Haftpflichtversicherung-Privatkunden_allgemein-208517-11_02_2014
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Schadenanzeige<br />
Die Gothaer<br />
<strong>Haftpflichtversicherung</strong> – <strong>Privatkunden</strong><br />
<strong>208517</strong> – <strong>02</strong>.<strong>2014</strong>
Schadenanzeige<br />
Gothaer <strong>Haftpflichtversicherung</strong> – <strong>Privatkunden</strong><br />
Schadenmelder<br />
SA<strong>208517</strong><br />
VN anderer, und zwar Schadenbeteiligter<br />
Versicherungsnehmer<br />
(VN)<br />
Versicherungsnummer<br />
Versicherungsnehmer (Vorname, Name)<br />
Schadennummer (sofern bekannt)<br />
0 8 5 1 7<br />
Kennung<br />
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)<br />
männlich<br />
weiblich<br />
LKZ<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
E-Mail<br />
Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich<br />
VD / Agentur-Nr.<br />
Allgemeine<br />
Schadendaten<br />
Schadenzeitpunkt (Datum/Uhrzeit)<br />
um<br />
Uhr<br />
Erstmalige Schadenmeldung an die<br />
Versicherung (Datum)<br />
mündlich<br />
schriftlich bei<br />
Vermittler<br />
Schadenort (Straße und Hausnummer)<br />
LKZ PLZ Wohnort<br />
Polizeiliche<br />
Aufnahme<br />
nein unklar ja, am<br />
Aufnahmedatum<br />
Dienststelle<br />
Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.<br />
Angaben<br />
zu den<br />
Schadenbeteiligten<br />
1. Schadenbeteiligter Anspruchsteller verletzte Person Schadenverursacher Augenzeuge Eigentümer behand. Arzt Krankenhaus<br />
(Vorname, Name)<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)<br />
LKZ PLZ Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich<br />
2. Schadenbeteiligter Anspruchsteller verletzte Person Schadenverursacher Augenzeuge Eigentümer behand. Arzt Krankenhaus<br />
(Vorname, Name)<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)<br />
LKZ PLZ Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich<br />
3. Schadenbeteiligter Anspruchsteller verletzte Person Schadenverursacher Augenzeuge Eigentümer behand. Arzt Krankenhaus<br />
(Vorname, Name)<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)<br />
LKZ PLZ Wohnort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefon privat geschäftlich Telefax privat geschäftlich<br />
Weitere nein ja (Bitte entsprechende Angaben auf gesondertem Blatt vornehmen)<br />
Schadenbeteiligte<br />
Angaben zu<br />
Schadenhergang<br />
und -ausmaß<br />
Kurze, möglichst eindeutige Schilderung zum Schadenhergang und allen wichtigen Umständen; Gesondertes Blatt nein ja<br />
sofern der Platz nicht ausreicht: Bitte gesondertes Blatt und evtl. Skizze beifügen. Skizze nein ja
Seite 2/3 SA<strong>208517</strong><br />
Hatten der Versicherte oder ein Mitversicherter die beschädigte Sachen gemietet, geleast, gepachtet,<br />
geliehen oder in besonderer Verwahrung? nein unklar ja<br />
Entstand der Schaden durch Ausübung einer beruflichen/gewerblichen Tätigkeit an oder mit den beschädigten Sachen? nein unklar ja<br />
Verhältnis<br />
zum VN<br />
Schadenersatzansprüche<br />
gegen VN<br />
Verhältnis des Anspruchstellers zum VN<br />
Arbeits- oder Dienstverhältnis nein unklar ja<br />
Häusliche Gemeinschaft nein unklar ja<br />
Familien-/Verwandtschaftsverhältnis nein Ehegatte Eltern/Kinder Geschwister Großeltern/Enkel Sonstige Verwandte<br />
Schadenersatzansprüche durch Geschädigten nein mündlich schriftlich<br />
Eigenverschulden durch Geschädigten nein unklar teilweise ganz<br />
Geltend gemachte Ansprüche zu hoch nein unklar ja<br />
Zahlung bereits geleistet nein ja, und zwar EUR<br />
durch VN Agentur an Geschädigten Abtretungsgläubiger<br />
Schadenart Sachschaden nein unklar ja<br />
Personenschaden nein unklar ja<br />
Gewinnausfall nein unklar ja<br />
Sonstige<br />
Anspruchsteller vorsteuerabzugsberechtigt<br />
nein unklar ja<br />
Vom Schaden<br />
betroffene<br />
Sachen<br />
Kategorie Brille Handy Computer KFZ Tier Sonstiges:<br />
Art/Umfang der Beschädigung Abhanden gekommen Totalschaden Reparaturschaden Wertminderung<br />
Hersteller / Typ<br />
Belegart ohne Beleg unklar Beleg bei Agentur archiviert Beleg folgt Beleg liegt bei<br />
Kostenvoranschlag Reparaturrechnung Anschaffungsrechnung<br />
Kaufpreis<br />
EUR<br />
Kaufdatum<br />
Unreparierte Vorschäden nein unklar ja<br />
Sachverständiger nicht nötig nötig bereits beauftragt<br />
Voraussichtliche Schadenhöhe<br />
EUR<br />
Brillen-/<br />
Handyschaden<br />
etc.<br />
Beschädigter Gegenstand existiert noch nein unklar ja Gegenstand ist/war reparabel nein unklar ja<br />
Gegenstand ist bereits repariert worden nein unklar ja Reparaturrechnung ist vorhanden nein unklar ja<br />
KFZ-Schaden<br />
Amtliches Kennzeichen Fahrzeug-Ident-Nr. Hersteller Fabrikat Typ<br />
Erstzulassung<br />
Gesamtlaufleistung<br />
km Inanspruchnahme der eigenen Kaskoversicherung nein unklar ja<br />
Versicherer zum Schadenzeitpunkt<br />
Tierschaden Schaden an Tieren Schaden durch Tiere<br />
Katze Hund; Pferd Sonstiges beruflich/gewerblich genutztes Tier<br />
Rasse<br />
Weitere Tiere dieser Art im Besitz nein unklar ja, und zwar (Anzahl)<br />
Hund des VN war angeleint nein unklar ja<br />
Hund des Anspruchstellers war angeleint nein unklar ja<br />
Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Tier: Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter<br />
Für welchen Zeitraum<br />
von<br />
bis<br />
im Besitz des Tieres seit<br />
Personenschaden<br />
Name und Anschrift siehe<br />
. Schadenbeteiligter
Seite 3/3 SA<strong>208517</strong><br />
Verletzungsart<br />
Leichte Verletzungen ohne Dauerschaden Verletzungen mit Dauerschaden (AU > 3 Monate) Verletzungen der inneren Organe<br />
Einfache Brüche (Beine/Arme) oder Prellungen Hüft-/Oberschenkelhalsbruch Schädelbruch<br />
Komplizierte Brüche/Mehrfachfraktur von Extremitäten Verlust des kompletten Seh- oder Hörvermögens Wirbelbruch<br />
Brandwunden ohne entstellende Gesichtsverletzungen Brandwunden mit entstellenden Gesichtsverletzungen Querschnittslähmung<br />
Hundebisse ohne entstellende Gesichtsverletzungen Hundebisse mit entstellenden Gesichtsverletzungen AU < 1 Woche/max. 3 Arztbesuche<br />
Amputationen von Fingern/Zehen Amputationen (nicht Finger/Zehen) Tod<br />
Beschreibung der Verletzung<br />
Verletzter wurde bewusstlos abtransportiert Abtransport mit Rettungshubschrauber Transport in Spezialklinik<br />
Arbeitsunfähigkeit nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen<br />
Ambulante Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen<br />
Stationäre Behandlung nein unklar ja, voraussichtliche Dauer Wochen<br />
Bei verletzten Kindern Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten siehe<br />
. Schadenbeteiligter<br />
Schaden durch<br />
• Kinder<br />
Alter des Kindes<br />
Jahre<br />
Verwandtschaftsverhältnis zum VN nein Eigenes Kind Adoptivkind Stiefkind Pflegekind Sonstiges<br />
Ausbildung Schule Studium Ausbildung/Lehre Grundwehrdienst/Zivildienst Referendarzeit<br />
Bisheriger Abschluss Schule Studium Ausbildung/Lehre Grundwehrdienst/Zivildienst Referendarzeit<br />
Welche anderen Kinder haben an der Entstehung des Schadens mitgewirkt? Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter<br />
Wer hatte zum Schadenzeitpunkt die Aufsicht über das Kind? Name und Anschrift siehe . Schadenbeteiligter<br />
Wann ungefähr hatte die Aufsichtsperson zuletzt nach dem Kind geschaut?<br />
Wie wurde das Kind beaufsichtigt? Bitte insbesondere zu folgenden Punkten Stellung nehmen:<br />
Standort und Entfernung der Aufsichtsperson vom Kind, Beobachtungsmöglichkeit, Aufenthaltsdauer des Kindes an der Schadenstelle.<br />
Schaden durch<br />
• Sport<br />
Sportart Fußball Handball Kampfsport Tennis Skifahren/Inlineskating<br />
Squash Sonstiges<br />
Segeln mit eigenem Segelboot? nein ja Segelfläche in m 2:<br />
Motorboot eigenes gemietet/geliehen Motorstärke in PS: / kW:<br />
Während organisierter Sportveranstaltung nein unklar ja<br />
• Wasser Durchnässung Inventar (s. Gegenstände) nein unklar ja<br />
Durchnässung Gebäude nein unklar ja<br />
Inanspruchnahme der eigenen Hausrat-/Gebäudeversicherung nein unklar ja letzte Renovierung (MM/Jahr)<br />
• Auslandsschaden<br />
Grund des Auslandsaufenthaltes von<br />
Dauer:<br />
bis<br />
Sonstige Angaben<br />
Konto für<br />
die Schadenzahlung<br />
IBAN<br />
Kontoinhaber (falls abweichend)<br />
BIC<br />
Geldinstitut<br />
Belehrung<br />
Vorsätzlich unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können zum vollständigen Verlust der Versicherungsleistung führen; grob fahrlässig unwahre, unvollständige<br />
oder verspätete Angaben können entsprechend der Schwere des Verschuldens eine Kürzung der Versicherungsleistung – ggf. bis hin zu ihrem vollständigen<br />
Verlust – zur Folge haben. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie Ihre Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nicht grob fahrlässig<br />
verletzt haben. Trotz Verletzung dieser Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige<br />
Obliegenheitsverletzung nicht für die Feststellung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht oder ihres Umfangs ursächlich war.<br />
Gleiches gilt auch bei Nichtvorlage angeforderter schaden- oder leistungsrelevanter Unterlagen.<br />
Erklärung<br />
Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Hierfür übernehme ich als Versicherungsnehmer bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung,<br />
auch wenn eine andere Person diese Anzeige für mich ausgefüllt hat.<br />
Unterschrift<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des Versicherungsnehmers
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