ANAMNESE-FRAGEBOGEN FÜR FRAGEBOGEN FÜR ...
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<strong>ANAMNESE</strong> <strong>ANAMNESE</strong>-<strong>FRAGEBOGEN</strong> <strong>ANAMNESE</strong> <strong>FRAGEBOGEN</strong> <strong>FRAGEBOGEN</strong> <strong>FÜR</strong> DEN MANN<br />
11. 11. Trinken Sie Alkohol?<br />
Nie Selten Gelegentlich Regelmäßig<br />
12. 12. Konsumieren Konsumieren Sie Sie oder oder haben haben Sie Sie jemals jemals Drogen, Drogen, Aufputsch Aufputsch- Aufputsch oder<br />
Dopingmittel Dopingmittel kon konsumiert?<br />
kon sumiert?<br />
Nein Ja, früher Ja, derzeit Welche?<br />
13. 13. Kommen Kommen folgende folgende Leiden Leiden in in in Ihrer Ihrer Familie Familie vor?<br />
vor?<br />
Erbkrankheiten* Krebserkrankungen (>2mal)*<br />
Ungewollte Kinderlosigkeit* Andere schwere Leiden*<br />
* Bitte geben Sie das / die Leiden an und wer ist betroffen:<br />
14. 14. Welchen Welchen Beruf Beruf üben üben Sie Sie Sie derzeit derzeit aus?<br />
aus?<br />
Ich arbeite als:<br />
Sind Sie dabei besonderen körperlichen Belastungen / giftigen Stoffe ausgesetzt?<br />
Nein Ja, und zwar:<br />
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