PKV-Rechenschaftsbericht 2011 - PKV - Verband der privaten ...

Entwicklungen im Leistungsbereich
Versicherungsvertragliche Grenzen des Aufwendungsersatzes
(§ 4 Abs. 3 MB/KK)
Nach § 4 Abs. Musterbedingungen (MB/KK) müssen Arzneimittel von dem in
§ 4 Abs. 2 MB/KK genannten Personenkreis (niedergelassenen Ärzten und
Zahnärzten) verordnet und aus der Apotheke bezogen werden. Es fragt sich, ob
mit dem Begriff der „Apotheke“ ausschließlich öffentliche Apotheken (und den
ihnen bei Einhaltung gesetzlicher Vorgaben weitgehend gleichgestellten Versandapotheken)
gemeint sind oder aber über den Wortlaut hinaus auch Krankenhausapotheken
inkludiert sind. Für die Auslegung und die Inhaltskontrolle
von Tarifbedingungen kommt es auf das Verständnis eines durchschnittlichen
Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an.
Der Bundesgerichtshof stellt darauf ab, wie die Klausel aus Sicht des Versicherungsnehmers
bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des
erkennbaren Sinnzusammenhangs verstanden werden musste (vgl. BGH, Urteil
vom 23. Juni 1993, Az.: IV ZR 135/92). Unter Beachtung dieser Kriterien wird
ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer unter der Bezeichnung „Apotheke“
diejenige Einrichtung verstehen, die im Normalfall ärztlich verordnete
Arzneimittel abgibt, nämlich die öffentliche Apotheke. Er wird nicht erwarten,
Medikamente auch aus Krankenhausapotheken beziehen zu können. Das Interesse
des Versicherungsnehmers besteht darin, Arzneimittel schnellstmöglich,
zuverlässig, wohnortnah und unter Beachtung der Qualitätsvorgaben und geltenden
Preisregelungen zu erhalten. Hierfür bieten öffentliche Apotheken, deren
gesetzlicher Auftrag darin besteht, die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung
sicherzustellen, die Gewähr. Der tarifliche Ausschluss von Krankenhausapotheken
gefährdet den Vertragszweck der Krankheitskostenvollversicherung angesichts
von über 21.400 dem Versicherten zur Verfügung stehenden öffentlichen
Apotheken (Quelle: Zahlenbericht der ABDA) nicht im Geringsten. Die Klausel ist
weder überraschend noch benachteiligt sie den Versicherungsnehmer.
Aus Sicht des Versicherers ist die Beschränkung auf öffentliche Apotheken eine
zulässige Risikobegrenzung, vergleichbar mit der sich aus § 4 Abs. 2 MB/KK
ergebenden Begrenzung. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten
besteht gemäß § 4 Abs. 2 MB/KK nur insoweit, als ambulante ärztliche Leistungen
grundsätzlich von niedergelassenen Ärzten und nicht von juristischen
Personen erbracht werden. Diese wirtschaftliche Risikobegrenzungsklausel
verhindert, dass nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen vorgenommen
werden und merkantile Motive bei der Leistungserbringung in den Hintergrund
treten (OLG Karlsruhe, Urteil vom 1. April 1993, Az.: 12 U 233/92). Die Risikobegrenzungsklausel
des § 4 Abs. 3 MB/KK hat ebenfalls eine wirtschaftliche
Dimension. Sie schützt den Versicherer davor, Aufwendungsersatz für überhöhte
Arzneimittelpreise von Krankenhausapotheken leisten zu müssen.
Konsequenzen
Der PKV dürfte grundsätzlich nicht daran gelegen sein, die ambulant-onkologische
Behandlung der Privatversicherten in Krankenhäusern zu unterbinden
(Stichworte: Systemwettbewerb zur GKV; Diskussionen zum neuen § 116b
SGB V). Zwar würde die ambulante Behandlung im Krankenhaus auch bei konsequenter
Anwendung des § 14 Abs. 7 ApoG bzw. des § 4 Abs. 3 MB/KK nicht
unmöglich gemacht, schließlich könnte der Patient die Zubereitungen auch in
einer öffentlichen Apotheke herstellen lassen und sich danach in die Privatambulanz
des Krankenhauses begeben. Das hätte aber zur Folge, dass dem
gesundheitlich ohnehin angeschlagenen (Krebs-)Patienten – insbesondere in
ländlichen Gebieten – ein gegebenenfalls längerer Weg zur nächsten Zytostatika
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