PKV-Rechenschaftsbericht 2011 - PKV - Verband der privaten ...
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Entwicklungen im Leistungsbereich<br />
Versicherungsvertragliche Grenzen des Aufwendungsersatzes<br />
(§ 4 Abs. 3 MB/KK)<br />
Nach § 4 Abs. Musterbedingungen (MB/KK) müssen Arzneimittel von dem in<br />
§ 4 Abs. 2 MB/KK genannten Personenkreis (nie<strong>der</strong>gelassenen Ärzten und<br />
Zahnärzten) verordnet und aus <strong>der</strong> Apotheke bezogen werden. Es fragt sich, ob<br />
mit dem Begriff <strong>der</strong> „Apotheke“ ausschließlich öffentliche Apotheken (und den<br />
ihnen bei Einhaltung gesetzlicher Vorgaben weitgehend gleichgestellten Versandapotheken)<br />
gemeint sind o<strong>der</strong> aber über den Wortlaut hinaus auch Krankenhausapotheken<br />
inkludiert sind. Für die Auslegung und die Inhaltskontrolle<br />
von Tarifbedingungen kommt es auf das Verständnis eines durchschnittlichen<br />
Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.<br />
Der Bundesgerichtshof stellt darauf ab, wie die Klausel aus Sicht des Versicherungsnehmers<br />
bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des<br />
erkennbaren Sinnzusammenhangs verstanden werden musste (vgl. BGH, Urteil<br />
vom 23. Juni 1993, Az.: IV ZR 135/92). Unter Beachtung dieser Kriterien wird<br />
ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer unter <strong>der</strong> Bezeichnung „Apotheke“<br />
diejenige Einrichtung verstehen, die im Normalfall ärztlich verordnete<br />
Arzneimittel abgibt, nämlich die öffentliche Apotheke. Er wird nicht erwarten,<br />
Medikamente auch aus Krankenhausapotheken beziehen zu können. Das Interesse<br />
des Versicherungsnehmers besteht darin, Arzneimittel schnellstmöglich,<br />
zuverlässig, wohnortnah und unter Beachtung <strong>der</strong> Qualitätsvorgaben und geltenden<br />
Preisregelungen zu erhalten. Hierfür bieten öffentliche Apotheken, <strong>der</strong>en<br />
gesetzlicher Auftrag darin besteht, die Arzneimittelversorgung <strong>der</strong> Bevölkerung<br />
sicherzustellen, die Gewähr. Der tarifliche Ausschluss von Krankenhausapotheken<br />
gefährdet den Vertragszweck <strong>der</strong> Krankheitskostenvollversicherung angesichts<br />
von über 21.400 dem Versicherten zur Verfügung stehenden öffentlichen<br />
Apotheken (Quelle: Zahlenbericht <strong>der</strong> ABDA) nicht im Geringsten. Die Klausel ist<br />
we<strong>der</strong> überraschend noch benachteiligt sie den Versicherungsnehmer.<br />
Aus Sicht des Versicherers ist die Beschränkung auf öffentliche Apotheken eine<br />
zulässige Risikobegrenzung, vergleichbar mit <strong>der</strong> sich aus § 4 Abs. 2 MB/KK<br />
ergebenden Begrenzung. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten<br />
besteht gemäß § 4 Abs. 2 MB/KK nur insoweit, als ambulante ärztliche Leistungen<br />
grundsätzlich von nie<strong>der</strong>gelassenen Ärzten und nicht von juristischen<br />
Personen erbracht werden. Diese wirtschaftliche Risikobegrenzungsklausel<br />
verhin<strong>der</strong>t, dass nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen vorgenommen<br />
werden und merkantile Motive bei <strong>der</strong> Leistungserbringung in den Hintergrund<br />
treten (OLG Karlsruhe, Urteil vom 1. April 1993, Az.: 12 U 233/92). Die Risikobegrenzungsklausel<br />
des § 4 Abs. 3 MB/KK hat ebenfalls eine wirtschaftliche<br />
Dimension. Sie schützt den Versicherer davor, Aufwendungsersatz für überhöhte<br />
Arzneimittelpreise von Krankenhausapotheken leisten zu müssen.<br />
Konsequenzen<br />
Der <strong>PKV</strong> dürfte grundsätzlich nicht daran gelegen sein, die ambulant-onkologische<br />
Behandlung <strong>der</strong> Privatversicherten in Krankenhäusern zu unterbinden<br />
(Stichworte: Systemwettbewerb zur GKV; Diskussionen zum neuen § 116b<br />
SGB V). Zwar würde die ambulante Behandlung im Krankenhaus auch bei konsequenter<br />
Anwendung des § 14 Abs. 7 ApoG bzw. des § 4 Abs. 3 MB/KK nicht<br />
unmöglich gemacht, schließlich könnte <strong>der</strong> Patient die Zubereitungen auch in<br />
einer öffentlichen Apotheke herstellen lassen und sich danach in die Privatambulanz<br />
des Krankenhauses begeben. Das hätte aber zur Folge, dass dem<br />
gesundheitlich ohnehin angeschlagenen (Krebs-)Patienten – insbeson<strong>der</strong>e in<br />
ländlichen Gebieten – ein gegebenenfalls längerer Weg zur nächsten Zytostatika<br />
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