GESCHÄFTSBERICHT 2009 - Spital Linth

cirs – aus KritiscHen
situationen lernen
Wo gearbeitet wird, passieren Fehler. ImGesund­
heitswesen können Fehler gravierende Auswirkun­
gen haben. Deshalb ist der Fehlerminimierung in
einem Spital grösste Beachtung zu schenken. Zwi­
schenfälle bleiben meist ohne Folgen, weil sie im
letzten Moment erkannt und noch korrigiert wer­
den. Aus diesen kritischen Situationen, aus diesen
Beinahe­Zwischenfällen wird gelernt, um zukünf­
tige Fehler zu vermeiden.
Dies ist der Sinn von CIRS: Critical Incident Repor­
ting System, also von einem Fehlerberichtssystem
von kritischen Ereignissen. Diese Meldungen erfol­
gen anonym, um überhaupt von diesen Zwischen­
fällen zu erfahren. Per Formular oder Intranet mel­
den Pflegende oder Ärzte Fehler und Unzulänglich­
keiten. Dabei wird niemand angeschwärzt und
niemand muss mit persönlichen Schwierigkeiten
rechnen. Die Standardgruppe CIRS wertet dann die
Meldungen aus, anonymisiert sie, sofern Rück­
schlüsse auf Personen möglich wären, rapportiert
an dieKaderkonferenz underarbeitetVorschlägefür
die Verhinderung und Ausmerzung solcher Situa­
tionen und Fehler.
Seit fünf Jahren setzt das Spital Linth auf CIRS. Seit
drei Jahren leitet Oberärztin Kerstin Grosse Wort­
mann die Gruppe, die sich aus erfahrenen Fachper­
sonen aller Bereiche im Spital zusammensetzt.
fehlern auf den grund gehen
Wie entstehen überhaupt Fehler? Diese Frage ist
entscheidend, wenn esumdie Verhinderung von
kritischen Situationen geht. Warum werden Medi­
kamente verwechselt? Für Kerstin Grosse Wort­
mann beginnt das Problem schon früh. Von unleser­
licher Schrift auf der Rezeptur, unterschiedlichen
Kontrollen und Gegenkontrollen auf Abteilungen
bis zum vorzeitigen Ausdrücken der Tabletten oder
Kapseln, um nur einige Beispiele zu nennen. Mit
dem Aufzeigen der Fehlerquellen und klaren Wei­
sungen lassen sich viele Zwischenfälle vermeiden.
Dafür ist eine bewusste Fehlerkultur notwendig,
damit über Fehler gesprochen wird bzw. gemeldet
werden, um daraus zu lernen.
Beinahe­Zwischenfälle werden analysiert, Mecha­
nismen und Ursachen geklärt und imCIRS­News­
letter alle Mitarbeitenden darüber informiert. Auch
sind die Erkenntnisse immer über Intranet abrufbar,
denn nur wer sich informiert, kann sich verbessern
und verhindert Fehler.
36 Meldungen im 2009
Seit der Einführung von CIRS werden jährlich zwi­
schen 9und 6 kritische Zwischenfälle gemeldet.
Von den 6 Meldungen im letzten Jahr wurden
anschliessend neun Vorbeugemassnahmen umge­
setzt.
«Der Erfolg von CIRS kann nicht belegt werden»,
führt Kerstin Grosse Wortmann an, eshängt viel
von der Fehlerkultur ab. Umauch von gemeldeten
Zwischenfällen an andern Spitälern zuprofitieren,
findet regelmässig ein Erfahrungsaustausch durch
die CIRS­Beauftragten statt. Für die CIRS­Gruppe
wie für alle Mitarbeitenden gibt eseine Bring­ und
Holschuld, damit schliesslich die Patienten davon
profitieren.
Oberärztin Kerstin
Grosse Wortmann
als Leiterin CIRS.