ANAMNESE-FRAGEBOGEN FÜR FRAGEBOGEN FÜR ...

Vorname:
Vorname:
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FRAGEBOGEN FÜR DEN MANN
Familienname:
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Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Bitte nehmen Sie sich 10 Minuten Zeit und füllen Sie diesen für Ihre Kinderwunsch-Behandlung sehr
wichtigen Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Dadurch können wir Sie bestmöglich
betreuen und die optimale Therapieform für Sie wählen!
1. Haben Haben Sie Sie Sie bereits bereits eine eine Schwangerschaft Schwangerschaft erzielt?
erzielt?
Nein Nein, auch mit einer früheren Partnerin war ich ungewollt kinderlos
Ja, mit meiner jetzigen Partnerin. Wann?
Nach einer Kinderwunschbehandlung? Ja Nein
Ja, mit einer früheren Partnerin. Wann?
Nach einer Kinderwunschbehandlung? Ja Nein
2. Erkrankungen Erkrankungen / Störungen des Reproduktionsystems:
Frage Frage
Nein Nein Ja Details
Haben Sie sich sterilisieren lassen? und zwar im (Jahr)
Wenn „Ja“, haben Sie es später rückgängig
machen lassen?
Ist bei Ihnen eine Fehlbildung der Samenleiter
festgestellt worden?
Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand?
Hatten Sie eine Entzündung der Hoden?
Hatten Sie eine Hodenverletzung?
Hatten Sie Krampfadern am Hoden
(Varikozele)?
Hatten Sie einen Hoden-Tumor?
Leiden Sie an Erektionsstörungen?
* Anmerkungen/Details:
und zwar im (Jahr)
Links Rechts
Links Rechts
und zwar im (Jahr)
und zwar im (Jahr)
noch nicht operiert!
wurde operiert im (Jahr)
noch nicht operiert
wurde operiert im (Jahr)
Links Rechts
3. Relevante Relevante Untersuchungen:
Untersuchungen:
Wichtig: Wichtig: Wichtig: Falls Ergebnisse vorhanden sind, dann senden Sie uns bitte die Befunde mit!
Frage Frage
Nein Nein Ja Details (falls falls bekannt bekannt) bekannt
Wurde eine Samenuntersuchung (Spermiogramm)
durchgeführt?
zuletzt: (Monat/Jahr)
Wurden Sie bereits vom Urologen untersucht? zuletzt: (Monat/Jahr)
Wurde dabei eine Prostatauntersuchung
gemacht?
Wurde bei Ihnen eine
Chromosomenuntersuchung durchgeführt?
war OK nicht OK
war OK nicht OK
1

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Wurde ein genetischer Test auf Cystische Fibrose
durchgeführt?
Wurden bereits Gewebeproben aus den Hoden
entnommen?
* Anmerkungen/Details:
4. 4. Leiden Leiden Sie Sie an an folgenden folgenden Erkrankungen, Erkrankungen, oder oder haben haben Sie Sie daran daran gelitten?
gelitten?
war Negativ Positiv
Links Rechts
und zwar im (Jahr)
Erkrankung Erkrankung
Nein Nein Ja Ja Details Details (falls falls bekannt bekannt) bekannt Seit? Seit? Therapie
siehe siehe * *6 *
Medikamentenallergie gegen: Ja*
Krebs / andere Tumore ich habe: Ja*
Mumps Mit Hodenbeteiligung? Ja
Zuckerkrankheit (Diabetes)
seit Behandlung mit:
Tabletten / Spritzen (Insulin)
Bluthochdruck >160 bis 160 bis 140 Ja*
Lungenerkrankung (Asthma,
Bronchitis)
Neurologische Erkrankung (z.B.
Epilepsie, Depression, Trauma)
Nierenerkrankung (z.B.
Nierenschwäche, Zysten,
Entzündung)
Herzerkrankung (z.B. Herzinfarkt,
Klappenfehler,
Rhythmusstörungen)
Lebererkrankung (z.B. Hepatitis,
Fettleber, Leberzirrhose, Zysten)
Magen – Darm ( z.B.
Entzündungen, Magengeschwür,
Immunerkrankungen)
2
Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
ich leide an: Ja*
Schilddrüsenerkrankung ich leide an: Ja*
* Anmerkungen/Details:
5. 5. Haben Haben Sie Sie Sie folgende folgende folgende Beschwerden?
Beschwerden?
Symptom Symptom
Nein Nein Ja Ja Wie häufig?
Stress Stress-
Stress
bedingt?
bedingt?
Aktuell
Aktuell
Seit eit eit? eit
Therapie
Therapie
siehe siehe *6
*6
Schlaflosigkeit Mal/Woche Ja Ja*
Starke Müdigkeit und
Leistungsabfall
Mal/Woche
Ja Ja*

Migräne/ sehr starke
Kopfschmerzen
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Mal/Woche
Ja Ja*
Angstzustände / Depressionen Mal/Woche Ja Ja*
Starke Reizbarkeit / Nervosität Mal/Woche Ja Ja*
Haarausfall
Stark Kopf Körper
Akne am Gesicht u/o am Körper Ja*
Schmerzen beim Wasserlassen häufig Blut im Urin Ja*
* * 6. 6. Wenn Wenn Sie Sie Sie regelmäßig regelmäßig Medikamente Medikamente einnehmen, einnehmen, machen machen Sie Sie bitte bitte folgende folgende Angaben:
Angaben:
Nam Name Nam e des des Medikamentes Medikamentes Dosierung
Seit
Seit
wann wann? wann
Warum Warum? Warum Warum
7. 7. Hatten Hatten Sie Sie bereits bereits andere andere Operationen Operationen im im Unterleibs Unterleibs- Unterleibs oder oder Genitalbereich?
Nein Ja (Wenn ‚Ja’ geben Sie bitte die folgende Information unten an:)
Jahr
Jahr
Blinddarmoperation
Blinddarmoperation Blinddarmoperation – Appendektomie Appendektomie (A)
(A)
Bauchspiegelung Bauchspiegelung - Laparoskopie Laparoskopie (L)
(L)
Bauchschnitt Bauchschnitt – Laparotomie Laparotomie Laparotomie (T)
(T)
A L T
A L T
A L T
Andere Andere Operationen, Operationen, auch auch außerhalb außerhalb des
des
Bauches:
Bauches:
* Anmerkungen/Details:
8. 8. Wie Wie schwer schwer und und wie wie groß groß sind sind sind Sie Sie Sie derzeit? derzeit? kg cm
9. 9. Wie Wie häufig häufig haben haben Sie Sie ungefähr ungefähr Geschlechtsverkehr Geschlechtsverkehr mit mit Ihrer Ihrer Partnerin?
Partnerin?
Mal pro Woche oder Mal pro Monat
3
Ja*
Warum Warum und und Wo Wo Wo (Krankenhaus) (Krankenhaus) (Krankenhaus) wurde wurde
wurde
die die Operation Operation durchgeführt?
durchgeführt?
10 10. 10
. Rauchen Sie oder haben haben Sie Sie jemals geraucht?
Nie geraucht Ich rauche nicht mehr seit Monaten oder Jahren
Ja, pro Tag Zigaretten

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11. 11. Trinken Sie Alkohol?
Nie Selten Gelegentlich Regelmäßig
12. 12. Konsumieren Konsumieren Sie Sie oder oder haben haben Sie Sie jemals jemals Drogen, Drogen, Aufputsch Aufputsch- Aufputsch oder
Dopingmittel Dopingmittel kon konsumiert?
kon sumiert?
Nein Ja, früher Ja, derzeit Welche?
13. 13. Kommen Kommen folgende folgende Leiden Leiden in in in Ihrer Ihrer Familie Familie vor?
vor?
Erbkrankheiten* Krebserkrankungen (>2mal)*
Ungewollte Kinderlosigkeit* Andere schwere Leiden*
* Bitte geben Sie das / die Leiden an und wer ist betroffen:
14. 14. Welchen Welchen Beruf Beruf üben üben Sie Sie Sie derzeit derzeit aus?
aus?
Ich arbeite als:
Sind Sie dabei besonderen körperlichen Belastungen / giftigen Stoffe ausgesetzt?
Nein Ja, und zwar:
4