Handout PD Dr. M. Ridinger
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Psychotherapie der<br />
Suchterkrankungen<br />
<strong>PD</strong> <strong>Dr</strong>. med. Monika <strong>Ridinger</strong><br />
Forel Klinik, Ellikon a.d. Thur<br />
Universität Regensburg
Inhalt<br />
• Woran orientiert sich die Therapie der<br />
Suchterkrankung?<br />
– Ätiologie, Betroffene, Ziele<br />
• Allgemeine Grundsätze therapeutischer<br />
Interventionen<br />
• Ausgewählte psychotherapeutische<br />
Interventionen<br />
– Motivationale Intervention<br />
– Rückfallprävention<br />
– Verhaltenstherapie
Komplexe Störung Sucht<br />
• Behandlung orientiert sich an der Ätiologie<br />
• Behandlung = Komplexes Zusammenspiel<br />
aus Medikation (Bio-), Psycho- und<br />
Soziotherapie
Probierkonsum<br />
G<br />
E<br />
N<br />
E<br />
T<br />
I<br />
K<br />
Substanzwirkung<br />
Konditionierung, Belohnungsaktivierung<br />
Persönlichkeit Ereignisse<br />
Kultur, Umwelt z.B. Familie, Peer-Gruppe, Verfügbarkeit<br />
Tabak<br />
Alkohol<br />
Illegale<br />
<strong>Dr</strong>ogen<br />
Konsum<br />
Regelmässiger<br />
Konsum<br />
Abhängigkeit<br />
EXIT<br />
EXIT<br />
EXIT<br />
EXIT
Betroffene<br />
• Craving<br />
• Entzugssyndrom<br />
• Toleranzentwicklung<br />
• Kontrollverlust<br />
• Vernachlässigung von<br />
Verpflichtungen,<br />
Vergnügen<br />
• Konsum trotz<br />
„Schaden“
Ziele in der Suchtbehandlung<br />
(nach Schwoon 1992)<br />
Selbsthilfe<br />
Bearbeitung von Rückfällen<br />
Akzeptanz des Abstinenzziels<br />
Akzeptanz des Hilfebedarfs<br />
Einsicht in die Grunderkrankung<br />
Ermöglichung längerer Abstinenz<br />
Verhinderung sozialer Desintegration<br />
Sicherung des sozialen Überlebens<br />
Verhinderung schwerer Folgeschäden<br />
Sicherung des Überlebens
Sicherung des Überlebens<br />
Lesch 1985:<br />
Innerhalb eines Katamnesezeitraumes von<br />
4 Jahren waren 25% der behandelten<br />
Alkoholabhängigen verstorben!<br />
Ursachen: 1/3 Unfälle<br />
1/3 Suizid<br />
1/3 Folgeerkrankungen
Interventionsformen<br />
• Schadensminimierung und Abstinenz<br />
orientiert an Motivation und Zustand<br />
Interventionen<br />
- Kurzintervention<br />
- Pharmakotherapie (z.B.<br />
Anti-Craving)<br />
- Motivationale<br />
Interventionen (MI)<br />
- Rückfallprävention<br />
-Kontrollierter Konsum<br />
-Sozio-/Milieutherapie<br />
(Arbeit, Wohnen, etc.)<br />
Psychotherapie<br />
- Verhaltenstherapie<br />
- Systemische Therapie<br />
-Tiefenpsychologische<br />
Verfahren<br />
-Interpersonelle Therapie<br />
-Non-verbale Verfahren,<br />
z.B. Gestaltung, Entspannung,<br />
Achsamkeit, SBT
Interventionsformen<br />
• Schadensminimierung und Abstinenz<br />
orientiert an Motivation und Zustand<br />
Interventionen<br />
- Kurzintervention<br />
- Pharmakotherapie (z.B.<br />
Anti-Craving)<br />
- Motivationale<br />
Interventionen (MI)<br />
- Rückfallprävention<br />
-Kontrollierter Konsum<br />
-Sozio-/Milieutherapie<br />
(Arbeit, Wohnen, etc.)<br />
Psychotherapie<br />
- Verhaltenstherapie<br />
- Systemische Therapie<br />
-Tiefenpsychologische<br />
Verfahren<br />
-Interpersonelle Therapie<br />
-Non-verbale Verfahren,<br />
z.B. Gestaltung, Entspannung,<br />
Achsamkeit, SBT
Effekte nach stationären<br />
Entwöhnungsbehandlungen<br />
Behandlung<br />
Küfner, Feuerlein,<br />
1989 Zemlin et al., 1999<br />
4 - 6 Monate (21<br />
Kliniken) 6 Monate<br />
Nachuntersuchung<br />
6 Monate 12 Monate<br />
Anzahl Patienten 1410 3060<br />
Abstinenzrate 67% 60%<br />
(Mann, 2002)
Effekte nach stationärer<br />
Kurzzeittherapie<br />
Veltrup,<br />
1995<br />
Stetter,<br />
Mann,<br />
1997<br />
Böning et<br />
al.,<br />
2001<br />
Olbrich,<br />
2001<br />
Dauer<br />
Behandlung 6 Wo. 3 Wo. 6 Wo. 3 Wo.<br />
Nachuntersuchung<br />
8 Mo. 8 Mo. 12 Mo. 6 Mo.<br />
Patienten 196 529 151 102<br />
Abstinenz erreichte<br />
Pat. 58% 52% 45% 58%<br />
Abstinenz alle<br />
Pat. 38% 46% 36% 48%
Ausgewählte<br />
Psychotherapeutische<br />
Interventionen<br />
Motivationale Interventionen
„Ich muss mit<br />
dem Konsum<br />
aufhören – es<br />
fällt so<br />
schwer!“<br />
„Es hat ja<br />
doch alles<br />
keinen Sinn!“<br />
„Ich<br />
enttäusche<br />
mich und die<br />
Anderen!“<br />
„Rad der Veränderung“<br />
(Prochaska & DiClemente)<br />
Handlungsphase<br />
Abstinenz<br />
Rückfall<br />
Einsichtsphase<br />
Vorahnungsphase<br />
„Ich<br />
könnte/habe ein<br />
Problem mit<br />
dem<br />
Suchtmittel!“<br />
„Die Anderen<br />
haben ein<br />
Problem mit<br />
dem<br />
Suchtmittel –<br />
ich nicht!“
Therapeutische Interventionen in den<br />
Phasen<br />
• Vorahnungsphase � häufig Hausarzt<br />
– Betroffenheit erzeugen: Kurzintervention<br />
• Einsichtsphase � HA, Suchtberatung, Suchtklinik<br />
– Betroffenheit aufrecht erhalten: Ambivalenz auflösen<br />
– Angehörige einbeziehen<br />
• Handlungsphase � Suchtberatung, Klinik,<br />
Bezugspersonen<br />
– Entscheidung, Selbstwirksamkeit fördern<br />
• Abstinenzphase � Klinik, Bezugspersonen, HA<br />
– Copingstrategien anpassen, soziales Netz aufrecht<br />
erhalten<br />
• Rückfallphase � Suchtberatung, HA,<br />
Bezugspersonen<br />
– Rückfallschock vermeiden
Vorahnungsphase<br />
• Betroffenheit erzeugen: Zusammenhänge<br />
zwischen körperlichen, psychischen,<br />
sozialen Bedingungen und<br />
Suchtmittelkonsum herstellen<br />
• Möglichkeitenraum erweitern: Adressen<br />
vermitteln (Suchtberatung, Selbsthilfe)<br />
• Veränderungshindernisse abbauen<br />
• Selbstwirksamkeitserwartung fördern<br />
• Klare Haltung und Ziele präsentieren<br />
(Desintegration � Integration (=<br />
Sicherheit)
Therapeutische Interventionen in den<br />
Phasen<br />
• Vorahnungsphase � häufig Hausarzt<br />
– Betroffenheit erzeugen: Kurzintervention<br />
• Einsichtsphase � HA, Suchtberatung, Suchtklinik<br />
– Betroffenheit aufrecht erhalten: Ambivalenz auflösen<br />
– Angehörige einbeziehen<br />
• Handlungsphase � Suchtberatung, Klinik,<br />
Bezugspersonen<br />
– Entscheidung, Selbstwirksamkeit fördern<br />
• Abstinenzphase � Klinik, Bezugspersonen, HA<br />
– Copingstrategien anpassen, soziales Netz aufrecht<br />
erhalten<br />
• Rückfallphase � Suchtberatung, HA,<br />
Bezugspersonen<br />
– Rückfallschock vermeiden
Motivationale Intervention<br />
in der Einsichtsphase<br />
• Aufzeigen von Widersprüchen/Ambivalenz<br />
durch „Vierfeldertafel“<br />
Wenn ich weiter konsumiere, dann...<br />
POSITIV<br />
...kann ich mich besser entspannen<br />
...fühle ich mich großartig<br />
NEGATIV<br />
Wenn ich nicht mehr konsumiere, dann...<br />
POSITIV<br />
...habe ich mehr Zeit für Freunde,<br />
Familie<br />
...setze ich meine Ehe aufs Spiel<br />
...ruiniere ich meine Gesundheit<br />
NEGATIV<br />
...kann ich nicht so gut entspannen<br />
...fühle ich mich wertlos
Motivationale Intervention<br />
in der Einsichtsphase II<br />
• Auseinandersetzung mit der abhängigen<br />
Realität � z.B. Konsumtagebuch<br />
negative Folgen des Konsums<br />
beschreiben<br />
erwartete/erwünschte Wirkung des<br />
Suchtmittels<br />
Risikosituationen<br />
alternative Verhaltensweisen
Motivationale Intervention<br />
in der Einsichtsphase III<br />
• Förderung des Entscheidungsprozesses<br />
positive Bewertung von abstinenten<br />
Veränderungen<br />
Fragen stellen, die Entscheidung fördern<br />
- Sind die Gefahren ernsthaft, wenn sie ihr<br />
Konsumverhalten nicht ändern?<br />
- Gibt es für sie Risiken, wenn sie ihr<br />
Konsumverhalten ändern?<br />
- Gibt es Hoffnung, das Problem zu lösen?<br />
- Haben sie genügend Zeit?
Therapeutische Interventionen in den<br />
Phasen<br />
• Vorahnungsphase � häufig Hausarzt<br />
– Betroffenheit erzeugen: Kurzintervention<br />
• Einsichtsphase � HA, Suchtberatung, Suchtklinik<br />
– Betroffenheit aufrecht erhalten: Ambivalenz auflösen<br />
– Angehörige einbeziehen<br />
• Handlungsphase � Suchtberatung, Klinik,<br />
Bezugspersonen<br />
– Entscheidung, Selbstwirksamkeit fördern<br />
• Abstinenzphase � Klinik, Bezugspersonen, HA<br />
– Copingstrategien anpassen, soziales Netz aufrecht<br />
erhalten<br />
• Rückfallphase � Suchtberatung, HA,<br />
Bezugspersonen<br />
– Rückfallschock vermeiden
Motivationale Intervention in der<br />
Handlungs-/Abstinenzphase<br />
• Entzugs-/Entwöhnungsbehandlung<br />
– klare Absprachen treffen<br />
� Festigung und Aufrechterhaltung<br />
der Abstinenz<br />
– Gründe für Abstinenz<br />
– Gesundheitssparkasse<br />
– konsumfreie Freizeitinteressen<br />
– Umgang mit Rückfall
Therapeutische Interventionen in den<br />
Phasen<br />
• Vorahnungsphase � häufig Hausarzt<br />
– Betroffenheit erzeugen: Kurzintervention<br />
• Einsichtsphase � HA, Suchtberatung, Suchtklinik<br />
– Betroffenheit aufrecht erhalten: Ambivalenz auflösen<br />
– Angehörige einbeziehen<br />
• Handlungsphase � Suchtberatung, Klinik,<br />
Bezugspersonen<br />
– Entscheidung, Selbstwirksamkeit fördern<br />
• Abstinenzphase � Klinik, Bezugspersonen, HA<br />
– Copingstrategien anpassen, soziales Netz aufrecht<br />
erhalten<br />
• Rückfallphase � Suchtberatung, HA,<br />
Bezugspersonen<br />
– Rückfallschock vermeiden
Verhaltenstherapie in der<br />
Suchtbehandlung
Allgemeine Behandlungsprinzipien der<br />
VT<br />
• Integrativer Ansatz<br />
• Diagnostisch-therapeutischer Prozess<br />
• Veränderungsmanagement<br />
• Selbstmanagement<br />
• Empiriegeleitetes Vorgehen
Verhaltenstherapeutische<br />
Interventionen I<br />
• Diagnostik<br />
– Zuweisungsdiagnostik<br />
– Veränderungsmotivation<br />
– Verhaltensanalyse<br />
• Erkennen von unangemessenen Verhaltensweisen<br />
• Erarbeitung und Einübung von Lösungen und<br />
alternativen Handlungsmustern<br />
– Plananalyse<br />
• Erkennen von Plänen, die unbewusst das Verhalten<br />
steuern
Verhaltenstherapeutische<br />
Interventionen II<br />
• Stimuluskontrolle<br />
– Beseitigung/ Vermeidung von Situationen, die eine<br />
Rückfallgefahr darstellen<br />
– zu Beginn einer Behandlung, bei Krisen, erhöhter<br />
Rückfallgefahr<br />
– gleichzeitiger Aufbau von Alternativen<br />
• Psychoedukation<br />
• Kommunikationstraining<br />
• Erweiterung der Coping-Strategien/<br />
Problemlösefertigkeiten<br />
• Auflösung dysfunktionaler Muster
Rahmen Verhaltenstherapeutischer<br />
Interventionen<br />
• Bezugsgruppe<br />
– Bearbeitung der Themen in einer sozialen<br />
Bezugsgruppe<br />
• Einzeltherapie<br />
– Durchführung von Verhaltens- und Plananalysen und<br />
daraus abgeleiteten Interventionen<br />
– Bearbeitung von „heiklen“ Themen<br />
– Regelung weiterer Interventionen
Behandlungskonzept<br />
Grundprinzipien der Selbstmanagement-Therapie<br />
nach Kanfer (1996)<br />
• Autonomie und Selbstregulation = langfristiges<br />
Therapieziel<br />
• Aktivität und Eigeninitiative<br />
• Wertepluralismus<br />
• Transparenz und Mitbestimmung<br />
• Prinzip der minimalen therapeutischen<br />
Intervention<br />
• Flexibilität und Dynamik<br />
• Therapeutischer Optimismus
Therapieziele
Therapieplanung
Unerwünschter und erwünschter<br />
Zustand<br />
Definition von unerwünschtem und erwünschtem<br />
Zustand<br />
Ziel- und Werteklärung nach Kanfer et al. (1996)<br />
– Produktionsphase (Finden von Zielen und Werten)<br />
– Auswertungsphase (Prüfung auf Funktionalität &<br />
Relevanz)<br />
– Integrationsphase (Praktische Umsetzung)
Therapeut-Patient-<br />
Beziehung<br />
• Einschätzung folgender Dimensionen (n. Schulte,<br />
1996)<br />
1. Wertschätzung des Therapeuten<br />
2. Kompetenz<br />
3. Empathie<br />
4. Vertrauen<br />
5. Konsens<br />
6. Therapeutenrolle
Therapeutische Gemeinschaft<br />
Rahmenbedingung: Arbeiten im<br />
Multiprofessionellen Team<br />
Therapeutische<br />
Intervention und<br />
gegenseitige<br />
Unterstützung<br />
Wichtige<br />
Wirkfaktoren:<br />
Selbstmanagement,<br />
Realistische<br />
Einschätzung von<br />
Ressourcen und<br />
Defiziten durch<br />
Feedback<br />
„der Patient ist sein eigener Therapeut“<br />
Fertigkeiten<br />
und<br />
Kognitionen<br />
werden<br />
Umstrukturiert<br />
und in den<br />
eigenen Alltag<br />
transferiert
Interventionsformen<br />
• Schadensminimierung und Abstinenz<br />
orientiert an Motivation und Zustand<br />
Interventionen<br />
- Kurzintervention<br />
- Pharmakotherapie (z.B.<br />
Anti-Craving)<br />
- Motivationale<br />
Interventionen (MI)<br />
- Rückfallprävention<br />
-Kontrollierter Konsum<br />
-Sozio-/Milieutherapie<br />
(Arbeit, Wohnen, etc.)<br />
Psychotherapie<br />
- Verhaltenstherapie<br />
- Systemische Therapie<br />
-Tiefenpsychologische<br />
Verfahren<br />
-Interpersonelle Therapie<br />
-Non-verbale Verfahren,<br />
z.B. Gestaltung, Entspannung,<br />
Achsamkeit, SBT
Rückfallprävention
Inhalt<br />
• Warum Rückfallprävention?<br />
• Definition<br />
• Rückfallentwicklung<br />
- Risikosituationen<br />
- „harmlose“ Entscheidungen<br />
- das Suchtgedächtnis rostet nicht<br />
- Rückfallschock<br />
• Rückfallprävention
Kumulative Rückfallraten nach stationärer<br />
Behandlung (Körkel & Lauer, 1995)<br />
Entwöhnung<br />
Roghmann, 1991<br />
Fichter & Frick, 1992<br />
Entgiftung<br />
Süss, 1988<br />
Küfner, 1988<br />
Scheller, 1995<br />
Veltrup, 1995<br />
Rückfall Abstinenz Katamnese<br />
36%<br />
50%<br />
54%<br />
60%<br />
76%<br />
84%<br />
64%<br />
50%<br />
46%<br />
40%<br />
24%<br />
16%<br />
6 Monate<br />
18 Monate<br />
4 Jahre<br />
6 Monate<br />
10 Jahre<br />
12 Monate
Alkoholabhängigkeit<br />
• 25% mind. 1 x „Entgiftung“ (Wienberg, 1992)<br />
• < 5% Entwöhnungsbehandlung<br />
• 84-100% Rückfall innerhalb 12 Monate<br />
(Veltrup et al., 1995; Chapman et al., 1988; John, 1985)
Definition<br />
• Ein Rückfall ist das bewusste Einnehmen von<br />
Alkohol oder Medikamenten mit<br />
Suchtpotenzial in jeglicher Form nach einer<br />
Zeit der Abstinenz<br />
• Unterschied in Schwere und Verlauf<br />
� Ausrutscher (slip)
Rückfallentwicklung
Risikosituationen
Risikosituationen<br />
Soziale Verführung unangeneh- Ärger- und<br />
me Gefühle Konfliktsituationen
Risikosituationen<br />
Soziale Verführung<br />
unangenehme Gefühle<br />
Ärger- und Konfliktsituationen<br />
angenehme Situationen<br />
Geselligkeit<br />
körperliche Beschwerden<br />
Versuch, kontrolliert zu trinken<br />
plötzliches Verlangen
„harmlose“ Entscheidungen
„harmlose“ Entscheidungen<br />
Wachsamkeit lässt nach - Unaufmerksamkeit<br />
- Selbstüberschätzung<br />
- Bequemlichkeit<br />
- Selbsthilfegruppe �������� ��������<br />
- Alkohol im Haus �������� ��������<br />
- Eis mit Rum-Aroma, Braten in Burgundersoße<br />
- Unangenehmes (wie früher) vor sich herzuschieben<br />
- Konflikte nicht adäquat austragen<br />
- Trinkkumpanen aufsuchen
das Suchtgedächtnis<br />
rostet nicht
Suchtgedächtnis - Verlangen<br />
Rückfallgedanken<br />
Suchtgedächtnis<br />
- Wahrnehmung auf Suchtmittel fixiert<br />
- Handlungsspielraum und Problemlösefähigkeiten �������� ��������<br />
- Stimmung und körperlicher Zustand �������� ��������<br />
Verlangen<br />
- <strong>Dr</strong>ang<br />
- Entzugserscheinungen<br />
- angenehme Gefühle (wie „berauscht“)
Rückfall<br />
Abstinenzzuversicht<br />
Versagensangst<br />
„Willensschwäche“<br />
Rückfallgedanken<br />
Verlangen
Rückfallschock
2. Phase des Rückfallverlaufes<br />
Stimmung ist verdorben; Schuldgefühle, Panik<br />
„Jetzt ist sowieso alles egal, jetzt geht alles wieder von<br />
vorn los. Da kann ich auch gleich weitertrinken.“<br />
Enttäuschung und Verzweiflung von Angehörigen<br />
„Ich werde es wohl nie schaffen, abstinent zu bleiben!“<br />
���� weitere Abnahme der<br />
Abstinenzzuversicht
2. Phase des Rückfalls
Rückfallprävention<br />
• frühzeitiges Erkennen und Akzeptieren von<br />
Risikosituationen<br />
• Einsatz geeigneter Abstinenzgedanken und<br />
Expositionsübungen<br />
• Ablehnungstraining<br />
• Bewältigung des Rückfallschocks
Erkennen von Risikosituationen<br />
Ein Leben ohne Risiko, Krisen, Enttäuschungen oder<br />
Rückschläge gibt es nicht!<br />
Welche Situationsmerkmale kamen zusammen?<br />
Welche scheinbar harmlosen Entscheidungen gingen<br />
voraus?<br />
Welche Rückfallgedanken haben sich aufgedrängt?<br />
Welcher Art war das Verlangen nach Suchtmittel?
Abstinenzgedanken/<br />
Expositionsübungen<br />
Gezielte Abstinenzgedanken<br />
���� auf Kärtchen notieren und auswendig lernen!<br />
„Wenn ich jetzt wieder trinke, verliere ich meinen Arbeitsplatz.<br />
Wenn ich abstinent bleibe, kann ich stolz auf mich sein.“<br />
Expositionsübungen<br />
���� frühere Trinkkneipen/Trinkkumpanen aufsuchen<br />
���� mit dem Lieblingsgetränk allein im Zimmer sein
Abstinenzzuversicht
Ablehnungstraining<br />
„Komm schon, ein Glas wird dich schon nicht<br />
umbringen“<br />
„Das Medikament wird ihnen gut tun“<br />
���� Sympathien nicht verlieren wollen<br />
���� eigenes Verlangen nur schwer überwinden können<br />
Rollenspiel<br />
- Ablehnen einüben - geeignete Gründe finden<br />
- gut überlegen, wen man über die Abhängigkeit<br />
informiert
Bewältigung des<br />
Rückfallschocks<br />
> 50% mind. 1 Rückfall innerhalb von 4 Jahren nach<br />
Therapie<br />
ca. 40% beschränken ihren Rückfall auf 3 Tage<br />
Notfallplan<br />
1. Trinksituation sofort verlassen<br />
2. Jemanden von der Selbsthilfegruppe anrufen<br />
3. Keine Ursachenforschung<br />
4. Notfalls sofort Entgiftungsbehandlung einleiten
Zusammenfassung<br />
• Therapeutische Interventionen in der Sucht sind<br />
komplex und orientieren sich am Bio-Psycho-<br />
Sozialen Modell � Verzahnung von Pharmako-,<br />
Psycho- uns Soziotherapie<br />
• Veränderungen verlaufen in Phasen und benötigen<br />
Motivation und Durchhaltevermögen � MI, VT,<br />
Rückfallprävention in verschiedenen Settings<br />
• Psychotherapeutische Interventionen werden im<br />
Einzel- und Gruppensetting angeboten<br />
• Eine „Beste Therapie“ existiert nicht, am<br />
günstigsten ist das individualisierte Vorgehen nach<br />
evidenten Methoden
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