U-Kurs-Skript

Skript „Interdisziplinärer Untersuchungskurs“
Die orthopädisch-traumatologische Untersuchung des
INHALTSVERZEICHNIS
Bewegungsapparates
EINLEITUNG 2
I. ALLGEMEINE GELENKUNTERSUCHUNG
Anamnese
Inspektion
Palpation
3
Prinzipien der Bewegungsprüfung, Neutral-Null-Methode, Umfangsmessung
Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität
II. SPEZIELLE TRAUMATOLOGISCH-ORTHOPÄDISCHE UNTERSUCHUNG 9
1. Obere Extremität
Akromioklavikulargelenk
Glenohumeralgelenk
Ellenbogengelenk
Handgelenk/Hand
2. Wirbelsäule und untere Extremität
Wirbelsäule
Hüfte
Knie
Sprunggelenk/Fuß
1

EINLEITUNG
Liebe Studierende, lieber Studierender,
Dieses Skript soll Ihnen im Untersuchungskurs als Leitfaden dienen und Ihnen das
Handwerkszeug für die weiterführenden Praktika unseres Fachgebietes liefern.
Primäres Ausbildungsziel ist das Erlernen der grundlegenden Techniken der
traumatologisch-orthopädischen Untersuchung. Dazu ist es erforderlich, dass Sie
zunächst Normalbefunde erheben können, weshalb die gegenseitige Untersuchung
am Anfang des Untersuchungskurses steht. Bitte richten Sie sich
kleidungstechnisch darauf ein!
Darüber hinaus wird es erforderlich sein, dass Sie im Rahmen Ihrer Famulaturen und
der weiterführenden Praktika die erlernten Untersuchungstechniken üben und
festigen. Durch zunehmenden Patientenkontakt werden Sie im Laufe Ihrer
Ausbildung auch Sicherheit im Erheben von pathologischen Befunden erlangen.
Bereiten Sie Ihre Kurstermine vor, damit Sie von der kurzen Unterrichtszeit möglichst
gut profitieren. Rekapitulieren und trainieren Sie das praktisch Erlernte, indem Sie
das entsprechende Kapitel in einem Lehrbuch nacharbeiten.
Wir wünschen Ihnen viel Erfolg im traumatolgisch-orthopädischen Teil des
Interdisziplinären Untersuchungskurses.
Dr. med. Christine Voigt und Dr. med. Arndt Peter Schulz
Lehrbeauftragte der
Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparats
Ansprechpartner:
Dr. med. Arndt Peter Schulz; Dr. med. Christine Voigt
Lehrbeauftragte
Tel.: 0451/500-4730
E-mail: uk-sh@apschulz.de; christine.voigt@uk-sh.de
2

I. ALLGEMEINE TRAUMATOLOGISCH-ORTHOPÄDISCHE UNTERSUCHUNG
Anamnese
Die traumatologisch-orthopädische Anamnese beinhaltet folgende Schwerpunktfragen:
1. Unfallhergang: Was ist wann, wo und wie passiert?
2. Genaue Schmerzanamnese: Seit wann treten wo und bei was welche Art von
Schmerzen auf?
3. Aktivitätsniveau: Beruf, sportliche Aktivitäten, Freizeit?
4. Frühere Verletzungen und Operationen
5. Regelmäßige Medikation (ASS, orale Antidiabetika, Marcumar etc.)
6. Familienanamnese
7. Bei Operationsindikation: Ab wann nüchtern?
Inspektion
Voraussetzung: Bis auf die Unterwäsche entkleideter, möglichst stehender Patient!
WAS SIEHT MAN?
Gangbild: flüssig, hinkend
Körper-/Gelenkhaltung: aufrecht, gebeugt, Schonhaltung
Schulter-/Beckengleich- oder -schiefstand
Wirbelsäule: Kyphose, Lordose, Skoliose, Rippenbuckel
Fehlstellungen, Deformitäten, Kontrakturen, Verkürzungen
Hautverhältnisse: Intakt, Schürfungen/Wunden, Rötungen, Hämatome, Narben,
Varizen
Schwellungen
Muskelatrophien: Seitenvergleich!
3

Palpation
WAS TASTET MAN?
Prominente Knochenpunkte
Sehnen, Ligamente
Muskulatur
Gelenkerguß
Ödeme
Weichteilschwellungen/Tumore
Druckschmerzhaftigkeit: genaue Lokalisation!
Messung der Gelenkbeweglichkeit - Die Neutral-Null-Methode
Die Neutral-Null-Methode ist ein einheitlicher Bewertungs- und Dokumentationsindex
für die Beweglichkeit von Gelenken.
Ausgangsposition ist die, wie folgt, definierte Nullstellung: Der Mensch steht
aufrecht, die Arme sind nach unten hängend entspannt, die Daumen nach vorn
gerichtet und die Füße stehen parallel. Die anliegenden Winkel werden nun als
Nullstellung definiert.
Nullstellung der Neutral-Null-Methode
Für jedes Gelenk und jede Bewegungsebene werden drei Werte angegeben:
4

Bewegungsebenen
S - Sagitalebene
F - Frontalebene
H - Horizontalebene
Beispiel:
Physiologischer Bewegungsumfang des Ellenbogens:
Extension/Flexion: 5° - 0° - 140°
Bedeutet,
1. Wert: Der Ellenbogen lässt sich aus der Nullstellung noch 5° strecken (Extension),
2. Wert: Der Ellenbogen bewegt sich durch die physiologische Nullstellung,
3. Wert: Der Ellenbogen lässt sich darüber hinaus auf 140° beugen (Flexion)
5

1. Wert
(vom Körper weg)
Nullwert
2. Wert
(zum Körper hin)
Abduktion 0 Adduktion
Außenrotation 0 Innenrotation
Extension 0 Flexion
Pronation 0 Supination
Retroversion 0 Anteversion
Ulnaradduktion 0 Radialadduktion
Standard ist, dass zuerst der Wert vom Körper weg angegeben wird. Allerdings
gibt es noch immer Lehrbücher, die die Zahlenreihe anders herum lehren. Deshalb
wird empfohlen, dazu zu schreiben, was zuerst ermittelt wurde.
Generell sollen die vom Patienten aktiv ausgeführten Bewegungsausschläge
gemessen werden; passive Bewegungsausschläge müssen als solche
gekennzeichnet werden.
Hat der Patient eine Kontraktur und kann die physiologische Nullstellung nicht
einnehmen, gilt, dass der Wert 0 an der Stelle der maximalen Position steht.
Beispiele:
Ein Patient, der seinen Arm im Ellbogengelenk nur zwischen Nullstellung und 120°
Flexion bewegen kann, hat einen Bewegungsumfang von Extension/Flexion 0°-0°-
120°.
Ein Patient, der seinen Arm im Ellbogengelenk nur zwischen 90° und 120° Flexion
bewegen kann, hat einen Bewegungsumfang von
Extension/Flexion 0°-90°-120°.
Umfangsmessungen erfolgen an definierten Stellen der oberen und unteren
Extremität bei Schwellungen oder Muskelatrophien zur Quantifizierung und
Verlaufsbeurteilung.
6

Obere Extremität:
Untere Extremität:
Referenzlinie = Epicondylus humeri lateralis (*)
Messpunkt Oberarm: 15 cm proximal von *
Messpunkt Unterram: 10 cm distal von *
Referenzlinie = Gelenkspalt Knie (**)
Messpunkte Oberschenkel: 20 cm und 10 cm proximal von **
Messpunkt Unterschenkel: 15 cm distal von **
Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität
Durchblutung: s. Kapitel VIII. Gefäße, Abschnitt 2.2 Palpation – Pulse.
7

Motorik: Prüfung der groben Kraft im Seitenvergleich.
Einteilung der Kraftgrade nach Brunner:
5 – normal volles Bewegungsausmaß gegen Widerstand
4 – gut volles Bewegungsausmaß gegen leichten Widerstand
3 – schwach volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft
2 – sehr schwach volles Bewegungsausmaß ohne Schwerkraft
1 – Spur sicht-/tastbare Muskelaktivität
0 – Null komplette Lähmung, keine Kontraktion
Zusatz: S - Spastik, K - Kontraktur
Sensibilität: s. Kapitel X. Neurologische Untersuchung.
Dermatome
8

ll. Spezielle traumatologisch-orthopädische Untersuchung
1. Obere Extremität
Akromioklavikulargelenk
Schmerzprovokation bei direkter Palpation.
Painful arc: ≥ 130° positiv
Cross-body-Sign:
Klaviertastenphänomen:
Schmerzprovokation durch passive Adduktion bei
gebeugten Ellenbogen und Führen der Hand zur
gegenseitigen Schulter.
= vertikale Instabilität bei AC-Gelenksverletzung/instabilität,
Stabilitätsprüfung in der Frontalebene.
9

Glenohumeralgelenk
Palpation: Sternoklavikulargelenk, Clavicula, Akromioklavikulargelenk,
Acromion, Tuberculum majus, Tuberculum minus, Spina
scapulae, ventrale Kapsel, lange Bizepssehne im Sulcus
1. Funktionsgriffe
Schürzengriff = Hinter den Rücken greifen wie zum Binden einer Schürze
(Innenrotation, Retroversion, Adduktion).
Nackengriff = Mit der Hand an den Hinterkopf greifen mit nach lateral
gerichtetem Ellenbogen (Außenrotation, Anteversion,
Abduktion).
10

2. Bewegungsumfang
Eine Hand des Untersuchers fixiert die Scapula!
Elevation = Heben des Armes in der Skapularebene
Anteversion/Retroversion = Vor- und Zurückführen des Armes in der Sagitalebene
Normwerte: 180°-0°-40°
Abduktion/Adduktion = Heben und Heranführen des Armes in der Frontalebene
Normwerte: 180°-0°-40°
Bewegungsebenen Schultergelenk
Außen-/Innenrotation = Ausgangsstellung: Anliegender 90°-flektierter Ellenbogen,
Unterarm dient als „Zeiger“. Das Ausmaß der
Innenrotation wird als der höchste mit dem Daumen
erreichbare Dornfortsatz angegeben.
Normwerte: 50°-0°- mittlere BWS
11

3. Spezifische Tests
3.1 Impingementzeichen
Bei einklemmungsbedingten Pathologien der Supraspinatussehne löst ein
provoziertes weiteres Verengen des Subakromialraumes Schmerzen aus.
Dazu wird mit der linken Hand des Untersuchers die Scapula fixiert während die
rechte Hand den betreffenden Arm auf 90° eleviert und eine Innenrotationsbewegung
ausführt.
3.2 Rotatorenmanschettentests
Painful arc: 60-130°
Bei den Rotatorenmanschettentests werden im Seitenvergleich das Auftreten von
Schmerzen und ein Kraftverlust im Seitenvergleich geprüft. Aus einer Vielzahl an
existierenden Tests wird im folgenden für die drei Hauptanteile der
Rotatorenmanschette (M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus/M. teres
minor) jeweils 1 (2) wesentlicher Test vorgestellt.
12

M. SUPRASPINATUS
Supraspinatustest nach Jobe („Haltetest“):
90°-Abduktion in der Scapularebene, Innenrotation (Daumen zeigen bodenwärts).
Während der Abduktion übt der Untersucher Druck von oben auf den Unterarm aus
und beurteilt die Abduktionskraft.
Startertest
Beurteilung der Abduktionskraft gegen Widerstand zu Beginn der Abduktionsbewegung.
13

M. INFRASPINATUS
Messung der Außenrotationskraft gegen Widerstand.
M. SUBSCAPULARIS
Messung der Innenrotationskraft gegen Widerstand.
14

Lift-off-test
Es wird das aktive Abheben der auf den Rücken gelegten Hand getestet.
Der Test ist positiv, wenn die Hand nicht aktiv abgehoben werden kann.
3.3 Stabilitätstests
3.3.1 Hyperlaxitätszeichen (physiologisch)
Anteriore und posteriore Translation
Die linke Hand des Untersuchers fixiert die
Scapula. Die rechte Hand umgreift den
Humeruskopf und führt ihn nach ventral und
dorsal. Das Ausmaß der Bewegung des
Humeruskopfes gegenüber dem Glenoid wird
beschrieben.
15

Inferiore Translation (Sulkus-Zeichen)
Der Untersucher zieht am Arm nach kaudal. Der Abstand zwischen lateraler
Acromionkante und Humeruskopf (entstehende Rinne) wird abgeschätzt.
3.3.2 Instabilitätszeichen (pathologisch)
Apprehension Test
Die linke Hand des Untersuchers fixiert die Scapula. Die rechte Hand imitiert eine
hohe „Wurfbewegung“ (Abduktion, maximale Außenrotation). Löst der Test ein
Gegenspannen aus Angst vor (Sub-)Luxation aus, gilt er als positiv.
16

Ellenbogengelenk
1. Inspektion: Huetersches Dreieck: Gleichschenkliges Dreieck zwischen
Epicondylus humeri radialis et ulnaris und Olekranonspitze in 90°
Ellenbogenflexion, wird bei voller Ellenbogenstreckung zu einer
Linie.
Achse: Beurteilung in voller Extension und Supination.
Normwert: 10° Valgus (Männer) - 20° Valgus (Frauen)
2. Palpation: Epicondylus humeri radialis et ulnaris, Olecranonspitze,
Radiusköpfchen, Trizepssehne, Nervus ulnaris
3. Bewegungsumfang:
Normwerte: Extension/Flexion: 5°-0°-140° Supination/Pronation: 80°-0°-90°
Funktionell wichtig: Extension/Flexion: 0°-30°-130° Supination/Pronation: 50°-0°-50°
17

4. Spezifische Tests:
Stabilitätsprüfung: In 20° Flexion!
1. Test der medialen Stabilität: Valgusstress in 20° Flexion und Supination
2. Test der lateralen Stabilität: Varusstress in 20° Flexion und Pronation
18

Ellenbogenelenkspunktion:
Am Soft-spot in der Mitte des Dreiecks zwischen Epikondylus humeri radialis,
Radiusköpfchen und Olecranonspitze.
Handgelenk/Hand
1. Palpation: Processus styloideus radii et ulnae, distales Radioulnargelenk, ulnares
Kollateralband Daumengrundgelenk (Skidaumen), einzelne
Fingergelenke, Os scaphoideum (Tabatiere)
2. Bewegungsumfang:
Normwerte Handgelenk:
Dorsalflexion/Palmarflexion: 60°-0°-60°
Ulnarabduktion/Radialabduktion: 30°-0°-25°
Supination/Pronation: 90°-0°-90°
3. Spezifische Tests:
Scaphoidfraktur: Druckschmerz in der Tabatiere und Stauchungsschmerz D1,2
19

Wirbelsäule
Inspektion: - Kyphose, Lordose, Skoliose, Rippenbuckel, Lendenwulst
- Schulter- und Beckenstand
- Reale und funktionelle Beinlängendifferenz (Messen durch
Brettchenunterlage/Beckenwaage)
Palpation: Dornfortsatzreihe, paravertebrale Muskelverspannung,
Ileosakralgelenksfugen
Bewegungsprüfung:
Normwerte: HWS: Flexion/Extension: 45°-0°-45°
Seitneigung re/li: 45°-0°-45°
Seitdrehung re/li: 80°-0°-80°
BWS/LWS: Rückneigen: 30°
Seitneigen re/li: 35°-0°-35°
Drehen re/li: 30°-0°-30°
20

Tests für die Entfaltbarkeit der Wirbelsäule
1. Finger-Boden-Abstand beim Vorbeugen in cm
2. Ott-Zeichen
3. Schober Zeichen
Es werden der Dornfortsatz C7
und ein Punkt 30 cm kaudal
davon markiert. Beim Vorneigen
vergrößert sich der Abstand um
2 - 4 cm.
Es werden der Dornfortsatz S1
und ein Punkt 10 cm kranial
davon markiert. Beim Vorneigen
vergrößert sich der Abstand um
bis zu 15 cm.
Nervenwurzelkompressionssyndrome: s. Kapitel X. Neurologische Untersuchung.
21

Hüfte
1. Inspektion: - Gangbild, Hinken
- Verkürzung, Rotationsfehlstellung, Deformität
2. Palpation: - Druckschmerz: Trochanter, Leiste (coxogen; DD: Leistenhernie,
TVT, Lymphom, Hüftgelenksinfekt), vorderer Beckenring
3. Bewegungsausmaß:
- Krepitationen
- Schnappphänomene
- Beinstauchungsschmerz
Normwerte:
Extension/Flexion: 0°-0°-130°
Abduktion/Adduktion: 45°-0°-30°
IRO/ARO in 90°Flexion: 45°-0°-45°
4. Spezifische Tests
Thomas-Handgriff:
Ausgangsstellung: Untersucherhand unter
der LWS.
Das nicht betroffene Bein wird nun so lange im Hüftgelenk gebeugt, bis die
Lendenlordose ausgeglichen ist. Bei Hüftbeugekontraktur bleibt das zu
untersuchende Bein nicht flach auf der Liege, sondern folgt der fortschreitenden
Hüftbeugung.
22

Trendelenburg Zeichen:
Trendelenburg positiv: Beim Einbeinstand sinkt das Becken zur gesunden Seite
durch Insuffizienz der Mm. glutaei.
Knie
Spezielle Anamnese:
Verletzungsmechanismen
1. Valgus-Flexions-Außenrotationstrauma: Ruptur des medialen
Kollateralbandes, der posteromedialen Kapsel, ggf. mit Meniskusläsion und
vorderer Kreuzbandruptur
2. Varus-Flexions-Innenrotationstrauma: Ruptur des lateralen
Kollateralbandes, der posterolateralen Kapsel und mit steigender Intensität
auch des vorderen und hinteren Kreuzbandes.
3. Isolierte vordere Kreuzbandruptur: Kniehyperextension, Innenrotation,
maximaler
Skifahrer)
Quadrizepskontraktion in Extensionsnähe (Rückwärtssturz
4. Isolierte hintere Kreuzbandruptur: durch schwere Kontusion gegen die
Tuberositas tibiae (Anprall Amaturenbrett, Sturz auf´s Knie mit
plantarflektiertem Fuß)
Nicht selten wird von den Patienten bei Kreuzbandläsionen ein
hörbares/spürbares Reißen beschrieben.
Meniskusläsionen entstehen durch Kniedistorsionen bei belasteter Rotation in
Semiflexion oder beim Aufstehen aus der Hockstellung. Degenerative
Läsionen können bereits durch triviale Bewegungen entstehen.
23

1. Inspektion: - Genu varum, Genu valgum, Genu recurvatum
- Schwellung, Kniegelenkserguß
- Muskelatrophien
2. Palpation: - „Tanzende“ Patella
3. Bewegungsausmaß:
Ausstreichen des oberen Recessus mit
der li Hand und Palpieren Patella mit der
re Hand. Bei Kniegelenkserguß (≥ 15 ml)
spürbares „Tanzen“ der Patella.
- Druckschmerz medialer/lateraler Gelenkspalt bei
Meniskuspathologie oder Gonarthrose
- Krepitationen bei Gonarthrose
Normwerte: Extension/Flexion: 5°-0°-140°
4. Spezifische Tests:
Zohlen-Zeichen
Bei gestrecktem Bein wird die Patella
in ihr Gleitlager gepresst und der
Patient gebeten, dass Bein weiter
gestreckt anzuheben.
Schmerzprovokation bei
retropatellarem Knorpelschaden.
24

Meniskus-Tests:
Steinmann-I-Zeichen
Steinmann-II-Zeichen
Der Untersucher fixiert mit der linken Hand das
gebeugte Knie. Mit der rechten Hand umfasst er das
Sprunggelenk und führt forcierte Rotationsbewegungen
des Unterschenkels aus
Schmerzen am medialen Gelenkspalt bei forcierter
Außenrotation � Innenmeniskusläsion
Schmerzen am lateralen Gelenkspalt bei forcierter
Innenrotation � Außenmeniskusläsion
Der Druckschmerz am Gelenkspalt „wandert“ bei der Kniebeugung von ventral nach
dorsal.
Payr-Zeichen
Intermittierender Druck auf das außenrotierte, gebeugte Knie (im Schneidersitz) löst
bei Innenmeniskusläsion Schmerzen am medialen Gelenkspalt aus.
25

Kreuzbänder:
Lachmann-Test (= extensionsnahe Schublade, bei frischen Verletzungen)
Schubladentest (bei chronischer Kreuzbandinsuffizienz)
In Rückenlage beim 20°-gebeugten Knie wird der
Oberschenkel von der einen Hand des Untersuchers
gehalten, während die andere Hand die Tibia nach
vorn zieht. Bei nachweisbarer Verschieblichkeit der
Tibia gegenüber dem Femur und fehlendem oder
weichem Anschlag liegt ein Kreuzbandschaden vor.
Bei 45° Flexion im Hüftgelenk und 90° gebeugten
Knie fixiert der Untersucher den Fuß des
Patienten mit dem Gesäß, umfasst mit beiden
Händen den Tibiakopf und zieht diesen nach
ventral (vordere Schublade) bzw. drückt diesen
nach dorsal (hintere Schublade).
Positiv bei Ventralverschiebung mit weichem/
keinem Anschlag.
Cave: Jede vordere Schublade ist erst dann eine echte vordere Schublade, wenn
eine hintere Schublade ausgeschlossen wurde. Eine hintere Schublade erkennt man
an der durchhängenden proximalen Tibia.
26

Pivot shift Test
Beim Pivot shift kommt es zu einer schmerzhaften Subluxation der Tibia, wenn das
gestreckte Kniegelenk unter Ausübung einer Valguskraft, leichter Innenrotation und
axialem Druck ruckartig gebeugt wird (Maximum bei 20-30° Flexion). Übersteigt die
Beugung 30° kommt es zur ruckartigen Reposition, unterstützt durch den Tractus
iliotibialis.
Seitenbänder:
Varus-Valgus-Test
Die Seitenbandstabilität wird in 20° Kniebeugung und in Streckung untersucht. Bei
voller Streckung wird ein seitliches Aufklappen verhindert, solange hintere Kapsel
und hinteres Kreuzband intakt sind, auch wenn das mediale Seitenband und das
vordere Kreuzband rupturiert sind. Die Suffizienz des Seitenbandes darf erst beurteilt
werden, wenn das Kniegelenk um 20° gebeugt und dadurch die hintere Kapsel
entspannt ist.
Valgusstress (li) und Varusstress (re) in 20°-Knieflexion
27

Sprunggelenk/Fuß
1. Inspektion: - Schwellungen
- Fehlstellungen
- Fußgewölbe (Längs- und Quergewölbe)
- Fußdeformitäten (Spreiz-, Knick-Senk-, Hohl-, Platt-, Klumpfuß)
2. Palpation: - Fibulare Bänder:
- Lig. fibulotalare anterius
- Lig. fibulocalcaneare
- Lig. fibulotalare posterius
- Lig. deltoideum
- Syndesmose
- Außenknöchel
- Innenknöchel+Fibulaköpfchen (Cave: Maisonneuve-Verletzung)
- Achillessehne
- Fußwurzel
- MIttelfußkompression
3. Bewegungsausmaß:
Normwerte OSG: Dorsalflexion/Plantarflexion: 15°-0°-40°
USG: Pronation/Supination: 15°-0°-35°
Zehenbeweglichkeit: Angabe in Bruchteilen der
gesunden Gegenseite (1/1, 1/2, etc.)
28

4. Spezifische Tests:
Schubladentest
Laterale/mediale Gelenksstabilitätstests
Gegen die die Tibia fixierende Hand wird der
Fuß nach ventral gezogen. Nach Umgreifen
wird in einem zweiten Schritt der Fuß nach
dorsal gedrückt.
- Beurteilung der lateralen (Varusstreß) und medialen (Valgusstreß) Aufklappbarkeit
Thompson-Test
- Hinweis auf Achillessehnenruptur.
Patient in Bauchlage mit überhängenden Füßen.
Das Komprimieren der Wadenmuskulatur führt
bei intakter Achillessehne zu einer schnellen
passiven Plantarflexion des Fußes. Fehlt diese
Plantarflexion deutet dies auf eine
Achillessehnenruptur hin.
29