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Thomas Groß - Zentralbereich Medizinische Synergien

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Fallkonferenz Beispiel – Ursachen<br />

• Fraglich zu später Zeitpunkt der Intubation<br />

• Bei dem Dienstarzt der HNO herrschte Unklarheit<br />

hinsichtlich der Dringlichkeit der Maßnahmen<br />

• Der Dienstarzt der HNO hatte keinen Schlüssel zur<br />

Intensivstation<br />

• Unzureichende Beschriftung des Lagerungsortes<br />

des Koniotomiesets<br />

• Unzureichende Information des Personals bezüglich<br />

des Lagerungsortes des Koniotomiesets<br />

Seite 30 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD

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