Thomas Groß - Zentralbereich Medizinische Synergien

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Fehlerpyramide 1x Schadensfall >10x kritische Situationen >100x Fehler >1000x Abweichungen Seite 8 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
Kommunikation über Fehler � Schadensfall: immer geregelt � kritische Situation: manchmal besprochen � Fehler: gerne verschwiegen � Abweichung: oft nicht bemerkt Seite 9 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
Seite 1 und 2: CIRS und Fallkonferenzen der Anäst
Seite 3 und 4: Umgang mit Unerwünschtem � Schul
Seite 5 und 6: Gründe zur Änderung traditionalen
Seite 7: Fehlertheorie J. Reason (2002) �
Seite 11 und 12: Ablauf einer CIRS - Meldung Seite 1
Seite 13 und 14: Seite 13 26. Juni 2009 | CIRS und F
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Seite 19 und 20: Beispielfall CIRS 1 - Konsequenzen
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Seite 25 und 26: Fallkonferenz Beispiel � Zunehmen
Seite 31 und 32: Critical Incident Reporting � Ano

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