Antrag auf KdU - Stand 11-07 - Landkreis Schmalkalden-Meiningen
Antrag auf KdU - Stand 11-07 - Landkreis Schmalkalden-Meiningen
Antrag auf KdU - Stand 11-07 - Landkreis Schmalkalden-Meiningen
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch<br />
Sozialgesetzbuch (SGB II) – Kosten für Unterkunft und Heizung<br />
Bitte <strong>Antrag</strong> unter Zuhilfenahme des Hinweisblattes ausfüllen!<br />
Tag der <strong>Antrag</strong>stellung / Eingang: ........................... Aktenzeichen: ................................................<br />
1. Persönliche Angaben<br />
Name, Vorname BG-Nummer (falls bekannt)<br />
Geburtsdatum, Geburtsort Telefonnummer*<br />
Straße und Hausnummer (ggf. bei wem wohnhaft)<br />
PLZ, Ort<br />
Bankverbindung<br />
Bankleitzahl (BLZ) Kontonummer<br />
Kontoinhaber (falls abweichend von <strong>Antrag</strong>steller) Name der Bank<br />
2. Angaben zu Angehörigen und weiteren Personen der Haushaltsgemeinschaft<br />
2.1. Angehörige der Bedarfsgemeinschaft (wenn ja, bitte Tabelle ausfüllen)**<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum und<br />
Geburtsort<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
zum<br />
<strong>Antrag</strong>steller<br />
Erwerbsstatus<br />
z.B. berufstätig<br />
2.2. Weitere Angehörige der Haushaltsgemeinschaft (wenn ja, bitte Tabelle ausfüllen)<br />
ja Anzahl: ....... nein<br />
Erwerbsfähigkeit<br />
z.B. erwerbsfähig<br />
Staatsangehörigkeit<br />
z.B. deutsch<br />
Familien-<br />
stand<br />
z.B. ledig<br />
ja Anzahl: ....... nein<br />
Nur soweit eine gegenseitige finanzielle Unterstützung in Ihrem Fall in Betracht kommt, sind die Spalten 3, 4 und 5 zu ergänzen (siehe<br />
Ausführungen im beigefügten Hinweisblatt!)**<br />
Name, Vorname (1)<br />
Geburtsdatum und<br />
Geburtsort (2)<br />
Verwandtschaftsverh.<br />
zum <strong>Antrag</strong>steller (3)<br />
Einkommen in € (4)<br />
Vermögenswert(e) in €<br />
(z.B. Barvermögen) (5)<br />
2.3. Leben neben den Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft bzw. Haushaltsgemeinschaft weitere Personen in einem Haus mit<br />
mehreren Parteien ohne getrennte Abrechnungseinheiten (Zwei- oder Mehrfamilienhaus)?<br />
ja Anzahl: ......... nein<br />
2.4. Besteht für Sie oder Angehörige der Bedarfs- /Haushaltsgemeinschaft ein Mehrbedarf an Wohnfläche z.B. <strong>auf</strong> Grund einer<br />
Behinderung? Wenn ja, bringen Sie bitte Nachweise über die jeweilige Art der Behinderung(en) bei – z.B. Schwerbehindertenausweis.<br />
ja Anlagen: ......... nein<br />
2.5. Angaben zu Personen, gegenüber welchen Unterhaltsansprüche bestehen oder bestehen könnten – z.B. ehemaliger Ehepartner,<br />
Kindsvater etc. (siehe Ausführungen im beigefügten Hinweisblatt!)**<br />
Name, Vorname des / der<br />
Unterhaltspflichtigen<br />
Art des Unterhalts<br />
z.B. Kindsunterhalt<br />
Wohn- oder Aufenthaltsort des Unterhaltspflichtigen (PLZ,<br />
Ort, Straße, Haus-Nr.)<br />
Landratsamt <strong>Schmalkalden</strong>-<strong>Meiningen</strong> – Fachdienst Grundsicherung für Arbeitssuchende – <strong>Antrag</strong> Kosten für Unterkunft und Heizung – <strong>Stand</strong> <strong>11</strong>/<strong>07</strong> Seite 1
3. Angaben zu den Kosten der Unterkunft und Heizung<br />
3.1. Angaben zu Wohnung bzw. Haus<br />
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses: ................. davon der Wohnflächenanteil: ................. bezugsfertig seit: .............................<br />
Anzahl der Räume: ............. Anzahl Küchen: ............. Anzahl Bäder: ............. Anzahl Wohneinheiten bei Eigentum: .....................<br />
Sie sind Mieter (Nr. 3.2) einer Wohnung eines Hauses<br />
Eigentümer (Nr. 3.3) einer Eigentumswohnung eines eigenen Hauses<br />
Art der Warmwasser<strong>auf</strong>bereitung: Elektroboiler Zentralheizung sonstiges (z.B. Solar): ............................................<br />
Nachweis bitte beifügen.<br />
............................................<br />
3.2. Kosten der Unterkunft bei Mietwohnungen (Bitte Mietvertrag und/oder geeignete Nachweise vorlegen, welche über die mit der Unter-<br />
kunft und Heizung verbundenen Kosten Aufschluss geben - z.B. Mieterhöhungsschreiben,<br />
Kaltmiete: .................................................... Neben- u. Betriebskostenabrechnungen.)**<br />
Betriebskostenart<br />
Name und Anschrift des Vermieters*<br />
Betrag in €<br />
Soll die Überweisung an Vermieter erfolgen? Ja nein<br />
Bankverbindung des Vermieters (nur wenn Überweisung an Vermieter erfolgen soll)<br />
* Angaben freiwillig<br />
** Soweit Formularbereich für Angaben nicht ausreicht, bitte separates Blatt beifügen.<br />
Heizkostenart (z.B. Gas, Öl, Kohle)<br />
Betrag in €<br />
BLZ: ............................................... Konto-Nr.: ........................................... Name der Bank: ....................................................<br />
3.3. Kosten der Unterkunft bei Wohneigentum (Eigentumswohnung, eigenes Haus, etc.) Bitte geeignete Nachweise vorlegen.**<br />
Belastungen aus Darlehen (nur Zinsen, keine Tilgungsraten) ....................................€ / monatlich<br />
ggf. weiteres Darlehen ....................................€ / monatlich<br />
Grundsteuer ....................................€ / monatlich<br />
Wohngebäudeversicherung (z.B. Gebäudehaftpflicht-, Brandversicherung) .....................................€ / monatlich<br />
Kosten für Wasserversorgung (Trinkwasser) .....................................€ / monatlich<br />
Kosten für Abwasserentsorgung .....................................€ / monatlich<br />
Kosten der Abfallentsorgung (Müllgebühren) .....................................€ / monatlich<br />
Schornsteinfegergebühren .....................................€ / monatlich<br />
Heizkosten (Öl, Kohle, Gas, Strom, etc.) .....................................€ / monatlich<br />
Sonstige Nebenkosten .....................................€ / monatlich<br />
4. Mitwirkungspflichten<br />
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere in den Familien-,<br />
Einkommens- und Vermögensverhältnissen werde ich un<strong>auf</strong>gefordert und unverzüglich mitteilen (§§ 60 ff SGB I).<br />
Mit Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich<br />
einverstanden.<br />
................................................................................................................................................................................................................................<br />
Ort, Datum Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers oder der <strong>Antrag</strong>stellerin<br />
Landratsamt <strong>Schmalkalden</strong>-<strong>Meiningen</strong> – Fachdienst Grundsicherung für Arbeitssuchende – <strong>Antrag</strong> Kosten für Unterkunft und Heizung – <strong>Stand</strong> <strong>11</strong>/<strong>07</strong> Seite 2
Change language