Thomas Groß - Zentralbereich Medizinische Synergien
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„Normale Katastrophen“ – Komplexe Systeme<br />
� Viele Parameter, Bündel an Wirkbeziehungen<br />
� Meldungen der Systeme nicht eindeutig zuzuordnen<br />
• Zwei Meldungen zu einem Fehler<br />
• Zwei Meldungen zu zwei Fehlern<br />
� Kurze Zeiträume für Entscheidungen<br />
� Strukturell an der Leistungsgrenze des Entscheiders<br />
� Beispiele:<br />
• Der Starfighter galt als gutes Flugzeug –<br />
es verzieh nur keinen Fehler<br />
• Druckwasserreaktor: Three Miles Island (1979)<br />
Seite 6 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
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