PF 0512_Vortrag Krumschmidt - Versorgungsnetz Gesundheit eV
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Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Petra <strong>Krumschmidt</strong><br />
Leiterin der Schmerzambulanz<br />
Oberärztin in der<br />
Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin,<br />
Notfallmedizin und Schmerztherapie<br />
am Klinikum Oldenburg<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerztherapie<br />
Akute Schmerzen<br />
Chronische Dauerschmerzen<br />
Chronischer Dauerschmerz mit<br />
Durchbruchschmerzen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerzursache/<br />
Schmerzempfinden<br />
Knochen, Weichteile dumpf, drückend<br />
Innere Organe dumpf, krampfartig, kolikartig<br />
Gefäße, Durchblutung hell, pochend<br />
Nerven peripher einschießend, „wie Messer“<br />
Nerven zentral brennend, einschießend, wie<br />
Stromschlag<br />
Vegetative Nerven brennend, heiß<br />
Psychisch grausam, mörderisch, elend<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerztherapie<br />
Womit haben wir es zu tun ?<br />
Schmerzcharakteristika<br />
Schmerzmessung<br />
Einflüsse auf das Schmerzgeschehen<br />
Therapieprinzipien<br />
Analgetika<br />
Therapie in einer Schmerzambulanz<br />
Was können Sie tun?<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Ursachen für den Schmerz<br />
• Nozizeptiv<br />
• Neuropathisch<br />
• Mixed pain<br />
• Psychisch/psychosomatisch<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerzmessung und Dokumentation<br />
VAS/NRS<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
1
Schmerz im Alter<br />
Schmerzbehandlung ohne<br />
Verlaufskontrolle<br />
ist alles Mögliche,<br />
aber sicher keine<br />
suffiziente Schmerztherapie<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerz und Demenz<br />
Hinweise Hinweise auf auf Schmerzen Schmerzen bei bei Dementen Dementen<br />
Dementen<br />
• vegetative Zeichen<br />
-Tachykardie<br />
-Blutdruck erhöht<br />
-Atmung flach, hechelnd<br />
-Hyperreflexie<br />
-Gesteigerter Muskeltonus<br />
-Blässe<br />
-Schweißneigung<br />
-Inkontinenz<br />
• verbale Äußerungen<br />
- Sprachlosigkeit, Stöhnen,<br />
Klagen, Weinen, Schreien,<br />
qualvolle Äußerungen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerz und Demenz<br />
Hinweise Hinweise auf auf Schmerzen Schmerzen bei bei bei Dementen<br />
Dementen<br />
• Reaktionen während<br />
der Pflege<br />
-Zusammenzucken bei bestimmten<br />
Berührungen<br />
-Abwehr bestimmter Berührungen<br />
• Ängstliche Abwehr<br />
- Agressivität, Jammern, Unruhe,<br />
-Rufen, Will nicht allein sein<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerz und Demenz<br />
Grundsätzlich unterscheidet sich die<br />
Schmerztherapie auch bei schwer dementen<br />
nicht von derjenigen bei kognitiv Gesunden<br />
Sie bedarf jedoch einer individuellen<br />
individuellen<br />
individuellen<br />
Interessenabwägung Interessenabwägung und einer<br />
andauernden andauernden Kontrolle<br />
Kontrolle<br />
über qualifizierte Fremdbeobachtung<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerz und Demenz<br />
Hinweise Hinweise auf auf Schmerzen Schmerzen Schmerzen bei bei Dementen Dementen<br />
Dementen<br />
• Gesichtsausdruck<br />
- gespannter Blick, Grimassieren,<br />
ängstlicher Blick, starrer Blick<br />
• Spontane Ruhehaltung<br />
- Schonhaltung, Vermeidung<br />
bestimmter Positionen, Immobilität<br />
• Reaktionen bei Mobilisation<br />
- Furcht vor Mobilisation, Klammern,<br />
wehrt sich<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerz und Demenz<br />
Hinweise Hinweise auf auf auf Schmerzen Schmerzen bei bei Dementen<br />
Dementen<br />
• Appetitveränderungen,<br />
- reduzierter Appetit<br />
Nahrungsverweigerung<br />
• Schlafveränderungen<br />
-Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten,<br />
nächtliches Erwachen<br />
mit motorischer Unruhe,<br />
seltener oder fehlender Schlaf<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
2
Schmerz und Demenz<br />
Psychosoziale<br />
Unterstützung<br />
Psychosomatische<br />
Therapie<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Therapieprinzipien<br />
Kausale<br />
Therapie<br />
Schmerz<br />
Behandlung von<br />
Nebenwirkungen<br />
Nichtopioidanalgetika<br />
Schwache Opioide<br />
Starke Opioide<br />
Ko-Analgetika<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Unterschiede Unterschiede in in der der Therapie<br />
Therapie<br />
chronischer chronischer und und akuter akuter Schmerzen<br />
Schmerzen<br />
Akute<br />
Schmerzen<br />
Chronische<br />
Schmerzen<br />
Behandlungsdauer Kurz Lange / bis zum<br />
Lebensende<br />
Dosierintervall Nach Bedarf Nach Zeitschema<br />
Wirkdauer der Med. Eher kürzer Möglichst lange<br />
Co-Analgetika selten oft<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Schmerzschwelle<br />
Schlaflosigkeit<br />
Sorgen<br />
Angst<br />
Traurigkeit<br />
Depression<br />
Introversion<br />
Langeweile<br />
Isolation<br />
Soziale<br />
Abhängigkeit<br />
senken die Schmerzschwelle und führen zu<br />
stärkerer Schmerzwahrnehmung<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Systemische medikamentöse Therapie:<br />
Nicht Nicht-invasive Nicht Nicht invasive Applikation<br />
Applikation<br />
Tabletten, Saft, Trpf./Lösung<br />
Pflaster<br />
Zäpfchen<br />
Invasive Invasive Applikation<br />
Applikation<br />
Spritze s.c., i.m., i.v.<br />
Venenkanüle, Venenkatheter, Port,<br />
rückenmarknahe Opioidtherapie<br />
Therapie nach der Zeit<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Überdosierung<br />
Schmerzlinderung<br />
Unterdosierung<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
3
WHO-Stufenschema<br />
Jede Jede Stufe Stufe evtl. evtl. plus<br />
plus<br />
Koanalgetika<br />
Koanalgetika<br />
Koanalgetika<br />
Stufe1<br />
Stufe 3 starke starke starke Schmerzen<br />
Schmerzen<br />
Starke Opioide<br />
Stufe 2 mittelstarke mittelstarke Schmerzen<br />
Schmerzen<br />
Schwache Opioide<br />
Nichtopioidanalgetika<br />
Opioidanalgetika<br />
leichte leichte leichte Schmerzen<br />
Schmerzen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Tramadolor<br />
TramadolorTabl, Tramadolor Tropf. , Supp., Amp.<br />
Tilidin/Naloxon<br />
Tilidin/Naloxon Tilidin/Naloxon Tabl., Tropf.,<br />
Morphin Morphin Tbl., Lösg. Tropf., Supp., Gran., Amp.<br />
Hydromorphon Hydromorphon Tbl., Kaps, Amp,<br />
Oxycodon Oxycodon Tbl., Amp<br />
Buprenorphin Buprenorphin Pflaster, Tbl.<br />
Fentanyl Fentanyl Pflaster, Tbl., Nasenspray<br />
Tapentadol<br />
TapentadolTabletten<br />
Tapentadol<br />
Opioidanalgetika<br />
Dauerschmerzen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Langwirksame Retardpräparate<br />
Tramadolor<br />
TramadolorTramal Tramadolor ®<br />
Tilidin/Naloxon Tilidin/Naloxon Valoron N ®<br />
Morphin Morphin MST ®, Capros ®, Kapanol ®<br />
Hydromorphon Hydromorphon Palladon ®, Jurnista ®<br />
Oxicodon Oxicodon Oxicodon Oxygesic ®, Targin ®<br />
Buprenorphin Buprenorphin Temgesic ®, Transtec pro ®,<br />
Norspan ®<br />
Fentanyl Fentanyl Durogesic SMAT®, Matrifen ®<br />
Tapentadol<br />
TapentadolPalexia Tapentadol retard ®<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Nichtopioidanalgetika<br />
Paracetamol<br />
Novaminsulfon/Metamizol<br />
Celecoxib (Celebrex ®)<br />
Etidocoxib (Arcoxia ®)<br />
Parecoxib (Dynastat®) (i.v.)<br />
Opioidanalgetika<br />
Dauerschmerzen<br />
Diclofenac<br />
Ibuprofen<br />
Naproxen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Bei Dauerschmerz mit geringen Schwankungen:<br />
Langwirksame Retardpräparate gleichmäßig über<br />
24 Std. verteilt<br />
Medikamentauswahl nach Erfahrungen und<br />
Vorlieben des Arztes, Begleiterkrankungen des<br />
Patienten und Nebenwirkungen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Opioidanalgetika<br />
Durchbruchschmerzen<br />
Bei Durchbruchschmerzen (plötzliches Auftreten<br />
von Schmerzattacken, die wenige Stunden<br />
anhalten):<br />
•Basis mit Retardpräparaten<br />
Zusätzlich: Zusätzlich:<br />
Zusätzlich:<br />
•Schnell- und kurzwirksame Präparate nach<br />
Bedarf<br />
•Medikamentauswahl nach Vormedikation (1/6-<br />
1/10 der Dauerdosis), Dauer und Zeitverlauf der<br />
Attacke<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
4
Opioidanalgetika<br />
Durchbruchschmerzen<br />
Morphinsulfat als<br />
Trpf: z.B.Morphin Lsg Merck®,<br />
Tabletten: z.B. Sevredol®, Capros akut®<br />
Lösung: z.B. Oramorph®<br />
Fentanyl als<br />
Stick oder Lolli: Actiq®<br />
Buccaltabletten: Effentora®<br />
Sub.ling.Tbl: Abstral®<br />
Nasenspray: Instanyl®, ®, PecFent ®<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Opioidanalgetika<br />
Besonderheiten einzelner starker Opioide<br />
im klinischen Alltag:<br />
Buprenorphin: geeignet bei Niereninsuffizienz<br />
Fentanyl: schneller Wirkeintritt der Tabletten (10-15 min),<br />
kurze Wirkzeit<br />
Morphin: am preisgünstigsten, alle Applikationsformen,<br />
hohe Obstipationsrate, Hyperalgesie durch Metabolite<br />
Oxycodon+Naloxon: evtl..weniger Obstipation (und<br />
Erbrechen), Euphorisierung?<br />
Hydromorphon: Verstoffwechselung wahrscheinlich<br />
unabhängig von Cytochrom P450, dadurch weniger<br />
Kumulation bei Polymedikation, geringe Eiweisbindung<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Koanalgetika (Begleitmedikation)<br />
Corticoide Dexamethason, Prednisolon<br />
Laxantien Macrogol, Lactulose, Laxoberal ®<br />
Antiemetika MCP, Haloperidol, Cortison<br />
Myotonolytika Flupirtin, Tolperison<br />
Krampflösende Mittel Buscopan ®<br />
Schlafmittel<br />
und andere<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Opioidanalgetika<br />
Durchbruchschmerzen<br />
Hydromorphon als<br />
Kapseln: Palladon akut ® 1,3 mg, 2,6 mg<br />
Oxicodon als<br />
Tabletten: Oxygesic akut®,<br />
Buprenorphin als<br />
Subling.Tbl: Temgesic®<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Antikonvulsiva/Antidepressiva<br />
Bei neuropathischen Schmerzen und „mixed pain“:<br />
Schmerzen einschießend, elektrisierend, kribbelnd,<br />
attackenartige Salven, wenige Sekunden anhaltend<br />
eher Carbamazepin: Tegretal ®, Timonil ®<br />
Gabapentin: Neurontin ®<br />
Praegabalin: Lyrica ®<br />
Schmerzen brennend, heiß, Schmerzen nachts,<br />
Schlafstörungen<br />
eher Amitriptylin: Saroten ®<br />
Probleme:<br />
Probleme:<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Therapie in<br />
Schmerzambulanzen<br />
Lange Wartezeiten wegen hohem<br />
Patientenaufkommen<br />
Wenige Schmerztherapeuten<br />
Kaum/keine Hausbesuche<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
5
Therapie in unserer<br />
Schmerzambulanz<br />
Therapeutische Möglichkeiten<br />
in einer Ambulanz:<br />
Bio-psycho-soziales Modell<br />
Kontrolle der Medikation, Interaktionen<br />
Spezialwissen (Injektionen, Medikation)<br />
Beratung der Hausärzte falls gewünscht<br />
Mehr Zeit für Gespräche vorgesehen<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Therapie in einer spezialisierten<br />
Schmerzambulanz<br />
Spezielle Dokumentation<br />
(Fragebogen 1 x im Quartal)<br />
Ermächtigte Ärzte im Krankenhaus:<br />
Meist Überweisung von fachgleichen<br />
Kollegen notwendig<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Ich danke<br />
für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Therapie in unserer<br />
Schmerzambulanz<br />
Krankheitsbilder mit denen Patienten bevorzugt<br />
einen Termin bekommen:<br />
Schmerz bei Krebsleiden<br />
Akutes CRPS (früher Morbus Sudeck)<br />
Akuter Zosterschmerz<br />
Frische Postzosterneuralgie (< 6 Monate)<br />
Akute Krankheitsbilder bei denen Schmerzen<br />
auftreten, die andere Fachärzte nicht behandeln<br />
können<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
Verbesserung der Versorgung<br />
Beobachtung der Schmerzpatienten<br />
Schmerzmessung, Dokumentation<br />
Messung vor und nach einer<br />
schmerztherapeutischen Maßnahme<br />
(z.B. nach Akutmedikation)<br />
Psychosoziale Einbettung (Angehörige)<br />
Kontrolle von NW bei Polymedikation<br />
Rücksprache mit behandelndem Hausarzt<br />
Ambulanz für Schmerztherapie<br />
05.06.2012<br />
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