Journal für Ärztinnen und Ärzte
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Neuerungen auf dem Gebiet<br />
der Diabetestherapie<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner<br />
Ein vorrangiges Ziel in der Therapie<br />
des Diabetes mellitus ist die Reduktion<br />
der diabetischen Spätkomplikationen, dabei<br />
kommt vor allem der Optimierung<br />
der glykämischen Kontrolle, aber auch<br />
der antihypertensiven Therapie <strong>und</strong><br />
dem Erreichen der Lipidzielwerte eine<br />
große Bedeutung zu. In der Behandlung<br />
des Typ-1-Diabetes haben Insulinanaloga<br />
eine Verbesserung der Lebensqualität<br />
bewirkt. In der Therapie des Typ-2-<br />
Diabetes mellitus bieten die sogenannten<br />
GLP-1-Analoga <strong>und</strong> DPP-4-Inhibitoren<br />
einen neuen <strong>und</strong> interessanten Therapieansatz.<br />
Da eine überwiegende Zahl<br />
von Typ-2-Diabetikern übergewichtig<br />
oder adipös ist <strong>und</strong> dementsprechend<br />
häufig der klinische Symptomenkomplex<br />
eines metabolischen Syndroms vorliegt,<br />
stellt diese neue Therapieoption mit einem<br />
gewichtsreduzierenden bzw. gewichtsneutralen<br />
Effekt, eine wichtige<br />
Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten<br />
dar. Die Leitlinienempfehlungen<br />
der Österreichischen Diabetesgesellschaft<br />
(ÖDG), die 2007 in einer überarbeiteten<br />
<strong>und</strong> erweiterten Form publiziert wurden,<br />
beziehen diese neuen Therapieformen<br />
bereits mit ein (Wiener Klinischen<br />
Wochenschrift 119/15;suppl 2) (Abb. 1).<br />
Leitlinienempfehlungen<br />
Die Leitlinienempfehlungen der ÖDG<br />
betonen die gr<strong>und</strong>legende Bedeutung<br />
der Lebensstilfaktoren. Eine medikamentöse<br />
antidiabetische Therapie wird<br />
begonnen, wenn trotz Lebensstilmaßnahmen<br />
der HbA1c-Wert ≥ 7,0% liegt<br />
(Abb. 1). Der HbA1c-Zielwert ist ≤ 6,5%<br />
<strong>und</strong> somit sollte ein Nüchternglukosewert<br />
von ≤ 110 mg/dL <strong>und</strong> ein 2-St<strong>und</strong>enpostprandialer<br />
Glukosewert von ≤ 135<br />
1-2/2008 DER MEDIZINER<br />
mg/dL angestrebt werden (kapilläre<br />
Selbstmessung). Bezugnehmend auf das<br />
Überwiegen übergewichtiger <strong>und</strong> adipöser<br />
Typ-2-Diabetiker <strong>und</strong> damit die im<br />
Vordergr<strong>und</strong> stehenden Insulinresistenz<br />
wird die medikamentöse Therapie mit<br />
Metformin begonnen, bei Unverträglichkeit<br />
oder Kontraindikationen alternativ<br />
bei einem BMI > 26 kg/m 2 mit einem Glitazon<br />
bzw. bei einem BMI < 26 kg/m 2<br />
oder ausgeprägter postprandialer Hyperglykämie<br />
mit einem Sulfonylharnstoffderivat.<br />
Als weitere Therapieoptionen werden<br />
in den Leitlinienempfehlungen der<br />
ÖDG 2007 bereits DPP-4-Inhibitoren<br />
(Gliptine) oder GLP-1-Analoga empfohlen,<br />
alternativ zu den klinischen bewährten<br />
alpha-Glucosidasehemmern <strong>und</strong> Gliniden.<br />
Bei Nicht-Erreichen des HbA1c-<br />
Zielwerts erfolgt die Kombination oraler<br />
Antidiabetika als 2er- oder 3er-Kombination<br />
<strong>und</strong> schlussendlich die Therapieerweiterung<br />
mit Insulin. In jeder Therapiestufe<br />
werden alternative oder optionelle<br />
Behandlungsmöglichkeiten angeführt,<br />
um die individuellen Gegebenheiten des<br />
Patienten berücksichtigen zu können.<br />
Insulinanaloga<br />
Die Entwicklung der Insulinanaloga<br />
beruht auf einem biosynthetischen Austausch<br />
von Aminosäuren in der α- oder<br />
β-Kette des Insulinmoleküls (Designer-<br />
Insuline). Diese strukturellen Veränderungen<br />
im Insulinmolekül bewirken<br />
Veränderungen der pharmakokinetischen<br />
Eigenschaften. Nach subkutaner<br />
Injektion bildet Insulin typischerweise<br />
Hexamere, die erst langsam in Dimere<br />
<strong>und</strong> Monomere dissoziieren <strong>und</strong> damit<br />
mit einer Zeitverzögerung durch die<br />
Kapillarwand in den Blutstrom diffun-<br />
DIABETES<br />
Fortbildung<br />
dieren. Dieser verzögerte Wirkeintritt<br />
erfordert in der Praxis die Einhaltung<br />
eines sogenannten Spritz-Ess-Abstandes,<br />
um eine möglichst optimale Anpassung<br />
der Insulinwirkung an den zu erwartenden<br />
Blutzuckeranstieg zu erreichen.<br />
Durch Modifikationen am COOH-Terminus<br />
der β-Kette des Insulins lässt sich<br />
der Aggregationseffekt <strong>und</strong> damit der<br />
Eintritt der Wirkung beeinflussen.<br />
Kurzwirksame Insulinanaloga<br />
Im Jahr 1994 wurde mit Insulin Lispro<br />
das erste kurzwirksame Insulinanalogon<br />
in die klinische Praxis eingeführt, gefolgt<br />
von Insulin Aspart <strong>und</strong> Insulin Glulisin.<br />
Kurzwirksame Insulinanaloga weisen<br />
eine reduzierte Tendenz zur Hexamerbildung<br />
auf <strong>und</strong> sind deshalb durch einen<br />
raschen Wirkeintritt <strong>und</strong> eine kürzere<br />
Wirkdauer gekennzeichnet. Dieser rasche<br />
Wirkeintritt des Insulinanalogons mit der<br />
Möglichkeit des Weglassens des Spritz-<br />
Ess-Abstandes bzw. einer Verabreichung<br />
postprandial.<br />
Langwirksame Insulinanaloga<br />
Langwirksame Insulinanaloga wurden<br />
bei der biosynthetischen Herstellung in<br />
der Struktur dahingehend verändert, dass<br />
entweder die Hexamerbildung verstärkt<br />
<strong>und</strong> damit die Resorption aus dem subkutanen<br />
Depot verzögert stattfindet<br />
(Insulin Glargin) oder durch Kopplung<br />
mit einer freien Fettsäure die Anbindung<br />
an ein Albuminmolekül erfolgt (Insulin<br />
Detemir). Gegenüber NPH-Insulin zeigt<br />
sich eine verlängerte Wirkdauer, insbesondere<br />
Insulin Glargin weist eine flache<br />
Wirkkurve ohne Peak auf. Insulin Levemir<br />
ist durch eine ausgesprochen geringe<br />
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