Journal für Ärztinnen und Ärzte
Journal für Ärztinnen und Ärzte
Journal für Ärztinnen und Ärzte
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
ULCUS CRURIS<br />
Fortbildung<br />
Abbildung 2<br />
Ulcus cruris arteriosum<br />
Seltenere Ursachen arterieller Ulcera<br />
sind Angiodysplasien wie Shunts oder<br />
Ektasien. Diese Ulcera sind entsprechend<br />
nicht typisch lokalisiert, die Therapie<br />
ist in der Behebung der Dysplasie<br />
zu sehen.<br />
Diabetisches Fußsyndrom<br />
Die Lokalisation der Ulcera beim diabetischen<br />
Fuß betrifft meist traumatisierte<br />
Stellen <strong>und</strong> Stellen mit hoher<br />
Druckbelastung, z.B. an den Ballen oder<br />
an den Zehen. Es besteht nicht selten<br />
eine deutliche Hyperkeratose <strong>und</strong> eine<br />
ausgesprochene Tendenz zu Superinfektionen.<br />
Auch Nekrosen <strong>und</strong> Gangrän<br />
werden häufig beobachtet. Die Tiefe der<br />
Ulcera ist oft durch reine Inspektion nicht<br />
ausreichend beurteilbar, erst Debridement<br />
<strong>und</strong> (vehemente) Sondierung bringen<br />
Klarheit über die Beteiligung von<br />
Knochen <strong>und</strong> Sehnen (sog. Diabetisches<br />
Mal perforans).<br />
An der Genese des diabetischen Fußes<br />
sind Neuropathie (sensorisch, motorisch,<br />
autonom), Angiopathie, rezidivierende<br />
Traumen <strong>und</strong> Fehlbelastung in wechselndem<br />
Ausmaß beteiligt.<br />
Diagnostisch sollten eine Abklärung<br />
des arteriellen Status (siehe oben), Ausschluss<br />
einer Osteomyelitis (Sondierung<br />
– „probing to the bone“, MR) sowie ein<br />
Abstrich <strong>und</strong> ein neurologischer Status<br />
durchgeführt werden.<br />
Therapeutisch stehen Infektbekämpfung<br />
(Osteomyelitis), Druckentlastung<br />
durch orthopädische Schuhe <strong>und</strong> andere<br />
Hilfsmaßnahmen sowie eine optimale<br />
Therapie der Gr<strong>und</strong>krankheit im Vordergr<strong>und</strong>.<br />
Rechtzeitig sollten auch operative<br />
Sanierungsmöglichkeiten oder die<br />
Option einer Amputation in Betracht<br />
gezogen werden. Bei der W<strong>und</strong>behandlung<br />
ist besonders darauf zu achten, dass<br />
tiefe W<strong>und</strong>en (bis zu Knochen <strong>und</strong> Sehnen)<br />
<strong>und</strong> W<strong>und</strong>en unbekannter Tiefe<br />
nicht mit Okklusivverbänden versorgt<br />
werden dürfen.<br />
Sonstige Ursachen<br />
Bei Ulcera, die nicht die typischen<br />
oben beschriebenen klinischen Kriterien<br />
erfüllen, müssen immer auch seltene<br />
Ursachen in Betracht gezogen werden.<br />
Klassisches Erkennungszeichen<br />
vaskulitischer Ulcera ist das Auftreten<br />
blitzfigurenartiger livider Erytheme in<br />
der Umgebung <strong>und</strong>/oder einer sogenannten<br />
palpablen Purpura (Abb. 3).<br />
Die Ulcera können flach oder tief sein<br />
<strong>und</strong> sind häufig bilateral <strong>und</strong> multipel.<br />
Die Vaskulitiden werden sowohl nach<br />
der Größe der betroffenen Gefäße<br />
(small-vessel-, medium-sized vessel-, large-vessel<br />
vasculitis) als auch nach den<br />
zugr<strong>und</strong>eliegenden Mechanismen <strong>und</strong><br />
Syndromen eingeteilt. Viele Vaskulitiden<br />
sind Systemerkrankungen wobei<br />
die Haut vor allem der Beine eines der<br />
häufig betroffenen Organe darstellt.<br />
Biopsie <strong>und</strong> weiterführende Diagnostik<br />
sollten spezialisierten Abteilungen überlassen<br />
werden. Die Rolle der in der Praxis<br />
tätigen Allgemeinmediziner <strong>und</strong><br />
Fachärzte liegt in der Erkennung verdächtiger<br />
Symptome <strong>und</strong> Veranlassung<br />
einer adäquaten Diagnostik.<br />
Leukozytoklastische Vaskulitis<br />
Abbildung 3<br />
Nekrobiosis lipoidica<br />
Abbildung 4<br />
Auch Lymphabflussstauungen können<br />
zu Ulcerationen führen. Klinisch ist<br />
ein chronisches Lymphödem durch die<br />
säulenförmige Verformung der Beine<br />
gekennzeichnet. Im Stadium 1 sind die<br />
Ödeme reversibel, im Stadium 2 zeigt<br />
sich zunehmende Fibrose, die Dellen<br />
sind kaum eindrückbar, das Stadium 3<br />
stellt die Elefantiasis dar. Diagnostisch<br />
hilfreich ist das Stemmerzeichen, bei dem<br />
man verhärtete, verbreiterte <strong>und</strong> schwer<br />
abhebbare Hautfalten an den Zehen<strong>und</strong><br />
Fingerrücken findet.<br />
Lymphödeme können sowohl hereditär<br />
als auch sek<strong>und</strong>är auftreten. Häufige<br />
Ursache sind chronisch rezidivierende<br />
Entzündungen wie sie beim Erysipel<br />
manchmal beobachtet werden, ebenso<br />
Verletzungen oder postoperative Komplikationen.<br />
Therapeutisch sollte konsequente<br />
Kompressionstherapie in Kombination<br />
mit sowohl manueller als auch<br />
maschineller Lymphdrainage eingesetzt<br />
werden.<br />
Speziell bei jungen Patienten mit<br />
ungewöhnlichen Ulcera muss man auch<br />
an hämatologische Erkrankungen <strong>und</strong><br />
Störungen der Blutgerinnung denken.<br />
Darunter fallen zum Beispiel Thrombophiliesyndrome<br />
wie Mangel an Protein<br />
C, S, <strong>und</strong> AT III, Hyperhomozysteinämie,Plasminogenaktivatorinhibitorerhöhung,<br />
Hyperfibrinogenämie sowie<br />
Antiphospholipidsyndrom. Hier können<br />
nur spezielle laborchemische Methoden<br />
Aufschluss geben.<br />
seite 20 DER MEDIZINER 1-2/2008
Change language