ANAMNESE-FRAGEBOGEN FÜR FRAGEBOGEN FÜR ...

ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FRAGEBOGEN FÜR DEN MANN
Wurde ein genetischer Test auf Cystische Fibrose
durchgeführt?
Wurden bereits Gewebeproben aus den Hoden
entnommen?
* Anmerkungen/Details:
4. 4. Leiden Leiden Sie Sie an an folgenden folgenden Erkrankungen, Erkrankungen, oder oder haben haben Sie Sie daran daran gelitten?
gelitten?
war Negativ Positiv
Links Rechts
und zwar im (Jahr)
Erkrankung Erkrankung
Nein Nein Ja Ja Details Details (falls falls bekannt bekannt) bekannt Seit? Seit? Therapie
siehe siehe * *6 *
Medikamentenallergie gegen: Ja*
Krebs / andere Tumore ich habe: Ja*
Mumps Mit Hodenbeteiligung? Ja
Zuckerkrankheit (Diabetes)
seit Behandlung mit:
Tabletten / Spritzen (Insulin)
Bluthochdruck >160 bis 160 bis 140 Ja*
Lungenerkrankung (Asthma,
Bronchitis)
Neurologische Erkrankung (z.B.
Epilepsie, Depression, Trauma)
Nierenerkrankung (z.B.
Nierenschwäche, Zysten,
Entzündung)
Herzerkrankung (z.B. Herzinfarkt,
Klappenfehler,
Rhythmusstörungen)
Lebererkrankung (z.B. Hepatitis,
Fettleber, Leberzirrhose, Zysten)
Magen – Darm ( z.B.
Entzündungen, Magengeschwür,
Immunerkrankungen)
2
Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
Schilddrüsenerkrankung ich leide an: Ja*
* Anmerkungen/Details:
5. 5. Haben Haben Sie Sie Sie folgende folgende folgende Beschwerden?
Beschwerden?
Symptom Symptom
Nein Nein Ja Ja Wie häufig?
Stress Stress-
Stress
bedingt?
bedingt?
Aktuell
Aktuell
Seit eit eit? eit
Therapie
Therapie
siehe siehe *6
*6
Schlaflosigkeit Mal/Woche Ja Ja*
Starke Müdigkeit und
Leistungsabfall
Mal/Woche
Ja Ja*