MBZ Ausgabe 09/2009 - Zahnärztekammer Berlin

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F o r t b i l d u n g / bEMa r E c h t +++ Pressemitteilung vom 23. Juli 2009 +++ Berlins Zahnärzte sind gut fortgebildet Patienten können noch beruhigter zum Zahnarzt ihres Vertrauens gehen Der erste große Schwung der Berliner Zahnärzte hat alle Nachweise für eine erfolgreiche Fortbildung vorgelegt. 99 % aller verpflichteten Berliner Zahnärzte kamen dem nach. Das sind 2713 der insgesamt aufgeforderten 2738 Zahnärzte Berlins. Fünf Jahre lang hatten die zugelassenen oder angestellten Zahnärzte Zeit, in Seminaren und speziellen Veranstaltungen die erforderlichen Fortbildungspunkte zu sammeln. Dazu gehörten zum Beispiel Themen wie Implantate und Zahnersatz, Kiefergelenkserkrankungen sowie Kinderzahnheilkunde. Auch die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin hat eine Vielzahl von Fortbildungen – insgesamt 72 seit 2004 – durchgeführt und wird dies auch in Zukunft tun. „Die Berliner Zahnärzte sind sehr gut fortgebildet. Das kommt direkt unseren Patienten zugute. Denn sie können sicher sein, dass ihr Zahnarzt nicht auf seinem Ausbildungsstand aus Universitätstagen stehen geblieben ist, sondern sich laufend fortbildet“, stellt Dr. Jörg-Peter Husemann, Vorsitzender der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin, fest. Hinweise KB – Hinweis Nr. 4/2009 Die „Grundeinheit für Instandsetzung und/oder Erweiterung“ gibt es einmal nach der BEL-Position 801-0 und nach der BEL-Position 761-0. Welche der BEL-Position ist für den Bereich Kiefergelenkserkrankung/Kieferbruch abrechenbar? Die BEL-Position 761-0 ist für Aufbissbehelfe und die BEL- Position 801-0 nur für Zahnersatzreparaturen abrechenbar. KB – Hinweis Nr. 5/2009 Die Verarbeitung von „Weichkunststoff“ gibt es einmal nach der BEL-Pos. 712-0 und nach der BEL-Pos. 382-1. Welche der BEL-Positionen ist für den Bereich Kiefergelenkserkrankung/ Kieferbruch abrechenbar? 28 MBZ Heft 9 2009 Hintergrundinformation: Der Gesetzgeber hat die Pflicht zur fachlichen Fortbildung im § 95d SGB V vorgeschrieben. Für Vertragszahnärzte, die nicht bereits am 30.06.2004 zugelassen waren, beginnt die Fünf- Jahres-Frist mit dem Datum der erstmaligen Zulassung; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Gleiches gilt für angestellte Zahnärzte. Sind die ersten fünf Jahre mit den erforderlichen Nachweisen der Fortbildung vorbei, beginnt ein neuer Fünfjahreszeitraum. So wird laufend das Fortbildungsniveau unter den Berliner Zahnärzten gesichert. Wenn ein Zahnarzt seiner Nachweispflicht nicht rechtzeitig oder nicht vollständig nachkommt, ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung gemäß Gesetz verpflichtet, das an den Zahnarzt zu zahlende Honorar in einem mehrstufigen Verfahren zu kürzen. Fruchten alle diese Sanktionen nicht und weigert sich der Kollege hartnäckig, seiner Fortbildungspflicht nachzukommen, droht nach 2 Jahren der Entzug der Zulassung. Susanne Drkosch Die BEL-Position 382-1 ist für Aufbissbehelfe mit Weichkunststoff abrechenbar. KB – Hinweis Nr. 6/2009 Ist eine Bissführungsplatte zur Bisshebung und als präprothetische Leistung über den Bema Teil 2 (Kiefergelenkserkrankung/Kieferbruch) abrechenbar? Eine Bissführungsplatte bei der Versorgung mit Zahnersatz wird nach der K1c abgerechnet. Sie wird in der Regel nur im OK eingegliedert. Sofern der Unterkiefer besonders im Seitenzahnbereich ungenügend bezahnt ist, ist eine Behandlung nur möglich, wenn gleichzeitig eine provisorische (Interims-) Versorgung des Unterkiefers erfolgt. Voraussetzung für die Abrechenbarkeit der Pos. K1c, ist eine geplante nachfolgende Zahnersatzversorgung.
Krankenkasse unterliegt im Festzuschuss-Gerichtsverfahren Das Berliner Sozialgericht hat jüngst die Klage der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) gegen die KZV Berlin wegen sachlich-rechnerischer Prüfung in Zahnersatz-Härtefällen (Az. S 79 KA 207/06) abgewiesen. Zum Hintergrund: Gegenstand des Gerichtsverfahrens waren ZE-Behandlungsfälle, in denen ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz erfolgte. Alle ZE-Fälle waren zudem so genannte Härtefalle. Gegenüber der KZV Berlin stellte die Krankenkasse diverse Rückzahlungsanträge. Dafür berechnete die DAK die Gesamtkosten neu, indem die GOZ-Positionen in BEMA-Positionen bzw. die beb-Leistungen in BEL-Leistungen „umgewandelt“ wurden. Die sich hieraus ergebende Kostendifferenz forderte die Krankenkasse von den Zahnärzten über die KZV Berlin zurück. Deklariert wurde das Ganze als sachlich-rechnerische Richtigstellung. Die KZV Berlin widersprach der Rückzahlung und führte folgende Argumente ins Feld: Für eine Neuberechnung der tatsächlich angefallenen Gesamtkosten gibt es keine gesetzliche Grundlage. Der Härtefall-Patient hat grundsätzlich Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene Zuzahlung. Zuzahlungsfrei bleibt er nur, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt. Die Zuzahlungsfreiheit soll durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sichergestellt sein. Reicht dabei der doppelte Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten. Der Anspruch eines Härtefall-Patienten gegenüber seiner Krankenkasse ist dabei auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt. Wählt ein Härtefall-Patient hingegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so müssen die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss leisten. André Neubacher Die Krankenkasse klagte beim Sozialgericht. Das Sozialgericht Berlin hielt die Klage der Krankenkasse für nicht begründet. Es führte hierzu aus: Bis 2004 galt für die Versorgung mit Zahnersatz die prozentuale Bezuschussung. An deren Stelle sind ab 2005 die befundbezogenen Festzuschüsse getreten. Abgestellt wird nicht auf den Einzelfall, sondern auf die prothetische Regelversorgung bei einem bestimmten Befund. Die Patienten erhalten den so genannten Festzuschuss, der sich auf festgelegte Befunde bezieht. Der Härtefall-Patient hat Anspruch auf eine Zahnersatzversorgung ohne eigene Zuzahlung. Dementsprechend ist für ihn geregelt, dass er zahlungsfrei bleibt, wenn er sich auf die Regelversorgung beschränkt. Diese Zuzahlungsfreiheit wird mit der Gewährung des doppelten Festzuschusses erreicht. Reicht dieser nicht aus, müssen die Krankenkassen die tatsächlich anfallenden Kosten zahlen. Dies gilt jedoch nur für den Fall der Regelversorgung. Anders – als in den hier strittigen Fällen – ist es, wenn der Härtefall-Patient einen gleichartigen Zahnersatz wählt. In diesen Fällen ist die Versorgung auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Darüber hinausgehende tatsächliche Kosten werden nicht übernommen. Der Gesetzgeber hat es also in Kauf genommen hat, dass in dem Fall, in dem die gleichartige Versorgung günstiger ist, dennoch der doppelte Festzuschuss gewährt wird. Nach Ansicht des Sozialgerichts ergibt sich aus dem Gesetz keine Berechtigung der Krankenkasse, eine Neuberechnung durchzuführen. Vielmehr war mit der Gewährung des doppelten Festzuschusses, eine weitere Nachprüfung durch die Krankenkasse nicht mehr möglich. Insoweit war die KZV Berlin nicht zur Prüfung verpflichtet. Die Krankenkasse legte keine Berufung gegen das Urteil ein. Es ist somit rechtskräftig. Fazit: Der Zahnarzt kann – wie bisher auch – für die Versorgung seines Härtefall-Patienten mit gleich- oder andersartigen Zahnersatz den doppelten Festzuschuss einplanen. Rückforderungen aufgrund einer fiktiven Umrechnung durch die Krankenkasse sind ausgeschlossen. Wählt der Härtefall-Patient gleich- oder andersartigen Zahnersatz besteht nunmehr die Rechtssicherheit, dass er den doppelten Zuschuss von seiner Krankenkasse erhält. André Neubacher Jurist der KZV Berlin E-Mail: rechtsabteilung@kzv-berlin.de Zahnarztnarkose aus Leidenschaft MBZ Heft 9 2009 ANZEIGE r E c h t 29
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