STAMMDATENBLATT STAMMDATENBLATT - Kinderwunschzentrum
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Titel<br />
Titel<br />
Vorname<br />
Vorname<br />
Familienname<br />
Familienname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsdatum<br />
Sozialversicherungs<br />
Sozialversicherungs-Nr.<br />
Sozialversicherungs Nr.<br />
Versicherung<br />
Versicherung<br />
<strong>STAMMDATENBLATT</strong><br />
<strong>STAMMDATENBLATT</strong><br />
Frau rau rau<br />
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Mann Mann<br />
Mann<br />
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Familienstand Familienstand<br />
miteinander verheiratet oder in Lebensgemeinschaft<br />
Staatsbürgerschaft<br />
Staatsbürgerschaft<br />
Geburtsort<br />
Geburtsort<br />
Geburtsname<br />
Geburtsname<br />
Adresse<br />
Adresse<br />
PLZ PLZ und und Wohnort<br />
Wohnort<br />
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Bitte geben Sie uns eine Telefonnummer bekannt, unter der wir Sie am besten erreichen können:<br />
Telefon Telefon tagsüber<br />
tagsüber<br />
Telefon Telefon abends<br />
abends<br />
E-Mail Mail - Adresse Adresse<br />
Facharzt Facharzt (Gyn (Gyn / Uro Uro) Uro<br />
(Name + PLZ)<br />
Praktischer Praktischer Arzt<br />
Arzt<br />
(Name + PLZ)<br />
Beruf<br />
Beruf<br />
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Mediale Mediale Präsenz<br />
Präsenz<br />
<strong>STAMMDATENBLATT</strong><br />
<strong>STAMMDATENBLATT</strong><br />
Es ist uns ein Anliegen, die gesetzliche und finanzielle Situation der Kinderwunschbehandlung in<br />
Österreich zu verbessern. Wir bemühen uns deshalb, die Interessen der betroffenen Personen<br />
wahrzunehmen und dies gelingt besonders gut, wenn sich die Paare zu diesem Thema äußern,<br />
insbesondere in medialen Berichten!<br />
Ich wäre bereit, als Betroffene für ein Interview im TV, persönlich und öffentlich über meinen<br />
Kinderwunsch und über die Behandlung zu sprechen!<br />
Ich wäre bereit, ausschließlich anonym (z.B. im Radio) über meinen Kinderwunsch und über die<br />
Behandlung zu sprechen!<br />
Das kommt für mich überhaupt nicht in Frage!<br />
Wie Wie ssind<br />
s ind Sie zu uns gekommen, wer hat Ihnen Ihnen das das <strong>Kinderwunschzentrum</strong> <strong>Kinderwunschzentrum</strong> empfohlen?<br />
empfohlen?<br />
Frauenarzt<br />
Urologe<br />
Praktischer Arzt<br />
Bekannte / Verwandte<br />
Medien<br />
Internet<br />
Forum / Selbsthilfegruppen<br />
Sonstiges:……………………………………………………………………………………………………………<br />
Sonstige Sonstige Anmerkungen<br />
Anmerkungen:………………………………………………………………………………………………<br />
Anmerkungen<br />
Anmerkungen<br />
Mit meiner Unterschrift nehme ich zur Kenntnis, dass meine Daten elektronisch erfasst werden<br />
und stimme den folgenden Punkten zu: (Nicht Zutreffendes bitte streichen!)<br />
• Behandlungsrelevante Daten können an Sie per E-Mail verschickt werden<br />
• Ich erhalte Einladungen zu Patientenveranstaltungen per E-Mail<br />
• Mein Fach- bzw. praktischer Arzt wird über meine Behandlung informiert<br />
• Mein Partner und ich bekommen telefonische Auskunft betreffend unserer Behandlung<br />
Datum:<br />
Datum:<br />
Unterschrift Unterschrift der der Partner:<br />
Partner:
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