MBZ Ausgabe 09/2009 - Zahnärztekammer Berlin

Krankenkasse unterliegt im
Festzuschuss-Gerichtsverfahren
Das Berliner Sozialgericht
hat jüngst die Klage der Deutschen Angestellten-Krankenkasse
(DAK) gegen
die KZV Berlin wegen sachlich-rechnerischer
Prüfung in Zahnersatz-Härtefällen
(Az. S 79 KA 207/06) abgewiesen.
Zum Hintergrund:
Gegenstand des Gerichtsverfahrens waren
ZE-Behandlungsfälle, in denen ein über die
Regelversorgung hinausgehender gleichartiger
Zahnersatz erfolgte. Alle ZE-Fälle waren
zudem so genannte Härtefalle.
Gegenüber der KZV Berlin stellte die
Krankenkasse diverse Rückzahlungsanträge.
Dafür berechnete die DAK die Gesamtkosten
neu, indem die GOZ-Positionen
in BEMA-Positionen bzw. die
beb-Leistungen in BEL-Leistungen „umgewandelt“
wurden. Die sich hieraus ergebende
Kostendifferenz forderte die Krankenkasse
von den Zahnärzten über die
KZV Berlin zurück. Deklariert wurde das
Ganze als sachlich-rechnerische Richtigstellung.
Die KZV Berlin widersprach der Rückzahlung
und führte folgende Argumente
ins Feld: Für eine Neuberechnung der tatsächlich
angefallenen Gesamtkosten gibt
es keine gesetzliche Grundlage. Der Härtefall-Patient
hat grundsätzlich Anspruch
auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene
Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er
nur, wenn er sich auf die Regelversorgung
beschränkt. Die Zuzahlungsfreiheit soll
durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses
sichergestellt sein. Reicht dabei
der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind
die Krankenkassen verpflichtet, auch die
Kosten zu übernehmen, die die doppelte
Festzuschusshöhe überschreiten. Der Anspruch
eines Härtefall-Patienten gegenüber
seiner Krankenkasse ist dabei auf den
Gesamtrechnungsbetrag begrenzt.
Wählt ein Härtefall-Patient hingegen
gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz,
so müssen die Krankenkassen nur
den doppelten Festzuschuss leisten.
André Neubacher
Die Krankenkasse klagte beim Sozialgericht.
Das Sozialgericht Berlin hielt die Klage der
Krankenkasse für nicht begründet.
Es führte hierzu aus: Bis 2004 galt für die
Versorgung mit Zahnersatz die prozentuale
Bezuschussung. An deren Stelle sind ab
2005 die befundbezogenen Festzuschüsse
getreten. Abgestellt wird nicht auf den Einzelfall,
sondern auf die prothetische Regelversorgung
bei einem bestimmten Befund.
Die Patienten erhalten den so genannten
Festzuschuss, der sich auf festgelegte Befunde
bezieht.
Der Härtefall-Patient hat Anspruch auf
eine Zahnersatzversorgung ohne eigene
Zuzahlung. Dementsprechend ist für ihn
geregelt, dass er zahlungsfrei bleibt, wenn
er sich auf die Regelversorgung beschränkt.
Diese Zuzahlungsfreiheit wird mit der Gewährung
des doppelten Festzuschusses erreicht.
Reicht dieser nicht aus, müssen die
Krankenkassen die tatsächlich anfallenden
Kosten zahlen. Dies gilt jedoch nur für den
Fall der Regelversorgung.
Anders – als in den hier strittigen Fällen
– ist es, wenn der Härtefall-Patient einen
gleichartigen Zahnersatz wählt. In diesen
Fällen ist die Versorgung auf den doppelten
Festzuschuss begrenzt. Darüber hinausgehende
tatsächliche Kosten werden nicht
übernommen.
Der Gesetzgeber hat es also in Kauf genommen
hat, dass in dem Fall, in dem die gleichartige
Versorgung günstiger ist, dennoch der
doppelte Festzuschuss gewährt wird.
Nach Ansicht des Sozialgerichts ergibt sich
aus dem Gesetz keine Berechtigung der
Krankenkasse, eine Neuberechnung durchzuführen.
Vielmehr war mit der Gewährung
des doppelten Festzuschusses, eine
weitere Nachprüfung durch die Krankenkasse
nicht mehr möglich. Insoweit war die
KZV Berlin nicht zur Prüfung verpflichtet.
Die Krankenkasse legte keine Berufung gegen
das Urteil ein. Es ist somit rechtskräftig.
Fazit:
Der Zahnarzt kann – wie bisher auch –
für die Versorgung seines Härtefall-Patienten
mit gleich- oder andersartigen
Zahnersatz den doppelten Festzuschuss
einplanen. Rückforderungen aufgrund
einer fiktiven Umrechnung durch die
Krankenkasse sind ausgeschlossen.
Wählt der Härtefall-Patient gleich- oder
andersartigen Zahnersatz besteht nunmehr
die Rechtssicherheit, dass er den
doppelten Zuschuss von seiner Krankenkasse
erhält.
André Neubacher
Jurist der KZV Berlin
E-Mail: rechtsabteilung@kzv-berlin.de
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MBZ Heft 9 2009
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