mosenbandes – wie behandeln? - ATOS Klinik Heidelberg
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P R I V A T K L I N I K E N<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
:: Schulter:<br />
Neuer Schulterscore<br />
bei Luxation<br />
:: Sprunggelenk:<br />
Verletzungen des<br />
vorderen Syndes<strong>mosenbandes</strong><br />
–<br />
<strong>wie</strong> <strong>behandeln</strong>?<br />
:: Knie:<br />
Patella-Instabilität:<br />
operative Behandlung<br />
:: Hüfte:<br />
Hüftgelenksarthro -<br />
s kopie beim Leistenschmerz<br />
des Sportlers<br />
<strong>ATOS</strong>news | Ausgabe 16 | Oktober 2010
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körpereigenen Wachstumsfaktoren<br />
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die betroffene Region<br />
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2
:: Editorial <strong>ATOS</strong>news<br />
Hans Pässler<br />
Chapeau Hans Pässler!<br />
Liebe Leserinnen und Leser,<br />
Am 14. Juli feierte Hans Pässler seinen 70sten<br />
Geburtstag – Grund genug, diese Ausgabe der<br />
<strong>ATOS</strong> News ihm zu widmen.<br />
Die Älteren von Ihnen, liebe Leserinnen und<br />
Leser, kennen ihn noch aus Bopfinger Zeiten, als<br />
die junge Avantgarde der Arthroskopeure nach<br />
Bopfingen pilgerten, um seine Kreuzbandtechnik<br />
zu lernen. Sie wunderten sich nicht schlecht, als<br />
Sie sahen, dass die Patienten damals schon aus<br />
der ganzen Welt angereist kamen, um sich von<br />
ihm <strong>behandeln</strong> zu lassen.<br />
Damals schon stand er im Austausch mit den<br />
weltweit führenden Kniechirurgen und er war<br />
mit seiner fröhlichen Ausstrahlung gern gesehener<br />
Gast bei vielen Meetings.<br />
1991 bei der AAOS in Los Angeles hatten wir beide<br />
beschlossen, uns zusammen zu tun und gemeinsam<br />
unter einem Dach Knie- und Schulterchirurgie<br />
anzubieten. So wechselten wir beide<br />
zusammen an die Sportklinik Stuttgart, von wo<br />
aus Hans Pässlers Weg schon im darauffolgenden<br />
Jahr nach <strong>Heidelberg</strong> führte. Hans Pässler<br />
baute die damalige <strong>ATOS</strong> Praxisklinik in ein<br />
rein orthopädisches Belegarztzentrum um. Er<br />
sah die Zeichen der Zeit und setzte konsequent<br />
das Prinzip der spezialisierten Orthopädie in<br />
einem vernetzten ambulant/stationären Behandlungssetting<br />
um. Die „Fast-Track“ Chirurgie am<br />
Bewegungsapparat wurde von ihm konsequent<br />
durchgesetzt und auf allen organisatorischen<br />
und pflegerischen Ebenen verwirklicht.<br />
Als Chirurg war und ist Hans Pässler durchdrungen<br />
von einer Umsetzung von biologischen und<br />
physiologischen Abläufen in der Kniegelenkschirurgie.<br />
Nicht umsonst war er der erste, der die<br />
Ruhigstellung im Gipsverband wissenschaftlich<br />
widerlegte. Auch seine Idee einer implantatfreien<br />
Kreuzbandchirurgie basiert schließlich auf einem<br />
möglichst physiologischen Heilungsmodell.<br />
Sein Ruf begründet sich aber letztlich auf seiner<br />
eleganten und gewebeschonenden Operationstechnik.<br />
Selten habe ich einen Chirurgen so ruhig<br />
und gelassen, nahezu spielerisch operieren<br />
sehen. Das war und ist sein Erfolgsgeheimnis, die<br />
Patienten haben es ihm gedankt. Noch geht Hans<br />
Pässler nicht in den Ruhestand, er bleibt noch<br />
zwei Jahre dem Haus erhalten, aber sein Feld ist<br />
bestellt, seine Nachfolger stehen bereit.<br />
Ihnen, liebe Kolleginnen und Kollegen, sei von<br />
<strong>Klinik</strong>seite herzlich für Ihre langjährige vertrauensvolle<br />
Zusammenarbeit gedankt.<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer<br />
Medizinischer Geschäftsführer <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en<br />
<strong>Heidelberg</strong> und München<br />
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DKOU 2010<br />
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Besuchen Sie uns auf unserem<br />
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Stand Stand (83/25) im im Mittelfoyer.<br />
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:: Inhalt <strong>ATOS</strong>news<br />
:: Editorial 3<br />
:: <strong>ATOS</strong> intern<br />
Prof. Pässler: Runder Geburtstag und 6<br />
Stabübergabe als Ärztlicher Direktor<br />
:: Kongress-Highlights<br />
EFORT- Kongress Madrid 8<br />
Academy-Meeting der AAOS in New Orleans 10<br />
GOTS-Jahreskongress in München 12<br />
:: Fachbeiträge<br />
Shoulder Instability Severity Score (SISS): 14<br />
Eine Entscheidungshilfe bei der Therapie<br />
der primär traumatischen vorderen<br />
Schulter-Erstluxation<br />
Von Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg,<br />
Petra Magosch und Markus Loew<br />
Verletzungen des vorderen Syndes<strong>mosenbandes</strong>: 17<br />
Was, wann, <strong>wie</strong> <strong>behandeln</strong>?<br />
Von Hajo Thermann und Pieter Beks<br />
Instabilität der Patella 24<br />
Von Rainer Siebold<br />
Hüftgelenksarthroskopie als operative Therapie 30<br />
beim Leistenschmerz des Sportlers<br />
Von Holger Schmitt<br />
Das Facettengelenkssyndrom: Ursachen und 32<br />
minimalinvasive Behandlungsoptionen<br />
Von Ralph Medele und Marko Ständer<br />
Arthroskopische Partialrekonstruktion 35<br />
der Rotatorenmanschette<br />
Von Sven Lichtenberg<br />
Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues? 39<br />
Teil 1: Klinische Untersuchung<br />
Von Hans Pässler<br />
Optimale Schulterdiagnostik mit der direkten 44<br />
Arthrographie im MRT<br />
Von Katharina Meier und Stefan Schneider<br />
Patientenbetreuung im Internet als Chance 49<br />
Von Robert Kilger<br />
Kollagen-Hydrolysat 52<br />
Von Steffen Oesser<br />
Asymmetrische Transpositionsplastik 57<br />
bei Pilonidalsinus<br />
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold<br />
Die Sportlerhernie 62<br />
Von René G. Holzheimer<br />
Botulinumtoxin in der ästhetischen 66<br />
Dermatologie<br />
Von Claudia Jaeger<br />
:: Notes & News<br />
<strong>ATOS</strong> beim DKOU in Berlin – Ankündigung 4<br />
<strong>ATOS</strong> bildet aus: Linda Rademacher schließt 9<br />
Ausbildung als Kauffrau ab<br />
GOTS-Thementag am 20.11. – Ausrichter 29<br />
Prof. Schmitt<br />
Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>: 29<br />
Prof. Holger Schmitt<br />
Munich Arthroplasty Convention 38<br />
Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>: 47<br />
Prof. Albertus Scheule<br />
Open MRT neu bei <strong>ATOS</strong> <strong>Heidelberg</strong> 48<br />
Schilddrüsentag in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> 51<br />
Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: 60<br />
Dr. Erich Rembeck, Dr. Werber<br />
Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: 61<br />
PD Dr. Mark Tauber,<br />
Dr. med. Dr. med. dent. Gerald Heigis<br />
Neue Focus Liste mit 7 <strong>ATOS</strong>-Ärzten 64<br />
Venentag an der <strong>ATOS</strong>-<strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> 69<br />
Hands on <strong>ATOS</strong> Termine Rest 2010 und 2011 70<br />
Ankündigung <strong>ATOS</strong> live aus der Praxis 72<br />
Neue Website der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en 75<br />
Der interessante Fall<br />
Von Hans-Werner Bouman, Stefan Polzer und Steffen Berlet<br />
Unsere Frage an Sie 56<br />
Die Auflösung 68<br />
Impressum 71<br />
5 |
:: <strong>ATOS</strong> intern<br />
| 6<br />
Zum 70. Geburtstag<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
Von Hajo Thermann<br />
Hans Pässler wurde 1940 als Sohn des Chirurgen Prof. Dr.<br />
med. Hans Pässler geboren. Da sein Vater schon durch eine<br />
überragende Chirurgengeneration als Schüler von Prof. Sauerbruch<br />
und Prof. Kirschner geprägt war, wurde ihm das chirurgische<br />
Metier anscheinend schon in die Wiege gelegt.<br />
Den ersten Kontakt mit <strong>Heidelberg</strong> hatte<br />
Hans Pässler mit seiner Familie aufgrund der<br />
Flucht von Dresden nach <strong>Heidelberg</strong> kurz<br />
vor der Bombardierung. Dass sein Weg ihn<br />
noch einmal so entscheidend dorthin führen<br />
würde, war sicherlich nicht vorauszusehen.<br />
Er selber hatte dann, wohl auch durch<br />
die Persönlichkeit seines Vaters beeinflusst,<br />
das Medizinstudium gewählt und sowohl<br />
in Lübeck als auch in Kiel studiert, um 1967<br />
sein Staatsexamen abzulegen und seine Promotion<br />
durchzuführen.<br />
Prof. Hans Pässler hatte immer die Nähe<br />
von den „Besten“ gesucht, so fing er seinerzeit<br />
bei dem weltberühmten Internisten Prof.<br />
Gotthard Schettler in der Medizinischen<br />
Ludolf-Krehl-<strong>Klinik</strong> als junger Assistent an.<br />
Wohl dem Wunsch des Vaters entsprechend,<br />
der Gefäßchirurg war, begann er ein Fellow-
ship bei Michael DeBakey, einem der „Alphatiere“<br />
der Koronarchirurgie in den USA, an<br />
dessen weltberühmten Zentrum in Houston.<br />
Wahrscheinlich sollte anschließend in<br />
Ulm die Ausbildung zum Gefäßchirurgen bei<br />
dem damals sehr renommierten Prof. Vollmar<br />
erfolgen, jedoch werden häufig die Bräute,<br />
die der Vater den Söhnen aussucht, nicht akzeptiert.<br />
Hans Pässler sah eine attraktivere<br />
„Braut“ bei Prof. Cajus Burri, in der unfallchirurgischen<br />
Abteilung der Universitätsklinik<br />
Ulm. Das Knie, jetzt im Mittelpunkt<br />
seines wissenschaftlichen, aber auch operativen<br />
Schaffens, muss eine Liebe auf den<br />
ersten Blick gewesen sein.<br />
Hans Pässler entwickelte hier als Erster die<br />
funktionelle Behandlung nach Kreuz bandope<br />
rationen, was sicherlich als Meilenstein<br />
in der Kreuzbandchirurgie angesehen werden<br />
kann. Die Ungeduld eines jungen Arztes<br />
brachte ihn dann über eine Oberarztstelle<br />
(zum Operieren!) im Kreiskrankenhaus Lindau<br />
<strong>wie</strong>der zurück an die Universität Frankfurt,<br />
um dann als Chefarzt der chirurgischen Abteilung<br />
des Kreiskrankenhauses Bopfingen<br />
gewählt zu werden.<br />
Das Kreiskrankenhaus Bopfingen hat erstaunlicherweise<br />
unter seinem Direktorat<br />
internationales Ansehen als Kreuzband-Spezialklinik<br />
erfahren, so dass es absolut Sinn<br />
machte, dass sich Hans Pässler in eine wirkliche<br />
Sportklinik veränderte. Zusammen mit<br />
Prof. Peter Habermeyer wurden beide Chefärzte<br />
an der Sportklinik in Stuttgart, um hier<br />
die unteren Extremitäten und die Sporttraumatologie<br />
des Knies zu vertreten.<br />
Eigenen Angaben zufolge fühlte er sich<br />
jedoch in den Reglementierungen und geschäftlichen<br />
Rahmenbedingungen einer öffentlichen<br />
<strong>Klinik</strong> nicht so sehr aufgehoben,<br />
so dass er 1993 in eine damals noch unscheinbare<br />
Privatklinik, die <strong>ATOS</strong>-<strong>Klinik</strong>, nach<br />
<strong>Heidelberg</strong> wechselte, die mehr oder weniger<br />
neben einer herausragenden Immobilie<br />
einen „Medizinischen Gemischtwarenladen“<br />
darstellte.<br />
Hans Pässler – nicht nur als Mediziner,<br />
sondern auch als Entrepreneur – sah das<br />
erstaunliche Potenzial dieser <strong>Klinik</strong>, und er<br />
selber brachte sie mit seinem Eintritt deutlich<br />
voran. Der „Turn-Around“ dieser <strong>Klinik</strong><br />
als international angesehenes Zentrum für<br />
Orthopädische Chirurgie kam mit dem Eintritt<br />
von Prof. Habermeyer und weiteren erfolgreichen<br />
Kollegen, so dass mit der Freiheit<br />
und den Möglichkeiten einer Privatklinik ein<br />
renommiertes internationales Top-Zentrum<br />
geschaffen wurde.<br />
Hans Pässler wurde neben seiner überragenden<br />
operativen Tätigkeit als herausragender<br />
Wissenschaftler mit spektakulären<br />
Kongressveranstaltungen in <strong>Heidelberg</strong> und<br />
in München bekannt und entwickelte freundschaftliche<br />
Verhältnisse zu allen namhaften<br />
Kreuzbandchirurgen weltweit, besonders<br />
auch zu den amerikanischen Kollegen <strong>wie</strong><br />
Richard Steadman, der ein alter Freund von<br />
ihm ist.<br />
Sein ganzes Anliegen hing an dem Fortschritt<br />
in der Kniebandchirurgie, auch im<br />
Hinblick auf die rekonstruktive Weiterentwicklung<br />
der Meniskuschirurgie und die<br />
Weiterentwicklung der Transplantationschirurgie<br />
mit Meniskusersatz und Knorpelersatz.<br />
Durch das Vorangehen mit seinem<br />
Tempo hat er sich ohne Frage nicht nur<br />
Freunde geschaffen, jedoch mit seinem Engagement<br />
hat er die Kreuzbandchirurgie in<br />
Deutschland und auch international definitiv<br />
weitergebracht.<br />
Von seinen Ehrungen sei hervorgehoben,<br />
dass er 2004 zum Ehrenmitglied des Royal<br />
College of Surgeons in Edinburgh, der ältesten<br />
chirurgischen Gesellschaft der Welt<br />
(gegründet 1505), firmierte. Diese Ehre wurde<br />
nur wenigen deutschen Kollegen zuteil.<br />
Hans Pässler ist zwar 70 Jahre alt, aber<br />
aufgrund seiner guten Gesundheit immer<br />
noch aktiv und wird auch weiterhin der <strong>ATOS</strong>-<br />
<strong>Klinik</strong> mit Rat und Tat erhalten bleiben.<br />
Sein Leben möchte ich unter das Leitmotiv<br />
aus Dantes göttlicher Komödie stellen,<br />
wo Vergil sagt:<br />
„Segui il tu corso e lascia dire il gentil“-<br />
Geh deinen Weg und lass die Leute reden.“<br />
Ad multos annos, Hans Pässler!<br />
Hajo Thermann<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
7 |
:: Kongress-Highlights<br />
EFORT-Kongress in Madrid<br />
Von Hans Pässler<br />
Bei der diesjährigen EFORT-Tagung in Madrid (2. bis 6. Juni) übertraf<br />
die Anzahl der Teilnehmer, meist Orthopäden und Unfallchirurgen,<br />
mit über 8.000 alle vorausgegangenen Kongresse der Europäischen<br />
Federation Nationaler Orthopädisch-Traumatologischer Fachgesellschaften.<br />
Über 14.000 Abstracts waren angemeldet worden.<br />
Als kleine Auswahl aus dem riesigen Angebot<br />
hier einige Highlights:<br />
Heiße Debatten gab es beim Thema „Komplikationen<br />
bei Kniegelenksersatz“, so dass<br />
sich die offizielle Kongresszeitung „Orthopaedics<br />
Today“ veranlasst sah, über das Thema<br />
eine Titelstory zu schreiben.<br />
EFORT<br />
Die European Federation of National<br />
Associations of Orthopaedics and Traumatology<br />
(EFORT) ist die Dachorganisation<br />
der nationalen orthopädischen<br />
Fachgesellschaften in Europa. Ziele<br />
der EFORT sind die Förderung des Austauschs<br />
wissenschaftlicher Erkenntnisse<br />
und klinischer Erfahrung zu allen muskuloskelettalen<br />
Erkrankungen so<strong>wie</strong> die<br />
Förderung von Fort- und Weiterbildung.<br />
Die EFORT wurde 1991 von Fachgesellschaften<br />
aus 20 Ländern gegründet und<br />
hat heute über 40 nationale Mitglieder<br />
aus 38 Ländern so<strong>wie</strong> sechs assoziierte<br />
wissenschaftliche Mitglieder.<br />
| 8<br />
Thromboseprophylaxe – womit und<br />
<strong>wie</strong> lange?<br />
Das größte Risiko einer tiefen Venenthrombose<br />
(DVT) tragen Patienten, die einem Gelenkersatz<br />
unterzogen werden. In jüngster<br />
Zeit werden zur Prophylaxe tiefer Venenthrombosen<br />
neben den niedermolekularen<br />
Heparinen auch orale Antikoagulantien <strong>wie</strong><br />
Arixtra® nach Hüft- oder Kniegelenksersatz<br />
eingesetzt. Noch besteht kein Konsensus<br />
unter den Experten, welche Form der<br />
Antikoagulierung durchgeführt werden soll<br />
und <strong>wie</strong> lange sie nach der Entlassung aus<br />
stationärer Behandlung und nach Vollbelastung<br />
noch weitergeführt werden sollte. So<br />
berichtete Dr. Lars Borris von der Universität<br />
Aarhus in Dänemark, dass prinzipiell in den<br />
skandinavischen Ländern DVT-Prophylaxe<br />
wesentlich kürzer als in den übrigen Ländern<br />
Europas und in Großbritannien gegeben<br />
wird. Seine Patienten erhalten die DVT-<br />
Prophylaxe nur bis zum Entlassungstag. Die<br />
Arbeitsgruppe um Borris fand in einer vergleichenden<br />
Studie ferner heraus, dass injizierbare<br />
Heparine effektiver waren als zum<br />
Beispiel Lovenox®, da es dabei zu weniger<br />
intraoperativen Blutungen kam. Der Grund<br />
dürfte darin zu suchen sein, dass man die<br />
Injektion erst während der Operation oder<br />
beim Wundverschluss gibt.<br />
Laut A. Turpie aus Ontario, Kanada, wird<br />
in Nordamerika nach Hüft- oder Kniegelenksersatz<br />
häufig nur ASS als Thromboseprophylaxe<br />
gegeben, von dem er selbst allerdings<br />
abrät.<br />
Blick in die Ausstellungshalle<br />
G. Labek von der Universität Innsbruck berichtete<br />
über gute Erfahrungen mit dem von<br />
Bayer Healthcare hergestellten oralen Antikoagulanz<br />
Xarelto®. Er habe damit nicht<br />
mehr Blutungen als bei den niedermolkularen<br />
in jizierbaren Antikoagulantien beobachtet.<br />
Auch sei die Compliance der Patienten<br />
bei diesem Präparat sehr gut.<br />
Interessant ist, dass die wenigsten Redner<br />
des Symposiums Kompressionsstrümpfe<br />
oder Fußpumpen verwenden.<br />
Kontrovers wurde auch die Diskussion<br />
über die Frage geführt, wann man mit Antikoagulation<br />
beginnen soll. O. Dahl aus Elverum,<br />
Norwegen, empfiehlt die Prophylaxe<br />
präoperativ zu starten, da die höchste Mortalität<br />
bei Gelenkersatzoperationen am Tag<br />
der Operation liege, ausgelöst von thrombingetriggerten<br />
Ereignissen. Man sollte daher<br />
bereits antikoaguliert haben, bevor dieser<br />
Prozess der Thrombinbildung startet.<br />
Turpie hingegen beginnt mit der Antikoagulation<br />
mittels oraler Gabe von Xarelto®<br />
Der Kongressort Madrid
Prof. Wolfhart Puhl bei der Eröffnung<br />
des Kongresses<br />
erst sechs bis acht Stunden postoperativ,<br />
was sich als effektiv und praktikabel er<strong>wie</strong>sen<br />
hatte. Damit sei das Blutungsrisiko vermindert.<br />
So können diese Patienten auch<br />
problemlos mit einem Periduralkatheter anästhesiert<br />
werden.<br />
Noch kontroverser lief aber die Debatte,<br />
wann der günstigste Ausstieg sei. Nach Turpie<br />
habe es sich in Studien gezeigt, dass man<br />
besser 35 statt 14 Tage mit oralen Antikoagulantien<br />
<strong>wie</strong> Xarelto® nachbehandelt, zumal<br />
die orale Gabe so unproblematisch sei.<br />
NOTES & NEWS<br />
Spanische Musik beim Festabend<br />
im Palacio Negralejo<br />
:: <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en bilden erfolgreich aus<br />
An den <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en werden nicht nur medizinische Spitzenleistungen<br />
erbracht. So hat aktuell Frau Linda Rademacher in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
München die Ausbildung zur Kauffrau im Gesundheitswesen erfolgreich<br />
abgeschlossen - mit einem Notendurchschnitt von 1,16!<br />
Frau Rademacher hat seit 1. Juli die Position der Sekretärin der Geschäftsleitung<br />
in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München übernommen.<br />
Derzeit bieten die <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en Ausbildungsplätze für folgende<br />
Berufe an:<br />
Medizinische/r Fachangestellte/r, Kaufmann/Kauffrau im<br />
Gesundheitswesen, OTA (Operations-Technischer Assistent),<br />
Koch (<strong>ATOS</strong> <strong>Heidelberg</strong>).<br />
Informationen über freie Ausbildungsplätze bei <strong>ATOS</strong> erhalten Sie<br />
unter www.atos.de und www.atos-muenchen.de<br />
Hemiarthroplastik ist kosteneffektiver<br />
als Osteosynthese<br />
Gudrun Waaler (Norwegen) berichtete über<br />
eine randomisierte und prospektive Studie,<br />
in der insgesamt 166 Patienten mit Schenkelhalsfrakturen<br />
entweder mittels Osteosynthese<br />
oder mit einer Hemiarthroplastik behandelt<br />
wurden. Die Analyse ergab, dass die<br />
Hemiarthroplastik hinsichtlich der Effektivität<br />
und der Kosten der Osteosynthese überlegen<br />
war.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Überlebensrate von Metall-Polyethylenhüftgelenkspfannen<br />
sinkt nach 7 Jahren<br />
G. Hallan und Mitarbeiter haben an Hand<br />
des Norwegischen Arthroplasty Registers<br />
9113 primäre nicht-zementierte Metall-Polyethylenhüftgelenkspfannen<br />
mit insgesamt<br />
sieben verschiedenen Designs gepaart mit<br />
Femurschäften aus Aluminium, Stahl oder<br />
Kobaltchrom untersucht. Während die meisten<br />
Hüftpfannen während der ersten sieben<br />
Jahre nach der Implantation gut funktionierten,<br />
begannen danach die Probleme mit<br />
hohen Abriebraten, Osteolysen, aseptischen<br />
Lockerungen und Dislokationen. Hallen folgert<br />
daraus, dass kurze Nachbeobachtungszeiträume<br />
wenig Wert für die Beurteilung<br />
von TEP-Designs haben. ::<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
paessler@atos.de<br />
Dipl.-Kfm. Alexander Zugsbradl (Kaufmännischer Geschäftsführer<br />
der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en) und Linda Rademacher freuen sich über Frau<br />
Rademachers ausgezeichnetes Zeugnis.<br />
9 |
:: Kongress-Highlights<br />
AAOS-Meeting in New Orleans<br />
Von Hajo Thermann<br />
Das Academy-Meeting AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons),<br />
das in diesem Jahr Mitte März in New Orleans stattfand, ist ein Forum der<br />
Begegnung für orthopädische Chirurgen aus aller Welt und fasziniert darüber<br />
hinaus durch seine riesige Industrieausstellung.<br />
Im Vergleich zu früheren Meetings fällt insbesondere<br />
auf, dass die Symposien – die Instructional<br />
Courses – erheblich zugenommen<br />
haben. Dieses muss man im Zusammenhang<br />
mit der vermehrten Teilnahme von südamerikanischen,<br />
osteuropäischen und asiatischen<br />
Kollegen an diesem Kongress bewerten, da<br />
bei der Durchsicht der Kurse keine neuen<br />
Konzepte oder neue Philosophien dargestellt<br />
werden, sondern nur der State of the Art<br />
auf einem seit Jahren unveränderten Niveau<br />
dargeboten werden.<br />
Die stark angewachsenen Teilnehmerzahlen<br />
von asiatischen, osteuropäischen und<br />
vor allen Dingen südamerikanischen Kollegen<br />
zeigen, dass die Industrie in diesen Regionen<br />
ihre Märkte noch nicht besetzt und<br />
aufgeteilt hat, so dass hier anscheinend mit<br />
hohem finanziellen Aufwand und viel Sponsoring<br />
ein Wettbewerb um die Verteilung<br />
dieser neuen Märkte stattfindet.<br />
Die wissenschaftlichen Sitzungen boten<br />
vom Gesamtniveau her nicht mehr die<br />
Speerspitze der Erkenntnis bzw. der wissenschaftlichen<br />
Leistungen in den Fachgebieten<br />
Knieendoprothetik so<strong>wie</strong> Fuß- und Sprunggelenk.<br />
Die Knieendoprothetik beschäftigt sich<br />
jetzt vermehrt mit der Bestimmung des Aktivitätslevels<br />
so<strong>wie</strong> den Möglichkeiten sportlicher<br />
Betätigung mit endoprothetischer<br />
Versorgung. Hier sind interessante Studien<br />
präsentiert worden, wobei – <strong>wie</strong> zu erwarten<br />
– bei sehr guter Funktion der Prothesen die<br />
Patienten auch Impactsportarten ausüben<br />
können. In einer Studie mit über sieben Jahre<br />
Follow-up konnten bei sehr gut liegenden<br />
| 10<br />
C. Salzman ( Präsident<br />
der Amerikanischen<br />
Fußgesellschaft) und<br />
Prof. Thermann auf dem<br />
AAOS in New Orleans<br />
Prothesen kein vermehrtes Prothesenversagen<br />
oder andere Pathologien bei Impactsportarten<br />
festgestellt werden.<br />
Die Überprüfung von neuen Design-Modellen<br />
im Sinne einer Gender-Modifikation<br />
zeigte in sehr schönen prospektiven asiatischen<br />
Studien, dass der Gender-Effekt im<br />
klinischen Alltag, <strong>wie</strong> auch zu erwarten, keinen<br />
Vorteil für die weiblichen Patienten darstellt.<br />
Hier gibt es in prospektiv randomisierten<br />
Studien überhaupt keine Vorteile. Das<br />
gleiche gilt überraschenderweise auch bei einer<br />
prospektiv randomisierten Studie für den<br />
Vergleich von Hyperflex- zu normal fixierten<br />
oder mobilen Plattformen, so dass eine Hyperflex-Prothese<br />
in prospektiven Studien<br />
keine bessere Beweglichkeit erreicht. Hierbei<br />
zeigt sich vielleicht doch der Trugschluss des<br />
Designs, dass bei nicht anatomischen Radien<br />
und Kinematiken nur durch die Veränderung<br />
der posterioren Kondylen und der Tibiaplateauform<br />
theoretisch sicherlich eine<br />
Verbesserung möglich ist, jedoch auf Grund<br />
der insgesamt nicht anatomischen Kinematik<br />
die se nicht erreicht wird. Dieses wurde in<br />
zwei Studien nachge<strong>wie</strong>sen.<br />
Im Bereich der Fuss- und Sprunggelenkchirurgie<br />
zeigt sich in experimentellen Arbeiten<br />
<strong>wie</strong> auch in einer sehr schönen klinischen<br />
Arbeit, dass durch den Einfluss von<br />
PRP (thrombozytenassoziierte Wachstumshormone)<br />
signifikante Verbesserungen der<br />
Heilungstendenzen und der klinischen Resultate<br />
erreicht werden. Dies zum einen in<br />
einer klinischen Studie bei Achillessehnen-<br />
Tendinopathie, zum anderen aber auch in<br />
experimentellen Studien im Zusammenhang<br />
mit der Knorpelheilung. Da wir diese in unserer<br />
Praxis schon seit fast drei Jahren benutzen,<br />
decken sich die Ergebnisse schon mit<br />
denen von uns über einen längeren Zeitraum<br />
gemachten Erfahrungen.<br />
Prof. Hajo Thermann wurde zu einem<br />
hochkarätigen Symposium über die Behandlung<br />
von Knorpelschäden am Sprunggelenk<br />
eingeladen. Die Sitzung wurde moderiert
durch Richard Ferkel, sicherlich der Pate der<br />
amerikanischen Sprunggelenksarthroskopie.<br />
In diesem Symposium stellten Nick van Diek,<br />
Hajo Thermann und Laszlo Hangody die europäische<br />
Spitze der Symposiumsteilnehmer<br />
dar. Auf Grund der erheblichen Sch<strong>wie</strong>rigkeiten<br />
durch die restriktive Prüfung der<br />
FDA (Food and Drug Association) liegen<br />
die Amerikaner zum jetzigen Zeitpunkt in<br />
der klinischen Anwendung von Knorpelzelltransplantationen<br />
und Amic-(Autologous<br />
matrix induced Chondrogenesis)-Verfahren<br />
als auch in der Anwendung von Miniprothesen<br />
(van Diek) weit zurück. Dies erklärt auch<br />
die Zusammensetzung des Symposiums mit<br />
dem Über<strong>wie</strong>gen der Europäer.<br />
Eine sehr schöne Übersicht von Richard<br />
Ferkel zeigte nochmals die experimentellen<br />
Möglichkeiten zur Verbesserung der Matrix-<br />
Situation im Amic-Verfahren unter Anwendung<br />
von Wachstumsfaktoren und anderen<br />
induktiven Faktoren, bis hin zu im Labor<br />
CAD-geformten „Rekonstruktionsblöcken“,<br />
was auf dem Symposium eine sehr große<br />
Resonanz hatte. Es zeigte sich, dass gerade<br />
die Rekonstruktion von Knorpelschäden am<br />
Sprunggelenk einen sehr hohen industriellen<br />
und wissenschaftlichen Input hat, so dass<br />
sich die Situation in den nächsten Jahren,<br />
aufbauend auf dem momentan bereits erreichten<br />
sehr guten Niveau, weiter kontinuierlich<br />
verbessern wird.<br />
Insgesamt muss man sagen, dass das<br />
Academy-Meeting für Spezialisten sicherlich<br />
den Aufwand einer jährlichen Teilnahme<br />
nicht wert ist, da der „Turnover“ doch immer<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
langsamer wird. Spezial-Sitzungen haben jedoch<br />
noch eine hohe Brisanz und es ist immer<br />
<strong>wie</strong>der sehr beeindruckend, die „Master“<br />
der orthopädischen Chirurgie zu sehen und<br />
mit ihnen zu diskutieren. Das nächste AAOS-<br />
Meeting findet Mitte Februar 2011 in San<br />
Diego/Kalifornien statt. ::<br />
Prof. Dr. Hajo Thermann<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
thermann@atos.de<br />
11 |
:: Kongress-Highlights<br />
Übertragung des Fußball-Länderspieles Deutschland<br />
gegen Serbien im Hörsaal<br />
GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt (links) bei der Verleihung<br />
des Young Investigator Award an Alice Paßberger<br />
Vizepräsident Prof. Dr. C.H. Siebert (rechts) und<br />
Herr Berkowitsch (Fa. Sporlastic, links) bei der Verleihung des<br />
ersten Posterpreises an Dr. V. Schöffl<br />
| 12<br />
Dr. Sabine Krüger, „Sportärztin des<br />
Jahres“ 2010<br />
GOTS-Kongress 2010<br />
in München<br />
Von Holger Schmitt<br />
Die Gesellschaft für Orthopädisch-<br />
Traumatologische Sportmedizin (GOTS)<br />
hielt im Juni in München ihren 25.<br />
Jahres kongress ab. Mehr als 50 Vorträge,<br />
76 Posterpräsentationen, Instruktionskurse<br />
und Workshops so<strong>wie</strong> eine<br />
große Industrieausstellung boten den<br />
zahlreichen Teilnehmern viele Möglichkeiten,<br />
um sich über aktuelle Trends<br />
und Entwicklungen im Bereich der<br />
Sport orthopädie und -traumatologie zu<br />
informieren.<br />
Kongresspräsident Prof. Dr. Victor Valderrabano<br />
aus Basel konnte 546 Teilnehmer zum<br />
Jubiläumskongress im <strong>Klinik</strong>um Großhadern<br />
begrüßen. Gemeinsam mit dem Präsidenten<br />
der Gesellschaft, Prof. Dr. Holger Schmitt<br />
aus <strong>Heidelberg</strong>, eröffnete er einen Tag nach<br />
dem überraschenden Sieg der Schweizer<br />
Fußballnationalmannschaft über den späteren<br />
Weltmeister Spanien wohl gelaunt die<br />
Ehrengast Prof. Dr. Christian<br />
Gerber aus Bern
Tagung. Themenschwerpunkte waren Arthrose<br />
und Sport, neue Bildgebung, Verletzungen<br />
des Kniegelenkes, Revisionschirurgie<br />
und Navigation, Schweizer Nationalsportarten<br />
(z. B. Schwingen und Hornussen), Innovationen<br />
und experimentelle Studien so<strong>wie</strong><br />
Verletzungen an Fuß und Sprunggelenk. In<br />
Kooperation mit den Verbandsärzten wurde<br />
auch ein Symposium Wettkampfmedizin<br />
mit dem Thema Diagnostik und Therapie<br />
von Muskelverletzungen angeboten – zur<br />
Liveübertragung des Fußball-Länderspieles<br />
Deutschland gegen Serbien wurde folgerichtig<br />
das wissenschaftliche Programm kurz<br />
unterbrochen.<br />
Einer der Höhepunkte des Kongressprogramms<br />
war das Referat des Ehrengastes<br />
Prof. Dr. Christian Gerber aus Bern zum<br />
Thema „Partielle Rotatorenmanschettenrupturen“.<br />
Als ein weiterer Höhepunkt der Jubiläumstagung<br />
wurde mit Dr. Sabine Krüger<br />
erstmals eine Frau als Sportarzt/-ärztin<br />
des Jahres geehrt. Dr. Krüger ist die Mann-<br />
Osteokonduktiv<br />
Keine bindegewebige<br />
Einkapselung<br />
Homogener<br />
biologischer<br />
Abbau<br />
Hohe<br />
mechanische<br />
Stabilität<br />
Vollständige<br />
Knochenneubildung<br />
Die exzellente<br />
Lösung!<br />
schaftsärztin der erfolgreichen deutschen<br />
Wasserspringer und der erste Sportarzt aus<br />
den neuen Bundesländern, der die renommierte<br />
Auszeichnung erhält. Den Young Investigator<br />
Award 2010 für die beste Präsentation<br />
eines jungen Nachwuchsforschers<br />
überreichte GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger<br />
Schmitt an Alice Paßberger für ihre Arbeit<br />
„Effektive elektromagnetische Stimulation<br />
bei der chondrogenen Differenzierung humaner<br />
mesenchymaler Stammzellen“. Den<br />
Sporlastic Posterpreis für die beste Posterpräsentation<br />
beim GOTS-Jahreskongress<br />
2010 erhielt die Arbeitsgruppe V. Schöffl, D.<br />
Popp, J. Dickschas, I. Schöffl und T. Küpper<br />
(Bamberg) für das Poster „SLAP-Läsionen<br />
beim Leistungssportler im Klettersport: Orthotope<br />
Refixation oder primäre Tenodese?“.<br />
Die mit 20.000 Euro dotierte GOTS-Forschungsförderung,<br />
für die sich sieben Projektgruppen<br />
beworben hatten, erhielt die Arbeitsgruppe<br />
von Dr. Patrick Orth (Homburg)<br />
für die Untersuchungen zum „Einfluss von<br />
Bioaktive und bioresorbierbare Interferenz-Schrauben<br />
zur ACL- und PCL-Rekonstruktion<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Dichte und Durchmesser subchondraler Pridie-Bohrlöcher<br />
auf die Reparatur von fokalen<br />
Knorpeldefekten im Schafmodell“.<br />
Im Rahmen der Mitgliederversammlung<br />
wurde Prof. Dr. Holger Schmitt, seit 01.10.2010<br />
in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> tätig, als Präsident<br />
der Gesellschaft für weitere zwei Jahre<br />
in seinem Amt bestätigt, ebenso wurden<br />
einstimmig das Präsidium und der Beirat <strong>wie</strong>dergewählt.<br />
Mit aktuell mehr als 1.000 Mitgliedern<br />
ist die GOTS als deutschsprachige<br />
Gesellschaft die zweitgrößte sportorthopädische<br />
Fachgesellschaft der Welt (www.gots.<br />
org). Der nächste Jahres kongress findet vom<br />
17.–19. Juni 2011 <strong>wie</strong>derum in München statt.<br />
Kongresspräsident ist Prof. Dr. C.H. Siebert<br />
aus Hannover. ::<br />
Prof. Dr. Holger Schmitt<br />
Zentrum für Sporttraumatologische Chirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
schmitt@atos.de<br />
spirit of excellence info@richard-wolf.com · www.richard-wolf.com<br />
RICHARD WOLF GmbH · D-75434 Knittlingen · PF 1164 · Tel.: +49 70 43 35-0 · Fax: +49 70 43 35-300<br />
BELGIEN / NIEDERLANDE · DEUTSCHLAND · FRANKREICH · INDIEN · ÖSTERREICH · UK · USA · V.A.E.<br />
Info / Service-Nr. 130.08
:: Fachbeiträge<br />
Shoulder Instability Severity Score (SISS)<br />
Eine Entscheidungshilfe bei der Therapie der primär traumatischen<br />
vorderen Schulter-Erstluxation<br />
Von Peter Habermeyer, Sven Lichtenberg,<br />
Petra Magosch, Markus Loew<br />
Keywords: Schulterinstabilität, Schulterscore, Erstluxation<br />
der Schulter<br />
Der von den Autoren neu erarbeitete Shoulder Instability<br />
Severity Score (SISS) dient dazu, für die traumatische vordere<br />
Schulter-Erstluxation eine sichere Entscheidungshilfe<br />
zwischen konservativen und operativen Therapieverfahren<br />
zu bieten.<br />
| 14<br />
Abb. 1: Der SIS-Score<br />
Bei einer Meta-Analyse von fünf Studien mit<br />
239 jungen Männern im Durchschnittsalter<br />
von 22 Jahren benötigten nur 52 % der konservativ<br />
behandelten Patienten später eine<br />
Operation (Handoll 2004). Da es sich aufgrund<br />
des niedrigen Durchschnittsalters um<br />
Hochrisikopatienten handelte, konnte aus<br />
diesen Arbeiten der Schluss gezogen werden,<br />
dass die konservative Behandlung weiter die<br />
erste Therapieoption darstellt (Handoll 2004,<br />
Handoll 2006).<br />
Der von Balg und Boileau (2007) publizierte<br />
„Instability Severity Index Score” (ISIS),<br />
hat sich als Entscheidungshilfe für die arthroskopische<br />
oder offene Stabilisation bei der<br />
chronischen Schulterinstabilität bewährt. Für<br />
die traumatische vordere Schulter-Erstluxation<br />
gibt es bisher in der Literatur keine Leitlinie,<br />
die anhand eines Scores eine abgesicherte<br />
Therapieempfehlung darstellen könnte.<br />
Wir haben mit dem Shoulder Instability<br />
Severity Score (SISS) den Versuch unternommen,<br />
einen Index zu erarbeiten, der eine sichere<br />
Entscheidungshilfe zwischen konser-<br />
vativen und operativen Verfahren darstellen<br />
soll. Der SIS-Score basiert auf in der Literatur<br />
validierten Risikofaktoren für ein höheres<br />
Rezidivrisiko.<br />
Seit 2006 wurden in unserer Abteilung<br />
sämtliche Patienten mit einer frischen vorderen<br />
Schultererstluxation in die Studie<br />
aufgenommen. Ausschlusskriterien waren<br />
rezidivierende Schulterluxationen oder Patienten<br />
mit Voroperationen. Das Alter stellte<br />
kein Ausschlusskriterium dar, um auch<br />
die Patienten über 40 Jahre mit luxationsbedingten<br />
Rotatorenmanschettenrupturen<br />
einzuschließen.<br />
Der Shoulder Instability Severity Score<br />
(SISS) vergibt maximal 15 Punkte, wobei<br />
bis 10 Punkte konservativ und ab 11 Punkte<br />
operativ arthroskopisch behandelt wurde.<br />
Risikofaktoren<br />
Der SIS-Score schließt neun Risikofaktoren<br />
ein, die in der Literatur als validiert für eine<br />
Rezidivluxation gelten (Abb. 1).
Risikofaktor Alter : Basierend auf einer repräsentativen<br />
Literaturübersicht (Hovelius,<br />
Henry, Hoelen, Lill, McLaughlin, Rowe, Slaa,<br />
Vermeiren) haben Patienten unter 20 Jahre<br />
ein Rezidivrisiko nach primär traumatischer<br />
Schulter-Erstluxation zwischen 66 und 95 %,<br />
zwischen 20 und 30 Jahren liegt das Risiko<br />
bei 48 bis 79 %, über 30 Jahren bei 21 % und<br />
über 40 Jahren bei 6 %. Demgemäß vergeben<br />
wir für Patienten unter 20 Jahren 3 Punkte,<br />
zwischen 20 und 25 Jahren 2 Punkte, unter<br />
30 Jahren 1 Punkt und darüber keinen.<br />
Die Traumaschwere hat einen Einfluss auf<br />
das Luxationsrisiko. Je massiver die Gewalteinwirkung,<br />
desto höher die Gelenkbinnenverletzung<br />
und desto höher das Rezidivrisiko.<br />
Patienten mit einem eindeutigen Trauma<br />
erhalten 1 Punkt, bei Bagatellverletzungen<br />
oder atraumatischen Schultererstluxationen<br />
wird kein Punkt vergeben.<br />
Kann der Patient seine Schulter <strong>wie</strong>der<br />
selbst reponieren, ergibt das keinen Punkt, ist<br />
zur Reposition ein Helfer oder Arzt notwendig,<br />
so wird 1 Punkt angekreuzt. Entsprechend<br />
den Empfehlungen von Ian Bailey gehören<br />
Patienten mit einer angeborenen Hyperlaxizität<br />
in die Polargruppe II, deren Behandlung<br />
am besten konservativ zu erfolgen hat. Somit<br />
erhalten Patienten mit einer generellen Gelenklaxizität<br />
oder einer beidseitigen Schulterlaxizität<br />
keinen Punkt, während Patienten ohne<br />
Hyperlaxizität bei kräftigem Muskelstatus<br />
1 Punkt zugesprochen bekommen.<br />
Die Integrität der Gelenkpfanne und des<br />
Labrum glenoidale sind integraler Bestandteil<br />
der mechanischen Schulterstabilität. Lässt<br />
sich bei der MRI oder CT-Untersuchung keinerlei<br />
Glenoidpathologie finden, muss man von<br />
einer allgemeinen Gelenklaxizität ausgehen.<br />
Aus diesem Grunde bekommen Patien ten mit<br />
fehlender Bankart-Läsion keinen Punkt. Eine<br />
isolierte Bankart-Läsion <strong>wie</strong> sie nahezu regelmäßig<br />
bei der primär traumatischen Schultererstluxation<br />
vorkommt, wird mit 1 Punkt bewertet,<br />
kombinierte Bankart-/SLAP-Läsionen<br />
haben einen höheren Instabilitätsgrad und<br />
bekommen 2 Punkte. Eine Bankart-Fraktur<br />
wird mit 3 Punkten eingestuft.<br />
In seiner Langzeitstudie nach 25 Jahren<br />
konnte Hovelius (2008) nachweisen, dass<br />
eine Hill-Sachs-Läsion ein zusätzlicher Risi-<br />
Abb. 2:<br />
Altersverteilung der<br />
konservativ und der<br />
operativ behandelten<br />
Patienten<br />
kofaktor auch bei Patienten über 25 Jahren<br />
darstellt. Wenn der Hill-Sachs-Defekt bereits<br />
auf der Röntgen-a.p.-Aufnahme darstellbar<br />
ist, ist das mit einem höheren Rezidivluxationsrisiko<br />
vergesellschaftet (Boileau 2007).<br />
Aus diesem Grund wird bei Vorliegen einer<br />
Hill-Sachs-Läsion 1 Punkt, bei fehlendem<br />
Hill-Sachs-Defekt kein Punkt vergeben.<br />
Über 40 Jahre kommt dem luxationsassoziierten<br />
Rotatorenmanschettendefekt ein<br />
erhöhtes Risiko einer Rezidivluxation zu (Gumina<br />
1997, Walch, Neviaser 1993). Ein begleitender<br />
Rotatorenmanschettendefekt führt<br />
somit zu einer Punkterhöhung.<br />
Je höher die Sportaktivität des Patienten,<br />
desto höher sein Rezidivrisiko: Profisportler<br />
erhalten 3 Punkte, Amateursportler 2, Freizeitsportler<br />
1 Punkt, unsportliche Personen<br />
keinen Punkt.<br />
Fehlt bei einem Patienten die Compliance,<br />
so ist nicht zu erwarten, dass der Patient sich<br />
an das postoperative Rehabilitationsprotokoll<br />
hält. Bei fehlender Compliance liegen die<br />
Rezidivraten höher als bei kooperativen Patienten.<br />
Aus diesem Grund wird bei nicht vorhandener<br />
Compliance 1 Punkt angekreuzt.<br />
Nachuntersuchungsergebnisse<br />
Von den 153 Patienten mit einem mittleren<br />
Durchschnittsalter von 37 Jahren (16-78<br />
Jahre) konnten bisher 80 Patienten ein Jahr<br />
nach Erstluxation (Durchschnitt 13 Monate)<br />
mittels standardisierten Fragebogen nachuntersucht<br />
werden. Bei 80 Patienten (20<br />
weiblich, 60 männlich) lagen bei der Erst-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
untersuchung nach traumatischer vorderer<br />
Schulter-Erstluxation eine vollständige<br />
Röntgeninstabilitätsserie so<strong>wie</strong> eine Kernspinuntersuchung<br />
vor. Bei allen 80 Patienten<br />
erfolgte die Einteilung nach dem SIS-Score.<br />
34 Patienten (42,5 %) wurden einer arthroskopischen<br />
Stabilisierung unterzogen, der<br />
intraaoperative Befund wurde standardisiert<br />
dokumentiert. Bei 46 Patienten (57,5 %) erfolgte<br />
eine primär konservative Behandlung.<br />
Unabhängig von der konservativen oder<br />
operativen Therapie wurden alle Patienten<br />
nach dem gleichen Rehabilitationsschema behandelt.<br />
Alle Patienten mussten für drei Wochen<br />
ein Abduktionskissen tragen, danach begann<br />
die Krankengymnastik, wobei bis zur 7.<br />
Woche die Abduktion nur bis 90° und die Außenrotation<br />
nur bis 0° erlaubt wurde. Alle Patienten<br />
wurden in demselben Abduktionskissen<br />
ruhig gestellt. Nach sechs Wochen wurde<br />
die volle Schulterbewegung freigegeben. Zwischen<br />
der 6. und 12. Woche erfolgte ein Muskelaufbautraining.<br />
Nach der 12. Woche verordneten<br />
wir Krankengymnastik am Gerät.<br />
Der den Patienten zugeschickte Fragebogen<br />
beinhaltete die schriftliche Form des<br />
Constant Scores, beurteilte die subjektive<br />
Schulterstabilität analog einer VAS, die Möglichkeit<br />
über Kopf zu werfen, beinhaltete die<br />
Sportaktivität so<strong>wie</strong> die Fähigkeit, den Beruf<br />
<strong>wie</strong>der auszuführen. Beurteilt wurden die<br />
Muskelkraft so<strong>wie</strong> die Patientenzufriedenheit.<br />
Signifikant unterschiedlich verteilt war die<br />
Patientengruppe mit operativer oder konservativer<br />
Behandlung. Bis zum 30ten Lebensjahr<br />
überwogen die operativen Fälle, über<br />
15 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Abb. 3:<br />
Verteilung des<br />
Sportaktivitätsniveaus<br />
der<br />
konservativ und<br />
der operativ behandelten<br />
Patienten<br />
Abb. 4:<br />
Rezidivrate in<br />
Abhängigkeit<br />
des Alters<br />
30 Jahren die konservativen Fälle (Abb. 2).<br />
Ebenso signifikant war die Verteilung der Patienten<br />
hinsichtlich des Sportlevels. Je höher<br />
das Sportniveau, desto häufiger die operative<br />
Versorgung (Abb. 3). Bei der Beurteilung der<br />
subjektiven Schulterfunktion zeigte die operative<br />
und konservative Therapie kein unterschiedliches<br />
Ergebnis. Auch die Fähigkeit,<br />
<strong>wie</strong>der über Kopf zu werfen, war in beiden<br />
Gruppen vergleichbar gut.<br />
Die subjektive Schulterstabilität wurde<br />
anhand einer visuellen Analogskala (VAS:<br />
10 = maximale Instabilität) abgefragt. Dabei<br />
zeigte sich kein signifikanter Unterschied<br />
zwischen der operativen und der nicht operativen<br />
Gruppe (3,2 versus 2,8). Die Reluxationsrate<br />
lag bei 2,9 % in der arthroskopisch<br />
versorgten Gruppe (ein traumatisches Rezidiv).<br />
Bei den konservativ behandelten Patienten<br />
lag die Reluxationsrate bei 10,9 %,<br />
wobei zwei Patienten eine traumatische Ursache,<br />
drei eine atraumatische Ursache an-<br />
| 16<br />
gaben. Die Rezidivrate lag höher je jünger<br />
der Patient war (Abb. 4). Das mittlere Durchschnittsalter<br />
aller Patienten mit Rezidivluxation<br />
lag aber bei 32 Jahren.<br />
Diskussion<br />
Die kurze Nachbeobachtungszeit von nur 13<br />
Monaten gehört zu den Schwächen dieser<br />
Studie, ebenso die Tatsache, dass die Valenz<br />
der einzelnen Subkategorien des SIS-Scores<br />
bisher nicht evaluiert ist. Auch die Tatsache,<br />
dass wir alle Altersgruppen eingeschlossen<br />
haben, um den Einfluss der Rotatorenmanschettenruptur<br />
zu überprüfen, kann als Einschränkung<br />
der Studie festgestellt werden.<br />
Vier prospektive randomisierte Studien,<br />
die die arthroskopische Versorgung von<br />
traumatischen Schulter-Erstluxationen gegenüber<br />
der konservativen Behandlung verglichen,<br />
zeigten eine Rezidivrate bei der konservativen<br />
Behandlung zwischen 38 und<br />
75 % (Bottoni 2002, Kirkley 1999, Yanmis<br />
2003, Jakobsen 2007). Aufgrund der durch<br />
den SIS-Score vorgegebenen Therapieempfehlung<br />
hatte das von uns konservativ behandelte<br />
Patientengut nach einem Jahr nur<br />
eine Rezidivquote von 10,9 % aufzuweisen.<br />
Bei den von uns arthroskopisch versorgten<br />
Patienten lag die Rezidivrate nach einem<br />
Jahr bei 2,9 %, hatte jedoch nur eine Nachbeobachtungszeit<br />
von 13,5 Monaten.<br />
Der SIS-Score (Habermeyer P, Lichtenberg<br />
S, Magosch P. The Shoulder Instability<br />
Severitiy Score (SISS): A Guide for the Therapy<br />
Option for the First Traumatic Anterior<br />
Shoulder Dislocation. International Congress<br />
on Shoulder and Elbow Surgery, Edinburgh,<br />
Scotland, 5.-8. September 2010) ermöglicht<br />
bei der primär traumatischen Schulter-Erstluxation<br />
eine risikovalidierte Entscheidung in<br />
ein konservatives oder operatives Vorgehen.<br />
Unter Anwendung des Scores konnte bei sehr<br />
niedriger Rezidivrate in der operativen Gruppe<br />
auch in der konservativen Gruppe das<br />
Rezidivrisiko auf einen in der Literatur bisher<br />
noch nicht erreichten niedrigen Prozentsatz<br />
reduziert werden. Mit Hilfe des SIS-Scores<br />
gelingt es, die Patienten zu identifizieren, die<br />
ein niedriges Rezidivrisiko haben und somit<br />
bei diesen eine Operation zu vermeiden.<br />
Die Studie läuft nun seit vier Jahren und<br />
wird gegenwärtig weiter evaluiert. Bei größerem<br />
Patientengut und längerem Nachuntersuchungszeitraum<br />
wird es möglich sein, den<br />
SIS-Score besser beurteilen zu können. ::<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer<br />
Dr. Sven Lichtenberg<br />
Dr. Petra Magosch<br />
Prof. Dr. Markus Loew<br />
Zentrum für Schulter- und Ellbogen-<br />
chirurgie/Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
www. schulter.de<br />
habermeyer@atos.de
Verletzungen des vorderen<br />
Syndes<strong>mosenbandes</strong> (AITFL):<br />
Was, wann, <strong>wie</strong> <strong>behandeln</strong>?<br />
Von Hajo Thermann und Pieter Beks<br />
Keywords: Vordere Syndesmoseverletzung, Syndesmoseruptur,<br />
Behandlungsalgorithmus, Stabilität Sprunggelenk<br />
Vordere Syndesmosenverletzungen werden in der Literatur in Zusammenhang<br />
mit Supinationstraumen zwischen 1 und 18 % beziffert (7). Im Vergleich zur<br />
fibularen Bandruptur verursacht die Syndesmoseverletzung länger Beschwerden<br />
und kann bei Instabilitäten, mit nicht adäquater Behandlung, zu einer<br />
Präformation eines arthrotischen Sprunggelenkes führen. Die Beachtung der<br />
biomechanisch- anatomischen Grundlagen und eine angemessene Diagnostik<br />
führen zu einem überlegten Therapieregime für AITFL-Verletzungen.<br />
Die Diagnose der vorderen Syndesmosenruptur<br />
ist, aufgrund der Stabilitätsverhältnisse<br />
der Malleolengabel mit der Syndesmose,<br />
eher eine klinische Diagnose, da sie in der<br />
Regel nicht zu Diastasen und Dislokationen<br />
führt.<br />
Um sich das Vorliegen einer vorderen Syndesmosenruptur<br />
vor Augen zu führen, müssen<br />
wir einen Blick auf die anatomischen Verhältnisse<br />
werfen. Die sehr straffe ligamentäre<br />
Verbindung zwischen der Tibia und der Fibula<br />
besteht aus drei wesentlichen Teilen:<br />
1. die sehr starke proximale tibio-fibulare<br />
Syndesmose aus dem Ligamentum capitis<br />
fibulae anterius und posterius<br />
2. die Aponeurose der interossären Membran<br />
3. der distale tibio-fibulare syndesmotische<br />
Komplex, welcher aus fünf einzelnen Anteilen<br />
besteht.<br />
Anatomie<br />
Das anteriore inferiore tibio-fibulare<br />
Ligament (AITFL) läuft vom anterioren fibularen<br />
Tubercule du Chaput der Tibia zu<br />
dem anterioren Aspekt der distalen Fibula<br />
(Le Fort`s oder Wagstaffe`s Tuberkel). Die<br />
Länge beträgt in etwa 16 mm und die Breite<br />
ebenfalls 16 mm am tibialen Ursprung und<br />
verengt sich auf 13 mm im Durchschnitt im<br />
Bereich der fibularen Insertion. Die mittlere<br />
Steifigkeit ist 5 kg/mm. Es besteht aus zwei<br />
bis drei parallel verlaufenden Fasern, die<br />
teilweise eine kleine Lücke von weniger als<br />
2 mm aufweisen. Das AITFL wird maximal bei<br />
Plantarflexion angespannt!<br />
Das posteriore inferiore tibio-fibulare<br />
Ligament (PITFL) ist der stärkste Anteil der<br />
distalen Syndesmose. Es ist kompakter und<br />
läuft horizontaler als das AITFL. Die Steifigkeit<br />
beträgt genauso <strong>wie</strong> beim vorderen<br />
Syndesmosenband 5 kg/mm. In biomechanischen<br />
Tests wurde eine Reißfestigkeit von<br />
120 kg bei Männern und 70 kg bei Frauen<br />
ermittelt, welche deutlich höher ist als beim<br />
vorderen Syndesmosenband (95 kg bei Männern<br />
und 60 kg bei Frauen).<br />
Die durchschnittliche Länge beträgt etwa<br />
20 mm, bei einer Breite von 18 mm im tibialen<br />
Ursprung, welche sich auf 12 mm im<br />
Bereich der fibularen Insertion verjüngt. Das<br />
PITFL ist maximal angespannt in der Dorsalflexion.<br />
Das transverso-tibio-fibulare Ligament<br />
liegt distal des posterioren tibio-fibularen<br />
Ligamentes und hat eine fibrocartilaginäre<br />
Struktur. Es läuft mehr horizontal zum posterioren<br />
Tuberkel der Fibula und lässt sich<br />
teilweise sehr schwer vom PITFL unterschei-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
den. Von daher wird es auch als tiefer Anteil<br />
des PITFL beschrieben (11).<br />
Das interosseo-tibio-fibulare Ligament<br />
ist ein dynamisch wichtiges Band, welches<br />
elastische Fasern aufweist und mehr als Stabilisator<br />
und als Puffer im distalen tibio-fibularen<br />
Gelenk agiert. Die kurzen und festen<br />
Fasern füllen den Zwischenraum zwischen Fibula<br />
und Tibia im distalen Anteil nahezu aus.<br />
In der sagittalen Ebene zeigt sich mehr eine<br />
trianguläre Form, mit einer Basis von 1-1,5<br />
cm oberhalb der Gelenklinie des Sprunggelenkes.<br />
Es liegt praktisch als elastischer Puffer<br />
in der Rotationsebene der distalen Fibula.<br />
Der distale Anteil der Membrana interossea<br />
(IOM) besteht aus aponeurotischen<br />
Fasern, die vom cranialen Ursprung des<br />
anterioren/posterioren tibio-fibularen Gelenkes<br />
entstammen. Sie ist in direkter Verlängerung<br />
pyramidenförmig auf die Spitze<br />
des interosseo-tibio-fibularen Ligamentes<br />
gesetzt und beginnt etwa 4–5 cm oberhalb<br />
des Gelenkniveaus. Die Fasern sind dünner<br />
und länger als die des Interosseus-tib.-fib.<br />
Ligamentes. Durch ihre größere Elongation<br />
tragen sie zur tibio-fibularen Bewegung bei.<br />
Betrachtet man die Bandstruktur von medial,<br />
so sieht man eine massive ausfüllende<br />
trianguläre Vernetzung, entsprechend ihrer<br />
Funktion von kurzen und langen Fasern. Im<br />
17 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
a b<br />
vorderen und hinteren Teil wird diese “Vernetzung”<br />
mit Ligamenten zur Stabilisation<br />
umzogen.<br />
Die Kontaktfläche der Fibula zur distalen<br />
Tibia ist halbmondförmig und zeigt im distalen<br />
Fibulaanteil eine hohe Kongruenz zur<br />
lateralen Talusschulter. Die Fissura fibularis<br />
oder peroneale Grube zeigt unterschiedliche<br />
anatomische Variationen in Kadaver-Studien:<br />
In 75 % hat sie eine konkave Oberfläche<br />
zum lateralen Aspektes der Tibia, in 16 %<br />
eine konvexe Oberfläche. Die verbleibenden<br />
9 % konnten nicht eindeutig klassifiziert<br />
werden. Diese Ergebnisse wurden in neueren<br />
Studien bestätigt. Die absolute Tiefe der Inzisura<br />
hat deutliche Variationen zwischen 1<br />
-7,5 mm (10). (Abb. 1a und b).<br />
Biomechanik<br />
Beim normalen Stand wirken weder Drehung<br />
noch Scherkräfte auf das Sprunggelenk und<br />
aufgrund der hohen Kongruenz verteilen<br />
sich die Drücke im Gelenk normal. Daher gibt<br />
es beim normalen Stand fast keine Belastung<br />
auf die Syndesmose. Erst mit zunehmender<br />
Bewegung in die Plantar- oder Dorsalextension<br />
wird Druck ausgeübt, wobei in 10 Grad<br />
Dorsalextension beide Bänder angespannt<br />
(AITFL/PITFL) sind.<br />
Durch die Weitung der Knöchelgabel und<br />
durch das Einwärtsdrehen des breiteren anterioren<br />
Talus in die Knöchelgabel an das<br />
| 18<br />
anteriore Band (AITFL) wird das posteriore<br />
Band (PITFL) etwas angespannt.<br />
Im normalen Gangbild werden etwa 10 –<br />
17 % des Körpergewichtes von der distalen<br />
Fibula aufgenommen. Dieser Kraftfluss<br />
funktioniert aber nur bei intakter Syndesmose<br />
und Membrana interossea.<br />
Da das Sprunggelenk weit davon entfernt<br />
ist, ein Scharniergelenk zu sein, ergibt sich<br />
eine besondere Funktion in der Bewegung/<br />
Beweglichkeit des Gelenkes in Dorsal- und<br />
Plantarflexion. Aufgrund der Tatsache, dass<br />
der Talus mehr nach lateral auslädt und sich<br />
in der transversalen Aufsicht nach vorne ver-<br />
Abb. 1a:<br />
Darstellung der<br />
einzelnen Strukturen<br />
der Syndesmose von<br />
medial gesehen<br />
Abb. 1b:<br />
Darstellung der<br />
Syndesmose von<br />
anterior<br />
breitert, führt die Dorsal- und Plantarflexion<br />
zu Bewegungen zwischen Tibia und Fibula.<br />
Für die laterale Stabilität des Talus sind<br />
die kräftige, mediale, komplexe Struktur des<br />
Ligamentum deltoideum und die medialen<br />
Strukturen (Talo-naviculare Kapsel, Lig. talo-calcaneare)<br />
als fester Stabilitätskomplex,<br />
eine Voraussetzung für eine normale Belastung<br />
im Bereich der Syndesmose.<br />
Die Drehachse des Sprunggelenkes läuft<br />
von der Spitze des lateralen Malleolus in<br />
etwa 8 Grad ansteigend in der Frontalebene,<br />
6 Grad in der transversalen Ebene zum<br />
medialen Malleolus. Die laterale Neigung<br />
Abb. 2:<br />
Besonderheit der<br />
Kinematik des<br />
Talus mit medialem<br />
abgeschnittenen<br />
Kegel (geringe Bewegung)<br />
und lateraler<br />
Schraubenbewegung
a<br />
b<br />
c<br />
Abb. 3a: Außenrotationstest<br />
Abb. 3b: Squeeze-Test<br />
Abb. 3c: Point-Test<br />
d<br />
e<br />
f<br />
Abb. 3d: Dorsalflexionmanoeuver<br />
Abb. 3e: Lateraler Calcaneus-Stresstest : hierbei wird<br />
der Calcaneus von lateral nach medial gegen die Fibula<br />
gedrückt. Die distale Tibia wird von lateral fixiert mit<br />
Daumen und Zeigefinger unter Aussparung der Fibula.<br />
Das Aufweiten der Gabel kann auch sonografisch oder<br />
radiologisch dokumentiert werden.<br />
Abb. 3f: Crossleg -Test<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
der Talusschulter ist perpendikulär zu dieser<br />
Achse, während die mediale Seite eine Inklination<br />
von 6 Grad hat, welches eher einer<br />
“Pseudorotation” während der Bewegung<br />
des Sprunggelenkes entspricht.<br />
Die Besonderheit der Bewegung des Talus<br />
in der Malleolenachse ist nicht die eines<br />
einfachen abgesägten Kegels, sondern die<br />
Kombination zwischen einem abgesägten<br />
Kegel im medialen Bereich und einer Schraubenbewegung<br />
im lateralen Bereich, so dass<br />
der mediale Komplex mit dem Talus eine<br />
festere, unbeweglichere Achse (auch aufgrund<br />
des sehr straffen Bandkomplexes) in<br />
der Gesamtbewegung des Talus darstellt. Die<br />
Hauptbeweglichkeit aufgrund der Schraubenbewegung<br />
und des größeren Radius zeigt<br />
sich im Sinne eines lateralen Pivot im Bereich<br />
des lateralen OSG (Abb. 2).<br />
Die Kinematik des oberen Sprunggelenkes<br />
zeigt, dass es in der Dorsalflexion<br />
zu einer intermalleolären Distanzvergrößerung<br />
von 1-1,25 mm kommt, wobei die Fibula<br />
hierbei um Platz zu schaffen 2 Grad nach<br />
außen rotiert, während sich der breitere Teil<br />
des Talus in die Malleolengabel schiebt.<br />
Beim normalen Gehen bewegt sich die Fibula<br />
etwa 2,4 mm distal unter der Belastung<br />
und hat eine antero-posteriore Bewegung<br />
von der Dorsalextension in die Plantarflexion<br />
von 0,2-0,4 mm. Unter normalen Gangbedingungen<br />
kommt es zu einer externen Rotation<br />
der Fibula zwischen 2 und 5 Grad mit einer<br />
medialen Translation von 0–2,5 mm und einer<br />
posterioren Bewegung von 1–1,3 mm (2).<br />
Zusammenfassend kann gesagt werden,<br />
dass wir einen komplexen, verwobenen<br />
Bandapparat aus zentralen, sehr stabilen,<br />
aber auch elastischen Strukturen haben,<br />
die von posterior mit einem sehr straffen<br />
und von anterior mit einem leichten Fesselungsband<br />
verbunden sind. Die normale Bewegung<br />
führt unter Belastung zur leichten<br />
Außenrotation und zu einem Oszillieren der<br />
Fibula zwischen 1 und 1,25 mm, entsprechend<br />
der Elastizität der Fasern im zentralen<br />
Syndesmosebereich. Bei der Betrachtung der<br />
Stabilität, unter der Berücksichtigung der biomechanischen<br />
Verhältnisse im Experiment,<br />
zeigt sich beim anterioren inferioren fibulotibialen<br />
Band (AITFL) doch eher eine unter-<br />
19 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
geordnete Bedeutung im Vergleich zu den<br />
anderen Bandstrukturen!<br />
Instabilität im Bereich der Syndesmose<br />
im Experiment<br />
In der experimentellen Untersuchung konnte<br />
bei allen Autoren festgestellt werden,<br />
dass die alleinige Durchtrennung des AITFL<br />
(<strong>wie</strong> bei Sportverletzungen einzige verletzte<br />
Struktur) zu keiner Instabilität der Syndesmosengabel<br />
führt.<br />
Das interossäre tibio-fibulare Ligament<br />
im distalen Bereich, die interossäre Membran<br />
und das PITFL leisten den viel größeren Beitrag<br />
zur Stabilisierung der Syndesmose.<br />
Erst nach Durchtrennung des interossären<br />
Ligamentes konnte mit einem Spreizer eine<br />
Dissektion der Fibula von der Tibia gelingen.<br />
Dieses bezieht sich natürlich nur auf die singuläre<br />
Verletzung der syndesmotischen Bänder.<br />
Zusätzliche Instabilitäten im Bereich des<br />
medialen Malleolus (Fraktur, bzw. Ruptur mit<br />
Instabilität des Deltabandes), vor allem im<br />
Hinblick auf die Stabilität des Talus, führen<br />
natürlich zu anderen Stabilitätskriterien als<br />
die singuläre Verletzung im Bereich der Syndesmose.<br />
Bei den normalen biomechanischen Sequenzen<br />
mit Außenrotation, rupturierte in<br />
der experimentellen Versuchsreihe das interossäre<br />
Ligament vor dem sehr starken posterioren,<br />
inferioren tibio-fibularen Ligament.<br />
Dieses kann jedoch anders bei Pronations-/<br />
Abduktionsfrakturen oder -Verletzungen erscheinen,<br />
so dass das interossäre Ligament<br />
noch intakt bleiben kann, während Avulsionsfrakturen<br />
(Tubercule de Chaput etc.) im<br />
Bereich des AITFL und PITFL eine Instabilität<br />
erzeugen können (1,2,3,13).<br />
Klinische Diagnostik der AITFL-<br />
Verletzung<br />
Der Unfallmechanismus wird eher als Außenrotationstrauma<br />
(bei stehendem Fuß)<br />
beschrieben. Der Verletzte entlastet den<br />
Fuß eher in leichter Dorsalextension über<br />
ein „Fersengehen“ als auf der Fußspitze. Typisch<br />
ist der Druckschmerz über dem AIT-<br />
FL mit Schwellung, die aber nicht spezifisch<br />
| 20<br />
Abb. 4: AITFL instabil mit Fettprolaps,<br />
PITFL stabil<br />
ist! Die aktive und passive Außenrotation ist<br />
schmerzhaft.<br />
Klinische Tests sind der Außenrotationsstresstest<br />
(Abb. 3a), der „Squeeze Test“<br />
(Abb. 3b), der „Point-Test“ (3c), das Dorsalflexionsmanoeuver<br />
(3d), der laterale Calcaneusstresstest<br />
(3e) und der „Crossleg-<br />
Test“ (3f).<br />
Besonderer Beachtung bedarf die Untersuchung<br />
der Stabilität des Lig. Deltoideum.<br />
Kombinierte Instabilitäten des Lig. Deltoideum<br />
mit relevanten Instabilitäten der Syndesmose<br />
führen zu nativ radiologisch nachweisbarer<br />
Aufweitung der Knöchelgabel mit<br />
Lateralisation des Talus (8).<br />
Apparative Diagnostik<br />
Ultraschall (US): Im US ist die Hämatombildung<br />
gut darstellbar. Das AITFL zeigt sich als<br />
schmales echoreiches Band. Im US-kontrollierten<br />
lateralen Calcaneusstresstest lässt<br />
sich im Vergleich zur gesunden Seite ein Aufgehen<br />
der Syndesmose verifizieren. In der<br />
Verlaufskontrolle gibt der US Sicherheit für<br />
den Belastungsaufbau des Verletzten.<br />
MRT: Durch die geringe Signalintensität lassen<br />
sich Ligamente gegenüber Fett grundsätzlich<br />
gut darstellen. Entscheidend ist die Schichtdicke<br />
und dass die Darstellung parallel zur<br />
Achse des Bandes erfolg. Unregel mäßige<br />
Strukturen, intratendineale Flüssigkeit, Fettprolaps<br />
und Kontrastmittelanreicherungen<br />
sind Kriterien einer Ruptur (Abb. 4).<br />
Therapieregime für AITFL-<br />
Verletzungen<br />
Was bedeuten diese biomechanisch-anatomischen<br />
Grundlagen nun für das Therapieregime<br />
in der Behandlung von Verletzungen<br />
(Anriß/Ruptur) im Bereich der vorderen Syndesmose<br />
(AITFL)?<br />
In neueren Zeiten werden von radiologischer<br />
Seite, aufgrund der sensiblen Diagnostik<br />
mit Kernspintomographie und Kontrastmittelgabe,<br />
Teilrupturen der vorderen<br />
Syndesmose immer <strong>wie</strong>der postuliert. In der<br />
klinischen Praxis muss jedoch festgestellt<br />
werden, dass außer einer Schmerzhaftigkeit<br />
im vorderen Verlauf des anterioren, inferioren<br />
fibulo-tibialen Ligamentes (AITFL) keine<br />
Instabilitäten festgestellt werden. Führt man<br />
sich vor Augen, welche Mechanismen bei<br />
dieser Art der Verletzung in der Regel vorliegen,<br />
so sind es Supinations-Inversions-Verletzungen,<br />
die durch diese Supination und<br />
das Einhaken des Vorfußes (beim Trauma<br />
Fußball, Landung beim Volleyball oder Basketball),<br />
zu einer mechanischen Belastung<br />
aufgrund der Plantarflexion auch im anterioren<br />
Anteil, führen (6,9,15).<br />
Wie in allen Untersuchungen festgestellt,<br />
zeigt sich das posteriore, inferiore tibio-fibulare<br />
Band als extrem widerstandsfähig,<br />
analog zum posterioren fibulo-talaren Band<br />
(FTP) am OSG.<br />
Auch aufgrund des horizontalen Verlaufes<br />
in der Belastungsebene zeigt sich ein sehr<br />
guter Hebel, um mechanischen Kräften zu<br />
widerstehen. Bei den Rupturen des fibularen<br />
Bandapparates (FC/FTA) des OSG kommt es<br />
zu einem leichten Vorwärtstilt des außendrehenden<br />
Talus mit entsprechender Außenrotation<br />
der Fibula, so dass hier ein kleiner<br />
Einriss im Bereich des anterioren, inferioren<br />
fibulo-tibialen Bandes stattfinden kann.
a b c<br />
Abb. 5a: Arthoskopische Darstellung der weiten<br />
Syndesmose (AITFL und PITFL rupturiert)<br />
Den gesamten Bandkomplex betrachtet und<br />
unter Berücksichtigung der aktuellen biomechanischen<br />
Erkenntnisse, erscheint es in der<br />
therapeutischen Einschätzung und Behandlung<br />
als nicht gerechtfertigt, diese Verletzung<br />
als instabil einzustufen!<br />
Operative Behandlung bei AITFL-Ruptur?<br />
Bei minimalem MRT-Befund und nicht nachweisbarer<br />
Instabilität muss eine fibulo-tibiale<br />
Verschraubung oder ein „Tight–rope“, vor<br />
allem beim Leistungssportler, fast als Kunstfehler<br />
angesehen werden. Ein solches Vorgehen<br />
zeugt doch eher von einem vollständigen<br />
Missverständnis der anatomischen<br />
und biomechanischen Fakten, die bei dieser<br />
Verletzung zu Grunde liegen.<br />
Zusätzlich begibt man sich durch den<br />
Bohrvorgang, sowohl beim „Tight-rope“ als<br />
auch bei Schrauben, auf das unsichere Terrain,<br />
dass eine Verknöcherung im Bereich der<br />
syndesmotischen Strukturen auftreten kann.<br />
Die Verknöcherung im Bereich der Syndesmose<br />
durch Bohrmehl kann zu einer völligen<br />
Aufhebung der natürlichen Kinematik<br />
führen, verbunden mit erheblichen Schmerzzuständen,<br />
die für den Leistungssportler das<br />
Karriereende bedeuten könnte.<br />
Aufgrund der neurovaskulären Strukturen,<br />
die manchmal von der Ossifikation<br />
eingeschlossen sind, ist die Resektion von<br />
Verknöcherungen extrem sch<strong>wie</strong>rig und teilweise<br />
gefährlich. Des Weiteren besteht trotz<br />
Abb. 5b: Tasthaken zeigt das<br />
rupturierte AITFL<br />
des operativen Eingriffes keinerlei Garantie,<br />
dass es nicht zu einer erneuten Synostose<br />
zwischen Fibula und Tibia kommen kann.<br />
Riss des AITFL mit (Teil)Ruptur<br />
des PITFL<br />
Die Frage der Stabilität ist klinisch und radiologisch<br />
schwer zu beantworten. Beim<br />
Leistungssportler und „aktiven“ Menschen<br />
besteht hier eine sehr gute Indikation zur<br />
OSG-Arthroskopie. Intraoperativ kann man<br />
optimal die Spannung der Bänder als auch<br />
die Stabilität der Syndesmose mit dem Tasthaken<br />
testen (Abb. 5a-c).<br />
Des weiteren kann man nach Stabilisierung<br />
(Tight-rope) die Syndesmose nochmals<br />
einsehen und überprüfen (Abb. 6 a,b).<br />
Konservativ-funktionelle Behandlung<br />
Bezug nehmend auf das vorgestellte Verständnis<br />
dieser Verletzung ist eine Immobilisation<br />
mittels Gipsschiene mit den deletären<br />
Folgen einer Muskelatrophie aufgrund der<br />
Stabilität nicht gerechtfertigt.<br />
De Boer et al. (4) und Seynnes et al. (12)<br />
konnten bei 14-tägiger Entlastung eines Unterschenkels<br />
signifikante Veränderungen der<br />
Muskelkontraktion (um 5-7 %), der Muskelvolumina<br />
(Gastroc-Soleuskomplex und EMG<br />
Messungen) feststellen.<br />
Letztendlich besteht ein internationaler<br />
Konsens in der funktionellen Behandlung der<br />
Abb. 5c: Tasthaken zeigt das<br />
rupturierte PITFL<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
fibularen Bänder. Es erscheint sinnvoll, gerade<br />
vor dem biomechanischen Faktum, dass in<br />
der Neutralstellung die Bandstrukturen auch<br />
unter Belastung nicht gestresst werden, eine<br />
Behandlung mit einer Orthese in Neutralstellung<br />
schmerzabhängig und schwellungsabhängig<br />
für ein bis zwei Wochen durchzuführen.<br />
Aus der Orthese können physikalische<br />
Anwendungen (Ultraschall, Magnetfeld, etc.)<br />
als auch abschwellende, schmerzreduzierende<br />
Maßnahmen sofort begonnen werden.<br />
Trotz aktuell noch nicht vorliegender evidenzbasierter<br />
Fakten scheint jedoch in der<br />
Frühphase nach der Verletzung, die Anwendung<br />
von thrombozytenassozierten Wachstumsfaktoren<br />
(PRP; Platelet rich Plasma),<br />
gerade bei Hochleistungs- und Profisportlern,<br />
zur Beschleunigung der Heilvorgänge<br />
indiziert (5).<br />
Mit der Orthese können nach relativem<br />
Abklingen der Schmerzen und der Schwellung<br />
Lymphdrainage, Kinesiotape, Bewegungsübungen<br />
des propriozeptiven System<br />
als auch Ergometerfahren sofort begonnen<br />
werden. Intensive Kraftübungen werden im<br />
Sinne eines „Crossing over“ am nicht verletzten<br />
Bein durchgeführt.<br />
Im Profibereich ist sicherlich Standstabilisation<br />
und Walking, Aquajogging oder Aquawalking<br />
nach dem Erreichen einer relativen<br />
Schmerzfreiheit und Abschwellung eine der<br />
ersten Mobilisationsmaßnahmen. Prinzipiell<br />
kann gerade beim Hochleistungssportler<br />
das Rehabilitations-Programm einer fibularen<br />
21 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Bandruptur mit zusätzlicher Fokussierung auf<br />
das AITFL durchgeführt werden.<br />
Aus unserer Sicht kann bei stabilen Verhältnissen,<br />
guter Propriozeption (Romberg-<br />
Test etc.) und guter koordinativer Fähigkeit<br />
mit dem Lauftraining, abhängig von dem<br />
Verletzungsausmaß vor allem auch der fibularen<br />
Bänder, zwischen der 3. und 4. Woche<br />
begonnen werden. Beim sportspezifischen<br />
Training (bei Fußballern oder auch bei anderen<br />
Sportarten) können ein Laufen mit<br />
Seitwärtsbewegungen ab der 6. Woche und<br />
spielsportartspezifische Übungen ab der 6.<br />
bis 8. Woche erfolgen.<br />
Entsprechend der Persönlichkeitsstruktur<br />
kann evtl. zur mentalen Unterstützung für<br />
den Fußballer ein Spezialschuh, <strong>wie</strong> wir ihn<br />
aus den 80er und 90er Jahren kennen mit<br />
Einbeziehung des Knöchels und Schaft, zum<br />
Trainingsaufbau angewandt werden.<br />
Abduktions-Pronationsverletzungen<br />
Ganz anders stellt sich die Situation bei klassischen<br />
Abduktions-Pronationsverletzungen,<br />
<strong>wie</strong> z. B. Sprung auf das feststehende Sprunggelenk,<br />
mit massiver Überdehnung (oder auch<br />
Ruptur) der medialen Bandstrukturen, dar.<br />
Hier kann in der absoluten Akutphase, bei<br />
massiver intraartikulärer Hämatombildung,<br />
eine arthroskopische Hämatomausspülung<br />
mit Evaluation sowohl der medialen Bandstrukturen<br />
als auch des transversen tibiofibularen<br />
Ligamentes und des interossären<br />
tibio-fibularen Ligamentes durchgeführt<br />
werden. Bei gravierenden Syndesmosenverletzungen<br />
sieht man hier gerissene Strukturen,<br />
die dem arthroskopischen Untersucher<br />
sehr gut zugänglich sind. Ferner lassen<br />
sich Veränderungen im Bereich der medialen<br />
Strukturen des Ligamentum deltoideum, insbesondere<br />
auch des schrägen, posterioren<br />
Ligamentes feststellen. Ein arthroskopisches<br />
Ausspülen eines Hämatoms als auch von<br />
Geweberesten führt zu einer schnelleren Abschwellung<br />
und stellt eine sichere Diagnose<br />
dar, welche zu einer entsprechenden Therapie<br />
führt. Eine (postoperative) Unterschenkelgipsbehandlung<br />
ist obligat!<br />
Einrisse im Bereich des transversalen tibio-fibularen<br />
Ligamentes können bei nach-<br />
| 22<br />
a<br />
b<br />
Abb. 6a: Geschlossene Syndesmose nach<br />
„Tight-rope“ Versorgung<br />
Abb. 6b: Röntgenaufnahme a.p. mit<br />
anatomischer Wiederherstellung durch<br />
„Tight-rope“<br />
ge<strong>wie</strong>sener Stabilität (Stress-Test) radiologisch<br />
mit zusätzlichen Einrissen im Bereich<br />
des medialen Deltoid-Komplexes kurzfristig<br />
eingegipst werden, für etwa ein bis<br />
zwei Wochen, um somit vor allem auch eine<br />
schnellere Schmerzreduktion zu erreichen.<br />
Danach kann in Neutralstellung ein Übungsprogramm<br />
und eine Behandlung der angerissenen<br />
Strukturen, in derselben Form <strong>wie</strong><br />
vorher beschrieben, stattfinden.<br />
Der alleinige Riss oder Teilriss des vorderen<br />
Syndes<strong>mosenbandes</strong> ist eine stabile Verletzung<br />
und braucht nicht mit einer längeren<br />
(3-6 Wochen) Gipsimmobilisierung oder<br />
operativem Stabilisierungseingriff behandelt<br />
werden. Den längeren schmerzhaften Verläufe,<br />
die im Vergleich zu fibularen Bandrupturen<br />
angegeben werden, liegt meist eine<br />
nicht adäquate Diagnostik verbunden mit<br />
einem nicht adäquaten Belastungsaufbau<br />
zugrunde. In neutraler Stellung des Gelenkes<br />
ist ein Belastungsstress auf die entsprechenden<br />
Strukturen nur in geringem Maße<br />
und nicht heilungsverhindernd vorhanden.<br />
Konzepte der grundsätzlichen Gipsanlage<br />
für einen Monat so<strong>wie</strong> „aus Sicherheitsgründen”<br />
Verschraubung oder Anlegen eines<br />
fibulo-tibialen „Tight-ropes“ sollten grundsätzlich<br />
überdacht und kritisch gesehen<br />
werden und nur nach arthroskopischer Evaluation<br />
und Stabilitätsprüfung durchgeführt<br />
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:: Fachbeiträge<br />
Die Instabilität der Patella<br />
Von Rainer Siebold<br />
Keywords: Patella, Instabilität, MPFL, Dysplasie<br />
Schätzungsweise 7-49 Personen pro 100 000 erleiden eine Luxation<br />
der Patella. Meist sind junge und aktive Patienten betroffen, wobei<br />
die Inzidenz beim weiblichen Geschlecht höher ist. Der Pathomechanismus<br />
ist komplex und multifaktoriell und erfordert eine genaue<br />
klinische und radiologische Ursachenforschung und differenzierte<br />
Therapie.<br />
Anatomie und Biomechanik<br />
Das Verständnis der funktionellen Anatomie<br />
des patellofemoralen Gelenkes ist für das<br />
Verständnis der Instabilität und die Einleitung<br />
der richtigen Therapie grundlegend. In<br />
voller Extension ist die Patella nicht im knöchernen<br />
Gleitlager der Trochlea verankert,<br />
sondern liegt proximal im Bereich des oberen<br />
Recessus. Wird die Flexion eingeleitet, hat<br />
nur der distale Patellapol Kontakt zum superioren<br />
Aspekt der Trochlea. Die knöcherne<br />
Führung der Trochlea ist für die Stabilität des<br />
patellofemoralen Gelenkes entscheidend.<br />
Der dynamische Stabilisator der Patella<br />
ist der Quadrizeps und der primäre statische<br />
Weichteilstabilisator das mediale Retinaku-<br />
| 24<br />
lum mit dem medialen patellofemoralen Ligament<br />
(MPFL). Es inseriert im Bereich des<br />
oberen Drittels des medialen Patellarandes<br />
und hat seinen Urspung zwischen der knöchernen<br />
Insertion der Adduktor magnus<br />
Sehne und des Epikondylus medialis. Das<br />
MPFL hat eine Länge zwischen 5 - 6 cm und<br />
garantiert mehr als 50 % der Zugfestigkeit<br />
der medialen parapatellaren Weichteilstrukture<br />
(Desio et al).<br />
Klassifikation der Patellainstabilität<br />
Die traditionelle Klassifikation der Patellainstabilität<br />
umfasst kongenitale, traumatische<br />
und die habituelle Patellainstabilität so<strong>wie</strong><br />
Abb. 1: Mechanismus<br />
der lateralen<br />
Patellaluxation (aus<br />
Teitge et al.)<br />
die Subluxation. Um eine gezielte Therapie<br />
einzuleiten, hat David Dejour et al. 1998 eine<br />
Klassifikation entwickelt, die auf klinischen<br />
Symptomen basiert. Dabei unterscheidet er:<br />
Patienten nach Patellaluxation (mit 3 Untergruppen),<br />
2. Patienten mit patellofemoralen<br />
Schmerzen und 3. Patienten mit patellofemoralen<br />
Schmerzen und anatomischen Anomalien.<br />
Ätiologie<br />
Die Ätiologie der Patellainstabilität ist multifaktoriell<br />
(Patella alta, Trochleadysplasie,<br />
Dysplasie der lateralen Femurkondyle, hypoplastischer<br />
lateraler Trochlearand, flache<br />
Trochlearinne, Rotationsfehlstellungen, Insuffizienz<br />
des Vastus medialis obliquus, Gelenklaxität,<br />
zu enge laterale Weichteilstrukturen,<br />
Trauma, vorausgegangene Operationen).<br />
Ein strukturelles und funktionelles Ungleichgewicht<br />
im patellofemoralen Gelenk<br />
führt zu chronischer Instabilität (Abb. 1).<br />
Henry Dejour et al. (1994) hat vier wichtige<br />
prädisponierende Faktoren definiert, von denen<br />
zumindest einer in 96 % der Fälle bei habitueller<br />
Patellaluxation zu finden ist: Patellofemorale<br />
Dysplasie (Abb. 2), pathologische<br />
Distanz zwischen der Tuberositas tibia und<br />
dem tiefsten Punkt der Trochlea (TTTG > 20<br />
mm) (Abb. 3), Patella alta (Hochstand) und<br />
eine pathologische laterale Verkippung der<br />
Patella (Tilt > 20°). Durch diese Faktoren
Abb. 2: Dysplasieformen der Trochlea (aus H. Dejour et al.)<br />
wird die knöcherne Führung der Patella in<br />
der Trochlea negativ beeinflusst und eine<br />
Patellaluxation begünstigt.<br />
Bei der Anamnese ist es wichtig nachzufragen,<br />
ob die Ursache für die Luxation traumatischer<br />
Natur war oder kein adäquates<br />
Trauma vorlag. Auch die Häufigkeit der Luxationen<br />
und das Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation<br />
sind für die Therapie von Interesse.<br />
Abb. 3: Vermessung des TTTG zwischen<br />
Tuberositas tibiae und Trochlea (aus Zaffagnini<br />
et al.)<br />
An Begleitverletzungen ist insbesondere bei<br />
traumatischer Ursache zu denken, und die<br />
Frage nach Gelenkblockaden (durch abgescherte<br />
osteochondrale Flakes) zu klären.<br />
Eine vordere Kreuzbandruptur als primäre<br />
Ursache für die traumatische Patellaluxation<br />
ist ebenfalls auszuschließen.<br />
Klinische Untersuchung<br />
Da die Ursache der Patellaluxation multifaktoriell<br />
ist, erfordert die Untersuchung eine<br />
gründliche Überprüfung der gesamten unteren<br />
Extremität inklusive der Hüften und<br />
Fußstatik. Dabei ist die Inspektion der Beinachse<br />
(Varus, Valgus, Rotation) grundlegend.<br />
Auch eine Ganganalyse kann im Einzelfall<br />
hilfreich sein.<br />
In der sitzenden Position mit hängenden<br />
Unterschenkeln kann die klinische Untersuchung<br />
begonnen werden. Schwellung, Erguss,<br />
Schmerzlokalisation etc. werden überprüft.<br />
Häufig beobachtet man eine Atrophie<br />
des Vastus medialis obliquus. Dies kann Ursache<br />
oder Folge der patellofemoralen Patho-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
logie sein. Muskelverkürzungen sind häufig<br />
Ursache für ein patellofemorales Schmerzsyndrom.<br />
Auch der Q-Winkel kann klinisch in<br />
90° Flexion überprüft werden. Er liegt normalerweise<br />
zwischen 8-10 Grad bei Männern<br />
und zwischen 15-20 Grad bei Frauen.<br />
Die radiologische Überprüfung des TTTG ist<br />
wesentlich genauer und ist deshalb bei der<br />
Entscheidungsfindung dem Q-Winkel vorzuziehen.<br />
In Rücken- und Bauchlage werden<br />
die Ante- und Retrotorsion des Femur und<br />
Rotationsfehler der Tibia überprüft. Ein Genu<br />
recurvatum wirkt sich in Extension negativ<br />
auf die knöcherne Patellaführung aus.<br />
Die klinische Überprüfung der Patellainstabilität<br />
ist vielfältig. Mit dem „passiven<br />
Patella-Tilt Test“ wird die Stabilität des lateralen<br />
Retinakulums überprüft. Dabei wird<br />
der laterale Rand der Patella in Extension<br />
angehoben. Der Normalwert liegt bei 0°<br />
Tilt (Patellaebene parallel zum Tisch). Mit<br />
dem „passiven Patella Glide Test“ wird<br />
das gleichmäßige Ausmaß der medialen und<br />
lateralen Translation überprüft. Exzessiver<br />
Patella Glide begünstigt die Instabilität. Das<br />
sog. Zohlen-Zeichen ist für den Patienten<br />
häufig sehr schmerzhaft, hat wenig Aussagekraft<br />
und ist deshalb bei der Patellauntersuchung<br />
nicht mehr zu empfehlen. Liegt ein<br />
patellofemoraler Crepitus vor ist eine Knorpelschädigung<br />
wahrscheinlich.<br />
Das sog. „Engagement-Zeichen“ weist<br />
auf Probleme im Bereich der proximalen<br />
Trochlea hin. Eine dysplastische Trochlea<br />
(z. B. Trochlea-Bumb), Patella alta oder ein<br />
Genu recurvatum sind prädisponierende<br />
Faktoren. Dabei wird der Lauf des unteren<br />
Patellapols aus der Extension heraus bis zum<br />
„Engagement“ in der Trochlea mit dem Daumen<br />
überprüft. Der wohl bekannteste Test<br />
zur Überprüfung der Patellainstabilität ist<br />
der „Apprehension-Test“. Der Patient wird<br />
aufgefordert das Knie aus der 30° Position<br />
heraus zu strecken während der Untersucher<br />
die Patella nach lateral drückt. Der Test<br />
ist positiv wenn der Patient eine Instabilität<br />
oder Subluxation befürchtet und dagegen<br />
spannt.<br />
25 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Weiteres zur klinischen Untersuchung<br />
siehe auch Beiträg Pässler, Seite 39 ff.<br />
Röntgen und Kernspintomographie<br />
Röntgenaufnahmen (ap, lateral, 30° axial)<br />
und eine Kernspintomographie sind zur<br />
genauen Evaluierung der Patellainstabilität<br />
notwendig.<br />
Der Grad der patellofemoralen Arthrose,<br />
der Gesamtzustand des Kniegelenkes so<strong>wie</strong><br />
knöcherne Abnormalitäten werden damit erfasst.<br />
Auf den streng lateral angefertigten<br />
Röntgenaufnahmen können außerdem die<br />
wichtigen Dysplasiekriterien nach H. Dejour<br />
überprüft werden.<br />
Die Weichteil- und Knorpelverhältnisse,<br />
Begleitverletzungen (z. B. osteochondrale<br />
Flakes) und die patellofemorale Dysplasie<br />
sind außerdem auf Kernspinaufnahmen<br />
sichtbar. Eine Ruptur des medialen patellofemoralen<br />
Ligaments (MPFL) ist auf sagittalen<br />
und axialen T2-gewichteten Aufnahmen im<br />
Akutstadium gut zu überprüfen. Auch erkennt<br />
man das Bone bruise an der medialen<br />
Patellafacette und lateralen Femurkondyle<br />
als Zeichen der stattgehabten Kontusion<br />
nach akuter Patellaluxation.<br />
Das von H. Dejour beschriebene sog.<br />
„crossing sign“ in der sagittalen Femur-<br />
Abb. 4: „Crossing Sign“ (aus H. Dejour et al.)<br />
| 26<br />
ansicht definiert das Ausmaß der Trochleadysplasie.<br />
Auch der sog. „Supra-trochlear<br />
spur“ und die „Doppelkontur“ tragen zur<br />
Beurteilung der Trochlea bei. (Abb. 4) Weitere<br />
wichtige Informationen sind die Patella form<br />
nach Wiberg, der Patella-Tilt nach Laurin<br />
so<strong>wie</strong> die Patellahöhe. Letztere wird nach<br />
Caton-Deschamps, Insall-Salvati oder Blackburne<br />
und Peel ermittelt und gibt Hinweise<br />
auf eine Patella alta.<br />
Die Computer-Tomographie (CT) stellt<br />
die knöchernen Strukturen im patellofemoralen<br />
Gelenk am genausten dar und wird<br />
deshalb für die Erfassung der knöchernen<br />
Gegebenheiten und Vermessung der Dysplasie<br />
besonders in komplexen Situationen<br />
ebenfalls häufig eingesetzt. Dabei ist die<br />
Strahlenbelastung am Knie mit 600 mGy/cm<br />
geringer als bei einer Ganzbeinaufnahme.<br />
Erstluxation der Patella<br />
Die Erstluxation der Patella kann durchaus<br />
erfolgreich konservativ behandelt werden.<br />
Es empfiehlt sich eine vorübergehende 2–3<br />
wöchige Ruhigstellung in einer Knieorthese<br />
gefolgt von funktioneller Rehabilitation zur<br />
Kräftigung des Quadrizepsmuskels mit Vastus<br />
medialis obliquus so<strong>wie</strong> Stretching des<br />
lateralen Retinakulums, der Hamstrings, des<br />
Quadrizeps und der Achillessehne mit iliotibalem<br />
Band. Auch rumpfstabilisierende<br />
Maßnahmen so<strong>wie</strong> das Erzielen eines funktionellen<br />
Aligments der unteren Extremität<br />
sind wichtig. Desweiteren wurde das Tragen<br />
einer Patellabandage und Patellataping als<br />
hilfreich beschrieben.<br />
Unter der konservativen Therapie kommt<br />
es ca. in 17 % zu einer erneuten 2. Luxation.<br />
Das Risiko dafür ist bei jungen Patienten mit<br />
hohem Aktivitägrad und mit ausgeprägter<br />
patellofemoraler Dysplasie und bei Patella<br />
alta erhöht. Kommt es zur 2. Luxation steigt<br />
die Wahrscheinlichkeit für weitere Ereignisse<br />
auf 50 % an. Deshalb empfehlen wir nach<br />
Zweitluxation einen operativen Eingriff mit<br />
MPFL-Repair im Bereich der medialen Kapsel<br />
und ggf. knöchernem Begleiteingriff. Auch<br />
Abb. 5: Prinzip der MPFL-Rekonstruktion<br />
(aus Gent et al.)<br />
nach Erstluxation kann eine initiale operative<br />
Behandlung zur Naht des MPFL, besonders<br />
bei o.g. Risikopatienten sinnvoll sein. Bei Begleitverletzungen<br />
(z. B. osteochondrales Flake)<br />
ist die Operation klar indiziert.<br />
Operatives Management<br />
Bei rezidivierender symptomatischer Patellainstabilität<br />
wird zumeist ein operatives und<br />
differenziertes Vorgehen notwendig. Dabei<br />
ist der Leidensdruck des Patienten, das Patientenalter,<br />
die Einschränkung des Aktivitätsgrads<br />
und der Zustand des Kniegelenkes zu<br />
beachten. Es wird zwischen proximalen und<br />
distalen Re-Alignement-Operationen unterschieden.<br />
Proximale Alignement-Operationen<br />
Rekonstruktion des medialen patellofemoralen<br />
Ligamanets (MPFL): Folge der Patellaluxation<br />
ist eine Ruptur oder Insuffizienz<br />
des medialen patellofemoralen Ligaments
(MPFL). Deshalb ist aus Sicht der Spezialisten<br />
die operative Rekonstruktion des MPFL<br />
Grundlage, um die Patellastabilität <strong>wie</strong>der<br />
herzustellen (Fithian et al).<br />
Bei der MPFL-Rekonstruktion wird entweder<br />
eine Naht oder ein Ersatz des MPFL<br />
mittels Bandplastik durchgeführt. Eine Naht<br />
macht nur bei exakter Lokalisation der Ruptur<br />
und bei qualitätiv guten Bandverhältnissen<br />
des MPFL Sinn. Bei habitueller Patellaluxation<br />
sind die Ergebnisse nach Naht nicht<br />
befriedigend, so dass dann eine klare Indikation<br />
zum MPFL-Ersatz besteht (Abb. 5). Als<br />
Transplantat für die MPFL-Rekonstruktion<br />
bietet sich die Gracillissehne an, die eine höhere<br />
Reißfestigkeit hat als das MPFL (208 N)<br />
hat. Auch die Semitendinosussehne wird<br />
verwendet erscheint uns jedoch im Verhältnis<br />
zum natürlichen MPFL speziell bei jungen<br />
Patienten zu kräftig und zu prominent. Die<br />
Fixation des MPFL-Transplants erfolgt mittels<br />
Bohrkanälen, Fäden, bzw. resorbierbaren<br />
Implantaten an Patellla und Femur. Eine genaue<br />
Kenntnis der Anatomie und eine intraoperative<br />
Röntgendarstellung der femoralen<br />
Insertion des MPFL sind absolute Notwendigkeit,<br />
um ein Überspannen des MPFL mit<br />
erhöhtem patellofemoralem Druck und den<br />
damit verbundenen Folgen zu vermeiden.<br />
Die Re-Luxationsrate nach MPFL Rekonstruktion<br />
ist gering und liegt laut Literatur<br />
bei ca. 4 % (Christiansen et al. 2008, Watanabe<br />
et al. 2008). Kombinationsoperationen<br />
sind bei ausgeprägter Dysplasie, Rotationsfehlstellungen,<br />
Patella alta und bei pathologischem<br />
Patellatilt (>20°) und TTTG >20°<br />
notwendig. Eine Kontraindikation für die<br />
MPFL-Rekonstruktion sind isolierte patellofemorale<br />
Schmerzen ohne Instabilität und<br />
eine patellofemorale Arthrose. Weiteres zur<br />
MPSL-Rekonstruktion siehe unser Beitrag in<br />
AN 14<br />
Auch eine offene mediale Kapselraffung<br />
unter Einbeziehung des MPFL, bzw.<br />
ein arthroskopisches Reefing der medialen<br />
Weichteilstrukturen werden in der Literatur<br />
beschrieben (Ali und Bhatti et al.) von uns<br />
jedoch nur noch selten angewandt.<br />
➔<br />
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:: Fachbeiträge<br />
Laterale Retinakulumspaltung: Die Indikation<br />
zum lateralen Release sollte heute nur<br />
noch sehr zurückhaltend gestellt werden.<br />
Aus unserer Sicht besteht sie bei schmerzhaftem<br />
exzessivem lateralen Hyperkompressionssyndrom<br />
und schwerer lateraler<br />
patellofemoraler Arthrose. Auch bei pathologischem<br />
Patella-Tilt (>20°) könnte ein laterales<br />
Release als Ergänzung im Rahmen einer<br />
patellastabilisierenden Kombinationsoperation<br />
sinnvoll sein.<br />
Der alleinige Einsatz der Operation bei<br />
der Patellaluxation ist kontraindiziert. Auch<br />
Hyperlaxität mit Hypermobilität der Patella<br />
nach medial und lateral (erhöhter medialer<br />
und lateraler Patella-Glide) sind ebenfalls<br />
eine absolute Kontraindikation.<br />
Distale Alignement-Operationen<br />
Tuberositas tibia Medialisierung nach<br />
Elmslie-Trillat: Die Medialisierung der Tuberositas<br />
tibiae nach Elmslie-Trillat ist eine der<br />
am häufigsten durchgeführten Operationen<br />
zur Behandlung einer patellofemoralen Instabilität.<br />
Sie wurde ursprünglich von Roux<br />
1888 beschrieben. Die Indikation zur Operation<br />
ist ab einem pathologischen TTTG >20°<br />
(CT-Messung) bei Patienten ohne schwere<br />
mediale Knorpelschäden gegeben. Ursächliche<br />
Rotationsfehler des Femur oder der Tibia<br />
sollten ausgeschlossen werden. Bei der<br />
Operation wird die Tuberositas tibia mit anhängender<br />
Patellasehne vorsichtig osteotomiert,<br />
medialisiert und mit Schrauben fixiert.<br />
Eine mediale Kapseldopplung oder eine<br />
MPFL-Rekonstruktion kann bei ausgeprägter<br />
Dysplasie notwendig sein, ebenso ein laterales<br />
Release unter Berücksichtigung o.g.<br />
Kriterien.<br />
| 28<br />
Distalisierung der Tuberositas tibiae: Liegt<br />
eine Patella alta vor, so kann zusätzlich zur<br />
Medialisierung eine bildwandlergestützte<br />
Distalisierung der Tuberositas tibiae angeschlossen<br />
werden, um die Führung der Patella<br />
in der proximalen Trochlea zu verbessern.<br />
Die Messung der Patellahöhe erfolgt<br />
auf einer streng lateralen Röntgenaufnahme<br />
und wird mit dem Caton-Deschamps Index<br />
bestimmt, da hiermit ein Vergleich zu postoperativ<br />
möglicht ist.<br />
Trochleaplastik und Osteotomie: Die sehr<br />
aufwendige Trochleaplastik ist nur sehr selten<br />
indiziert. Man unterscheidet eine, die<br />
laterale Trochlea anhebende Operation von<br />
einem, den zentralen Trochleasulcus absenkenden<br />
Eingriff. Bei der häufigeren zweiten<br />
Form wird der Knorpel der Trochlea mit einer<br />
subchondralen Knochenlamelle abgelöst<br />
und die darunter liegende knöcherne Trochlea<br />
anatomisch geformt. Der invasive Eingriff<br />
wird bei den zumeist jungen Patienten<br />
nur als Mittel der letzten Wahl eingesetzt.<br />
Die Indikation dafür wird von D. Dejour bei<br />
ausgeprägter Trochleadysplasie Grad B und<br />
D (Abb. 2) und Patienten mit schwerer Patellainstabilität<br />
oder permanenter Patellaluxation<br />
gesehen. Langzeitergebnisse für<br />
die Trochleaplastik stehen noch aus. Die Lebensqualität<br />
kann bei strenger Indikationsstellung<br />
im Einzelfall deutlich verbessert<br />
werden. Eine hypoplastische laterale Trochleafacette<br />
kann außerdem durch eine lateral<br />
aufklappende Trochleaosteotomie behandelt<br />
werden. Bei diesen äußerst komplexen Instabilitäten<br />
sind Kombinationseingriffe mit<br />
MPFL-Rekonstruktion, etc. häufig.<br />
Rotationsosteotomie an Femur und Tibia:<br />
Liegt ursächlich eine Rotationsfehlstellung<br />
zugrunde ist eine Rotationsosteotomie zu<br />
diskutieren. Auch dabei handelt es sich um<br />
aufwendige Eingriffe, die im Einzelfall gut<br />
bedacht werden müssen.<br />
Schlussfolgerung<br />
Zur Diagnostik und Therapie patellofemoraler<br />
Beschwerden ist eine differenzierte Betrachtungsweise<br />
notwendig. Man unterscheidet<br />
Patienten mit klinischer Patellainstabilität<br />
und stattgehabter Patellaluxation bei anatomischer<br />
Anomalie von Patienten mit patellofemoralem<br />
Schmerzsyndrom mit/ohne anatomische<br />
Anomalien. Neben der gründlichen<br />
Anamnese und klinischen Untersuchung sind<br />
radiologische Aufnahmen zur Diagnostik der<br />
Patelladysplasie, Bestimmung der Patellahöhe<br />
und des TTTG notwendig. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
PD Dr. med. Rainer Siebold<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie,<br />
Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
<strong>Heidelberg</strong><br />
siebold@atos.de<br />
www.kreuzband.de
NOTES & NEWS<br />
:: Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>: Prof. Dr. Holger Schmitt<br />
Prof. Dr. Holger Schmitt<br />
Sportler finden jetzt eine weitere kompetente<br />
Anlaufstelle in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>:<br />
Prof. Dr. Holger Schmitt, gerade<br />
im Amt bestätigter Präsident der GOTS,<br />
ist seit 1. Oktober 2010 an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
<strong>Heidelberg</strong> tätig.<br />
Prof. Schmitt stammt aus dem Saarland<br />
und begann auch dort sein Medizinstudium,<br />
das er später in Freiburg im Breisgau<br />
abschloss. Parallel sammelte er Erfolge<br />
in der Leichtathletik, wurde mehrfach<br />
Saarlandmeister im Fünfkampf, Zehnkampf<br />
und in einigen Einzeldisziplinen.<br />
Nach Assistententätigkeit in Karlsruhe<br />
und Freiburg kam er 1993 an die Universitätsklinik<br />
<strong>Heidelberg</strong>. Seit 1996 begann<br />
er u. a. die orthopädische Betreuung des<br />
Olympiastützpunktes Rhein-Neckar und<br />
der Volleyball-Nationalmannschaft der<br />
Damen. Zuletzt war Schmitt als Leitender<br />
Oberarzt der Orthopädischen Universitätsklinik<br />
in <strong>Heidelberg</strong> tätig, wo er<br />
seit mehr als zehn Jahren die Sportorthopädie<br />
leitete. Schmitt ist zudem Mitglied<br />
des wissenschaftlichen Beirats der Deutschen<br />
Gesellschaft für Sportmedizin und<br />
Prävention (DGSP).<br />
An der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> wird Prof. Schmitt im<br />
Zentrum für sporttraumatologische Chirurgie<br />
tätig sein; seine fachlichen Schwerpunkte<br />
setzt er in die operative Versorgung<br />
des Hüft-, Knie- und Sprunggelenkes, daneben<br />
von Sehnen- und Muskelverletzungen.<br />
Generell werden alle sportorthopädischen<br />
Fragestellungen, auch bei<br />
Kindern und Jugendlichen, behandelt.<br />
Weiterhin werden von ihm Kaderathleten<br />
des Olympia-Stützpunktes Rhein-<br />
Neckar betreut. Ein Großteil der Patienten<br />
kommt naturgemäß aus dem Bereich des<br />
Leistungs- und Breitensports.<br />
Seine Freizeit verbringt er gerne mit seiner<br />
Frau und seinen beiden ebenfalls<br />
sportbegeisterten Söhnen. Entspannung<br />
findet er bei Golf und Tennis so<strong>wie</strong> beim<br />
Lesen eines guten Buches.<br />
29 |
:: Fachbeiträge<br />
Die Hüftgelenksarthroskopie als operative<br />
Therapie beim Leistenschmerz des Sportlers<br />
Von Holger Schmitt<br />
Keywords: Hüftarthroskopie, Leistenschmerz, Sportler<br />
Leistenschmerzen beim aktiven Sportler sind ein häufig anzutreffendes<br />
Problem, dessen Ursache sehr vielfältig sein<br />
kann. In vielen Fällen sind akute Verletzungsereignisse<br />
nicht bekannt und die Athleten klagen über chronische belastungsabhängige<br />
Schmerzen. In der Diagnostik derartiger<br />
Beschwerden ist in erster Linie zwischen intra- und extraartikulären<br />
Ursachen zu differenzieren.<br />
Gerade bei sportlich aktiven Menschen<br />
kann es zu Überlastungsreaktionen großer,<br />
das Hüftgelenk umgreifender Sehnen kommen<br />
(Psoas-Sehne, Tractus iliotibialis). Auch<br />
Überlastungsreaktionen knöcherner Strukturen<br />
(z. B. Schambein) treten gerade bei<br />
Ausdauerathleten oder Fußballspielern gehäuft<br />
auf. Neben der körperlichen Untersuchung<br />
mit Beurteilung der druckdolenten<br />
Areale werden auch Funktionstests (z. B. Impingementtests<br />
und Muskeltests) durchgeführt.<br />
Infiltrationen können dazu beitragen,<br />
intra- von extraartikulären Ursachen abzugrenzen.<br />
Die erweiterte Bildgebung (Röntgenbilder<br />
und MRT mit intraartikulärem Kontrastmittel)<br />
kann in vielen Fällen geschädigte<br />
| 30<br />
Strukturen darstellen und die Indikation zum<br />
konservativen oder operativen Procedere erleichtern.<br />
Labrumschäden<br />
a b<br />
Arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk<br />
bieten sich insbesondere dann an, wenn intraartikuläre<br />
Veränderungen als Ursache für<br />
die Leistenschmerzen wahrscheinlich sind. In<br />
den meisten Fällen handelt es sich um Verletzungen<br />
des sog. Labrums des Hüftgelenkes,<br />
das selten auf Grund einer akuten Verletzung,<br />
häufiger als Folge degenerativer Veränderungen<br />
einreißt, dadurch instabil wird und<br />
Schmerzen verursachen kann (Abb. 1). Ähn-<br />
Abb. 1a, 1b: Impingementtest des rechten Hüftgelenkes in Adduktion (1a) und Abduktion (1b)<br />
lich <strong>wie</strong> bei Meniskusläsionen am Kniegelenk<br />
geht man davon aus, dass durch die pathologische<br />
Mobilität des Labrums Knorpelstrukturen<br />
des Hüftgelenkes vermehrt belastet<br />
werden und somit die Wahrscheinlichkeit einer<br />
Hüftgelenkarthrose steigt (Abb. 2).<br />
Bei degenerativen Veränderungen wird in<br />
solchen Fällen eine partielle Resektion des Labrums<br />
durchgeführt, bei jungen Patienten und<br />
gesunder Struktur des abgelösten Labrums<br />
kann auch eine Refixation möglich sein.<br />
Femoroacetabuläres Impingement<br />
Neben Labrumschäden können auch Deformitäten<br />
der Kopf-Hals-Übergangsregion des<br />
Hüftgelenkes zu Leistenschmerzen führen,<br />
die häufig auch mit einer eingeschränkten<br />
Innenrotationsfähigkeit einhergehen (Abb.<br />
3). Derartige Veränderungen finden sich bei<br />
jungen Erwachsenen, die im Jugendalter intensiv<br />
Sport getrieben haben. Insbesondere<br />
bei Fußballspielern und Handballspielern<br />
sind diese Phänomene zu beobachten. Wahrscheinlich<br />
führen abrupte Richtungsänderungen,<br />
die für diese Sportarten typisch sind,<br />
im Wachstumsalter bei noch offenen Wachstumsfugen<br />
zu geringen Veränderungen der<br />
Epiphysenposition (Epiphysioloysis capitis<br />
femoris lenta). Nach Abschluss der Wachstumsphase<br />
resultieren dann knöcherne Anbauten<br />
im Sinne eines sog. femoroacetabulären<br />
Impingements (FAI). Arthroskopische<br />
Techniken können dazu beitragen, dass eine<br />
„normale“ Gelenksituation <strong>wie</strong>derhergestellt<br />
werden kann. Auch die Beweglichkeit der Gelenke<br />
kann sich dann verbessern.<br />
Eigene Daten<br />
In<strong>wie</strong>weit arthroskopische Labrumresektionen<br />
zu einer Beschwerdereduktion führen und
Abb. 2: Arthroskopisches Bild<br />
einer Labrumläsion am Hüftgelenk,<br />
instabile Areale werden<br />
mit dem Tasthaken sondiert<br />
Abb. 3: Kernspintomographische<br />
Darstellung einer Labrumläsion<br />
am Hüftgelenk mit korrespondierendem<br />
Ödem und Deformierung<br />
am Kopf-Halsübergang<br />
welche Rolle hierbei das Ausmaß der vorbestehenden<br />
Knorpelschädigung spielt, war Gegenstand<br />
einer eigenen wissenschaftlichen<br />
Untersuchung. Zwei Jahre nach arthroskopischer<br />
partieller Labrumresektion wurden<br />
50 Patienten (mittleres Alter 34 Jahre) nachuntersucht.<br />
Die klinischen Scores zur Beurteilung<br />
der Funktion und Beschwerdehaftigkeit<br />
der Hüftgelenke hatten sich signifikant verbessert<br />
(Larson Score 55,7 präoperativ – 68,2<br />
postoperativ; MMHS 59,8 präoperativ – 72,2<br />
postoperativ). Es zeigte sich jedoch auch, dass<br />
diejenigen Patienten, bei denen intraoperativ<br />
mindestens zweitgradige Knorpelschäden am<br />
Hüftgelenk dokumentiert wurden, von der<br />
operativen Prozedur weniger profitierten als<br />
diejenigen, bei denen keine oder nur geringe<br />
Knorpelschäden vorhanden waren (1). Auch<br />
bei Hochleistungssportlern können arthroskopische<br />
Verfahren an der Hüfte eingesetzt<br />
werden. Labrumschäden können repariert,<br />
freie Gelenkkörper entfernt und lokalisierte<br />
a<br />
b<br />
Abb. 4a, 4b: Röntgenologische Darstellung<br />
eines sog. Bump-Phänomens (femoroacetabuläres<br />
Impingement mit Deformierung<br />
des Kopf-Halsüberganges) präoperativ (4a)<br />
und postoperativ (4b)<br />
Knorpelschäden therapiert werden (2) (Abb.<br />
4). Insbesondere bei Eishockeyspielern (3),<br />
Footballspielern, Golfspielern und Tänzern<br />
können arthroskopische Eingriffe indiziert<br />
sein. 93 % der Athleten konnten postoperativ<br />
<strong>wie</strong>der professionell Sport betreiben, nach<br />
knapp 2 Jahren noch 78 % (4).<br />
Fazit<br />
Führen Veränderungen des Hüftgelenkes bei<br />
jungen Sportlern zu anhaltenden Beschwerden,<br />
ist die Hüftgelenksarthroskopie eine<br />
sinnvolle und häufig auch erfolgreiche Therapieoption.<br />
::<br />
Prof. Dr. Holger Schmitt<br />
Sporttraumatologische Chirurgie<br />
<strong>ATOS</strong>-<strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
schmitt@atos.de<br />
Abb. 5: Arthroskopisches Bild<br />
eines Knorpelschadens im<br />
Hüftgelenk<br />
Literatur<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
1. Streich NA, Gotterbarm T, Barie<br />
A, Schmitt H. Prognostic value of<br />
chondral defects on the outcome<br />
after arthroscopic treatment of<br />
acetabular labral tears. Knee Surg<br />
Sports Traumatol Arthrosc 17<br />
(2009) 1257–1263.<br />
2. Philippon MJ, Kuppersmith DA,<br />
Wolff AB, Briggs KK. Arthroscopic<br />
findings following traumatic<br />
hip dislocation in 14 professional<br />
athletes. Arthroscopy 25 (2009)<br />
169–174.<br />
3. Philippon MJ, Weiss DR, Kuppersmith<br />
DA, Briggs KK, Hay CJ.<br />
Arthroscopic labral repair and<br />
treatment of femoroacteabular<br />
impingement in professional hockey<br />
players. Am J Sports Med<br />
38 (2010) 99–104.<br />
4. Philippon M, Schenker M, Briggs<br />
K, Kuppersmith D. Femoroacetabular<br />
impingement in 45 professional<br />
athletes: associated pathologies<br />
and return to sport following<br />
arthroscopic decompression. Knee<br />
Surg Sports Traumatol Arthrosc<br />
15 (2007) 908–914.<br />
31 |
:: Fachbeiträge<br />
Das Facettengelenkssyndrom:<br />
Ursachen und minimalinvasive<br />
Behandlungsoptionen<br />
Von Ralph Medele und Marko Ständer<br />
Keywords: Wirbelsäule, Facettengelenk, minimalinvasive Therapie<br />
Degenerative Veränderungen der Facettengelenke zählen zu den häufigsten<br />
Ursachen für Rückenbeschwerden. Mit einem gestaffelten Konzept für Diagnostik<br />
und minimal invasive Therapie kann einem Großteil der Patienten<br />
geholfen werden. Die CT-gesteuerten therapeutischen Interventionen reichen<br />
dabei von der Injektion von Lokalanästhetika/Cortison bis zur Thermokoagulation<br />
der schmerzauslösenden Nervengeflechte.<br />
Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten<br />
Beschwerden, mit denen Patienten beim Arzt<br />
vorstellig werden. Die Volkskrankheit betrifft<br />
ca. 2/3 der Bevölkerung und die Anzahl der<br />
chronischen Beschwerden hat sich in den<br />
letzten zehn Jahren nahezu verdoppelt. Biomechanik<br />
und Neuroanatomie der Wirbelsäule<br />
sind komplex und viele der Schmerzpatienten<br />
weisen keine nachweisbare Nervenwurzelkompression<br />
auf. Man geht davon aus, dass<br />
in bis zu 40 % der Fälle die Schmerzen durch<br />
Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke<br />
bedingt sind (1). Eine korrekte Diagnosestellung<br />
und anschließende konsequente Therapie<br />
der schmerzhaften kleinen Wirbelgelenke<br />
können daher einer großen Anzahl an<br />
Patienten helfen. Betroffen sind bevorzugt<br />
Patienten im Alter zwischen 50 und 80 Jahren<br />
(2). Die von den Facettengelenken ausgehenden<br />
Beschwerden können sich klinisch<br />
sehr unterschiedlich darstellen und sind oft<br />
schwer einzuordnen. Wir verfolgen daher ein<br />
standardisiertes, gestaffeltes Konzept zur<br />
Dia gnostik und minimalinvasiven Behandlung<br />
des Facettengelenksyndroms.<br />
Jedes Wirbelsäulensegment besteht aus<br />
einem vorderen Anteil mit der im Zwischenwirbelraum<br />
liegenden Bandscheibe und den<br />
hinten seitlich am Wirbelkanal gelegenen kleinen<br />
Wirbelgelenken, den Facettengelenken<br />
(Abb. 1). Die Facettengelenksdegeneration<br />
| 32<br />
Abb. 1:<br />
Die Facetten gelenke<br />
verbinden die Wirbelbögen<br />
von übereinander<br />
liegenden Wirbelsäulensegmenten.<br />
Sie sind mit Nervengeflechten<br />
überzogen<br />
und können bei Fehlbelastung<br />
oder Verschleißerscheinungen<br />
Schmerzsymptome<br />
verursachen.
Abb. 2: In Bauchlage wird der Eingriff im CT zunächst geplant. Dann werden die<br />
Injektionsnadeln bzw. Thermosonden unter Sichtkontrolle zielgenau platziert, und<br />
es erfolgt die Behandlung.<br />
ist eng mit dem Verschleiß der Bandscheiben<br />
verbunden. Sowohl die Bandscheibe als auch<br />
die Facettengelenke durchlaufen unterschiedliche<br />
Stadien von Verschleißerscheinungen<br />
mit Mikro- und Makroinstabilitäten (3). Es<br />
wird angenommen, dass die Bandscheibendegeneration<br />
im Allgemeinen der Facettengelenksarthrose<br />
voraus geht (4). Bei einer Facettengelenksdegeneration<br />
ohne begleitende<br />
Bandscheibendegeneration sollte daher auch<br />
an eine spezifische Arthropathie oder an eine<br />
besondere Rotationsbelastung (z. B. bei Golfspielern)<br />
als Ursache gedacht werden (5).<br />
Degenerative Veränderungen der kleinen<br />
Wirbelgelenke können gut in der Computertomographie<br />
(CT) dargestellt werden, aber<br />
bis heute fehlen zuverlässige diagnostische<br />
klinische oder bildgebende Kriterien, welches<br />
Gelenk symptomatisch werden wird und<br />
welches nicht.<br />
Die Kapsel der Facettengelenke ist sehr<br />
gut innerviert. Es finden sich multiple Nervenendigungen<br />
mit Schmerzrezeptoren,<br />
deren Aktivierungsschwelle und Aktivität<br />
durch chronische Entzündungsreaktionen<br />
im Rahmen von degenerativen Instabilitäten<br />
beeinflusst wird (6). So können chronische<br />
Schmerzsyndrome entstehen. Normalerweise<br />
handelt es sich um eine fokale lumbale<br />
Schmerzsymptomatik. Im Regelfall sind die<br />
Patienten bereits längere Zeit konservativ<br />
mit antiphlogistischen Medikamenten behandelt<br />
worden. In vielen Fällen besteht eine<br />
schmerzhafte Bewegungseinschränkung.<br />
Eine Schmerzausstrahlung ist möglich, entspricht<br />
jedoch meist nicht der üblichen radikulären<br />
Symptomatik einer Nervenwurzel<br />
(pseudoradikuläre Symptomatik). Oft besteht<br />
auch ein lokaler Druckschmerz. Häufig<br />
ist die Erkrankung multisegmental.<br />
Bildgebende Diagnostik<br />
Vor einer Behandlung ist eine bildgebende<br />
Darstellung mittels MRT oder, falls nicht verfügbar,<br />
CT hilfreich. Hier können sowohl die<br />
degenerativen Veränderungen der Facettengelenke<br />
nachge<strong>wie</strong>sen als auch nach anderen<br />
Schmerzursachen gefahndet werden. Allerdings<br />
gilt es zu beachten, dass das Fehlen<br />
von höhergradigen Verschleißerscheinungen<br />
des Facettengelenkes ein schmerzhaftes Facettengelenkssyndrom<br />
nicht ausschließt. In<br />
neueren Studien konnte gezeigt werden, dass<br />
eine diagnostische Blockierung der Nervengeflechte<br />
eine gute Hilfe bei der klinischen<br />
Diagnostik einer Facettengelenkserkrankung<br />
ist (7–9). Die akkurate Diagnosestellung ist<br />
essentiell für die Erfolgsaussichten der anschließenden<br />
Behandlung.<br />
Die interventionelle Behandlung eines Facettengelenkes<br />
sollte nicht vorgenommen<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
werden, wenn ein akuter Infekt vorliegt. Ferner<br />
sollte keine Blutgerinnungsstörung bestehen.<br />
Bei der Einnahme von Blut verdünnenden<br />
Medikamenten muss im Einzelfall entschieden<br />
werden, ob diese für die Intervention abgesetzt<br />
werden können oder sollten.<br />
Interventionelle Therapie<br />
Die Intervention erfolgt unter bildgebender<br />
Kontrolle, idealerweise in der Computertomographie<br />
(Abb. 2). Nur so kann sichergestellt<br />
werden, dass die Zielstruktur auch<br />
sicher ereicht wurde. Die Medikamente werden<br />
direkt an die Gelenkkapsel und die dortigen<br />
Nervenendigungen gebracht, um lokal<br />
sowohl Schmerz als auch Entzündungsreaktionen<br />
zu unterdrücken.<br />
Bei der Intervention im CT liegt Patient auf<br />
dem Bauch (Abbildung 3). Der Injektionsbereich<br />
am Rücken wird desinfiziert und ggf. die<br />
Umgebung steril abgedeckt. Dann wird der<br />
direkte Zugang zum Gelenk auf den axialen<br />
Schnittbildern geplant und im Bild und auf<br />
dem Patienten eingezeichnet. Anschließend<br />
wird die Injektionsnadel unter CT Kontrolle<br />
zur Gelenkkapsel vorgeführt. Es wird eine Mischung<br />
aus Corticoiden und Lokal anästhetika<br />
an die medialseitig gelegene Nervenversorgung<br />
injiziert. Der Rest der Medikamentenlösung<br />
kann im Rückzug periartikulär eingebracht<br />
werden. Bei diesem gezielten Vorgehen<br />
kann eine hohe lokale Wirksamkeit erreicht<br />
werden, ohne dass systemisch Medikamente<br />
appliziert werden müssen. Entsprechend entfallen<br />
deren unerwünschte Nebenwirkungen,<br />
z. B. von Cortison.<br />
Typischerweise verspürt der Patient sofort<br />
nach dem Eingriff eine weitgehende bis komplette<br />
Schmerzrückbildung. Der unmittelbare<br />
Effekt wird v.a. durch die Lokalanästhetika erzielt,<br />
während der Effekt der Steroide ca. drei<br />
bis fünf Tage bis zur vollen Entfaltung benötigt.<br />
Die Dauer des Therapieffektes ist individuell<br />
unterschiedlich und kann zwischen ein bis<br />
zwei Monaten und ein bis drei Jahren liegen.<br />
Häufig werden auch zwei bis drei Injektionen<br />
im Abstand von wenigen Tagen für den maximalen<br />
Effekt benötigt. Je besser die Schmerzsymptomatik<br />
nach der Injektion verschwindet,<br />
umso länger hält meist auch die Wirkung<br />
33 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Abb. 3: In örtlicher Betäubung werden unter CT-Kontrolle Medikamente direkt an die<br />
versorgenden Nerven gebracht. Reicht die dadurch erzielte Beschwerdelinderung nicht<br />
aus, können die Nervenfasern mittels Thermokoagulation endgültig verödet werden.<br />
an (2). Das Ausmaß der Schmerzreduktion<br />
nach der Intervention beeinflusst erheblich<br />
die diagnostische Sicherheit für ein Facettengelenkssyndrom<br />
(10).<br />
Um den oft nur vorübergehenden Effekt<br />
der lokalen interventionellen Therapie in eine<br />
langfristige Schmerzfreiheit zu überführen,<br />
wurden in den letzten Jahren verschiedene<br />
Verfahren entwickelt, um die lokalen Nervengeflechte<br />
permanent auszuschalten.<br />
Patienten mit anderweitig nur kurzfristig<br />
behandelbaren Facettengelenksbeschwerden<br />
können daher gute Kandidaten für eine permanente<br />
Denervierung sein. Bei diesen Patienten<br />
bleibt typischerweise der andauernde<br />
Effekt der Steroide aus, während kurzfristig<br />
eine Erleichterung durch die Lokalanästhetika<br />
erreicht werden kann. Eine diagnostische Evaluation<br />
mit mindestens zwei aufeinander folgenden<br />
Injektionen von Lokalanästhetika vor<br />
der Indikationsstellung wird empfohlen (11).<br />
Diese Testinjektionen werden ebenfalls am<br />
medialen Teil des hinteren Nervenastes appliziert.<br />
Anschließend ist der Patient angehalten,<br />
über mehrere Stunden den Effekt zu beobachten.<br />
Verläuft der Test positiv, d.h. der Schmerz<br />
kann unterdrückt werden, kann eine interventionelle<br />
Denervierung geplant werden.<br />
| 34<br />
Diese ist entweder mit einem Kälteverfahren<br />
(Kryotherapie) (12), oder mittels Hitzeeinwirkung<br />
über Thermosonden möglich (13). Aktuell<br />
hat sich die Thermokoagulation in der<br />
Praxis durchgesetzt.<br />
Thermokaogulation<br />
Wie bei der diagnostischen Intervention wird<br />
der Patient bequem auf den Bauch gelagert.<br />
Auf den Schnittbildern wird der genaue Zielort<br />
der Sonden bestimmt und eingezeichnet.<br />
Anschließend wird das Interventionsfeld am<br />
Rücken des Patienten steril vorbereitet und die<br />
Umgebung abgedeckt. Die Durchführung des<br />
Eingriffes ist aufgrund der minimalen Invasivität<br />
meist in örtlicher Betäubung möglich.<br />
Die Radiofrequenznadel wird an den Zielpunkt<br />
medial des Facettengelenkes gebracht.<br />
Es folgt eine Teststimulation mit 50 bzw. 2<br />
Hz, um eine Schädigung des Spinalnerven<br />
auszuschließen. Eine exakte Positionierung<br />
der Nadel ist unerlässlich. Sollten sensorische<br />
oder motorische Stimulationen auftreten,<br />
muss die Nadel ggf. repositioniert werden.<br />
Anschließend werden die Nervenäste in<br />
unmittelbarer Nachbarschaft zur Nadelspitze<br />
verödet. Jedes Zielvolumen wird nur 60<br />
Sekunden lang mit einer Temperaturerhöhung<br />
auf ca. 80° C behandelt. Die Nadelposition<br />
wird von der initialen tiefen Position<br />
dann zu den oberflächlicheren Anteilen des<br />
Nervengeflechtes zurückgezogen und der<br />
Vorgang <strong>wie</strong>derholt.<br />
Im Anschluss werden die Patienten für<br />
ca. ein bis zwei Stunden überwacht, können<br />
aber meist dann bereits mit einem Fahrer<br />
entlassen werden. Es erfolgt eine klinische<br />
Nachkontrolle, um den Effekt zu überprüfen<br />
und einen Infektion an der Punktionsstelle<br />
auszuschließen. Eine medikamentöse Nachbehandlung<br />
wird normalerweise noch für ca.<br />
zwei Wochen fortgeführt.<br />
In neueren wissenschaftlichen Arbeiten<br />
konnte gezeigt werden, das die Radiofrequenzdenervation<br />
die Beschwerden von über<br />
der Hälfte der Patienten erheblich bessern<br />
kann, wenn bereits die diagnostische Intervention<br />
eine Schmerzreduktion von über<br />
50 % erbracht hat (14). So konnten in einer<br />
Studie aus den USA bei Baseball Pitchern<br />
mit Facettengelenksyndrom über 80 % der<br />
Sportler nach der Thermokoagulation ihren<br />
Sport <strong>wie</strong>der professionell ausüben (15).<br />
Zu beachten bleibt, dass die richtige Auswahl<br />
der Patienten ein entscheidendes Kriterium<br />
für den Erfolg der Behandlung ist.<br />
Werden die diagnostischen Schritte konsequent<br />
eingehalten und weisen auf ein Facettengelenkssyndrom<br />
als Schmerzursache hin,<br />
ist eine interventionelle Therapie sehr Erfolg<br />
versprechend. Dem Patienten kann mit diesem<br />
minimal invasiven Eingriff langfristig Erleichterung<br />
verschafft werden. Zudem kann<br />
auf eine sonst langfristige orale bzw. systemische<br />
medikamentöse Therapie mit ihren<br />
Nebenwirkungen verzichtet werden. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Ralph Medele<br />
Dr. Marko Ständer<br />
Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz/<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München<br />
Nymphenburger Str. 1<br />
80335 München<br />
medele@atos.de<br />
staender@atos.de
Stellenwert der arthroskopischen Partial-<br />
Rekonstruktion der Rotatorenmanschette<br />
Von Sven Lichtenberg<br />
Keywords: Rotatorenmanschettendefekt, Partialrekonstruktion,<br />
Schulterarthroskopie<br />
Die Rekonstruktion von Rotatorenmanschetten-<br />
Defekten wird heute zunehmend arthroskopisch<br />
vorgenommen. Durch die arthroskopische Evaluation<br />
der Defekte und hier vor allem durch die Erkenntnis,<br />
dass die retrahierten Sehnen eine höhere<br />
Mobilität in kaudo-kranialer Richtung als in<br />
medio- lateraler Richtung haben, haben Burkhart et<br />
al. (1,2) bereits zu Beginn des Jahrtausends begonnen,<br />
RM-Defekte arthroskopisch zu <strong>behandeln</strong>.<br />
Sie entwickelten Techniken, nach denen nahezu<br />
alle Sehnendefekte verschließbar waren.<br />
Anstatt mit Gewalt zu versuchen, die retrahierte<br />
Sehne nach lateral auf das Tuberculum<br />
majus zu reponieren, gelang es ihnen durch<br />
einen sukzessiven, kranialen Verschluss des<br />
Defekts die Sehnenrisse zu verkleinern bzw.<br />
zu verschließen. Da die Ränder des Defekts<br />
einander genähert wurden, nannten sie diese<br />
Technik „Margin convergence“. Ziel ist es, das<br />
sog. Rotatorenkabel, das für die Kraftübertragung<br />
der RM-Muskeln auf den Humerus<br />
wichtig ist, zu rekonstruieren. Nach Annäherung<br />
der Defektränder erfolgte dann die Verankerung<br />
am Knochen durch Nahtanker.<br />
In dem Fall, in dem eine solche zusätzliche<br />
Verankerung nicht möglich war oder<br />
aber der Defekt nicht komplett verschlossen<br />
werden konnte, spricht man von einer Partialrekonstruktion<br />
der Rotatorenmanschette.<br />
Diese Arbeit stellt unsere Ergebnisse mit diesem<br />
Verfahren dar und zeigt die Indikation<br />
dazu auf.<br />
Indikation<br />
Bei einer RM-Ruptur, die mindestens zwei<br />
Sehnen umfasst und 5 cm im antero-posterioren<br />
Durchmesser misst, spricht man von<br />
einer Massenruptur. Hierbei kommt es durch<br />
die Zerstörung der sich balancierenden<br />
Kraftpaare am Schultergelenk zu erheblichen<br />
Funktionsdefiziten, die sich vor allem in der<br />
Unfähigkeit, den Arm über die Horizontale<br />
heben zu können, bemerkbar machen. Gelingt<br />
eine komplette Rekonstruktion nicht,<br />
besteht die Möglichkeit, durch die Partialrekonstruktion<br />
diese dekompensierten Rupturen<br />
in funktionale Defekte zu verändern.<br />
Ziel ist es also:<br />
1. die coronaren und transversalen Kraftpaare<br />
<strong>wie</strong>derherzustellen,<br />
2. ein stabiles Drehzentrum zu etablieren,<br />
3. die „Hängebrücke“ des Rotatorenkabels<br />
zu rekonstruieren,<br />
4. den Restdefekt möglichst zu minimieren,<br />
5. den Rand des Restdefekts zu stabilisieren.<br />
Diese Art der Funktions<strong>wie</strong>derherstellung<br />
bietet sich an bei:<br />
1. Patienten, die über eine lange Anamnese<br />
von Schulterbeschwerden verfügen und<br />
bei denen es nun zu einem allmählichen<br />
Funktionsverlust gekommen ist (chronisch).<br />
2. Patienten, die eine bestehende RM-Ruptur<br />
haben, gut kompensiert waren und durch<br />
ein akutes Trauma eine deutliche Funktionsverschlechterung<br />
erfahren. Meist<br />
kommt es bei dem Trauma zu einer aku-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
ten Vergrößerung des Defekts, z. B. von einer<br />
gut kompensierten SSP-Ruptur zu einer<br />
kombinierten Ruptur von SSP und ISP<br />
(akut auf chronisch).<br />
3. Patienten, die durch ein einmaliges Trauma<br />
eine große, zwei Sehnen betreffende<br />
RM-Läsion erleiden und nach konservativer<br />
Therapie nicht besser werden und<br />
somit um die Chance gebracht wurden,<br />
einen Komplettverschluss zeitnah realisiert<br />
zu bekommen. Hier ist dann der verspätete<br />
Versuch der Rekonstruktion meist<br />
nur noch mit einer Partialrekonstruktion<br />
möglich.<br />
Radiologische Kriterien<br />
Neben diesen klinischen Kriterien gibt es radiologische<br />
Kriterien, die darüber entscheiden,<br />
ob eine Partialrekonstruktion noch<br />
möglich ist oder nicht.<br />
Röntgen: Ist der Humeruskopf in der a.p.-<br />
Aufnahme im Stehen noch zentriert, besteht<br />
eine gute Chance, eine Partialrekonstruktion<br />
vorzunehmen. Ist der akromio-humerale Abstand<br />
(AHA) jedoch auf unter 5 mm reduziert,<br />
wird auch dieses Verfahren keine Besserung<br />
erbringen. Kritisch und sch<strong>wie</strong>rig zu<br />
entscheiden ist es, wenn der AHA zwischen<br />
diesen Werten liegt. Hier hängt viel von der<br />
Erfahrung des Operateurs und von der Kernspintomographie<br />
ab.<br />
MRT: Die Atrophie des Muskels und seine<br />
fettige Degeneration können in der Kernspintomographie<br />
erkannt werden. Hierzu<br />
braucht es gute parasagittale Schnittbilder<br />
in einer nicht fettsaturierten T1-gewichteten<br />
Technik, die weit nach medial reichen, bis<br />
man das typische Y, bestehend aus Processus<br />
coracoideus, Spina und Corpus scapulae,<br />
darstellen kann.<br />
➔<br />
35 |
:: Fachbeiträge<br />
Goutallier et al. (3) unterscheiden:<br />
Grad 0: normaler Muskel<br />
Grad I: Muskel beinhaltet einzelne T1hyperintense<br />
(fettige) Streifen<br />
Grad II: T1-hyperintenser Fettanteil<br />
deutlich, jedoch < 50 % des<br />
Muskelanteils<br />
Grad III: T1-hyperintenser Fettanteil<br />
gleich groß <strong>wie</strong> Muskelanteil<br />
Grad IV: T1-hyperintenser Fettanteil<br />
> 50 % des Muskelanteils<br />
Die Atrophie wird nach Zanetti (4) mit dem<br />
Tangentenzeichen eingeteilt. Es ist positiv,<br />
wenn der Muskelbauch des Supraspinatus<br />
unterhalb einer Verbindungslinie liegt, die<br />
von der oberen Grenze der Spina scapulae zur<br />
oberen Grenze der Basis des Processus coracoideus<br />
verläuft. Thomazeau beurteilt die<br />
Atrophie durch das Verhältnis der Flächendeckung<br />
im Querschnitt der Fossa supraspinata<br />
und dem darin befindlichen Muskel:<br />
Grad I: > 0,6<br />
Grad II: > 0,4<br />
Grad III: < 0,4.<br />
Bei Degeneration Grad III-IV und Atrophie<br />
Grad III ist auch meist eine Partialrekonstruktion<br />
nicht Erfolg versprechend. Es muss<br />
jedoch jeder Muskel für sich evaluiert wer-<br />
Abb. 2: Mit einer Fasszange wird<br />
versucht, die Sehne zu reponieren.<br />
Ein lateraler Verschluss ist nicht<br />
möglich, weshalb eine Partial-<br />
rekonstruktion indiziert ist.<br />
| 36<br />
den. So gibt es also Fälle, bei denen eine SSP-<br />
Degeneration Grad III besteht, der Infraspinatus<br />
jedoch Grad II aufweist, was <strong>wie</strong>derum<br />
eine Indikation zur Partialrekonstruktion sein<br />
kann.<br />
Abb. 1: Große U-förmige Massenruptur<br />
(Quelle: Alle Abbildungen [6])<br />
Abb. 3: Vorlegen von Seit-zu-Seit-Nähten.<br />
Unter Sicht vom lateralen Portal werden die<br />
Perforationsinstrumente (SutureLasso® und<br />
BirdBeak®, Fa. Arthrex, Karlsfeld) über ein<br />
anteriores und ein posteriores Portal eingeführt<br />
und die Sehneanteile durchstochen.<br />
Technik<br />
Wie bereits oben erwähnt, werden die Rupturränder<br />
einander genähert und mit Seitzu-Seit-Nähten<br />
versorgt (Abb. 1–3). Gelingt<br />
es, die Ränder der Ruptur anterior und posterior<br />
noch sicher am Knochen zu verankern,<br />
erhält man eine hohe Randstabilität (edge<br />
stability) (Abb. 4).<br />
Alternativ kann es auch einmal nötig sein,<br />
eine frisch hinzu getretene Läsion des Infraspinatus<br />
am posterioren Tub. majus zu refixieren,<br />
ohne den SSP auch nur ansatzweise<br />
zu versorgen, um das Kraftpaar <strong>wie</strong>der herzustellen<br />
und es dem Patienten zu ermöglichen,<br />
den Arm über die Horizontale zu heben.<br />
All diese verschiedenen Ziele werden arthroskopisch<br />
erreicht. Inhalt dieses Vorgehens<br />
ist stets auch eine Tenotomie der langen<br />
Bizepssehne und ein subacromiales Débridement<br />
mit einer Glättung der Acromionunterfläche.<br />
Auf eine klassische Acromioplastik<br />
wird wegen der Gefahr einer Schwächung<br />
des Fornix humeri verzichtet. Ein Abrunden<br />
im Bereich des Tub. majus kann mitunter<br />
vonnöten sein.<br />
In der Nachbehandlung werden die Schultern<br />
drei Wochen immobilisiert und dann<br />
zunächst für acht Wochen passiv mobilisiert,<br />
bevor danach ein aktiv-assistiertes Programm<br />
beginnt. Die Patienten müssen auf<br />
Abb. 4: Nach Verknoten der vorgelegten<br />
Fäden kommt es zu einer Annäherung der<br />
Rupturränder (margin convergence). Man<br />
kann dann noch die Ränder über Nahtanker<br />
am Knochen sichern (edge stability).
eine etwa sechs Monate dauernde Rehabilitation<br />
eingestellt werden.<br />
Ergebnisse<br />
38 Patienten im Alter zwischen 48 und 79<br />
Jahren wurden nach o.g. Vorgehen operiert.<br />
Bei 8 Patienten bestand eine antero-superiore<br />
und bei 30 Patienten eine postero-superiore<br />
RM-Massenruptur. Nach durchschnittlich 47<br />
Monaten wurden die Patienten klinisch nachuntersucht.<br />
Die Rupturgröße wurde nach Bateman<br />
beschrieben und betrug im Mittel<br />
Größe 3,6 (I: < 1cm, II: 1-3cm, III: 3-5cm, IV:<br />
Abb. 5: Constant-<br />
Score prä – versus<br />
postoperativ der<br />
betroffenen <strong>wie</strong><br />
auch im Vergleich<br />
zur nicht betroffenen<br />
Seite.<br />
Abb. 6: Constant-<br />
Score Subkategorien.<br />
Mit Ausnahme<br />
der Kraft<br />
konnten alle Kategorien<br />
signifikant<br />
verbessert werden<br />
und sich dem Wert<br />
der nicht betroffenen<br />
Seite nähern.<br />
Abb. 7: Bewegungsumfänge<br />
prä – versus<br />
postoperativ<br />
der betroffenen und<br />
postoperativ im Vergleich<br />
auch zur nicht<br />
betroffenen Seite.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
> 5cm). Die Sehnenretraktion betrug Grad III<br />
bis nahe an den Glenoidrand und die Atrophie<br />
im Mittel 1,2 nach Thomazeau.<br />
Der subjektive Schulterwert (subjective<br />
shoulder value) verbesserte sich auf 88 % einer<br />
normalen Schulter. Der Constant-Score konnte<br />
von 56 auf 71 Punkte signifikant gehoben<br />
werden und näherte sich damit dem Wert von<br />
74 der nicht betroffenen Seite an (7). Die einzelnen<br />
Werte des Constant-Scores können den<br />
Abbildungen 5 und 6 entnommen werden.<br />
Die Bewegungsumfänge verbesserten<br />
sich ebenfalls signifikant in anteriorer Elevation<br />
und Abduktion (Abb. 7). Die Kraft nahm<br />
nicht signifikant zu. Der acromio-humerale<br />
Abstand veränderte sich nicht signifikant.<br />
Alle Patienten waren in der Lage, den Arm<br />
<strong>wie</strong>der über der Horizontalen zu verwenden.<br />
Die Fähigkeit, <strong>wie</strong>der schwere Dinge in diese<br />
Region zu heben, konnte jedoch nicht <strong>wie</strong>derhergestellt<br />
werden.<br />
Diskussion<br />
Unsere Ergebnisse gehen konform mit anderen<br />
Arbeiten (1,2), die über Partialrekonstruktionen<br />
berichten. Auch hier konnten<br />
stets deutliche Verbesserungen der Bewegungsausmaße<br />
und eine Schmerzreduktion<br />
erreicht werden. Bildgebende Verfahren zur<br />
Kontrolle des OP-Ergebnisses sind in diesem<br />
Patientengut zu vernachlässigen, da bei einer<br />
Partialrekonstruktion ja ein Defekt verbleibt<br />
und es sch<strong>wie</strong>rig ist, zwischen Primärdefekt<br />
und Residualdefekt zu unterscheiden.<br />
Zusammenfassend kann geschlussfolgert<br />
werden, dass die arthroskopische Partialrekonstruktion<br />
von RM-Massenrupturen<br />
bei richtiger Indikationsstellung einen deutlichen<br />
Zugewinn an Bewegungsumfang und<br />
Funktionalität erbringt, begleitet von einer<br />
signifikanten Schmerzreduktion. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Sven Lichtenberg<br />
Zentrum für Schulter- und Elllbogenchirurgie/Sporttraumatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
lichtenberg@atos.de<br />
37 |
Munich Arthroplasty Convention 2011<br />
Innovations in Shoulder Arthroplasty<br />
vom 13. bis 15. Januar 2011 in München<br />
Internationale, in der Endoprothetik<br />
erfahrene Schulterchirurgen<br />
berichten über Grundlagen,<br />
Innovationen, Tipps und<br />
Tricks so<strong>wie</strong> Kontroversen<br />
aus dem gesamten Feld der<br />
Schulterendoprothetik.<br />
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von Experten, demonstrieren die<br />
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Prothesentypen zu verschiedenen<br />
Indikationen. In Kadaver-Workshops<br />
und Dry-labs können die<br />
Teilnehmer in kleinen Gruppen<br />
die verschiedenen auf dem Markt<br />
erhältlichen Schulterprothesentypen<br />
implantieren und mit in der<br />
Schulterendoprothetik erfahrenen<br />
Chirurgen diskutieren.<br />
Weitere Informationen<br />
finden Sie unter<br />
www.shoulder-convention.org
Im Rahmen der <strong>ATOS</strong>news möchten wir versuchen,<br />
etwas Licht in dieses offenbar wenig<br />
beleuchtete Gebiet der Orthopädie zu bringen,<br />
indem wir in dieser und den nächsten<br />
zwei Ausgaben zunächst die klinischen Untersuchungsverfahren,<br />
danach die bildgebenden<br />
Verfahren und schließlich Algorithmen einer<br />
sinnvollen Therapie aufzeigen möchten.<br />
Klinische Untersuchung<br />
Im Stehen: Als erstes sollte der Patient im<br />
ausgezogenen Zustand stehend untersucht<br />
werden. Dabei gilt das Augenmerk<br />
a) der Beinachse (Abb. 1), wobei die Füße<br />
in normaler Position (15° Außenrotation)<br />
stehen sollten,<br />
b) der Muskulatur, insbesondere der Entwicklung<br />
des M. quadriceps und einer ev.<br />
Schwäche des M. vastus medialis, <strong>wie</strong> dies<br />
typischerweise bei der instabilen Patella der<br />
Fall sein kann (Abb. 2a, b). Eine Schwäche in<br />
diesem Muskel kann dazu führen, dass die<br />
Patella lateral ausweicht und damit in den<br />
lateralen (seitlichen) Anteil der femoralen<br />
Kondylen verlagert wird.<br />
c) Wie steht dabei die Patella, ist sie lateralisiert<br />
oder schielt sie nach innen? Letzteres<br />
ist spezifisch für eine um mindestens 20°<br />
vermehrte interne Torsion des Femurs (Abb. 3).<br />
Mehrere Studien haben nachge<strong>wie</strong>sen, dass<br />
eine vermehrte interne Torsion des Femurs signifikant<br />
häufiger mit femoro-patellaren (FP)<br />
Schmerzen bzw. der Entwicklung einer FP-<br />
Arthrose einher geht als die normale Torsion<br />
(Winkel des Schenkelhalses mit der Querachse<br />
der Femurkondylen, gemessen mit CT<br />
(siehe <strong>ATOS</strong>news 17). Hingegen scheint die<br />
Torsion der Tibia (Winkel zwischen Querachse<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues?<br />
Teil 1: Klinische Untersuchungsverfahren<br />
Von Hans H. Pässler<br />
Keywords: Femoropatellargelenk, Knieschmerz, klinische Untersuchung,<br />
Kaum ein anderer Gelenkabschnitt im menschlichen Körper plagt die Menschen so<br />
sehr <strong>wie</strong> das Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelrolle, das Femoropatellargelenk.<br />
Zahlreiche Studien haben nachge<strong>wie</strong>sen, dass der vordere Knieschmerz<br />
das häufigste Krankheitsbild in einer sportmedizinischen Praxis ist.<br />
Dennoch scheint gerade dieses Gelenk stiefmütterlich behandelt zu werden. Bei keinem<br />
anderen Gelenk werden so unterschiedliche Diagnosen und Therapievorschläge<br />
gemacht. Wie kann man dieses Paradoxon erklären? Vielleicht ist es die mangelnde<br />
Kenntnis der grundlegenden Ursachen dieser Krankheitsbilder, deren Diagnostik<br />
und möglicher sinnvoller Therapiemaßnahmen.<br />
Folgende Ursachen von Problemen<br />
im Femoropatellargelenk sind zu<br />
unterscheiden:<br />
- instabile Patella mit rezidivierenden<br />
Subluxationen oder Luxationen,<br />
meist mit Dysplasien diese Gelenkabschnittes<br />
verbunden (Patella alta,<br />
flache Trochlea)<br />
- Retropatellarer Knorpelschaden auf<br />
Grund genetisch bedingter Minderqualität<br />
des Knorpels<br />
- Valgusfehlstellung<br />
- Vermehrte Außenrotation von<br />
Femur oder Tibia ?<br />
- Posttraumatische Schäden (traumatische<br />
Luxation, Anpralltrauma)<br />
Abb. 1: Untersuchung im Stehen.<br />
Deutliches Genu valgum mit<br />
erhöhtem Q-Winkel.<br />
des Tibiaplateaus und der Knöchelquerachse)<br />
keinen Einfluss auf die Entwicklung von PF-<br />
Schmerzen zu haben, ebenso wenig Varus-<br />
oder Valgusfehlstellung.<br />
Als Q-Winkel wird der Winkel zwischen<br />
einer Linie Spina iliaca anterior superior zum<br />
39 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Patellazentrum und einer weiteren Linie vom<br />
Zentrum der Tuberositas tibiae zum Patellazentrum<br />
bezeichnet. Normalerweise beträgt<br />
der Winkel 10-15°. Je größer er ist, umso<br />
mehr resultiert eine auf die Patella nach außen<br />
gerichtete Kraft (Abb. 4). Auch bei einer<br />
exzessiven externen Tibiatorsion kommt es<br />
zu einem Einwärtsschielen der Patella, wenn<br />
der Fuß nach vorne zeigt.<br />
Dieser Winkel kann sowohl bei Valgus- als<br />
auch bei Varusfehlstellung vergrößert sein,<br />
hängt aber erheblich von der Fußstellung ab.<br />
In letzter Zeit wird allerdings die Bedeutung<br />
des Q-Winkels für die Pathologie des FP-Gelenkes<br />
erheblich angezweifelt.<br />
| 40<br />
a b<br />
a b<br />
Prüfung einer vermehrten Außentorsion<br />
der Tibia: Eine vermehrte Außentorsion der<br />
Tibia, damit eine Lateralisation der Tuberositas<br />
tibiae und eine erhöhte Subluxationstendenz<br />
der Patella lässt sich mit dem Test<br />
nach Bernageau nachweisen (Abb. 5): Bei<br />
90° Kniebeugung sollten normalerweise die<br />
Längsachse der Patellarsehne und die Achse<br />
der Tibiavorderkante eine gerade Linie<br />
bilden. Bei vermehrter Außentorsion bilden<br />
diese Linien einen Varus. In diesem Fall<br />
sollte man eine Vermessung der Tibiarotation<br />
mittels CT oder MRT durchführen, die in<br />
der nächsten Ausgabe der <strong>ATOS</strong>news dargestellt<br />
wird.<br />
Abb. 2a, b: Neben dem MPFL ist der M. vastus medialis der Hauptstabilisator<br />
der Patella medial hin, während der Vastus lateralis die Patella<br />
nach lateral zieht. Entsprechend führt eine Schwächung des Vastus<br />
medialis zu einer Patellalateralisierung und gleichzeitig zu einer Druckerhöhung<br />
zwischen der Trochlea und der lateralen Patellafacette.<br />
Abb. 3a, b:<br />
a) Deutliches Innenschielen der Kniescheiben durch exzessive<br />
Außentorsion der Tibia und exzessive Anteversion des Schenkel-<br />
halses mit entsprechender interner Torsion des Femurs;<br />
b) bei Untersuchung in Bauchlage.<br />
Abb. 4: Da das Kniegelenk im Femur nach<br />
innen gedreht wird, kommt es zu einem Ansteigen<br />
des lateralen Zugs auf den Quadrizeps.<br />
Damit steigt auch der laterale Zug auf<br />
die Patella an. Gleichzeitig kommt es zu einer<br />
Erhöhung der Spannung auf das mediale<br />
patellofemorale Ligament (MPFL). Der Druck<br />
auf die laterale Patellafacette wird erhöht,<br />
während der Druck auf die mediale Patellafacette<br />
sinkt.<br />
Abb. 5: Test nach Bernageau zur Prüfung der<br />
Tibiatorsion: Das Knie ist 90° gebeugt, der<br />
Fuß steht in normaler Position mit 15° AR.<br />
Bei normaler Tibiatorsion steht die Längsachse<br />
der Tibia in einer Linie mit der Längsachse<br />
der Patellarsehne.
Weiterhin sollte man den Patienten von der<br />
Seite im Stehen mit überstreckten Knien betrachten,<br />
um ein Genu recurvatum feststellen<br />
zu können, das häufig mit instabiler Patella<br />
einhergeht (Abb. 6a, b).<br />
Im Liegen: Zuerst wird das Knie langsam<br />
durchbewegt, wobei eine Hand auf der Patella<br />
aufliegt. Dabei kann man bei Vorliegen<br />
einer Chondromalazie ein deutliches Krepitieren<br />
fühlen oder sogar hören, das fein oder<br />
grob sein kann. Presst man bei gestrecktem<br />
Bein die Patella gegen die Trochlea, lässt sich<br />
beim retropatellaren Knorpelschaden ein<br />
mehr oder weniger starker Schmerz auslösen.<br />
Dies trifft allerdings auch bei einer diffusen<br />
Synovialitis zu.<br />
Das Zohlenzeichen wird in den meisten<br />
Patientenberichten als erstes genannt, doch<br />
ist dies das unspezifischste aller Tests der Patella.<br />
Bei gestrecktem Bein fixiert der Untersucher<br />
die Patella mit beiden Händen, wobei ➔<br />
Abb. 6a:<br />
Bei seitlicher<br />
Betrachtung lässt<br />
sich leicht ein<br />
pathologisches<br />
Genu recurvatum<br />
erkennen, wenn<br />
der Untersuchte<br />
die Beine nach<br />
hinten durchstreckt.<br />
Abb. 6b: Bei der Untersuchung im Liegen<br />
lässt sich das Bein weit überstrecken.<br />
Gemessen wird der Abstand der Ferse<br />
zur Unterlage, bzw. der Überstreckwinkel,<br />
in diesem Fall 20°.<br />
Abb. 8: Mobilität der Patella. Tilt-Test:<br />
Hierbei wird der laterale Rand der Patella<br />
mit dem Daumen nach oben verkippt,<br />
gleichzeitig wird der mediale Rand nach<br />
hinten und lateral gedrückt.<br />
Abb. 9: Glide-Test: Normalerweise kann<br />
die Patella 2-3 Quadranten nach medial<br />
und lateral verschoben werden.<br />
a<br />
b<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Abb. 7:<br />
Das Zohlen-Zeichen:<br />
In voller Streckung<br />
des Gelenkes die<br />
Patella mit beiden<br />
Daumen festhalten<br />
und den Patienten<br />
auffordern, den<br />
Quadriceps maximal<br />
anzuspannen.<br />
Abb. 10a, b: Smillie-Zeichen (Apprehension-<br />
Glide-Test): Dabei wird mit einer Hand versucht,<br />
die Patella nach lateral zu luxieren.<br />
Mit der anderen Hand wird das Knie langsam<br />
von der Streckung bis in 30° Beugung<br />
gebracht.<br />
41 |
:: Fachbeiträge<br />
er sie nach distal zieht (Abb. 7). Dann fordert<br />
er den Patienten auf, seinen Quadriceps<br />
kräftig anzuspannen. In dieser Streckstellung<br />
steht die Patella oberhalb der Trochlea<br />
und wird beim Anspannen gegen die Synovia<br />
des oberen Rezessus gepresst. Dies führt<br />
auch bei Patienten ohne PF-Problematik zu<br />
einem heftigen Schmerz, insbesondere bei<br />
| 42<br />
Vorliegen einer chronischen Synovialitis anderer<br />
Ursache. Daher sollte dieser Test ganz<br />
verlassen werden.<br />
Tilt- und Glidetest: mit diesen Tests<br />
wird die Mobilität der Patella geprüft. Bei einer<br />
normal mobilen Patella lässt sich die Patella<br />
von lateral her nach ventral vorkippen<br />
(Abb. 8). Der Test gilt als pathologisch, wenn<br />
a b c<br />
Abb. 11 a-c: Prüfung der Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette.<br />
a<br />
Abb. 13a:<br />
Prüfung von<br />
Quadrizepsverkürzung<br />
b c<br />
Abb. 12 a-c: Konstitutionelle Hyperlaxität: Dabei lässt sich die Patella in Streckstellung<br />
vollständig luxieren (a,b). Auch an anderen Gelenken, <strong>wie</strong> den Fingergelenken, lässt sich<br />
diese Hyperlaxität nachweisen.<br />
die laterale Facette nicht über die Höhe der<br />
medialen Facette verkippt werden kann, zudem<br />
wenn dabei Schmerzen des lateralen<br />
Retinakulums entstehen. Beim sog. Hyperpressionssyndrom<br />
(Ficat) ist diese Vorkippung<br />
nicht möglich. In Verbindung mit einer<br />
retropatellären Chondromalazie und dem<br />
radiologischen Nachweis einer Lateralisa tion<br />
Abb. 13b:<br />
Prüfung der<br />
Verkürzung der<br />
ischiocruralen<br />
Muskulatur
und lateraler Gelenkspaltverschmälerung<br />
könnte dies eine der seltenen Indikationen<br />
für ein Laterales Release sein.<br />
Der Glide-Test prüft die Verschieblichkeit<br />
der Patella. Sie beträgt normalerweise zwei<br />
bis drei Quadranten der Patellafläche nach<br />
medial oder lateral (Abb. 9).<br />
Der empfindlichste Test für eine klinisch<br />
relevante Patellainstabilität ist der Smillie-<br />
Apprehensiontest. Dabei wird die Patella in<br />
Streckung nach lateral gedrückt, gleichzeitig<br />
das Knie langsam vom Untersucher bis 30°<br />
gebeugt (Abb. 10a,b,). Bei Schmerzen hierbei<br />
ist der Test positiv zu werten.<br />
Weiterhin sollte man die mediale und laterale<br />
Facette der Patella auf Schmerzhaftigkeit<br />
untersuchen, gerade in Kombination mit dem<br />
Glide-Test (11a, b,c). Eine hypermobile Patella<br />
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ist in der Regel mit einer generellen Laxität<br />
der Gelenke verbunden (Abb. 12 a, b, c).<br />
Wichtig bei PF-Problemen ist die Prüfung<br />
der Beinmuskelverkürzung. Meist findet sich<br />
eine Verkürzung der ischiocruralen Muskulatur,<br />
während der Quadriceps weniger oder<br />
gar nicht verkürzt ist. Dies resultiert in einer<br />
muskulärten Dysbalance, die <strong>wie</strong>derum<br />
Ursache von vorderen Knieschmerzen sein<br />
kann. Ein Dehnen der entsprechenden Muskulatur<br />
ist meist sehr hilfreich. Die Prüfung<br />
geschieht am einfachsten in Rücken- und<br />
Bauchlage. Zunächst wird das Bein in Rückenlage<br />
im Hüftgelenk bei gestrecktem<br />
Kniegelenk und in Neutralstellung des OSG<br />
so weit <strong>wie</strong> möglich gebeugt, dabei liegt<br />
das andere Bein gestreckt auf der Untersuchungsliege<br />
(Abb. 13a). Bei Männern sollte<br />
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<strong>ATOS</strong>news<br />
der Winkel zwischen Bein und Liege (Hüftflexionswinkel<br />
HFW) mindestens 75°, bei<br />
Frauen 90° betragen. Der Quadriceps wird in<br />
Bauch- oder auch Seitenlage geprüft (Abb.<br />
13b). Dabei misst man die Entfernung der<br />
Ferse vom Gesäß (Fersen-Gesäß-Abstand<br />
FGA). Er sollte bei Männern unter 15 cm, bei<br />
Frauen unter 5 cm sein. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
paessler@atos.de<br />
Markenzeichen von Smith & Nephew.
:: Fachbeiträge<br />
Optimale Schulterdiagnostik mit der<br />
direkten Arthrographie im MRT<br />
Von Katharina Meier und Stefan Schneider<br />
Keywords: Direkte Arthrographie, Schulter, Schulterinstabilität,<br />
SLAP-Läsion, Schulterschmerz<br />
Die direkte MR-Arthrographie hat sich in der Schulterdiagnostik bei vielen<br />
Fragestellungen als sinnvolle Untersuchungsmethode etabliert, etwa zur Klärung<br />
einer Schulterinstabilität, einer SLAP-Läsion oder des Schulterschmerzes<br />
beim Leistungssportler. Sie sichert nicht nur die Diagnose, sondern liefert<br />
auch Entscheidungsgrundlagen für das therapeutische Vorgehen.<br />
Die MR-Tomographie besitzt einen hohen<br />
Stellenwert in der Diagnostik von Schultergelenkpathologien.<br />
Diese können mit einer<br />
hohen Sensitivität nachge<strong>wie</strong>sen werden.<br />
Die Spezifität der Nativuntersuchung ist allerdings<br />
geringer. Diagnostische Probleme<br />
können insbesondere bei der Differenzierung<br />
kleiner kompletter von inkompletten<br />
RM-Rupturen einerseits so<strong>wie</strong> inkompletter<br />
RM-Rupturen von schweren Tendinitiden<br />
oder Sehnendegenerationen andererseits<br />
auftreten. Die Treffsicherheit der MRT bei<br />
glenohumeralen Instabilitäten wird z. T. unterschiedlich<br />
beurteilt. Bei fehlendem Gelenkerguss<br />
können Probleme in der Erkennung<br />
und Charakterisierung einer Verletzung des<br />
kapsuloligamentären Apparates auftreten.<br />
Untersuchungen an gesunden Probanden<br />
haben zusätzlich eine große Variabilität zumindest<br />
des ventralen kapsulolabralen Komplexes<br />
gezeigt.<br />
Vor diesem Hintergrund hat sich die direkte<br />
MR-Arthrographie bei einer Vielzahl<br />
von Fragestellungen als sinnvolle Untersuchungsmethode<br />
etablieren können: Durch<br />
vorherige intraartikuläre Kontrastmittelgabe<br />
und der damit verbundenen Distension der<br />
Gelenkkapsel sind die Gelenkkapsel selbst,<br />
intraartikulär verlaufende Bänder und Knorpeloberflächen,<br />
aber auch Defekte, die zum<br />
Austritt des Kontrastmittels führen, besser<br />
zu beurteilen bzw. zu erkennen.<br />
| 44<br />
Als Indikation zur Durchführung einer primären<br />
MR-Arthrographie der Schulter gelten<br />
die Klärung einer Schulterinstabilität, einer<br />
SLAP-Läsion und der Schulterschmerz beim<br />
Leistungssportler. Mit Hilfe der Magnetresonanz-Arthrographie<br />
des Schultergelenks ist<br />
die Beurteilung des Labrum glenoidale, der<br />
Rotatorenmanschette so<strong>wie</strong> der Ligamenta<br />
glenohumeralia mit hoher Genauigkeit möglich.<br />
Verglichen mit operativen oder arthroskopischen<br />
Befunden weist die MR-Arthrographie<br />
eine Treffsicherheit von mehr als<br />
90 % in der Diagnostik kapsuloligamentärer<br />
und labraler Verletzungen auf.<br />
Verletzungstyp und das Ausmaß von degenerativen<br />
bzw. narbigen Veränderungen<br />
so<strong>wie</strong> die Gelenkkapselweite können MRarthrographisch<br />
beurteilt werden und beeinflussen<br />
das therapeutische Vorgehen,<br />
insbesondere die Entscheidung zwischen arthroskopischen<br />
und offenen Stabilisierungsverfahren.<br />
Technik<br />
Untersuchungstechnik der Arthrographie:<br />
Wir führen die Arthrographie unter CT-Kontrolle<br />
durch. Dies hat den Vorteil, dass auf<br />
diese Weise Fehlpunktionen des Gelenks mit<br />
fehlerhafter Injektion des Kontrastmittels<br />
vermieden werden können. Vor der Arthrographie<br />
muß das Punktionsareal desinfiziert<br />
werden. Obligat ist das Tragen steriler Handschuhe<br />
auf Seiten des Untersuchers. Es wird<br />
eine örtliche Betäubung mit einem handelsüblichen<br />
Lokalanästhetikum (Meaverin-Actavis®<br />
1 %) durchgeführt. Die korrekte Lage<br />
der Punktionsnadel im Gelenk dokumentieren<br />
wir durch eine CT-Aufnahme nach Applikation<br />
von 1 ml eines jodhaltigen Kontrastmittels<br />
(Accupaque® 240, GE Healthcare).<br />
Abb.1: Hypertrophe Acromioclaviculargelenksarthrose<br />
mit Einengung des Subacromialraums.<br />
Kontinuitätsunterbrechung<br />
der Supraspinatussehne am humeralen<br />
Absatz mit Austritt von Kontrastmittel in<br />
den Subacromialraum.
Dabei sollte sich das KM leicht injizieren<br />
lassen. Falls dies nicht möglich ist, liegt die<br />
Nadelspitze erfahrungsgemäß nicht im Gelenk.<br />
Eine forcierte Injektion sollte unterbleiben,<br />
da dies nur zur Erzeugung eines extraartikulären<br />
Paravasates führt. Nachfolgend<br />
injizieren wir Artirem® (Gd-DOTA, Guerbet,<br />
Frankreich) als 2,5-millimolares MR-Kontrastmittel.<br />
Die Menge des zu applizierenden<br />
Kontrastmittels hängt von der Größe des zu<br />
untersuchenden Gelenkes ab. Die Artirem-<br />
Fertigspritzen enthalten 20 ml, womit eine<br />
gute Füllung und Distension der Schultergelenkkapsel<br />
gelingt. Die MR-Bildgebung<br />
erfolgt gleich im Anschluss, spätestens innerhalb<br />
von 45 Minuten nach Injektion des<br />
Kontrastmittels. Es werden koronare T1- und<br />
PD-, sagittale T2- und transversale PD-Sequenzen<br />
angefertigt.<br />
Aufklärung und Komplikationen<br />
Da es sich bei der Arthrographie um ein<br />
– wenn auch gering – invasives Untersuchungsverfahren<br />
handelt, muss vor der Untersuchung<br />
eine Aufklärung des Patienten<br />
stattfinden. Die intraartikuläre Applikation<br />
eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels<br />
gilt als sicher, über allergische Reaktionen ist<br />
bislang noch nicht berichtet worden. Allerdings<br />
ist das Verfahren potentiell mit einem<br />
höheren Risiko bezüglich Blutungen, Infektionen<br />
und Verletzungen umliegender Strukturen<br />
verbunden. Die Komplikationsrate ist<br />
mit 1/25.000 sehr gering. Das mit der Arthrographie<br />
verbundene Unbehagen auf Seiten<br />
der Patienten ist im Allgemeinen geringer<br />
als erwartet.<br />
Einsatzmöglichkeiten:<br />
Rotatorenmanschettenruptur<br />
Die MRT hat eine hohe diagnostische Treffsicherheit<br />
bei der Diagnose von transmuralen<br />
Rupturen der Rotatorenmanschette.<br />
Die Sensitivität liegt im Bereich zwischen 70<br />
und 100 %. Partielle Rupturen der Rotatorenmanschette<br />
sind mit der nativen MRT nur<br />
schwer zu diagnostizieren. Dies zeigt sich sowohl<br />
an einer generell deutlich verminderten<br />
Treffsicherheit als auch an herabgesetzten<br />
Intra- und Interobserverübereinstimmungen<br />
hinsichtlich der Einordnung Tendinitis, Partialruptur<br />
und kleiner Komplettruptur. In dieser<br />
Situation kann die MR-Arthrographie<br />
genauere Resultate liefern. Mit der direkten<br />
MR-Arthrographie werden gelenkseitig gelegene<br />
Partialrupturen durch den Eintritt von<br />
Kontrastmittel in die Substanz der Sehnenplatte<br />
nachge<strong>wie</strong>sen.<br />
Die MRT ist vor allem für die präoperative<br />
Abklärung wichtig. Die Größe der Rotatorenmanschettenläsion<br />
entscheidet über die<br />
Wahl des Rekonstruktionsverfahrens, die<br />
Risslokalisation über den operativen Zugang.<br />
Die Qualität (Atrophie und/oder Verfettung)<br />
der Muskulatur bestimmt die Prognose einer<br />
Rekonstruktion.<br />
Rotatorenmanschettenläsionen sind häufig<br />
Folge einer chronischen subakromialen<br />
Enge, eines akuten Traumas oder chronischer<br />
Überbeanspruchung.<br />
Impingement-Syndrom<br />
Der Begriff Impingement beschreibt die<br />
Kompression von Sehnen der Rotatorenmanschette<br />
in gewissen Gelenkpositionen. Das<br />
Impingement gilt neben der relativen Hypovaskularität<br />
der insertionsnahen Sehnen-<br />
Abb. 2: Artikularseitiger Einriss der Supraspinatussehne.<br />
Kontrastmittel läuft aus der<br />
Gelenkkapsel heraus in die Sehne hinein.<br />
Kein Nachweis eines Kontrastmittelaustritts<br />
nach extraartikulär, somit handelt es sich<br />
um eine artikularseitige Teilruptur.<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
abschnitte als wichtiger pathogenetischer<br />
Faktor für die Entstehung von Läsionen der<br />
Rotatorenmanschette. Das Impingement-<br />
Syndrom ist eine klinische Diagnose. Verschiedene<br />
morphologische Befunde, die<br />
mit einem Impingement-Syndrom assoziiert<br />
sind, können jedoch mittels Bildgebung dargestellt<br />
werden.<br />
Subacromiales Impingement:<br />
Das subacromiale Impingement ist die häufigste<br />
Form. Die Rotatorenmanschette wird<br />
zwischen dem Humeruskopf und dem korakoakromialen<br />
Bogen eingeklemmt. Dieser<br />
wird durch das Akromion und durch das Ligamentum<br />
coracoacromiale gebildet. Degenerative<br />
hypertrophe Gelenkveränderungen<br />
mit nach kaudal in den Subakromialraum<br />
reichenden Osteophyten sind häufig. Sie<br />
können zu einem Impingement und daraus<br />
resultierender Degeneration der Supraspinatussehne<br />
führen. Es kann zu Partialeinrissen<br />
der Sehne kommen, aus denen sich vollständige<br />
Rupturen entwickeln können (Abb. 1).<br />
Häufig ist die Sehnenmanschette bei Partialrupturen<br />
ausgedünnt und aufgefasert. Zur<br />
Beurteilung artikularseitiger Einrisse ist die<br />
MR-Arthrographie hilfreich (Abb. 2).<br />
Abb. 3: Bei der Bankart-Läsion kommt es zu<br />
einem Abriss des anterio-inferioren Labrums<br />
mit Durchtrennung des angrenzenden Periostes.<br />
MR-arthrographisch lässt sich bei<br />
dieser Läsion häufig ein in den vorderen Gelenkrezessus<br />
disloziertes labrales Fragment<br />
nachweisen.<br />
45 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
Labrum<br />
Bei subakuten und chronischen Verletzungen<br />
des Labrums stellt die direkte MR-Arthrographie<br />
das bildgebende Verfahren der Wahl dar.<br />
Die MR-Arthrographie weist im Vergleich zur<br />
konventionellen MRT eine signifikant höhere<br />
Sensitivität bezüglich der Detektion labraler<br />
Verletzungen auf. MR-Kriterien zur Klassifikation<br />
labroligamentärer Verletzungen sind bislang<br />
nur für die MR-Arthrographie beschrieben<br />
worden. Neben einer zuverlässigen Klassifikation<br />
von labroligamentären Verletzungen ermöglicht<br />
die MR-Arthrographie auch die Differenzierung<br />
zwischen älteren Verletzungen<br />
mit schlechtem pathomorphologischem Substrat<br />
und frischen ligamentären Verletzungen.<br />
Außerdem lässt die intraartikuläre Kontrastierung<br />
und die damit verbundene Distension<br />
der Gelenkkapsel eine Abgrenzung der glenohumeralen<br />
Bänder und eine Abschätzung der<br />
Kapselweite zu und liefert Informationen zur<br />
Stabilität des Bizepssehnenankers.<br />
Die präoperative MR-arthrographische<br />
Klassifikation der labroligamentären Verletzungen<br />
ist insofern relevant, als dass die<br />
Differenzierung zwischen akuten und chronischen<br />
Läsionen eine wichtige prognostische<br />
Bedeutung bezüglich der Wahl und<br />
des Erfolges des operativen Stabilisations-<br />
Abb. 4: SLAP-Läsion. Eintritt von Kontrastmittel<br />
in das anterio-superiore Labrum.<br />
| 46<br />
verfahrens hat. Während Läsionen mit guter<br />
Differenzierbarkeit des labroligamentären<br />
Komplexes nach arthroskopischer Versorgung<br />
eine günstige Prognose aufweisen,<br />
werden Läsionen mit schlechtem pathomorphologischem<br />
Substrat als Indikationen zur<br />
offenen chirurgischen Rekonstruktion angesehen.<br />
Bankart-Läsion<br />
Die traumatische Instabilität wird meist<br />
durch ein einmaliges Luxationsereignis verursacht,<br />
bei dem die Luxation nach vorne und<br />
unten gerichtet ist. Als Folge dieses traumatischen<br />
Ereignisses verbleiben eine Verletzung<br />
des anterioinferioren Labrums (Abb.3)<br />
und/oder der knöchernen Gelenkpfanne und<br />
des kapsulolabralen Komplexes so<strong>wie</strong> eine<br />
Hill-Sachs-Läsion. Bei nicht ausreichendem<br />
Gelenkerguss sollte eine MR-Arthrographie<br />
durchgeführt werden, welche die Differenzierung<br />
verschiedener Verletzungsmuster<br />
ermöglicht.<br />
SLAP-Läsionen<br />
SLAP-Läsionen sind Verletzungen des superioren<br />
Labrums, die sich von ventral nach<br />
dorsal des Bizepssehnenankers erstrecken<br />
und die Verankerung der Bizepssehne in un-<br />
Abb. 5: HAGL-Läsion. Abriss des IGHL am<br />
humeralen Ansatz. Direkte Darstellung der<br />
Diskontinuität des IGHL.<br />
terschiedlichem Ausmaß mit einbeziehen<br />
können. Da SLAP-Läsionen klinisch nur sehr<br />
sch<strong>wie</strong>rig diagnostiziert werden können,<br />
kommt der Bildgebung eine große Bedeutung<br />
zu (Abb. 4).<br />
Gelenkkapsel<br />
Die direkte MR-Arthographie wird eingesetzt,<br />
um einerseits intraartikuläre Strukturen zu<br />
beurteilen und Läsionen des Labrum glenoidale<br />
und der Rotatorenmanschette nachzuweisen<br />
und mit dem klinischen Befund zu<br />
korrelieren, andererseits um über eine Beurteilung<br />
der Gelenkkapselweite eine sichere<br />
Interventionsplanung durchführen zu können.<br />
Insbesondere ist die Weite der dorsalen<br />
Gelenkkapselanteile intraoperativ nur eingeschränkt<br />
beurteilbar.<br />
Der Vorteil der intraartikulären Gabe einer<br />
großen Flüssigkeitsmenge an Kontrastmittel<br />
besteht in der maximalen Distension der Gelenkkapsel.<br />
Bei größeren Kapseldefekten ist<br />
diese Distension nicht erreichbar. Hierbei ist<br />
es möglich, dass bereits länger bestehende,<br />
angeklebte Kapseldefekte durch den erhöhten<br />
intraartikulären Druck <strong>wie</strong>dereröffnet<br />
werden und in einigen Fällen der Defekt<br />
durch den KM-Austritt besser als mittels einer<br />
Arthroskopie lokalisiert werden kann.<br />
Abb. 6: HAGL-Läsion. Austritt von Kontrastmittel<br />
im Bereich des humeralen Ansatzes<br />
des IGHL.
Neben den anterioinferioren labroligamentären<br />
Läsionen ist auch ein Abriss des<br />
IGHL (inferior gleno-humeral ligaments) am<br />
humeralen Ansatz, HAGL-Läsion (humeral<br />
avulsion of the glenohumeral ligaments),<br />
als typische Instabilitätsläsion beschrieben<br />
worden. MR-arthrographisch läßt sich die<br />
Läsion direkt als Diskontinuität des IGHL<br />
(Abb. 5) oder indirekt anhand eines Kontrastmittelaustritts<br />
im Bereich des humeralen<br />
Ansatzes des IGHL nachweisen (Abb. 6).<br />
Es kann auch zu einer Avulsionsfraktur des<br />
IGHL am humeralen Ansatz kommen, die als<br />
BHAGL (bony HAGL) bezeichnet wird. Ein<br />
gleichzeitiger Abriss des IGHL am humeralen<br />
und labralen Ansatz wird als „floating AIGHL“<br />
beschrieben. Die Klassifikation der Verletzungen<br />
des IGHL ist allerdings von untergeordneter<br />
Bedeutung. Wichtiger ist die Detektion<br />
der ligamentären Läsionen, da bei allen<br />
HAGL-Varianten zur Stabilisierung des Gelenkes<br />
eine offene chirurgische Rekonstruktion<br />
des IGHL-Komplexes indiziert ist.<br />
NOTES & NEWS<br />
Zusammenfassung<br />
Die klinische Diagnose einer Schulterinstabilität<br />
ist relativ treffsicher. Die Bildgebung<br />
soll nicht einfach diese Diagnose bestätigen,<br />
sondern Grundlagen für das Therapieprocedere<br />
liefern, vor allem für die Entscheidung<br />
zwischen arthroskopischer und offener Operation.<br />
Wichtige Aspekte sind die Diagnose<br />
eines Glenoidranddefektes, der Zustand des<br />
labroligamentären Komplexes und eine zusätzliche<br />
Rotatorenmanschettenläsion. Bei<br />
akuter Verletzung kann die native MRT eine<br />
hinreichende Aussage liefern, da der Gelenkerguss<br />
als natürliches Kontrastmittel dient.<br />
Bei chronischen Problemen ist allerdings die<br />
intraartikuläre Kontrastmittelgabe indiziert.<br />
Sie stellt relevante Strukturen <strong>wie</strong> Labrum,<br />
Kapsel, glenohumerale Ligamente und Rotatorenmanschette<br />
gut dar und liefert somit<br />
die Entscheidungsgrundlage für das therapeutische<br />
Procedere. Die Arthrographie ist<br />
eine sichere, minimal invasive Technik, die in<br />
Prof. Scheule absolvierte sein Medizinstudium<br />
in Ulm und seine Weiterbildung<br />
zum Herz- und Gefäßchirurgen in Hannover<br />
und Tübingen. Von 2000-2001 war<br />
er als erster deutscher Stipendiat AATS<br />
Graham Fellow im Children‘s Hospital<br />
Boston (Harvard Medical School), und an<br />
der Loma Linda University . Seit 2002 ist<br />
er Facharzt für Herzchirurgie, seit 2007<br />
Facharzt für Gefäßchirurgie.<br />
Im Januar 2003 wurde er als Privatdozent<br />
für das Fach Herzchirurgie in Tübingen<br />
habilitiert. Im Juli 2010 erwarb Prof.<br />
Scheule die Zusatzbezeichnung „endovaskulärer<br />
Gefäßchirurg“.<br />
In der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> wird Prof.<br />
Scheule seinen fachlichen Schwerpunkt<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
vielen Zentren standardmäßig durchgeführt<br />
wird.<br />
In unserem Institut wird die direkte MR-<br />
Arthrographie der Schulter wegen ihrer hohen<br />
Aussagekraft routinemäßig bei allen<br />
Schulterfragestellungen durchgeführt. Ausgenommen<br />
sind nur frische Verletzungen. In<br />
den über 10 Jahren, in denen wir diese Untersuchung<br />
durchführen, haben wir keine<br />
nennenswerten Komplikationen erlebt. Fast<br />
alle Patienten berichten nach der Untersuchung,<br />
es sei bei weitem nicht so unangenehm<br />
gewesen, <strong>wie</strong> sie erwartet hatten. ::<br />
Dr. Katharina Meier<br />
Dr. Stefan Schneider<br />
Radiologische Gemeinschaftspraxis in der<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
www.radiologie-heidelberg.de<br />
schneider@atos.de<br />
:: Neu an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>: Prof. Dr. med. Albertus M. Scheule, MBA<br />
Prof. Dr. med. Albertus M. Scheule<br />
Seit 1. Oktober 2010 verfügt die <strong>ATOS</strong><br />
<strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> über einen Gefäßchirurgen:<br />
Prof. Dr. Albertus M. Scheule war<br />
vor seinem Wechsel zur <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> als<br />
Stellvertreter des ärztlichen Direktors an<br />
der Universitätsklinik für Thorax-, Herz-<br />
und Gefäßchirurgie in Tübingen tätig.<br />
auf die Gefäßchirurgie und die endovaskuläre<br />
Chirurgie legen. Zu seinem Spektrum<br />
zählt die chirurgische Behandlung<br />
der hirnversorgenden Gefäße und der peripheren<br />
arteriellen Verschlusskrankheit.<br />
Als Dialysezugänge implantiert er temporäre<br />
venöse Katheter und legt Dialyseshunts<br />
an. Benötigt ein Patient einen permanenten<br />
venösen Zugang, bekommt er<br />
ein Portsystem.<br />
Über große Expertise verfügt Prof. Scheule<br />
in der minimalinvasiven, endovaskulären<br />
Behandlung des Bauchaortenaneurysmas.<br />
Seine knapp bemessene Freizeit verbringt<br />
er gerne mit seiner Frau und seinen zwei<br />
Kindern. Fit hält er sich durch Joggen.<br />
47 |
:: Fachbeiträge<br />
NOTES & NEWS<br />
:: Neu an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>: Open MRT<br />
An der Privatpraxis „Open MRT <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>“<br />
bieten Dr. Wolfgang Lederer, Dr. Stefan<br />
Schneider und Dr. med. Dipl.Phys. Wolfgang<br />
Wradzilo seit September 2010 mit<br />
einem offenen Kernspintomographen der<br />
neuesten Generation das gesamte Spektrum<br />
kernspintomographischer Untersuchungen<br />
an:<br />
- Offene Kernspintomographie<br />
aller Körperregionen<br />
- Komplette Herz-Diagnostik<br />
(Kardio-MRT)<br />
- Gefäß-Diagnostik<br />
(MR-Angiographie)<br />
- Brustkrebsfrüherkennung<br />
(Mamma-MRT)<br />
- Ganzkörper-MRT.<br />
Die drei Fachärzte arbeiten bereits seit<br />
1991 in der Radiologischen Praxis der<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> zusammen.<br />
Immer mehr Radiologen in Deutschland<br />
investieren in offene MR-Geräte,<br />
um ihren Patienten einen hohen Untersuchungskomfort<br />
zu ermöglichen. Die<br />
Untersuchung in einem offenen Kernspintomographen<br />
ist jedoch bisher nicht<br />
im Leistungskatalog der gesetzlichen<br />
Krankenversicherung (GKV) enthalten<br />
und steht daher nur Privatpatienten und<br />
Selbstzahlern zu Verfügung. Aufgrund<br />
der unterschiedlichen Gerätequalitäten<br />
ist es für Patienten und Zuweiser wichtig,<br />
sich über die Leistungsfähigkeit eines<br />
offenen MRTs genau zu informieren, um<br />
sicherzustellen, neben einer angenehmen<br />
Untersuchung auch eine aussagekräftige<br />
Diagnose zu erhalten.<br />
Die Untersuchungen an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
<strong>Heidelberg</strong> werden mit dem hochmodernen<br />
neuen Philips Panorama 1.0T (Feldstärke<br />
1,0 Tesla) durchgeführt (siehe Abbildung).<br />
| 48<br />
Auf den ersten Blick fällt die<br />
offene Bauweise des Hochfeld-Kernspintomographen<br />
auf. Das Gerät hat einen<br />
Durchmesser von 160 cm (zum<br />
Vergleich: ein herkömmliches<br />
Tunnelsys tem hat ca. 60–70<br />
cm) und verfügt über einen<br />
nahezu 360-Grad-Rundum-<br />
Ausblick. Die Patienten haben<br />
dadurch viel Platz. Dies macht<br />
es z.B. für Menschen mit Platzangst,<br />
aber auch für Kinder<br />
und stark übergewichtige Patienten<br />
oft erst möglich, eine<br />
MRT-Untersuchung durchzuführen.<br />
Die entspannte Untersuchungssituation<br />
trägt ferner<br />
zur verbesserten Bildqualität bei, da<br />
es den Patienten leichter fällt, während<br />
der Untersuchung still zu liegen.<br />
Zusätzlich wird die Bildqualität positiv<br />
beeinflusst durch die Möglichkeit, die zu<br />
untersuchende Körperregion immer im<br />
Zentrum des Magnetfeldes zu platzieren,<br />
denn dort ist die Bildqualität am höchsten.<br />
Auch ergeben sich durch die offene<br />
Gerätearchitektur neue Untersuchungsmöglichkeiten,<br />
z. B. wird die Durchführung<br />
bildgesteuerter Rückenschmerztherapien<br />
erleichtert, bei denen unter MRT-Kontrolle<br />
punktgenau eine Nadel an die Austrittsstelle<br />
des Nervs an der Wirbelsäule gesetzt<br />
wird. Auch bei verletzten Patienten,<br />
welche Schmerzen in bestimmten Positionen<br />
haben, hilft das offene System, da<br />
der Patient entspannter liegen kann und<br />
es ihm somit leichter fällt, während der<br />
Untersuchung stillzuhalten. Dies <strong>wie</strong>derum<br />
beeinflusst die Bildqualität positiv.<br />
Ein weiterer Vorteil des Philips Panorama<br />
1,0T ist die verkürzte Untersuchungszeit<br />
im Vergleich zu anderen offenen nicht<br />
Der neue offene Hochfeld-Kernspintomograph<br />
Philips Panorama 1.0T (Feldstärke 1,0 Tesla)<br />
supraleitenden Niederfeldgeräten. Weiterhin<br />
ist die Bildqualität durch die vertikale<br />
Anordnung des Magnetfeldes und<br />
den Einsatz effektiverer Empfangsspulen<br />
optimiert. Damit erreicht der Panorama,<br />
mit einer Feldstärke von 1,0 Tesla, die gleiche<br />
Bildqualität <strong>wie</strong> ein herkömmliches<br />
1,5-Tesla-Tunnelsystem.<br />
Der offene Hochfeld-Kernspintomograph<br />
von Philips gehört aufgrund seiner hohen<br />
Feldstärke zu den wenigen offenen Geräten,<br />
die die hohen Anforderungen der Kassenärztlichen<br />
Bundesvereinigung und der<br />
Berufsgenossenschaften erfüllen und ergänzt<br />
somit das kernspintomographische<br />
Angebot der Radiologischen Gemeinschaftspraxis<br />
in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> optimal.<br />
Die drei Partner der neuen Privatpraxis<br />
bringen damit ihre jahrelange Erfahrung<br />
in der kernspintomographischen Diagnostik<br />
künftig parallel an zwei Praxisstandorten<br />
mit High-Tech-MRTs für jede radiologische<br />
Fragestellung ein.<br />
Weitere Infos unter<br />
www.open-mrt-heidelberg.de
Patientenbetreuung im Internet<br />
als Chance für die Zukunft<br />
Von Robert Kilger<br />
Keywords: Patientenbetreuung, internet-basierter Behandlungsplan<br />
Im Laufe der letzten Jahrzehnte wurde das kostbare Gut Zeit für den<br />
Arzt immer knapper. Aufgrund der finanziell straffen Gesundheitspolitik<br />
wächst der Druck, immer mehr Patienten zu untersuchen und<br />
zu <strong>behandeln</strong>, stetig weiter. Diese Entwicklung geht in den meisten<br />
Fällen auf Kosten einer individuellen und intensiven Betreuung des<br />
Patienten. Abhilfe könnte zukünftig das World Wide Web bieten: Die<br />
Online-Plattform „iGetBetter“, bei der die Patienten via Internet von<br />
ihren Ärzten begleitet werden, gewährleistet eine individuelle Betreuung<br />
in sehr zeitökonomischer Form.<br />
Der Patient fühlt sich durch den Zeitmangel<br />
des Arztes häufig allein gelassen, unzureichend<br />
betreut und manchmal hilflos. Vor<br />
allem chirurgische Fächer sind von dieser<br />
Situation betroffen, da sie zusätzliche Zeit<br />
für die Durchführung der operativen Behandlung<br />
erfordern. In der Realität werden<br />
präoperative Aufklärung und postoperative<br />
Nachsorge oft vernachlässigt.<br />
Der vorliegende Artikel stellt ein Konzept<br />
vor, das dieses Problem adressiert und sich<br />
derzeit in einer Probephase befindet. Es basiert<br />
auf der Nutzung des „World Wide Web<br />
(www)“, dem Informations- und Kommunikationssystem<br />
der heutigen Zeit. Entwickelt<br />
wurde das Konzept<br />
von der Firma OPED<br />
aus Valley in Zusammenarbeit<br />
mit<br />
<strong>Klinik</strong>en in den USA<br />
und Deutschland –<br />
unter anderem den<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en. Unter<br />
dem Titel „iGet-<br />
Better“ wurde eine<br />
Online-Plattform<br />
für die medizinische<br />
Aufklärung<br />
und Nachbehand-<br />
lung entwickelt, bei der Patienten von ihren<br />
Ärzten individuell begleitet und unterstützt<br />
werden.<br />
Online-Kontakt zwischen Arzt<br />
und Patient<br />
Der <strong>behandeln</strong>de Arzt erstellt online-basierte<br />
Nachbehandlungspläne, die individuell auf<br />
den Patienten zugeschnitten sind und an<br />
seinen konkreten Heilungsverlauf angepasst<br />
werden können. Im Rahmen seines Nachbehandlungsplans<br />
erhält der Patient täglich<br />
Empfehlungen, Übungen und Fragen, deren<br />
Beantwortung und Umsetzung auf der Platt-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
form dokumentiert werden. Hieraus generiert<br />
sich automatisch ein Heilungsverlauf, den sowohl<br />
Patienten als auch Ärzte im Zeitablauf<br />
jederzeit einsehen können.<br />
Über die Online-Plattform wird dem Patienten<br />
tageweise angezeigt, welche Medikamente<br />
er in welcher Dosierung einnehmen<br />
muss, <strong>wie</strong> die Belastung oder Mobilisation<br />
der nachzu<strong>behandeln</strong>den Region erfolgt<br />
und wann der nächste Termin beim Arzt oder<br />
Physiotherapeuten ansteht. Zudem kann er<br />
sich auf Übungsvideos über den genauen<br />
Ablauf der Nachbehandlungsaktivitäten informieren<br />
und Übungen zu Hause besser<br />
nachvollziehen. Auch weitere Personen (z. B.<br />
Physiotherapeuten) kann der Patient einladen.<br />
Eine integrierte Kommunikationsplattform<br />
erlaubt es so allen Beteiligten, miteinander<br />
zu kommunizieren.<br />
Betrachten wir ein Beispiel: Stellen Sie<br />
sich vor, Sie sind Patient und haben vor vier<br />
Wochen eine Kreuzbandersatzplastik erhalten.<br />
Sie wachen morgens auf und wundern<br />
sich, dass beim Weg in ihr Badezimmer<br />
das operierte Knie gar nicht mehr schmerzt.<br />
Plötzlich fällt Ihnen ein, dass Sie noch gar<br />
nicht voll belasten dürfen. Oder doch? Was<br />
hat der Arzt im Krankenhaus noch mal gesagt?<br />
Aber wegen einer solchen Kleinigkeit<br />
49 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
möchten Sie diesen natürlich nicht gleich<br />
anrufen. Und der nächste Physiotherapie-<br />
Termin ist erst in ein paar Tagen. Mit Hilfe<br />
der Online-Plattform iGetBetter, so die Vision,<br />
entfällt diese Unsicherheit, denn der Patient<br />
kann mit Hilfe eines individuellen Kalenders<br />
im Internet abrufen, welche Schritte<br />
er wann erledigen muss.<br />
Und das Ärzteteam? Zunächst wird<br />
ein Patient vom Team als neuer Nutzer in<br />
der Plattform angelegt bzw. werden seine<br />
Daten aus der vorhandenen Praxis- oder<br />
<strong>Klinik</strong>software übertragen. Es können hierbei<br />
Röntgenbilder, bestehende OP-Berichte<br />
oder frühere Behandlungen abgelegt werden,<br />
wodurch eine virtuelle Krankenakte ent-<br />
| 50<br />
steht. Diese beinhaltet alle relevanten Daten<br />
und kann nach Bedarf vom Arzt oder Physiotherapeuten<br />
eingesehen werden. Für den<br />
Fall, dass in einem Therapieplan des Arztes<br />
Änderungen notwendig sind, sei es durch<br />
größere Schmerzen des Patienten oder andere<br />
Komplikationen, ist eine Message-<br />
Funktion integriert. Der Patient kann über<br />
die iGetBetter-Plattform also direkt Kontakt<br />
zum <strong>behandeln</strong>den Ärzteteam aufnehmen<br />
und dringende Fragen klären. Bereits zuvor<br />
sind zur Vorbeugung kritischer Situationen<br />
vom Arzt an den Heilungsverlauf angepasste<br />
Grenzwerte festgelegt, bei deren<br />
Über schreitung automatisch ein Alarm ausgelöst<br />
wird.<br />
Fazit<br />
Zusammenfassend haben Patienten mithilfe<br />
der Online-Plattform iGetBetter nicht nur<br />
eine engere und somit besser geführte Nachbehandlung,<br />
sondern auch ein sichereres<br />
Gefühl: sie sind individuell betreut und haben<br />
die Möglichkeit, der Nachbehandlung jederzeit<br />
und unabhängig vom Standort nachzugehen.<br />
Durch die individuelle Ausrichtung<br />
der Plattform sind sie es, die im Mittelpunkt<br />
der Nachbehandlung stehen und diese aktiv<br />
und eigenverantwortlich steuern. Auch für<br />
den Arzt entstehen entscheidende Vorteile.<br />
Er kann eine bessere Patientenversorgung bei<br />
geringerem Zeitaufwand bereitstellen – ein<br />
Vorzug, der sich unter den Kollegen herumsprechen<br />
dürfte. Ein weiterer Vorteil: aus den<br />
Patientendaten, in die auch klinisch/wissenschaftliche<br />
Erhebungen (Scores) eingebettet<br />
werden, können im Sinne eines Qualitätsmanagements<br />
wissenschaftliche Auswertungen<br />
gezogen werden. ::<br />
Dr. Robert Kilger<br />
Orthopädie und Unfallchirurgie<br />
Sporttraumatologie<br />
Leiter der Akutambulanz<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München<br />
kilger@atos-muenchen.de
NOTES & NEWS<br />
:: „Wenn Ihnen der Kragen platzt ... dann rebelliert die Schilddrüse“<br />
Unter diesem Titel findet eine abendliche<br />
Informationsveranstaltung der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
<strong>Heidelberg</strong> zum Thema Schilddrüse für<br />
Patienten und Ärzte am 17.11.2010 im<br />
<strong>ATOS</strong>-Foyer statt.<br />
Themen:<br />
- Diagnostik und Therapie aus endokrinologischer<br />
Sicht (Referentin: Dr. Sabine Knauer-<br />
Fischer)<br />
- Diagnostik und Therapie aus nuklearmedizinischer<br />
Sicht (Referent: Dr. Dirk<br />
Aufderstraße)<br />
www.oped.de<br />
Kontakt:<br />
OPED GmbH<br />
Medizinpark 1<br />
83626 Valley/Oberlaindern<br />
Germany<br />
Fon +49 (0) 80 24/60 81 82-91<br />
Fax +49 (0) 80 24/60 81 82-99<br />
mail@oped.de | www.oped.de<br />
- Diagnostik und Therapie aus chirurgischer<br />
Sicht (PD Dr. Michael Imhof)<br />
- Diagnostik und Therapie aus Hals-Nasen-Ohrenärztlicher<br />
Sicht (Prof. Dr. Markus Fischer)<br />
ABDOMINALE<br />
Informationen über:<br />
Tel.: 06221/983-290 (Praxis Dr. Imhof)<br />
E-Mail: imhof@atos.de<br />
www.endokrine-chirurgie-heidelberg.de<br />
Schneller <strong>wie</strong>der<br />
auf den Beinen<br />
PD Dr. Michael Imhof<br />
Individuelle Patientenbetreuung der nächsten Generation<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Ziel des Patienten und des <strong>behandeln</strong>den Arztes ist es,<br />
nach einer Verletzung das bestmögliche Behandlungsergebnis<br />
zu erreichen. Dazu ist mehr notwendig als eine<br />
gute OP. iGetBetter bringt Patienten schneller zurück in<br />
den Alltag. Mit einem individuellen Behandlungsplan im<br />
Internet erfahren sie, <strong>wie</strong> sie Schritt für Schritt den Weg<br />
in ihre Gesundheit fi nden. Professionell betreut durch<br />
den <strong>behandeln</strong>den Arzt. Eng geführt durch schrittweise<br />
Informationen.<br />
iGetBetter – das innovative<br />
Behandlungskonzept von morgen.<br />
by
:: Fachbeiträge/Gastbeitrag<br />
Kollagen-Hydrolysat in der Arthrosetherapie<br />
Von Steffen Oesser<br />
Keywords: Kollagen Hydrolysat, adjuvante Arthrosetherapie,<br />
Chondrozytenstoffwechsel<br />
Die Therapie arthrotischer Beschwerden beschränkt sich, sieht man von chirurgischen<br />
Interventionen ab, meist auf eine symptomatische Schmerzlinderung und<br />
eine anti-entzündliche Therapie. Ebenso wichtig ist jedoch ein kausalbezogener Ansatz,<br />
mit dem Ziel, die progrediente Knorpeldegeneration günstig zu beeinflussen.<br />
Präklinische Untersuchungen und klinische Studien weisen darauf hin, dass die<br />
orale Gabe von Kollagen-Hydrolysat hier eine sinnvolle Behandlungsoption, insbesondere<br />
im Sinne einer adjuvanten Arthrose-Therapie, darstellen kann.<br />
Die Verwendung von Kollagen zur Linderung<br />
von Gelenkbeschwerden ist in der Volksmedizin<br />
seit langem bekannt, und entsprechende<br />
Überlieferungen gehen bis in das Mittel alter<br />
zurück. So berichtete bereits Hildegard von<br />
Bingen (1098–1179) von der heilenden Wirkung<br />
kollagenreicher Brühen bei Gelenkschmerzen,<br />
wenn sie über einen längeren<br />
Zeitraum eingenommen werden. Ein erstes<br />
Erklärungsmodell für die Wirkung lieferte<br />
der Chemiker und Gelehrte Justus von Liebig<br />
(1803–1873). Er postulierte erstmals, dass<br />
kollagene Abbauprodukte die Neusynthese<br />
von Bindegewebe anregen können.<br />
Die moderne Forschung zum Einfluss von<br />
Kollagen-Hydrolysat auf degenerative Gelenkerkrankungen<br />
im Sinne einer Evidenzbasierten<br />
Medizin beginnt in den 70er Jahren<br />
des vorigen Jahrhunderts. Insbesondere<br />
in den letzten 30 Jahren wurden mehr als 20<br />
klinische Studien an ca. 2.800 Arthrose-Patienten<br />
durchgeführt.<br />
Die Ergebnisse dieser Studien zeigten insgesamt,<br />
dass eine orale Applikation von Kollagen-Hydrolysat<br />
zu einer signifikanten Verminderung<br />
der Schmerzen, einer deutlichen<br />
Abnahme des Schmerzmittelkonsums und zu<br />
einer signifikant verbesserten Beweglichkeit<br />
bei den Betroffenen führt.<br />
Definition von „Kollagen-Hydrolysat“<br />
Der Begriff „Kollagen-Hydrolysat“ beschreibt<br />
das Ergebnis eines chemischen Prozesses,<br />
| 52<br />
nämlich der Hydrolyse von Kollagen, und<br />
ist somit zur Charakterisierung eines bestimmten<br />
Produktes unzureichend.<br />
Je nach Art des angewandten Hydrolyseverfahrens<br />
entsteht ein heterogenes Gemisch<br />
von Kollagenfragmenten, das meist<br />
über die Kettenlänge der Peptide bzw. über<br />
deren mittleres Molekulargewicht definiert<br />
wird. Haben die Kollagenpeptide ein mittleres<br />
Molekulargewicht von 20–30 Kilodalton,<br />
spricht man von Gelatine. Handelt es<br />
sich um kleinere Kollagenfragmente, hat sich<br />
der Begriff Kollagen-Hydrolysat etabliert.<br />
Die unter dieser Bezeichnung subsumierten<br />
Peptidgemische können jedoch bezüglich<br />
ihrer Zusammensetzung völlig verschieden<br />
sein und neueste Erkenntnisse belegen, dass<br />
sich Kollagen-Hydrolysate auch hinsichtlich<br />
ihrer Wirksamkeit deutlich von einander unterscheiden<br />
können.<br />
Es gibt mittlerweile auf dem Markt eine<br />
Vielzahl von Produkten, die Kollagen-Hydrolysate<br />
beinhalten und eine entsprechend<br />
positive Wirkung auf die Gelenkgesundheit<br />
ausloben. Für eine wissenschaftliche Beurteilung<br />
dieser Präparate ist es jedoch unerlässlich,<br />
die Studienlage für jedes einzelne<br />
Produkt gesondert zu prüfen, da die Ergebnisse<br />
jeweils nur für ein bestimmtes, spezifisches<br />
Kollagen-Hydrolysat gelten und<br />
nicht per se auf andere Hydrolysate extrapoliert<br />
werden können.<br />
Aus diesem Grund beziehen sich die hier<br />
vorgestellten Studien primär auf Untersu-<br />
chungen, in denen ein spezifisches Kollagen-Hydrolysat<br />
(Fortigel®) bzw. ein dieses<br />
Kollagen-Hydro lysat enthaltendes Produkt<br />
(CH-Alpha®) eingesetzt wurden.<br />
Klinischer Wirknachweis<br />
Die positive Wirkung von Kollagen-Hydrolysat<br />
bei der Behandlung degenerativer Gelenkerkrankungen<br />
konnte in zahlreichen<br />
wissenschaftlichen Untersuchungen belegt<br />
werden. Seit Ende der 70er Jahre wurden<br />
insgesamt 20 Studien an ca. 2.800 Patienten<br />
durchgeführt, wobei insbesondere Patienten<br />
mit einer leichten bis mittelschweren Gonarthrose<br />
einer Kollagen-Hydrolysat-Therapie<br />
unterzogen wurden.<br />
Auch wenn nicht mehr alle diese Untersuchungen<br />
den heutigen Anforderungen an<br />
klinische Studien entsprechen, konnte doch<br />
in sämtlichen Studien gezeigt werden, dass<br />
die Gabe von Kollagen-Hydrolysat zu einer<br />
signifikanten Schmerzreduktion und einer<br />
deutlich verbesserten Beweglichkeit führt.<br />
Eine der neueren Untersuchungen, die alle<br />
heute gültigen Standards des „Good Clinical<br />
Practice“ erfüllt, stammt von Moskowitz aus<br />
dem Jahr 2000 (1). Diese prospektive, randomisierte,<br />
doppelt verblindete, placebokontrollierte<br />
Studie wurde an 19 Zentren in den<br />
USA, Großbritannien und Deutschland an<br />
389 Patienten im Alter von 45 bis 80 Jahren<br />
mit diagnostizierter Gonarthrose durchgeführt.<br />
Die Studienteilnehmer erhielten 24
Wochen lang entweder 10g Kollagen-Hydrolysat<br />
pro Tag oder ein Plazebo. Als primäres<br />
Zielkriterium der Studie wurde der Behandlungserfolg<br />
anhand des WOMAC-Schmerzscore,<br />
des WOMAC-Funktionsscore so<strong>wie</strong><br />
die Beurteilung der Patienten erfasst. Insbesondere<br />
in dem deutschen Arm der Studie<br />
konnte nachge<strong>wie</strong>sen werden, dass es unter<br />
der Kollagen-Hydrolysat Therapie zu einer<br />
statistisch signifikanten Schmerzreduktion<br />
und verbesserten Mobilität kommt. In der<br />
subjektiven Beurteilung durch die Patienten<br />
zeigte sich ebenfalls eine signifikante Besserung<br />
im Vergleich zur Plazebogruppe.<br />
In einer weiteren Studie aus dem Jahr<br />
2004 wurden von Rippe und Mitarbeitern (2)<br />
neben subjektiven Parametern <strong>wie</strong> Schmerz<br />
und Gelenkfunktion auch objektive Zielkriterien<br />
untersucht, wobei isometrische und<br />
isokinetische Messungen der Beinkraft als<br />
klinische Endpunkte definiert wurden. In der<br />
randomisierten, prospektiven Doppelbindstudie<br />
an 250 Patienten mit leichter Gonarthrose<br />
wurde den Patienten über einen<br />
Zeitraum von 14 Wochen täglich 10 g Kollagen-Hydrolysat<br />
(CH-Alpha®) oder ein Plazebo<br />
oral verabreicht. Alle Messparameter<br />
zeigten unter der Behandlung im Vergleich<br />
zur Plazebogruppe eine deutliche Verbesserung,<br />
wobei einzelne Werte <strong>wie</strong> beispielsweise<br />
„Drehmoment pro Körpergewicht bei Extension<br />
und Flexion“ oder „Kraftübertragung<br />
bei Extension“ besonders günstig beeinflusst<br />
wurden. Somit konnte in dieser Studie erstmals<br />
anhand objektiver Parameter eine statistisch<br />
signifikante Wirksamkeit einer Arthrosebehandlung<br />
durch Kollagen-Hydrolysat<br />
Behandlung belegt werden.<br />
Der Frage nach dem möglichen Wirkmechanismus<br />
wurde in einer aktuellen Untersuchung<br />
an der Harvard Universität in Kooperation<br />
mit dem Tufts Medical Center in<br />
Boston nachgegangen (3). Diese prospektive,<br />
randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie<br />
wurde <strong>wie</strong>derum an Patienten<br />
mit leichtgradiger Gonarthrose mit dem Ziel<br />
durchgeführt, strukturelle Veränderungen<br />
des Gelenkknorpels nachzuweisen. Die Studienteilnehmer<br />
erhielten über 48 Wochen<br />
täglich 10 g Kollagen-Hydrolysat (Fortigel®)<br />
bzw. ein Plazebo. Zur Beurteilung der Knor-<br />
pelqualität wurde als bildgebendes Verfahren<br />
eine spezielle MRT-Methode (dGEMRIC)<br />
eingesetzt, die es erlaubt, den Gehalt an Proteoglykanen<br />
im Knorpelgewebe mit hoher<br />
Genauigkeit zu quantifizieren.<br />
Die Auswertung der dGEMRIC Daten ergab<br />
bei den mit Kollagen-Hydrolysat behandelten<br />
Patienten eine tendenzielle Zunahme<br />
der Proteoglykan-Dichte im Knorpelgewebe,<br />
wobei insbesondere im Bereich des medialen<br />
und lateralen Tibiaplateaus ein statistisch<br />
signifikanter Anstieg des Proteoglykan-Gehalts<br />
im Vergleich zur Plazebo-Gruppe nachge<strong>wie</strong>sen<br />
werden konnte (Abb. 1).<br />
Mit Hilfe dieser Studie konnte erstmals<br />
am Menschen der Nachweis erbracht werden,<br />
dass oral verabreichtes Kollagen-Hydrolysat<br />
einen direkten Einfluss auf die Knorpelstruktur<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
ausüben kann. Während es in der unbehandelten<br />
Plazebo-Gruppe über den einjährigen Beobachtungszeitraum<br />
zu einem progredienten<br />
Verlust an Knorpelsubstanz kam, konnte unter<br />
der Gabe von Kollagen-Hydrolysat die Degeneration<br />
der extrazellulären Knorpelmatrix signifikant<br />
vermindert werden.<br />
Diese Beobachtung, dass bestimmte Kollagenpeptide<br />
den Knorpelstoffwechsel positiv<br />
beeinflussen können, wird ebenfalls durch<br />
eine Vielzahl präklinischer Untersuchungen<br />
untermauert.<br />
Wirkmechanismus<br />
In experimentellen Studien an primären, artikulären<br />
Chondrozyten und Knorpelgewebe-<br />
Explantaten konnte nachge<strong>wie</strong>sen werden, ➔<br />
Abb. 1: Darstellung des Proteoglykan-Gehalts im Knorpel des Kniegelenks mittels kontrastmittelverstärktem<br />
MRT (dGEMRIC)<br />
Während sich in der unbehandelten Plazebo-Gruppe über den einjährigen Beobachtungszeitraum<br />
ein progredienter Verlust an Knorpelsubstanz zeigt, kommt es unter Kollagen-Hydrolysat Gabe<br />
bereits nach 24 Wochen zu einer signifikanten Verminderung der Knorpelmatrixdegeneration<br />
(Quelle: McAlindon et al. 2009)<br />
53 |
:: Fachbeiträge/Gastbeitrag<br />
dass die Applikation von Kollagen-Hydrolysat<br />
zu einer signifikanten, dosisabhängigen<br />
Stimulation der Typ II Kollagen-und Proteoglykan-Synthese<br />
führt (4), (Abb. 2).<br />
Die Daten zeigen sowohl auf RNA- als<br />
auch auf Protein-Ebene, dass die Biosynthese<br />
dieser Makromoleküle der extrazellulären<br />
Knorpelmatrix deutlich gesteigert wird<br />
(5). Sowohl Typ II Kollagen als auch Proteoglykane<br />
sind für den Erhalt einer normalen<br />
Knorpelfunktion von Bedeutung. Da ein<br />
Ungleichgewicht des Knorpelstoffwechsels<br />
zu einem progredienten Verlust der extrazellulären<br />
Matrix und letztlich zu arthrotischen<br />
Knorpelveränderungen führt, sollte<br />
eine gezielte Stimulation der Neusynthese<br />
von Knorpelmatrix durch Applikation von<br />
Kollagen-Hydrolysat somit prinzipiell einer<br />
fortschreitenden Knorpeldegeneration entgegenwirken<br />
können.<br />
Diese theoretische Überlegung konnte<br />
in einer tierexperimentellen Studie bestätigt<br />
werden (6). In einem etablierten Arthrosemodell<br />
wurde die Wirkung von Kollagen-Hydrolysat<br />
an STR/ort Mäusen geprüft.<br />
Diese Tiere entwickeln aufgrund genetischer<br />
Disposition mit hoher Inzidenz spontan das<br />
Krankheitsbild der Kniegelenkarthrose. Die<br />
Beurteilung histologischer Schnitte des Gelenkknorpels<br />
der Mäuse ergab, dass sich der<br />
Arthrosegrad nach dreimonatiger Kollagen-<br />
Hydrolysat Behandlung statistisch signifikant<br />
gebessert hatte. Somit konnte in dieser<br />
Studie eine Hemmung der progressiven<br />
Knorpeldegeneration eindeutig nachge<strong>wie</strong>sen<br />
werden.<br />
Insgesamt belegen die präklinischen Untersuchungen,<br />
dass oral appliziertes Kollagen-Hydrolysat<br />
eine stimulierende Wirkung<br />
auf die Biosynthese der extrazellulären<br />
Knorpelmatrix hat. Daraus resultiert ein<br />
mögliches Erklärungsmodell für die positiven<br />
klinischen Befunde, im Sinne einer signifikanten<br />
Schmerzreduktion und verbesserten<br />
Beweglichkeit.<br />
Grundvoraussetzung für die Wirksamkeit<br />
des oral verabreichten Kollagen-Hydrolysats<br />
ist jedoch eine ausreichende Bioverfügbarkeit<br />
der Kollagenpeptide. In Resorptionsstudien<br />
konnte gezeigt werden, dass mehr als<br />
95 % des oral applizierten Hydrolysates in-<br />
| 54<br />
Abb. 2: Die Applikation von Kollagen<br />
Hydrolysat führt zu einem signifikanten<br />
Anstieg der Typ II Kollagen Biosynthese<br />
in artikulären Chondrozyten.<br />
testinal aufgenommen werden (7). Darüber<br />
hinaus wurde in tierexperimentellen Studien<br />
nachge<strong>wie</strong>sen, dass Kollagen-Hydrolysat zu<br />
einem gewissen Anteil auch in hochmolekularer<br />
Form resorbiert wird und sich die Kollagenpeptide<br />
präferentiell im Knorpelgewebe<br />
anreichern (8).<br />
Prävention<br />
Neben der beschriebenen therapeutischen<br />
Wirksamkeit gibt es ebenfalls klinische Befunde,<br />
die auf einen präventiven Effekt einer<br />
Kollagen-Hydrolysat Gabe hinweisen.<br />
So wurde in einer prospektiven, randomisierten,<br />
placebokontrollierten Doppelblindstudie<br />
an 147 Sportstudenten (PennState<br />
University, USA) mit belastungsbedingten Gelenkproblemen<br />
die Wirkung von CH-Alpha®<br />
getestet (9). In dieser Studie wurden explizit<br />
Patienten mit diagnostizierter Arthrose oder<br />
akuten Verletzungen und Entzündungen ausgeschlossen.<br />
Die Studenten erhielten über einen<br />
Zeitraum von 24 Wochen entweder 10g<br />
Kollagen-Hydrolysat in Form einer Trinkampulle<br />
oder ein Plazebo. Die anhand einer visuellen<br />
Analogskala erhobenen Ergebnisse<br />
zeigten eine statistisch signifikante Abnahme<br />
der Gelenkbeschwerden so<strong>wie</strong> eine verbes-<br />
serte Mobilität der Sportler nach oraler Einnahme<br />
von Kollagen-Hydrolysat im Vergleich<br />
zur Plazebo-Gruppe. Der positive Effekt war<br />
bei Personen mit belastungsbedingten Gelenkproblemen<br />
des Knies besonders ausgeprägt.<br />
Diese Befunde hatten sich bereits in einer<br />
Beobachtungsstudie an sportlich aktiven<br />
Personen am Olympiastützpunkt Rhein-Ruhr<br />
gezeigt (10).<br />
Sicherheit<br />
Neben der klinisch nachge<strong>wie</strong>senen Wirksamkeit<br />
besitzt Kollagen-Hydrolysat ein ausgezeichnetes<br />
Sicherheitsprofil. Die kollagenen<br />
Peptide sind sehr gut verträglich und aus den<br />
klinischen Studien sind keine unerwünschten<br />
Wirkungen bekannt. Gelegentlich berichtete<br />
Magen- und Darm-Irritationen konnten nicht<br />
eindeutig auf die Einnahme des Hydrolysats<br />
zurückgeführt werden. Darüber hinaus sind<br />
keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten<br />
dokumentiert. Da es sich bei Kollagen-Hydrolysat<br />
im Allgemeinen um ein Gemisch<br />
kurzkettiger, linearer Peptide handelt,<br />
ist das allergene Potential als extrem gering<br />
einzustufen.<br />
Fazit<br />
Basierend auf den bisherigen Studienergebnissen<br />
kann man schließen, dass durch die<br />
orale Gabe eines spezifischen Kollagen-<br />
Hydro lysats (Fortigel® / CH-Alpha®) der<br />
Verlauf arthrotischer Gelenkveränderungen<br />
positiv beeinflusst werden kann. Auch wenn<br />
noch weitere Untersuchungen durchgeführt<br />
werden sollten, um die Ergebnisse wissenschaftlich<br />
zu untermauern, scheint die<br />
Applikation von Kollagen-Hydrolysat, nicht<br />
zuletzt aufgrund der geringen Nebenwirkungen,<br />
eine sinnvolle Option für eine adjuvante<br />
Arthrose- Therapie zu sein. ::<br />
Dr. Steffen Oesser<br />
Managing Director<br />
CRI Collagen Research Institute<br />
Schauenburgerstr. 116<br />
D-24118 Kiel<br />
Steffen.Oesser@CRI-mail.org
Literatur<br />
1 Moskowitz RW, 2000. Role of collagen<br />
hydrolysate in bone and joint disease.<br />
Semin Arthritis Rheum, 30, 87-99.<br />
2 Carpenter RL, Peel JB, Carpenter MR,<br />
Lowndes J, Angelopoulos TJ, Rippe JM,<br />
2005(b). Effectiveness of a collagen<br />
hydrolysate-based supplement on<br />
joint pain, range of motion and muscle<br />
function in individuals with mild osteoarthritis<br />
of the knee: a randomized<br />
clinical trial. Ann Rheum Dis, 64, 1544.<br />
3 McAlindon TE, Nuite M, Carr KA, Price<br />
LL, Krishnan N, Burstein D, Flechsenhar<br />
K : Evaluation of the ability of gadolinium-enhanced<br />
MRI (DGEMRIC) to<br />
detect change in cartilage characteristics<br />
among individuals with knee osteoarthritis<br />
(OA) receiving a collagen<br />
hydrolysate formulation. Osteoarthritis<br />
and Cartilage (2009), Vol. 17, Suppl<br />
1, 214.<br />
4 Oesser S and Seifert J, 2003. Stimulation<br />
of type II collagen biosynthesis<br />
and secretion in bovine chondrocytes<br />
cultured with degraded collagen. Cell<br />
Tissue Res, 311, 393-399.<br />
5 Schunck M, Schulze CH, Oesser S,<br />
2009. Collagen peptide supplementation<br />
stimulates proteoglycan biosynthesis<br />
and aggrecan expression of<br />
articular chondrocytes. Osteoarthritis<br />
and Cartilage Vol. 17, Suppl. 1, 261<br />
6 Oesser S, Raabe A, Schunck M, 2007.<br />
Orally administered collagen hydrolysate<br />
halts the progression of osteoarthritis<br />
in STR/ort mice. Osteoarthritis<br />
and Cartilage. Vol. 15, (Supplement C),<br />
94–95<br />
7 Iwai K, Hasegawa T, Taguchi Y, Morimatsu<br />
F, Sato K, Nakamura Y, Higashi<br />
A, Kido Y, Nakabo Y, Ohtsuki K, 2005.<br />
Identification of food-derived collagen<br />
• Sichere Hämostase durch<br />
hochreines equines Kollagen<br />
• Sicherer Infektionsschutz<br />
durch Gentamicin<br />
• Förderung der Wundheilung<br />
REPAIR AND REGENERATE<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
peptides in human blood after oral ingestion<br />
of gelatin hydrolysates. J Agric<br />
Food Chem, 53, 6531-6536.<br />
8 Oesser S, Adam M, Babel W, Seifert<br />
J, 1999. Oral administration of (14) C<br />
labeled gelatin hydrolysate leads to<br />
an accumulation of radioactivity in<br />
cartilage of mice (C57/BL). JNutr, 129,<br />
1891-1895.<br />
9 Clark / Sebastianelli et al., 24-Week<br />
study on the use of collagen hydrolysate<br />
as a dietary supplement in athletes<br />
with activity-related joint pain,<br />
Current Medical Research and Opinion,<br />
Vol. 24, No. 5, 2008, 1485–1496<br />
10 Flechsenhar / Alf, Ergebnisse einer Anwendungsbeobachtung<br />
zur Kollagen-<br />
Hydrolysat CH-Alpha, Orthopädische<br />
Praxis 9/2005, 486–494<br />
NEU: GENTA-FOIL resorb ®die<br />
Kollagen-Gentamicin-Folie<br />
für die Handchirurgie<br />
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:: Fachbeiträge<br />
UNSERE FRAGE AN SIE:<br />
DER INTERESSANTE FALL<br />
Aus der Handchirurgie<br />
Nadelöhr im Ellenbogengelenk<br />
Von Hans-Werner Bouman, Sigmund Polzer, Steffen Berlet<br />
Ein 36-jähriger Kraftfahrer hatte sich 2002 bei einer heftigen<br />
Bewegung eine in der Wand steckende Nähnadel in das linke<br />
Ellenbogengelenk gerammt. Das Nadelöhr drang dabei tief<br />
auf der ulnaren Seite in den Gelenkspalt zwischen Olekranon<br />
und Trochlea humeri ein und brach ab (Abb. 1).<br />
Es gelang nicht, das Metallstück direkt nach dem Unfall zu<br />
entfernen. Dem Patienten wurde geraten, abzuwarten, da sich<br />
wahrscheinlich keine nachfolgenden Komplikationen einstellen<br />
würden („es laufen doch genug Menschen mit Granatsplittern<br />
in den Gelenken herum“).<br />
Trotz schwerer körperlicher Arbeiten traten drei Jahre lang<br />
keine Probleme auf, das Gelenk war schmerzfrei zu bewegen.<br />
Erst dann kam es zu immer <strong>wie</strong>derkehrenden, leichteren<br />
Beschwerden. Eine Röntgenuntersuchung zeigte das Bruchstück<br />
im Gelenk (Abb. 2). Der Versuch, es über einen kleinen<br />
Schnitt zu entfernen, musste scheitern, da es bereits teilweise<br />
knöchern ummauert war und daher nicht gefunden werden<br />
konnte.<br />
Man riet dem Patienten <strong>wie</strong>derum zu weiterem Zuwarten.<br />
Wozu hätten Sie geraten?<br />
Die Auflösung finden Sie auf Seite 68<br />
| 56<br />
Abb. 1: Röntgenbild direkt nach dem Unfall 2002 mit dem im<br />
humero-ulnaren Gelenkspalt steckenden Nadelöhr.<br />
Abb. 2a, 2b: Röntgenbild 4 Jahre später ap (2a) und seitlich (2b).<br />
Bei genauer Betrachtung erkennt man bereits kleine osteolytische<br />
Herde in der Trochlea humeri.
Asymmetrische Transpositionsplastik<br />
nach Dufourmentel<br />
Plädoyer für eine effektive und schmerzfreie Operation<br />
des Sinus pilonidalis<br />
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold<br />
Keywords: Pilonidalsinus, Transpositionsplastik, Sinus pilonidali,<br />
transposition plastic<br />
Der Sinus pilonidalis wird in Deutschland über<strong>wie</strong>gend offen<br />
behandelt. Da dies lang<strong>wie</strong>rig ist und für den Patienten viele<br />
Nachteile hat, wird in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> seit 18 Jahren<br />
stattdessen konsequent und mit sehr guten Ergebnissen die Rhombusverschiebelappenplastik<br />
nach Dufourmentel durchgeführt.<br />
Der Sinus pilonidalis ist eine akut oder chronisch<br />
verlaufende Entzündung im subkutanen<br />
Fettgewebe, über<strong>wie</strong>gend im Bereich<br />
der Steißbeinregion. Neben dieser typischen<br />
Lokalisation im Verlauf der Rima ani sind jedoch<br />
weitere Lokalisationen möglich, z. B.<br />
interdigital, axillär, penil, suprapubisch, perianal<br />
oder umbilikal. Die Erstbeschreibung<br />
einer Steißbeinfistel erfolgte durch Mayo<br />
1833. Die Erkrankung betrifft vor<strong>wie</strong>gend<br />
junge Männer im 2.–3. Lebensjahrzehnt<br />
mit einer Inzidenz von 26 pro 100 000 Einwohner,<br />
wobei Männer 3x häufiger betroffen<br />
sind als Frauen. Der Pilonidalsinus wird<br />
als eine erworbene Erkrankung bei genetischer<br />
Präposition angesehen. Starke Behaarung,<br />
die Haarstruktur, Adipositas (mit<br />
vergrößertem intertriginösem Raum) und<br />
vermehrte Schweißsekretion sind begünstigende<br />
Faktoren. Aber auch eine familiäre<br />
Prädisposition gehört zu diesem multifaktoriellen<br />
Entstehungsmuster.<br />
Klinisches Bild und Symptome<br />
1. Blander Pilonidalsinus – ein oder mehrere<br />
reizlose Grübchen in der Rima ani ohne klinische<br />
Symptomatik.<br />
2. Akut abszedierender Pilonidalsinus – relativ<br />
plötzlich auftretende, sehr schmerzhafte<br />
Weichteilentzündung durch Sekretverhalt mit<br />
Fremdkörperreaktion .<br />
3. Chronisch fistulierender Pilonidalsinus<br />
– fortwährende Sekretion von Eiter<br />
und Zelldetritus durch vorhandene Pori mit<br />
chronischem, perifokalem Hautekzem und<br />
entsprechender Begleitsymptomatik <strong>wie</strong><br />
Feuchtigkeit und Juckreiz. Auch maligne Entartungen<br />
sind in diesem Stadium in der Literatur<br />
beschrieben.<br />
Chirurgische Therapieoptionen<br />
Grundlage aller chirurgischen Verfahren ist<br />
eine radikale und vollständige Exzision des<br />
Pilonidalsinus bzw. des Fistelsystems. Konservative<br />
Maßnahmen <strong>wie</strong> Antibiotikagabe,<br />
Kühlung oder Salbenapplikationen haben<br />
bestenfalls aufschiebende Wirkungen. Heilung<br />
ist nicht zu erwarten. Inzision bei akuter<br />
Abszessbildung ist indiziert, insbesondere<br />
im Rahmen eines zweizeitigen chirurgischen<br />
Managements, welches wir bei Bedarf als<br />
Standard in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> präferieren. Nach<br />
<strong>wie</strong> vor strittig in der Diskussion ist das Vor-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
gehen zur endgültigen Sanierung des Pilonidalfistelsystems.<br />
Hier stehen zur Disposition<br />
die Exzision mit primärer offener Wundbehandlung,<br />
die Exzision mit Primärverschluss<br />
in der Mittellinie so<strong>wie</strong> die Exzision mit<br />
asymmetrischem Verschluss mittels unterschiedlichen<br />
Verschiebelappenplastiken. In<br />
Deutschland wird über<strong>wie</strong>gend offen behandelt.<br />
Dabei wird das fisteltragende Gewebe<br />
ovalär bis auf die Fascia sacralis excidiert<br />
und die Wunde der Sekundärheilung mit anschließender<br />
Granulation überlassen. Dieses<br />
Vorgehen entspricht auch den Vorschlägen<br />
der letzten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft<br />
für Koloproktologie (1).<br />
Für den betroffenen Patienten jedoch<br />
bringt diese Therapieform unseres Erachtens<br />
mehr Nachteile. So ist zumindest in<br />
den ersten Tagen und Wochen mit erheblichen<br />
Schmerzen zu rechnen. Verbandwechsel<br />
durch Dritte mit oft mehrtägigem<br />
stationärem Aufenthalt sind erforderlich.<br />
Die Heilungsdauer ist prolongiert und liegt<br />
bei offener Wundbehandlung zwischen 30<br />
und 90 Tagen. Konsequente und aufwendige<br />
Verbands und Tamponadenwechsel sind<br />
notwendig. Die damit verbundene verlängerte<br />
Arbeitsunfähigkeit muss deshalb berück-<br />
57 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
1<br />
2<br />
3<br />
sichtigt werden. Nach Abschluss der Sekundärheilung<br />
ist häufig mit unschönen, derben,<br />
oft auch schmerzhaften Narbenplatten zu<br />
rechnen (kein subkutanes Fettgewebe, Periostreizung).<br />
Die oft vertretene Meinung,<br />
die offene Wundbehandlung führe zu einer<br />
geringeren Rezidivrate, konnte nicht belegt<br />
werden. So zeigte zuletzt Doll 2007 mit einer<br />
Nachbeobachtungszeit von bis zu 15<br />
Jahren eine Rezidivrate von 22 % nach of-<br />
| 58<br />
Abb. 1: Bildung eines<br />
Transpositionslappens<br />
Abb. 2: Komplette<br />
Rekonstruktion mit<br />
Redon-Drainage nach<br />
Dufourmentel<br />
Abb. 3: Rekonstruktion<br />
mit rundem Lappen nach<br />
Limberg<br />
fener Wundbehandlung (2). Aufgrund dieser<br />
Nachteile stehen verschiedene geschlossene,<br />
alternative Operationstechniken mit<br />
primärem Wundverschluss zur Verfügung.<br />
Chirurgische Techniken mit primärem Wundverschluss<br />
in der Mittellinie oder asymmetrische<br />
Exzisionen mit querem Wundverschluss<br />
führen z. B. wegen der entstehenden<br />
Spannung in bis zu 20 % zu postoperativen<br />
Wundheilungsstörungen und Infekten (3).<br />
Spannungsfreiheit, Abflachung der Rima ani<br />
und eine ausreichende perifokale Weichteilmobilisierung<br />
kann letztlich nur durch eine<br />
Lappenplastik erreicht werden. Sie führt zu<br />
einer Reduktion der postoperativen Morbidität<br />
und zu einer besseren Langzeitrezidivfreiheit.<br />
So zeigte Mc Callum 2008 in einer<br />
Meta-Analyse bei der Gegenüberstellung<br />
geschlossener versus offener Verfahren die<br />
Vorteile der geschlossenen Operationstechniken<br />
(4).<br />
Eigenes Verfahren modifiziert nach<br />
Dufourmentel<br />
Seit Januar 1992 führen wir konsequent als<br />
Standard in der elektiven Behandlung des<br />
Sinus pilonidalis die Rhombusverschiebelappenplastik<br />
nach Dufourmentel durch (5),<br />
(Abb. 4). Dieses Verfahren führt zur kompletten<br />
Auffüllung des Weichteildefektes<br />
nach Radikalexzision des fisteltragenden<br />
Gewebes, erreicht eine Abflachung der Rima<br />
ani und darüber hinaus bei nicht existenter<br />
bzw. fehlender Spannung der Wundränder<br />
zu einem komplett schmerzfreien postoperativen<br />
Zustand des Patienten.<br />
Präoperativ erfolgen die Antibiotikaprophylaxe<br />
mittels Gyrasehemmer, so<strong>wie</strong> die<br />
Thromboseprophylaxe mit NMH. Unter Vollnarkose<br />
in Bauchlage mit leicht erhöhtem<br />
Becken werden die Nates gespreizt und mit<br />
Pflaster fixiert, perifokal rasiert, das gesamte<br />
erkrankte Gebiet großzügig rhombusförmig<br />
umzeichnet und der geplante Verschiebelappen<br />
in einem Winkel von 60° rechts oder<br />
links, meistens nach kaudal vorgeplant. Das<br />
Verhältnis der Lappenlänge zur Breite des<br />
Stiels sollte 2: 1 nicht überschreiten. Nach<br />
Anfärbung der Fistelgänge mit Methylenblau<br />
wird mit der Diathermienadel das erkrankte<br />
Gebiet bis zur Sakralfaszie excidiert, größere<br />
Gefäße ligiert, die multiplen kleinen Gefäße<br />
subtil durch Elektrokoagulation okkludiert.<br />
Das eingezeichnete Lappenareal wird<br />
umschnitten und bis zur Glutealfaszie präpariert.<br />
Wichtig ist unseres Erachtens neben<br />
der großzügigen Exzision die ausreichend<br />
weite Mobilisierung der Wundränder, um<br />
eine spannungsfreie, bündige Defektdeckung<br />
durch den Rotationslappen zu erreichen. Bei
Abb. 4: Schemazeichnung<br />
des Operationsprinzips<br />
Bluttrockenheit wird obligat im Wundbett<br />
eine 8-Redon-Drainage platziert, eine Subkutannaht<br />
vorgenommen, Situationsnähte<br />
mit Prolene 2/0 vorgelegt und letztlich der<br />
Transpositionslappen spannungsfrei fixiert.<br />
Feinadaptierung der Haut mittels Prolene<br />
4/0 (Abb. 1,2,3).<br />
Die Operationsdauer liegt zwischen 30<br />
und 50 Minuten, je nach Ausdehnung des Befundes.<br />
Die Redon-Drainage wird nach zwei<br />
bis drei Tagen entfernt. Adaptierende Hautfäden<br />
am 12. Tag, Situationsnähte um den<br />
15. postoperativen Tag. Die Patienten bleiben<br />
eine Nacht in der <strong>Klinik</strong> zur Überwachung.<br />
Volle Belastung empfehlen wir nach vier bis<br />
sechs Wochen. Nach Bedarf werden für zwei<br />
bis drei Tage Antiphlogistika verabreicht<br />
Klinische Ergebnisse<br />
Seit Januar 1992 wurden von zwei erfahrenen<br />
Chirurgen insgesamt 208 Patienten<br />
(181 Männer und 27 Frauen) nach o.g. Verfahren<br />
operiert (Abb. 5). Alle Patienten waren<br />
bis zur kompletten Ausheilung in unserer<br />
ambulanten Nachsorge bzw. Kontrolle.<br />
An revisionspflichtigen Frühkomplikationen<br />
traten bei fünf Patienten Hämatome bzw.<br />
Serome auf, die durch einem ambulanten<br />
kleinen erneuten Eingriff bzw. Punktion beherrscht<br />
werden konnten.<br />
Oberflächliche, kleine Wundrandnekrosen<br />
traten bei zehn Patienten auf. Diese heilten<br />
alle problemlos ab. Spätrezidive mussten<br />
wir bei sieben Patienten beobachten (3,<br />
4,5,7,10,11, und 14 Jahre nach der Primär-OP).<br />
Vier dieser Patienten hatten eine besonders<br />
starke Behaarung, bei drei Patienten war keine<br />
ausreichende Exzision erfolgt. Lappennekrosen<br />
traten bei keinem der Patienten auf.<br />
Zusammenfassung<br />
Abschließend läßt sich nach unserer mittlerweile<br />
18-jährigen Erfahrung feststellen, dass<br />
sich der Rotationsverschiebelappen nach<br />
Dufourmentel zur elektiven Behandlung<br />
des Sinus Pilonidalis bestens bewährt (Postoperative<br />
Komplikationsrate 7,2 %, Spätrezidivrate<br />
von lediglich 3,4 %). Diese Methode<br />
ermöglicht den Patienten eine schmerzfreie<br />
postoperative Phase und eine kurze Behandlungsdauer.<br />
Auch das subjektiv positive Gefühl,<br />
„einmal operiert und fertig behandelt“<br />
zu sein, d.h. keine langen, lästigen Arztbesuche,<br />
keine feuchten Verbandswechsel, keine<br />
Tamponadenwechsel, optimale Hygienemöglichkeit<br />
etc. sollten nicht unterschätzt<br />
werden. Schließlich ist bei zu erwartender<br />
primärer Wundheilung eine deutliche Reduktion<br />
der Arbeitsunfähigkeit gegenüber<br />
den noch immer praktizierten offenen Verfahren<br />
zu verzeichnen. ::<br />
Dr. Peter G. Friedl<br />
Dr. Eberhard M. Rappold<br />
Chirurgische Gemeinschaftspraxis<br />
in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
friedl@atos.de<br />
rappold@atos.de<br />
Literatur<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Abb. 5: PostoperativesErgebnis<br />
nach 5<br />
Jahren<br />
1. Schrittmatter B et al (2009).<br />
Leitlinie Pilonidalsinus.<br />
Coloproc tology 31: 399-402<br />
2. Doll D et al (2007). Timeline of<br />
recurrrence after primary and<br />
secondary pilonidalsinus surgery.<br />
Dis Colon Rectum 50: 1928 – 1937<br />
3. Petersen S. et al (2007). Short–term<br />
results of Karydakisflap for pilonidal<br />
sinus disease. Tech coloproctolog<br />
11: 235–240.<br />
4. Petersen S (2010). Primäre<br />
und sekundäre Wundheilung<br />
nach Pilonidalsinusoperation.<br />
Coloproctology 32: 30-33<br />
5. Mc Callum IJ ( 2008). Healing<br />
by primary closure versus open<br />
healing after surgery by pilonidal<br />
sinus: systematic review and<br />
metaanalysis. BMJ 336: 868-871<br />
6. Dufourmentel C. (1966) Cystes<br />
et fistules sacro-coccigiens.<br />
Discussion pathogenetique et<br />
therapeutique. Ann Chir Plast<br />
22: 181-183<br />
59 |
:: Fachbeiträge<br />
NOTES & NEWS<br />
:: Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: Dr. Erich H. Rembeck<br />
Dr. Erich H. Rembeck<br />
Seit 1. Juli 2010 leitet Dr. Rembeck, Facharzt<br />
für Orthopädie und Sportmedizin,<br />
das Zentrum für Kniechirurgie und<br />
Sporttraumatologie in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
München. Die Praxis in der Arabellastr.<br />
17 bietet das gesamte Spektrum der<br />
konservativen und operativen Orthopädie,<br />
wobei die Spezialisierung im Bereich<br />
der Sportmedizin so<strong>wie</strong> auf arthrosko-<br />
NOTES & NEWS<br />
| 60<br />
pischen und offenen operativen Eingriffen<br />
insbesondere des Kniegelenkes so<strong>wie</strong><br />
der Chirurgie der Achillessehne liegt.<br />
Die Sehnenchirurgie, insbesondere deren<br />
spezielle Anforderungen v.a. bei Fußballspielern<br />
<strong>wie</strong> etwa die Rekonstruktion<br />
von Sehnenausrissen am Sitzbein, ist unter<br />
anderem seine Spezialität.<br />
Dr. Rembeck ist in München bekannt<br />
durch seine fast 20jährige Tätigkeit als verantwortlicher<br />
Mannschaftsarzt des TSV<br />
1860 München. Ferner ist er für den Deutschen<br />
Fußball Bund (DFB) als Koordinator<br />
für Orthopädie, außerdem als verantwortlicher<br />
Mannschaftsarzt des Tennis Davis<br />
Cup Teams so<strong>wie</strong> im Operationsteam des<br />
Deutschen Ski Verbandes (DSV) tätig.<br />
Seine Ausbildung erhielt Dr. Rembeck<br />
an der Ludwig-Maximilians-Universität<br />
München, den Facharzt für Orthopädie<br />
:: Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: Dr. Klaus-Dieter Werber<br />
Dr. Klaus-Dieter Werber<br />
Seit August 2010 leitet Dr. Klaus-Dieter<br />
Werber das Zentrum für Handchirurgie<br />
an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München und bietet<br />
hier ein umfassendes handchirurgisches<br />
Leistungsspektrum an, betreffend Nerven,<br />
Gefäße, Sehnen, Bandapparat und<br />
Skelett der Hand.<br />
Seine medizinische Aus- und Weiterbildung<br />
absolvierte Dr. Werber in München<br />
an der LMU und der TU. Von 1983 bis<br />
1984 war er als Leitender Arzt der chirurgischen<br />
Poliklinik im <strong>Klinik</strong>um rechts<br />
der Isar der TU München tätig; seit 1984<br />
erwarb er am <strong>Klinik</strong>um Bogenhausen.<br />
Studienaufenthalte beim „Kniepapst“ Dr.<br />
Richard Steadman in Vail/Colorado und<br />
an der Kerlan-Kobe-<strong>Klinik</strong> in Los Angeles<br />
vertieften seine Kenntnisse, ehe er sich<br />
in einer Gemeinschaftspraxis mit orthopädischen<br />
Kollegen niederließ.<br />
Dr. Rembeck kooperiert im Sportorthopädiezentrum<br />
in Praxisgemeinschaft mit<br />
Dr. Ulrike Muschaweck, die sich als Hernienchirurgin<br />
mit dem Leistenschmerz<br />
von Sportlern befasst und ein eigenes<br />
Verfahren zur Behandlung der Sportlerleiste<br />
entwickelt hat, das im angelsächsischen<br />
Sprachraum als „Muschaweck<br />
Repair“ bekannt geworden ist.<br />
Wenn seine vielen orthopädischen Aktivitäten<br />
ihm Zeit dafür lassen, geht Dr.<br />
Rembeck gerne zum Skifahren und zum<br />
Golfspielen.<br />
war Dr. Werber dort Leitender Arzt der<br />
Handchirurgie, bis er 2010 ans Zentrum<br />
für Handchirurgie der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> wechselte.<br />
Seit 1989 organisiert Dr. Werber<br />
ein jährliches Handchirurgisches Symposium<br />
in München; im September 2011<br />
wird er den Jahreskongress der Deutschsprachigen<br />
Gesellschaft für Handchirurgie<br />
als Kongresspräsident, Organisator<br />
und wissenschaftlicher Leiter ausrichten,<br />
<strong>wie</strong> bereits im Jahr 2000.<br />
Wenn seine handchirurgische Tätigkeit<br />
ihm Raum lässt, widmet sich Dr. Werber<br />
gerne seiner Familie, Kultur und Sport.
NOTES & NEWS<br />
:: Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: PD Dr. Mark Tauber<br />
Seit 1. Oktober verstärkt PD Dr. Mark<br />
Tauber das Zentrum für Schulter- und Ellenbogenchirurgie<br />
der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München.<br />
Er ist Facharzt für Orthopädie und<br />
Unfallchirurgie so<strong>wie</strong> Sportmedizin.<br />
Dr. Tauber, studierte und promovierte<br />
an der Universität Innsbruck. Zum Praktischen<br />
Jahr wechselte er nach Bologna,<br />
wo er auch das italienische Staatsexamen<br />
ablegte. Seine Weiterbildung absolvierte<br />
Dr. Tauber in Südtirol und Salzburg,<br />
wo er sich auch 2008 habilitierte“. 2010<br />
erwarb er die Facharztanerkennung der<br />
Bayerischen Landesärztekammer und<br />
war bis zu seinem Einstieg in die <strong>ATOS</strong><br />
<strong>Klinik</strong> München als Oberarzt und wissenschaftlicher<br />
Leiter der Universitätsklinik<br />
NOTES & NEWS<br />
Dr. Dr. Gerald Heigis leitet seit 1. September<br />
2010 das Zentrum für Mund-, Kiefer-<br />
und Gesichtschirurgie an der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
München. Sein Leistungsspektrum umfasst<br />
die Versorgung von Verletzungen<br />
im Kiefer- und Gesichtsbereich bei Kieferbrüchen,<br />
Brüche der Gesichtsschädelknochen,<br />
Verletzungen von Weichgewebe<br />
ebenso <strong>wie</strong> die Korrektur von<br />
Kieferfehlstellungen, den Aufbau von<br />
Kieferknochen mit Eigenknochen so<strong>wie</strong><br />
Operationen an den Kieferhöhlen.<br />
Der Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie<br />
studierte Medizin und<br />
Zahnmedizin in Tübingen, wo er auch<br />
zum Dr. med. und Dr. med. dent. pro-<br />
für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie<br />
der Medizinischen Paracelsus Universität<br />
Salzburg tätig. Außerdem hat<br />
er seit 2004 die orthopädische Betreuung<br />
des Eishockeyvereins Broncos Sterzing<br />
(2. Italienische Staatsliga) so<strong>wie</strong> seit<br />
2009 des EHC Ravens Salzburg, Dameneishockeyteam<br />
(1. österreichische Bundesliga)<br />
inne und ist seit 2005 Teamarzt<br />
des Österreichischen Skiverbands.<br />
PD Dr. med. Mark Tauber versorgt in der<br />
<strong>ATOS</strong>-<strong>Klinik</strong> das gesamte Leistungsspektrum<br />
der modernen Schulterchirurgie. Die<br />
Schwerpunkte seiner operativen Tätigkeit<br />
liegen ins besondere in der minimalinvasiven<br />
Versorgung von Oberarmkopffrakturen<br />
so<strong>wie</strong> in der arthroskopischen<br />
movierte. Seine Weiterbildung in Mund-,<br />
Kiefer- und Gesichtschirurgie erhielt er<br />
am Bundeswehrkrankenhaus Ulm, wo er<br />
anschließend als Oberarzt tätig war. In der<br />
Medical One <strong>Klinik</strong> in Stuttgart so<strong>wie</strong> im<br />
<strong>Klinik</strong>um Chemnitz absolvierte Dr. Dr. Heigis<br />
seine Weiterbildung in plastischer und<br />
ästhetischer Chirurgie. Seit April 2009<br />
ist Dr. Heigis in der „Zahnarztpraxis am<br />
Olympiapark“ in München niedergelassen(www.zahnarzt-muenchen-olympiapark.de<br />
) .<br />
Seine Freizeit verbringt Dr. Heigis gerne<br />
beim Golf spielen oder in den Bergen<br />
beim Wandern, Klettern oder Bergsteigen,<br />
im Winter am liebsten beim Skifahren.<br />
PD Dr. Mark Tauber<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Versorgung der verschiedenen Schulterpathologien.<br />
www. schulterspezialist-muenchen.de<br />
:: Neu in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München: Dr. med. Dr. med. dent. Gerald Heigis<br />
Dr. med. Dr. med. dent. Gerald Heigis<br />
61 |
:: Fachbeiträge<br />
Die Sportlerhernie<br />
Eine häufige, die Lebensqualität und den Einsatz von Profisportlern<br />
beeinträchtigende Erkrankung – ihre Diagnostik und Behandlung<br />
Von René G. Holzheimer<br />
Keywords: Sportlerhernie, Leistenschmerzen, Leistenhernie,<br />
Sportlerleiste, weiche Leiste<br />
Die Sportlerhernie ist eine häufige Erkrankung der Leistungs-<br />
und Freizeitsportler in den Sportarten Leichtathletik, Tennis,<br />
Golf, Fußball, Eishockey und anderen Mannschaftssportarten<br />
<strong>wie</strong> Rugby, American Football. Nahezu 60 % der aktiven<br />
Fußballer berichten über akute oder chronische Leistenschmerzen.<br />
Der Begriff „weiche Leiste“ sollte nicht mit<br />
dem Begriff „Sportlerhernie“ gleichgesetzt<br />
werden. Bei der weichen Leiste geht man von<br />
einer Strukturschwäche oder einer strukturellen<br />
Läsion im Bereich der unteren Bauchwand<br />
oder Leiste aus, ohne dass die Strukturen<br />
genauer definiert werden. Ursächlich<br />
für die Sportlerhernie sind eine chronische<br />
Überbeanspruchung mit einer Zunahme der<br />
Scherkräfte im Bereich des Beckens und der<br />
Beinmuskulatur mit Koordinationsimbalance<br />
und Verlust der Rotationsstabilität der<br />
Bauchwandmuskulatur bzw. eine kongenitale<br />
Leistenschwäche. Alternativ kann eine<br />
muskuläre Verletzung im Leistenbereich eine<br />
Änderung der Hüft- und Leistenbiomechanik<br />
bewirken, die dann eine Leistenhernie<br />
zur Folge hat. Die <strong>wie</strong>derholten und ausgeprägten<br />
Scherkräfte im Becken werden ausgelöst<br />
durch die im Verhältnis zur Bauchwandmuskulatur<br />
stärkeren Hüftadduktoren,<br />
die dann Obliquus internus und Transversus<br />
abdominis bzw. Fascia transversalis schwächen<br />
und den Schleusenmechanismus im<br />
Leistenkanal aufheben oder beeinträchtigen.<br />
Problematisch ist diese Dysbalance zwischen<br />
starken Hüftadduktoren (Adductor<br />
longus und gracilis) und schwacher Bauchwandmuskulatur<br />
gerade bei Fußballern und<br />
Eishockeyspielern. Schwäche, mangelnde<br />
| 62<br />
Ausdauer, reduzierte Dehnbarkeit und mangelhafte<br />
Koordination dieser Muskelgruppen<br />
verstärken die funktionelle Instabilität,<br />
Überbeanspruchung und Verletzbarkeit von<br />
vergleichsweise schwächeren und nicht flexiblen<br />
Strukturen. So kommt es zu Einrissen<br />
im Bereich des Fascia transversalis und der<br />
Transversusarkade (conjoint tendon) (Abbildung<br />
1), im Ansatz des M. rectus abdominis,<br />
des M. obliquus internus bzw. M. obliquus<br />
externus bzw. Externusaponeurose<br />
(Abbildung 2) bis hin zu Nervenkompression<br />
(Abbildung 3) – ohne die Ausbildung des für<br />
die Hernie typischen Bruchsackes. Direktes<br />
Trauma, intensives Bauchmuskeltraining und<br />
Belastungen mit Rotation im Rumpf sind als<br />
Ursache der Nervenkompression beschrieben<br />
worden. Die fehlende Ausbildung der<br />
durch den Bruchsack ausgelösten Vorwölbung<br />
in der Leiste erschwert die Diagnose einer<br />
Sportlerhernie.<br />
Differentialdiagnose<br />
Die enge nachbarschaftliche Beziehung der<br />
beteiligten anatomischen Strukturen lassen<br />
eine Begleiterkrankung wahrscheinlich<br />
werden: 27–90 % der Sportler haben multiple<br />
krankhafte Veränderungen. Chronischen<br />
muskulären Leistenschmerz verursachen vor<br />
allem: 1. Dysfunktion der Adduktoren, 2. Osteitis<br />
pubis, 3. Sportlerhernie, und 4. Pathologische<br />
Veränderungen des Hüftgelenkes<br />
(Impingement, Kapselverletzung, Knorpeldefekt,<br />
Labrumdefekt).<br />
Andere Erkrankungen mit Schmerzlo kalisation<br />
im Hüft-Leistenbereich sind die Synovitis,<br />
Epiphyseolysis capitis femoris, Stressfraktur<br />
im Femurschaft oder -hals, degenerative<br />
Hüfterkrankung, rheumatoide Arthritis, sakroiliakale<br />
oder ileolumbale Ligamentverletzung,<br />
entzündliche Beckengelenkserkrankung,<br />
Schambeinstressreaktionen, Muskel oder Sehnenruptur,<br />
Enthesopathie, Bursitis, Hüftschnappen.<br />
Als weitere Ursache der Beschwerden<br />
kommen in Betracht die typischen Leistenhernien<br />
mit Bruchsack, Nervenkompression oder<br />
Irritation, Tumore, lokale oder regionale Entzündungen<br />
bzw. Infektionen, urologische (z. B.<br />
Prostata) oder gynäkologische (z. B. Ovar oder<br />
Eileiter) Erkrankungen, intra-abdominelle Erkrankungen<br />
(z. B. Appendizitis, Sigmadivertikulitis),<br />
Ankylosis, Spondylitis, Legg-Calvé-Perthes,<br />
seronegative Arthropathie, Reiter-Syndrom,<br />
Gicht, Osteomyelitis, Tuberkulose, krankhafte<br />
Veränderungen der Aorta oder Venen.<br />
Abb. 1: Riss der Externusaponeurose
Welche Beschwerden macht die<br />
Sportlerhernie?<br />
Die Dauer der Symptome bis zur Stellung der<br />
Diagnose reicht von sechs Wochen bis fünf<br />
Jahre. Meist ist der Beginn der Beschwerden<br />
unklar, es besteht ein einseitiger diffuser Leistenschmerz,<br />
der sich allmählich verstärkt, in<br />
das Perineum, den Genitalbereich und in den<br />
Oberschenkel medial ausstrahlt. Folgende<br />
Symptome finden sich gehäuft bei Patienten<br />
mit einer Sportlerhernie:<br />
1. Druckschmerzhafter Leistenkanal<br />
2. Erweiterter äußerer Leistenring<br />
3. Druckschmerzhaftes Tuberculum<br />
pubicum<br />
4. Druckschmerzhafte Hüftadduktoren<br />
Leitsymptom ist die Empfindlichkeit im Bereich<br />
des Schambeines und die tastbare<br />
schmerzhafte Hinterwand des Leistenkanals.<br />
Der Schmerz strahlt in den Genitalbereich<br />
und nach lateral in den Oberschenkel aus.<br />
Der Schmerz verstärkt sich durch eine plötzliche<br />
sportliche Belastung, Valsalva, Husten,<br />
Niesen, sexuelle Aktivität, Sit-ups und Hüftadduktion.<br />
Ähnliche Beschwerden machen<br />
die Nervenkompressionssyndrome. Hüftbeuger<br />
der betroffenen Seite sind bei Patienten<br />
mit einem Hinterwanddefekt möglicherweise<br />
durch eine Schonhaltung schwächer.<br />
Diagnostik: Bildgebende Verfahren<br />
Der Einsatz von bildgebenden Verfahren<br />
dient meist dem Ausschluss anderer Erkran-<br />
Abb. 2: Ruptur des Fascia transversalis<br />
bzw. Transversusarkade<br />
kungen. Mit einer Standard-Röntgenaufnahme<br />
lassen sich Frakturen, Symphysenerweiterung,<br />
Knochenerkrankungen darstellen.<br />
Knochenszintigramm oder CT stellen entzündliche<br />
Veränderungen oder Stressreaktionen<br />
dar. Die Kernspin-Untersuchung<br />
zeigt die Lokalisation, Ausdehnung und Beschaffenheit<br />
von Verletzungen im Becken<br />
und an der Hüfte <strong>wie</strong> Zerrung, Labrumeinrisse,<br />
Stressreaktionen und -frakturen, Bursitis,<br />
Knochenentzündungen, und manchmal<br />
auch richtige Leistenbrüche.<br />
Die Ultraschalluntersuchung eignet sich<br />
am besten für die Diagnose der Sportlerhernie,<br />
da hierbei eine dynamische Untersuchung<br />
möglich ist. Beim Pressen wird eine<br />
Vorwölbung im Leistenkanal mit/ohne Ausdehnung<br />
des äußeren Leistenringes sichtbar.<br />
Diese Veränderungen können bei entsprechender<br />
Erfahrung in der Ultraschalluntersuchung<br />
mit anschließender Bestätigung<br />
des Befundes durch die Operation bzw. die<br />
postoperativen Untersuchungen richtig eingeschätzt<br />
werden. Varikozele, Lipome des<br />
Samenstranges mögen gelegentlich zu ähnlichen<br />
Veränderungen führen.<br />
Behandlung<br />
Die konservative Behandlung ist nicht erfolgreich.<br />
Sollte innerhalb von sechs bis acht<br />
Wochen nach konservativer Behandlung keine<br />
Beseitigung der Beschwerden erreicht<br />
werden und andere Ursachen ausgeschlossen<br />
sein, dann handelt es sich in der Regel<br />
Abb. 3: Nervenkompression<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
um eine Sportlerhernie und es sollte eine<br />
operative Therapie erfolgen.<br />
Kritik an der Operation wird dort erhoben,<br />
wo ohne Rücksicht auf die wirkliche Ursache<br />
der Beschwerden eine laparoskopische oder<br />
offene Hernienoperation durchgeführt wird,<br />
und sich daher nicht der gewünschte Erfolg<br />
einstellt, da ja die Ursache nicht beseitigt wurde.<br />
Die Operationsstrategie muss sich an den<br />
Ursachen der Beschwerden orientieren, nur so<br />
lassen sich Erfolgsraten bis zu 97 % (Beseitigung<br />
der Beschwerden und Wiederaufnahme<br />
der sportlichen Aktivität) erzielen. Da die<br />
Läsion im Leistenkanal durch den laparoskopischen<br />
Eingriff häufig nicht direkt gesehen<br />
wird, z. B. Nervenkompression, ist das Risiko<br />
bleibender Beschwerden bei dieser Operationstechnik<br />
größer. Dies und ein größeres Risiko<br />
für schwere Komplikationen im Bauchraum<br />
bei laparoskopischen Verfahren müssen<br />
beim Aufklärungsgespräch genannt werden.<br />
Eine chirurgische Behandlung sollte nicht nur<br />
wegen der Beschwerden und Verlust der Lebensqualität<br />
angestrebt werden, sondern<br />
auch um weitere krankhafte Veränderungen<br />
an Wirbelsäule und Hüfte (Schonhaltung),<br />
die nur mit erheblichem Aufwand korrigiert<br />
werden können, zu vermeiden. Hinsichtlich<br />
der Regenerationsphase nach einer Operation<br />
werden unterschiedliche Zahlen angegeben –<br />
vier Wochen bis sechs Monate. In der Regel<br />
können unsere Patienten je nach Befund nach<br />
etwa zwei bis drei Wochen <strong>wie</strong>der sportlich<br />
aktiv sein. Der Eingriff wird gewebeschonend,<br />
minimal-invasiv den individuellen Besonder-<br />
Abb. 4: Postoperatives Ergebnis<br />
nach wenigen Tagen<br />
63 |<br />
➔
:: Fachbeiträge<br />
heiten angepasst und kosmetisch ansprechend<br />
durchgeführt. (Abbildung 4). Weitergehende<br />
Erfahrungen und Ergebnisse durch<br />
spezielle Untersuchungen lassen uns die Frage<br />
„wann kann ich <strong>wie</strong>der spielen?“ besser<br />
beantworten.<br />
Postoperative Rehabilitation<br />
Über postoperative Rehabilitationsmaßnahmen<br />
gibt es bisher kaum detaillierte<br />
Angaben, spezielle postoperative Rehabilitationsprogramme<br />
nach Sportlerhernienoperation<br />
könnten die Rekonvaleszenz<br />
fördern. Zu Beginn der Fußball- oder Eishockeysaison<br />
treten häufiger als während der<br />
Saison Zerrungen in Leiste und Bauchwand<br />
auf, die in Zusammenhang mit nicht vor-<br />
NOTES & NEWS<br />
| 64<br />
handenen oder unzureichend konzipierten<br />
Trainingsprogrammen außerhalb der Saison<br />
gesehen werden. Hierzu müssen weitere Erfahrungen<br />
und Ergebnisse durch spezielle<br />
Untersuchungen erbracht werden, um die<br />
Frage „wann kann ich <strong>wie</strong>der spielen?“ möglichst<br />
genau beantworten zu können.<br />
Zusammenfassung<br />
Die Sportlerhernie betrifft viele Sportler in<br />
verschiedenen Sportarten und hat erhebliche<br />
Bedeutung für die Lebensqualität und<br />
den Einsatz der Spieler. Die Diagnostik der<br />
Sportlerhernie setzt klinische Erfahrung und<br />
Kenntnis der Differentialdiagnosen und bildgebenden<br />
Untersuchungen (Ultraschall) voraus.<br />
Nur eine den Ursachen auf den Grund<br />
:: Sieben <strong>ATOS</strong>-Ärzte in neuer Focusliste empfohlen<br />
Die neue FOCUS Ärzteliste empfiehlt<br />
sieben Ärzte der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en als Spezialisten<br />
für Knie- und Schultererkrankungen.<br />
Damit verzeichnen die <strong>ATOS</strong><br />
<strong>Klinik</strong>en deutschlandweit die meisten<br />
empfohlenen Ärzte.<br />
Nach Angaben von FOCUS Online ermittelte<br />
das Magazin aus über 27.800 Empfehlungen<br />
von Ärzten und Patienten<br />
die bundesweiten Top-Mediziner für Rücken-, Knie-, Hüft- und<br />
Schultererkrankungen. In Online-Fragebögen und aufwendigen<br />
Interviews gaben die Befragten ihr Votum ab.<br />
Zusammen mit renommierten Medizinern hatte das FOCUS-<br />
Team zuvor die wissenschaftlichen Fragebögen entwickelt, um<br />
fundierte Aussagen zu erhalten. Mehr als 5.700 Orthopäden, Unfallchirurgen<br />
und Neurochirurgen wurden angeschrieben und<br />
um ihre Angaben gebeten. Im Rahmen ausführlicher Interviews<br />
befragten Redakteure Experten zu deren fachlicher Kollegeneinschätzung.<br />
Darüber hinaus befragte das FOCUS-Team nach Angaben von<br />
FOCUS Online Betroffene, Selbsthilfe- und Reha-Sportgruppen<br />
so<strong>wie</strong> Physiotherapeuten nach ihren persönlichen Erfahrungen.<br />
In Zusammenarbeit mit Selbsthilfeverbänden führte FOCUS im<br />
Internet eine große Patientenumfrage durch.<br />
gehende Untersuchung führt zu richtigen<br />
Diagnose und maßgeschneiderten Therapie.<br />
Gewebeschonendes minimal-invasives operatives<br />
Vorgehen sichert den Operationserfolg:<br />
Beseitigung der Beschwerden und schnelle<br />
Wiedereingliederung in den Sport. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Prof. Dr. René Holzheimer<br />
Facharzt f. Chirurgie - Sportmedizin<br />
Leiter der Hernienabteilung<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München-Bogenhausen<br />
holzheimer@atos-muenchen.de<br />
www.atos-muenchen.de<br />
Folgende Ärzte der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en wurden genannt:<br />
Kniespezialisten<br />
Prof. Dr. Hans Pässler: von Focus empfohlen für die folgenden<br />
Spezialgebiete: Kreuzband-OPs, Knorpel- und Meniskusersatz,<br />
Oberflächenteilersatz, Kniescheibenstabilität.<br />
Prof. Dr. Holger Schmitt (seit 1. Oktober in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong><br />
<strong>Heidelberg</strong>) empfohlen für: Sportverletzungen (arthroskopische<br />
und offene OPs), Betreuung von Leistungssportlern.<br />
PD Dr. Rainer Siebold (<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>): empfohlen für<br />
Bandersatz, arthroskopische Meniskus- und Knorpelchirurgie,<br />
Kniescheibenstabilität, Achskorrektur.<br />
Prof. Dr. Michael Strobel (<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> München): empfohlen<br />
für hintere Kreuzbandrekonstruktion und Revisionseingriffe.<br />
Schulterspezialisten<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer (<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong>en <strong>Heidelberg</strong> und<br />
München): empfohlen für Prothetik; Frakturen, arthroskopische<br />
Rekonstruktion der Rotatorenmanschette und bei Luxation.<br />
Prof. Dr. Markus Loew (<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>) empfohlen für:<br />
Erstimplantation und Prothesenwechsel, Stabilisierung, Akromioplastik.<br />
Dr. Sven Lichtenberg (<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>) empfohlen für:<br />
Schulter- und Ellenbogenchirurgie (v.a. arthroskopisch).
<strong>Klinik</strong>en profitieren von der<br />
Umstellung auf orales Xarelto ®<br />
Wirksamkeit, postoperative regionale Schmerztherapie<br />
und einfaches Handling als Pluspunkte<br />
Knie- und Hüftgelenksersatz-Operationen<br />
zählen heute zum Alltag in orthopädischen<br />
<strong>Klinik</strong>en. „Trotz aller Routine handelt<br />
es sich dabei um Eingriffe mit einem<br />
hohen Risiko für thromboembolische<br />
Komplikationen“, warnte Professor Dr.<br />
Wolfgang Rüther, Bad Bramstedt, auf<br />
einem Workshop. Die aktuellen Leitlinien<br />
sehen daher eine medikamentöse<br />
Thromboseprophylaxe von 11 bis 14<br />
Tagen (nach Kniegelenksersatz) beziehungsweise<br />
von 28 bis 35 Tagen (nach<br />
Hüftgelenksersatz) vor.<br />
Wirksamkeit und Sicherheit in<br />
kontrollierten Studien er<strong>wie</strong>sen<br />
In der Vergangenheit wurden dazu vor<br />
allem subkutan injizierte, niedermolekulare<br />
Heparine eingesetzt. Seit der<br />
Markt einführung des oralen direkten<br />
Faktor-Xa-Inhibitors Xarelto ® (Rivaroxaban)<br />
gibt es jedoch gute Gründe, auf<br />
eine orale Thromboseprophylaxe umzustellen.<br />
An erster Stelle nannte Rüther<br />
die überlegene Wirksamkeit von Rivaroxaban<br />
im Vergleich zu Enoxaparin. Er<br />
berichtete, dass in der gepoolten Analyse<br />
der RECORD-Studien 1–3 das Risiko<br />
für den kombinierten Endpunkt aus<br />
venösen Thromboembolien und Gesamtmortalität<br />
unter Rivaroxaban nach<br />
zwei Wochen (primärer Wirksamkeitsendpunkt)<br />
um 56 Prozent und bis zum<br />
Ende der geplanten Medikationsphase<br />
(sekundärer Wirksamkeitsendpunkt)<br />
um 62 Prozent niedriger lag als unter<br />
Enoxaparin. Dabei gab es keine signifikanten<br />
Unterschiede in der Inzidenz<br />
schwerer Blutungen weder nach zwei<br />
Wochen, noch bis zum Ende der geplanten<br />
Medikationsphase (primärer Sicherheitsendpunkt).<br />
„In unserem Haus<br />
fiel unter anderem daher die Wahl auf<br />
Xarelto ® als orales Antithrombotikum“,<br />
erläuterte Rüther.<br />
Postoperative Schmerztherapie mit<br />
Regionalanästhesie möglich<br />
Zu dieser Wahl trägt nicht zuletzt<br />
bei, dass Rivaroxaban in der zugelassenen<br />
Indikation als einziges orales<br />
Antithrombotikum in Verbindung mit<br />
Regional anästhesie-Verfahren angewendet<br />
werden kann. „Dieser Aspekt<br />
ist sehr wichtig, weil Gelenksersatzoperationen<br />
sehr schmerzhaft sind und<br />
zur postoperativen Schmerztherapie<br />
alle kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren<br />
angewendet werden“, erläuterte<br />
Privatdozent Dr. Marko Fiege,<br />
Itzehoe. Weiterhin führte er aus, dass<br />
der postoperative Therapiebeginn der<br />
oralen Thromboseprophylaxe ein zusätzliches<br />
intraoperatives Blutungsrisiko<br />
ausschließt.<br />
Xarelto auch in der Rehabilitation<br />
eingesetzt<br />
Laut Dr. Johannes von Bodman, Bad<br />
Bramstedt, greifen die therapeutischen<br />
Vorteile von Rivaroxaban auch in der<br />
stationären Rehabilitation. Hinzu komme<br />
die hohe Akzeptanz der Patienten gegenüber<br />
der oralen Thromboseprophylaxe<br />
und der dadurch bedingte Imagegewinn.<br />
„In unserer Reha-<strong>Klinik</strong> setzen<br />
wir daher im Rahmen der zugelassenen<br />
Indikationen die orale Thromboseprophylaxe<br />
ein“, so Bodman.<br />
Sicherheit und einfaches Handling von<br />
Xarelto erleichtern die Arbeit<br />
Wie diese Umstellung vonstatten geht,<br />
erläuterte Dr. Oliver Niggemeyer, Bad<br />
Bramstedt. Er empfahl, zunächst einen<br />
zentralen Ansprechpartner für die orale<br />
Thromboseprophylaxe zu ernennen.<br />
Dann solle man sich auf einen festen<br />
postoperativen Zeitpunkt einigen, zu<br />
dem Rivaroxaban erstmalig verabreicht<br />
wird. „Anschließend kann die Tabletten-<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Pharma-Information<br />
Die Vorteile von Xarelto ®<br />
auf einen Blick:<br />
® - Xarelto vereint überlegene<br />
Wirksamkeit und vergleichbares<br />
Blutungsrisiko gegenüber Enoxaparin<br />
so<strong>wie</strong> einfaches Handling<br />
- Einziges orales Antithrombotikum,<br />
das in Verbindung mit regionalanästhetischen<br />
Verfahren<br />
angewendet werden kann<br />
- Hohe Akzeptanz seitens der<br />
Patienten.<br />
einnahme im Rhythmus der <strong>Klinik</strong> erfolgen“,<br />
so Niggemeyer. Schließlich sollte<br />
das Personal in der Anwendung von<br />
Xarelto ® geschult werden. „Für viele ist<br />
neu, dass mit Rivaroxaban keine routinemäßige<br />
Laborkontrollen notwendig sind<br />
und keine Nahrungsmittelinteraktionen<br />
auftreten, und dass das Risiko für Medikamenteninteraktionen<br />
mit häufig eingesetzten<br />
Arzneimitteln sehr gering ist“,<br />
sagte Niggemeyer. Weiter müssten die<br />
Mitarbeiter wissen, dass bei Rivaroxaban<br />
Dosisanpassungen im Hinblick auf<br />
Alter, Geschlecht und Körpergewicht so<strong>wie</strong><br />
bei leichten bis mittelschweren Nieren-<br />
und bei Leberfunktionsstörungen<br />
ohne Koagulopathien entfallen. Zu guter<br />
Letzt sollte das Team Anweisungen erhalten,<br />
was bei Überdosierung, Ausfall<br />
einer Dosis, Erbrechen und Durchfall zu<br />
tun ist.<br />
Ansprechpartner:<br />
Dr. Herbert Schäfer,<br />
Tel. +49 214 30-51109,<br />
Fax: +49 214 30-51517<br />
E-Mail: herbert.schaefer@bayer.com<br />
Quelle: Journalisten Workshop „Orale Thromboseprophylaxe<br />
– ein neues Konzept in der klinischen<br />
Umsetzung“ der Bayer Vital GmbH. 30. Juni 2010,<br />
<strong>Klinik</strong>um Bad Bramstedt / UKE Hamburg<br />
Mit freundlicher Unterstützung von Bayer Vital<br />
65 |
:: Fachbeiträge<br />
Botulinumtoxin A in der ästhetischen<br />
Dermatologie<br />
Von Claudia Jäger<br />
Keywords: Botulinumtoxin A, Ästhetische Dermatologie,<br />
mimische Falten, Hyperhidrose.<br />
Die Behandlung mimischer Gesichtsfalten mit Botulinumtoxin<br />
A (BTX-A) zählt zu den am häufigsten eingesetzten minimalinvasiven<br />
Verfahren weltweit. Da sich durch Überaktivität der<br />
mimischen Muskulatur häufig bereits früh tiefe Falten, etwa<br />
an der Stirn (Sorgenfalten), Glabella (Zornesfalte) oder der<br />
lateralen Augenpartie (Krähenfüße) bilden, kann die vorübergehende<br />
Lähmung dieser Muskeln mimische Falten glätten<br />
und dem Gesicht einen entspannteren und freundlicheren<br />
Ausdruck verleihen.<br />
Die Anwendung von Botulinumtoxin ist aufgrund<br />
der großen therapeutischen Breite ein<br />
sehr sicheres Verfahren. Botulinumtoxininjektionen<br />
können mit anderen ästhetischen<br />
Verfahren, etwa Füllmaterialien und chemischen<br />
Peeling, hervorragend kombiniert<br />
werden.<br />
Indikationen für die Behandlung mit<br />
Botulinumtoxin A<br />
Die Behandlung ist am besten für die Falten<br />
des oberen Gesichtsdrittels geeignet. Gute<br />
Wirkung zeigt die Behandlung vor allem bei<br />
jüngeren Patienten mit erhaltener Hautelastizität,<br />
die an einzelnen, mimisch verursachten<br />
Falten im oberen Gesichtsdrittel<br />
leiden. Bei Patienten mit stark ausgeprägter<br />
solarer Elastose, bei denen die Falten bereits<br />
seit Jahrzehnten bestehen, können die ge-<br />
| 66<br />
Abb. 1a:<br />
Indikation für<br />
B o t u li n u m -<br />
toxin-Injektion:<br />
Glabellafalte<br />
wünschten Ergebnisse oft nicht mehr erzielt<br />
werden. Die Glabellafalte (Zornesfalten), horizontale<br />
Stirnfalten (Sorgenfalten) und radiäre<br />
Falten am lateralen Augenwinkel so<strong>wie</strong><br />
Falten im Bereich des unteren Lides lassen<br />
sich mit Botulinumtoxininjektionen deutlich<br />
glätten. Auch können durch Injektionen in<br />
bestimmte Muskeln diskrete Veränderungen,<br />
etwa ein leichtes Anheben der Augenbrauen<br />
(„Brow-lift“) oder der Mundwinkel erzielt<br />
werden. Im unteren Gesichtdrittel werden<br />
Botulinumtoxininjektionen in der Regel nur<br />
ergänzend zu Fillerapplikationen (Einbringung<br />
von Füllmaterialien) verwendet.<br />
Weitere kosmetische Anwendungsgebiete<br />
sind der Platysmabereich (Glättung von Halsfalten<br />
und sichtbaren Muskelsträngen, „Truthahnhals“)<br />
und das Kinn („Pflastersteinkinn“).<br />
Neben der kosmetischen Indikation wird<br />
Botulinumtoxin A häufig bei folgenden Er-<br />
Abb. 1b:<br />
Vier Wochen<br />
nach Botulinumtoxin<br />
A-<br />
Injektion (mit<br />
versuchter Anspannung<br />
der<br />
Muskulatur)<br />
krankungen eingesetzt: Schmerz syn drome<br />
mit Spannungskopfschmerz, Migräne, Tremorerkrankungen,<br />
Analfissur, Bruxismus<br />
(„Zähneknirschen“) Blepharospasmus, fokale<br />
Spastik und vielem anderen.<br />
Wirkungsmechanismus von Botulinumtoxin<br />
A<br />
An der Muskulatur und bei Hyperhidrose<br />
(verstärktem Schwitzen) entfaltet Botulinumtoxin<br />
A folgenden Wirkmechanismus: Es<br />
hemmt die Ausschüttung des Botenstoffes<br />
Acetylcholin am Nerv in den synaptischen<br />
Spalt der motorischen Endplatte, so dass keine<br />
Erregungsübertragung vom Nerv auf den<br />
Muskel mehr stattfinden kann(„chemische<br />
Denervierung“ des Muskels). Eine Anspannung<br />
des gelähmten Muskels ist nicht mehr<br />
möglich, so dass die zur Faltenbildung führende<br />
Bewegung nicht mehr durchgeführt<br />
werden kann. Im Gegensatz zur Behandlung<br />
von Falten mit injizierbaren Implantaten<br />
werden bei Botulinumtoxin nicht die Falten<br />
direkt unterspritzt, sondern der verursachende<br />
Muskel gelähmt. Nach Injektion in<br />
den Muskel diffundiert BTX-A nur wenig, so<br />
dass einzelne Muskeln gezielt gelähmt werden<br />
können.<br />
Neben der Lähmung der quergestreiften<br />
Sklettmuskulatur kann die Substanz zudem<br />
eine Blockade der acetylcholinvermittelten<br />
Impulsübertragung an parasympathischen<br />
Ganglien bewirken und so eine Hypo- oder<br />
Anhidrose verursachen. Die Therapie der<br />
axillären oder palmaren Hyperhidrose zählt<br />
zu den klinisch etablierten Indikationen der<br />
Substanz und führt regelmäßig zum erwünschten<br />
Erfolg. Die Schweißbildung ist<br />
in der Regel für neun bis zwölf Monate blockiert.<br />
Klinische Effekte nach Botulinumtoxin A-<br />
Injektionen treten innerhalb von zwei bis vier
Tagen nach der Injektion auf. Die maximale<br />
klinische Wirkung von BTX-A bei dermatokosmetischen<br />
Indikationen ist in der Regel<br />
nach ein bis zwei Wochen erreicht, wobei<br />
eine Reduzierung der Faltentiefe durch die<br />
Regeneration der darüber liegenden Haut<br />
über den gesamten Zeitraum der BTX-A Wirkung<br />
stattfindet. Eine Wirkungsabschwächung<br />
am Muskel beginnt nach drei Monaten,<br />
die erwünschte Wirkung hält meist für<br />
vier bis sechs Monate an, selten bis zu neun<br />
Monaten. Bei der Behandlung der Hyperhidrose<br />
zeigen sich längere Wirkzeiten (siehe<br />
oben).<br />
Nach <strong>wie</strong>derholten Injektionen wurden<br />
gelegentlich Atrophien der behandelten<br />
Muskeln beobchtet, so dass sich die Intervalle<br />
zwischen den einzelnen Injektionen<br />
verlängern können.<br />
Abb. 2:<br />
Indikationen für die<br />
Behandlung mit Botulinumtoxin<br />
A in der ästhetischen<br />
Dermatologie: Mimische<br />
Falten im Gesicht und<br />
Hyperhidrose (über-<br />
mäßiges Schwitzen).<br />
Ovale Markierung der<br />
Injektionsareale.<br />
Aus dem Wirkmechanismus von Botulinumtoxin<br />
A mit Blockade der Erregungsübertragung<br />
vom Nerv auf den Muskel erklärt sich<br />
auch der historische Begriff „Nervengift“.<br />
Denn die unkontrollierte Aufnahme großer<br />
Dosen von BTX-A, <strong>wie</strong> es z. B. in verunreinigten<br />
Wurstkonserven vorkommen kann,<br />
führt zur Lähmung der Herz und Atemmuskulatur.<br />
Mit den in der ästhetischen Dermatologie<br />
verwendeten geringen, lokal injizierten<br />
Dosen sind dagegen minimale bis keine systemischen<br />
Wirkungen dokumentiert.<br />
Nebenwirkungen von Botulinumtoxininjektionen<br />
Nebenwirkungen von Botulinumtoxininjektionen<br />
im Bereich der Dermatokosmetik sind<br />
bei erfahrenen Anwendern aufgrund der<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
vergleichsweise geringen Dosen selten. Im<br />
Injektionsareal besteht durch die Injektion<br />
das Risiko von Schwellungen, Entzündungen,<br />
Schmerzen, Druckempfindlichkeit und gelegentlich<br />
Hämatomen. Eine der häufigsten<br />
Nebenwirkung sind Kopfschmerzen (13 %),<br />
die gehäuft bei Patienten mit vorbestehenden<br />
Spannungskopfschmerzen auftreten.<br />
Die Kopfschmerzen können vom Patienten<br />
mit herkömmlichen Kopfschmerzmedikamenten<br />
behandelt werden und bessern sich<br />
in der Regel innerhalb weniger Tage. Häufig<br />
treten danach Kopfschmerzen seltener auf.<br />
Durch Diffusion von Botulinumtoxin in<br />
benachbarte Muskelgruppen können unerwünschte<br />
passagere Paresen auftreten (u.<br />
a. Ptose). Durch einen verstärke Aktivität der<br />
Gegenspieler kann es bei Korrekturen im Bereich<br />
der Glabella zum Hochstehen des lateralen<br />
Augenbrauenanteils kommen (sog.<br />
„Spock brows“). Dies kann durch Schwächung<br />
des Gegenspielers problemlos korrigiert<br />
werden. Es wird angenommen, dass<br />
therapeutische Botulinumtoxin-Injektionen<br />
wenig bzw. gar nicht systemisch verteilt<br />
werden. Alle unerwünschten Veränderungen<br />
sind reversibel und bilden sich, <strong>wie</strong> auch die<br />
erwünschten Wirkungen, nach spätestens<br />
drei bis sechs Monaten zurück, oft früher.<br />
Fazit<br />
Das hohe Sicherheitsprofil und die überzeugenden<br />
Ergebnisse beim Einsatz von Botulinumtoxin<br />
A durch den erfahrenen Therapeuten<br />
haben in den letzten Jahren zu einer<br />
sehr hohen Akzeptanz in der ästhetischen<br />
Dermatologie geführt. ::<br />
Literatur beim Verfasser<br />
Dr. Claudia Jäger<br />
Dermatologie<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
jaeger@atos.de<br />
67 |
:: Fachbeiträge<br />
AUFLÖSUNG ZU SEITE 56:<br />
DER INTERESSANTE FALL<br />
Aus der Handchirurgie<br />
Nadelöhr im Ellenbogengelenk<br />
Von Hans-Werner Bouman, Sigmund Polzer, Steffen Berlet<br />
Im weiteren Verlauf nahmen die Schmerzen zu, die Beweglichkeit<br />
wurde schlechter, so dass der Patient sich jetzt, acht<br />
Jahre nach dem Unfall, bei uns vorstellte, da er der Ansicht<br />
war, dass der Fremdkörper die Bewegungseinschränkung<br />
hervorruft und er nach dessen Entfernung den Arm <strong>wie</strong>der<br />
uneingeschränkt einsetzen könnte.<br />
Klinischer Befund:<br />
Belastungsabhängige, schmerzhafte Bewegungseinschränkung<br />
des linken Ellenbogengelenks (Streckung/Beugung 0<br />
– 25 -130°). Schmerzen etwas diffus vor allem beugeseitig<br />
im Gelenk. Sonst völlig unauffällige äußere Konturen, keine<br />
Schwellung im Seitenvergleich. Reizlose, ca. 1,5 cm lange<br />
Narbe in Höhe des Epicondylus ulnaris.<br />
Röntgen/CT:<br />
Die jetzt während seiner Vorstellung bei uns angefertigten<br />
Röntgenaufnahmen (Abb. 3) zeigen im Bereich des Fremdkörpers<br />
große osteolytische Herde in der Trochlea mit einem<br />
stark verschmälerten humero-ulnaren Gelenkspalt. Radial<br />
bilden sich die Gelenkflächen regelrecht ab. Im Computertomogramm<br />
mit 3D-Rekonstruktion stellt sich die fortgeschrittene<br />
Arthrose mit ausgeprägten Osteolysen in der Trochlea<br />
und auch im proximalen Ulnaende dar (Abb. 4,5).<br />
Wir haben dem Patienten zur Entfernung des Fremdkörpers<br />
geraten, um evtl. das rasche Fortschreiten der Arthrose zu<br />
verlangsamen.<br />
Therapie:<br />
Bei dem Eingriff wurde das bereits knöchern umschlossene<br />
Nadelende, das noch etwas in den Gelenkspalt hineinragte,<br />
entfernt (Abb. 6). An der Eintrittsstelle im Gelenk und teilweise<br />
um den Fremdkörper herum fand sich aufgetriebene,<br />
bräunliche Synovialis, die ebenfalls reseziert wurde.<br />
| 68<br />
a b<br />
Abb. 3a, 3b: Röntgenaufnahme 2010 ap (3a) und seitlich (3b) mit großen<br />
Osteolysen in der Trochlea und einem fast aufgehobenen Gelenkspalt.<br />
Diskussion:<br />
Durch die Oxydation des Eisens und die dadurch hervorgerufene<br />
Synovialitis hat sich über Jahre eine Arthrose des Gelenks<br />
mit großen Osteolysen in dem betroffenen Gelenkabschnitt<br />
eingestellt. Erst dadurch ist es nun zu zunehmenden<br />
Beschwerden und einer Bewegungseinschränkung des Ellenbogens<br />
gekommen.<br />
In zahllosen Veröffentlichungen wird hauptsächlich ein Knochenabbau<br />
beschrieben, der durch Abriebpartikel z.B. von Metall-<br />
oder Silastikimplantaten verursacht wurde. Als intraartikuläre<br />
Fremdkörper, die eine Synovialitis hervorrufen, werden<br />
in den meisten Fällen Pflanzendornen gefunden. Einen vergleichbaren<br />
Fall, bei dem ein metallener Fremdkörper aufgrund<br />
der Oxydation über mehrere Jahre nachweisbar zu einer Arthrose<br />
geführt hat, konnten wir in der Literatur nicht finden.
a b<br />
Abb. 4a, 4b: Das CT zeigt<br />
die Arthrose mit den ausgeprägten<br />
osteolytischen<br />
Herden.<br />
Abb. 6: Abgebrochenes<br />
Nadelöhr mit noch darin<br />
befestigtem Fadenrest.<br />
Der gut dokumentierte Verlauf über acht Jahre zeigt, <strong>wie</strong> sich<br />
das Gelenk zunehmend verändert hat. Daraus muss man folgern,<br />
das eine baldige Entfernung eines Metallfremdkörpers<br />
unbedingt notwendig ist, auch wenn er keine Beschwerden<br />
bereitet.<br />
Das Computertomogramm mit 3D-Rekonstruktion und die<br />
zusätzliche Dichtesegmentation, die von den Kollegen der<br />
Radiologischen Gemeinschaftspraxis in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> angefertigt<br />
wurde, war sehr hilfreich und ermöglichte es, die<br />
Nadel trotz intraossärer Lage ohne Sch<strong>wie</strong>rigkeiten aufzufinden<br />
und zu entfernen.<br />
bouman@atos.de<br />
a b<br />
Abb. 5a, 5b: Mit Hilfe der 3D-<br />
Rekonstruktion und der zusätzlichen<br />
Dichtesegmentation konnte die<br />
genaue Lage des Fremdkörpers<br />
dargestellt werden.<br />
NOTES & NEWS<br />
:: Venentag 2010<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Das Adviva SanitätsCenter in der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> organisierte<br />
auch dieses Jahr in bewährter Weise den Venentag 2010. In Koo-<br />
peration mit der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong> so<strong>wie</strong> den Firmen Juzo und<br />
Medi wurden am 11. Juni 2010 Venenmessungen, Venengymnastik<br />
und aktuelle Trends bei Kompressionsstrümpfen dem interessierten<br />
Publikum vorgestellt.<br />
Trotz des Beginns der Fußball-Weltmeisterschaft war das Auditori-<br />
um der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> sehr gut gefüllt, die Besucher der Veranstaltung<br />
konnten sich ausführlich zu den Problemen der Venendruckmessung,<br />
Anpassung von Kompressionsstrümpfen so<strong>wie</strong> über die unterschied-<br />
lichen Kompressionsstärken informieren.<br />
Den Höhepunkt der Veranstaltung bildeten Fachvorträge der Kollegen<br />
Dr. Frank Heckmann, Dr. Peter W. Friedl und Dr. Claudia Jäger aus der<br />
<strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong>, zu den Themenkreisen Varikosis- Diagnostik<br />
(Farb-Duplex-Untersuchungen, begleitende Hautprobleme), und<br />
Varizentherapie (z.B. Kryoverfahren, Laser und Radiofrequenz-<br />
Therapie). Breiten Raum nahm die ausführliche Aussprache und<br />
Diskussion mit dem Publikum, so dass die erfolgreiche Veranstaltung<br />
sich bis in die Abendstunden ausdehnte.<br />
Dr. Peter Friedl<br />
Dr. Frank Heckmann<br />
Dr. Claudia Jäger<br />
69 |
:: <strong>ATOS</strong> intern<br />
Agenda Knie<br />
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I<br />
17:00 Uhr Meniskus und Kreuzbänder<br />
:: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz<br />
:: Anatomischer Kreuzbandersatz<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Knie<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken<br />
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II<br />
17:00 Uhr Knorpel & Arthrose<br />
:: Regeneration und Transplantation von Knorpel<br />
:: Moderner Kniegelenkersatz<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Knie<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken<br />
19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen<br />
Kursleitung Knie<br />
| 70<br />
UN T ER SU C HUN G SK UR S SC HULT ER U ND KNIE<br />
Kurse 2010/2011<br />
Hands on <strong>ATOS</strong><br />
Weiterbildungsveranstaltung der <strong>ATOS</strong> <strong>Klinik</strong> <strong>Heidelberg</strong><br />
Agenda Schulter<br />
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I<br />
17:00 Uhr Uhr Häufi ge Krankheitsbilder<br />
:: Schulterimpingement<br />
:: Rotatorenmanschette<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Schulter<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken<br />
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II<br />
17:00 Uhr Instabilität und Arthrose<br />
:: Die instabile Schulter<br />
:: Moderne Schulterprothesen<br />
18:00 Uhr Kaffeepause<br />
18:30 Uhr Hands-on Schulter<br />
:: Patientenvorstellung und Untersuchung<br />
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen<br />
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken<br />
19:45 Uhr Gemeinsames Abendessen<br />
Kursleitung Schulter<br />
Dr. Rainer Siebold Dr. Sven Lichtenberg<br />
www.atos.de
Termine 2010<br />
OKTOBER<br />
Kursgebühr (Teil I und Teil II) inklusive Kursheft<br />
und gemeinsamem Abendessen: € 60,00<br />
Anmeldung unter<br />
info@atos.de<br />
oder per Fax an die<br />
06221 983 919<br />
www.atos.de<br />
Teil I Teil II<br />
Knie 27.10.2010 10.11.2010, mit Abendessen<br />
Schulter 27.10.2010 10.11.2010, mit Abendessen<br />
Termine 2011<br />
März<br />
Teil I Teil II<br />
Knie 09.03.2011 16.03.2011, mit Abendessen<br />
Schulter 23.03.2011 30.03.2011, mit Abendessen<br />
Oktober<br />
Teil I Teil II<br />
Knie 05.10.2011 12.10.2011, mit Abendessen<br />
Schulter 19.10.2011 26.10.2011, mit Abendessen<br />
Impressum<br />
Herausgeber<br />
<strong>ATOS</strong> Praxisklinik <strong>Heidelberg</strong><br />
Wissenschaftsredaktion<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
Redaktion<br />
Dr. Barbara Voll-Peters<br />
51427 Bergisch Gladbach<br />
redmed.barbara.voll@t-online.de<br />
Grafi sche Umsetzung und<br />
Anzeigenverwaltung<br />
GIT Verlag GmbH & Co. KG<br />
A Wiley Company<br />
Dipl.-Kfm. Manfred Böhler<br />
Rößlerstraße 90<br />
64293 Darmstadt / Germany<br />
info@gitverlag.com<br />
www.gitverlag.com<br />
Grund-Layout<br />
Reinshagen & Hartung GmbH,<br />
68161 Mannheim<br />
Produktion<br />
GIT Verlag GmbH & Co. KG<br />
A Wiley Company<br />
Herstellung: Christiane Potthast<br />
Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel<br />
Litho: Elke Palzer, Ramona Rehbein<br />
Druck: Frotscher Druck, Darmstadt<br />
V.i.S.d.P.:<br />
<strong>ATOS</strong> Praxisklinik<br />
GmbH & Co. KG<br />
Geschäftsführer<br />
Prof. Dr. Peter Habermeyer<br />
Dipl.-Kfm. Alexander Zugsbradl<br />
Bismarckstraße 9–15<br />
69115 <strong>Heidelberg</strong><br />
Telefon 06221 983-0<br />
Telefax 06221 983-919<br />
info@atos.de<br />
www.atos.de<br />
71 |
::<br />
LIVE aus der Praxis<br />
Minimalinvasive Gelenkchirurgie<br />
Hüfte – Knie – Fuß – Schulter<br />
<strong>Heidelberg</strong>, Samstag 13. November 2010<br />
Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold,<br />
Hajo Thermann, Hans H. Pässler<br />
www.kreuzband.de<br />
Liebe Kolleginnen und Kollegen,<br />
auch dieses Jahr möchten wir Sie <strong>wie</strong>der recht herzlich zu<br />
einer praxisnahen und informativen Weiterbildungsveranstaltung<br />
einladen. Im Mittelpunkt stehen interessante Aspekte<br />
der modernen minimalinvasiven Gelenkchirurgie an Hüfte,<br />
Knie, Fuß und Schulter bei Jugendlichen und Erwachsenen,<br />
dargestellt von erfahrenen und praxisorientierten Referenten.<br />
Die Vorträge werden durch aktuelle Live-Operationsvideos<br />
veranschaulicht.<br />
Der Veranstaltung wurde das Gütesiegel der AGA verliehen.<br />
Auch liegt eine Zertifizierung der Landesärztekammer<br />
Baden-Württemberg für 8 Fortbildungspunkte vor.<br />
Freuen Sie sich mit uns auf einen kurzweiligen und<br />
unterhaltsamen Kongress in den historischen Räumen<br />
des Ottheinrichsbaus im <strong>Heidelberg</strong>er Schloss.<br />
Mit herzlichen Grüßen<br />
Priv. Doz. Dr. Rainer Siebold<br />
Prof. Dr. Hans H. Pässler<br />
Prof. Dr. H. Thermann<br />
| 72<br />
PROGRAMM | 13. NOV. 2010 – VORMITTAG<br />
9:00 BEGRÜßUNG<br />
Arthroskopische Kniechirurgie<br />
9:10 Meniskus-Naht<br />
(Patt)<br />
9:25 Re-Live-OP 1<br />
Korbhenkelnaht Meniskus<br />
9:40 Meniskus-Ersatz<br />
(Scheffler)<br />
9:55 Re-Live-OP 2<br />
Transplantation Meniskus<br />
10:05 Interessante Fälle aus der Praxis<br />
(Sartory)<br />
10:30 PAUSE<br />
11:00 Knorpel-Regeneration:<br />
Mikrofrakturierung und Mosaikplastik<br />
(Holsten)<br />
11:15 Autologe Knorpelzelltransplantation<br />
(Pässler)<br />
11:30 Re-Live-OP 3<br />
Knorpelzelltransplantation<br />
11:40 Interessante Fälle aus der Praxis<br />
(Hariri)<br />
Arthroskopische Schulterchirurgie<br />
12:00 Überblick über häufge Krankheitsbilder<br />
(Lichtenberg)<br />
12:20 Diskussion<br />
12:30–14:00 MITTAGSPAUSE & INDUSTRIEAUSSTELLUNG
LIVE aus der Praxis<br />
Minimalinvasive Gelenkchirurgie<br />
Hüfte – Knie – Fuß – Schulter<br />
<strong>Heidelberg</strong>, Samstag 13. November 2010<br />
Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold,<br />
Hajo Thermann, Hans H. Pässler<br />
PROGRAMM | 13. NOV. 2010 – NACHMITTAG<br />
Arthroskopische Fußchirurgie<br />
14:00 Überblick über häufige Krankheitsbilder<br />
(Thermann)<br />
14:20 Diskussion<br />
Arthroskopische Hüftchirurgie<br />
14:30 Operationstechnik und Indikationen<br />
(Bohnsack)<br />
14:45 Behandlung des knöchernen<br />
Hüftimpingements<br />
(Thorey)<br />
15:00 Diskussion<br />
Arthroskopische Kniechirurgie<br />
15:10 Vorderer Kreuzbandersatz<br />
(Siebold)<br />
15:20 Re-Live-OP 4<br />
Anatomischer vorderer Kreuzbandersatz<br />
15:30 PAUSE<br />
Moderne Knie-Endoprothetik<br />
16:00 Gelenkerhaltende Eingriffe bis zum<br />
anatomischen Kniegelenksersatz<br />
(Thermann)<br />
16:15 Navigierte Knieendoprothetik<br />
(Jumel)<br />
16:30 Re-Live-OP 5<br />
Kniegelenksersatz bei Gonarthrose<br />
16:45 Diskussion<br />
17:30 ENDE DER VERANSTALTUNG<br />
18:30 CHILL OUT – COME TOGETHER:<br />
Mövenpick-Restaurant, <strong>Heidelberg</strong>-Schloss<br />
(Teilnahme nur mit vorheriger Buchung möglich,<br />
da begrenzte Personenzahl)<br />
ANMELDUNG<br />
Kontakt:<br />
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie<br />
Frau Sabine Hopf<br />
E-Mail: zentrum-knie-fuss@atos.de<br />
<strong>ATOS</strong>news<br />
73 |
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OARSI Congress 2009 in Montreal. 3) Steffen Oesser, Michael Schunck, Collagen Research Institute, veröffentlicht: OARSI Congress 2010 in Brüssel
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