Antrag auf KdU - Stand 11-07 - Landkreis Schmalkalden-Meiningen
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3. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung<br />
3.1. Angaben zu Wohnung bzw. Haus<br />
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses: ................. davon der Wohnflächenanteil: ................. bezugsfertig seit: .............................<br />
Anzahl der Räume: ............. Anzahl Küchen: ............. Anzahl Bäder: ............. Anzahl Wohneinheiten bei Eigentum: .....................<br />
Sie sind Mieter (Nr. 3.2) einer Wohnung eines Hauses<br />
Eigentümer (Nr. 3.3) einer Eigentumswohnung eines eigenen Hauses<br />
Art der Warmwasser<strong>auf</strong>bereitung: Elektroboiler Zentralheizung sonstiges (z.B. Solar): ............................................<br />
Nachweis bitte beifügen.<br />
............................................<br />
3.2. Kosten der Unterkunft bei Mietwohnungen (Bitte Mietvertrag und/oder geeignete Nachweise vorlegen, welche über die mit der Unter-<br />
kunft und Heizung verbundenen Kosten Aufschluss geben - z.B. Mieterhöhungsschreiben,<br />
Kaltmiete: .................................................... Neben- u. Betriebskostenabrechnungen.)**<br />
Betriebskostenart<br />
Name und Anschrift des Vermieters*<br />
Betrag in €<br />
Soll die Überweisung an Vermieter erfolgen? Ja nein<br />
Bankverbindung des Vermieters (nur wenn Überweisung an Vermieter erfolgen soll)<br />
* Angaben freiwillig<br />
** Soweit Formularbereich für Angaben nicht ausreicht, bitte separates Blatt beifügen.<br />
Heizkostenart (z.B. Gas, Öl, Kohle)<br />
Betrag in €<br />
BLZ: ............................................... Konto-Nr.: ........................................... Name der Bank: ....................................................<br />
3.3. Kosten der Unterkunft bei Wohneigentum (Eigentumswohnung, eigenes Haus, etc.) Bitte geeignete Nachweise vorlegen.**<br />
Belastungen aus Darlehen (nur Zinsen, keine Tilgungsraten) ....................................€ / monatlich<br />
ggf. weiteres Darlehen ....................................€ / monatlich<br />
Grundsteuer ....................................€ / monatlich<br />
Wohngebäudeversicherung (z.B. Gebäudehaftpflicht-, Brandversicherung) .....................................€ / monatlich<br />
Kosten für Wasserversorgung (Trinkwasser) .....................................€ / monatlich<br />
Kosten für Abwasserentsorgung .....................................€ / monatlich<br />
Kosten der Abfallentsorgung (Müllgebühren) .....................................€ / monatlich<br />
Schornsteinfegergebühren .....................................€ / monatlich<br />
Heizkosten (Öl, Kohle, Gas, Strom, etc.) .....................................€ / monatlich<br />
Sonstige Nebenkosten .....................................€ / monatlich<br />
4. Mitwirkungspflichten<br />
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere in den Familien-,<br />
Einkommens- und Vermögensverhältnissen werde ich un<strong>auf</strong>gefordert und unverzüglich mitteilen (§§ 60 ff SGB I).<br />
Mit Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich<br />
einverstanden.<br />
................................................................................................................................................................................................................................<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers oder der <strong>Antrag</strong>stellerin<br />
Landratsamt <strong>Schmalkalden</strong>-<strong>Meiningen</strong> – Fachdienst Grundsicherung für Arbeitssuchende – <strong>Antrag</strong> Kosten für Unterkunft und Heizung – <strong>Stand</strong> <strong>11</strong>/<strong>07</strong> Seite 2
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