Neue ERC Leitlinien
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<strong>Neue</strong> <strong>ERC</strong>-<strong>Leitlinien</strong><br />
Die neuen <strong>ERC</strong>-Reanimationsleitlinien:<br />
Was ist anders?<br />
Keine Revolution, wohl aber eine Evolution,<br />
so kann man die aktuell im Oktober<br />
2015 publizierten europäischen<br />
<strong>Leitlinien</strong> des European Resuscita tion<br />
Councils (<strong>ERC</strong>) zur Wiederbelebung<br />
bezeichnen (Resuscitation 2015; 95:1).<br />
Der Reanimationsalgorithmus aus dem<br />
Jahr 2010 ist grundsätzlich gleich geblieben,<br />
es wurden aber lang vermisste Themen<br />
rund um die Wiederbelebung aufgegriffen<br />
und einige Textpassagen mit<br />
übersichtlichen Algorithmen ergänzt.<br />
Die eigentliche <strong>Neue</strong>rung ist aber die<br />
erstmalige Verwendung des GRADE-<br />
Systems zur Erstellung der <strong>Leitlinien</strong>.<br />
GRADE steht für „Grades of Recommendation,<br />
Assessment, Development<br />
and Evaluation” und ist ein System, mit<br />
dem Studiendaten und die Aussagekraft<br />
der darauf basierenden Empfehlungen<br />
beurteilt werden können. Dieses wurde<br />
seit dem Jahr 2000 von einer unabhängigen<br />
Gruppe internationaler Wissenschaftlern<br />
entwickelt und wird in<br />
der Zwischenzeit von vielen medizinischen<br />
Fachgesellschaften wie der American<br />
Heart Association oder UpToDate<br />
angewandt.<br />
<strong>Neue</strong>s Kapitel über Erste Hilfe<br />
Das erste Mal seit Bestehen des <strong>ERC</strong><br />
wird dem Thema „Erste Hilfe“ ein eigenes<br />
Kapitel gewidmet. Ein Team von<br />
Vertretern verschiedener Rettungsorganisationen<br />
hat sich dieser Aufgabe<br />
angenommen und 22 relevante Erste-<br />
Hilfe-Themen nach GRADE evaluiert,<br />
wie zum Beispiel die korrekte Lagerung<br />
von Notfallpatienten, die Versorgung<br />
dislozierter Frakturen, die Erkennung<br />
eines Schlaganfalls oder die Behandlung<br />
einer Hypoglykämie. Die Kapitel verstehen<br />
sich nicht als vollständiges „Erste<br />
Hilfe Kompendium“, sondern als eine<br />
erste Basis wissenschaftlich evaluierter<br />
„Erste-Hilfe-Themen“. Bei fehlender<br />
Datenlage gibt es auf manche Fragen<br />
keine eindeutigen Antworten bzw. wird<br />
lediglich eine Expertenmeinung abgegeben<br />
und als „Good Practice Point“<br />
gekennzeichnet. Rettungsorganisationen<br />
wie das britische Rote Kreuz haben<br />
diese neuen „Erste-Hilfe-Themen“<br />
begrüßt und deren Integration in ihre<br />
Ausbildungsrichtlinien angekündigt.<br />
Das Ende der Hypothermiebehandlung<br />
nach Kreislaufstillstand?<br />
Im Jahr 2013 wurde eine randomisierte<br />
Multicenterstudie veröffentlicht,<br />
die zwei verschiedene Temperaturniveaus<br />
bei der Behandlung von Patienten<br />
nach erfolgreicher Wiederbelebung<br />
verglich: 33°C versus 36°C (Nielsen N;<br />
NEJM 2013; 369:2197). Die Studienautoren<br />
fanden keinen Unterschied in<br />
der Sterblichkeit oder dem neurologischen<br />
Outcome der Patienten.<br />
Die Ergebnisse wurden in wissenschaftlich-klinischen<br />
Zirkeln vielfach<br />
diskutiert und die <strong>Leitlinien</strong> schließlich<br />
dahingehend geändert, dass der<br />
Zielbereich für die zielgerichtete Temperaturkontrolle<br />
(oder „Targeted Temperature<br />
Management“) von 32-34°C<br />
auf 32-36°C erweitert wurde.<br />
In den <strong>Leitlinien</strong> wird allerdings auch<br />
angeführt, dass es unbekannt sei, ob gewisse<br />
Subgruppen von Reanimationspatienten<br />
von einer bestimmten Temperatur<br />
(eher 33°C oder eher 36°C) profitieren<br />
könnten.<br />
Diese Unsicherheit spiegelt im Wesentlichen<br />
die Studienbedingungen<br />
der verschiedenen Kühlstudien wider.<br />
In der Studie von Nielsen 2013 betrug<br />
die Zeit zwischen Kollaps und Beginn<br />
der Wiederbelebung im Durchschnitt<br />
nur eine Minute, dafür war die Dauer bis<br />
zum Erreichen der Zieltemperatur ungewöhnlich<br />
lang. Bei vier Stunden erlaubter<br />
Zeit zwischen Wiederbelebung<br />
und Randomisierung dauerte es zusätzliche<br />
acht Stunden bis zur Erreichung<br />
der Zieltemperatur von 33°C.<br />
Diese zwei Faktoren könnten den fehlenden<br />
Unterschied im Outcome erklären.<br />
Einerseits ist eine Stillstandszeit von<br />
einer Minute sehr kurz, die eventuell gar<br />
keiner Kühlbehandlung bedarf, andererseits<br />
ist die Wirkung der therapeutischen<br />
Hypothermie von 33°C, wenn sie<br />
außerhalb des aus Tierstudien bekannten<br />
therapeutischen Fensters von 6-8<br />
Stunden erreicht wird, mehr als fraglich.<br />
Ein weiterer Kritikpunkt an der Nielsen-Studie<br />
ist das Studiendesign, die als<br />
pragmatische Studie mit einem hohen<br />
Maß an Heterogenität (viele Zentren in<br />
unterschiedlichen Ländern, kein vorgegebenes<br />
Kühlschema) eine exakte Dosisfindung<br />
schwierig macht.<br />
Die Diskussion zeigt die Limitationen<br />
von <strong>Leitlinien</strong>, welche sich auf die reine<br />
Zusammenführung von Studienergebnissen<br />
ohne konkrete Empfehlung<br />
für den klinischen Alltag beschränkt.<br />
Die Erweiterung des Temperaturbereiches<br />
auf 36°C wird durch eine rezente<br />
Beobachtungsstudie aus Australien in<br />
Frage gestellt, in der die Überlebensrate<br />
von reanimierten Patienten in der<br />
33°C-Ära und nach der Implementierung<br />
von 36°C als Zieltemperatur verglichen<br />
wurde.<br />
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,<br />
dass eine genaue Einhaltung der Zieltemperatur<br />
von 36°C schwierig war und<br />
Patienten häufig anfieberten. Die Entlassungsrate<br />
aus dem Krankenhaus sank<br />
Nr. 3, 2016 17
Advertorial von Sphere Medical Limited<br />
Patientendedizierte Blutgasanalyse zur Verbesserung der Bereitschaft<br />
bei Grippewellen und der Infektionskontrolle in Intensivstationen<br />
Von Sofia Burgos und Dr Gavin Troughton, Sphere Medical<br />
Ein neues, patientendediziertes Blutgasanalysegerät könnte helfen,<br />
die Übertragung von Infektionen zu verhindern und die Arbeitsabläufe<br />
in Intensivstationen zu verbessern, besonders wenn diese bei<br />
Ausbrüchen von Wintergrippe unter Druck stehen.<br />
Wirtschaftliche und organisatorische<br />
Belastungen durch Influenza<br />
In der Grippesaison ist die Influenza ein häufiger Grund für eine<br />
Aufnahme auf die Intensivstation. Epidemien stellen somit eine<br />
große Belastung für Intensivstationen in Deutschland dar. So<br />
mussten zum Beispiel letztes Jahr einige Kliniken in Niedersachsen<br />
wegen eines Influenzaausbruchs ihre Patienten auf den Fluren<br />
unterbringen [1].<br />
Aufgrund der höheren Behandlungskosten, der Unterbrechung<br />
elektiver Behandlungen und des Produktivitätsverlusts stellt die<br />
saisonale Grippe daher eine erhebliche wirtschaftliche Belastung<br />
für Krankenhäuser dar. Neben dem Druck auf die Bettenkapazität<br />
und der Verfügbarkeit von Beatmungsgeräten, stellen Grippepatienten<br />
eine signifikante Belastung für die Personaldecke und des<br />
Personals selbst dar. In der infektiösen Phase der Krankheit sind<br />
verstärkte Maßnahmen der Infektionskontrolle und idealerweise<br />
Isolation der Patienten erforderlich.<br />
Isolierbetten oder die Isolierung im Einzelzimmer können eine<br />
Schlüsselrolle bei der Vermeidung von Kontakt- und Tröpfcheninfektionen<br />
zwischen anfälligen Patienten spielen. Darüber<br />
hinaus erfordern diese Patienten aufgrund von möglichen Komplikationen<br />
wie akutes Atemversagen sowie des potenziellen Auftretens<br />
einer Sepsis einen relativ hohen Betreuungsaufwand, gerade dann,<br />
wenn Personalengpässe am wahrscheinlichsten sind. Folglich sollten<br />
Möglichkeiten zur Verbesserung des Arbeitsablaufs in Betracht<br />
gezogen werden, um stark belastetes Pflegepersonal zu unterstützen.<br />
Effiziente Blutgasanalyse bei Intensivpatienten<br />
Blutgasmessungen sind wichtige Parameter bei der Überwachung<br />
von Intensivpflegepatienten mit Atemwegskomplikationen.<br />
Da häufige arterielle Blutproben notwendig sind, ist bei solchen<br />
Patienten das Management ihrer Blutproben, besonders während<br />
der Entnahme und des Transports zur Analyse, ein entschei dender<br />
Aspekt der Infektionsprävention und -kontrolle. Darüber hinaus<br />
erfordert die Entnahme arterieller Blutproben strenge Techniken<br />
zur Infektionskontrolle, um die mögliche Einführung einer<br />
Infektion der Blutbahn sowie Infektionen durch Blutspritzer<br />
zu vermeiden.<br />
Ein neues Blutgasüberwachungssystem, das diese Punkte und Probleme<br />
in Zusammenhang mit der organisatorischen Belastung von<br />
Intensivstationen bei Grippewellen aufgreift, wurde kürzlich von<br />
Sphere Medical (Cambridge, UK) entwickelt. Proxima, der einzigartige<br />
In-Line-Blutgasanalysator im Miniaturformat, ermöglicht<br />
die schnelle und wiederholte Bereitstellung von Blutgasanalysen<br />
auf einem Monitor direkt am Patientenbett, ohne dass das Pflegepersonal<br />
sich vom Patienten entfernen muss, um ein zentrales<br />
Analysegerät aufzusuchen. Dies ist nicht nur in Hinblick auf die<br />
Infektionskontrolle ideal, sondern führt außerdem zu Verbesserungen<br />
der Arbeitsabläufe bei Blutanalysen, sowie zu einer frühen<br />
Entscheidungsfindung, um eine engere Therapiekontrolle<br />
und verbesserte Therapieergebnisse der Patienten sicherzustellen.<br />
Isolation aufrecht erhalten und Handhabung von Blut reduzieren<br />
Als geschlossenes In-Line-Blutgasüberwachungssystem ermöglicht<br />
Proxima eine einfache und wirksame Infektionskontrolle. Es<br />
reduziert die möglichen Vektoren für die Übertragung von Infektionen,<br />
indem es die Notwendigkeit von Bewegungen des Personals<br />
und von Blutproben in der Intensivstation reduziert. Zur<br />
Analyse wird dem Patienten Blut direkt in den Proxima Sensor<br />
entnommen, wodurch die Anzahl der Öffnungen der arteriellen<br />
Leitung zur Blutentnahme minimiert wird. Dadurch wird nicht<br />
nur das Blut des Patienten vor Infektionen der Blutbahn geschützt,<br />
sondern auch das Pflegepersonal vor dem Kontakt mit durch Blut<br />
übertragbaren Krankheitserregern geschützt. Darüber hinaus entfällt<br />
die Entsorgung potenziell infizierter Blutproben und Spritzen,<br />
da das gesamte Blut zum Patienten zurückgeführt wird.<br />
Verbesserungen beim Arbeitsablauf der Blutgasanalyse<br />
Proxima kann dazu beitragen, das Verhältnis von Patienten zu<br />
Pflegepersonal zu reduzieren und die Arbeitsabläufe bei der Blutgasanalyse<br />
zu verbessern, da durch die Blutgasmessung am Patientenbett<br />
viel Zeit eingespart werden kann. Außerdem ist keine<br />
zusätzliche Pflegekraft erforderlich, die den kritisch kranken<br />
Patienten während der Durchführung zentraler Blutgasmessungen<br />
überwacht.<br />
Ebenfalls zu berücksichtigen ist, dass die vorhandene Infrastruktur<br />
für Blutanalysen ebenfalls unter extremem Druck steht. Da Proxima<br />
patientendediziert ist, wird die Blutgasanalyse auf mehrere<br />
Systeme statt auf ein paar wenige zentrale Analysegeräte verteilt,<br />
sodass Engpässe wegfallen.<br />
Engere klinische Überwachung<br />
Bei Patienten mit einer zunächst unproblematischen Grippe kann<br />
die Krankheit schnell zu einer schwereren Form mit ernsteren<br />
Komplikationen fortschreiten (innerhalb von 24 Stunden). Diese<br />
benötigten dann eine enge Überwachung und rasche Eingriffe.<br />
Proxima erweist sich auch deshalb als ideal, da häufige arterielle<br />
Blutproben für die enge klinische Überwachung dieser Patienten<br />
eine wesentliche Rolle spielen. Die Messung der Parameter am<br />
Patientenbett innerhalb von drei Minuten ermöglicht rechtzeitige<br />
Eingriffe. Da Proxima ein geschlossenes System ist, können<br />
Pflegekräfte außerdem so viele arterielle Blutgasmessungen durchführen<br />
wie nötig – ohne das mit iatrogenem Blutverlust einhergehende<br />
Risiko von Komplikationen.<br />
Weitere Informationen zum Proxima patientendedizierten Blutgasanalysator finden Sie<br />
unter: www.spheremedical.com/products/proxima<br />
Quellen:<br />
1) http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/influenza-schniefend-auf-dem-flur-1.2362322
<strong>Neue</strong> <strong>ERC</strong>-<strong>Leitlinien</strong><br />
zwischen den beiden Zeiträumen von<br />
82% (33°C) auf 63% (36°C) (Bray J; Resuscitation<br />
2015; 96:Suppl 1:37, Abstr).<br />
Wenn notwendig und möglich, dann rasch<br />
angiographieren und dabei gleich kühlen<br />
Der Koronarangiographie wurde im<br />
Vergleich zu den letzten <strong>Leitlinien</strong><br />
deutlich mehr Gewicht gegeben und<br />
die Entscheidungskriterien zwischen<br />
Fibrinolyse und Koronarangiographie<br />
für die prähospitale Phase und Zentren<br />
ohne Möglichkeit zur Koronarangiographie<br />
besser definiert.<br />
Für Patienten, die nach einem Kreislaufstillstand<br />
in einem Zentrum mit<br />
einem verfügbaren Herzkatheterlabor<br />
aufgenommen sind, wurden folgende<br />
Empfehlungen abgegeben: Gibt es im<br />
EKG Zeichen eines akuten Myokardinfarkts<br />
(ST-Hebungen oder Linksschenkelblock),<br />
sollten Patienten sofort einer<br />
Angiographie zugeführt werden.<br />
Bei fehlenden Infarktzeichen im EKG<br />
aber wahrscheinlicher kardialer Genese<br />
des Kreislaufstillstandes sollte eine Koronarangiographie<br />
in Erwägung gezogen<br />
werden, wobei keine konkrete Zeitdauer<br />
bis zur Koronarangiographie angegeben<br />
wird.<br />
Fehlende Infarktzeichen im EKG<br />
schließen eine koronare Ursache für den<br />
Kreislaufstillstand nicht aus. Ein Review<br />
aus dem Jahr 2015 berichtet, dass auch<br />
bei Patienten ohne Infarktzeichen in<br />
60% der Fälle ein signifikanter Koronarverschluss<br />
gefunden wurde (RabT; J<br />
Am Coll Cardiol 2015; 66:62).<br />
Nachdem es keine andere verlässliche<br />
Methode gibt, ein akutes Koronarsyndrom<br />
bei reanimierten Patienten auszuschließen,<br />
könnte eine frühe Koronarangiographie<br />
bei allen Patienten mit<br />
wahrscheinlich kardialer Ursache für den<br />
Kreislaufstillstand diskutiert werden.<br />
In jedem Fall scheint die Kühlung nicht<br />
nur beim ischämischen Gehirn, sondern<br />
auch beim ischämischen Herz zu<br />
wirken. Die Guidelines verweisen hierbei<br />
auf Beobachtungsstudien, die das<br />
beste Outcome für Reanimationspatienten<br />
mit einer Kombination aus Koronarangiographie<br />
und Kühlung erreichen<br />
konnten.<br />
Im Herzkatheter<br />
Im Herzkatheter ist manches anders.<br />
Sollte es während der Angiographie<br />
zu einem Kreislaufstillstand mit einem<br />
schockbaren Rhythmus kommen, so<br />
wird im Gegensatz zum allgemeinen<br />
Reanimationsalgorithmus empfohlen,<br />
sofort bis zu dreimal hintereinander zu<br />
defibrillieren, bevor mit der Herzdruckmassage<br />
begonnen wird.<br />
Hier wird auch die Verwendung einer<br />
mechanischen Reanimationshilfe<br />
empfohlen, um eine gleichbleibende<br />
gute Qualität der Thoraxkompressionen<br />
sicherzustellen und die Strahlenbelastung<br />
während der Reanimation für<br />
das Team zu reduzieren. Außerhalb des<br />
Herzkatheterlabors wird die Verwendung<br />
von mechanischen Reanimationshilfen<br />
nicht empfohlen.<br />
Augen auf Elektrolytstörungen<br />
Elektrolytstörungen, insbesondere Hyperkaliämien<br />
stellen häufig unterschätzte<br />
Ursachen für schwere Rhythmusstörungen<br />
dar. Die Empfehlungen sind seit<br />
2010 allerdings im Wesentlichen gleich<br />
geblieben, ihrer Bedeutung wurde in<br />
den Guidelines 2015 Rechnung getragen,<br />
indem es nun einen übersichtlichen<br />
Algorithmus zur Behandlung von Hyperkaliämien<br />
gibt (siehe Abbildung 1).<br />
Wenn keine Hilfe mehr möglich ist<br />
Viele Notfallmediziner werden sich<br />
darüber freuen, dass in den <strong>Leitlinien</strong><br />
2015 ein grauer Schleier gelüftet wurde<br />
und für verschiedene Grenzsituationen,<br />
wie der Reanimation von Ertrunkenen,<br />
Lawinenopfern und Traumapatienten,<br />
deutlichere Behandlungsempfehlungen<br />
ausgesprochen wurden.<br />
So hat die Evaluation der vorhandenen<br />
Evidenz ergeben, dass Ertrinkende in<br />
der Regel eine gute Überlebenschance<br />
haben, wenn innerhalb von 10 Minuten<br />
nach dem Untertauchen Reanimationsmaßnahmen<br />
begonnen werden. Dauert<br />
die Suche länger als 25 Minuten, gibt<br />
es nur noch sehr geringe Aussichten auf<br />
ein gutes Überleben. Dabei sind das Alter<br />
der Patienten und die Wassertemperatur<br />
zu berücksichtigen.<br />
Lawinenopfer, die über eine Stunde mit<br />
einem verlegten Atemweg vollständig<br />
begraben waren, oder mit einer Körpertemperatur<br />
unter 30°C mit einer Asystolie<br />
geborgen werden, haben praktisch<br />
keine Überlebenschance. Die Etablierung<br />
eines extrakorporalen Kreislaufs<br />
ist bei Patienten mit einer Verschüttungszeit<br />
von länger als einer Stunde<br />
oder einer Körpertemperatur unter<br />
30°C nur dann indiziert, wenn entweder<br />
ein schockbarer Rhythmus besteht,<br />
oder fraglich ist, ob die Atemwege verlegt<br />
waren und ein Serumkalium von<br />
unter 8 mmol/L vorliegt.<br />
Wenn bei einem Massenunfall die Zahl<br />
der Helfer nicht ausreichend ist, um alle<br />
Patienten gleichzeitig zu behandeln,<br />
sollten die Hilfsmaßnahmen auf jene<br />
Patienten fokussiert werden, die noch<br />
Lebenszeichen aufweisen. Auch für den<br />
traumatischen Kreislaufstillstand gibt<br />
es nun einen vollständigen Entscheidungsalgorithmus.<br />
Prognose und Rehabilitation<br />
Die einzelnen Kriterien zur neurologischen<br />
Prognose und Mortalität von reanimierten<br />
Patienten mussten bis jetzt<br />
etwas mühsam aus dem Text herausgesucht<br />
werden. Dazu wurde in der neuen<br />
Fassung ein einfaches graphisches<br />
Schema erstellt, aus dem sich rasch die<br />
wichtigsten Punkte entnehmen lassen:<br />
Eckpfeiler einer schlechten Prognose<br />
72 Stunden nach Wiederbelebung<br />
sind die fehlenden Pupillen- und Cornealreflexe<br />
und fehlende somatosensorische<br />
Potentiale (hier N20). Nach<br />
weiteren 24 Stunden machen generalisierte<br />
Myoklonien, ein hoher neuronenspezifischer<br />
Enolase (NSE)-Wert,<br />
Burst-Suppression oder ein Status Epi-<br />
Nr. 3, 2016 19
<strong>Neue</strong> <strong>ERC</strong>-<strong>Leitlinien</strong><br />
Abb. 1: Behandlungsalgorithmus für Hyperkaliämien<br />
20<br />
lepticus im EEG, Zeichen eines diffusen<br />
hypoxischen Hirnschadens im CT<br />
oder MRT ein schlechtes Outcome sehr<br />
wahrscheinlich.<br />
Insgesamt sind die <strong>ERC</strong>-Guidelines<br />
2015 auch aufgrund der grafischen Aufbereitung<br />
von Behandlungsalgorithmen<br />
und das Erste Hilfe Kapitel in der Vollversion<br />
durchaus lesenswert, wer nur an<br />
den Änderungen zu 2010 interessiert<br />
ist, findet eine vollständige Liste unter<br />
www.cprguidelines.eu/assets/downloads/<br />
<strong>ERC</strong>_summary_booklet_HRES.pdf.<br />
Interessenkonflikte: J. Arrich: keiner; W. Behringer:<br />
Aktien (Emcools), Sprecherhonorare (Bard und Zoll)<br />
Assoc. Prof. Dr. Jasmin Arrich, PD, MSc<br />
Universitätsklinik für Notfallmedizin<br />
Medizinische Universität Wien<br />
jasmin.arrich@meduniwien.ac.at<br />
Prof. Dr. Wilhelm Behringer, MBA<br />
Zentrum für Notfallmedizin<br />
Universität Jena<br />
Nr. 3, 2016