Antrag auf Kfz-Versicherung bei der EUROPA Versicherung AG
Antrag auf Kfz-Versicherung bei der EUROPA Versicherung AG
Antrag auf Kfz-Versicherung bei der EUROPA Versicherung AG
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>EUROPA</strong> <strong>Versicherung</strong> <strong>AG</strong><br />
Die nachfolgend gestellten Fragen zur beantragten <strong>Versicherung</strong> sind für den Vertragsschluss erheblich. Bitte beantworten Sie<br />
diese Fragen wahrheitsgemäß und vollständig. Wenn Sie Ihre Anzeigepflicht verletzen, kann dies negative Folgen haben. Lesen<br />
Sie daher bitte vor Beantwortung <strong>der</strong> Fragen den Hinweis <strong>auf</strong> die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung <strong>auf</strong> <strong>der</strong> zweiten Seite.<br />
Neu Fahrzeugwechsel Än<strong>der</strong>ung Vers.-Nr.<br />
VEP-Nr. VEP-Name<br />
Bei ist Zutreffendes anzukreuzen, Striche und sonstige Zeichen<br />
o<strong>der</strong> Nichtbeantwortung gelten als Verneinung<br />
<strong>Antrag</strong>steller<br />
Familien- und Vorname<br />
Straße, Haus-Nr.<br />
PLZ, Wohnort<br />
<strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong><br />
Fahrzeugdaten gem.<br />
Zulassungsbescheinigung<br />
Teil I<br />
siehe Kopie<br />
Fahrzeugnutzung<br />
Vorversicherung<br />
Schadenfreiheitsklasse:<br />
Bei<br />
<strong>Versicherung</strong>swechsel<br />
ist die<br />
Bescheinigung des<br />
letzten Ver sicherers<br />
über den Verl<strong>auf</strong><br />
<strong>der</strong> Vorver sicherung<br />
maß gebend.<br />
Frau Herr Firma<br />
Normaltarif Beamtentarif Agrariertarif<br />
<strong>Versicherung</strong>sbeginn<br />
ı l ı l ı 0 Uhr<br />
Vorversicherung nicht <strong>bei</strong> <strong>EUROPA</strong>:<br />
Wer hat den Vertrag gekündigt? <strong>Antrag</strong>steller Vorversicherung<br />
Versichererwechsel <strong>auf</strong>grund Abl<strong>auf</strong>kündigung Fahrzeugwechsel<br />
Anzahl <strong>der</strong> gemeldeten Schäden<br />
in den letzten 24 Monaten<br />
Name/Verwaltungsstelle <strong>der</strong> bisherigen <strong>Versicherung</strong> bzw. des Erstwagens und <strong>Versicherung</strong>s-Nr.<br />
(Zweitwagen: bitte eintragen, wo <strong>der</strong> Erstwagen versichert ist.)<br />
*) Freiwillige Angabe<br />
Zahlungsperiode<br />
ohne Vermietung<br />
jährlich 1/2jährlich 1/4jährlich monatlich nur mit Abruf<br />
Pkw Kraftrad (WKZ 003) mit ABS ja nein Leichtkraftrad / -roller WKZ Campingfahrzeug<br />
Lkw bis 3,5 t Gesamtmasse Werkverkehr gew. Güterverkehr Sonstige WKZ<br />
Aufbauart Gesamtmasse Gefahrgut<br />
Hersteller Typ<br />
Hersteller-Nr. (HSN)<br />
ı ı ı<br />
Son<strong>der</strong>ausstattung<br />
Typ-Nr. (TSN)<br />
ı ı<br />
Selbst genutztes Wohneigentum<br />
Ein-/Mehrfamilienhaus<br />
Eigentumswohnung<br />
Halter des Fahrzeugs:<br />
<strong>Versicherung</strong>sabl<strong>auf</strong> mit Vertragsverlängerung<br />
gemäß<br />
ı l ı l ı 0 Uhr<br />
G.1.3 AKB<br />
kW o<strong>der</strong> PS<br />
Erstzulassung<br />
ı l ı l ı<br />
Amtliches Kennzeichen<br />
Telefon tagsüber*)<br />
(einschl. Vorwahl)<br />
Versichererwechsel Führerscheinregelung (Führerscheinkopie <strong>bei</strong>legen) Partner-/Elternregelung<br />
Fahrzeugwechsel Zweitwagen Beson<strong>der</strong>heit: *)<br />
Ohne Vorversicherung Zweitwagen-Plus *) Formular <strong>bei</strong>legen<br />
Bisheriges amtl. Kennzeichen bleibt angemeldet und wird weiter versichert als<br />
wurde abgemeldet am:<br />
Zweitwagen<br />
wurde verk<strong>auf</strong>t am/an:<br />
Zweitwagen-Plus<br />
wird abgemeldet/verk<strong>auf</strong>t:<br />
<strong>EUROPA</strong> <strong>Versicherung</strong> <strong>AG</strong><br />
Piusstraße 137 . 50931 Köln<br />
Geburtsdatum Staatsangehörigkeit<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeber, Berufsstatus u. Branchenschlüsselnr.<br />
Führerschein seit Ausstellungsland<br />
Saisonkennzeichen gemäß H.2 AKB<br />
vom 01. des bis Ende<br />
Monats Monat<br />
Fahrzeug-Identifikations-(Fahrgestell-)Nr. Gesamtneuwert<br />
Alter des jüngsten Kindes Alter jüngster Fahrer 24 Jahre und älter<br />
Wegfahrsperre<br />
serienmäßig nicht vorhanden<br />
Zulassung <strong>auf</strong> den km-Stand <strong>bei</strong> jährliche Jährl. mehr als 2 Fahrten nach<br />
aktuellen Halter Monat/Jahr <strong>Antrag</strong>stellung .000 km-Leistung ca. .000 Südost- o<strong>der</strong> Osteuropa ja nein<br />
Mein Fahrzeug wird gefahren von (alle Fahrer angeben): Nutzart des Fahrzeugs: Abstellplatz des Fahrzeugs:<br />
<strong>Versicherung</strong>snehmer (Ehe-)Partner überwiegend private Nutzung Einzel-/Doppelgarage Carport privates Grundstück<br />
Sohn Tochter sonstige überwiegend gewerbliche Nutzung Mehrfach-/Tiefgarage keine Garage<br />
in häuslicher Gemeinschaft Jahre unter 24 Jahre, bitte zusätzlich Geburtsjahr angeben:<br />
Jüngster<br />
Fahrer ı l ı<br />
<strong>Versicherung</strong>snehmer Ehepartner o<strong>der</strong> Lebensgefährte an<strong>der</strong>e Person Firma/Inhaber Werksangehöriger Schwerbeschäd.<br />
Name des Halters, falls Zulassung nicht <strong>auf</strong> den <strong>Versicherung</strong>snehmer Postleitzahl des Halters<br />
Haftpflicht Vollkasko Teilkasko<br />
Verschweigt <strong>der</strong> <strong>Antrag</strong>steller eine Vorversicherung, so kann sich <strong>der</strong> <strong>Kfz</strong>-Haftpflicht- und/o<strong>der</strong> Vollkasko<strong>bei</strong>trag für das erste <strong>Versicherung</strong>sjahr <strong>auf</strong> das Doppelte<br />
erhöhen (siehe I.6.1.5 AKB).
<strong>Versicherung</strong>sumfang<br />
gemäß<br />
Vertragsinformation<br />
KE.8e.5968e<br />
Beson<strong>der</strong>e<br />
Vereinbarungen<br />
Einzugsermächtigung<br />
Empfangsbestätigung<br />
Schlusserklärung<br />
Vorläufiger<br />
Vers.-Schutz<br />
Tarif <strong>bei</strong> Pkw:<br />
Komfort Basis<br />
Regionalklasse Haftpflicht Kasko Typklasse Haftpflicht Kasko<br />
<strong>Kfz</strong>-Haftpflicht* ) 100 Mio. EUR pauschal (Personenschäden max. 12 Mio. EUR [Pkw]/8 Mio. EUR [an<strong>der</strong>e Fahrzeugart] Gesetzliche Mindestsummen<br />
je geschädigte Person) inkl. Schutzbrief <strong>bei</strong> Pkw, Kraftrad und Campingfahrzeug bis 4,0 t zul. Gesamtgew. (Basis-Tarif)<br />
Beitrag EUR<br />
Bitte ankreuzen, falls Schutzbrief nicht gewünscht<br />
im Vers.-Beginnjahr<br />
*) Risiken von öffentlich-rechtlichen Ansprüchen nach dem Umweltschadens gesetz sind<br />
bis 5 Mio. EUR je Schadenereignis und max. 10 Mio. EUR pro Jahr mitversichert.<br />
Rabattschutz<br />
für Pkw<br />
Haftpflicht<br />
SF-<br />
Klasse<br />
Beitrags- inkl. Vers.-Steuer<br />
satz % gem. Zahlungsperiode<br />
Vollkasko mit SB EUR 150 300 500 1.000 ohne SB<br />
inkl. Teilkasko mit gleicher SB o<strong>der</strong> 150 ohne SB<br />
Teilkasko mit SB EUR 150 300 500 1.000 ohne SB<br />
Spar-Kasko für Pkw ja nein GAP-Deckung für Leasing-Pkw ja nein<br />
zuschlagspflichtige Teile lt. A.2.1 AKB nein ja<br />
<strong>Kfz</strong>-Unfallversicherung (Pauschalsystem) Tod Invalidität<br />
(Mündliche Vereinbarungen haben keine Gültigkeit)<br />
Vollkasko<br />
Bonus im Beitrag enthalten<br />
Treue, ursprüngl.<br />
Vertrags-Beginnjahr<br />
<strong>Kfz</strong>-Gesamt<br />
Bis <strong>auf</strong> Wi<strong>der</strong>ruf ermächtige ich den Versicherer, Kein Beitragseinzug (<strong>auf</strong> den Beitrag für Pkw wird ein Zuschlag erhoben:<br />
die fälligen Beiträge von folgendem Konto einzuziehen: jährliche Zahlung: 5%, 1/2- und 1/4-jährliche Zahlung: 10%)<br />
Konto-Nr. Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts<br />
Name, Vorname und Anschrift des Kontoinhabers, falls nicht <strong>Antrag</strong>steller Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht <strong>Antrag</strong>steller<br />
Ich bestätige, am die nachfolgende Vertragsinformation zur <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong> (Formular-Nr. KE.8e.5968e) und das entsprechende Produktinformationsblatt<br />
erhalten zu haben.<br />
Datum Eigenhändige Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers, <strong>bei</strong> Min<strong>der</strong>jährigen <strong>der</strong> gesetzliche Vertreter<br />
Den untenstehenden Hinweis <strong>auf</strong> die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung und die Erklärungen habe ich gelesen und stimme diesen zu. Die Erklärungen<br />
enthalten Einwilligungen zu den <strong>Versicherung</strong>sbedingungen, dem Bundesdatenschutzgesetz sowie zur Abfrage von Vorversichererangaben. Informationen über<br />
mein Wi<strong>der</strong>rufsrecht finde ich <strong>auf</strong> Seite 5 <strong>der</strong> Vertragsinformation zur <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong> und im <strong>Versicherung</strong>sschein. Ich stimme zu, dass <strong>der</strong> vereinbarte<br />
Beginn des <strong>Versicherung</strong>sschutzes vor Ende <strong>der</strong> Wi<strong>der</strong>rufsfrist liegen kann. Eine Durchschrift des <strong>Antrag</strong>s behalte ich nach Unterschriftsleistung.<br />
Hinweis und Erklärungen für den <strong>Antrag</strong>steller<br />
Hinweis <strong>auf</strong> die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung<br />
Die in diesem <strong>Antrag</strong> gestellten Fragen zu <strong>der</strong> beantragten <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong> sind für<br />
den Vertragsschluss erheblich. Bitte beantworten Sie daher diese Fragen vollständig<br />
und richtig. Wenn Sie diese Anzeigepflicht verletzen, können wir unter den Voraussetzungen<br />
des <strong>Versicherung</strong>svertragsgesetzes abgestuft nach dem Grad des Verschuldens<br />
die Vertragsbedingungen anpassen, den Vertrag unter Einhaltung einer<br />
Monatsfrist kündigen o<strong>der</strong> vom Vertrag zurücktreten. Im letzteren Falle verlieren Sie<br />
mit sofortiger Wirkung Ihren <strong>Versicherung</strong>sschutz. Ist bereits ein <strong>Versicherung</strong>sfall<br />
eingetreten, sind wir nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Anzeigepflichtverletzung<br />
we<strong>der</strong> arglistig erfolgt ist noch einen Umstand betrifft, <strong>der</strong> für den Eintritt<br />
o<strong>der</strong> die Feststellung des <strong>Versicherung</strong>sfalles o<strong>der</strong> für die Feststellung o<strong>der</strong> den Umfang<br />
unserer Leistungspflicht ursächlich ist.<br />
Einwilligung zu den <strong>Versicherung</strong>sbedingungen<br />
Ich bin damit einverstanden, dass die <strong>Versicherung</strong>sbedingungen gem. <strong>der</strong> erhaltenen Vertragsinformation<br />
für den beantragten <strong>Versicherung</strong>sschutz Bestandteil des <strong>Versicherung</strong>svertrages<br />
werden.<br />
Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz<br />
Ich willige ein, dass <strong>der</strong> Versicherer im erfor<strong>der</strong>lichen Umfang Daten, die sich aus den <strong>Antrag</strong>sunterlagen<br />
o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Vertragsdurchführung (Beiträge, <strong>Versicherung</strong>sfälle, Risiko-/Vertragsän<strong>der</strong>ungen)<br />
ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung <strong>der</strong><br />
Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und <strong>der</strong> Ansprüche an an<strong>der</strong>e Versicherer<br />
und/o<strong>der</strong> an den Gesamtverband <strong>der</strong> Deutschen <strong>Versicherung</strong>swirtschaft e.V. zur Weitergabe<br />
dieser Daten an an<strong>der</strong>e Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende<br />
Datum Eigenhändige Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers, <strong>bei</strong> Min<strong>der</strong>jährigen <strong>der</strong> gesetzliche Vertreter<br />
Durch die Bekanntgabe <strong>der</strong> <strong>Versicherung</strong>sbestätigungs-Nummer besteht gem. § 23 FZV vorläufiger <strong>Versicherung</strong>sschutz zur<br />
<strong>Kfz</strong>-Haftpflichtversicherung. In <strong>der</strong> Kaskoversicherung nur, wenn dies nachstehend bestätigt wird:<br />
Vorläufiger <strong>Versicherung</strong>sschutz<br />
zur Kaskoversicherung erteilt ab<br />
Datum Uhrzeit Datum Unterschrift des Vermittlers<br />
<strong>EUROPA</strong> <strong>Versicherung</strong> <strong>AG</strong><br />
Ein Unternehmen des Continentale<br />
<strong>Versicherung</strong>sverbundes <strong>auf</strong> Gegenseitigkeit<br />
Piusstr. 137 · 50931 Köln<br />
www.europa.de<br />
Prüfungen <strong>bei</strong> an<strong>der</strong>weitig beantragten (<strong>Versicherung</strong>s-)Verträgen und <strong>bei</strong> künftigen Anträgen.<br />
Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen des Continentale <strong>Versicherung</strong>sverbundes <strong>auf</strong><br />
Gegenseitigkeit einschließlich <strong>der</strong> <strong>EUROPA</strong> <strong>Versicherung</strong>en meine allgemeinen <strong>Antrag</strong>s-,<br />
Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den für mich<br />
zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies <strong>der</strong> ordnungsgemäßen Durchführung meiner<br />
Vertragsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer<br />
übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur<br />
Vertragsgestaltung erfor<strong>der</strong>lich ist. Ohne Einfluss <strong>auf</strong> den Vertrag und je<strong>der</strong>zeit wi<strong>der</strong>rufbar<br />
willige ich ferner ein, dass <strong>der</strong> Vermittler meine allgemeinen <strong>Antrag</strong>s-, Vertrags-, und Leistungsdaten<br />
darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen<br />
nutzen darf. Versicherer, Rückversicherer und die mit <strong>der</strong> Beurteilung <strong>der</strong> Leistungspflicht<br />
bzw. Leistungserbringung be<strong>auf</strong>tragte(n) Dienstleister sind berechtigt, die Daten,<br />
die sich aus den <strong>Antrag</strong>sunterlagen und/o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Vertragsdurchführung (z.B. <strong>Versicherung</strong>sfälle)<br />
ergeben, soweit es erfor<strong>der</strong>lich ist, untereinan<strong>der</strong> auszutauschen. Diese Einwilligung gilt<br />
nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverar<strong>bei</strong>tung Kenntnis nehmen konnte, das<br />
mir zusammen mit <strong>der</strong> Vertragsinformation überlassen wird.<br />
Die <strong>Antrag</strong>sdaten zur <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong> (Name, Vorname, Geburtsname bzw. Firma, Straße/<br />
Hausnr., PLZ und Ort) werden genutzt, um <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Firma InFoScore Consumer Data GmbH,<br />
Rheinstr. 99, 76532 Baden-Baden, eine Bonitätsprüfung zu veranlassen.<br />
Einwilligung zur Abfrage von Vorversichererdaten in <strong>der</strong> <strong>Kfz</strong>-<strong>Versicherung</strong><br />
Der Versicherer ist berechtigt, <strong>bei</strong> Beginn des <strong>Kfz</strong>-Vertrages die für die Einstufung erfor<strong>der</strong>lichen<br />
Daten <strong>bei</strong>m Vorversicherer abzufragen. Der Vertragsverl<strong>auf</strong> <strong>bei</strong>m Vorversicherer wird<br />
zur Einstufung gemäß Abschnitt I.1 AKB nur herangezogen, wenn die Auskunft unmittelbar<br />
gegeben wird und eine evtl. nach § 5 Abs. 7 PflVersG erstellte Bescheinigung im Original<br />
eingereicht wird.<br />
Vorstand: Helmut Posch (Vorsitzen<strong>der</strong>),<br />
Stefan An<strong>der</strong>sch, Dr. Christoph Helmich<br />
Vorsitzen<strong>der</strong> des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann<br />
Sitz <strong>der</strong> Gesellschaft: Köln · Handelsregister Amtsgericht Köln B 7474<br />
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: DE124906368
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