Angaben_der_versicherten_Person_September

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Arbeitslosenversicherung
Angaben der versicherten Person für den Monat
September 2016
zu Handen Ihrer
Arbeitslosenkasse Nr.:
Zahlstelle Nr. :
P.P. SECO, TC, Effingerstrasse 31, 3003 Bern
Neluxan Visvanathan
Bernstrasse 123A
3072 Ostermundigen
Name / Vorname
PLZ/Ort
AHV-Nr.
Geburtsdatum
Telefon-Nr.
Personennummer
756.8615.1429.64
08.04.1996
0319912194
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Bitte beantworten Sie die Fragen auf der Rückseite. Die Fragen betreffen nur diesen Monat.
Falls das Formular nicht vollständig ausgefüllt ist oder Beilagen fehlen, kann die Kasse keine Auszahlung
vornehmen.
Der Anspruch auf Versicherungsleistungen erlischt, wenn er nicht innert drei Monaten nach dem Ende
der Kontrollperiode, auf die er sich bezieht, geltend gemacht wird.
Unwahre oder unvollständige Angaben können zum Leistungsentzug und zu einer Strafanzeige führen.
Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückbezahlt werden.
Ort und Datum:
Unterschrift der versicherten Person:
Bern 21.09.2016
0716106 – 001 – 10- 2010
716.106 d 10.2010 100‘000
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AHV-Nr. Name / Vorname Monat / Jahr
1. Haben Sie bei einem oder mehreren Arbeitgebern gearbeitet? Ja ◦ Nein ◦
Falls ja, vom ______ bis _______ Arbeitgeber:
vom ______ bis ______ Arbeitgeber:
(bitte Bescheinigung(en) über Zwischenverdienst und Lohnabrechnung(en) beilegen)
2. Haben Sie eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausgeübt? Ja ◦ Nein ◦
Falls ja, vom
bis
(bitte Belege/Abrechnungen beilegen)
3. Haben Sie an einer arbeitsmarktlichen Massnahme teilgenommen? Ja ◦ Nein ◦
(Bsp. Kurs, Beschäftigungsprogramm, Praktikum)
4. Waren Sie arbeitsunfähig? Ja ◦ Nein ◦
Meldung am
an
Wegen Krankheit: vom _________ bis __________
wegen Unfall: vom _________ bis __________
(bitte Arztzeugnisse beilegen)
Aus andern Gründen? Welche? vom bis
Haben Sie eine Taggeldversicherung für den Krankheitsfall? Ja ◦ Nein ◦
5. Haben Sie Militär- oder Zivildienst, resp. Zivilschutz geleistet? Ja ◦ Nein ◦
Dieser Text erscheint Falls ja, vom nur in der Demoversion. bis Der Text kann mit der Vollversion entfernt werden.
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6. Waren Sie in den Ferien? Ja ◦ Nein ◦
Falls ja, vom
bis
Waren Sie aus andern Gründen abwesend? Ja ◦ Nein ◦
Falls ja, warum? vom bis
7a. Hat sich Ihre Unterhaltspflicht oder diejenige Ihres Ehegatten/Ihrer Ehegattin oder Ihres/Ihrer
eingetragenen Partners/Partnerin gegenüber Kindern unter 18 Jahren oder Kindern in Ausbildung
verändert? Ja ◦ Nein ◦
(Falls ja, bitte Geburtsschein, Lehrvertrag, Bestätigung der Ausbildungsstätte und/oder Abschlussdiplom
beilegen)
7b. Hat eine andere Person (z.B. anderer Elternteil) Anspruch auf Kinder- und/oder Ausbildungszulagen?
Ja ◦ Nein ◦
Dies ist immer der Fall, wenn diese Person ein Mindesterwerbseinkommen von CHF 570.-- pro Monat
oder CHF 6‘840.-- pro Jahr erzielt (Stand: 1. Januar 2009).
8. Haben Sie Leistungen einer andern in- oder ausländischen Sozialversicherung verlangt oder
erhalten (z.B. IV, SUVA, berufliche Vorsorge, AHV-Rentenvorbezug) Ja ◦ Nein ◦
(Falls ja, bitte Kopie der Verfügung und der Abrechnung beilegen)
9. Suchen Sie im gleichen Umfang (%) Arbeit wie im Vormonat? Ja ◦ Nein ◦
Falls nein, in welchem Umfang suchen Sie insgesamt Arbeit? % ab wann?
10. Sind Sie weiterhin arbeitslos? Ja ◦ Nein ◦
Arbeitsaufnahme am
Bemerkungen:
Bitte frei lassen
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