03.10.2009 Sportfreunde Lotte - Wormatia Worms
03.10.2009 Sportfreunde Lotte - Wormatia Worms
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Aufnahmeantrag für den <strong>Wormatia</strong> Siegerclub<br />
Ich will die <strong>Wormatia</strong> siegen sehen und unterstütze die Regionalliga-Mannschaft des<br />
VfR <strong>Wormatia</strong> 08 in der Saison 2009/10 pro Sieg mit einem Betrag von<br />
15 Euro 10 Euro 15 Euro 20 Euro 25 Euro ................ Euro<br />
Name Vorname<br />
Straße Ort<br />
Telefon Telefax<br />
E-Mail<br />
Beginn und Ende der Mitgliedschaft<br />
Die Mitgliedschaft beginnt am ........................... und endet am 30. Juni 2010,<br />
ohne dass es einer Kündigung bedarf.<br />
Mit einer Veröffentlichung meines Namens in der Teilnehmerliste bin ich<br />
1einverstanden 1nicht einverstanden<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Einzugsermächtigung<br />
Ich ermächtige den VfR <strong>Wormatia</strong> 08 <strong>Worms</strong> e.V. – jederzeit widerrufbar – den Mitgliedsbeitrag<br />
bei Fälligkeit von meinem Konto abzubuchen. Sollte mein Konto nicht die notwendige<br />
Deckung aufweisen, ist die Bank nicht verpflichtet, die Abbuchung durchzuführen.<br />
Konto-Nummer Bankleitzahl<br />
Bank Konto-Inhaber<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
VfR <strong>Wormatia</strong> 08 <strong>Worms</strong> e.V., Alzeyer Straße 131, 67549 <strong>Worms</strong><br />
Tel. 06241 2020- 0, Fax: 06241 2020-29, www.wormatia.de<br />
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