Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.

Aller Anfang… ethische Problemfelder in der
Fortpflanzungsmedizin.
Kärntner Ethik-Tag, 25.11.2011
Univ.Prof. DDr Barbara Maier
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe SALK/PMU
PERINATALZENTRUM SALZBURG

Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
2

Ethische Fragen...
(Un)moralische Antworten? …
am Beginn/Anfang....
Beginn: Fixpunkte?
Anfang: Arche, Ursprung
In der Medizin: Gradualistische Herangehensweisen
Biologie bestimmt unsere Biographie, wir können uns aber auch unserer
biologischen Grundausstattung gegenüber verhalten, sie beeinflussen -
persönlich - wie vor allem auch medizinisch – und bereits am
LEBENSBEGINN.
3

Leben – Begriff … Wert/Value of Life …
Leben – Substantiv: abstrakter Begriff
leben – Verb: konkret
Having a life – being alive…
Es lebt nicht das Leben, sondern ein Mensch, ein Tier, ein Embryo,… nur als solches
wird es konkret, erlebbar
Wert des Lebens –
A. Schweitzer: nie vom Wert des Lebens, sondern von Ehrfurcht vor dem Leben
gesprochen
DAS Leben – wie nie zuvor disponibel geworden
Pro-Choice – Pro-Life
Abwägungsprozesse - Sanctity of Life
Schweitzer A (1923/1996) Kultur und Ethik, München, Beck`sche Reihe.
4

Maier B (2005) Unsere Empfindsamkeit für und unsere Sorge um das Leben von Menschen auf dem
Hintergrund moderner Biotechnologien. In: „Leben nach Maß“ - zwischen Machbarkeit und
Unantastbarkeit. Biotechnologie im Licht des Denkens von Albert Schweitzer (Hrsg. Schüz G).
Beiträge zur Albert - Schweitzer – Forschung, Bd 10, Peter Lang Verlag, Frankfurt am Main,
115-142
www.bundeskanzleramt.at/bioethik/Detail: http://www.bka.gv.at/Docs/2006/4/3/BMaier_Schüz.pdf
Maier B, Shibles W (2010) The Philosophy and Practice of Medicine and Bioethics.
Series: Ethics, Law and the New Medicine, vol. 47, Springer, New York.
website www.springer.com
http://www.springer.com/medicine/book/978-90-481-8866-6?changeHeader
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Value of Life …Leben – der Begriff
10.Natalität
6

2. Natalität: Biologie - Biographie
Natalität:
Hineingeboren in…
Verstrickt in Beziehungen, die
wir nicht gewählt und die
uns ein Leben lang begleiten
werden…
Dimension der Beziehung auch
in der Fortpflanzungsmedizin
Anfang/Arche
unserer Sterblichkeit
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
8

3. Ethik/Moral
Moral und Ethik:
MORAL
Σ der Wertvorstellungen
in einer Gesellschaft
Dialektische Prozesse
Folgen
Ethik = Kritik von Moral
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Debatten: sehr moralisierend geführt, ethische Auseinandersetzung
anhand der Folgen
Moral haben Ethik tun > Konsequenzen
Values Clarification
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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4.Values Clarification
� Wie Werte unser Denken und Handeln beeinflussen: J.Dewey (1939, Theory of
Valuation, Chicago): „Valuing occurs with the head and heart… unite in the
direction of action“ (p65)
� Menschen als einzelne Individuen wie als Gesellschaft tragen die
Verantwortung dafür, ihre Werte zu entdecken: über einen Prozess von
ehrlicher, offener und kritischer Selbstanalyse… seine eigene Moral/Werteset
zu verstehen = sich selbst verstehen: Werte-Biographie
� Autonomie und Verantwortung: Zumutbarkeit für Kinder, ihre Eltern, die
Gesellschaft?
� Best interest of the child? Welches Leben ist dem Kind zumutbar?
� Bio-psycho-soziale Konsequenzen, wenn Werte unklar, vage und affektiv
geladen sind!
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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Reproduktionsmedizin – Fallvignetten
Frau, 49 Jahre, 1. Schwangerschaft nach Eizellspende (Spenderin 26 Jahre alt) 9.IVF
Anamnese: 1986: Appendektomie, 1987: Laparoskopie: chronic pelvic pain, 1990: Eierstockcyste
(Endometriose) offen operiert 1994: Enukleation von Myomen; 1994: Darmverschluss
(Bridenileus); 1995:Konisation; 2001: Laparotomie mit Adnexektomie (seröses Kystom) 2006:
Chirurgische Fixation des Darms wegen anhaltender Subileusattacken.
Aufnahme in der Geburtshilfe in der 23+5SSW, Vaginale Blutung, Fruchtblasenprolaps:
Notfallscerclage
Akutsectio in der 25+6 SSW wegen nicht mehr stillbarer Wehentätigkeit,
Mädchen 880 Gramm, APGAR 2 - 6 – 7; 7,28, BE - 6,0;
Transfer auf die Neonatologische Intensivstation
Katastrophales Ergebnis:
Hirnblutung IV, Neonatologen wollen
die Behandlung einstellen, die Eltern nicht.
AB Neuropädiatrie (8/12 Monate):
Zentr. Koordinationsstörung,
RDS, Neonat.Inf.,
Posthämorrhag. Hydrocephalus, Shunt, Kapselpunktionen,
PDA, Retinopathie III, rezidiv. zentrales Fieber
Hernien-OP
Präpontine raumfordernde Arachnoidalcyste, Fensterung 14

Reproduktionsmedizin – Fallvignetten
56 jährige Frau... Kinderwunsch seit Jahrzehnten, seit 5 Jahren in der PMP,
Ut. myomatosus, Endometriose, Adhäsionsbauch
Konzipiert über Eizellspende im östlichen Ausland Zwillinge.
SS sehr problematisch: AB eines Zwillings in der 18. SSW, FG des 2.Zw in SSW 24+4 nach
vorzeitigem Blasensprung und Nabelschnurvorfall mittels Akut-Sectio.
GG. 618g, Kind über 3 Monate auf neonatologischer Intensivsation, Laser-
Behandlung,...
Mutter geht in Frühpension, hat Schwiegereltern etc. ihr Alter verschleiert,...
Entwicklung des Kindes
Neuropäd. AB (2,5 Jahre)
Psychomotor. Entwicklungsrückstand
mit Maximum in der
expressiven Sprache,
St.p. Lasertherapie
St.p. op. Verschluß eines PDA
Frühförderung
Mutter/Kindkrippe
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a) Mehrlingsschwangerschaften nach ART(= Assisted Reproductive Technologies)
• Hormonelle Stimulation
• VZO (Verkehr zum optimalen
Zeitpunkt)
• Insemination
• ART-ET…mit Embryo-Transfer:
IVF, ICSI, Kryozyklen
SCHWANGERSCHAFTSVERLÄUFE VON MEHRLINGEN VERLAUFEN
KOMPLIZIERTER ALS VON EINLINGEN!
(FRÜHE) FRÜHGEBURTLICHKEIT IST DIREKT PROPORTIONAL
ZUR ANZAHL DER FETEN! FRÜHGEBURT: 11,1% (2010 IN Ö)
PROBLEME DER KINDER
NEONATOLOGISCHE INTENSIVSTATIONEN
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Baby-take-home Rate (BTH) nach ART in Österreich
QM der
quantitativ/qualitativ
Wie geht es den Kindern/Müttern?
Fonds: seit 1.1.2010:
Ziel AG OSR: Fonds und auch Nicht-Fonds/Privat,
weil von den Konsequenzen in das Gesundheitswesen
eingespeist
Lukassen HGM, Schrönbeck Y, Adang EEM, Braat DDM,
Zielhuis GA, Kremer JAMA (2004) Cost analysis of
singleton versus twin pregnancies after in vitro
fertilization. Fertil Steril 81: 1240-6
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IN D: DIR
QM: Schwangerschaftsrate - Baby-take-home Rate
klinisch SSW 7+0 Geburt/Kinder
quantitativ qualitativ
IN Ö: Neue Regelung in statu nascendi mit dem Ziel: BTH
Fonds und auch Nicht-Fonds/Privat, weil von den Konsequenzen in
das Gesundheitswesen eingespeist*
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Transfer von wie vielen
Embryos?
Achtlinge
in welchem Zustand?
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Mehrlingsgeburten nach ART/ET im europäischen Vergleich
Regel von Hellin in der Normalpopulation
Häufigkeit von Zwillingen 1:85/1,18 % der Gesamtgeburten
Häufigkeit von Drillingen 1:85²/ 0,013 % der Gesamtgeburten
Finnland: 12,0%
Schweden: 5,8%
D: Zwillinge: 20%, Drillinge 0,8% (innerhalb von 13 Jahren von 8,4% auf
0,8%)
in Ö: Retrospektive UFK Salzburg, Hochrechnung
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Mehrlingsgeburten und Mehrlingskinder an der UFK Salzburg nach ART
Maier B, Reitsamer-Tontsch S, Jäger T, Weisser C, Schreiner B. Mehrlingsproblematik nach ART (Assisted Reproductive Technologies) aus
geburtshilflicher, neonatologischer und bioethischer Sicht. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 1-6
48,5% aller ART-Kinder, die an der UFK Salzburg von 2000-2009 geboren
worden sind, sind Mehrlingskinder!!!
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Mehrlingsgeburten und Mehrlingskinder an der UFK Salzburg nach ART-ET
Maier B, Reitsamer-Tontsch S, Jäger T, Weisser C, Schreiner B. Mehrlingsproblematik nach ART (Assisted Reproductive Technologies) aus
geburtshilflicher, neonatologischer und bioethischer Sicht. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 1-6
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Alter und Mehrlinge: (2000-2009) Universitätsfrauenklinik Salzburg
Maier B, Reitsamer-Tontsch S, Jäger T, Weisser C,
Schreiner B. Geburten und Kinder nach assistierter
Fortpflanzungshilfe. Eine retrospektive Analyse unter
besonderer Berücksichtigung von
Mehrlingsschwangerschaften an der Universitätsklinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Salzburg (2000 bis
2009) mit einer Hochrechnung für Österreich.
Z Geburtsh Neonatol 2011; 215.
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) Parenting in assisted reproduction: wer kann /soll Kind(er)mit
wem haben können?
Was braucht man/frau dazu?
•Eizelle
•Spermium
Lesbisches Paar ♀♀ Samenspende
Einzelne Frau ♀ Samenspende
•Gebärmutter Gebär-Mutter
•Soziale Elternschaft
Homosexelles Paar ♂♂ Eizellspende, Leihmutter mit Gestationspotential
Einzelner Mann ♂ Eizellspende, Leihmutter mit Gestationspotential
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Who is who in parenting? Who delivers (also genes, sperm, eggs), who gives birth?
Frau A hat ihre Gebärmutter verloren, hat noch ihre Ovarien/Eizellen
Egg-sharing mit Frau B (Surrogatmutter), die ihre Eizellen verloren hat
Frau B bekommt 2 Embryonen transferiert (vom Sperma des Partners von Frau
A, die ihre Gebärmutter verloren hat und vom Sperma ihres eigenen Partners)
Trägt die „Zwillinge“ aus und gebiert sie ...
Resultate:
1. Zwilling: Eizelle von Frau A und Sperma vom Partner von Frau A –
ausgetragen und geboren durch eine Leihmutter
2. Zwilling: Eizelle vonFrau A und Sperma vom Partner von Frau B
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Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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Das perfekte
Kind?
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Präimplantationsdiagnostik PID
Präimplantationsdiagnostik:
genetische Abklärung einer
BESTIMMTEN genetischen
Disposition an einem 8-Zeller-
Embryo.
Voraussetzung: IVF
Chancen: kein Transfer eines Embryos
mit dieser genetischen Disposition
Problem: „Selektion“
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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Embryonale Stammzellforschung
therapeutisches Klonen SCNT-Embryonen
• Was ist ein Embryo? Was darf mit ihm geschehen?
• Ontologisierung des Embryos
• Personalisierung des Embryos
• Moralisierung des Embryos
• Emotionalisierung der Debatte
• Äquation Embryo = Mensch
• Forschung: Vorrang von Embryonenschutz gegenüber möglichen Heilungschancen für
chronisch und schwer kranke Menschen
• Potentialität –genetische Identität…
• Grenzen: reproduktives Klonen
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Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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Geburtshilfe: steigende Sectioraten… medizinische Indikationen/Implikationen
Anteil der Reproduktionsmedizin?
World Health Organisation (1985) Appropriate Technology for Birth. The
Lancet, 2 (8452), S 436-437
Threshold: 10-15% für Industrienationen: jenseits dieser Zahl. Kein
verbessertes perinatologisches Ergebnis!!!!
Kein medizinisches, sondern ein soziologisches Problem!
Geburtshilfe und ART
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UFK Salzburg
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C.Weisser, Neonatologie SALK
2008:Verteilung der ART-Neugeborenen nach Gewichtsklassen
ART 5,2%
stat. Aufnahme
> 2500g
2000-2500g
1500-2000g
1000-1500g
2500g
stat. Aufnahme
> 2500g
2000-2500g
1500-2000g
1000-1500g

2010: Zunahme der ART-Babies: 11%
Mehrlinge: 76%, GG < 2000g: 72%
Vergleich 2008-2010
Aufteilung der stat. aufgenommenen ART-Neugeborenen
[%]
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2500g
2500g
2008
2009
2010
35

Die Geschäftemacherei in Österreich mit der künstlichen Befruchtung
wird zum Problem.
Österreichs Geburten-Intensivstationen quellen über von zu früh
geborenen 1000-Gramm-Risikokindern, die ums Überleben kämpfen.
Schuld daran sind Auswüchse der Babywunsch-Industrie.
Geburtshelfer und Pädiater fordern Regeln für Reproduktionsmedizin und
Verantwortung ab der Befruchtung…
Sbger Fenster, 4.4.2011
„Gesundheitsministerium plant Maßnahmen gegen steigende Zahl der
Mehrlingsschwangerschaften“
http://www.salzburger-fenster.at/redaktionell/2411-kuenstliche-befruchtung-brviel-zu-viele-risikogeburten-.html
http://www.medical-tribune.at/dynasite.cfm?dsmid=108969&dspaid=938534
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Inhaltsverzeichnis
Aller Anfang… ethische Problemfelder in der Fortpflanzungsmedizin.
1. Aller Anfang… das Leben
2. Das Konzept der Natalität
3. Ethische Problemfelder: Ethik/Moral
4. Values Clarification
5. Reproduktionsmedizin
6. Präimplantationsdiagnostik
7. Embryonale Stammzellforschung
8. Reproduktionsmedizin und Geburtshilfe
9. Ethische Überlegungen
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Ethische Herausforderungen der Reproduktionsmedizin
• Balancierung von Kinderwunsch und„Best Interest of the Child(ren)“
• Baby-Take-Home-Rate
• auch für privat behandelte Paare
• Neue Definition von Erfolg und Komplikation mit Folgenanalyse und
Nachvollziehen des Hergangs/„Sanktion“
• Feedback: Reproduktionsmedizin - Geburtshilfe - Neonatologie
• Beziehungsaspekte und Folgen für Kinder (Mehrlinge, Frühgeburt, aus
gleichgeschlechtlichen Partnerschaften,…)
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Balance: Kinderwunsch –Zustand der Kinder bei/nach der Geburt
Güterabwägung
• Kinderwunscherfüllung, Autonomie der
Frau/des Paares
• Best interest des Kindes/der Kinder
• Beziehungen - Natalität
5. Kärntner Ethik-Tag „Vorsorgemedizin – eine ethische Herausforderung“, 25. November 2011 39