VSAO JOURNAL Nr. 5 - Oktober 2016

PERSPEKTIVEN
FACHSERIE: AKTUELLES AUS DER GASTROENTEROLOGIE – DIE FÄKALE MIKROBIOTA-TRANSPLANTATION
Renaissance der
Yellow Dragon Soup
Die rezidivierende Clostridium-Difficile-Infektion (rCDI) stellt eine schwierige therapeutische
Herausforderung dar. Erfolgt nach einer antibiotischen Therapie ein Rückfall, so steigt das Risiko
eines weiteren Rezidivs linear an. In dieser Situation ist die Fäkale Mikrobiota-Transplantation
mit Erfolgsraten um 90 Prozent die effektivste Therapieoption.
Luc Biedermann, Gerhard Rogler, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich
Eine rezidivierende Clostridium-Difficile-Infektion
(rCDI) wird als Rekurrenz
von typischen Symptomen innerhalb von
acht Wochen nach Abschluss einer zuvor
erfolgreichen antibiotischen Therapie definiert
(1). Sowohl die Inzidenz als auch
die Morbidität und Mortalität der Clostridium-Difficile-Infektion
(CDI) zeigte
innerhalb der letzten Jahre einen deutlichen
Anstieg: ungefähr eine Verdreifachung
in den USA zwischen 1996 und
2005. Auch wenn die genauen Gründe
dieser Zunahme nur unvollständig geklärt
sind, dürfte die allgemeine Zunahme
von älteren und polymorbiden Patienten
im Rahmen der demographischen
Entwicklung eine wichtige Rolle spielen.
Weitere Häufungen werden allgemein bei
Immunsupprimierten, schwangeren
Frauen sowie vermehrt auch bei Patienten
mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
und besonders auch bei
Menschen ohne jedwede Risikofaktoren
beobachtet. Allerdings treten zunehmend
auch Fälle der rezidivierenden Infektion
(rCDI) bei jüngeren und gesunden Menschen
auf, selbst ohne vorangehende Antibiotikatherapie.
Letztere ist neben einer
spital-akquirierten Infektion oft von älteren
und morbiden Patienten noch immer
der wichtigste Risikofaktor, wobei das
Risiko zwischen den einzelnen Antibiotika
etwas variiert.
In der Tat war der Auslöser des meist längeren
Leidensweges der Patienten, bei
welchen wir eine Fäkale Mikrobiota-
Transplantation (FMT) für die rCDI
durchführten, in den allermeisten Fällen
eine antibiotische Therapie mit einer der
häufigsten ambulant angewendeten Substanzen,
wie etwa Amoxicillin/Clavulansäure.
Letzteres wurde bezeichnenderweise
oft für einen etwas protrahiert verlaufenden
respiratorischen Infekt und somit
meist bei äusserst zweifelhafter Indikation
verordnet, was die Gefahren allzu leichtfertiger
Verordnungen untermauert.
Eigentlich ist die initiale antibiotische
Therapie einfach, schnell und effektiv (in
ca. 80% der Fälle dauerhaft erfolgreich).
Die Minderheit der Patienten, die jedoch
ein Rezidiv erleidet, hat aber bereits mit
40 bis 60 Prozent ein deutlich erhöhtes
Risiko, nach Abschluss des zweiten Therapiezyklus
an einem erneuten Rezidiv zu
erkranken (und so fort). Eine gute Übersicht
über die Therapieempfehlungen
findet sich in den Leitlinien der European
Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (2).
Zunehmend wird man sich auch der sozioökonomischen
Tragweite der rCDI bewusst.
Die Kosten einer Hospitalisation
können sich durch eine CDI vervierfachen.
Zwar sind ca. zwei Drittel aller Infektionen
mit dem überwiegend stationären Gesundheitswesen
assoziiert, jedoch scheint
sich die Infektion nur in etwa einem Viertel
noch während der Hospitalisation zu
manifestieren. Gemäss neuere Zahlen aus
den USA gehen jährlich 29 000 Todesfälle
auf das Konto dieses Bakteriums (3).
FMT: Geschichte und
Rationale
Das Prinzip der FMT wird bereits seit Jahrhunderten
unter dem Begriff Transfaunation
angewendet. Die ersten Anwendungen
überhaupt wurden im China der Dong-jin-
Dynastie im 4. Jahrhundert nach Christus
von Ge Hong in einem Notfallmedizin-
Lehrbuch als eine innerliche Fäzes-Anwendung
beschrieben. Da es zu dieser Zeit
weder Endoskope noch Sonden gab, erübrigten
sich Überlegungen nach der bestmöglichen
Route der Administration. Ge
Hong machte sein für diesen Zweck präpariertes
mikrobielles Filtrat den Patienten
denn auch kurzerhand unter dem Namen
«Yellow Dragon Soup» schmackhaft.
Der erste publizierte Therapieversuch an
einer kleinen Serie von Patienten mit fulminanter
Enterokolitis (wenngleich nicht
durch Clostridien verursacht) fand bereits
1958 durch den Chirurgen B. Eiseman
statt. Die erste wirkliche Beschreibung
eines Fallberichtes bei einer rezidivierenden
Infektion durch C. difficile erfolgte
erst 1983 (4). Die Rationale der FMT ist
bestechend einfach: Eine der Hauptaufgaben
der normalen intestinalen Mikrobiota
ist es, pathogene Keime an einer Proliferation
und schliesslich Infektion zu
hindern. Eine antibiotische Therapie im
Allgemeinen – und im Speziellen gilt dies
leider auch ganz besonders immer für
eine gegen C. difficile gerichtete – führt
zu schweren Alterationen (als Dysbiose
bezeichnet) in der mikrobiellen Zusammensetzung
und schafft auf diese Weise
eine wichtige Voraussetzung für eine unkontrollierte
Proliferation von C. difficile.
Eine FMT richtet sich somit nicht direkt
gegen das Pathogen (Wie auch sollte ein
Filtrat reich an verschiedensten Mikroorganismen
gezielt C. difficile zu dezimieren
vermögen?), sondern zielt auf die
Wiederherstellung einer möglichst «normalen»,
sprich «gesunden» (wenngleich
von der ursprünglichen Zusammensetzung
unterschiedlichen) mikrobiellen
Zusammensetzung ab. D.h., die vorhandene
Dysbiose wird beseitigt. FMT richtet
sich also zwar nicht direkt gegen das ursächliche
Pathogen, dennoch ist sie als
kausal zu betrachten.
Beachtliche Erfolgsraten
In den letzten 15 Jahren sind zahlreiche
Fallberichte und Fallserien zur Anwen-
Nr. 5 Oktober 2016
VSAO JOURNAL ASMAC
39