2004 - Valeo

Qualitätsbericht 2004

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 2
Inhalt
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Das Krankenhaus Mara gGmbH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Das Evangelische Krankenhaus Bielefeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Der Verbund evangelischer Krankenhäuser in Westfalen – valeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Zweck und Nutzen des Qualitätsberichtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Basisteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses . . . 10
A-1.1. Allgemeine Merkmale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-1.3. Krankenhausträger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? . . . . . . . . . . . . . . 10
A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten. . . . . . . . 10
A-1.7 A Fachabteilungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A-1.7 B Häufigste Basis-DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote
werden vom Krankenhaus wahrgenommen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? . . . . . . . . . . . . . 13
A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum
Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . 13
A-2.1.1 Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 3
B-1 Fachabteilungsbezogenen Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B-1.1.1 Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
B-1.1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
B-1.1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
B-1.1.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
B-1.1.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
B-1.1.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
B-1.1.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für
Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
B-1.2.1 Klinik für Neurologie/Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Neurologie/Epilepsie . . . . . . . . 17
B-1.2.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Neurologie/Epilepsie . . . . . . 17
B-1.2.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Neurologie/Epilepsie . . . . . . . . . . . . 17
B-1.2.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Neurologie / Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . 17
B-1.2.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Neurologie/Epilepsie . . . . . . . . . . . 18
B-1.2.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Neurologie / Epilepsie . . . . 18
B-1.3.1 Klinik für Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
B-1.3.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Innere Medizin. . . . . . . . . . . . 19
B-1.3.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für innere Medizin . . . . . . . . . 19
B-1.3.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . 20
B-1.3.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
B-1.3.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . 20
B-1.3.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Innere Medizin . . . . . . . . 21
B-1.4.1 Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten. . . . . . . . . . . . . . .21
B-1.4.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
B-1.4.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 4
B-1.4.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
B-1.4.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . 22
B-1.4.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . 22
B-1.4.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für
Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . 23
B-1.5.1a Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
B-1.5.2a Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie . . . 23
B-1.5.3a Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie. 23
B-1.5.4a Weitere Leistungsangebote der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie . . . . . . 24
B-1.5.5a Häufigste Basis-DRG der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie . . . . . . . . . 24
B-1.5.1b Klinik für Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
B-1.5.2b Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . 24
B-1.5.3b Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Unfallchirurgie . . . . . . . . . . 24
B-1.5.4b Weitere Leistungsangebote der Klinik für Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 24
B-1.5.5b Häufigste Basis-DRG der Klinik für Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
B-1.5.6a/b Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für
Viszeral- und Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
B-1.5.7a/b 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der der Abteilungen für
Viszeral- und Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 25
B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl . . . . . . . . . . . . . . 26
B-2.2 Häufigste ambulante Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 5
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V . . . . . . . . . . . 28
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V. . . . . . . . . 29
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) . . 29
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V . . 29
C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen
nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Systemteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
D Qualitätspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung . . . . . . . . . . . 34
E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus. . . 34
E-2 Qualitätsbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V . . . . . . . . . 34
F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum . . . . . . . . 35
G Weitergehende Informationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 6
Vorwort
Das Krankenhaus Mara gGmbH
Das Krankenhaus Mara gGmbH ist mit den Schwerpunkten Epilepsie und internistische und chirurgische Behandlung
für Menschen mit Behinderungen in besonderer Weise der Tradition und dem Auftrag der v. Bodelschwinghschen
Anstalten Bethels verbunden. Bethel wurde 1867 als erste Einrichtung für an Epilepsie Erkrankte gegründet.
Das Krankenhaus Mara ist ein rechtlich selbständiger Unternehmensbereich der v. Bodelschwinghschen Anstalten
Bethel.
Wir haben unsere Wurzeln im christlichen Glauben und entwickeln daraus unsere Dienstleistungen als evangelisches
Krankenhaus mit einer deutlichen Wertorientierung. Dabei stehen die Menschen mit ihrer Würde und dem
Recht auf Selbstbestimmung im Mittelpunkt. In unserer Vision „Bethel - Gemeinschaft verwirklichen“ drücken wir
es so aus: „Unsere Vision ist das selbstverständliche Zusammenleben, das gemeinsame Lernen und Arbeiten aller
Menschen in ihrer Verschiedenheit. Mehr oder weniger gesunde, mehr oder weniger behinderte, mehr oder weniger
leistungsfähige, jüngere und ältere Menschen, Menschen unterschiedlicher Herkunft und religiöser Prägung sollen
als Bürgerinnen und Bürger mit gleichen Rechten und Chancen in der Gesellschaft leben.“
Unsere Vision gründet im christlichen Glauben und beruht auf der Achtung der unveräußerlichen Würde jedes einzelnen
Menschen als Geschöpf Gottes. Sie fordert Nächstenliebe, Solidarität und einen fairen Interessenausgleich
im Zusammenleben.“
Diesen Auftrag nehmen 545 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verschiedener Berufgruppen wahr, jede und jeder an
seinem/ihrem Platz und mit seiner/ihrer Qualifikation.
Im Fachkrankenhaus Mara werden in 5 Fachabteilungen mit 197 Betten ein spezielles und hochwertiges Angebot
der Epilepsiebehandlung und Behindertenmedizin vorgehalten. Dieses Angebot in der Epilepsiebehandlung führt
dazu, dass Patientinnen und Patienten aus ganz Deutschland und dem Ausland behandelt werden.
Alle Fachdisziplinen in Mara arbeiten eng mit den Krankenanstalten Gilead zusammen. Darüber hinaus wird auf
eine optimale Behandlung und Weiterbehandlung der Patientinnen und Patienten Wert gelegt und auf eine gute
Kooperation mit den Partnern im Gesundheitswesen und den Einrichtungen der Stadt.
Mara fühlt sich der Ausbildung des pflegerischen Nachwuchses verpflichtet, die Schülerinnen und Schüler der Ev.
Ausbildungsstätte für Pflegeberufe der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel führen in Mara ihre Praxiseinsätze
durch. Ebenso werden Facharztausbildungen durchgeführt.
Mara liegt direkt im Herzen der v. Bodelschwinghschen Anstalten Bethel und ist mit den öffentlichen Verkehrsmitteln
gut zu erreichen. Zurzeit wird die kinderepileptologische Abteilung neu erbaut und Anfang 2006 fertig gestellt.
Dann stehen wieder Parkplätze vor dem Haus zur Verfügung.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 7
Das Evangelische Krankenhaus Bielefeld
Die Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen unterliegen starken Veränderungen. Um auch in Zukunft qualifizierte
Leistungen zu erbringen, fusionierten am 1. Januar 2005 das Krankenhaus Mara mit den Krankenanstalten
Gilead und dem Ev. Johannes-Krankenhaus zum Evangelischen Krankenhaus Bielefeld. Auf der Grundlage des
christlichen Menschenbildes wird ein gemeinsames und umfassendes evangelisches Angebot im Gesundheitswesen
weiter entwickelt, das allen Menschen offen steht. Eine gemeinsame Planung, ein einheitliches Auftreten und
die enge fachliche Zusammenarbeit stellen die Grundlage dar.
Im Ev. Krankenhaus Bielefeld
• ergänzen sich die medizinischen Schwerpunkte der beteiligten Kliniken
• arbeiten Medizinerinnen und Mediziner aus den unterschiedlichen Fachrichtungen eng zusammen
• verbessert sich das Leistungsangebot in den medizinischen Zentren
• können attraktive Arbeits- und Ausbildungsplätze für motivierte und qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
angeboten werden.
Der Verbund evangelischer Krankenhäuser in Westfalen –
valeo (www.valeo-klinikverbund.de)
Das Krankenhaus Mara ist Mitglied in valeo, dem Verbund Evangelischer Krankenhäuser in Westfalen gGmbH, der
2003 gegründet wurde. Die Zielsetzung von valeo und seinen Mitgliedseinrichtungen ist es, die Behandlung von
Patientinnen und Patienten in medizinischer, pflegerischer und seelsorgerischer Hinsicht zu erhalten und zu verbessern.
Der diakonische Grundgedanke der Mitgliedshäuser, in Ausübung christlicher Nächstenliebe Krankheiten
zu heilen oder zu lindern und Kranke auch in ihrem Sterben zu begleiten soll durch den Zusammenschluss im Verbund
auch unter den Anforderungen der heutigen Zeit weiter ermöglicht werden.
Der Name valeo ist lateinischen Ursprungs und spiegelt unsere Philosophie wider: „hic valeo“ - „hier geht es mir gut,
hier fühl` ich mich wohl“. Neben unserem Haus sind folgende weitere Mitglieder im valeo-Klinikverbund:
• Lukas-Krankenhaus Bünde
• Ev. Krankenhaus Enger
• Ev. Johanneskrankenhaus Bielefeld
• Krankenanstalten Gilead
• St. Johannisstift Ev. Krankenhaus Paderborn
• Ev. Krankenhaus Lippstadt
• Ev. Krankenhaus Hamm
• Ev. Krankenhaus Unna

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 8
• Ev. Krankenhaus Johannisstift Münster
• Lukas-Krankenhaus Gronau
• Johanniter-Ordenshäuser Bad Oeynhausen
• Klinik am Korso Bad Oeynhausen
Als konkretes Beispiel der Bündelung der gemeinsamen Kräfte innerhalb valeos ist dieser Qualitätsbericht entstanden,
der zusammen erarbeitet und gestaltet wurde. Daneben bestehen zahlreiche weitere Aktivitäten zur Bündelung
und zum Austausch des Expertenwissens in den Mitgliedseinrichtungen.
Zweck und Nutzen des Qualitätsberichtes
Seit Jahren werden im Gesundheitswesen die Weichen zur Qualitätssicherung gestellt. Im Paragraph 137 des V. Sozialgesetzbuches
werden die Akutkrankenhäuser in Deutschland aufgefordert, in einem zweijährigen Turnus einen
strukturierten Qualitätsbericht in allgemein verständlicher Form zu veröffentlichen. Dieser Bericht gliedert sich in
zwei Teile: Der Basisteil enthält die wesentlichen Struktur- und Leistungsdaten des Berichtzeitraums 2004, im Systemteil
wird über die Organisation und die Aktivitäten des Qualitätsmanagements berichtet.
Der strukturierte Qualitätsbericht bietet interessierten Menschen, Patientinnen und Patienten, niedergelassenen
Ärztinnen und Ärzte, sowie Krankenkassen einen Überblick über die Leistungen. Die objektiven Daten des Berichts
lassen den Leistungsumfang und die Leistungsfähigkeit transparent werden. Dadurch ist ein Vergleich mit anderen
Häusern möglich. Somit wird eine Informations- und Entscheidungsgrundlage bei der Suche nach einer optimalen
Behandlung und der Auswahl eines Hauses angeboten.
Darüber hinaus verschafft der Qualitätsbericht auch den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Maras einen Gesamtüberblick
des Hauses, in dem sie ihr fachliches und menschliches Können einbringen.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 9
Basisteil

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 10
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des
Krankenhauses
A-1.1. Allgemeine Merkmale
Krankenhaus Mara gGmbH
Kantensiek 19
33617 Bielefeld
Tel 0521 | 144 4800
Fax 0521 | 144 4801
E-Mail info@evkb.de und epilepsie@evkb.de
Internet www.evkb.de
A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses
260571294
A-1.3. Krankenhausträger
Krankenhaus Mara gGmbH
Kantensiek 19
33617 Bielefeld
Tel 0521 | 144 4800
Fax 0521 | 144 4801
E-Mail info@evkb.de und epilepsie@evkb.de
Internet www.evkb.de
A-1.4. Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Nein
A-1.5. Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus (nach § 108/109 SGB V zum 31.12.2004)
197
A-1.6. Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
Anzahl stationäre Fälle: 3520
Anzahl ambulante Fälle: 5804

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 11
A-1.7 A Fachabteilungen
Die Fachabteilungen unseres Hauses gliedern sich wie folgt auf:
Schlüssel nach
§ 301 SGB V
Name der Klinik Betten
Stationäre
Fälle
Hauptabteilung (HA)/
Belegabteilung (BA)
mit Poliklinik oder
Ambulanz
0100 Innere Medizin 44 1122,0 HA Ja
0152
Innere Medizin / Schwerpunkt
Infektionskrankheiten
4 37,5 HA Ja
1500 Allgemeine Chirurgie 32 433,5 HA Ja
1790
Präoperative Diagnostik
/Epilepsiechirurgie
14 711,0 HA Ja
2890 Neurologie/Epilepsie 103 1368,0 HA Ja
A-1.7 B Häufigste Basis-DRGs (nach absoluter Fallzahl des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004)
Die DRG-Fallpauschale bildet die Basis des neuen Vergütungssystems für den Krankenhausbereich. Mit einer DRG
wird eine medizinische Gesamtleistung (kompletter Krankenhausaufenthalt) vergütungstechnisch bewertet und in
Form einer Komplexpauschale mit den Krankenkassen abgerechnet.
Das Krankenhaus Mara wurde als eine nach „Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtung“ (FPVBR 2004) aus
dem DRG-Vergütungssystem herausgenommen. Deshalb gilt weiterhin die Abrechnung nach tagesgleichen Entgelten
und somit entfällt die Auflistung der häufigsten DRGs der Fachabteilungen.
A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus
wahrgenommen?
Unser Haus bietet seinen Patientinnen und Patienten neben den fachbereichsspezifischen Versorgungsschwerpunkten,
die unter B-1.2 bis B-1.4 genannt werden, folgende Leistungsangebote und Versorgungsschwerpunkte an:
Die Epilepsiekliniken Mara I
Die Epilepsiekliniken des Epilepsie-Zentrums sind die größten Einrichtungen zur Behandlung und Versorgung von
Menschen mit Epilepsien in Deutschland. Jährlich wenden sich ca. 4.000 Menschen aller Altersstufen aus ganz
Deutschland an unsere Epilepsiekliniken. Sie werden von Ärzten oder anderen Kliniken überwiesen, kommen aber
auch auf eigene Initiative um eine zusätzliche Meinung über ihre Krankheit zu hören. Sie kommen mit Fragen zu
ihrer medikamentösen Therapie, möchten wissen, ob ihnen eine Operation, ein verhaltenstherapeutisches Training
oder ein anderes psychotherapeutisches Verfahren helfen kann. Sie suchen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung
und Krankheitsbewältigung, bei beruflichen, schulischen und anderen sozialen Schwierigkeiten in Folge
ihrer Anfallskrankheit
Dem Epilepsie-Zentrum angeschlossen ist die Rehabilitationsabteilung für Anfallskranke. Ein interdisziplinär zusammengesetztes
Behandlungsteam ist auf die verschiedenen Therapieangebote wie beispielsweise Hilfen zur Verbesserung
der Krankheitsbewältigung, Neurologische Diagnostik und Therapie, sozial- und arbeitsmedizinische Beurteilung
der Anfallskrankheit spezialisiert.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 12
Die Kliniken arbeiten eng mit der Universität Bielefeld und der Gesellschaft für Epilepsieforschung zusammen. Die
Teilnahme an Forschungsprojekten und an der Ausbildung des akademischen Nachwuchses gewährleistet die hohe
Qualität und die Weiterentwicklung des Behandlungsspektrums.
Das Krankenhaus Mara II gehört zu den wenigen Institutionen, die sich in Deutschland auf die internistische und
chirurgische Behandlung von Patientinnen und Patienten mit geistiger und körperlicher Behinderung, psychiatrischen
Erkrankungen, Epilepsie, AIDS- und Suchterkrankungen spezialisiert hat. Auch Menschen mit sozialen
Schwierigkeiten finden hier Hilfe und Unterstützung.
Seelsorge ist in Mara ein selbstverständliches Angebot. Sie wird von Pfarrerinnen, Pfarrern, Diakoninnen und Diakonen
wahrgenommen. Zur katholischen Kirche und anderen christlichen Kirchen besteht ein sehr gutes ökumenisches
Netzwerk. Zum seelsorglichen Dienst gehören Gottesdienste, Andachten und Feiern für Patientinnen und
Patienten, Angehörige, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Der seelsorgerliche Dienst geschieht in unterschiedlichen Formen:
• Krankenbesuch
• Einzelgespräche
• Gesprächsgruppen
• Begleitung über einen längeren Zeitraum
• Sakramente wie Taufe, Beichte, Abendmahl, Segnung, Salbung und Aussegnung
• Begleitung trauernder Angehöriger
• Rufbereitschaft an Wochenenden und Feiertagen
Das Seelsorgeangebot gilt auch für die Angehörigen von Patientinnen und Patienten. In besonderen Situationen
– in der Kinderepileptologie oder in der Sterbebegleitung - wendet sich die Seelsorge bewusst und ggf. vorrangig
den Angehörigen zu.
Die Seelsorge hilft Menschen anderer Konfessionen und Glaubensrichtungen Verbindung mit ihrer Gemeinschaft
aufzunehmen und beteiligt sich am interreligiösen Dialog.
Die Aufgabe des klinischen Ethikkomitees ist es, Mitarbeiter/Innen in schwierigen Fragen bei Ihrer Entscheidungsfindung
zu unterstützen. Dies geschieht beispielsweise durch die Besprechung einzelner Fälle bei denen sich die Frage
stellt, ob noch alles gemacht werden darf, was medizinisch möglich ist. Aber auch die Erarbeitung von Richtlinien
kann für den Krankenhausalltag hilfreich sein. In diesem Jahr wurden bislang Leitlinien zur Behandlung von Patienten
aus wirtschaftlich schwachen Ländern und ein Informationsblatt zur Obduktion erstellt. Ein weiteres Thema war
die Erstellung einer Patientenverfügung.
In den einzelnen Fachkliniken bestehen Arbeitskreise, die sich mit den aktuellen ethischen Problemen der jeweiligen
Abteilung befassen.
Die Mitglieder des Ethikkomitees werden gezielt weitergebildet. Die Leitung wird ab August 2005 von einem speziell
ausgebildeten Ethikbeauftragten übernommen.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 13
A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?
In folgenden Bereichen unseres Hauses können Sie sich auch ambulant behandeln lassen:
• Notfallambulanz für epilepsiebedingte Verletzungen
• Infektionsambulanz (HIV)
• Methadonambulanz
• Epilepsieambulanz
• Facharztambulanz (Augen-, Haut, Hals-, Nasen-, Ohren-, Zahnheilkunde etc.) für Menschen mit Behinderungen
und besonderen Bedürfnissen in Kooperation mit niedergelassenen Fachärzten
• Chirurgische Ambulanz
A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
Das sog. D-Arztverfahren beinhaltet die Diagnostik, die Akut- und Nachbehandlung sämtlicher Unfallverletzungen,
die im Rahmen von Arbeits- oder Schulunfällen notwendig werden.
Im Verbund mit Gilead und der Klinik für Unfallchirurgie
A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1 Apparative Ausstattung
Unser Haus bietet seinen Patient-/innen folgende apparative Ausstattung an:
Gerätebezeichnung Vorhanden
24-Stunden-
Verfügbarkeit
Computertomographie (CT) in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja Ja
Magnetresonanztomographie (MRT) Ja Ja
Szintigraphie in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja Nein
Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja
Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein
Angiographie Ja Ja
Schlaflabor in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja Nein
Röntgen Ja Ja
Mammographie in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja Nein
Sonographie Ja Ja
Nervenleitgeschwindigkeit Ja Ja
Evozierte Potentiale Ja Ja
Echokardiographie Ja Ja

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 14
Gerätebezeichnung Vorhanden
24-Stunden-
Verfügbarkeit
Langzeit – EKG Ja Nein
Langzeit – RR Ja Nein
Endoskopie Ja Ja
Belastungsergometrie Ja Nein
Stressechokardiographie in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja Nein
Elektromyographie Ja Ja
A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten
Folgende Behandlungsmöglichkeiten werden an unserem Haus angeboten:
Therapieform Vorhanden
Physiotherapie Ja
Physikalische Therapie Ja
Logopädie in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja
Ergotherapie Ja
Schmerztherapie in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja
Eigenblutspende in Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead Ja
Gruppenpsychotherapie Ja
Einzelpsychotherapie Ja
Psychoedukation Ja
Medikamententherapie Ja
Ketogene Kost Ja
Anfallsunterbrechungstechniken Ja
Sozialmedizinische Beratung Ja
Heilpädagogische Angebote Ja
Bedarfsorientierte Lern- und Schulungsprogramme Ja
Krankheitsmanagement
(Integration der Krankheit in die Lebensplanung und –bewältigung)
Elternintegration Ja
Ja

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 15
B-1 Fachabteilungsbezogenen Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses
B-1.1.1 Name der Fachabteilung
Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie
B-1.1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie
Die Abteilungen gehört zu den führenden Abteilungen für präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie in
Deutschland. In Kooperation mit den Krankenanstalten Gilead werden alle Operationen für alle Altersstufen, vom
Säugling bis zu den Erwachsenen, durchgeführt:
• anteriore Temporallappenresektionen
• Extra temporale Resektionen
• Hemispherotomien
• Hemispherektomien
• Kortikektomien
• Kallosotomien
• Vagus-Nerv-Stimulationsimplantationen
• Laisionektomien
• div. Stimulationsverfahren
• selektive Hippocampektomien
Wenn die medikamentöse Behandlung nicht zu einem ausreichenden Erfolg führt, stellt sich die Frage, ob eine
Operation helfen kann, insbesondere bei Anfällen, die von einer umschriebenen Stelle im Gehirn ausgehen (”fokale
Epilepsien”). Für Kinder und Erwachsene gibt es jeweils ein multidisziplinäres Team aus Mitarbeitern, die als Neurologen,
Neuropsychologen, Neurochirurgen, Psychiater, Rehabilitationsfachleute, Sozialarbeiter, Theologen und
Pflegepersonal hinsichtlich der Möglichkeit einer Operation beraten und die Patienten auch nach der Operation
unterstützen, um eine optimale Anpassung an die neue Situation zu erreichen.
B-1.1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie
Diagnostik und Operation innerhalb eines Zentrums möglich („aus einer Hand“).
Für Eltern besteht die Möglichkeit, im Krankenzimmer („Rooming in“) oder in einem separaten Gebäude während
des Klinikaufenthaltes ihres Kindes zu übernachten.
B-1.1.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie
B-1.1.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie 2004
(nach absoluter Fallzahl)
Es werden keine DRGs ausgewiesen, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 16
B-1.1.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Präoperative Diagnostik und Epilepsiechirurgie 2004*
Rang ICD-10-
Nummer**
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 G40 650 Epilepsie
2 Z09 3
Nachuntersuchung nach Behandlung wegen anderer Krankheitszustände außer
bösartigen Neubildungen
3 F44 2 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
4 Z98 1 Sonstige Zustände nach chirurgischem Eingriff
5 G09 1 Folgen entzündlicher Krankheiten des Zentralnervensystems
6 D43 1
7 G41 1 Status epilepticus
Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des
Zentralnervensystems
8 Q85 1 Phakomatosen, anderenorts nicht klassifiziert
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-1.1.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Präoperative Diagnostik
und Epilepsiechirurgie 2004
Rang OPS-301-
Nummer*
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 3-800 313 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
2 1-901 291 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik
3 1-207 240 Elektroenzephalographie (EEG)
4 1-210 236 Nichtinvasive präoperative Video-EEG-Intensivdiagnostik bei Epilepsie
5 5-010 212 Schädeleröffnung über die Kalotte
6 5-984 135 Mikrochirurgische Technik
7 5-013 127 Schnitt von Gehirn und Hirnhäuten
8 5-015 116 Entfernung von erkranktem Gewebe im Kopf
9 5-022 110 Eröffnung am Liquorsystem (Hirnwassersystem)
10 3-80X 97 Andere native Magnetresonanztomographie
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 17
B-1.2.1 Name der Fachabteilung
Klinik für Neurologie/Epilepsie
B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Neurologie/Epilepsie
Die Abteilung Neurologie/Epilepsie (103 Betten) bildet zusammen mit der Abteilung für präoperative Diagnostik
und Epilepsiechirurgie (14 Betten) und der Abteilung für Epilepsierehabilitation ein umfassendes Angebot für Kinder
und Erwachsene mit Anfallserkrankungen. Das gesamte Spektrum der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten
ist vorhanden und auf dem neuesten Stand der klinischen und technischen Entwicklung. Es wird individuell
auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten ausgerichtet. Bei längerem Aufenthalt ist ein Schulbesuch möglich.
Daher arbeiten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen eng zusammen, u. a. Ärzte, Diätassistenten,
Ergotherapeuten, Heilpädagogen, Krankengymnasten, Krankenpfleger, Lehrer, medizinisch-technische
Assistenten, Psychologen, Seelsorger, Sozialarbeiter, Sporttherapeuten.
B-1.2.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Neurologie/Epilepsie
Besondere Schwerpunkte sind die ambulante und stationäre Diagnostik und Behandlung von
• Kindern
• mit therapieschwierigen Epilepsien,
• mit nicht-epileptischen Anfällen,
• mit zusätzlichen körperlichen oder geistigen Behinderungen
• bei denen die Epilepsie mit besonderen Entwicklungsproblemen oder Verhaltensschwierigkeiten einhergeht,
• jungen Erwachsene mit sozialen und beruflichen Problemen im Zusammenhang mit der Epilepsie,
• Erwachsenen mit Epilepsien und psychischen Störungen und
• Erwachsenen mit besonderen Pflegebedürfnissen und Mehrfachbehinderungen.
Die enge Zusammenarbeit mit den dem Krankenhaus Gilead (www.evkb.de) und weiteren Einrichtungen der v.
Bodelschwinghschen Anstalten Bethel ermöglicht einen umfassenden Ansatz („comprehensive care“) in der Diagnostik,
Behandlung und Beratung der einzelnen Patientinnen und Patienten.
B-1.2.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Neurologie/Epilepsie:
• Behandlung zur Selbstkontrolle epileptischer Anfälle (Anfallsunterbrechungstraining)
• Hilfen bei sozialen und beruflichen Schwierigkeiten infolge der Epilepsieerkrankung
• Die Förderung des Epilepsiemanagements durch Patientenschulungen (MOSES, FAMOSES, PEPE) und
• Psychoedukation für Kinder und Eltern und für Erwachsene.
B-1.2.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Neurologie / Epilepsie 2004 (nach absoluter Fallzahl)
Es werden keine DRGs ausgewiesen, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 18
B-1.2.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Neurologie/Epilepsie 2004*
Rang ICD-10-
Nummer**
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 G40 1123 Epilepsie
2 F44 49 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
3 G41 41 Status epilepticus
4 R56 21 Krämpfe, anderenorts nicht klassifiziert
5 R55 6 Synkope und Kollaps
6 T50 3
Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Arzneimittel,
Drogen und biologisch aktive Substanzen
7 Q85 3 Phakomatosen, anderenorts nicht klassifiziert
8 F40 3 Phobische Störungen
9 G47 3 Schlafstörungen
10 F43 3 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-1.2.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Neurologie / Epilepsie 2004
Rang OPS-301-
Nummer*
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 1-207 1819 Elektroenzephalographie (EEG)
2 8-972 933 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie
3 1-213 610 Syndromdiagnose bei komplizierten Epilepsien
4 3-800 509 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
5 3-993 241 Quantitative Bestimmung von Parametern
6 9-401 153 Psychosoziale Interventionen
7 1-901 108 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik
8 8-810 55
Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten
Plasmaproteinen
9 1-210 23 Nichtinvasive präoperative Video-EEG-Intensivdiagnostik bei Epilepsie
10 3-200 17 Native Computertomographie des Schädels
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 19
B-1.3.1 Name der Fachabteilung
Klinik für Innere Medizin
B-1.3.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Innere Medizin
Die Klinik für Innere Medizin bietet stationäre und ambulante Leistungen bei akuten und chronischen chirurgischen
und internistischen Erkrankungen an. Vorwiegend werden Menschen behandelt, die durch eine Grunderkrankung
chronisch behindert oder beeinträchtigt sind.
Dazu gehören Menschen mit Epilepsie, geistiger Behinderung, körperlicher Behinderung, Mehrfachbehinderung,
psychischer Behinderung, akuter oder chronischer psychiatrischer Erkrankung, Suchtkrankheit oder besonderen sozialen
Schwierigkeiten wie z.B. Wohnungslosigkeit.
Stationäre Diagnostik und Therapie eines weiten Spektrums der Inneren Medizin, die teilweise in die Aufgaben der
Maximalversorgung hineinreichen (einige Patienten können nur schwer weiter verwiesen werden bzw. werden
schwerpunktmäßig von uns gesteuert in anderen Einrichtungen nur kurz untersucht oder therapiert) insbesondere:
• endoskopische Diagnostik mit Magen- und Darmspiegelung
• Bauch-,Schilddrüsen- und auch venöse und arterieller Ultraschall
• Echokardiographie,
• Einfache Lungenfunktion mit Atemwiderstandsmessung
• EKG, Belastungs-EKG, Langzeit EKG, Langzeit Blutdruckmessung
• Röntgendiagnostik mit den üblichen Verfahren einschließlich Durchleuchtung vor Ort,
• Kernspin des zentralen Nervensystems (ZNS)
• Qualifizierte klinische Beobachtung und Wahrnehmung nonverbaler Signale bei den häufig kommunikationsgestörten
Patienten
• Besonders enge Kooperation mit der Klinik für Neurologie/Epileptologie in Mara und dem Zentrum für Psychiatrie
und Psychotherapeutische Medizin Gilead zur interdisziplinären Diagnostik und Therapie bei zahlreichen
Problemfällen
• Konsiliarische Betreuung einschl. spezieller Diagnostik durch Augen-, Haut-, Hals-, Nasen-, Ohren-, Frauenärzte
sowie Orthopäden und Mund-Kieferchirurgen in regelmäßigen Sprechstunden im Hause
• in besonders aufwändigen Fällen (CT, spezielle Diagnostik wie ERCP, Bronchoskopie, Intensivmedizin) Kooperation
mit den Krankenanstalten Gilead
• Kombination von - qualifizierter - Alkoholentgiftung mit einem standardisierten Leitfaden (u.a. auch Gruppenarbeit
einschließend) und somatischer Behandlung zusätzlich aufgetretener Probleme
• spezielles Setting für somatisch erkrankte Drogenkonsumenten mit Substitution zur Ermöglichung einer entsprechenden
somatisch-internistischen Therapie.
• ambulante Diagnostik, ggf. Therapie im internistischen Bereich für Schwerstmehrfachbehinderte (fachärztlicher
Dienst für Bethel)
B-1.3.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für innere Medizin
• Diagnostik und Therapie internistischer und auch neurologischer Erkrankungen von schwerst-mehrfach-behinderten
Menschen, in enger Kooperation mit verschiedenen Fachdisziplinen wie insbesondere der Neurologie
• Diagnostik und Therapie internistischer Erkrankungen bei Menschen mit akuten oder chronischen schweren psy-

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 20
chiatrischen Erkrankungen, auch gerontopsychiatrischen (alterspsychiatrischen) Erkrankungen
• Ambulante und stationäre somatische Behandlung von Suchtpatienten unter besonderer Berücksichtigung der
Hepatitis C
• Erkennung und Versorgung von unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen in der Behandlung von Epilepsien
und chronischen psychiatrischen Erkrankungen
• Substitutionstherapie (u.a. mit Methadon)
B-1.3.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin
• Physikalische Therapie ambulant wie stationär mit besonderen Qualifikationen für Behinderungen
• Ergotherapie –auch mit suchttherapeutischer Qualifikation
B-1.3.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Innere Medizin 2004 (nach absoluter Fallzahl
Es werden keine DRGs ausgewiesen, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet
B-1.3.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Innere Medizin 2004*
Hier ist zu betonen, dass diese Diagnosen/Erkrankungen sich immer oder fast immer auf dem Boden von anderen
schwerwiegenden Erkrankungen wie psychiatrische Krankheiten, körperliche und geistige Behinderungen entwickeln.
Auch die Alkoholdiagnosen beinhalten oft komplizierende Nebendiagnosen.
Rang ICD-10-
Nummer**
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 F10 182 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
2 J18 110 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
3 Z03 51 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen
4 K56 37 Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie
5 E86 29 Volumenmangel
6 R63 26 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
7 J44 21 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
8 J69 20 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen
9 K21 19 Gastroösophageale Refluxkrankheit (Sodbrennen, Aufstoßen)
10 R55 17 Synkope und Kollaps
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 21
B-1.3.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Innere Medizin 2004
Rang OPS-301-
Nummer*
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 1-632 120 Speiseröhren-, Magen-, und Zwölffingerdarmspiegelung zur Diagnostik
2 1-440 89 Biopsie ohne Schnitt an den Verdauungsorganen
3 1-650 58 Diagnostische Dickdarmspiegelung
4 3-820 45 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
5 3-225 43 Computertomographie des Bauchraums mit Kontrastmittel
6 1-444 36 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
7 5-431 33 Gastrostomie
8 3-222 32 Computertomographie des Brustkorbs mit Kontrastmittel
9 3-200 32 Native Computertomographie des Schädels
10 1-207 26 Elektroenzephalographie (EEG)
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
B-1.4.1 Name der Fachabteilung
Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten
B-1.4.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten
Stationäre und ambulante Diagnostik und Therapie von HIV-und AIDS Erkrankungen. Daraus ergeben sich vielfältige
Problematiken die eine enge Zusammenarbeit mit Neurologen, Hautärzten, Augenärzten aber auch begleitenden
Diensten erfordern. Psychosoziale Fragen sind hier besonders wichtig. Stärkung des Selbsthilfegedankens wird sehr
ernst genommen. Es bestehen gute Kontakte u.a. zur AIDS-Hilfe.
Durch die guten Erfolge in der Sicherung des Überlebens ergeben sich auch Probleme, die nicht primär der HIV-Erkrankung
zuzuschreiben sind, sondern davon unabhängig behandlungsbedürftig. Durch die sehr spezielle HIV-Therapie
entstehen hier Wechselwirkungen und Kooperationsnotwendigkeiten mit weiteren Fachgebieten (Kardiologie,
Diabetologie, Orthopädie).
Besondere Kenntnisse in der Diagnostik und Therapie verschiedenster Infektionserkrankungen sind vorhanden.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 22
B-1.4.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt
Infektionskrankheiten
s.o.
B-1.4.4 Weitere Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten
Enge Kooperation mit Seelsorge, Sozialdienst, Selbsthilfegruppen, Vermittlung intensiver interdisziplinärer Zusammenarbeit.
Diagnostik in enger Zusammenarbeit mit o.g. Fachabteilungen.
B-1.4.5 Häufigste Basis-DRG der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten 2004 (nach
absoluter Fallzahl)
Es werden keine DRGs ausgewiesen, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet.
B-1.4.6 Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt Infektionskrankheiten 2004*
Rang ICD-10-
Nummer**
1 B20 11
2 B22 6
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-
Viruskrankheit]
Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-
Viruskrankheit]
3 B24 4 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]
4 F10 3 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
5 B23 3
Sonstige Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-
Viruskrankheit]
6 J18 2 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
7 B86 2 Skabies (Krätze)
8 R10 1 Bauch- und Beckenschmerzen
9 A09 1 Durchfallund Erbrechen, vermutlich infektiösen Ursprungs
10 E10 1 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes]
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 23
B-1.4.7 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der Klinik für Innere Medizin / Schwerpunkt
Infektionskrankheiten 2004
Rang OPS-301-
Nummer*
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 1-632 6 Magenspiegelung
2 1-440 6 Biopsie ohne Schnitt an den Verdauungsorganen
3 3-820 2 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
4 1-208 2 Registrierung evozierter Potentiale
5 8-800 1 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat
6 1-620 1 Diagnostische Tracheobronchoskopie
7 1-651 1 Diagnostische Sigmoideoskopie
8 3-052 1 Transösophageale Echokardiographie [TEE]
9 3-200 1 Native Computertomographie des Schädels
10 3-202 1 Native Computertomographie des Thorax
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
Die chirurgische Abteilung gliedert sich in die zwei Bereiche Allgemein- und Viszeralchirurgie und
Unfallchirurgie
B-1.5.1a Name der Fachabteilung
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
B-1.5.2a Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie deckt das gesamte Spektrum der Allgemein- und Viszeralchchirurgie
(Operationen an Speiseröhre, Magen, Bauchspeicheldrüse, Leber, Dick- und Enddarm, Schilddrüse, Nebenschilddrüse,
Nebenniere, usw.).
B-1.5.3a Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Wesentliche Schwerpunkte der klinischen Behandlung sind bösartige Neubildungen des Gastrointestinaltraktes
(Magen-Darm), der Extremitäten und Weichteile sowie der hormonbildenden Organe. Ein hoher Stellenwert kommt
den Darmerkrankungen zu. Das Krankenhaus Mara verfügt über eine moderne apparative Ausstattung mit eigenem
Operationstrakt. Die Klinik für Chirurgie arbeitet in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Unfallchirurgie und der
Inneren Abteilung des Krankenhauses Mara.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 24
B-1.5.4a Weitere Leistungsangebote der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
B-1.5.5a Häufigste Basis-DRG der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 2004 (nach absoluter Fallzahl)
Es werden keine DRGs erhoben, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet
B-1.5.1b Name der Fachabteilung
Klinik für Unfallchirurgie
B-1.5.2b Medizinisches Leistungsspektrum der Klinik für Unfallchirurgie
Die Klinik für Unfallchirurgie versteht sich als ein Zentrum für Unfallheilkunde, in dem umfassend und gemeinsam
mit den anderen Fachabteilungen des Krankenhauses alle Verletzungen der Gliedmaßen, der Wirbelsäule, des Beckens
und der Körperhöhlen behandelt werden.
Das Versorgungsspektrum erweitert sich in dem Sonderkrankenhaus um die Berücksichtigung der Menschen mit
Behinderungen, die oftmals nicht nach schulmedizinischen Kriterien behandelt werden können.
Unfallheilkunde bedeutet auch, sich mit den Folgen von Unfällen und den Verschleißerkrankungen von Gelenken
zu beschäftigen. Unser Ziel ist es, unsere Patienten durch individuell abgestimmte Behandlungskonzepte komplikationsarm,
sicher und schnell dem bestmöglichen Behandlungsergebnis zuzuführen.
B-1.5.3b Besondere Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Unfallchirurgie
• Schlüssellochchirurgie der Gelenke,
• künstlicher Ersatz von Hüft- und Kniegelenken, auch unter Einsatz der Computernavigation für den Kniegelenkersatz,
• korrigierende und wiederherstellende Eingriffe an Sehnen, Bändern und Knochen,
• Versorgung von Schwerstverletzten
• Wirbelsäulenchirurgie bei Brüchen
• Konservative Behandlungen von Verletzungen
B-1.5.4b Weitere Leistungsangebote der Klinik für Unfallchirurgie:
Notfall-Ambulanz
B-1.5.5b Häufigste Basis-DRG der Klinik für Unfallchirurgie 2004 (nach absoluter Fallzahl)
Es werden keine DRGs ausgewiesen, da das Fachkrankenhaus Mara nach tagesgleichen Entgelten abrechnet.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 25
B-1.5.6a/b Häufigste Haupt-Diagnosen der Klinik für Viszeral- und Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie 2004*
Rang ICD-10-
Nummer**
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 K02 50 Zahnkaries
2 S82 32 Bruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
3 S72 28 Bruch des Oberschenkels
4 S42 17 Bruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes
5 S09 16 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes
6 S06 12 Intrakranielle Verletzung
7 L02 12 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel
8 S32 9 Bruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens
9 K40 8 Leistenbruch
10 K56 7
Darmverschluss durch Lähmung oder Hindernis (Paralytischer Ileus und mechanischer
Ileus ohne Hernie)
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
** Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-1.5.7a/b 10 häufigste Operationen bzw. Eingriffe der der Abteilungen für Viszeral- und Allgemeinchirurgie und
Unfallchirurgie 2004
Rang OPS-301-
Nummer*
Fälle (absolute
Anzahl) Beschreibung
1 5-232 56 Zahnsanierung durch Füllung
2 5-231 36 Operative Zahnentfernung (durch Osteotomie)
3 5-230 25 Zahnextraktion
4 5-794 22
Offene Reposition einer Mehrfragment-Bruch im Gelenkbereich eines langen
Röhrenknochens mit Osteosynthese
5 5-787 21 Entfernung von Osteosynthesematerial (z.B. Metallplatten)
6 8-102 16 Fremdkörperentfernung aus der Haut ohne Schnitt
7 5-900 14 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut
8 5-793 12
Offene Reposition eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen
Röhrenknochens
9 5-894 11 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
10 5-790 10
* Zuordnung nach längster Aufenthaltsdauer in der Abteilung
Geschlossene Reposition eines Bruchs oder Epiphysenlösung mit operativer Schienung
(Osteosynthese)

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 26
B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und
Leistungsdaten des Krankenhauses
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl in 2004
Ambulanten Operationen werden nicht durchgeführt.
B-2.2 Häufigste ambulante Operationen
Entfällt, da keine ambulanten Operationen durchgeführt werden.
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 2004
Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 Fälle
Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 0 Fälle
Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0 Fälle
B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst zum 31.12.2004
Schlüssel
nach
§ 301
SGBV
0100
0152
1500
1790
Abteilung
Innere Medizin (incl.
Personalverrechnung KA Gilead)
Innere Medizin Schwerpunkt
Infektionskrankheiten (incl.
Personalverrechnung KA Gilead)
Allgemeine Chirurgie (incl.
Personalverrechnung KA Gilead)
Präoperative Diagnostik und
Epilepsiechirurgie
Anzahl der
beschäftigten
Ärzte insgesamt
(Personen)
Anzahl der beschäftigten
Ärzte
insgesamt (Vollkraftäquivalent)
Anzahl der
Ärzte in der
Weiterbildung
Anzahl der
Ärzte mit abgeschlossener
Weiterbildung
6 4,63 4 2
3 2,5 1 2
13 10,58 4 9
2890 Neurologie / Epilepsie 19 15,19 8 11
Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 4

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 27
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst zum 31.12.2004
(Pflegekräfte der Funktionsabteilungen und Schüler sind nicht aufgeführt)
Schlüssel
nach
§ 301
SGB V
Abteilung
0100 Innere Medizin
0152
Innere Medizin Schwerpunkt
Infektionskrankheiten
Anzahl der
beschäftigtenPflegekräfte
insgesamt
(Personen)
Anzahl
der beschäftigten
Pflegekräfte
insgesamt
(Vollzeitäquivalent)
Prozentualer
Anteil der
examinierten
Krankenschwestern/pfleger
(3 Jahre)
Prozentualer Anteil
der Krankenschwestern
/-pfleger mit
entsprechender
Fachweiterbildung
(3 Jahre plus Fachweiterbildung)
Prozentualer
Anteil
Krankenpflegehelfer
/ in
(1 Jahr)
51 25,75 95,6 % keine 4,3 %
1500 Allgemeine Chirurgie 16 9,90 93,8 % 7 keine
1790
Präoperative Diagnostik und
Epilepsiechirurgie
16 11,74 100 % 1 keine
2890 Neurologie / Epilepsie 126 69,39 92,8 % 9 keine

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 28
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt unser Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen
(Leistungsbereiche) teil:
Die chirurgischen Leistungen werden von den Ärzten der Krankenanstalten Gilead durchgeführt.
Nr. Leistungsbereich
Leistungsbereich
wird vom Krankenhaus
erbracht
Teilnahme an der
externen Qualitätssicherung
Dokumentationsrate
im
Krankenhaus*
Dokumentationsrate
im Bundesdurchschnitt
1 Aortenklappenchirurgie Nein Nein
2 Cholezystektomie Ja Ja 100 % 100 % **
3 Gynäkologische Operationen Nein Nein
4
Herzschrittmacher
– Erstimplantationen
Ja Ja 100 % 95,48 %
5
Herzschrittmacher
– Aggregatwechsel
Nein Nein
6 Herzschrittmacher – Revision Ja Ja 100 % 74,03 %
7 Herztransplantation Nein Nein
8 Hüftgelenknahe Femurfraktur Ja Ja 200 % 95,85 %
9
Hüft-Totalendoprothesen-
Wechsel
Nein Nein
10 Karotis-Rekonstruktion Nein Nein
11 Knie-Totalendoprothetik (TEP) Ja Ja 100 % 98,59 %
12
13
14
Knie- Totalendoprothesen-
Wechsel
Kombinierte Koronar- und
Aortenklappenchirurgie
Koronarangiografie /
Perkutane transluminale
Koronarangioplastie (PTCA)
Nein Nein
Nein Nein
Nein Nein
15 Koronarchirurgie Nein Nein
16 Mammachirurgie Nein Nein
17 Perinatalmedizin Nein Nein

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 29
Nr. Leistungsbereich
18
19
Pflege: Dekubitusprophylaxe
mit Kopplung an die
Leistungsbereiche 1,8, 9, 11,
12, 13, 15, 19
Totalendoprothese (TEP) bei
Koxarthrose
Leistungsbereich
wird vom Krankenhaus
erbracht
Teilnahme an der
externen Qualitätssicherung
Dokumentationsrate
im
Krankenhaus*
Dokumentationsrate
im Bundesdurchschnitt
Ja Ja *** ***
Ja Ja 100 % 98,44 %
20 GESAMT 150 % 98,28 %
* Ergebnisse über 100 % kommen dadurch zustande, dass mehr Fallpauschalen und / oder Sonderentgelte geleistet wurden
als vorher vereinbart.
** Im Leistungsbereich Cholezystektomie entstand eine Dokumentationsrate von 100,96 % durch Übermittlung von Datensätzen,
die nicht die vom QS-Filter geforderte Hauptdiagnose aufwiesen.
*** entsprechen den Dokumentationsraten der jeweiligen Leistungsbereiche
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V (eine Aufstellung der
einbezogenen Leistungsbereiche findet im nächsten Qualitätsbericht 2007 Berücksichtigung)
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene in Nordrhein-Westfalen keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)
Auf Grund seines spezifischen Leistungsspektrums nimmt Mara nicht an Disease - Management- Programmen teil.
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Das Krankenhaus Mara hat auf Grund seiner fachspezifischen Ausrichtung auf Behindertenmedizin und Epilepsiebehandlung
keine der folgenden Leistungen erbracht.
Leistung
OPS der einbezogenen
Leistungen
Mindestmenge
pro Jahr
pro KH
pro Arzt
Leistung wir
im Krankenhaus
erbracht
(JA / NEIN)
Erbrachte
Menge (pro
Jahr und
Krankenhaus)
Erbrachte
Menge (pro
Jahr und
Arzt)
1a 1b 2 3 4 a 4 b 5
Lebertransplantation 10 Nein
Nierentransplantation 20 Nein
Anzahl der
Fälle mit
Komplikationen
in
2004

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 30
Leistung
OPS der einbezogenen
Leistungen
Mindestmenge
pro Jahr
pro KH
pro Arzt
Leistung wir
im Krankenhaus
erbracht
(JA / NEIN)
Erbrachte
Menge (pro
Jahr und
Krankenhaus)
Erbrachte
Menge (pro
Jahr und
Arzt)
1a 1b 2 3 4 a 4 b 5
Komplexe Eingriff am
Organsystem Ösophagus
Komplexe Eingriff am
Organsystem Pankreas
Stammzelltransplantation
12+/-2
[10-14]
5/5 Nein
5/5 Nein
Nein
Anzahl der
Fälle mit
Komplikationen
in
2004
C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach § 137 Abs. 1 S. 3
Nr. 3 SGB V
Leistung (aus Spalte 1 a der Tabelle unter C-5.1)
keine
Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand
keine
Ergänzende Maßnahmen der Qualitätssicherung
keine

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 31
Systemteil

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 32
D Qualitätspolitik
Das Qualitätsmanagement des Krankenhauses Mara und der Krankenanstalten Gilead (heute Evangelisches Krankenhaus
Bielefeld) wurden 2004 gemeinsam gestaltet.
Ziel ist es, eine herausragende und umfassende Versorgung des kranken Menschen zu erbringen. Dies ist ein kontinuierlicher
Prozess. Grundlage dafür stellt das christliche Menschenbild dar, in dem jeder Mensch als einzigartiges
Geschöpf Gottes gilt und dem mit Respekt und Achtung begegnet wird.
Allen Bestrebungen liegt das Modell der lernenden Organisation und einer Orientierung an den Besten zugrunde
(European Foundation for Quality Management). Darauf aufbauend gelten folgende Grundsätze:
Patienten – und Kundenorientierung. Wir verstehen Patientinnen und Patienten, Angehörige, Zuweiser,
Krankenversicherungen und alle anderen, die mit den Patienten zu tun haben als unsere Kunden. Wir bieten
eine breites Angebot an Dienstleistung an, das sich an den Bedürfnissen und Erfordernissen der Patienten ausrichtet.
Wir setzen unsere Kenntnisse, Fähigkeiten und Erfahrungen ein um den Menschen mit Wärme, Mitgefühl
und Einfühlungsvermögen zu begegnen.
Qualitätsmanagement ist integrativer Teil der Führungsverantwortung. Die Organisation des Qualitätsmanagement
ist so aufgebaut, dass die Führungskräfte Unterstützung und Impulse erhalten.
Mitarbeiterorientierung und Kompetenz. Durch Mitarbeiter-/innenbefragungen und Beteiligung im Rahmen
des Vorschlagswesen ist sichergestellt, dass das Wissen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in die Organisationsentwicklung
einfließt. Gleichzeitig werden die Kompetenzen erhalten und fachlich weiter ausgebaut, mit
der eine optimale Versorgung auf dem neuesten Stand der Wissenschaft verfolgt wird.
Prozessorientierung. Wir verstehen uns als lernende Organisation. Alle unsere Aktivitäten sind Prozesse. Planung,
Überwachung, Dokumentation und Weiterentwicklung sind die Schritte einer kontinuierlichen Entwicklung.
Wirtschaftlichkeit. Qualitative Ziele stehen immer im Kontext zur Wirtschaftlichkeit. Durch intensive Bemühungen
wird angestrebt, höchste Qualität mit vertretbaren Kosten zu vereinbaren.
Kooperation. Als Krankenhaus in der Stadt Bielefeld verstehen wir uns als Partner im Dienst der Gesundheit.
Zum Wohle der Patientinnen und Patienten arbeiten wir intensiv an einer integrierten Versorgung mit niedergelassenen
Ärztinnen und Ärzten und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesen sowie mit Selbsthilfegruppen
eng zusammen.
Die Grundsätze des professionelles Handeln und der menschliche Zuwendung zum Patienten werden im Leitbild
als leitende Werte verdeutlicht.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 33
Strategische Verfahren:
Zur Erhaltung und kontinuierlichen Verbesserung der Leistung werden verschiedene Instrumente des Qualitätsmanagements
wie beispielsweise Befragungen genutzt. Die Ergebnisse von Patientenbefragungen oder Mitarbeiterbefragungen
werden als Ausgangspunkt zur gezielten Optimierung eingesetzt. Desgleichen wird mit Beschwerden und
Verbesserungshinweisen von Patientinnen und Patienten sowie externer Kunden verfahren: sie werden als Chance
zur gezielten Verbesserung verstanden und bearbeitet.
Jährliche Zielvereinbarungen mit den Verantwortlichen der einzelnen Kliniken sichern die medizinische und organisatorische
Weiterentwicklung.
Im Evangelischen Krankenhaus Bielefeld wird diese Qualitätspolitik weiter ausgebaut. Eine Zertifizierung nach pro-
Cum Cert, dem Zertifizierungsverfahren konfessioneller Krankenhäuser, wird angestrebt.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 34
E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
E-1 Der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt
dar:
Im Jahr 2000 wurden alle Aktivitäten zur Erhaltung und Verbesserung der Qualität der Versorgung unter dem Dach
des Qualitätsmanagement zusammengeführt. Die Geschäftsführung verantwortet die Qualitätspolitik und die daraus
entstehenden Aktivitäten.
Die Stabsstelle Qualitätsmanagement ist an die Geschäftsführung angebunden. Ihr zur Seite steht das interdisziplinäre
Qualitätsmanagement-Team, das die Aufträge der Geschäftsführung bearbeitet und umsetzt.
Neben dem Qualitätsmanagement-Team existieren weitere Ausschüsse, die sich mit den verschiedenen Verfahren
des Qualitätsmanagement beschäftigen.
- Eine interdisziplinären Arbeitsgruppe unter der Leitung einer Qualitätsmanagementbeauftragten bearbeitet die
im Vorschlagswesen eingegangenen Verbesserungsvorschläge.
- Ein Ausschuss entwickelt das Konzept der systematischen Beschwerdebearbeitung der Abteilungen und Stationen.
Das Beschwerdewesen arbeitet eng zusammen mit dem unabhängigen Patientenfürsprecher.
Größere Veränderungsprozesse werden vom Projektmanagement unterstützt.
Spezielle Informationsveranstaltungen, ständige Informationen in den Leitungsgremien und Veröffentlichungen in
der hauseigenen Zeitung sichern die breite Informationsweitergabe der Aktivitäten des Qualitätsmanagements. Die
Dienstvereinbarungen sind für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf einem zentralen Laufwerk einzusehen.
E-2 Qualitätsbewertung
Leistungsdatenaustausch mit anderen Epilepsiezentren mit dem Ziel hohe Qualität unter sparsamer Ressourcenverwendung
zu erreichen.
Mitarbeiterbefragung „Bethel fragt Bethel“ zur Bestimmung der Stärken und Schwächen der einzelnen Fachkliniken
(abgeschlossen, Empfehlungen liegen vor. Evaluierung der getroffenen Maßnahmen in 12/05 vorgesehen).
Qualität sichtbar machen. Externe Qualitätssicherung, Träger : Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
(BQS), Landesgeschäftsstelle Westfalen-Lippe, Münster (laufend).
E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Im Krankenhaus Mara werden auf Grund des spezifischen Versorgungsauftrags des Hauses nur wenige Leistungen
durchgeführt, die unter die externe Qualitätssicherung nach § 137 fallen. Eine ausführliche Ergebnisdarstellung finden
Sie im Qualitätsbericht der Krankenanstalten Gilead.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 35
F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum
Im Jahr 2004 und bis Mai 2005 wurden viele Projekte durchgeführt und Maßnahmen getroffen. Alle verfolgen das
Ziel, die Zufriedenheit für Patientinnen und Patienten, Einweiser, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu erhöhen, die
Arbeitsorganisation ständig zu verbessern, die Sicherheit der Behandlung und Pflege zu erhöhen und Risiken frühzeitig
aufzuspüren, so dass keine unerwünschten Ereignisse auftreten. Hier einige Beispiele:
Qualitätszirkel
- Jede Station führt zwei Mal im Jahr Klausurtagungen durch, in denen organisatorische und pflegerische Optimierungen
erarbeitet und pflegerische Ziele für das Jahr festgelegt werden.
Pflegerische Behandlungsstandards
- Zur Standardisierung und Sicherstellung der Qualität erarbeiten die Pflegekräfte seit 1988 Pflegestandards. Diese
entwickelten sich im Laufe der Zeit zu umfassenden berufsgruppenübergreifenden Standards, die außer Pflege
auch die Diagnostik und Therapie berücksichtigen. Die Standards werden in regelmäßigen Abständen aktualisiert.
Seit 2002 sind diese Standards auf einem zentralen Laufwerk hinterlegt und für jede/n zugänglich.
Befragungen zur Messung der Zufriedenheit
- In 2004 wurde eine Befragung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durchgeführt, in der alle wichtigen Themen
wie die Zusammenarbeit, die Arbeitsorganisation, die Patientenorientierung usw. abgefragt wurde. Die
Beteiligungsquote von über 70 % zeigt die hohe Motivation und das Engagement der Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter. Gemäß dem Grundsatz der ständigen Verbesserung wurden die Ergebnisse der Befragung zur kontinuierlichen
Weiterentwicklung herangezogen. Derzeitig arbeiten die Dienstvorgesetzten mit ihren Teams in Arbeitsgruppen
um die Abläufe und die Zusammenarbeit weiter zu optimieren. Die Umsetzung der in den Projekten
definierten Verbesserungen wird im Dezember 2005 überprüft.
- In einzelnen Kliniken wurden Patientenbefragungen durchgeführt. Auch hier werden die Rückmeldungen zur
weiteren Entwicklung der patientenorientierten Versorgung herangezogen
Behandlungsoptimierung
- Zur verbesserten Qualität bei gleichzeitig geringerem Kostenaufwand wurde das Projekt „Neustrukturierung
des stationären Behandlungsablaufs“ gestartet. Dazu wurde ein Konzept der Epilepsie-Fach-Assistenz (Epilepsy
Nurse) mit klaren Aufgabenstrukturen erarbeitet. Derzeitig befindet sich das Verfahren in der Probephase, die
Überprüfung erfolgt im Juni 2005.

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 36
- Die nicht optimale Koordinierung der Behandlung bei verändertem nachstationären Unterstützungsbedarf
wurde zum Anlass genommen, ein Entlassmanagement in der Behindertenmedizin einzuführen. Mit der Verbesserung
der Versorgungskontinuität und einer optimalen berufsübergreifenden Zusammenarbeit sollte die Patienten-
und Mitarbeiterzufriedenheit erhöht werden. In Anlehnung an den Nationalen Expertenstandard „Entlassungsmanagement“
an die Gegebenheiten der Behindertenmedizin (vgl. www.dnqp.de) wurde
• eine Analyse der Abläufe zum Thema „Entlassung“ durchgeführt,
• die Ausarbeitung der Abläufe und Formulare in 2004 vorgenommen und durch
• Schulung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (Kurzanamnese, differenziertes „Assessment“, Entlassungsplanung)
im April 2005 eingeführt. Die Überprüfung findet im Oktober 2005 statt.
• Dieses Verfahren wird ab Juni 2005 auch in der Abteilung Kinderepilepsie umgesetzt.
- In Kooperation mit dem Epilepsiezentrum Berlin-Brandenburg wurde der Behandlungspfad Prächirurgische
Diagnostik und Epilepsiechirurgie erstellt. Behandlungspfade beinhalten alle Schritte von der Aufnahme über
Diagnostik und Therapie bis hin zur Entlassung und bieten die Möglichkeit, einerseits den hohen Behandlungsstandards
zu sichern und andererseits diesen auch mit anderen Klinken zu vergleichen. Im Herbst 2005 wird die
Arbeit mit den Behandlungspfaden überprüft.
- Entwicklung und Umsetzung des Behandlungspfads „Lungenentzündung bei Menschen mit Behinderungen“ in
der Abteilung für Innere Medizin

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 37
G Weitergehende Informationen
Für den Qualitätsbericht sind verantwortlich:
Hauptgeschäftsführung
Herr Franz Streyl
Tel.: 0521- 144 4011
E-mail: Gaby.Tappenbeck@evkb.de
Geschäftsführer
Herr Rolf Eickholt
Tel.: 0521 / 144 4801
E-mail: Monika.Dzubiel@evkb.de
Koordinatorin des Qualitätsmanagements:
Frau Ulla Jürgens, MPH
Tel.: 0521 – 144 3698
E-mail: Ulla.Juergens@evkb.de
Ansprechpartner
Leitender Theologe:
Herr Pastor Reinhold Balzer
Tel.: 0521-144 2952
E-Mail: Reinhold.Balzer@evkb.de
Patientenfürsprecher:
Herr Friedrich Reich
Tel.: 0521-144 3895
Referentin des Epilepsiezentrums:
Frau Margarete Pfaefflin
Tel.: 0521-144 2890
E-Mail: Margarete.Pfaefflin@evkb.de
Patienten- und Pflegemanagement
Frau Elke Schmidt
Tel.: 0521-801 4903
E-Mail: Elke.Schmidt@evkb.de

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 38
Herr Rainer Wolk
Tel.: 0521-144 4088
E-Mail : Rainer.Wolk@evkb.de
Öffentlichkeitsarbeit:
Herr Mario Leisle
Tel: 0521-144 2948
E-Mail: Mario.Leisle@evkb.de
Chefarzt der Kliniken Epilepsie:
Herr Prof. Dr. Bernd Pohlmann-Eden
Tel.: 0521–144 2941
E-Mail: Bernd.Pohlmann-Eden@evkb.de
Leitende Ärzte:
Herr Dr. Alois Ebner (Prädiagnostische Intensiv Diagnostik)
Tel.: 0521–144 3400
E-Mail: Alois.Ebner@evkb.de
Herr Dr. Heinz. Pannek (Neurochirurgie)
Tel.: 0521–144 4062
E-Mail: Heinz.Pannek@evkb.de
Frau Dr. Ingrid Tuxhorn (Kinderepilepsie)
Tel.: 0521-144 4607
E-Mail: Ingrid.Tuxhorn@evkb.de
Herr Dr. Ulrich Specht (Abteilung Rehabilitation)
Tel.: 0521-144 2651
E-Mail: Ulrich.Specht@evkb.de
Chefarzt Innere Medizin:
Herr Prof. Dr. Rainer Kolloch (Innere Medizin)
Tel.:0521-144 2303
E-Mail: Rainer.Kolloch@evkb.de
Leitende Ärzte:
Herr Dr. Ulrlch Pfaff (Innere Medizin)
Tel.: 0521–144 3351
E-Mail: Ulrich.Pfaff@evkb.de

Krankenhaus Mara gGmbH | Qualitätsbericht 2004 Seite 39
Herr Dr. Jörg Stockmann (Innnere Medizin)
Tel.:0521 – 144 3350
E-Mail: Joerg.Stockmann@evkb.de
Chefärzte Chirurgie:
Herr Dr. Harald Niemeyer (Unfallchirurgie)
Tel.:0521 – 144 4821
E-Mail: Harald.Niemeyer@evkb.de
Herr PD Dr. Marc André Reymond (Allgemein- und Viszeralchirurgie,seit 01.02.05)
Tel.:0521 – 144 2317
E-Mail: Marc.Reymond@evkb.de
Leitung Sozialtherapeutischer Dienst:
Herr Rupprecht Thorbecke, M.A
Tel.: 0521 – 144 2965
E-Mail: Rupprecht.Thorbecke@evkb.de
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