Psyche und Soma Psyche und Soma - Medical Tribune

26. Jahrgang Januar 2004
Schmerzkongress Münster
Cannabinoide in der
Schmerztherapie
Thrombose und Hormone
Welche Methoden
sind zu empfehlen?
ERS Kongress, Wien
Rauchen und Kiffen
Gift für die Lunge
Schizophrenie
Krankheitseinsicht
fällt schwer
Schwangerschaft
Ein Fall für
die Homöopathie?
1
Zeitschrift für
Psyche und Soma
Sexualmedizin
Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH
Unter den Eichen 5, 65195 Wiesbaden
Postfach 42 40, 65032 Wiesbaden
PVSt, Deutsche Post AG, Entgeld bezahlt
Y30496

26. Jahrgang Januar 2004
Psyche und Soma
Schmerzkongress Münster
Cannabinoide in der
Schmerztherapie
Thrombose und Hormone
Welche Methoden
sind zu empfehlen?
ERS Kongress, Wien
Rauchen und Kiffen
Gift für die Lunge
Schizophrenie
Krankheitseinsicht
fällt schwer
Schwangerschaft
Ein Fall für
die Homöopathie?
1
Sexualmedizin
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26. Jahrgang Januar 2004
Psyche und Soma
Schmerzkongress Münster
Cannabinoide in der
Schmerztherapie
Thrombose und Hormone
Welche Methoden
sind zu empfehlen?
ERS Kongress, Wien
Rauchen und Kiffen
Gift für die Lunge
Schizophrenie
Krankheitseinsicht
fällt schwer
Schwangerschaft
Ein Fall für
die Homöopathie?
1
Medical Tribune Verlagsgesellschaft mbH
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Nachrichten 4
Für die Praxis
Ekzematöse Veränderungen von Mamille
und Areola
Wie lange mit Salben behandeln? 5
Literaturservice
Wenn Übelkeit zum echten Übel wird
Rezepte gegen Schwangerschafts-Erbrechen 6
Starthilfe fürs starke Geschlecht
Herbst hilft Söhne zeugen 7
Kongressbericht
Deutscher Schmerzkongress Münster,
8. bis 12. Oktober 2003
Cannabinoide in der Schmerztherapie 8
Pharma News
Memantine bei Alzheimer-Demenz
Ein Silberstreif am Horizont 10
Fall aus der Praxis
Patientin mit Thromboseneigung will
nur hormonell verhüten
Welche Methoden empfehlen? 12
Flashlite 14
Therapieforum
Klimakterische Beschwerden
Cimicifuga-Spezialextrakt
wirksame Alternative 16
Psychiatrie
Schizophrenie
Die Krankheitseinsicht fällt schwer 18
Medizin
Schwangerschaft, Candida, Myome ...
Ein Fall für die Homöopathie? 19
Agenda 20
Pinboard 22
Vorschau 23
Cannabinoide in der
Schmerztherapie
INHALT
Cannabinoide haben eine große Vielzahl
erwünschter und unerwünschter
Wirkungen auf das ZNS und die Peripherie.
Einige dieser Wirkungen sind
auch potenziell medizinisch nutzbar. Die
Vielfalt an psychotropen Effekten hat jedoch zu vielen
Kontroversen um den therapeutischen Wert dieser
Substanzen geführt. Was für und was gegen einen
Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerztherapie
und Pallativmedizin spricht und welche Schlüsse sich
aus den vorliegenden Studienergebnissen ziehen lassen,
diskutierten kürzlich Experten aus Klinik und
Forschung auf dem Deutschen Schmerzkongress in
Münster. 8 – 9
Schizophrenie –
Krankheitseinsicht
Mehr als die Hälfte aller Schizophrenen sind überzeugt,
dass sie nicht psychisch krank sind und nehmen
ihre Medikamente, wenn überhaupt, nur widerwillig
ein. Die mangelnde Krankheitseinsicht kann
den Therapieerfolg, die Prognose und die Aussichten
auf eine soziale und berufliche Integration beeinträchtigen.
Die mangelnde Krankheitseinsicht ist ein
zentrales Problem der Therapie von Schizophreniekranken.
Warum sich der eine Patient der Realität
stellt und der andere nicht, das hängt vermutlich in
erster Linie von individuellen Faktoren wie Krankheitswertung,
von prämorbid erworbenen Kenntnissen
und Erfahrungen ab, und nicht so sehr vom
Schweregrad der Symptomatik. 18
Schwangerschaft – Ein Fall
für die Homöopathie?
An der Abteilung für Geburtshilfe und fetomaternale
Medizin der Universitäts-Frauenklinik Wien (AKH)
wurde ihr homöopathisches Engagement am Anfang
belächelt, erzählt Dr. Micha Bitschnau. Doch dann
kam das »Glück« in Form einer 42-jährigen Patientin
mit Uterus myomatosus zu Hilfe. Die Frau hatte sich
seit Jahren gegen die Hysterektomie gewehrt, weil sie
ein Kind wollte. Die Homöopathie hat zwar schon
Einzug in die Universitätskliniken gehalten, die ambivalente
Einstellung ihr gegenüber ist jedoch geblieben.
Einerseits mutet man ihr bestenfalls zu, das
subjektive Befinden der Patienten zu bessern, andererseits
schiebt man ihr die Fälle zu, bei denen
schulmedizinisch nichts mehr zu machen ist. 19
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 3

4
NACHRICHTEN
Mehr Wissen fördert sexuelle
Zufriedenheit
»Mehr Wissen der Frauen über die
weiblichen Sexualorgane verbessert
die sexuelle Zufriedenheit«,
meinte die belgische Sexualmedizinerin
Goedele Liekens am 17.
Figo World Congress of Gynecology
and Obstetrics in Santiago/
Chile. Sie berichtete über die Ergebnisse
einer kürzlich durchgeführten,
von Organon unterstützten
US-Studie mit 1117 Frauen im
Alter zwischen 18 und 44 Jahren
über ihr Wissen und die Wahrnehmung
ihrer Vagina. Rund die
Hälfte der befragten Frauen gab
an, dass die Vagina derjenige Körperteil
ist, über den sie am wenigsten
wissen. 90% sind jedoch
der Überzeugung, dass es für
Frauen sehr wichtig ist, über ihre
Verhütungsmittel-Spray im Test
Der erste klinische Versuch eines
Spray-Verhütungsmittels wird Anfang
2004 in Australien durchgeführt.
Das Hormon Nestoron, das
in anderen Versuchen bereits erfolgreich
getestet wurde, soll als
Vagina umfassend informiert zu
sein. So sind 79% der Frauen
überzeugt, dass mehr Wissen über
die Vagina zur Steigerung der sexuellen
Zufriedenheit beitragen
kann. Auch wenn 76% der Befragten
die Meinung vertreten, dass in
der heutigen US-Gesellschaft
Frauen offener über ihre Vagina
sprechen, ist es 40% noch immer
unangenehm, mit ihrem Arzt darüber
zu sprechen. »Wir müssen
die Diskussion über die Vagina
offener führen und den Wissenstand
erweitern«, meinte Liekens.
Mehr Wissen über die Vagina könne
auch zur Förderung der vaginalen
Gesundheit und zur Nutzung
der neuen vaginalen Verhütungsmethode
beitragen.
Hautspray in geringer Dosis aufgebracht
werden und als Niedrig-
Hormon-Verhütungsmittel vor
Schwangerschaft schützen, berichtet
das Wissenschaftsmagazin New
Scientist.
Das Hormon kann nicht als
Pille verwendet werden, weil es im
Verdauungstrakt völlig zerstört
wird und so nicht in die Blutbahn
gelangen kann. Versuche mit dem
Hormon als Gel und als Haut-
Implantat sind bereits positiv verlaufen.
Von der Sprayform verspricht
man sich den Vorteil, dass
es nicht so leicht abwaschbar ist
wie etwa als Hautgel.
Ein weiterer Vorteil bringe das
neue Kontrazeptivum auch für
stillende Mütter, die verhüten:
Wenn die Muttermilch Nestoron
enthält, stelle dies keine
Gefahr für das Baby dar, da das
Hormon im Verdauungstrakt
der Babys zerstört wird.
Vor Konzeption
Zucker runter
Schwangerschaftskomplikationen
bei Diabetikerinnen sind
oft Folge schlechter Blutzuckerkontrolle
vor der Konzeption.
In einer Studie mit 435 zuckerkranken
Frauen fand man
heraus, dass die Rate schwerer
kongenitaler Malformationen
bei Diabetikerinnen im Vergleich
zu Gesunden zwei-, die
perinatale Mortalität sechsund
die Rate an Frühgeburten
sogar achtmal höher lag. Nur
zweite zweite Typ 1- und jede
vierte typ 2-Diabetikerin hatte
eine vorhergenede Konzeptionsbetreuung
erhalten.
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

Ekzematöse Veränderungen von Mamille und Areola
Bei ekzemartigen Veränderungen
der Brustwarze und
des Warzenhofes können
zunächst Salben verordnet
werden. Eine Patientin
wurde aber zu lange mit
Salben behandelt, dadurch
wurde die Diagnose Paget-
Karzinom verschleppt.
Der Fall landete vor der
Schlichtungsstelle für
Arzthaftpflichtfragen.
Im Januar 1999 suchte eine 63jährige
Patientin wegen oberflächlicher,
erosiver Hautveränderungen
an der linken Brustwarze ihren
Gynäkologen auf. Der Arzt verordnete
eine Triamcinolon-Clotrimazol-Zink-Salbe.
Im Mai, also viereinhalb
Monate später, ging die
Patientin erneut zum Gynäkologen,
die Hautveränderungen waren
nun von einer Kruste bedeckt.
Dieses Mal verschrieb der Gynäkologe
eine Dexpanthenol-Salbe. Da
auch diese Therapie keine Besserung
brachte, überwies er die Patientin
im Juli zur Mammographie
und an einen Dermatologen zur
Probeexzision.
Paget-Karzinom
nicht übersehen
In der Mammographie zeigte
sich im unteren inneren Quadranten
der linken Brust ein Verdichtungsherd,
der als krebsverdächtig
eingestuft wurde. Der Dermatologe
behandelte zunächst zwar kurzfristig
auch mit einer Salbe. Da
aber auch dieser Versuch ohne Erfolg
blieb, nahm er noch im Juli
eine Biopsie aus der linken Brustwarze
vor. Histologischer Befund:
FÜR DIE PRAXIS
Wie lange mit Salben behandeln?
Paget-Karzinom. Im August wurde
die Patientin operiert. Zunächst
erfolgte eine Segmentresektion
unter Einschluss von Brustwarze
und Warzenhof, nach postoperativer
histopathologischer Aufarbeitung
wurden dann eine Mastektomie
sowie eine axilläre Lymphonodektomie
durchgeführt.
Die Patientin stellte einen
Schlichtungsantrag. Sie warf dem
Frauenarzt einen Behandlungsfehler
vor, weil er die Abklärung der
Hautveränderung an ihrer linken
Brust um fünf Monate verzögert
habe. Der Frauenarzt wies diesen
Vorwurf zurück. Seiner Meinung
nach habe die Patientin selbst zur
Verzögerung der Diagnose beigetragen,
da sie zwischen den einzelnen
Praxisbesuchen zu viel Zeit
verstreichen liess. Der Gutachter
sah das ganz anders, schreibt Professor
Dr. Kurt Rothe, ärztliches
Mitglied der Schlichtungsstelle für
Arzthaftpflichtfragen in Hannover,
im »Niedersächsischen Ärzteblatt«.
Nach Meinung des Gutachters
seien nässende oder schuppende
Entzündungen, Knoten, Verhärtung,
grau-weisse Krustenbildung
und jedes Geschwür an der Brust-
warze und am Warzenhof als
krebsverdächtig anzusehen. Von
daher sei jeder behandelnde Arzt
gut beraten, derartige Befunde zügig
histologisch abklären zu lassen.
Eine Salbenbehandlung dürfe
höchstens über einen Zeitraum
von drei Wochen durchgeführt
werden, zudem sei die Patientin
während der Therapie wöchentlich
in die Praxis einzubestellen.
»Ferner habe der Arzt darüber aufzuklären,
dass es sich eventuell um
eine maligne Veränderung handeln
könne und die Salbenbehandlung
nur ein zeitlich eng bemessener
Therapieversuch sein
dürfe.«
Die Unterlassung der rechtzeitigen
Diagnostik sei als Fehler einzustufen
und dem Gynäkologen alleine
die fünfmonatige Verzögerung
der Diagnose anzulasten. Allerdings,
räumte der Gutachter ein,
wären auch bei einer fünf Monate
früher gestellten Diagnose Therapie
und Prognose gleich geblieben.
Die Schlichtungsstelle folgte den
Wertungen des Gutachters. bg
Niedersächsisches Ärzteblatt 2003;
8: 25 – 26
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 5

6
LITERATURSERVICE
Wenn Übelkeit zum echten Übel wird
Rezepte gegen Schwangerschafts-
Erbrechen
Die morgendliche Übelkeit zu Beginn der
Schwangerschaft ist zwar meist harmlos. Doch
bevor die werdende Mutter oder das Kind durch
ständiges Erbrechen in Gefahr geraten, muss
etwas unternommen werden. Wie dies im
konkreten Falle auszusehen hat, erörtert Jeffrey
D. Quinlan in der Zeitschrift »American Family
Physician«.
Etwa 80 % aller werdenden Mütter
leiden zwischen der vierten und
siebten Schwangerschaftswoche
morgens unter Übelkeit. Eine von
200 Schwangeren entwickelt jedoch
statt dieser »normalen« Emesis
gravidarum, die meist um die
20 Woche wieder zurückgeht, eine
Hyperemesis. Hier sind die Symptome
stark ausgeprägt und gehen
mit Dehydratation, Ketose, Elektrolytstörungen
und Verlust von
mehr als 5 % des Körpergewichts
einher.
Magenteufel
im Spiel?
In einer neueren Studie wurde
gezeigt, dass Schwangere mit vermehrtem
Erbrechen häufiger mit
Helicobacter pylori infiziert sind
als werdende Mütter ohne Übelkeit.
Eine weiter gehende Diagnostik
ist angesagt, wenn Frauen erst
nach der neunten Woche erstmals
über Übelkeit klagen oder die Kriterien
der Hyperemesis gravidarum
erfülle. Dann sollten Sie nach
möglichen Besonderheiten in der
Schwangerschaft suchen. Denn
Mehrlingsgeburten, Chromosomenanomalien
oder Hydrops fetalis
gehen häufiger mit vermehrter
Übelkeit und Erbrechen einher,
heisst es im »American Family
Physician«.
Wichtig ist es natürlich immer,
eine Präeklampsie auszuschliessen.
Mittel Ultraschalluntersuchung
können Gallenblase, Nieren
und Leber unter die Lupe genommen
und zum Beispiel eine Cholezystitis,
Nierensteine oder eine
akute Fettleber enttarnt werden.
Wann medikamentös
behandeln?
Findet sich keine behebbare
Ursache, hilft bei persistierendem
starkem Erbrechen oft schon eine
Ernährungsumstellung. Die
Schwangeren sollen mehrere kleine
Mahlzeiten zu sich nehmen und
Nahrungsmittel und Gerüche meiden,
die Übelkeit verursachen. Um
der psychologischen Komponente
der Emesis gravidarum gerecht zu
werden, brauchen die Frauen emotionale
Unterstützung vom Partner
und von der Familie, betonen
die Autoren. Viele Patientinnen
haben auch gute Erfahrungen mit
alternativen Behandlungsmethoden
gemacht wie zum Beispiel
Akupressur oder der Einnahme
von Ingwer, beispielsweise als Tee,
Kapseln oder Limonade (Ginger-
Ale).
Erst als letzte Möglichkeit gegen
das Erbrachen würden die
Autoren Medikamente einsetzen
wie zum Beispiel Vitamin-B6-Prä parate, Doxylamin, Antiemetika,
Antihistaminika oder Prokinetika.
Erbricht die Schwangere auch
unter den genannten Therapien
weiter, muss stationär oder ambulant
intravenös Flüssigkeit zugeführt
werden – meist Kochsalzoder
Ringerlösungen, eventuell
mit Dextrose. Es kann auch ratsam
sein, Vitamin B 1 zuzuführen,
um der theoretischen Gefahr einer
Wernicke-Enzephalopathie zu
begegnen. Wenn die Frauen trotz
Ausschöpfung aller Mittel gar
nichts bei sich behalten, muss die
Ernährung als Ultima Ratio enteral
per Sonde oder parenteral
über einen zentralen Zugang erfolgen.
SK
Jeffrey D. Quinlan et al., American Family
Physician 2003; 68: 121 – 128
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

Starthilfe fürs starke Geschlecht
Herbst hilft Söhne zeugen
Paare, deren Kinderwunsch sich auf
einen Stammhalter kapriziert, sollten
sich jetzt frisch ans Werk machen:
September bis November sind nicht nur
die fruchtbarsten Monate des Jahres,
sondern offenbar auch besonders günstig
für die Zeugung von XY-determiniertem
Nachwuchs.
Die Vermutung, dass das vermeintlich
»starke« Geschlecht bereits
in utero schwächer und anfälliger
ist, wird nicht zuletzt
durch die Tatsache gestützt, dass
unter suboptimalen oder Mangelbedingungen
in allen Gebieten der
Erde weniger Jungen als Mädchen
zur Welt kommen. Offensichtlich
sorgt sich aber Mutter Natur
schon sehr frühzeitig um das Wohl
des noch zu konzipierenden und
zu gebärenden Stammhalters, indem
sie aus bislang ungeklärten
Gründen konzeptionsstarke Monate
für den männlichen Nachwuchs
eingerichtet hat.
April schenkt Mädchen
Davon sind zumindest Dr. A.
Cagnacci von der Poliklinik für
Gynäkologie in Modena und seine
Kollegen nach einer von ihnen
durchgeführten retrospektiven
Studie überzeugt. Die italienischen
Wissenschaftler haben für jede der
zwischen 1995 und 2001 in ihrer
Klinik betreuten 14 335 Schwangerschaften
versucht, den Konzeptionszeitpunkt
so genau als möglich
zu ermitteln. In 95,8 % der
Fälle gelang das durch Menstruationsanamnese,
gynäkologische Untersuchung
und Sonographie.
Lange Tage, Temperatur
nicht unter 12 °C
Wie sich zeigte, waren die
Herbstmonate September, Oktober
und November besonders jungenfreundlich,
die Monate von März
bis April hingegen besonders jungenfeindlich.
In der weltweit ersten
Studie dieser Art gab es im Herbst
einen Jungenüberschuss, der im
Oktober mit 535 zu 465 Mädchen
besonders hoch war. Das genaue
Gegenteil fand sich im Frühjahr,
mit einem Rekordminus im April:
Den 487 Stammhaltern standen
513 Mädchen gegenüber. »Statistisch
liegt das Geschlechter-Verhältnis
in unseren Breiten bei 511
Jungen zu 489 Mädchen pro 1000
Konzeptionen«, so der Kollege in
der Fachzeitschrift »Human Reproduction«.
Über die Gründe für diese saisonalen
Schwankungen kann auch
Dr. Cagnacci nur spekulieren –
und auf das Tierreich verweisen.
Bekanntlich paaren sich vor allem
Wildspezies mit saisonalen Fort-
LITERATURSERVICE
pflanzungsperioden bevorzugt so,
dass der Geburtstermin in eine für
das Überleben der Jungtiere
möglichst günstige Jahreszeit fällt.
Auch wenn sich der Mensch
nicht saisonal fortpflanzt, so beeinflussenUmgebungsbedingungen
offenbar doch deutlich die
Konzeption beim Menschen. »Optimal
scheinen lange Tage mit
Durchschnittstemperaturen nicht
unter 12 °C zu sein««, erklärt Dr.
Cagnacci. Bedingungen also, wie
sie in unseren Breitengraden bei
einer Konzeption im Herbst noch
und um den Geburtstermin im
darauf folgenden Jahr schon
wieder anzutreffen sind.
Erwiesen ist, dass weibliche
Embryonen und Neugeborene weniger
empfindlich auf Umwelteinflüsse
reagieren. Das könnte, so
die Theorie von Dr. Cagnacci, dazu
führen, dass beispielsweise der
Hormonstatus der Mutter während
einer ungünstigen Konzeptionsphase
die Implantation eines
robusteren weiblichen Embryos
zulässt, den eines empfindlicheren
männlichen aber nicht. »Die Natur
betrachtet die Konzeption offensichtlich
als Hindernislauf und
versucht den Jungen einen Startvorteil
durch ein günstigeres Startfenster
zu geben«, so der italienische
Forscher. gb
A. Cagnacci et al., Hum Reprod 2003;
18 (4): 885 – 887
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 7

8
KONGRESSBERICHT
Deutscher Schmerzkongress Münster, 8. bis 12. Oktober 2003
Cannabinoide
in der Schmerztherapie
Cannabinoide haben eine grosse Vielzahl erwünschter und unerwünschter
Wirkungen auf das ZNS und die Peripherie. Einige dieser Wirkungen sind auch
potenziell medizinisch nutzbar. Die Vielfalt an psychotropen Effekten hat jedoch zu
vielen Kontroversen um den therapeutischen Wert dieser Substanzen geführt. Was
für und was gegen einen Einsatz von Cannabinoiden in der Schmerztherapie und
Pallativmedizin spricht und welche Schlüsse sich aus den vorliegenden Studienergebnissen
ziehen lassen, diskutierten kürzlich Experten aus Klinik und Forschung
auf dem Deutschen Schmerzkongress in Münster.
Die Cannabis-Pflanze enthält über
60 Cannabinoide, sekundäre
Pflanzeninhaltsstoffe. Für die psychotrope
Wirkung ist hauptsächlich
das D 9-Tetrahydrocannabinol
(THC) verantwortlich. Die Debatte
um eine therapeutische Anwendung
richtet sich allerdings ausschliesslich
auf die synthetisch
hergestellten Cannabinoide, Dronabinol
und Nabilon, die in oraler
Form und niedriger Dosis appliziert
werden können. Sie sind in
den USA und Grossbritannien zugelassen
für die Behandlung von
Nausea und Emesis bei Tumorpatienten
unter Chemotherapie und
für die Therapie der HIV-assoziierten
Kachexie.
Das Dilemma -
multiple Wirkungen
THC und die von ihm abgeleiteten
Cannabinoide haben ein breites
Wirkspektrum. Die akuten und
chronischen Effekte erstrecken sich
nicht nur auf das Gehirn, sondern
auch auf periphere Organe.
Cannabinoide wirken analgetisch,
stimmungsaufhellend, antiemetisch,
appetitstimulierend und
sedierend. Neben den zentralen
Wirkungen beeinflusst THC aber
auch die Peripherie: Infolge einer
Vasodilatation kann es zu orthostatischer
Dysregulation und Reflextachykardien
kommen. THC
wirkt auch immunsuppressiv. Es
unterdrückt die Bildung von Antikörpern
und hemmt die Produktion
von Interferonen.
Die vielfältigen Wirkungen
werden von zwei spezifischen Rezeptoren
vermittelt, den CB1- und
CB2-Rezeptoren. Dies sind gleichzeitig
die Bindungsstellen für die
körpereigenen Cannabinoide,
Anandamid und 2-Arachidonylacetylglycerol.
Über die CB1-Rezeptoren modulieren
die Cannabinoide ver-
schiedene Ionenkanäle, Transmittersysteme
und Second-Messenger-
Systeme, was zu erregenden und
hemmenden Wirkungen führen
kann, wobei letztere überwiegen.
Die höchste Rezeptordichte
wiesen Gehirnstrukturen auf, die
für Gedächtnisprozesse verantwortlich
sind (Hippocampus), für
die Koordination von Bewegungen
(Basalganglien und Cerebellum)
sowie für verhaltensverstärkende
Wirkungen (ventrales Tegmentum).
Kognitive und motorische
Beeinträchtigungen und die
Entwicklung von Euphorie und
Abhängigkeit werden damit in Verbindung
gebracht. CB1-Rezeptoren
kommen aber auch in Hirnregionen
vor, die für die Verarbeitung
von Schmerz und Angst relevant
sind – und gerade das macht
sie für eine therapeutische Anwendung
interessant.
Analgesie, Antiemesis,
Appetitstimulation
Die Frage ist, ob sich das breite
Wirkspektrum von THC medizinisch
nutzen lässt. Befürworter eines
therapeutischen Einsatzes von
Cannabinoiden, wie die Münchener
Schmerzforscherin Dr. C. Azad,
sehen eine Chance für synthetische
Cannabinoide in der Schmerztherapie,
gerade wenn es darum geht,
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

chronifizierungsfördernde Faktoren
zu beeinflussen. Die appetitstimulierende
Wirkung könnte AIDS-
Patienten und die antiemetische
Wirkung Tumorpatienten unter
Chemotherapie zu Gute kommen.
Das Manko -
solide Studiendaten
Eines wurde in Münster deutlich:
Auch die Befürworter einer
medizinischen Verwendung von
Cannabinoiden sehen erhebliche
Probleme bei der Suche nach soliden
Studienergebnissen. Dies betrifft
alle Einsatzgebiete.
Antiemesis: Dr. B. Kraft, Wien,
stellte zwar eine Metaanalyse mit
30 Studien vor, die die antiemetische
Wirkung von Dronabinol und
Nabilon bei Krebspatienten mit
Plazebo und aktiven Kontrollsubstanzen
(Metoclopramid, Prochlorperazin,
Chlorpromazine,
Haloperidol) verglichen (Tramer
et al., BMJ 323, 16 - 21, 2001). Die
Cannabinoide waren den Antiemetika
in ihrer Wirkung überlegen
und hatten darüber hinaus
auch noch einen stimmungsaufhellenden
Effekt. Allerdings
gab es unter den Cannabinoiden
auch mehr unerwünschte
Wirkungen
(Depression, Halluzination,
Paranoia und arterielle
Hypertonie). Die antiemetische
Überlegenheit der Cannabinoide
war bei solchen Patienten,
die eine sehr schwach oder
sehr stark emetogene Chemotherapie
erhielten, den anderen Antiemetika
nicht überlegen.
Die eigentlichen Schwachpunkte
der Cannabinoide sind
also hinsichtlich Antiemesis:
• Es gibt keine Vergleichsdaten
mit den modernen 5HT 3-Rezeptorantagonisten.
• Bei einer hochemitogenen Chemotherapie
bringen sie keinen
Vorteil gegenüber konventionellen
Präparaten.
• Die Therapieabbruchrate ist wegen
der psychotropen Nebenwirkungen
höher als unter den Vergleichspräparaten.
Allerdings gibt es eine therapeutische
Lücke, die durch Cannabinoide
geschlossen werden könnte:
Mit den modernen 5HT 3-Antagonisten
wird zwar das Erbrechen
in der Frühphase der Chemotherapie
bei 90 % der Patienten kontrolliert,
aber in der Spätphase versagen
diese Mittel bei 60 %.
Appetitstimulation: In einzelnen
Studien und Fallberichten konnte
eine Gewichtszunahme und Appetitsteigerung
bei HIV-Patienten
gezeigt werden. Die oralen Cannabinoide
waren schwierig zu titrieren.
Positiv war die Stimmungsaufhellung
und die Verbesserung
des Schlafes. Laut Kraft muss man
bei der oralen Einnahme von Cannabinoiden
nicht mit einer Immunsuppression
rechnen.
Analgesie: Die analgetische Wirkung
der Cannabinoide ist
schwach, nicht stärker als die von
Codein. Laut Dr. L. Radbruch,
Köln, leiden etwas 30 % der Patienten
unter einer beeinträchtigenden
Müdigkeit, 5 % unter Paranoia
und 11 % brechen die Therapie
mit einem Cannabinoid wegen
der Nebenwirkungen ab.
Das Hauptproblem ist
das schmale therapeutische
Fenster: In niedriger Dosis
haben Cannabinoide keine
ausreichende analgetische
Wirkung; in höheren Dosierungen
treten unerwünschte Wirkungen
auf, die zu Therapieabbruch
führen können. Grundsätzlich rät
der Kölner Palliativmediziner zu
mehr Zurückhaltung im Umgang
mit den Cannabinoiden. Problematisch
sei auch die große Variabilität
in der für den jeweiligen Patienten
erforderlichen Dosierung, was eine
individuelle Titration erforderlich
mache. Und diese wiederum setze
viel Erfahrung voraus!
Ähnlich skeptisch äußerte sich
auch Priv.-Doz. Dr. M. Strumpf,
Bremen. »Die Studienlage ist alles
andere als zufriedenstellend«, bemängelte
der Schmerztherapeut.
Eine Dauertherapie sei noch fraglich,
da noch keine Daten zur
KONGRESSBERICHT
Langzeittherapie vorliegen.
Für die Behandlung von
akuten Schmerzzuständen
sieht Strumpf keinen Bedarf
an Cannabinoiden. »Dazu gibt
es bessere Medikamente und Strategien.«
Ein möglicherweise interessantes
Indikationsgebiet ist der
chronifizierte nozizeptive Schmerz
und der chronifizierte neuropathische
Schmerz. Aber auch hier
müssten zunächst Studienergebnisse
vorgelegt werden.
Doch eines scheint bereits jetzt
klar zu sein – und das macht die
Cannabinoide tatsächlich für die
Schmerztherapie attraktiv: Bei
gleichzeitiger Applikation mit
Morphin potenzieren sie dessen
analgetische Wirkung überadditiv.
In Studien muss geklärt werden,
ob durch den Einsatz von Cannabinoiden
eine Dosiseinsparung
von Opioiden möglich ist.
Das Fazit – keine
falsche Hoffnung wecken!
Es scheinen durchaus einzelne
Indikationen zu existieren, für die
wir Cannabinoide benötigen und
für die Cannabinoide möglicherweise
sogar unverzichtbar sind.
Dies muss aber zunächst in langfristig
angelegten, prospektiven
kontrollierten Studien nachgewiesen
werden. Und zwar mit Cannabinoiden,
die neben einer besseren
Bioverfügbarkeit (transdermal oder
sublinguale Applikationsform) vor
allem ein breiteres therapeutisches
Fenster haben und weniger unerwünschte
psychotrope Wirkungen
erzeugen. Möglicherweise werden
in Zukunft auch Wirkstoffe entwickelt,
die das endogene Cannabinoid-System
modulieren und nicht
direkt (wie THC) die Cannabinoid-
Rezeptoren stimulieren und so die
gesamte Kette von Nebenwirkungen
nach sich ziehen.
Was wir vor allem brauchen, ist
ein Vergleich von Cannabinoiden
mit etablierten therapeutischen
Verfahren. Nur so können die
derzeit hohen Abbruchraten reduziert
werden und die Patienten vor
falschen Hoffnungen geschützt
werden. Abdol A. Ameri
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 9

10
PHARMA NEWS
Memantine bei Alzheimer-Demenz
Ein Silberstreif am Horizont
Allein in der Schweiz leben etwa 90 000 demenzkranke
Menschen. Aber nur bei jedem vierten ist die Krankheit
erkannt, und von diesen wird nur ein Drittel entsprechend
behandelt. Mit Memantine (Axura®, Ebixa®) ist
nun ein Wirkstoff auf dem Markt, der für mittelschwere
bis schwere Demenz zugelassen ist.
Bei einer Alzheimer-Demenz ist die
glutamaterge Neurotransmission
gestört. Eine distinkte Signalübertragung
ist nicht mehr möglich, da
einzelne Aktionspotenziale nicht
mehr aus dem Grundrauschen herausgefiltert
werden können.
Der N-Methyl-D-Aspartat
(NMDA)-Rezeptorantagonist Memantine
blockiert die Wirkung erhöhter
Glutmatkonzentrationen
und stellt diese »Filterfunktion«
der Nervenzellen wieder her. Die
pathologische Aktivität, das
Grundrauschen, wird abgeschwächt,
die physiologischen Signale
werden herausgefiltert und
auf die nachgeschalteten Neuronen
übertragen. Gleichzeitig wirkt
Memantine neuroprotektiv, da es
die Zellen vor der toxischen Glutamatwirkung
schützt.
Die Behandlung mit dem Antidementivum
verzögert die Pro-
gression der Alzheimer-Demenz
selbst in fortgeschrittenen und
schweren Stadien. Das Medikament
fördert nicht nur die Kognition,
es verbessert auch die Alltagsfunktion
und vermindert den
Betreuungsaufwand.
Alltagsfähigkeiten
verbessert
In zwei placebokontrollierten
Doppelblindstudien konnte gezeigt
werden, dass Memantine die
kognitive Leistung, den klinischen
Gesamteindruck und insbesondere
die Alltagsfähigkeiten signifikant
verbessert. Die Patienten
konnten wieder viele Aufgaben des
täglichen Lebens selbstständig
durchführen. Der notwendige
Pflegeaufwand reduzierte sich in
der Verumgruppe gegenüber Placebo
um mehr als 50 Stunden pro
Monat.
Cimifemin
jetzt
kassenzulässig
Mit der phytotherapeutischen Alternative
Cimifemin zur Hormonersatztherapie
hat der Arzt die
Möglichkeit, individuell auf die
Bedürfnisse der Frau einzugehen
und ihr eine massgeschneiderte
Therapie gegen klimakterische
Beschwerden anzubieten. Im Mittelpunkt
stehen dabei die Indikation
und der Wunsch der Frau.
Cimifemin ist das best dokumentierte
Cimicifuga-Präparat.
Bei Patientinnen, bei denen eine
Hormonabgabe kontraindiziert
ist, stellt das Phytotherapeutikum
die Alternative dar. Das Präparat
ist hormonfrei, löst keine
Zyklusblutungen aus und wird
gut vertragen. Eine Gewichtszunahme
kann ausgeschlossen
werden. Cimifemin wird neu ab 1.
12. 2003 von der Grundversicherung
der Krankenkassen vergütet
und ist somit das erste kassenzulässige
Cimicifuga-Präparat auf
dem Schweizer Markt.
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

12
FALL AUS DER PRAXIS
Patientin mit Thromboseneigung will nur hormonell verhüten
Welche Methoden empfehlen?
Eine 41-jährige Patientin mit zwei unproblematischen Schwangerschaften erlitt im
letzten Jahr eine Thrombose und wurde anschliessend marcumarisiert. Die Gerinnungsdiagnostik
ergab: Verdacht auf heterozygote Hyperhomozysteinämie. Die Patientin
hat über viele Jahre hormonelle Kontrazeptiva eingenommen und möchte wieder
hormonell verhüten. Andere Massnahmen lehnt sie ab. Zur Zeit normale Gerinnungsparameter
und kein Anhalt für thrombotisches Geschehen. Ist eine Kontrazeption mit
Desogestrel möglich? Fragt die Frauenärztin Ingrid Helduser aus Marburg. Die Antwort
gibt PD Dr. Ulrich Winkler, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Wetzlar-
Braunfels, Wetzlar.
Hier handelt es sich um die nicht
seltene Problematik, dass eine Patientin
trotz erwiesener Thromboseneigung
und trotz des Nachweises
spezifischer Ursachen (Hyperhomozysteinämie,
Alter, Status
nach Thrombose) nicht-hormonale
Verhütungsmethoden nicht akzeptiert.
Dieser Patientin sollte unbedingt
ein nicht-hormonales Verhütungsverfahren
empfohlen werden.
Vielleicht sollte auch die Sterilisation
(der Patientin oder des
Partners) noch einmal in Erwägung
gezogen werden. Die Beratung
ist gut zu dokumentieren, um
sich auch forensisch abzusichern.
Patientin akzeptiert
nur die Pille
Nachdem die Patientin aber offenbar
nur ein hormonales Verfahren
akzeptieren kann, gilt es zu
prüfen, welche Präparate mit dem
geringsten Risiko einhergehen.
Der Östrogengehalt der Pille
scheint, wenn auch weniger als
erwartet, Einfluss auf das Thromboserisiko
zu haben. Präparate,
die 50 µg Ethinylestradiol enthalten,
erwiesen sich auch in den
jüngeren epidemiologischen Studien
thrombogener als die Mikropillen
der 30-µg-Kategorie. Allerdings
besteht kein Anlass, die
20 µg Ethinylestradiol enthaltenden
Pillen als besonders unbe-
denklich einzustufen. Vielmehr
besteht Grund zu der Vermutung,
dass gerade dieser Irrglaube zu
besonders hohen Thromboseraten
bei Anwenderinnen dieser
Präparate in den oben zitierten
Studien beigetragen hat.
Minipille nur
nach Beratung
Nur Gestagen enthaltende Pillen
(Minipillen) führen nicht zu
einer Gerinnungsaktivierung und
erwiesen sich trotz einer präferenziellen
Verschreibung in Risikogruppen
(insbesondere in England)
nicht mit Thrombosen assoziiert
(relatives Risiko < 1,5 und
nicht signifikant). Ihre Anwendung
ist in Deutschland dennoch
ähnlichen Beschränkungen unterworfen,
wie sie auch für Kombinationspillen
gelten, und sollte daher
bei erhöhtem Risiko nur nach
einer entsprechenden Beratung
und Dokumentation erfolgen.
Analog ist auch das Gestagen-
Implantat einzustufen, dessen Effekt
auf die Gerinnungsaktivierung
ebenfalls eine klare Abgrenzung
zu den Kombinationspillen
erlaubt. Epidemiologische Studien
zum Thromboserisiko dieser hormonalen
Kontrazeption liegen naturgemäss
nicht vor. Der Einsatz in
Risikogruppen ist ähnlich wie bei
der Minipille als Kompromiss-Lösung
vertretbar, sofern nicht-hor-
monale Kontrazeptiva nicht akzeptiert
werden und eine entsprechende
Beratung erfolgt und dokumentiert
ist.
Das Gestagen-beschichtete Intrauterin-System
wird als lokal
wirksames Kontrazeptivum eingestuft.
Relevante systemische Gestagen-Effekte
wurden allgemein
und insbesondere im Gerinnungssystem
nicht beobachtet. Der Einsatz
dieses Kontrazeptivums stellt
einen begründeten Kompromiss
in Risikofällen dar, sollte jedoch
als solcher ebenfalls besprochen
und dokumentiert werden.
Insofern wäre der Patientin am
ehesten zu einem Gestagen-beschichteten
Intrauterin-System zu
raten, dann – falls ebenfalls nicht
akzeptabel – zu einer Minipille.
Ich würde darüber hinaus
empfehlen, der Patientin die Auslöse-Faktoren
einer Thrombose
(Immobilisation, Dehydratation,
Stase) plausibel zu erläutern und
sie für die typischen Trigger-Situationen
(economy class syndrome)
zu sensibilisieren. Ferner sollte sie
die Frühsymptome einer Thrombose
kennen und sich lieber zu
früh als zu spät einer Doppler-
Diagnostik unterziehen, um eine
Verschleppung der Diagnose einer
erneuten Thrombose zu vermeiden.
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

14
FLASHLITE
Jahreskongress der European Respiratory Society,
27. September bis 1. Oktober 2003, Wien
Rauchen und Kiffen
Gift für die Lunge
Eines der wichtigsten Themen am diesjährigen Kongress der European Respiratory
Society in Wien war die COPD, ausgelöst in den meisten Fällen durch den Griff zur
Zigarette. Der typische COPD-Patient war bis vor einigen Jahren männlich, im mittleren
Alter und meist übergewichtig. Dieses Klischee ist heute überholt. Immer häufig sind
auch Frauen betroffen. Dabei ist das Risiko rauchender Frauen natürlich deutlich höher
als das der Nichtraucherinnen, aber auch deutlich höher als das rauchender Männer.
Diese Tatsache aber müssen sich die Ärzte in Gedächtnis rufen, wenn sie Frauen mit
klinischen Zeichen einer Atemwegserkrankung sehen. Immer noch erhalten Frauen
seltener eine Lungenfunktkionsmessung und ihre Chance auf eine korrekte Diagnose
und Behandlung ist geringer als die der Männer. Dafür profitieren Frauen offenbar
stärker als männliche Raucher von einem Rauchstopp – der über die Prävention hinaus
auch die wichtigste Massnahme in der Behandlung der COPD darstellt.
Pneumologen und Tabak:
Der Ton wird militanter
»Tabak-Abhängigkeit ist eine
chronische und tödliche Krankheit
und sollte daher auch wie
jede andere Krankheit behandelt
werden«, ist Dr. Eva Kralikova von
der Karls-Universität in Prag überzeugt.
Sie empfiehlt einen zweistufigen
Interventionsplan, bei
dem der Hausarzt eine wichtige
Rolle spielt. Um dies zu gewährleisten,
sei die Ausbildung zum
Thema Sucht bereits im Rahmen
des Medizinstudiums, besonders
aber als Bestandteil der ärztlichen
Fortbildung unverzichtbar. Angesichts
der zu erwartenden Opfer
sei dies weltweit von Bedeutung.
Nach Schätzungen der Weltbank
müssen wir uns nämlich bis zum
Jahr 2050 auf knapp 600 Millionen
Tabak-Tote einstellen. Nur
wenn es gelingt, den Zigarettenkonsum
der erwachsenen Bevölkerung
weltweit zu halbieren, be-
stehen Chancen, unter einer Gesamtzahl
von 400 Millionen Toten
zu bleiben.
Zwei-Stufen-Plan
Die Intervention soll beim Tabak-Süchtigen
in zwei Stufen erfolgen.
Zunächst als kurzes dreibis
fünfminütiges Aufklärungsgespräch
beim Allgemeinmediziner.
Darauf erfolgt die gezielte Entwöhnungstherapie,
evtl. auch die
Überweisung an einen Spezialisten.
Evidenzbasierte Therapie gibt
es: die Verhaltenstherapie hat sich,
besonders in Kombination mit
Pharmakotherapie, inklusive Bupropion
bewährt, so die Expertin.
Rauchfreie Spitäler
Auf Beispielwirkung setzt das
European Network of smoke-free
Hospitals. Sein Ziel: Krankenhäuser
sollen nicht nur als Gebäude
rauchfrei bleiben, sondern auch die
dort arbeitenden Menschen sollen
ausnahmslos zu Nichtrauchern
werden. Die Chancen dafür stehen
gar nicht schlecht. Schon jetzt ist
der Raucheranteil bei im Spital arbeitenden
Menschen geringer als in
der Durchschnittsbevölkerung,
sagte Professor Dr. Bertrand Dautzenberg
vom Pitie-Salpetriere Hospital
in Paris am ERS-Kongress.
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

Diese Haltung gelte es nun nach gel« in Bronze, Silber oder Gold.
aussen zu tragen. Dazu gibt es Prof. Dautzenberg gibt sich kämp-
mittlerweile einen »European Code ferisch: »Ja, die Pneumologen in
of smoke-free Hospitals«, der unter Europa haben für den Krieg gegen
anderem die Einrichtung von Ar- den Tabak mobil gemacht. Aber
beitsgruppen, die Kontaktaufnah- dieser Kampf ist noch nicht vorbei.
me mit Entscheidungsträgern in Die Aktivitäten der Tabakindustrie,
der Politik und den Aufbau klini- besonders in Osteuropa und
scher Einrichtungen zur Raucher- Deutschland, verlangen eine ententwöhnung
vorsieht. Je nachdem, schlossene Reaktion. So lange, bis
wie weit der Code umgesetzt wird, Rauchen in Europa kein Gesund-
vergibt das Network ein »Gütesie- heitsproblem mehr ist.«
Die Flaniermeile am Graben
Hasch teert die Lunge viermal besser
Die körperlichen Folgen von Haschisch-
und Marihuanakonsum
werden zu Unrecht verniedlicht.
Professor Dr. Donald Tashkin von
der Universität Los Angeles erklärte
am Kongress der European Respiratory
Society, warum beispielsweise
spirometrische Daten
von Haschkonsumenten kaum
anders ausfallen als bei Gesunden.
Trotzdem sind ihre Lungen
genauso gefährdet wie bei Zigarettenrauchern
– auch wenn man sich
»nur« drei Joints täglich gönnt.
Immerhin 5 % der fünfzehnjährigen
Amerikaner rauchen täglich
Marihuana. Jeder zweite 15jährige
US-Schüler hat schon
mindestens einmal damit Erfahrung
gesammelt, und jeder fünfte
Fünfzehnjährige gab zu, im vergangenen
Monat mindestens
einmal gekifft zu haben. Der
Rauch enthält prinzipiell die gleichen
Schadstoffe wie Zigarettenrauch
(z.B. Kohlenmonoxid und
Ammoniak), mit wesentlichen
Ausnahmen: Statt Nikotin sind natürlich
Cannabinoide enthalten,
und der Benzpyrengehalt liegt
mindestens um 50 %, der Teergehalt
sogar um das Vierfache höher.
Das ist ein wesentlicher Unterschied,
denn das Tetrahydrocannabinol
(THC) sorgt für eine
Bronchodilatation, wodurch die
Benzpyrene und andere Karzinogene
tiefer in die Atemwege eindringen
können. Im Tierversuch
zeigt sich, dass der Rauch Entzündungen
der Bronchien und Alveo-
len, eine Metaplasie und eine interstitielle
Fibrose auslöst. Studien
am Menschen ergaben gesteigerte
Asthma-Inzidenzen.
Ödeme und
Präkanzerosen
Eine Untersuchung an Prof.
Tashkins Institut mit vier Studienarmen
verglich die Auswirkungen
von Marihuana-Rauchen (3x/Tag),
Zigarettenrauchen und beidem gemeinsam
mit einer Kontrollgruppe.
Bei den Nur-Marihuana-Rauchern
fanden sich praktisch
ebensoviele Probleme (Husten, In-
FLASHLITE
fekte) wie bei den Nur-Zigarettenrauchern.
Allerdings: Die Spirometriewerte
waren bei den Marihuana-Rauchern
und bei den Doppelkonsumenten
vergleichbar mit
denjenigen von Gesunden (bronchodilatatorische
Wirkung des
THC!). Das erlaubt aber keine Entwarnung,
denn die Bronchoskopie
enthüllte Ödeme, eine gesteigerte
Sekretion und mehr abnorme histologische
Befunde bei den Probanden,
die Marihuana rauchten.
Eine alveoläre Entzündung mit erhöhter
Makrophagenzahl war bei
Marihuana-Rauchern doppelt so
häufig, bei Zigarettenrauchern
dreimal und bei doppelter Belastung
viermal so häufig wie bei
Nichtrauchern. Pathologisch verändert
waren darüber hinaus die
Phagozytosefähigkeit der Makrophagen,
die TNF-alpha- und die
NO-Bildung, sodass Prof. Tashkin
resümierte, dass Marihuana-Rauchen
die Immunabwehr schwächt.
Nach Haschkonsum
fragen
Daten zur Malignomentwicklung
ergeben noch ein uneinheitliches
Bild, aber Evidenz ist bereits
dafür gesammelt, dass Joints präkanzerogene
Änderungen hervorrufen.
Für die Praxis bedeutet das
alles, unbedingt nach Haschkonsum
zu fragen. Prof. Tashkin selbst
verbindet diese Frage immer mit
dem Hinweis, die Antwort nicht
zu dokumentieren, besonders bei
Jüngeren.
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 15

16
THERAPIEFORUM
Klimakterische Beschwerden
Cimicifuga-Spezialextrakt
wirksame Alternative
In der Behandlung klimakterischer
Beschwerden erwies
sich der isopropanolische
Cimicifuga-racemosa-
Extrakt dem Placebo als
statistisch signifikant
überlegen. Dies belegte
eine den GCP-Vorschriften
(good clinical practice)
entsprechend durchgeführte
Studie.
In der randomisierten, doppelblinden
und placebokontrollierten
Multizenter-Studie wurden Wirksamkeit
und Verträglichkeit eines
isopropanolischen Cimicifuga-
Spezialextraktes (iCR) über einen
Zeitraum von drei Monaten überprüft.
An der Studie nahmen 286
Patientinnen im durchschnittlichen
Alter von 55 Jahren teil. Die
Frauen klagten vor der Therapie
über neurovegetative und psychische
Beschwerden. Leidensdruck
war die Indikation zur Therapie,
betonte der Studienleiter Professor
Dr. Rüdiger Osmers von der
Frauenklinik im Städtischen Krankenhaus
Hildesheim.
Weniger Hitzewallungen,
mehr Schlaf
Die Wirksamkeit wurde mittels
der Menopause Rating Scale
(MRS) verifiziert. Bei der Auswertung
der MRS-Teilscores (Items 1
und 3) zeigte sich, dass in der
Verumgruppe Hitzewallungen,
Schweissausbrüche und Schlafstörungen
signifikant gebessert worden
waren. Im Vergleich zu Placebo
beeinflusste der iCR-Spezialextrakt
auch signifikant psychische
Beschwerden wie depressive Ver-
stimmung, Nervositit, Reizbarkeit,
allgemeine Leistungs-, Gedächtnisminderung
(MRS Items 4 – 6).
Bei den somatischen und Atrophie-Beschwerden
wurden keine
signifikanten Unterschiede zwischen
den beiden Gruppen registriert.
Besserung bereits
nach zwei Wochen
Das Ergebnis der Studie ist
ganz eindeutig zu Gunsten des Cimicifuga-Spezialextraktesausgefallen.
Er erwies sich dem Plazebo
als signifikant überlegen, betonte
Prof. Osmers. Die Studiendauer
von drei Monaten, die vielleicht
etwas kurz erscheinen mag, basiert
auf den Vorgaben der US-amerikanischen
Food and Drug Administration
(FDA). Die FDA fordert,
dass die Wirksamkeit einer Substanz
in drei Monaten nachgewiesen
sein muss, so der Studienleiter.
In diese Studie wurden Patientinnen
mit mässigen, mittelschweren
und sehr starken klimakteri-
schen Beschwerden aufgenommen.
Zwar ist die Subgruppen-
Analyse noch nicht abgeschlossen.
Aus den vorläufigen Daten geht
jedoch hervor, dass alle Patientinnen,
unabhängig von der Stärke
der klimakterischen Beschwerden,
auf die Behandlung mit dem iCR-
Spezialextrakt angesprochen haben.
Mit einem Ansprechen ist
nach zwei Wochen zu rechnen, das
Wirkmaximum tritt nach acht bis
zwölf Wochen ein, verdeutlichte
Prof. Osmers.
Der iCR-Spezialextrakt wurde
gut vertragen. Bezüglich Nebenwirkungen
unterschieden sich
Verum- und Placebogruppe nicht.
»Es wurden keine spezifischen Nebenwirkungen
unter Cimicifuga
beobachtet.« Auch in puncto Studienabbrüche
gab es keine Unterschiede.
Diese Studie hat gezeigt,
dass der iCR-Spezialextrakt eine
wirksame Alternative in der Behandlung
klimakterischer Beschwerden
darstellt, unterstrich
Prof. Osmers. bg
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

18
PSYCHIATRIE
Schizophrenie
Die Krankheitseinsicht fällt schwer
Die mangelnde Krankheitseinsicht ist ein zentrales
Problem der Therapie von Schizophreniekranken.
Warum sich der eine Patient der Realität stellt
und der andere nicht, das hängt vermutlich in
erster Linie von individuellen Faktoren wie
Krankheitswertung, von prämorbid erworbenen
Kenntnissen und Erfahrungen ab, und nicht so
sehr vom Schweregrad der Symptomatik.
Mehr als die Hälfte aller Schizophrenen
sind überzeugt, dass sie
nicht psychisch krank sind und
nehmen ihre Medikamente, wenn
überhaupt, nur widerwillig ein.
Die mangelnde Krankheitseinsicht
kann den Therapieerfolg, die Prognose
und die Aussichten auf eine
soziale und berufliche Integration
beeinträchtigen.
Gängige Definition
Die gängige Definition des Begriffes
»Krankheitseinsicht« folgt
einem multidimensionalen Konzept.
Als einsichtig bezeichnet man
demnach einen Patienten,
• dem bewusst ist, dass er an einer
geistig-seelischen Erkrankung leidet,
• der die sozialen Folgen und die
Notwendigkeit einer Therapie erkennt,
• der um die spezifischen Krankheitszeichen
weiss und sie richtig
interpretiert,
Es gibt bereits eine Vielzahl
von Untersuchungen über den Zusammenhang
zwischen psychopathologischen
Befunden und
Krankheitseinsicht. A. R. Mintz
und Kollegen kommt nun das Verdienst
zu, die Arbeiten erstmals
systematisch in einer Metaanalyse
zusammengeführt und unter
quantitativen Gesichtspunkten
ausgewertet zu haben.
Die Autoren recherchierten aus
der MEDLINE- und PSYCHINFO-
Datenbank 40 Studien zum Thema,
die insgesamt knapp 3000
Schizophreniepatienten
umfassten.
19 Studien mit insgesamt
1400 Schizophrenen
befassten sich mit dem Zusammenhang
zwischen
dem allgemeinen Schweregrad
der Symptome und der Krankheitseinsicht.
Die Analyse ergab
eine leichte, aber signifikant negative
Korrelation zwischen den beiden
Parametern (Korrelationskoeffizient
- 0,27). Anders ausgedrückt: Je
ausgeprägter die psychischen Symptome
waren, desto schwerer taten
sich die Patienten, ihre Situation in
allen ihren Dimensionen realitätsgerecht
einzuschätzen. Betrachtete
man ausschliesslich die Plus- oder
Minussymptome (n = 1616 bzw. n
= 1487), so errechnete sich
ebenfalls eine schwach negative
Korrelation. Gleichsinnig verknüpft
hingegen war der Grad der
Depressivität mit dem Ausmass der
Krankheitseinsicht (Korrelationskoeffizient
0,18).
Der Einfluss der Psychopathologie
auf die Krankheitseinsicht
nahm sich quantitativ bewertet
sehr bescheiden aus: Nur maximal
7 % der Streubreite dieses Parameters
war durch die Krankheitszeichen
zu erklären. Bei Patienten im
Akutstadium bzw. solchen mit
spätem Krankheitsausbruch schien
der Schweregrad der Plus- bzw.
Minussymptome allerdings eine
grössere Rolle zu spielen.
Die Ergebnisse widersprechen
der Hypothese, dass die Krankheitszeichen
an sich das wichtigste
Hindernis einer realitätsgerechten
Selbstreflexion darstellen, und unterstreichen
die Bedeutung individueller
Faktoren. Möglicherweise
trübt eine unbewusste Abwehrstrategie
gegen eine stigmatisierende
Krankheit voller unbekannter Bedrohungen
den Blick für die Wirklichkeit.
Persönliche Vorurteile und
eine negative Krankheitswertung
mögen zusätzlich eine Rolle spielen,
ebenso frühere Erfahrungen
mit dem psychiatrischen Medizinbetrieb.
Schliesslich könnte es auch
sein, dass die mit den Symptomen
verbundene Stressbelastung einer
Krankheitseinsicht im Wege steht.
Stehen Minussymptome im Vordergrund,
so ist leicht vorstellbar,
dass eine allgemeine Apathie, Passivität
und Isolationstendenz das Bewusstsein
für die negativen sozialen
Konsequenzen der Erkrankung
schwinden lässt. mk
Quelle: Mintz, A.R. et al.: Insight in
schizophrenia: a meta-analysis.
Schizophr. Res. 61, 75 – 88, 2003
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

Schwangerschaft, Candida, Myome ...
Ein Fall für die Homöopathie?
Die Homöopathie hat zwar schon Einzug in die Universitätskliniken
gehalten, die ambivalente Einstellung ihr
gegenüber ist jedoch geblieben. Einerseits mutet man
ihr bestenfalls zu, das subjektive Befinden der Patienten
zu bessern, andererseits schiebt man ihr die Fälle zu,
bei denen schulmedizinisch nichts mehr zu machen ist.
An der Abteilung für Geburtshilfe
und fetomaternale Medizin der
Universitäts-Frauenklinik Wien
(AKH) wurde ihr homöopathisches
Engagement am Anfang belächelt,
erzählt Dr. Micha Bitschnau.
Doch dann kam das
»Glück« in Form einer 42-jährigen
Patientin mit Uterus myomatosus
zu Hilfe. Die Frau hatte sich seit
Jahren gegen die Hysterektomie
gewehrt, weil sie ein Kind wollte.
Schwangerenambulanz
aufgebaut
Diese Patientin kam in der 16.
SSW wegen eines schnell wachsenden
Myoms und starker Schmerzen
ins AKH. Die Schwangerschaft
sollte unterbrochen und der Uterus
entfernt werden, waren sich
alle Kollegen einig. Da sich die
Schwangere strikt weigerte, wurde
zunächst eine Schmerztherapie
eingeleitet. Und bei einer Morgenbesprechung
meinte einer der
Oberärzte ganz süffisant: »Na ja,
Frau Doktor, das wäre doch was
für die Homöopathie!« Mit diesem
Fall kann man nur Schiffbruch
erleiden, war die innere Reaktion
der Homöopathin.
Sie führte die übliche Anamnese
und Bestimmung des Konstitutionsmittels
durch. Nach Gabe des
Homöopathikums brauchte die
Schwangere nur noch einen Teil
ihres Schmerzmittels, und nach
drei Tagen konnte sie schmerzfrei
entlassen werden. Die Patientin
kam wöchentlich zweimal zur
Kontrolle, das Kind war zwischen
den Myomen eingeklemmt, vollkommen
verkrümmt, was sich im
Dr. Micha
Bitschnau:
Am Anfang
wurde mein
Engagement
belächelt.
Ultraschall sehr spektakulär darstellte,
ist aber bis in die 30. SSW
gewachsen, berichtet Dr. Bitschnau.
Dann wurde die Schwangere
von einem wachstumsretardierten,
aber sonst gesunden Kind
entbunden.
Verständlich, dass dieser Fall
an der Abteilung einiges Aufsehen
erregte. Diesen guten Wind nützte
Dr. Bitschnau, um den Vorstand
der Frauenklinik, Professor Dr. Peter
Husslein, zu überzeugen, eine
Schwangerenambulanz für Homöopathie
aufzubauen. Prof. Husslein
liess sogar eine homöopathische
Apotheke einrichten.
Unter Homöopathie
leichter schwanger
Dr. Bitschnau erlebt oft, dass
sich in der Schwangerschaft vorbestehende
chronische Erkrankungen
intensivieren. Die Schwangeren
nehmen weniger Medikamente,
dadurch exazerbiert die Erkrankung.
»Ich habe die Erfahrung ge-
MEDIZIN
macht, dass diese Symptome in
der Schwangerschaft sehr schön
ausheilbar sind.«
Unter homöopathischer Therapie
werden Frauen leichter
schwanger, ist eine andere Erfahrung.
Dazu gibt es auch eine Vergleichsstudie
Homöopathie versus
Hormontherapie (Gerhard 1993)
an je 21 Frauen mit hormoneller
oder idiopathischer Sterilität. In
beiden Gruppen kam es zu sechs
Schwangerschaften. In der homöopathisch
behandelten Gruppe endeten
alle Schwangerschaften mit
der Geburt eines gesunden Kindes.
In der hormonell behandelten
Gruppe hingegen ereigneten sich
vier Fehlgeburten, und nur zwei
Babys waren lebensfähig. »Mit Homöopathie
wird zuerst die Ursache
für die Sterilität behoben,
dann empfängt die Frau und kann
die Schwangerschaft auch austragen«,
erklärt Dr. Bitschnau.
Globuli versus Tabletten
In der Infektionsambulanz
läuft derzeit eine Studie zur vulvovaginalen
Candidiasis mit Itraconazol,
systemisch über Monate gegeben.
Dr. Bitschnau behandelt die
Kontrollgruppe homöopathisch.
In jede Gruppe werden 100 Patientinnen
randomisiert und ein
Jahr lang beobachtet. Diese lange
Zeitdauer ist für die Homöopathie
sehr wichtig, denn bei einer konstitutionellen
Behandlung heilen
zuerst die anderen chronischen Erkrankungen,
erst dann geht der
Pilz weg.
Die Studie ist zwar noch nicht
abgeschlossen, aber es zeichnet
sich doch bereits eine Therapieäquivalenz
ab. »Ich habe erwartet,
dass sich das subjektive Wohlbefinden
sehr stark bessert, aber
nicht, dass sich auch die Abstriche
verbessern, doch das ist tatsächlich
der Fall.« RH
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 19

20
KONGRESSKALENDER
4 th World Congress
on the Aging Male
26. – 29. Feb. 2004
Prag, Tschechische Republik
Information: KENES International
Tel.: +41 22 908 0488
Fax: +41 22 732 2850
E-Mail: aging@kenes.com
@
XI World Congress of
Gynecological Endocrinology
26. – 29. Feb. 2004
Florenz, Italien
Information:
Tel.: +39 055 292851
Fax: +39 055 2381618
E-Mail: @ f.cesaroni@amandatour.com
XIX. Congress of the European
Association of Urology
17. – 20. März 2004
Istanbul, Türkei
Information:
Tel.: +90 212 297 6033
Fax: +90 212 297 6034
Weiterbildungsveranstaltung der Abteilung
für Sexualforschung und Forensik der Universität
Hamburg, von Juli 2003 bis Januar 2005
Weiterbildungsgang gemäss
den Kriterien des Curriculum II
• "Diagnostik, Beratung und Psychotherapie
bei sexuellen Störungen “
• Das 200-Stunden Curriculum umfasst:
• Einen dreiwöchigen Intensivkurs Paartherapie
19. Juli bis 9. August 2003
• Sechs praktisch-therapeutisch ausgerichtete
Wochenendseminare
• Regionale Supervisionsgruppen
• Information:
Universitätsklinikum Eppendorf,
Frau Dr. H. Richter-Appelt,
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
Tel.: +49/ 40 42803 2225,
Fax: +49/ 40 42803 6406
Agenda
@
E-Mail:
eau2004@istanbul@isevv.com
9 th European Congress on Epilepsy
and Society (IBE)
18. – 20. März 2004
Malta
Information:
Tel.: +3531 4093796
Fax: +3531 4291290
E.Mail: @ info@epilepsyandsociety.org
5 th International Symposium
Women’s Health and Menopause
21, - 24. April 2004
Florenz, Italien
Information:
Tel.: +39-02 2900 6267
Fax: +39-02 2900 7018
E-Mail: @ info@lorenzinifoundation.org
7 th Congress of the European
Federation of Sexology
12. – 16. Mai 2004
Brighton, Grossbritannien
Information:
Tel.: +44 1423 857 860
Fax: +44 1423 531 166
E-Mail: info@hmc.co.uk
@
34 th Annual Meeting of the
International Continence Society
25. – 27. Aug. 2004
Paris, Frankreich
Information:
Tel.: +33 1 44 64 1515
Fax: + 33 1 44 64 1516 & 17
E-mail: c.autin@colloquium.fr
@
Sexualmedizin
Zeitschrift für Psyche und Soma
26. Jahrgang, Nr. 1, Januar 2004
Verlag und Herausgeber:
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Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

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Jenseits des Sichtbaren
Reliquiare und Klosterarbeiten sind Zeugen für einen
durch Frömmigkeit geprägten Glauben an das Magische,
Mystische und Unsichtbare. Sie sind einzigartige
Aussage, die sowohl urch ihre Schönheit wie auch
durch ihre Feinheit den ausgestellten Objekten tiefen
symbolischen und religiösen Wert verleihen. Der
Reliquienkult, aus der Verehrung von Märtyrern und
Heiligen hervorgegangen, führte zu einer Fülle von
Reliquiaren (vom Taschenreliquiar bis zu den Katakombenheiligen),
deren vielfältige Formen die
menschlichen Überreste in Szene setzen.
Das Museum für Kunst und Geschichte Freiburg
zeigt zum ersten mal eine grosse Auswahl von Reliquiaren
und Klosterarbeiten aus den freiburgischen
Abteien und Klöstern der Magerau, des Bisemberg,
der Ursulinen und der Visitandinnen.
Museum für Kunst und Geschichte Freiburgs
31. Okt. 2003 bis 29. Feb. 2004
www.fr.ch/mahf
22
Book of Kells in Zürich
Das Buch von Lindisfarne aus der
Zeit um 710 bis 720 n. Chr. gehört
zusammen mit dem Book of Kells
um 800 bis 810 n. Chr. zu den
Höhepunkten mittelalterlicher
Buchmalerei. Das Original des Buches
von Lindisfarne befindet sich
unter klimatisch strengen Bedingungen
in der British Library von
London und dasjenige des Book of
Kells in Trinity College in Dublin.
Dort werden sie gehütet wie ein
Staatsschatz und verehrt wie ein
Nationalheiligtum. Beide Codices
stehen als Faksimilime-Editionen
im Mittelpunkt einer Sonderausstellung
des Landesmuseums Zürich.
Ihre Ausstrahlung auf das
Joseph Beuys in Basel
Die Öffentliche Kunstsammlung
Basel verfügt über eine umfangreiche
Sammlung von Werken des
deutschen Künstlers Joseph Beuys
(1921–1986): Zeichnungen, Holzschnitte,
Multiples und plastische
Werke beziehungsweise eine
Raumplastik, die in der Ausstellung
– ergänzt durch einige wichtige
Leihgaben – gezeigt werden.
Die Anfänge der Beuys-Sammlung
gehen zurück in das Jahr 1969, als
das Kupferstichkabinett die erste
Beuys-Ausstellung im Kunstmuseum
Basel organisierte und die ersten
Werke in die Sammlung gelangten.
Die aktuelle Ausstellung
soll aber nicht nur den Blick zu-
europäische Festland, insbesondere
auf das Hofskriptorium Karls
des Grossen kann am Beispiel des
ebenfalls faksimilierten Lorscher
Evangeliars studiert werden. Die
Ausstellung ist als Intervention in
der Dauerausstellung im Bereich
Mittelalter konzipiert und wird im
spätgotischen Kreuzgang des Museums
in einem für das Thema
stimmungsvollen Rahmen präsentiert.
Schweizerisches
Landesmuseum, Zürich
5. Dez. 2003 bis 29. Feb. 2004
www.musee-suisse.ch
rück ermöglichen, sondern auch
zu neuen Diskussionen und weiterer
Beschäftigung mit einer der
einflussreichsten Künstler der
zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts
einladen.
Museum für Gegenwartskunst
Basel
13. Dez 2003 bis 21. März 2004
www.mgkbasel.ch
Heft 1 / 2004 Sexualmedizin

VORSCHAU
Lesen Sie in Psyche und Soma 2/2004
Gedanken zu Psyche und Soma
Schillers Hauptanliegen in seinem
dritten Anlauf einer Dissertation
war es, die „wunderbare und
merkwürdige Sympathie“ aufzuzeigen,
welche „die heterogenen
Prinzipien des Menschen
gleichsam zu einem Wesen macht;
der Mensch ist nicht Seele und
Körper, der Mensch ist die innigste
Vermischung dieser beiden Substanzen.“
Damals, 1780, blieben
diese Gedanken ohne jede Breitenwirkung.
Doch bereits 1859
stellte ein Petersburger Arzt, Otto
Müller, fest: „Die Psychiatrie hat
zur Vermehrung ihrer Kenntnisse
erst manchen Nebenweg wieder
einschlagen müssen, und erst in
unseren Tagen lenkt sie in den
damals vorgezeichneten Weg der
Forschung ein.“ Und dennoch
Tipps für die Teenager-
Sprechstunde
Teenager haben einen riesigen Informationsbedarf,
aber keinen
richtigen Ansprechpartner. »Ich
möchte Sie ermuntern, eine Teenager-Sprechstunde
anzubieten«,
meint Ihre Kollegin Dr. Ingeborg
Voß-Heine in Werl. Diese Sprech-
konnten diese
Ideen nicht den Erfolg
des krassen bis
in unsere Tage
grassierenden Materialismusaufhalten.
Zwar bleibt
umstritten, ob Rudolf
Virchow je das
beunruhigende
Wort aussprach,
bei seinen vielen
tausend Zergliederungen
des Körpers
habe er nie
eine Seele gefunden, der Geist jedoch,
der eine solche Aussage
möglich gemacht hätte, wirkt bis
in unsere Tage, auch wenn es heute
nicht mehr schick ist, Kommunist
zu sein.
stunde signalisiert Interesse für die
Fragen und Probleme der Jugendlichen.
»Und dieses Signal wird
von den Mädchen gut aufgenommen.«
Direkt nach der Schule zur
Frauenärztin, Anmeldung nicht
erforderlich – dienstags von 14.00
bis 18.00 Uhr hat Dr. Voß-
Heine ihre Praxis nur für
Teenager geöffnet. Und
begleitet eine Mutter ihre
Tochter, sitzen beide in einem
anderen Raum, »weil
sie sonst die Kommunikation
im Wartezimmer stören«,
sagte die Frauenärztin
und Jugendgynäkologin
während des Münchner
Symposiums für Kinder-
und Jugendgynäkologie.
Ovarialzyste,
Endometriose, Reizdarm?
Schau’n Sie mal rein
Die möglichen Ursachen für Unterbauchschmerzen
sind vielfältig. Im Zweifelsfall heisst es: Schau’n wir
mal rein! Wie bekommt man nun eine Systematik in
das breite Spektrum der möglichen Ursachen? Wann
ist an eine akute intermittierende Porphyrie zu denken?
Und: Wo liegt eigentlich der Unterbauch? Zuweisungen
mit der Diagnose Unterbauchschmerz
an eine Frauenpoliklinik in Göttingen haben gezeigt,
dass die Grösse des Unterbauches von der Uhrzeit
abhängt: Bis 15.00 Uhr liegt der Unterbauch im Bereich
zwischen Nabel und Übergang Oberschenkel.
Von 15 bis 16 Uhr expandiert er und erreicht schon
mal das Os xyphoideum. Und ab 16 Uhr sind der
Grösse des Unterbauchs praktisch keine Grenzen
mehr gesetzt, berichtete Dr. Andreas Günthert von
der Universitäts-Frauenklinik Göttingen beim Symposium
über den Unterbauchschmerz.
Sexualmedizin Heft 1 / 2004 23