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DEMENZ Fortbildung Therapie Eine kausale medikamentöse Therapie steht nicht zur Verfügung. Mit Cholinesterasehemmern können sowohl die kognitiven Leistungen als auch die produktive Symptomatik günstig beeinflusst werden. Rivastigmin gilt als Mittel der ersten Wahl, gefolgt von Donepezil. Dagegen führen bestimmte Neuroleptika in etwa der Hälfte der Fälle zu einer deutlichen Verschlechterung der vorbestehenden kognitiven Defizite und zu einer Exazerbation der produktiv-psychotischen Symptome. Ein begleitendes Parkinson-Syndrom kann mit nicht allzu hohen Dosen L-Dopa oft erfolgreich behandelt werden. Pick-Komplex (frontotemporale Lobärdegeneration) Der Begriff „frontale Demenzen“ umfasst eine Reihe primär neurodegenerativer Erkrankungen, deren gemeinsames Leitsymptom eine langsam progrediente dementielle Symptomatik darstellt. Neuroradiologisch und neuropathologisch findet man bei den verschiedenen Syndromen topographisch unterschiedlich verteilte Hirnatrophien. Im Folgenden werden die unter dem Begriff „Pick-Komplex“ zusammengefassten Erkrankungen kurz dargestellt. Frontotemporale Demenz (FTD). Die zerebrale Atrophie betrifft vor allem den medialen, dorsolateralen und orbitalen Frontallappen.Als Kernsymptome gelten eine Vergröberung und eine Beeinträchtigung der Steuerung des sozialen Verhaltens (taktloses, enthemmtes, ev. kriminelles Verhalten) und eine emotionelle Verflachung bei fehlender Krankheitseinsicht. Die wesentlichen diagnostischen Kriterien sind in Tab. 10 angeführt. Als unterstützende Kriterien gelten eine Manifestation vor dem 65. Lebensjahr, eine positive Familienanamnese sowie die Entwicklung einer Bulbärparalyse, von atrophischen Paresen und Faszikulationen. Ausschlusskriterien sind ein schlagartiger Beginn, ein Beginn nach einem Schädelhirntrauma, ein Beginn mit ausgeprägten Gedächtnisstörungen, räumliche Orientierungsstörungen, Logoklonie und Gedankenabreißen, zentrale Paresen, eine zerebelläre Ataxie, eine Choreoathetose, Hinweise auf metabolische oder entzündliche Erkankungen des Zentralnervensystems sowie ein chronischer Alkoholmissbrauch in der Anam- Tabelle 10 Diagnostische Kriterien der frontotemporalen Demenz (FTD) • progrediente Verhaltensstörungen; • Vergröberung des sozialen Verhaltens; • Persönlichkeitsveränderung; • affektive Störungen; • Sprachstörungen; • körperliche Symptome: positive Frontalzeichen, Inkontinenz, im Spätstadium Parkinson- Symptomatik; • Verlust der Krankheitseinsicht. nese. Eine ausgeprägte arterielle Hypertonie und eine erhebliche Vaskulopathie gel-ten als relative Ausschlusskriterien. Die Prognose der Erkrankung, die sich in der Regel im Alter von 40–60 Jahren manifestiert, ist infaust. Die Krankheitsdauer beträgt ca. zehn Jahre. Primär progrediente Aphasie (PPA): Die zerebrale Atrophie ist links frontolateral (asymmetrisch) lokalisiert. Als Kernsymptome gelten eine unflüssige Spontansprache mit Agrammatismus, phonematischen Paraphasien sowie Wortfindungs- und Benennungsstörungen. Semantische Demenz: Die zerebrale Atrophie ist links temporal lokalisiert. Kernsymptome sind eine Sprachstörung oder/und eine Störung des Erkennens. Es finden sich eine flüssige, dabei aber inhaltsleere Spontansprache, eine Benennungsstörung, ein Verlust des Wortsinnverständnisses, semantische Paraphasien, eine Störung des Erkennens ehemals vertrauter Gesichter (Prosopagnosie) und/oder eine visuelle oder taktile Objektagnosie. Das Zuordnen von Bildern und das Abzeichnen funktionieren ungestört, ebenso das Nachsprechen einzelner Wörter, das Vorlesen und das Schreiben von Wörtern, die nicht von Rechtschreibregeln abweichen. Weitere, dem „Pick-Komplex“ zugerechnete Erkrankungen sind die Frontotemporale Demenz mit Parkinsonismus (Mutation Chromosom 17) und die Kortikobasale Degeneration (CBD). Diagnostik Als Zeichen eines unspezifischen Neuronenunterganges können die Konzentrationen von tau-Protein, S100 und NSE im Liquor erhöht sein; zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen sollten die Konzentrationen des 14-3-3- Proteins und des β-Amyloids bestimmt werden. Das EEG zeigt keine typischen Veränderungen, ist aber vor allem zur Abgrenzung gegenüber der Creutzfeldt- Jakob-Erkrankung hilfreich. Mittels kranialer MRT (koronare Schnittführung) können Atrophien im Bereich der Frontal- und Temporallappen dargestellt werden.Die ECD-SPECT und die FDG-PET zeigen im Gegensatz zur Alzheimer-Erkrankung meistens asymmetrische Veränderungen im Bereich des frontalen und temporalen Kortex. Die rCBF-SPECT ergibt eine Minderperfusion im Vergleich zu Patienten mit AD. Bei positiver Familienanamnese sollte EDTA-Blut für eine allfällige Gendiagnostik abgenommen werden. Therapie Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer können die affektiven Symptome dieser Demenzformen günstig beeinflussen. Cholinesterasehemmer sind bei frontotemporalen Demenzen nicht zu empfehlen. Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco Univ.-Klinik für Neurologie Spezialambulanz für Gedächtnisstörungen Med. Universität Wien, AKH Währinger Gürtel 18–20, A-1090 Wien Tel.: +43/1/40 400-31 48 peter.dal-bianco@meduniwien.ac.at seite 34 DER MEDIZINER 1-2/2008
FORUM MEDICUM Fortbildung Kein Zusammenhang zwischen Todesfall und HPV-Impfung – Impfung weiterhin im Österreichischen Impfplan Trotz Screening zur Früherkennung bleibt Gebärmutterhalskrebs europaweit die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen zwischen 15 und 44 Jahren, wobei jährlich in der EU an die 15.000 Todesfälle zu beklagen sind. Gardasil ® kann helfen, Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. Der Impfstoff ist seit 2006 zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs und anderen mit humanen Papillomviren der Typen 6, 11, 16 und 18 assoziierten Erkrankungen in mittlerweile etwa 90 Ländern weltweit zugelassen. Die österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES), internationale Behörden, Fachgesellschaften und Experten sowie das European Center for Disease Control (ECDC) sehen in dem Impfstoff eine wirksame Vorbeugungsstrategie gegen Gebärmutterhalskrebs. Presseberichte der vergangenen Tage haben die HPV-Impfung in Zusammenhang mit dem Tod einer 19-jährigen Frau gebracht, die drei Wochen vor ihrem Tod eine HPV-Impfung erhalten hatte. Das erst drei Monate nach dem tragischen Ereignis fertig gestellte gerichtsmedizinische Gutachten fand als Todesursache eine Atemlähmung, deren Auslöser aber nicht festgestellt werden konnte. Wenngleich das Ergebnis des Gutachtens darauf verweist, dass ein konkreter Hinweis für das tatsächliche Vorliegen einer todesursächlichen Arzneimittelnebenwirkung aus den Befunden nicht ableitbar ist und ein Zusammenhang nach Bedachtnahme auf Befundmuster und Symptome nur wenig wahrscheinlich ist, hat die Tatsache, dass es kein Testverfahren gibt, einen Zusammenhang mit 100%-iger Sicherheit auszuschließen, zu massiver Verunsicherung geführt. Experten empfehlen Gebärmutterhalskrebsimpfung weiterhin Bei weltweit über 20 Millionen verimpften Dosen haben derzeit weder die EMEA noch die FDA schwerwiegende gesundheitsschädliche Wirkungen der HPV-Impfung festgestellt. Auch die internationale Pharmakovigilanzübersicht gibt bisher keinen Hinweis auf schwerwiegende unerwünschte Nebenwirkungen der HPV-Impfung, weshalb 1-2/2008 DER MEDIZINER aufgrund aktuell vefügbarer Daten keine Änderung in der Nutzen-Risiko-Bewertung der HPV-Impfung notwendig ist. Der Oberste Sanitätsrat hat die HPV- Impfung Anfang 2007 in den Österreichischen Impfplan aufgenommen und empfiehlt die Impfung allen Mädchen und Frauen, möglichst vor Eintritt in das sexuell aktive Alter. Auch die Impfung von Knaben bzw. männlichen Jugendlichen wird laut Impfplan als sinnvoll erachtet, besonders wenn ein Impfstoff verwendet wird, der auch vor Kondylom verursachenden Viren schützt. Diese Empfehlung hat auch weiterhin uneingeschränkt Gütigkeit. Auch das Präsidium der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde sowie der Vorsitzende des Impfausschusses des OSR nahmen zu den Meldungen rund um die HPV-Impfung Stellung. Nach derzeitigem Stand des Wissens sei ein unerwarteter Todesfall drei Wochen nach einer Impfung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht in ursächlichem Zusammenhang mit dieser Impfung zu sehen“. Keinen Anlass für die derzeitige Änderung der Nutzen-Risiko-Bewertung der HPV-Impfung sehen auch die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) sowie die Arbeitsgruppe für sexuell übertragbare Krankheiten und dermatologische Mikro- biologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie. Der Oberste Sanitätsrat hat die HPV- Impfung in den Österreichischen Impfplan aufgenommen und diese Empfehlung gilt weiterhin für Österreich. Volle Rehabilitation von Gardasil ® Die Europäische Arzneimittelbehörde (EMEA) hat inzwischen bekannt gegeben, dass kein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem Tod der 19-jährigen Studentin und der Impfung besteht. Auch der zuständige Gerichtsmediziner und die Staatsanwaltschaft sind zu dem Schluss gekommen, dass kein kausaler Zusammenhang zwischen Tod und Impfung feststellbar ist. Die Österreichische Krebshilfe unter der Präsidentschaft von Herrn Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda sieht nunmehr keine Veranlassung, dass jene Frauen, die sich auf Grund der Berichterstattung in den Medien verunsichert gefühlt hatten, weiter zuwarten, bevor sie weitere fällige Teilimpfungen durchführen lassen. Sie bedauert jedoch, dass die HPV-Impfung als präventive Maßnahme zur Vermeidung der HPV-assoziierten Erkrankungen derzeit nicht ins nationale Impfprogramm aufgenommen wird, auch wenn sich deren Nutzen erst längerfristig auswirken wird. Andrea Ballasch seite 35
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