Ja, ich werde Mitglied bei der BKK A.T.U zum
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<strong>Ja</strong>, <strong>ich</strong> <strong>werde</strong> <strong>Mitglied</strong><br />
<strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> A.T.U<br />
<strong>zum</strong> (Bitte Datum eintragen)<br />
Name<br />
Vorname<br />
ggf. Geburtsname<br />
ledig verheiratet/eingetragene Lebenspartnerschaft (LpartG)<br />
Geburtsdatum Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Straße, Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
Telefon tagsüber<br />
E-Mail<br />
Angaben <strong>zum</strong> Studium<br />
Name <strong>der</strong> Hochschule:<br />
(bitte aktuelle Immatrikulationsbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
Studienbeginn: <strong>der</strong>zeitigs Fachsemester:<br />
Ich habe m<strong>ich</strong> von <strong>der</strong> Vers<strong>ich</strong>erungspfl<strong>ich</strong>t als Student befreien lassen<br />
Angaben zur Zusatztätigkeit<br />
Neben dem Studium stehe <strong>ich</strong> in einem Ar<strong>bei</strong>tsverhältnis<br />
Wöchentl<strong>ich</strong>e Ar<strong>bei</strong>tszeit: Stunden<br />
Neben dem Studium übe <strong>ich</strong> eine selbständige Tätigkeit aus<br />
Wöchentl<strong>ich</strong>e Ar<strong>bei</strong>tszeit: Stunden<br />
Ich beziehe eine (gesetzl<strong>ich</strong>e) Rente von:<br />
Rentenart:<br />
(bitte Kopie des Rentenbescheids <strong>bei</strong>fügen)<br />
Ich beziehe einen Versorgungsbezug/Betriebsrente/Pension seit:<br />
(bitte Kopie des Bewilligungsbescheids <strong>bei</strong>fügen)<br />
Zusatzangaben für Pflegevers<strong>ich</strong>erung erfor<strong>der</strong>l<strong>ich</strong><br />
Sonstige Angaben:<br />
Vers<strong>ich</strong>erungsart bisher:<br />
Bisher vers<strong>ich</strong>ert <strong>bei</strong>:<br />
(Name und Ort <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
Bankeinzugsermächtigung zur Abbuchung <strong>der</strong> Beiträge<br />
nein<br />
nein<br />
E-Mail: info@bkk-atu.de Internet: www.bkk-atu.de<br />
Studienort:<br />
nein<br />
ja, <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Firma<br />
ja, ab<br />
Ich beschäftige Ar<strong>bei</strong>tnehmer<br />
ja (bitte Bescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
nein<br />
Rentenbeginn: Bruttohöhe mtl.:<br />
(Name <strong>der</strong> Bank) BLZ<br />
Konto-Nr.<br />
männl<strong>ich</strong><br />
weibl<strong>ich</strong><br />
diese wird gewährt von:<br />
Bruttohöhe mtl.:<br />
ja, Anzahl<br />
pfl<strong>ich</strong>tvers<strong>ich</strong>ert freiwillig vers<strong>ich</strong>ert privat krankenvers<strong>ich</strong>ert familienvers<strong>ich</strong>ert<br />
Ich habe Familienangehörige, die <strong>ich</strong> gern <strong>bei</strong> mir kostenfrei mitvers<strong>ich</strong>ern möchte (siehe Rückseite ––>) ja nein<br />
Bitte beachten Sie, dass <strong>der</strong> Beitrag für das Semester im voraus<br />
zu entr<strong>ich</strong>ten ist, sofern keine Einzugsermächtigung erteilt wird.<br />
Ich willige ein, dass die <strong>BKK</strong> A.T.U die Höhe <strong>der</strong> jährl<strong>ich</strong> gezahlten Beiträge zur Kranken- und Pflegevers<strong>ich</strong>erung an das Finanzamt meldet,<br />
so dass diese steuerl<strong>ich</strong> berücks<strong>ich</strong>tigt <strong>werde</strong>n können.<br />
nein ja, meine Steueridentifikationsnummer lautet:<br />
Ich bitte Sie, meinem Ar<strong>bei</strong>tgeber über die Ausübung des Wahlrechts (Beitritt zur <strong>BKK</strong> A.T.U) eine Bescheinigung zu übersenden.<br />
Die Beantwortung <strong>der</strong> Fragen ist aufgrund <strong>der</strong> Rechtsvorschriften erfor<strong>der</strong>l<strong>ich</strong>. Die Angabe <strong>der</strong> Telefon-Nummer/E-Mail-Adresse ist freiwillig.<br />
Ort und Datum Unterschrift<br />
Hauptverwaltung:<br />
Münchner Weg 5<br />
85232 Bergkirchen (GADA)<br />
Tel. 08131 6133-0<br />
Fax 08131 6133-2090<br />
Kostenfreie Hotline:<br />
Newsletter ja nein<br />
Sozialvers<strong>ich</strong>erungsnummer<br />
von bis<br />
0800 6648808<br />
Elterneigenschaft aufgrund Kin<strong>der</strong>berücks<strong>ich</strong>tigungsgesetz (KiBG) nein ja (bitte fügen Sie einen Nachweis, z. B. Geburtsurkunde <strong>bei</strong>)<br />
Ein Sozialvers<strong>ich</strong>erungsausweis liegt mir bereits vor bzw. wurde bereits beantragt ja nein<br />
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeber Familie Freunde/Bekannte Sonstiges Werbung Internet<br />
Bitte wenden
Die <strong>BKK</strong> A.T.U<br />
heißt Sie willkommen.<br />
Mein Ehegatte ist selbst vers<strong>ich</strong>ert Nein, sie/er soll <strong>bei</strong> mir familienvers<strong>ich</strong>ert <strong>werde</strong>n. <strong>Ja</strong>, <strong>bei</strong><br />
W<strong>ich</strong>tig!*<br />
Angaben für Ihren Ehegatten bitte auch<br />
dann, wenn <strong>bei</strong> uns ausschließl<strong>ich</strong> die<br />
Familienvers<strong>ich</strong>erung für Ihre Kin<strong>der</strong><br />
durchgeführt <strong>werde</strong>n soll.<br />
Vorname<br />
Familienname (falls abwe<strong>ich</strong>end)<br />
Geburtsdatum<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
monatl. Einkommen (alle Einkünfte<br />
im Sinne des Steuerrechts, z.B. aus<br />
Rente, Vermietung, Ar<strong>bei</strong>t o<strong>der</strong> Zinserträge)<br />
Anschrift<br />
(falls abwe<strong>ich</strong>end)<br />
Schule / Studium bis<br />
bisherige Krankenkasse<br />
Geschäftsstelle<br />
Mit <strong>der</strong> Verwendung dieser Daten zur<br />
Prüfung <strong>der</strong> Familienvers<strong>ich</strong>erung bin<br />
<strong>ich</strong> einverstanden:<br />
E-Mail: info@bkk-atu.de Internet: www.bkk-atu.de<br />
Für folgende Personen beantrage <strong>ich</strong> <strong>bei</strong>tragsfreie Familienvers<strong>ich</strong>erung:<br />
Ehegatte* 1. Angehöriger 2. Angehöriger 3. Angehöriger<br />
Sohn<br />
Tochter<br />
Enkelkind<br />
Stiefkind<br />
Sohn<br />
Tochter<br />
Enkelkind<br />
Stiefkind<br />
Sohn<br />
Tochter<br />
Enkelkind<br />
Stiefkind<br />
Besteht eine private Krankenvers<strong>ich</strong>erung <strong>bei</strong>m Ehegatten, ist eine geson<strong>der</strong>te Prüfung <strong>der</strong> Familienvers<strong>ich</strong>erung<br />
<strong>der</strong> Kin<strong>der</strong> erfor<strong>der</strong>l<strong>ich</strong>. Bitte fügen Sie <strong>bei</strong> Kin<strong>der</strong>n ab dem 23. Lebensjahr eine Schulzeitbescheinigung <strong>bei</strong>.<br />
Mit <strong>der</strong> Verwendung dieser Daten zur<br />
Prüfung <strong>der</strong> Familienvers<strong>ich</strong>erung bin<br />
<strong>ich</strong> einverstanden:<br />
Mit <strong>der</strong> Verwendung dieser Daten zur<br />
Prüfung <strong>der</strong> Familienvers<strong>ich</strong>erung bin<br />
<strong>ich</strong> einverstanden:<br />
Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Ehegatten<br />
Unterschrift <strong>der</strong> Kin<strong>der</strong>, die das 15.Lebensjahr<br />
vollendet haben<br />
SERVICE-CENTER ANSBACH<br />
Bahnhofstr. 4<br />
91522 Ansbach<br />
Telefon: 0981 188910-7<br />
Telefax: 0981 188910-8890<br />
SERVICE-CENTER DACHAU<br />
Pfarrstraße 10<br />
85221 Dachau<br />
Telefon: 08131 6133-0<br />
Telefax: 08131 6133-2090<br />
SERVICE-CENTER HENNIGSDORF<br />
Am Rathenaupark<br />
16761 Hennigsdorf <strong>bei</strong> Berlin<br />
Telefon: 03302 20858-7<br />
Telefax: 03302 20858-8789<br />
SERVICE-CENTER SCHWANDORF<br />
Friedr<strong>ich</strong>-Ebert-Str. 24<br />
92421 Schwandorf<br />
Telefon: 09431 75422-0<br />
Telefax: 09431 75422-8390<br />
SERVICE-CENTER AUGSBURG<br />
Annastr. 15<br />
86150 Augsburg<br />
Telefon: 0821 455470-0<br />
Telefax: 0821 455470-8290<br />
SERVICE-CENTER DASSEL<br />
Hahnestr. 9<br />
37586 Dassel<br />
Telefon: 05564 999729<br />
Telefax: 05564 999724<br />
SERVICE-CENTER INGOLSTADT<br />
Am Westpark 1<br />
85057 Ingolstadt<br />
Telefon: 0841 881355-0<br />
Telefax: 0841 881355-8190<br />
SERVICE-CENTER SCHWARZENBERG<br />
Grünhainerstr. 12<br />
08340 Schwarzenberg<br />
Telefon: 03774 17645-8682<br />
Telefax: 03774 17645-8690<br />
SERVICE-CENTER BERGKIRCHEN (GADA)<br />
Münchner Weg 5<br />
85232 Bergkirchen<br />
Telefon: 08131 6133-0<br />
Telefax: 08131 6133-2090<br />
SERVICE-CENTER DEGGENDORF<br />
Luitpoldplatz 17<br />
94469 Deggendorf<br />
Telefon: 0991 250330-7<br />
Telefax: 0991 250330-8490<br />
SERVICE-CENTER MITTERTEICH<br />
Bahnhofstr. 22<br />
95666 Mitterte<strong>ich</strong><br />
Telefon: 09633 40060-0<br />
Telefax: 09633 40060-7890<br />
AUSSENDIENSTBÜRO DESSAU-ROSSLAU<br />
Karl-Liebknecht-Str. 22<br />
06862 Dessau-Roßlau<br />
Telefon: 034901 5426-58<br />
Telefax: 034901 5426-61<br />
SERVICE-CENTER COBURG<br />
Hahnweg 116<br />
96450 Coburg<br />
Telefon: 09561 23721-7<br />
Telefax: 09561 23721-8990<br />
SERVICE-CENTER HANNOVER<br />
Joachimstr. 1<br />
30159 Hannover<br />
Telefon: 0511 897037-0<br />
Telefax: 0511 897037-7990<br />
SERVICE-CENTER NÜRNBERG<br />
Karolinenstr. 6<br />
90402 Nürnberg<br />
Telefon: 0911 42457-0<br />
Telefax: 0911 42457-8790<br />
AUSSENDIENSTBÜRO KEMPTEN<br />
Memhölz 28 1/2<br />
87448 Waltenhofen<br />
Telefon: 08303 92394-14<br />
Telefax: 08303 92394-15
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