patienten und
stationären Patienten I: körperliche Funktionsfähigkeit, II: körperliche
Rollenfunktion, III: körperliche Schmerzen, IV: allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, V: Vitalität, VI: soziale Funktionsfähigkeit, VII:
emotionale Rollenfunktion, VIII: psychisches Wohlbefinden
In allen Skalen zeigen sich bessere Werte in der AUTARK- Gruppe. Außer den Skalen
körperliche Rollenfunktion und emotionale Rollenfunktion sind dies statistisch
signifikante Unterschiede.
65

AUTARK-Patienten
stationäre Patienten
Abbildung 33: Vergleich der AUTARK- und stationären Patienten
hinsichtlich des SF-36, KÖFU: körperliche Funktionsfähigkeit, KÖRO:
körperliche Rollenfunktion, KÖSC: körperliche Schmerzen, AGES: allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, VITA: Vitalität, SOFU: soziale Funktionsfähigkeit,
EMRO: emotionale Rollenfunktion, PSYC: psychisches Wohlbefinden
Abbildung 34: Vergleich der Summenskalen des SF-36 zwischen der
AUTARK-Gruppe und den stationären Patienten
Die Summenskalen verdeutlichen nochmal die gesundheitlich bessere Situation der
AUTARK-Patienten.
66

4.8.2. Gesundheitsveränderungen bei AUTARK- und stationären Patienten
Abbildung 35: Gesundheitsveränderungen zwischen AUTARK-Patienten
und den stationären Patienten.
Auf die Frage Wie würden sie ihren derzeitigen Gesundheitszustand im Vergleich zum
vergangenen Jahr beschreiben antworteten 14,9% der AUTARK-Patienten mit viel bzw.
etwas besser. In der Gruppe der stationären Patienten betrug diese Gruppe 2,9%.
4.8.3. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit vom Geschlecht
Abbildung 36: SF-36 in Abhängigkeit vom Geschlecht bei AUTARK-Patienten,
I: körperliche Funktionsfähigkeit, II: körperliche Rollenfunktion, III: körperliche
Schmerzen, IV: allgemeine Gesundheitswahrnehmung, V: Vitalität, VI: soziale
Funktionsfähigkeit, VII: emotionale Rollenfunktion, VIII: psychisches Wohlbefinden
67

Ein deutlicher Unterschied zwischen den Geschlechtern ist bei der Auswertung des SF-
36 erkennbar. Diese zeigen in den Dimensionen körperliche Funktion, körperliche
Rollenfunktion, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale
Funktionfähigkeit und psychisches Wohlbefinden eine signifikante Relevanz.
Tabelle 12:
Vergleich des SF-36 in Abhängigkeit vom Geschlecht
Statistik für Test a
SF-36 Mann-Whitney-U Wilcoxon-W Z Asymptotische
Signifikanz (2-
seitig)
körperliche
Funktionsfähigkeit
1991,500 2519,500 -2,369 ,014
Körperliche Rollenfunktion 1798,000 2263,000 -2,703 ,007
Körperliche Schmerzen 2183,500 2679,500 -1,780 ,075
Allgemeine
Gesundheitswahrnehmung
1714,500 2149,500 -2,514 ,012
Vitalität 1952,500 2448,500 -2,179 ,029
Soziale Funktionsfähigkeit 1909,000 2405,000 -2,836 ,005
Emotionale Rollenfunktion 2126,500 2561,500 -1,237 ,216
Psychisches Wohlbefinden 1812,500 2308,500 -2,582 ,010
a Gruppenvariable Geschlecht
Bei Betrachtung der Summeskalen des SF-36 ergibt sich für den Geschlechtervergleich
folgende Abbildung.
68

Abbildung 37: Summenskalen des SF-36 im Geschlechtervergleich bei
AUTARK-Patienten
Zwischen den Geschlechtern zeigen sich sowohl bei der körperlichen Summenskala
(p=0,011) als auch bei der psychischen Summenskala (p=0,022) statistisch signifikante
Unterschiede. Die Männer zeigen sowohl bei den körperlichen als auch bei den
psychischen Skalen die besseren Werte.
4.8.4. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit von der durchgeführten
Operation
Abbildung 38: SF-36 bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit der Operation
(Bypass, Klappen-Operation), I: körperliche Funktionsfähigkeit, II:
körperliche Rollenfunktion, III: körperliche Schmerzen, IV: allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, V: Vitalität, VI: soziale Funktionsfähigkeit, VII:
emotionale Rollenfunktion, VIII: psychisches Wohlbefinden
69

Zwischen den Gruppen konnten signifikante Unterschiede in den Dimensionen
körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche Schmerzen,
allgemeine Gesundheitswahrnehmung und emotionale Rollenfunktion festgestellt
werden. Die klappenoperierten Patienten zeigten in den genannten Dimensionen die
deutlich besseren Werte. Die folgende Tabelle zeigt die statistische Auswertung.
Tabelle 13: Vergleich des SF-36 hinsichtlich der Operationsgruppen (Bypass- und
Klappenoperationen) bei AUTARK-Patienten
Statistik für Test a
SF-36 Mann-Whitney-U Wilcoxon-W Z Asymptotische
Signifikanz (2-
seitig)
körperliche
Funktionsfähigkeit
3169,500 8219,500 4,248

4.8.5. SF-36 Analyse bei AUTARK-Patienten in Abhängigkeit vom Alter
Im weiteren wurde der Zusammenhang zwischen dem Alter der AUTARK-Patienten
und den einzelnen Kategorien des SF-36 untersucht. Dabei kam es zu folgenden
Korrelationen.
Tabelle 14: Zusammenhang zwischen dem Alter der AUTARK-Patienten und
Kategorien des SF-36 (Nichtparametrische Korrelationen)
Alter [Jahre]
Spearman-Rho Alter [Jahre] Korrelationskoeffizent 1,000
Sig. (2-seitig)
N 337
SF-36, körperliche
Funktionsfähigkeit (0-100)
SF-36-körperl.Rollenfunktion
(0-100)
SF-36-körperliche Schmerzen
(0-100)
SF-36-Gesundheitswahrnehmung
(0-100)
Korrelationskoeffizent -,453
Sig. (2-seitig)

Abbildung 39: Vergleich des Alters mit der
körperlichen Funktionsfähigkeit (SF-36) bei
AUTARK-Patienten
Abbildung 40: Vergleich des Alters mit der
körperlichen Rollenfunktion (SF-36) bei
AUTARK- Patienten
Es zeigte sich in den Subskalen körperliche Funktionsfähigkeit (Spearman-Rho, R= -
0,453, p

der emotionalen Rollenfunktion und des psychischen Wohlbefindens zeigten sich
innerhalb dieser Gruppe keine altersabhängigen Veränderungen.
4.9. Zufriedenheit mit AUTARK
Abbildung 41: Zufriedenheit der AUTARK-Patienten
Auf die Frage, ob sich die Patienten nochmals für eine ambulante Rehabilitation mit
telemedizinischer Betreuung entscheiden würden, antworteten 84,40% mit Ja. 6,34%
der Befragten würden sich für eine stationäre und 1,46% für eine ambulante Variante
ohne telemedizinische Betreuung entscheiden. Die restlichen 7,8% konnten sich nicht
entscheiden (6,34%) oder gaben keine Antwort (1,46%).
73

4.10. Belastbarkeit der AUTARK-Gruppe zum Zeitpunkt der Befragung in
Abhängigkeit von der Operationstechnik und vom Geschlecht
Abbildung 42: Belastbarkeit der gesamten AUTARK-Gruppe nach der Rehabilitation
und der Untergruppen in Abhängigkeit der durchgeführten Maßnahmen
Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der durchgeführten Operation
und der Änderung der subjektiven Belastbarkeit nachgewiesen werden (Exakter Chi²-
Test auf linearen Trend, p=0,225). Aufgrund der geringen Patientenanzahl wurde die
Gruppe 3 (Sonstige) statistisch nicht berücksichtigt.
74

Abbildung 43: Belastbarkeit in Abhängigkeit vom Geschlecht bei der AUTARK-Gruppe
nach der Rehabilitation
Zwischen dem Geschlecht und der Änderung der Belastbarkeit zeigte sich kein
signifikanter Zusammenhang (Chi²-Test auf linearen Trend, p=0,762). Die beschriebene
Zunahme der Belastbarkeit nach der Rehabilitation (siehe Tabelle 42 und Tabelle 43) ist
somit geschlechts- und interventionsunabhängig.
5. Diskussion
5.1. Diskussion der eigenen Ergebnisse
Während des AUTARK-Rehabilitationsprogramms erreichten die Patienten im
Durchschnitt eine Steigerung um 60 Watt. Diese signifikante Steigerung zeigte sich
auch im Geschlechtervergleich und gleichsam für alle durchgeführten Maßnahmen
(Bypassoperation, Stentimplantation, Klappenoperation, sonstige herzchirurgische
Eingriffe). Eine Altersabhängigkeit der erzielten Leistungssteigerung wurde statistisch
75

nicht nachgewiesen. Es profitierten demzufolge alle Altersgruppen von der ambulanten
Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung unter Beachtung der entsprechenden
Ausschlusskriterien (postoperative linksventrikuläre Auswurffraktion < 30%, maligne
Herzrhythmusstörungen innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage, Alter < 18 Jahre).
Nach der Rehabilitation zeigte sich in der AUTARK-Gruppe eine Stabilität der
erreichten Ergebnisse. So konnte im Trend eine nochmalige Verbesserung der
Ergometriewerte gezeigt werden. Diese wies keine statistische Signifikanz auf
(p=0,418), war aber im Bereich der Perzentile (Median von 125 auf 150 Watt, 75.
Perzentile von 150 auf 175 Watt) und Mittelwerte sichtbar. Gleichfalls betraf dieser
Benefit beide Geschlechter mit einer deutlicheren Ausprägung bei den Männern (für
beide Gruppen lag keine Signifikanz vor). Ebenso konnte eine Leistungssteigerung bei
den klappenoperierten Patienten beobachtet werden (Median +25 Watt und 75.
Perzentile + 25 Watt). In diesem Fall lag ebenfalls keine statistische Signifikanz vor.
Bei den Bypass-Patienten konnte eine solche Leistungssteigerung nicht beobachtet
werden. Die Daten der AUTARK-Patienten ließen sich so erfassen, dass eine
Zeitspanne von bis zu fünf Jahren und einem Monat nach der ambulanten Rehabilitation
analysiert werden konnte. Hierbei wurden die Abschlussdaten der ambulanten
Rehabilitation von 337 AUTARK-Patienten den ambulant beim Facharzt erhobenen
Daten (Ergometriewerte) von 73 ehemaligen AUTARK-Patienten gegenübergestellt. In
der Gruppe mit 73 ehemaligen AUTARK-Patienten waren die bis 60-Jährigen mit 21
(28,77%) und die über 60-Jährigen mit 52 Patienten (71,23%) vertreten. Die AUTARK-
Abschlussdaten (Abschlussuntersuchung) wurden von 95 bis 60-jährigen (28,19%) und
242 über 60-jährigen Patienten (71,81%) erfasst. Die entsprechenden Patienten wurden
in fünf Untergruppen gegliedert, für die jeweils der Zeitraum von einem Jahr erfasst
wurde. Auf diese Weise ließen sich die Patienten mit zunehmendem Zeitabstand zur
Rehabilitation separat erfassen, und das entsprechende Leistungsvermögen konnte
selektiv verglichen werden. In dem genannten Zeitrahmen (5 Jahre und ein Monat)
zeigte sich keine signifikante Veränderung der Ergometriewerte zwischen den einzelnen
Gruppen. Die Patienten konnten im Mittel ihre während der ambulanten Rehabilitation
erreichten Leistungen bis zu fünf Jahre und einem Monat lang aufrechterhalten. Im
Altersvergleich der gesamten AUTARK-Population ließ sich erkennen, dass mit
zunehmendem Alter die Leistungsentwicklung leicht negativ war. Dem
altersunabhängigen Leistungszuwachs während der Rehabilitation steht ein
76

altersabhängiger Leistungsrückgang nach der Rehabilitation gegenüber. Einerseits ist
erwiesen, dass mit zunehmendem Alter die maximale Sauerstoffaufnahme stetig
abnimmt und so beim Untrainierten die körperliche Fähigkeit einer eigenständigen
Haushaltsführung oberhalb von 80 Jahren gefährdet ist (Weisser, 2009). Andererseits
zeigten Hakim und Mitarbeiter, dass bei einem täglichen Gehtraining von mehr als 1,45
km nichtrauchende Männer im Alter von 61-81 Jahren eine halb so hohe Sterblichkeit
aufwiesen wie Männer mit weniger Bewegungsaktivität (Hakim, 1998). Deshalb wird
der altersbedingte Leistungsrückgang in der AUTARK-Gruppe nach der Rehabilitation
als völlig normal bewertet. Das Leistungsmaximum während der 12-wöchigen
Rehabilitation ist in der erreichten Qualität mit zunehmendem Alter wahrscheinlich
nicht zu halten, im Vergleich zu untrainierten und herzkranken Patienten aber sicherlich
mit einer besseren Prognose.
Die stationäre Vergleichsgruppe beendete ihre Rehabilitation mit einer
durchschnittlichen Leistung von 85,97 Watt. Im postrehabilitativen Verlauf
stabilisierten sich auch diese Werte und erreichten mit durchschnittlich 91,47 Watt eine
geringe Steigerung (innerhalb der 75. Perzentile +8 Watt). Eine statistisch signifikante
Veränderung lag nicht vor. Es zeigte sich, dass die während der Rehabilitation erzielten
Werte auch nach dieser in einem Zeitraum von bis zu fünf Jahren und einem Monat
relativ konstant bestehen blieben.
Die Anzahl der Medikamente verringerte sich vom Zeitpunkt der Rehabilitation zum
Befragungszeitpunkt sowohl bei den ambulanten als auch bei den stationären
Rehabilitanten. Diese Reduktion war in der stationären Gruppe (statistisch signifikant)
stärker ausgeprägt als in der ambulanten. Die Anzahl der Medikamente war allerdings
während der Rehabilitation bei der stationären Gruppe deutlich höher und erreichte auch
nicht zum Befragungszeitpunkt die durchschnittliche Medikamentenanzahl der
ambulanten Gruppe. Bei differenzierter Betrachtung der AUTARK-Patienten zeigte
sich, dass innerhalb der bypassoperierten Gruppe die Anzahl der Medikamente gering
zunahm und in der Gruppe der klappenoperierten Patienten die Medikamentenanzahl
nach der Rehabilitation reduziert werden konnte. Diese Veränderungen waren statistisch
unauffällig.
Bei der Anzahl der Krankenhauseinweisungen nach der Rehabilitation zeigte sich für
die AUTARK-Gruppe, dass 81% der Patienten nicht und 9% ein einziges Mal wegen
77

einer kardiologischen Diagnose eingewiesen werden mussten. Die restlichen 10%
waren zwei- bis mehr als fünfmal stationär eingewiesen worden. Im Vergleich der
Geschlechter zeigten die Männer mit 82,7% (keine Einweisung) und 8,9% (eine
Einweisung) eine bessere Situation als die Frauen mit 71,9% (keine Einweisung) und
9,4% (eine Einweisung). Diese Unterschiede waren jedoch ohne statistische
Signifikanz.
Im Gruppenvergleich bezüglich der durchgeführten Interventionen konnten keine
statistischen Unterschiede festgestellt werden. Sowohl in der Gruppe der
bypassoperierten Patienten als auch bei den klappenoperierten Patienten waren mit
80,4% die nichteingewiesenen Patienten anteilig gleich. Ebenso bestanden bei den
weiteren Häufigkeiten keine signifikanten Unterschiede. Eine Altersabhängigkeit
konnte bei der Anzahl der Einweisungen nicht festgestellt werden.
Im Vergleich der stationären und ambulanten Rehabilitationspatienten bezüglich der
Häufigkeit stationärer Behandlungen nach der Rehabilitation zeigten die ambulant
rehabilitierten Patienten eine günstigere Situation. Mit 81% nicht eingewiesener und
9,4% nur einmal eingewiesener Patienten zeigten sie gegenüber den stationär
Rehabilitierten (61,8% bzw. 14,7%) eine geringere Anzahl von notwendigen stationären
Behandlungen nach der Rehabilitation. Diese Angaben sind zwar nicht statistisch
signifikant, aber dennoch klinisch und sicherlich auch gesundheitsökonomisch relevant.
Die Beschreibung der Lebensqualität mit Hilfe des SF-36 zeigte im Vergleich zwischen
den beiden Gruppen (AUTARK und stationäre Patienten) die deutlich besseren Werte
für die AUTARK-Gruppe. Innerhalb der AUTARK-Gruppe war diesbezüglich das
männliche Geschlecht in der besseren gesundheitlichen Situation. Die Dimensionen
körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, allgemeine
Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktion und psychisches Wohlbefinden
waren statistisch signifikant überlegen. Hinsichtlich der durchgeführten kardiologischen
Interventionen zeigten sich bessere Werte für die Gruppe der klappenoperierten
Patienten. Am deutlichsten und mit statistischer Relevanz waren diese Unterschiede bei
der körperlichen Funktionsfähigkeit, der körperlichen Rollenfunktion, dem Schmerz,
der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung und der emotionalen Rollenfunktion.
Die Lebensqualität (SF-36) zeigte bei den AUTARK-Patienten nach der Rehabilitation
in den meisten Dimensionen keine Altersabhängigkeit. Lediglich in den Subskalen
78

körperliche Funktionsfähigkeit und körperliche Rollenfunktion war ein signifikant
schwach bis mäßig negativer Zusammenhang nachweisbar. So konnte in den Bereichen
der psychischen und emotionalen Gesundheit, der sozialen Funktionsfähigkeit, der
Vitalität, der Gesundheitswahrnehmung und der körperlichen Schmerzwahrnehmung
ein nahezu altersunabhängiger Wert bis 5 Jahre und einem Monat nach der
Rehabilitation registriert werden.
84,40% der AUTARK-Patienten würden die Form der ambulanten und telemedizinisch
betreuten kardiologischen Rehabilitation wieder wählen. Es kam ein hoher Grad der
Zufriedenheit nach der Rehabilitation (bis zu 5 Jahren und einen Monat) zum Ausdruck.
Mit der Frage nach der Belastbarkeit sollte eruiert werden, wie auch nach mehreren
Jahren nach Beendigung des AUTARK-Programms sich innerhalb der AUTARK-
Gruppe die subjektiv empfundene Belastbarkeit entwickelt hat. Über die Hälfte der
Befragten gab eine Verbesserung der Belastbarkeit und knapp ein Drittel eine gleiche
Belastbarkeit wie nach der Rehabilitation an. Hinsichtlich der kardiologischen
Interventionen zeigte die Gruppe der klappenoperierten Patienten eine vergleichbare
Belastbarkeit (58,8% mehr, 26,8% gleich) wie die Gruppe der bypassoperierten
Patienten (48,0% mehr, 32,0% gleich). Der bestehende Unterschied war nicht
signifikant. Im Geschlechtervergleich gaben 56,25% der Frauen (51,46% der Männer)
eine größere und 18,75% der Frauen (32,74% der Männer) eine gleiche Belastbarkeit im
Verhältnis zum Rehabilitationsende an. Gleichfalls zeigte sich eine geringere
Belastbarkeit bei 25% der Frauen bzw. 15,8% der Männer.
5.2. Diskussion der Ergebnisse im Zusammenhang
Bisher wurde in Deutschland die Effektivität und Sicherheit einer ambulanten
telemedizinisch betreuten kardiologischen Rehabilitation nach kardiochirurgischen
Operationen im Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und
Diabeteszentrum (HDZ) NRW in Bad Oeynhausen im Rahmen einer prospektiven
Pilotstudie untersucht. Es wurde die körperliche Belastbarkeit mit Hilfe der Ergometrie
präoperativ mit derjenigen 6 Monate und 12 Monate nach der Rehabilitation verglichen.
Die im 6. und 12. Monat (postrehabilitativ) erfassten Werte waren signifikant besser als
die präoperativ gemessenen und wiesen eine gleiche Größenordnung auf (Körtke et al.,
2005). Solch ein Effekt wurde in dieser Studie auch bis zu 5 Jahre und einem Monat
79

nach der Rehabilitation beobachtet. Diese Fakten weisen auf eine mögliche
Langzeitwirkung und Nachhaltigkeit der während einer 3-monatigen ambulanten
Rehabilitation erreichten Leistungen hin.
Im Deutschen Herzbericht 2011 wurde ein Vergleich der Zufriedenheit über die
jeweilige Rehabilitationsform (ambulant oder stationär) publiziert. Dabei empfanden
82% der ambulanten bzw. 78% der stationären Rehabilitationsteilnehmer/innen das
jeweilige Setting als gut bis sehr gut. 4% (ambulant) bzw. 5% (stationär) bewerteten
ihre Rehabilitationsform als schlecht bis sehr schlecht (Meinertz, 2012). Bei den
eigenen Untersuchungen antworteten auf die Frage einer möglichen
Wiederentscheidung für eine ambulante Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung
84,40% der Befragten mit Ja. 6,34% der AUTARK-Gruppe würden sich für eine
stationäre Maßnahme und 1,46% für eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ohne
telemedizinische Betreuung entscheiden. Der Grad der Zufriedenheit über die jeweilige
Rehabilitationsform ist mit über 80% in allen Gruppen vergleichbar.
5.3. Diskussion der Fehlermöglichkeiten
Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie. Es wurden bereits erhobene
Untersuchungsdaten aus dem Institut für Angewandte Telemedizin (IFAT) für die
Gruppe der AUTARK-Patienten und Daten aus einer Arztpraxis für die stationäre
Vergleichsgruppe verwendet. Die beiden Gruppen konnten nicht randomisiert werden.
Zahlenmäßig waren sie sehr unterschiedlich, und wie sich im Laufe der
Datenauswertung herausstellte, war der dokumentierte allgemeine Gesundheitszustand
auch verschieden.
Der überwiegende Teil der erfassten Daten wurde aus Fragebögen entnommen, welche
den Patienten bzw. den behandelnden Ärzten zugeschickt worden waren. Die
AUTARK-Patienten füllten diese selbständig oder mit Unterstützung aus und schickten
sie dem Institut für Angewandte Telemedizin zu. Die Qualität und Vollständigkeit der
zurückgesandten Bögen waren sehr verschieden. Die Rücklaufquote bei der
Fragebogenerhebung hinsichtlich der AUTARK-Patienten war mit 61,01% sehr gut
(205 Patienten). Die stationären Patienten füllten die Fragebögen ebenfalls selbständig
oder mit Unterstützung aus und brachten sie in die Arztpraxis. Bei diesen Patienten
konnte dann auf eventuell verbliebene Rückfragen reagiert werden, so dass die
80

Fragebögen vollständig ausgefüllt wurden. Die Rücklaufquote betrug zwar 87,18%,
aber die Gesamtanzahl der Patienten war im Vergleich zur AUTARK-Gruppe sehr
gering (39 Patienten). Wegen der geringen Fallzahl der stationären Gruppe bestand
keine optimale Vergleichbarkeit der beiden Gruppen. Aufgrund der retrospektiven
Betrachtung war die Anzahl der Probanden innerhalb dieser beiden Gruppen nicht
beeinflussbar. Um zu validen Ergebnissen innerhalb der AUTARK-Gruppe zu
gelangen, wurden in ihr alle in Frage kommenden Patienten berücksichtigt und
analysiert.
Da die Zeitspanne zwischen Befragung und Abschluss der rehabilitativen Maßnahme
für alle Patienten verschieden war, wurde deren Erinnerungsvermögen innerhalb der
verschiedenen Zeitintervalle verschieden stark gefordert. Das führte möglicherweise zu
einer teils lückenhaften Ausfüllung der Fragebögen.
Ebenso ist die Qualität der beantworteten Fragebögen durch die Gruppe der ambulanten
Kardiologen (AUTARK-Gruppe) sehr unterschiedlich und teilweise unvollständig.
Durch die retrospektive Betrachtungsweise war eine standardisierte und einheitliche
Befunderhebung seitens der ambulant nachbehandelnden Ärzte/Kardiologen nicht mehr
möglich.
6. Zusammenfassung
Ziel der Arbeit war es, die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der ambulant und
telemedizinisch durchgeführten kardiologischen Rehabilitation zu beurteilen. Hierfür
wurden diejenigen Patienten befragt, die nach einer Herzoperation (Klappen-,
Bypassoperation oder anderer herzchirurgischer Intervention) oder einer PCI (percutane
coronare Intervention – Stentimplantation) im Herzzentrum Bad Oeynhausen behandelt
und danach durch das Institut für Angewandte Telemedizin ambulant rehabilitiert
wurden. Die Beendigung der ambulanten Rehabilitation musste für diese Patienten
wenigstens 12 Monate zurückliegen. Sie wurden mit einer Patientengruppe verglichen,
welche im gleichen Zeitraum stationär rehabilitiert worden war. Die AUTARK-
Patientengruppe wurde darüber hinaus in Subgruppen unterteilt. So konnten die
erreichten medizinischen Effekte (körperliches Leistungsvermögen, Lebensqualität,
Tablettenverbrauch, Häufigkeit der stationären Einweisungen, körperliche
81

Belastbarkeit, Zufriedenheit) zwischen diesen Untergruppen verglichen werden
(Geschlechtervergleich, Altersvergleich und Vergleich in Abhängigkeit der
durchgeführten Operationen).
Anhand der vorliegenden Studie konnte die Nachhaltigkeit der während einer ambulant
und telemedizinisch betreuten kardiologischen Rehabilitation erreichten
Leistungsparameter gezeigt werden. Die während der Rehabilitation erzielten
Ergometriewerte konnten von den Männern, den Frauen, den klappenoperierten und
bypassoperierten Patienten bis zu 61 Monate nach der Rehabilitation aufrechterhalten
bzw. leicht verbessert werden. Die während der Rehabilitation beobachtete
Altersunabhängigkeit der Leistungswerte veränderte sich nach der Rehabilitation. Es
zeigte sich im Trend eine schwach negative Entwicklung der Leistungswerte mit
zunehmendem Alter.
Die beschriebene Lebensqualität der AUTARK-Patienten ist für einen Zeitraum bis zu
fünf Jahre und einem Monat nach Beendigung der ambulanten Rehabilitation untersucht
worden. Während des AUTARK-Programms wurden keine Daten des SF-36 erfasst. So
war es dem Verfasser nicht möglich, die selbst erhobenen Daten des SF-36 mit
entsprechenden Daten (SF-36) des gleichen Patientenkollektivs zu vergleichen. In
Anlehnung an die NOPT-Studie und der Interpretation der selbst erhobenen SF-36-
Daten lässt sich deshalb nur vermuten, dass eine Nachhaltigkeit der erreichten
Lebensqualität vorliegt.
In diesem Zusammenhang zeigen die Zufriedenheit mit der durchgeführten
Rehabilitation (84,40% der AUTARK-Patienten würden sich wieder für AUTARK
entscheiden) und die seitens der Patienten empfundene Belastbarkeit nach der
Rehabilitation (52,7% der Patienten fühlten sich mehr und 30,3% gleich belastbar) die
Wirksamkeit und Nachhaltigkeit dieser Maßnahme.
Auf eine mögliche Kosteneinsparung auch Jahre später deuten die zum Zeitpunkt der
Befragung erhobenen Daten bezüglich der notwendigen Krankenhauseinweisungen
nach Beendigung der Rehabilitation hin. So benötigten 81,0% der AUTARK-Patienten
keine bzw. 9,4% eine Einweisung im genannten Zeitraum. Bei den stationären Patienten
waren dies 61,8% (keine Einweisung) und 14,7% (eine Einweisung).
Ein weiterer positiver bzw. kostenrelevanter Trend zeigt sich im Arzneimittelverbrauch.
So wurde im 5-Jahresverlauf innerhalb der AUTARK-Gruppe der durchschnittliche
82

Medikamentenverbrauch von 4,06 auf 3,86 Medikamente (Anzahl) reduziert. Die
stationäre Gruppe verringerte ihren Verbrauch von 7,26 auf 5,88 Medikamente.
Die hier vorgestellten Ergebnisse unterstreichen die Ernsthaftigkeit des Konzeptes der
ambulant-kardiologischen Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung. Aufgrund
der ständig zunehmenden Überalterung der Bevölkerung, der damit verbundenen
Steigerung chronisch-kardiologischer Erkrankungen und der sich stets verknappenden
Ressourcen im Gesundheitswesen empfiehlt es sich, der notwendigen Individualisierung
im Bereich der kardiologischen Rehabilitation die entsprechende Aufmerksamkeit zu
widmen. Es sollten weitere Studien die Nachhaltigkeit der ambulanten kardiologischen
Rehabilitation mit telemedizinischer Betreuung hinsichtlich der erreichten Ergebnisse
untermauern. Die aus dieser Arbeit resultierende Vermutung, dass sich die
Leistungsfähigkeit, Lebensqualität wie Zufriedenheit der Patienten langfristig
stabilisieren lassen und ebenso eine positive Kostenbeeinflussung durch AUTARK
erreicht werden kann, sollte die Gesundheitspolitik ermutigen, diese Form der
Rehabilitation weiter zu unterstützen.
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Hindy, G., Hólm, H.,Ding, E., Johnson, T., Schunkert, H., Samani, N., Clarke, R.,
Hopewell, J.,Thompson, J., Li, M., Thorleifsson, G., Newton-Cheh, C.,
Musunuru,K., Pirruccello, J., Saleheen, D.,Chen, L., Stewart, A., Schillert, A.,
Thorsteinsdottir, U., Thorgeirsson, G., Anand, S., Engert,J., Morgan, T., Spertus,
J., Stoll, M., Berger,K., Martinelli, N., Girelli,D., McKeown, P., Patterson, C.,
Epstein, S., Devaney, J., Burnett, M., Mooser, V., Ripatti, S., Surakka, I.,
Nieminen, M., Sinisalo, J., Lokki, M., Perola, M., Havulinna, A., de Faire, U.,
Gigante, B., Ingelsson, E., Zeller, T., Wild, P., de Bakker, P., Klungel, O.,
Maitland-van der Zee, A., Peters, B., de Boer, A., Grobbee, D., Kamphuisen, P.,
Deneer, V., Elbers, C., Onland-Moret, C., Hofker, M., Wijmenga, C.,
Verschuren, M., Boer, J., van der Schouw, Y., Rasheed, A., Frossard, P.,
Demissie, S., Willer, C., Do, R., Ordovas, J., Abecasis, G., Boehnke, M.,
Mohlke, K., Daly, M., Guiducci, C., Burtt, N., Surti, A., Gonzalez, E., Purcell, S.,
Gabriel, S., Marrugat, J., Peden, J., Erdmann, J., Diemert, P., Willenborg, C.,
König, I., Fischer, M., Hengstenberg, C., Ziegler, A., Buysschaert, I.,
Lambrechts, D., Van de Werf, F., Fox, K., El Mokhtari, N., Rubin, D.,
Schrezenmeir, J., Schreiber, S., Schäfer, A., Danesh, J., Blankenberg, S.,
Roberts, R., McPherson, R., Watkins, H., Hall, A., Overvad, K., Rimm, E.,
Boerwinkle, E., Tybjaerg-Hansen, A., Cupples, A., Reilly, M., Melander, O.,
Mannucci, P., Ardissino, D., Siscovick, D., Elosua, R., Stefansson, K.,
O'Donnell, C., Salomaa, V., Rader, D., Peltonen, L., Schwartz, S., Altshuler, D.,
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94

8. Anhang
8.1. Anlage I (Fragebogen SF-36)
95

96

97

98

99

:
8.2. Anlage II (Fragebogen für AUTARK-Patienten)
Name:
Vorname:
Zeichen:
Institut für angewandte Telemedizin
Leitung
PD Dr. med. Heinrich Körtke
Postfach 10 03 61
32503 Bad Oeynhausen
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Telefon: +49-(0) 57 31 – 97 0
Telefax: +49-(0) 57 31 – 97 23 00
Internet: www.hdz-nrw.de
Bitte füllen Sie folgende Daten aus:
1. Schulabschluss
- Realschulabschluss Hauptschulabschluss
- Fachhochschulreife Allgemeine Hochschulreife
2. Persönliche Angaben (wenn bekannt bitte ausfüllen)
Größe……………cm
Gewicht:……………kg
Blutdruck ………/………mmHg
letzter Cholesterinwert…………. ( nicht älter als 6 Monate)
letzter HDL-Wert……….. letzter LDL-Wert…………………
3. Wie hat sich Ihr Einnahmeverhalten bei Medikamenten nach der Operation
geändert?
Ich nehme die gleichen Medikamente.
Ich nehme mehr Medikamente ein.
Ich nehme weniger Medikamente.
Anzahl der Medikamentensorten ( Anzahl………..)
4. Hat sich Ihr Rauchverhalten nach der Operation verändert?
Ich bin Nichtraucher (auch vorher).
Ich rauche weniger als vorher.
Ich bin seitdem Nichtraucher.
Ich rauche genauso wie vorher.
Ich rauche mehr als vorher.
5. Hat sich Ihr Bewegungsverhalten seit der Rehabilitation geändert?
100

Ich bewege mich genauso oft. Ich bewege mich öfter.
Ich bewege mich weniger seit der Rehabilitation.
6. Wie oft waren Sie nach der Rehamaßnahme in stationärer Behandlung
wegen des Herzens?
1x 2x 3x 4- 5x Mehr als 5x
Bitte nur eins ankreuzen
7. Wie oft traten Herzschmerz-Attacken nach der Operation auf?
Bitte auf der Skala von 1-10 unter der Linie ankreuzen
(0 entspricht nie und 10 entspricht sehr häufig)
8. Fühlen sie sich heute belastbarer als zum Zeitpunkt unmittelbar nach der
Rehamaßnahme? Ich fühle mich…
unverändert belastbar.
schlechter belastbar.
mehr belastbar.
bitte nur eins ankreuzen
9. Üben sie Ihre Hobbys und/oder Haushaltsaktivitäten wieder aus wie vor der
Rehabilitation?
Ja, ich pflege meine Hobbys und übe meine Haushaltsaktivitäten aus wie vor
der Rehamaßnahme.
Ja, ich habe sogar meine diesbezüglichen Aktivitäten gesteigert.
Nein, meine Aktivitäten im Bereich Haushalt und Hobbys sind jetzt weniger.
Nein, ich kann meine Hobbys und Haushaltsaktivitäten nicht mehr ausüben
101

10. Wenn ja, in welcher Zeitspanne nach der Reha haben Sie Ihre Hobbys oder/und
Haushaltsaktivitäten wieder ausgeübt?
in 0- 3 Monaten
in 6- 12 Monate
in 3- 6 Monaten
später als in 12 Monaten
11. Waren Sie nach der Rehamaßnahme berufstätig?
- Ja, ich bin seitdem wieder berufstätig im gleichen Umfeld
- Ja, ich bin seitdem wieder berufstätig in einem anderen Umfeld
- Nein, ich war schon vor der Rehamaßnahme Rentner.
- Nein, ich bin seitdem Rentner.
- Nein, ich bin arbeitslos.
12. Glauben Sie, dass Sie die in der Rehamaßnahme erworbenen Kenntnisse
und Fähigkeiten auch langfristig beibehalten können?
Veränderte gesunde Kostform ja nein
Krankheitsbewältigung ja nein
Regelmäßige Bewegung ja nein
Regelmäßige Entspannung ja nein
13. Sind Sie in einer ambulanten Herzgruppe?
Ja, ich bin innerhalb einer ambulanten Herzgruppe aktiv.
Nein, ich bin nicht in einer ambulanten Herzgruppe.
14. Würden Sie sich nochmals für eine ambulante Rehamaßnahme mit
telemedizinischer Betreuung nach einer Herzoperation entscheiden?
- Ja, ich würde mich wieder für eine ambulante Rehamaßnahme mit
telemedizinischer Betreuung entscheiden.
Nein, ich würde mich für eine ambulante Rehamaßnahme ohne
telemedizinische Betreuung entscheiden.
Nein, ich würde mich für eine stationäre Rehamaßnahme entscheiden.
Ich weiß nicht.
102

15. Welche weiteren Erkrankungen haben Sie?
Bluthochdruck (Hypertonie)
erhöhtes Cholesterin (Hypercholesterinämie)
Zuckererkrankung (Diabetes mellitus)
keine der genannten Erkrankungen
Ich danke Ihnen für Ihre Mitarbeit
Klaus-Volker Kühne
103

8.3. Anlage III (Fragebogen für Patienten der stationären Rehabilitation)
Name:
Vorname:
Zeichen:
Institut für angewandte Telemedizin
Leitung
PD Dr. med. Heinrich Körtke
Postfach 10 03 61
32503 Bad Oeynhausen
Georgstr. 11
32545 Bad Oeynhausen
Telefon: +49-(0) 57 31 – 97 0
Telefax: +49-(0) 57 31 – 97 23 00
Internet: www.hdz-nrw.de
Bitte füllen Sie folgende Daten aus:
1. Schulabschluss
- Realschulabschluss Hauptschulabschluss
- Fachhochschulreife Allgemeine Hochschulreife
2. Persönliche Angaben (wenn bekannt bitte ausfüllen)
Größe……………cm
Gewicht:……………kg
Blutdruck ………/………mmHg
letzter Cholesterinwert…………. ( nicht älter als 6 Monate)
letzter HDL-Wert……….. letzter LDL-Wert…………………
3. Wie hat sich Ihr Einnahmeverhalten bei Medikamenten nach der Operation
geändert?
Ich nehme die gleichen Medikamente.
Ich nehme mehr Medikamente ein.
Ich nehme weniger Medikament
Anzahl der Medikamentensorten ( Anzahl………..)
4. Hat sich Ihr Rauchverhalten nach der Operation verändert?
Ich bin Nichtraucher (auch vorher)
Ich rauche weniger als vorher.
Ich rauche mehr als vorher.
Ich bin seitdem Nichtraucher.
Ich rauche genauso wie vorher.
104

5. Hat sich Ihr Bewegungsverhalten seit der Rehabilitation geändert?
Ich bewege mich genauso oft Ich bewege mich öfter
Ich bewege mich weniger seit der Rehabilitation.
6. Wie oft waren Sie nach der Rehamaßnahme in stationärer Behandlung
wegen des Herzens?
1x 2x 3x 4- 5x Mehr als 5x
Bitte nur eins ankreuzen
7. Wie oft traten Herzschmerz-Attacken nach der Operation auf?
Bitte auf der Skala von 1-10 unter der Linie ankreuzen
(0 entspricht nie und 10 entspricht sehr häufig)
8. Fühlen sie sich heute belastbarer als zum Zeitpunkt unmittelbar nach der
Rehamaßnahme?
Ich fühle mich…
unverändert belastbar
schlechter belastbar
mehr belastbar
bitte nur eins ankreuzen
9. Üben sie Ihre Hobbys und/oder Haushaltsaktivitäten wieder aus wie vor der
Rehabilitation?
Ja, ich pflege meine Hobbys und übe meine Haushaltsaktivitäten aus wie vor
der Rehamaßnahme.
Ja, ich habe sogar meine diesbezüglichen Aktivitäten gesteigert.
105

Nein, meine Aktivitäten im Bereich Haushalt und Hobbys sind jetzt weniger.
Nein, ich kann meine Hobbys und Haushaltsaktivitäten nicht mehr ausüben
10. Wenn ja, in welcher Zeitspanne nach der Reha haben Sie Ihre Hobbys oder/und
Haushaltsaktivitäten wieder ausgeübt?
in 0- 3 Monaten
in 6- 12 Monate
in 3- 6 Monaten
in später als 12 Monaten
11. Waren Sie nach der Rehamaßnahme berufstätig?
a. Ja, ich bin seitdem wieder berufstätig im gleichen Umfeld
b. Ja, ich bin seitdem wieder berufstätig in einem anderen Umfeld
c. Nein, ich war schon vor der Rehamaßnahme Rentner.
d. Nein, ich bin seitdem Rentner.
e. Nein, ich bin arbeitslos.
12. Glauben Sie, dass Sie die in der Rehamaßnahme erworbenen Kenntnisse
und Fähigkeiten auch langfristig beibehalten können?
- veränderte gesunde Kostform ja nein
- Krankheitsbewältigung ja nein
- regelmäßige Bewegung ja nein
- regelmäßige Entspannung ja nein
13. Sind Sie in einer ambulanten Herzgruppe?
Ja, ich bin innerhalb einer ambulanten Herzgruppe aktiv.
Nein, ich bin nicht in einer ambulanten Herzgruppe.
14. Sind Ihnen neben der stationären kardiologischen Rehabilitation folgende
Rehabilitationsformen bekannt?
- Ja, mir ist eine ambulante kardiologische Rehabilitation bekannt.
Nein, mir ist eine ambulante kardiologische Rehabilitation nicht bekannt.
Ja, mit ist eine ambulante kardiologische Rehabilitation mit
telemedizinischer Betreuung bekannt.
Nein, mir ist eine ambulante kardiologische Rehabilitation mit
telemedizinischer Betreuung nicht bekannt.
106

15. Welche weiteren Erkrankungen haben Sie?
Bluthochdruck (Hypertonie)
erhöhtes Cholesterin (Hypercholesterinämie)
Zuckererkrankung (Diabetes mellitus)
keine der genannten
Ich danke Ihnen für Ihre Mitarbeit
Klaus-Volker Kühne
107

8.4. Anlage IV (Schreiben an AUTARK-Patienten im Rahmen der Befragung)
Datum:
Abteilung: IFAT / Fe
Durchwahl: 97-32 02
Telefax: 97-24 57
E-Mail: tfeige@hdz-nrw.de
Sehr geehrte/r Frau/Herr
Sie haben an unserem telemedizinisch gestützten ambulanten Rehabilitationsprogramm
AUTARK teilgenommen. Im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung führen wir
eine Studie über die Langzeitwirkung der ambulanten Rehamaßnahme mit
telemedizinischer Betreuung nach Herzoperationen durch. Es soll untersucht werden,
inwieweit telemedizinische Verfahren innerhalb der medizinischen Betreuung
mittelfristig die Lebensqualität der Patienten beeinflussen.
Wir würden uns freuen, wenn Sie sich etwa 15 Minuten Zeit zum Ausfüllen der
Fragebögen nähmen und uns diese im beigefügten Freiumschlag zurücksenden könnten.
Wir bitten Sie im Interesse einer optimalen Langzeitbeurteilung uns die
Einwilligungserklärung zwecks Dateneinsicht im Zusammenhang mit Ihrer Erkrankung
und deren Übermittlung an das Herz- und Diabeteszentrum zu unterschreiben.
Bei der Auswertung der Daten werden die Aspekte des Datenschutzes
selbstverständlich strengstens beachtet. Alle Angaben sind freiwillig. Eine vollständige
Ausfüllung würde uns aber bei der Auswertung des Fragebogens deutlich weiterhelfen.
Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit.
Mit freundlichen Grüßen
PD Dr. med. H. Körtke
Oberarzt
Klaus-Volker Kühne
Doktorand
108

8.5. Anlage V (Schriftliche Einwilligung)
Schriftliche Einwilligung
Ich,_________________________ erkläre hiermit meine Teilnahme an der
Nachbefragung zur ambulanten Rehamaßnahme AUTARK und weiß, dass ich diese
Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Diese Befragung wird durch das Herz- und
Diabeteszentrum NRW durchgeführt. Ziel der Befragung ist den Wert einer solchen
ambulanten Rehamaßnahme hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung zu untersuchen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine im Rahmen der ärztlichen Untersuchungen
erhobenen Krankheitsdaten zur Überprüfung an das Herz- und Diabeteszentrum NRW
weitergegeben werden.
__________________________, ______________________
Ort
Datum
109

8.6. Anlage VI (Schreiben an Ärzte der AUTARK-Patienten)
Datum:
Abteilung: IFAT / Fe
Durchwahl: 97-32 02
Telefax: 97-24 57
E-Mail: tfeige@hdz-nrw.de
Sehr geehrte/er
Ihr Patient/in ............................................
wurde nach einer Herzoperation im Rahmen einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme vom Institut für angewandte Telemedizin betreut.
Für eine wissenschaftliche Studie sind wir z. Zt. dabei, den Wert einer solchen
ambulanten Rehamaßnahme hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung in unserem Institut zu
untersuchen. Deshalb sind wir auf Ihre geschätzte Mitarbeit angewiesen und möchten
Ihnen einen Fragebogen zusenden mit der Bitte, diesen auszufüllen. Dabei interessieren
uns vor allem klinische Angaben und die aktuelle medikamentöse Versorgung des
Patienten.
Selbstverständlich werden die persönlichen Daten des Patienten wie auch Ihre
Antworten den gesetzlichen Vorschriften entsprechend streng vertraulich behandelt und
der Name Ihres Patienten bei der Auswertung geblindet. Ihre Auskünfte werden
ausschließlich für wissenschaftliche Zwecke verwendet und niemand anderem
zugänglich gemacht.
Wir würden uns sehr darüber freuen, wenn Sie den Fragebogen innerhalb der nächsten 3
Wochen an die angegebene Adresse zurücksenden würden. Nutzen Sie bitte dazu den
bereits frankierten Rücksendeumschlag.
Wir bedanken uns sehr für Ihre wertvolle Mitarbeit und die Zeit, die Sie sich dafür
genommen haben.
Mit freundlichen Grüßen
PD Dr. med. H. Körtke
Oberarzt/Leiter des IFAT
Klaus-Volker Kühne
Doktorand
110

8.7. Anlage VII (Fragebogen für die ambulanten Ärzte der AUTARK-Patienten)
Klinische Angaben über den/die Patienten/in Name, Vorname
1. Aktuelle linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF), d.h. Angabe nicht älter als 6
Monate
LV-EF: _____% vom _____
2. Angaben über zuletzt erhobene Laborwerte vom ____
Cholesterin, gesamt_____
HDL____
LDL____
3. Angabe über die aktuelle Medikation des Patienten. Der o.g. Patient nimmt
folgende Medikamente ein:
Beta Blocker
ACE Hemmer
AT1-Rezeptor Antagonisten
ASS
Sonstige Medikation
Statine
Marcumar/Falithrom
Heparin
Clopidogrel
4. Angabe über Größe, Gewicht und Blutdruck des Patienten:
Größe _____ cm
Gewicht____ kg
RR____ /____ mm Hg
5. Letzer Ergometriebefund vom _______
Herzleistung _____ Watt
RR________ mm Hg
Puls______ pro Minute
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
111

Danksagung
Ich danke Herrn PD Dr. med. Heinrich Körtke für die freundliche Überlassung des Themas, für
die Betreuung der Arbeit und den fachlichen Diskurs. Durch seinen plötzlichen und
unerwarteten Tod konnte die Dissertation nicht abgeschlossen werden und deswegen gilt
mein weiterer Dank Herrn Prof. Dr. med. Jan Gummert und Herrn Dr. med. Martin Schultz für
die bereitwillige Übernahme der Betreuung meiner Arbeit, für die wertvollen Hinweise und
Korrekturvorschläge und ihre Unterstützung bei der Beendigung der Arbeit.

LEBENSLAUF
Persönliche Daten:
Name:
Geboren:
Klaus-Volker Kühne
11.02.1958 in Halberstadt
Schulausbildung:
Studium:
1964 - 1968 Grundschule, Halberstadt
1968 - 1972 Sekundarschule Marx-Engels in
Halberstadt
1972 - 1975 Gymnasium in Halberstadt
1975 - 1976 Gymnasium in Halle mit Abitur
1976 - 1980 Medizinstudium in Szczecin/Polen
1980 - 1982 Medizinstudium in Rostock
27.08.1982 Approbation als Arzt
Berufstätigkeit:
01.09.1982 - 1987 Facharztausbildung in
Allgemeinmedizin
1987 - 1990 ärztliche Tätigkeit in einer Poliklinik
Seit 1990 Kassenarzt in Einzelpraxis
Berufliche /
außerberufliche
Weiterbildung:
Manuelle Medizin, Akupunktur, Ernährungsberater,
Arbeitsmedizin
Kenntnisse/ Fähigkeiten/
Interessen:
EDV-Kenntnisse, Musik, Sport
Fremdsprachen:
Englisch, Polnisch