Journal für Ärztinnen und Ärzte

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

ULCUS CRURIS Fortbildung Abbildung 2 Ulcus cruris arteriosum Seltenere Ursachen arterieller Ulcera sind Angiodysplasien wie Shunts oder Ektasien. Diese Ulcera sind entsprechend nicht typisch lokalisiert, die Therapie ist in der Behebung der Dysplasie zu sehen. Diabetisches Fußsyndrom Die Lokalisation der Ulcera beim diabetischen Fuß betrifft meist traumatisierte Stellen und Stellen mit hoher Druckbelastung, z.B. an den Ballen oder an den Zehen. Es besteht nicht selten eine deutliche Hyperkeratose und eine ausgesprochene Tendenz zu Superinfektionen. Auch Nekrosen und Gangrän werden häufig beobachtet. Die Tiefe der Ulcera ist oft durch reine Inspektion nicht ausreichend beurteilbar, erst Debridement und (vehemente) Sondierung bringen Klarheit über die Beteiligung von Knochen und Sehnen (sog. Diabetisches Mal perforans). An der Genese des diabetischen Fußes sind Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom), Angiopathie, rezidivierende Traumen und Fehlbelastung in wechselndem Ausmaß beteiligt. Diagnostisch sollten eine Abklärung des arteriellen Status (siehe oben), Ausschluss einer Osteomyelitis (Sondierung – „probing to the bone“, MR) sowie ein Abstrich und ein neurologischer Status durchgeführt werden. Therapeutisch stehen Infektbekämpfung (Osteomyelitis), Druckentlastung durch orthopädische Schuhe und andere Hilfsmaßnahmen sowie eine optimale Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund. Rechtzeitig sollten auch operative Sanierungsmöglichkeiten oder die Option einer Amputation in Betracht gezogen werden. Bei der Wundbehandlung ist besonders darauf zu achten, dass tiefe Wunden (bis zu Knochen und Sehnen) und Wunden unbekannter Tiefe nicht mit Okklusivverbänden versorgt werden dürfen. Sonstige Ursachen Bei Ulcera, die nicht die typischen oben beschriebenen klinischen Kriterien erfüllen, müssen immer auch seltene Ursachen in Betracht gezogen werden. Klassisches Erkennungszeichen vaskulitischer Ulcera ist das Auftreten blitzfigurenartiger livider Erytheme in der Umgebung und/oder einer sogenannten palpablen Purpura (Abb. 3). Die Ulcera können flach oder tief sein und sind häufig bilateral und multipel. Die Vaskulitiden werden sowohl nach der Größe der betroffenen Gefäße (small-vessel-, medium-sized vessel-, large-vessel vasculitis) als auch nach den zugrundeliegenden Mechanismen und Syndromen eingeteilt. Viele Vaskulitiden sind Systemerkrankungen wobei die Haut vor allem der Beine eines der häufig betroffenen Organe darstellt. Biopsie und weiterführende Diagnostik sollten spezialisierten Abteilungen überlassen werden. Die Rolle der in der Praxis tätigen Allgemeinmediziner und Fachärzte liegt in der Erkennung verdächtiger Symptome und Veranlassung einer adäquaten Diagnostik. Leukozytoklastische Vaskulitis Abbildung 3 Nekrobiosis lipoidica Abbildung 4 Auch Lymphabflussstauungen können zu Ulcerationen führen. Klinisch ist ein chronisches Lymphödem durch die säulenförmige Verformung der Beine gekennzeichnet. Im Stadium 1 sind die Ödeme reversibel, im Stadium 2 zeigt sich zunehmende Fibrose, die Dellen sind kaum eindrückbar, das Stadium 3 stellt die Elefantiasis dar. Diagnostisch hilfreich ist das Stemmerzeichen, bei dem man verhärtete, verbreiterte und schwer abhebbare Hautfalten an den Zehenund Fingerrücken findet. Lymphödeme können sowohl hereditär als auch sekundär auftreten. Häufige Ursache sind chronisch rezidivierende Entzündungen wie sie beim Erysipel manchmal beobachtet werden, ebenso Verletzungen oder postoperative Komplikationen. Therapeutisch sollte konsequente Kompressionstherapie in Kombination mit sowohl manueller als auch maschineller Lymphdrainage eingesetzt werden. Speziell bei jungen Patienten mit ungewöhnlichen Ulcera muss man auch an hämatologische Erkrankungen und Störungen der Blutgerinnung denken. Darunter fallen zum Beispiel Thrombophiliesyndrome wie Mangel an Protein C, S, und AT III, Hyperhomozysteinämie,Plasminogenaktivatorinhibitorerhöhung, Hyperfibrinogenämie sowie Antiphospholipidsyndrom. Hier können nur spezielle laborchemische Methoden Aufschluss geben. seite 20 DER MEDIZINER 1-2/2008
Weitere seltene Ursachen für Ulcus cruris sind entzündliche Hauterkrankungen wie zum Beispiel die Necrobiosis lipoidica, die gehäuft bei Diabetikern auftritt.Atrophe, bräunliche, teleangiektatische Herde zeigen sich speziell prätibial (Abb. 4). Die einzige erfolgversprechende Therapie dieser granulomatösen Hauterkrankung ist die Excision und plastisch-chirurgische Deckung. Alternativ kann eine Kombination aus lokalen Kortikoiden, Kompression und Infusion vasoaktiver Substanzen versucht werden. Das Pyoderma gangränosum bildet sich meist aus nekrotisierenden Papeln und breitet sich rasch zu einem sehr schmerzhaften, schmierig belegten Ulcus mit überlappendem, Taschen bildenden, stark gerötetem Rand aus.Typischerweise ist eine rasche Progredienz bei Manipulation (Debridement, Biopsie) zu beobachten. Derartige Reize sollen daher so weit wie möglich vermieden werden. Bei vielen Patienten besteht eine Assoziation mit entzündlichen Darmerkrankungen und hämatologischen Erkrankungen, nach denen daher bei Vorliegen eines Pyoderma gangränosum gefahndet werden sollte. Die Therapie besteht in systemischer Immunsuppression. Eine relativ häufig verkannte Ursache von Ulcerationen an atypischen Stellen sind Malignome. So können nach entsprechender Latenz sowohl Basalzellkarzinome als auch Plattenepithelkarzinome, Lymphome, Melanome, Merkelzellkarzinome, das sogenannte klassische Kaposi-Sarkom, sowie auch kutane Metastasen zu Ulcerationen führen. Ulcera Abbildung 5 Plattenepithelkarzinom auf Ulcus cruris 1-2/2008 DER MEDIZINER mit tumorösen Anteilen oder ausgeprägter Hyperkeratose (Abbildung 5) sollten daher auf jeden Fall biopsiert werden. Chronische Ulcera jeder Genese stellen, besonders nach jahrelangem Verlauf, eine potentielle Präkanzerose dar und bedürfen daher auch diesbezüglich besonderer Wachsamkeit durch den behandelnden Arzt. Zusammenfassung Das Ulcus cruris ist für den Patienten meist eine langwierige, belastende Erkrankung mit einem beträchtlichen zeitlichen, organisatorischen und auch finanziellen Aufwand. Durch die Entwicklungen auf dem Bereich der modernen Wundbehandlung in den letzten Jahren haben sich für die Patienten hinsichtlich der Lokaltherapie wesentliche Verbesserungen ergeben. Dennoch darf sich der Arzt bei der Behandlung des Ulcus cruris nicht nur auf die Auswahl des richtigen, stadiengerechten Wundverbandes beschränken, sondern muss jedenfalls versuchen, die Ursache der Wundheilungsstörung aufzudecken und zu beseitigen. Diese sind in den meisten Fällen vaskulärer Natur und lassen sich durch Anamnese, Inspektion und einfache Untersuchungen meist eindeutig nachweisen. Ulcera, die nicht in diese Kategorie fallen, ULCUS CRURIS Fortbildung bedürfen immer einer weiterführenden multidisziplinären Diagnostik, da sie nicht selten Symptome einer Systemkrankheit oder manchmal auch Tumormanifestation sein können. Das Erfolgsprinzip bei der Behandlung des Ulcus cruris liegt daher bei der Aufdeckung und Therapie der auslösenden Faktoren, wobei in den meisten Fällen sowohl konservative als auch invasiv/ operative Verfahren zur Verfügung stehen, die auf die spezifischen Anforderungen des jeweiligen Patienten angepasst werden können. Moderne Verbandstoffe, feuchte Wundbehandlung und modernes Wundmanagement bilden einen unverzichtbaren zusätzlichen Bestandteil der Therapie des Ulcus cruris.Wundbehandlung alleine, ohne pathogenetisch orientierte Therapiekonzepte ist allerdings für die meisten Patienten mit Ulcus cruris zu wenig. OA Dr. Albert Bacher Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Trautinger Landesklinikum St. Pölten-Lilienfeld Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten Propst-Führer-Straße 4 A-3100 St. Pölten Tel.: 02742/300-11 909, Fax-Dw: -11 919 albert.bacher@stpoelten.lknoe.at seite 21
Seite 1 und 2: P.b.b. • 04Z035830 M • Verlagsp
Seite 3 und 4: Anzeige Plus 38 COVERSTORY 6 FORTBI
Seite 5 und 6: Angst vor Tabletten Jeder zweite Pa
Seite 7 und 8: Häufigkeit der Fehldosierungen (%)
Seite 9 und 10: ��
Seite 11 und 12: Neuerungen auf dem Gebiet der Diabe
Seite 13 und 14: Wenn Metformin nicht mehr ausreicht
Seite 15 und 16: episode mehr als sechsmal in einem
Seite 17 und 18: Amoxicillin oder Makroliden ist ers
Seite 19: 1-2/2008 DER MEDIZINER ULCUS CRURIS
Seite 23 und 24: topischen Östrogenbehandlung gebes
Seite 25 und 26: matik. Begleitend ist im Plaquebere
Seite 27 und 28: Grüne Box Erfahrung braucht die Ch
Seite 29 und 30: Differenzierung der Ursache und ein
Seite 31 und 32: idol als Mittel 2. Wahl kann unter
Seite 33 und 34: Fachkurzinformation siehe Seite 39
Seite 35 und 36: FORUM MEDICUM Fortbildung Kein Zusa
Seite 37 und 38: Das Börsenjahr 2008 - eine Prüfun
Seite 39: FORUM MEDICUM Fortbildung AVANDAMET

Journal für Ärztinnen und Ärzte

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?