PKV-Rechenschaftsbericht 2011 - PKV - Verband der privaten ...

Satzungsleistungen der
Krankenkassen
Ausgründung von
Privatkliniken
Familienpflegezeit
– Befreiung von der
Versicherungspflicht
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Rechtliche Entwicklungen
GKV­Versorgungsstrukturgesetz
Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) vom 22.
Dezember 2011 wurde am 28. Dezember 2011 im Bundesgesetzblatt (Jahrgang
2011, Teil Nr. 70, S. 2983ff.) veröffentlicht. Für die PKV von Relevanz sind folgende
Regelungen:
Den Krankenkassen wird die Befugnis eingeräumt, in ihrer Satzung folgende
zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen
vorzusehen (§ 11 Abs. 6 SGB V):
• Medizinische Vorsorge- und Rehabilitation
• Künstliche Befruchtung
• Zahnärztliche Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz
• Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln
• Heilmittel
• Hilfsmittel
• Häusliche Krankenpflege
• Haushaltshilfe
• Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern
Nach § 17 Abs. 1 S. 5 KHG darf eine Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu
einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für
allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen
keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen
dieses Gesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung
zu leisten wären. Für nichtärztliche Wahlleistungen gilt § 17
Absatz 1, 2 und 4 Krankenhausentgeltgesetz entsprechend.
Die Ausgründung von Schein-Privatkliniken, die gegenüber dem öffentlichen
Krankenhaus nicht eigenständig sind und nur aus Gründen der Entgeltmaximierung
gegründet werden, wird damit erheblich erschwert (s. Seite 92).
Schließlich wurden die Möglichkeiten privat versicherter Arbeitnehmer erweitert,
sich wegen verringerter Arbeitszeiten und damit verbundener Gehaltskürzungen
von der Versicherungspflicht in der GKV während oder nach der Familienpflegezeit
nach § 2 Familienpflegezeitgesetz befreien zu lassen:
Wer seine regelmäßige Wochenarbeitszeit während der Familienpflegezeit herabsetzt,
wird auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit (§ 8 Abs. 1 Nr. 2a
SGB V). Die Befreiung erstreckt sich nur auf die Dauer der Familienpflegezeit
und der Nachpflegephase nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 lit. c) des Familienpflegegesetzes.
Privat versicherte Arbeitnehmer, die im Anschluss an Familienpflegezeit oder
der Nachpflegephase ein Beschäftigungsverhältnis (wieder) aufnehmen, dessen
Arbeitszeit auf maximal die Hälfte vergleichbarer Vollbeschäftigte begrenzt ist
und welches bei Vollbeschäftigung mit einem Gehalt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze
vergütet würde, können sich von der Versicherungspflicht in
der GKV befreien lassen (§ 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Voraussetzung ist, dass der
Arbeitnehmer seit mindestens fünf Jahren versicherungsfrei wegen Überschreitens
der Jahresarbeitsentgeltgrenze war. Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld
oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder Pflegezeit
werden insoweit angerechnet, d.h. die Elternzeit wird bei der Berechnung des
5-Jahreszeitraums berücksichtigt.