2_Anamnese Frau.pdf - Kinderwunschzentrum
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Vorname:<br />
Vorname:<br />
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
Familie Familienname:<br />
Familie name:<br />
Geburtsdatum:<br />
Geburtsdatum:<br />
Bitte nehmen Sie sich 15 Minuten Zeit und füllen Sie diesen für Ihre Kinderwunsch-Behandlung sehr<br />
wichtigen Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Dadurch können wir Sie bestmöglich<br />
betreuen und die optimale Therapieform für Sie wählen!<br />
1. Wie Wie lange lange haben haben Sie Sie schon schon unerfüllten unerfüllten Kinderwunsch Kinderwunsch mit mit Ihrem Ihrem jetzigen jetzigen Partner?<br />
Partner?<br />
Seit Monaten bzw. Jahren.<br />
2. Wie Wie verläuft Ihr Zyklus ( (vom (<br />
vom 1. Tag der Blutung bis zum 1. Tag der nächsten<br />
Blutung)?<br />
Blutung)?<br />
Regelmäßig zwischen und Tagen.<br />
Unregelmäßig zwischen und Tagen.<br />
Ich hatte schon lange keine Blutung mehr. Die letzte Blutung war am<br />
3. Die Die Die Monatsblutung<br />
Monatsblutung<br />
dauert im Durchschnitt Tage oder zwischen und Tagen.<br />
Der Verlauf ist meistens eher: Leicht Mittel Stark<br />
Nehmen Sie während der Monatsblutung Schmerztabletten ein?<br />
Nein Ja und zwar<br />
4. 4. Waren Waren Waren Sie Sie schon schon einmal schwanger?<br />
schwanger?<br />
noch nie schwanger Ja<br />
Bitte machen Sie Angaben zu den Schwangerschaften:<br />
Jahr<br />
Jahr<br />
Anmerkungen/Details:<br />
Geburt Geburt (G) (G)<br />
(G)<br />
Abbruch Abbruch Abbruch (A)<br />
(A)<br />
Fehlgeburt Fehlgeburt (F)<br />
(F)<br />
Eileiters Eileiterschwangerschaft Eileiters chwangerschaft (E)<br />
Mit Mit jetzigem<br />
jetzigem<br />
Partner Partner? Partner<br />
Nach Nach Kinderwunschbehandlung<br />
Kinderwunschbehandlung?<br />
Kinderwunschbehandlung<br />
G A F E ja nein ja nein<br />
G A F E ja nein ja nein<br />
G A F E ja nein ja nein<br />
G A F E ja nein ja nein<br />
G A F E ja nein ja nein<br />
5. 5. Traten Traten Komplikationen Komplikationen bei bei den den Schwangerschaften Schwangerschaften auf?<br />
auf?<br />
Nein Ja und zwar:<br />
6. 6. Welche Welche dieser dieser Verhütungsmethoden Verhütungsmethoden haben haben Sie Sie schon schon verwendet?<br />
verwendet?<br />
Kondome / keine (Antibaby-) Pille Spirale Andere:<br />
1
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
Gab es Komplikationen mit Ihren Verhütungsmethoden?<br />
Nein Ja und zwar:<br />
7. 7. Waren Waren Sie Sie bereits bereits wegen wegen Ihres Ihres Kinderwunsches Kinderwunsches in in ärztlicher ärztlicher Behandlung?<br />
Behandlung?<br />
Nein Ja, seit Monaten / Jahren<br />
Art Art der der Behandlung<br />
Behandlung<br />
Anzahl Anzahl der<br />
der<br />
Versuche<br />
Versuche<br />
Schwangerschaft<br />
Schwangerschaft<br />
Stimulation der Eierstöcke mit Hormonen ja nein<br />
Insemination mit Samen des Partners ja nein<br />
Insemination mit Spendersamen ja nein<br />
Künstliche Befruchtung (IVF) ja nein<br />
Künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion<br />
(ICSI)<br />
ja nein<br />
Transfer von kryokonservierten Embryonen ja nein<br />
Anmerkungen/Details:<br />
8. 8. Vorausgegangene Vorausgegangene IVF IVF- IVF bzw. bzw. ICSI ICSI- ICSI Behandlungen (diese Information ist sehr sehr wertvoll,<br />
Sie Sie können können sie sie jeder jeder Zeit Zeit von von den den IVF IVF Zentren Zentren anfordern):<br />
anfordern):<br />
* Falls Sie schon mehr als vier Behandlungen hatten, geben Sie bitte die letzten vier an:<br />
Nr Nr Jahr Jahr IVF ICSI<br />
ICSI<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
Eizellen<br />
Eizellen<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
transferierte<br />
transferierte<br />
Embryonen<br />
Embryonen<br />
Anzahl<br />
Anzahl<br />
eingefrorene<br />
eingefrorene<br />
Embryonen<br />
Embryonen<br />
Embryonen<br />
Schwanger?<br />
Schwanger?<br />
Unterlagen<br />
Unterlagen<br />
sind<br />
sind<br />
vorhanden?<br />
vorhanden?<br />
1 ja nein ja nein<br />
2 ja nein ja nein<br />
3 ja nein ja nein<br />
4 ja nein ja nein<br />
Anmerkungen/Details:<br />
9. 9. 9. Haben Haben Sie Sie schon schon Medikamente Medikamente Medikamente zur zur hormonellen hormonellen hormonellen Stim Stimulation Stim Stimulation<br />
ulation der der Eierstocke Eierstocke erhalten, erhalten,<br />
erhalten,<br />
wenn wenn ja ja ja welche?<br />
welche?<br />
Medikament<br />
Medikament<br />
Medikament<br />
Dosierung<br />
Dosierung Komplikation<br />
Komplikationen<br />
Komplikation<br />
Komplikation en en* en<br />
Nr Jahr<br />
Jahr<br />
(z.B. (z.B. Menopur, Menopur, Menopur, Puregon, Puregon, Clomiphen)<br />
Clomiphen) (z.B. (z.B. (z.B. 300 300 / / 5 Tage) age) age)<br />
Siehe Siehe Siehe 10*<br />
1 ja nein<br />
2 ja nein<br />
3 ja nein<br />
4 ja nein<br />
5 ja nein<br />
Anmerkungen/Details:<br />
2
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
10.* 10.* Gab Gab Gab es es es bei bei den den Stimulationen Stimulationen oder bei IVF IVF- IVF<br />
bzw. ICSI ICSI-Behandlungen<br />
ICSI<br />
Behandlungen<br />
Komplikationen?<br />
Nein Schlechtes Ansprechen auf die Stimulation<br />
Überstimulationssyndrom (OHSS) Befruchtungsversagen<br />
Schwieriger/schmerzhafter Transfer Andere:<br />
Anmerkungen/Details:<br />
11. 11. Wann Wann und und mit mit welcher welcher Methode Methode wurden wurden Ihre Ihre Eileiter Eileiter untersucht?<br />
untersucht?<br />
noch nie<br />
untersucht<br />
Ja Bauchspiegelung<br />
Wann? (Jahr)<br />
Ja Röntgen (HSG)<br />
Wann? (Jahr)<br />
Ja Hydrosonographie<br />
Wann? (Jahr)<br />
Ergebnis:<br />
Ergebnis:<br />
Links: Durchgängig Verschlossen verzögert durchgängig, oder operiert<br />
Rechts: Durchgängig Verschlossen verzögert durchgängig, oder operiert<br />
12. 12. Gynäkologische Gynäkologische Erkrankungen<br />
Erkrankungen<br />
Frage Frage Frage<br />
Nein Nein Ja Details<br />
Wurden bei ihnen die Eileiter operiert (z.B. wegen<br />
einer Eileiterschwangerschaft)?<br />
Wurde bei ihnen ein ganzer Eierstock oder ein Teil<br />
des Eierstocks (z.B. wegen einer Zyste) entfernt?<br />
Wurde bei Ihnen Endometriose diagnostiziert?<br />
Wurden bei Ihnen Eierstockzysten diagnostiziert<br />
Wurde bei Ihnen eine Uterusmalformation<br />
diagnostiziert?<br />
Anmerkungen/Details:<br />
Rechts<br />
Links<br />
Rechts<br />
Links<br />
entfernt<br />
entfernt<br />
unterbunden<br />
unterbunden<br />
nur teilweise oder<br />
Zyste<br />
nur teilweise oder<br />
Zyste<br />
Laparoskopie: Ja, siehe<br />
13*.<br />
Laparoskopie: Ja, siehe<br />
13*.<br />
13*. 13*. Hatten Hatten Sie Sie bereits bereits andere andere Operationen Operationen im im Unterleibs Unterleibs- Unterleibs oder oder Genitalbereich?<br />
Nein Ja (Wenn ‚Ja’ geben Sie bitte die folgende Information unten an:)<br />
Jahr<br />
Jahr<br />
Blinddarmoperation<br />
Blinddarmoperation– Blinddarmoperation Appendektomie Appendektomie Appendektomie (A)<br />
(A)<br />
Kaiserschnitt Kaiserschnitt - Sectio Sectio (S) (S) (S) Bauchspiegelung<br />
Bauchspiegelung-<br />
Bauchspiegelung<br />
Laparoskopie Laparoskopie (L) (L) (L) Gebärmutterspiegelung Gebärmutterspiegelung -<br />
Hysteroskopie Hysteroskopie (H) (H) Bauchschnitt Bauchschnitt - Laparotomie<br />
(T) (T) Ausschabung Ausschabung - Curettage Curettage (C) (C) Konis Konisation Konis ation (K)<br />
(K)<br />
A S L H T C K<br />
Warum Warum und und Wo Wo (Krankenhaus) (Krankenhaus) wurde wurde<br />
wurde<br />
die die die Operation Operation durchgeführt?<br />
durchgeführt?<br />
3
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
A S L H T C K<br />
A S L H T C K<br />
A S L H T C K<br />
Andere Andere Operationen, Operationen, Operationen, auch auch außerhalb außerhalb des<br />
des<br />
Bauches:<br />
Bauches:<br />
Anmerkungen/Details:<br />
14*. 14*. Wenn Wenn Sie Sie regelmäßig regelmäßig Medikamente Medikamente einnehmen, einnehmen, dann dann machen machen Sie Sie bitte bitte folgende<br />
folgende<br />
Angaben:<br />
Angaben:<br />
Seit<br />
Seit<br />
Name Name des des Medikamentes<br />
Medikamentes Medikamentes Dosierung<br />
Warum Warum? Warum<br />
wann wann? wann<br />
15. 15. Leiden Leiden Leiden Sie Sie an an an folgenden folgenden Erkrankungen, Erkrankungen, ode oder ode r haben Sie Sie daran daran gelitten?<br />
gelitten?<br />
Erkrankung Erkrankung<br />
Nein Nein Nein Ja Details Details (falls falls bekannt bekannt) bekannt Seit?<br />
Therapi<br />
Therapi<br />
e<br />
e<br />
siehe*1<br />
siehe*1<br />
4<br />
Medikamentenallergie gegen: Ja*<br />
Thrombose /<br />
Blutgerinnungstörung<br />
und zwar:<br />
Krebs / andere Tumore ich habe: Ja*<br />
Zuckerkrankheit (Diabetes)<br />
seit Behandlung mit:<br />
Tabletten / Spritzen (Insulin)<br />
Bluthochdruck >160 bis 160 bis 140 Ja*<br />
Lungenerkrankung (Asthma,<br />
Bronchitis)<br />
Neurologische Erkrankung (z.B.<br />
Epilepsie, Vaskulär, Trauma,<br />
Tumor, Entzündungen)<br />
Nierenerkrankung (z.B.<br />
Nierenschwäche, Zysten, Tumor,<br />
Entzündungen)<br />
Herzerkrankung (z.B.<br />
Herzinfarkt, Klappenfehler,<br />
Rhythmusstörungen)<br />
ich leide an:<br />
ich leide an:<br />
ich leide an:<br />
ich leide an:<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
4
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
Lebererkrankung (z.B. Hepatitis,<br />
Fettleber, Leberzirrhose, Zysten)<br />
Magen – Darm ( z.B.<br />
Entzündungen, Magengeschwür,<br />
Immunerkrankungen)<br />
ich leide an:<br />
ich leide an:<br />
Schilddrüsenerkrankung ich leide an: Ja*<br />
Anmerkungen/Details:<br />
16. 16. Haben Haben Sie Sie folgende folgende Beschwerden?<br />
Beschwerden?<br />
Symptom Symptom Nein Nein Ja Ja Wie häufig?<br />
Stress Stress- Stress<br />
bedingt?<br />
bedingt?<br />
Aktuell<br />
Aktuell<br />
seit seit<br />
seit<br />
Schlaflosigkeit Mal/Woche Ja Ja<br />
Starke Müdigkeit und<br />
Leistungsabfall<br />
Migräne oder sehr<br />
starke Kopfschmerzen<br />
Angstzustände /<br />
Depressionen<br />
Starke Reizbarkeit /<br />
Nervosität<br />
Hitzewallungen /<br />
Schweissausbrüche<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Therapie<br />
Therapie<br />
siehe*14 siehe*14<br />
siehe*14<br />
Mal/Woche Ja Ja*<br />
Mal/Woche Ja Ja*<br />
Mal/Woche Ja Ja*<br />
Mal/Woche Ja Ja*<br />
Mal/Woche Ja Ja*<br />
Haarausfall Stark Kopf Körper Ja*<br />
Untypische Körper- oder<br />
Gesichtsbehaarung<br />
Stark Kopf Körper Ja*<br />
Akne am Gesicht u/o am Körper Ja*<br />
Unterleibsschmerzen Ursache: Ja<br />
Schmerzen beim<br />
Wasserlassen<br />
Schmerzen beim<br />
Stuhlgang<br />
Schmerzen beim<br />
Geschlechtsverkehr<br />
Anmerkungen/Details:<br />
häufig Blut im Urin Ja*<br />
häufig Blut im Stuhl<br />
Verstopfung Hämorrhoiden<br />
Ja*<br />
Stark Nicht Immer Ja*<br />
5
ANAMNESE ANAMNESE-FRAGEBOGEN ANAMNESE FRAGEBOGEN FÜR FÜR FÜR DIE DIE FRAU<br />
FRAU<br />
17. 17. Andere Andere Untersuchungen:<br />
Untersuchungen:<br />
Wichtig Wichtig: Wichtig Falls Ergebnisse vorhanden sind, dann senden Sie uns bitte die Befunde mit!<br />
Frage Frage<br />
Nein Nein Ja Details (falls falls bekannt bekannt) bekannt<br />
Wann waren Sie das letzte Mal beim<br />
Krebsabstrich?<br />
Wurde bei Ihnen eine Schilddrüsenuntersuchung<br />
gemacht?<br />
zuletzt:<br />
(Monat/Jahr)<br />
war OK nicht OK<br />
Wurde bei Ihnen die Blutgerinnung untersucht? war OK nicht OK<br />
Wurde eine Immunologische Untersuchung bei<br />
ihnen gemacht?<br />
Wurde bei Ihnen eine Chromosomenuntersuchung<br />
durchgeführt?<br />
Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose<br />
durchgeführt?<br />
war OK nicht OK<br />
war OK nicht OK<br />
war Negativ Positiv<br />
18. 18. Wie Wie häufig häufig häufig haben haben Sie Sie ungefähr ungefähr Geschlechtsverkehr Geschlechtsverkehr mit mit Ihrem Ihrem Partner?<br />
Partner?<br />
Mal pro Woche oder Mal pro Monat<br />
19. 19. Wie Wie schwer schwer schwer und und wie wie wie groß groß sind sind Sie Sie derzeit? derzeit?<br />
kg cm<br />
Haben Haben Sie Sie Sie in in den den letzten letzten 12 12 Monaten Monaten Monaten stark stark (mehr als 5kg) zu zu- zu<br />
oder abgenommen?<br />
Nein kg zugenommen kg abgenommen<br />
20. 20. Rauchen Rauchen Sie Sie oder oder haben haben haben Sie Sie jem jemals jem als geraucht? geraucht?<br />
Nie geraucht Ich rauche nicht mehr seit Monaten oder Jahren<br />
Ja, pro Tag Zigaretten<br />
21. 21. Trinken Trinken Sie Sie Alkohol?<br />
Alkohol?<br />
Nie Selten Gelegentlich Regelmäßig<br />
22. 22. Konsumieren Konsumieren Sie Sie oder oder haben haben Sie Sie Sie jemals jemals Drogen, Drogen, Aufputsch Aufputsch- Aufputsch oder Dopingmittel<br />
konsumiert?<br />
konsumiert?<br />
Nein Ja, früher Ja, derzeit Welche?<br />
23. 23. Kommen Kommen Kommen folgende folgende Leiden Leiden Leiden in in Ihrer Ihrer Familie Familie vor?<br />
vor?<br />
Erbkrankheiten* Krebserkrankungen (>2mal)*<br />
Ungewollte Kinderlosigkeit* Andere schwere Leiden*<br />
* Bitte geben Sie das / die Leiden an und wer betroffen ist:<br />
24. 24. Welchen Welchen Beruf Beruf üben üben Sie Sie Sie derzeit derzeit derzeit aus?<br />
aus?<br />
Ich arbeite als:<br />
Sind Sie dabei besonderen körperlichen Belastungen / giftigen Stoffe ausgesetzt?<br />
Nein Ja, und zwar:<br />
6
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