VSAO JOURNAL Nr. 5 - Oktober 2016

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PERSPEKTIVEN dung der FMT bei rCDI publiziert worden mit verblüffend hohen Erfolgsraten von etwa 90 Prozent. Dieser Erfolg provozierte nicht selten von Skepsis geprägte Vorwürfe von Kritikern dieses Verfahrens. Sie monierten, dass es sich nur um unkontrollierte Beobachtungen bzw. einen positiven Selektionsbias handelte. Seit Anfang 2013 liegt nun endlich eine kontrollierte und randomisierte Studie vor, die berechtigterweise sehr hochrangig publiziert wurde. Die Überlegenheit der FMT (in diesem Fall via Duodenalsonde appliziert) gegenüber einer alleinigen antibiotischen Therapie mit Vancomycin oder Vancomycin + eine Placebo-Sondenlösung war derartig klar gegeben, dass die Ethikkommission ein Weiterführen für die Patienten, welche in die Antibiotikagruppen randomisiert waren bzw. worden wären, als nicht vertretbar einstufte, worauf die Studie vorzeitig beendet wurde (5). Zu diesem Zeitpunkt war ca. ein Drittel der Patienten randomisiert worden, wobei ein Erfolg bei 15 von 16 Patienten mit FMT (93,8%, Patienten durften bis zu zweimal eine FMT erhalten; 3 der 16 Patienten benötigten eine zweite FMT mit Erfolg bei 2/3) erzielt werden konnte, gegenüber 7 von 26 in den Kontrollgruppen mit Vancocin mit/ohne Darmvorbereitung. Somit kann klar festgehalten werden, dass sich eine erstaunliche Kongruenz in den Erfolgsraten zwischen den zahlreichen Fallserien, dieser randomisierten Studie sowie auch unserer eigenen klinischen Erfahrung zeigt. Bei sorgfältiger Indikationsstellung lässt sich gemäss unseren Erfahrungen eine Heilung von der rCDI in deutlich über 90 Prozent der Fälle erreichen. Offene Fragen Weiterhin gibt es zur FMT mehr offene Fragen als Antworten. Welche Route der Administration ist zu bevorzugen (Duodenalsonde vs. Einlauf vs. Koloskopie)? Ist die Gabe von Antibiotika/Probiotika vor/ während/nach einer FMT sinnvoll? Welchen Einfluss hat die Wahl des Spenders auf die Erfolgsraten (Verwandtschaftsgrad? Gleicher Haushalt?)? Wie steht es um die Sicherheit? D.h., wie hoch ist das Risiko der Übertragung eines – bisher womöglich noch unbekannten – infektiösen Agens bzw. einer Suszeptibilität einer mit mikrobiellen Zusammensetzung assoziierten Erkrankung? Wie sieht die genaue Aufbereitung «Transplantat» aus (Stuhlmenge, Mischverhältnis, frisch vs. tiefgefroren)? Die wohl häufigste offene Frage, mit der wir in der Praxis jedoch konfrontiert werden, ist die nach einer potentiellen Indikationserweiterung. Zahlreiche Patienten und mit ihnen ihre Angehörigen sowie auch einige ihrer behandelnden Ärzte möchten die FMT für ein breites Spektrum von Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Adipositas, Reizdarmsyndrom, IBD, Multiple Sklerose, Parkinson, Chronic Fatigue Syndrome, Depression und vielem mehr anwenden. Insbesondere weil bisherige therapeutische Bemühungen oft mit unzureichendem Erfolg oder Nebenwirkungen behaftet waren. Gerade Letzteres wird mit diesem «sanften» und «natürlichen» Therapieansatz zu umgehen erhofft. Es muss klar festgehalten werden, dass die Datenlage zum Nutzen der FMT abseits der rCDI aber für praktisch sämtliche genannten Entitäten unzureichend (oft unkontrollierte Einzelbeschreibungen oder kleine Serien) bzw. sogar gänzlich inexistent ist. Die besten Studien gibt es noch zur Colitis ulcerosa, indessen sind die Resultate bzgl. Effektivität uneinheitlich. Wenn überhaupt, profitiert nur ein relativ kleiner Anteil der Patienten, wobei sich eine frappante Abhängigkeit vom gewählten Spender gezeigt hat. Warum bei dieser Indikation bei einem bestimmten Spender relativ viele Patienten erfolgreich behandelt werden konnten und bei anderen nicht, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch völlig unklar, zumal sich keine spezifischen Auffälligkeiten in der mikrobiellen Spenderzusammensetzungen gezeigt hatten. Résumé und Ausblick Die FMT ist bei rCDI bestens etabliert, wobei die genaue Positionierung im therapeutischen Algorithmus der rCDI noch nicht abschliessend geklärt ist. Unserer Ansicht nach ist die FMT die Methode der Wahl bei einem zweiten oder höherzähligen Rezidiv; ggf. ist sie allerdings auch sinnvoll bei einem ersten Rezidiv (insbesondere bei schwerem Verlauf) oder selbst bei einer ersten fulminanten Infektion, die unzureichend oder nur protrahiert auf Vancomycin anspricht. Von einer Ausweitung auf andere Erkrankungen sollte ausserhalb von methodologisch guten Studien Abstand genommen werden. Dis bisherige Durchführung der FMT ist an verschiedenen Zentren uneinheitlich. Wegen der Vorabklärungen sowie der Aufbereitung des Transplantates ist sie aufwändig, durch den relativ hohen Arbeitsaufwand kostspielig und mit offenen Fragen behaftet. Zukünftig könnten hierfür standardisierte mikrobielle Lösungen mit definierter Zusammensetzung je nach Indikation bzw. idealerweise sogar adaptiert an die mikrobielle Zusammensetzung des Empfängers sowie ggf. Indikation zum Einsatz kommen. Bis dahin ist es aber (wenn überhaupt realistisch) ein weiter Weg. ■ Literaturverzeichnis 1. Cohen, SH, Gerding, DN, Johnson, S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431–55. 2. Debast, SB, Bauer, MP, Kuijper, EJ, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20:1–26. 3. Lessa, FC, Mu, Y, Bamberg, WM, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. The New England journal of medicine 2015;372:825–34. 4. Schwan, A, Sjölin, S, Trottestam, U, et al. Relapsing clostridium difficile enterocolitis cured by rectal infusion of homologous faeces. Lancet 1983;2:845. 5. van Nood, E, Vrieze, A, Nieuwdorp, M, et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013. 40 VSAO JOURNAL ASMAC Nr. 5 Oktober 2016
PERSPEKTIVEN AUS DER «THERAPEUTISCHEN UMSCHAU»* Renale Hypertonie – die Rolle der Nieren bei der Entstehung der arteriellen Hypertonie und die Nieren als Endorgan Die Nieren spielen eine entscheidende Rolle bei der Blutdruckregulation, indem sie bei der Salz-Wasserregulation beteiligt sind und durch das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem selber über Instrumente zur Blutdruckregulation verfügen. Sie sind ebenfalls Effektororgan des sympathischen Nervensystems. Das Verständnis der Pathophysiologie führt zu einem gezielten Einsatz der Sub stanzklassen, welche zur Behandlung der arteriellen Hypertonie heute zur Verfügung stehen. Als renale Hypertonie bezeichnet man eine auf dem Boden einer Nierenerkrankung bestehende arterielle Hypertonie, wobei die Nieren auch Endorgan sind und der antihypertensiven Behandlung im Sinne einer optimalen «Nephroprotektion» eine besondere Bedeutung zukommt. Dies be inhaltet die Blutdruckbehandlung innerhalb der Zielwerte < 130/80 mmHg und ein Absenken der Proteinurie auf < 1 g/d. Nephrologie, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal Ineke Grendelmeier Pathogenese der arteriellen Hypertonie Das Verständnis der Entstehung der arteriellen Hypertonie wurde wesentlich durch die Arbeiten von Arthur Guyton in den 1970er Jahren beeinflusst. A. Guyton postulierte, dass der Blutdruck vor allem durch die Kapazität der Nieren, Natrium auszuscheiden gesteuert wird und diese eine zentrale Rolle bei der Blutdruckregulation spielen [1]. Neuere Erkenntnisse unterstützen dies, zeigen aber auch, dass der Blutdruck nicht durch die Salz-Wasserregulation allein sondern zusätzlich durch Änderungen des Gefässsystems und des vegetativen Nervensystems im Langzeitverlauf beeinflusst wird [2]. Renale Salz-/Wasserregulation Die renale Wasser-und Salzretention führt zu einer Erhöhung des Extrazellulärvolumens, des Blutvolumens und damit zu ei- * Der Artikel erschien ursprünglich in der «Therapeutischen Umschau» (2015; 72 (6): 369-374). VSAO-Mitglieder können die «Therapeutische Umschau» zu äusserst günstigen Konditionen abonnieren. Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao. nem gesteigerten kardialen Output und einem Blutdruckanstieg. Dabei gelingt es der Niere durch Natrium-/Wasserretention respektive- Exkretion so fein zu regulieren, dass das Extrazellulärvolumen unter normalen Bedingungen lediglich um 10 % variiert. Diese Effekte sind gestört bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Das Guyton-Modell der Blutdruckregulation postuliert, dass Langzeitänderungen des Blutdruckes entweder durch Änderungen der Kapazität der Niere bei der Natriumexkretion und/oder der Natriumzufuhr bedingt sind. Neben der Salzausscheidung in Abhängigkeit der Nierenfunktion scheint der Salzkonsum eine Rolle bei der Entstehung der arteriellen Hypertonie zu spielen. In Populationen mit einem Salzkonsum von über 2.3 g Natrium/d (entspricht etwa 6 g Kochsalz/d) ist die Prävalenz der sogenannten «essentiellen Hypertonie» wesentlich grösser als in Populationen, welche einen Salzkonsum von unter 1.2 g Natrium/d (etwa 3 g Kochsalz/d) aufweisen, in welchen diese Form der Hypertonie fast nicht existent ist [3]. Eine salzreduzierte Diät führt zu einem Absinken des systolischen sowie des diastolischen Blutdrucks vor allem bei Individuen mit Hypertonie und in Abhängigkeit des Alters [4]. Somit scheint es zumindest Kochsalz- Grenzwerte zu geben, welche langfristig das Entstehen einer Hypertonie begünstigen oder diese verhindern respektive rückgängig machen. Kurzfristige Steigerungen der Salz zufuhr führen bei unterschiedlichen Probanden zu einer variablen Blutdruck erhöhung mit interindividuellen und intraindividuellen Unterschieden zu unterschiedlichen Zeitpunkten [4]. Dies wird als «Salzsensitivität» bezeichnet. Dabei reagieren Menschen afroamerikanischer Herkunft, Patienten mit metabolischem Syndrom oder Nierenerkrankungen sensibler auf eine abrupte Salzerhöhung und haben dadurch möglicherweise ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie (s. Abb. 1). Die genauen Mechanismen der Salzsensitivität sind nicht gut verstanden. Bei Patienten mit eingeschränkter Natriumexkretion kann die Blutdruckerhöhung als physiologische Antwort verstanden werden, indem die Niere via eine Druck-Diurese versucht eine erhöhte renale Perfusion und Natriumexkretion zu erreichen. Patienten mit einer normalen Nierenfunktion ist es möglich ohne eine Blutdruckerhöhung über die Suppression des Renins und eine Erhöhung des Atrial Natriuretic Peptides (ANP) die Natrium Ausscheidung zu steigern (s. Abb. 2). Nr. 5 Oktober 2016 VSAO JOURNAL ASMAC 41
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