PKV-Rechenschaftsbericht 2011 - PKV - Verband der privaten ...

Entwicklungen im Leistungsbereich
Ein solch außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand kann insbesondere
im Endstadium von degenerativen neurologischen Krankheitsbildern, bei
schweren Hirnschädigungen durch Sauerstoffmangel nach Reanimation oder
Schädel-Hirn-Verletzungen sowie bei ausgeprägten Demenzerkrankungen aber
auch im Endstadium von AIDS, Krebserkrankungen und bei hohen Querschnittlähmungen
auftreten.
Seit Einführung der Pflegeversicherung sind in der privaten Pflegeversicherung
bis zum 31. Dezember 2011 insgesamt 3736 Versicherte als Härtefall anerkannt
worden
Den gesetzlichen Vorgaben entsprechend (§ 36 SGB XI bzw. § 43 SGB XI) ist
der Anteil der Härtefälle bei ambulanter Pflege auf 3 Prozent der Pflegestufe
III und bei stationärer Pflege auf 5 Prozent der Pflegestufe III zu begrenzen. Am
Stichtag 31. Dezember 2011 belief sich der Anteil der erstmalig als schwerstpflegebedürftig
eingestuften Versicherten mit einem außergewöhnlich hohen
Pflegeaufwand im ambulanten Bereich auf 2,2 Prozent. Im stationären Bereich
überstieg der Anteil der als schwerstpflegebedürftig anerkannten Versicherten,
bei denen auch die Kriterien eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes
festgestellt wurden, erstmalig die 5 Prozent-Grenze. Allerdings führen die Merkmale
für einen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand im Sinne der Härtefall-
Richtlinien nicht zwangsläufig zur leistungsrechtlichen Anerkennung als Härtefall.
Im stationären Bereich trifft das nur dann zu, wenn sich die vollstationäre
Pflegeeinrichtung konzeptionell auf einen Personenkreis mit außergewöhnlich
hohem Pflegeaufwand spezialisiert hat und einen Pflegesatz berechnet, der dem
personellen Mehraufwand von vornherein Rechnung trägt und deutlich über den
Pflegesätzen der Pflegestufe III liegt.
Bearbeitungsdauer
Die Zeit zwischen Eingang des Antrags auf Pflegeversicherungsleistungen bis
zur Mitteilung des Leistungsanspruchs an den Antragsteller soll nach § 18
Absatz 3 SGB XI nicht mehr als fünf Wochen betragen. Wenngleich die Verfahrensregeln
des § 18 SGB XI im Bereich der privaten Pflegepflichtversicherung
nicht unmittelbar Anwendung finden, ist der MEDICPROOF GmbH daran gelegen,
die für die soziale Pflegeversicherung vorgegebenen Bearbeitungsfristen
ebenfalls einzuhalten. Wie bereits 2010 lag die durchschnittliche Zeitspanne
zwischen dem Eingang des Begutachtungsauftrags bei der MEDICPROOF GmbH
bis zur Rücksendung des fertigen Gutachtens auch 2011 bei 23 Tagen im Bereich
ambulanter und bei 19 Tagen im Bereich stationärer Pflege.
Soll ein Antragsteller aus stationärer Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation
in ein Pflegeheim oder in häusliche Pflege entlassen werden, erfolgt
innerhalb von zwei Tagen eine vorläufige gutachtliche Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
nach Aktenlage ohne Einschaltung externer Gutachter. Mit dieser
sehr kurzfristigen Prüfung der Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit und
einer vorläufigen Pflegestufenzuordnung dient das Verfahren der Sicherstellung
der ambulanten oder stationären Weiterversorgung eines Antragstellers.
Bei beabsichtigter häuslicher Pflege und eindeutiger Aktenlage können auch
die gängigsten Hilfsmittel (z. B. Pflegebett, Toilettenstuhl) zur Erleichterung der
Pflege empfohlen werden. Bei geplanter Verlegung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung
werden die dafür notwendigen Kriterien erfragt. Das Verfahren
findet darüber hinaus Anwendung, wenn nahe Angehörige für die Pflege eines
Versicherten kurzfristig (bis zu zehn Tage) von ihrer Arbeit freigestellt werden
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