Auftragsformular für einen Thrombose-Test als PDF ... - DNA-Direkt

Thrombosetest1. Personenangaben des AuftraggebersVornameStraßePLZEmailTelefonOrtNachnameNr.:MobilFax2. Ich möchte folgenden DNA Thrombose Test durchführen lassen:DNA Thrombose □ Untersuchung folgender drei Gene auf Mutationen für 99,- EuroFaktor V Leiden G169AFaktor II (Prothrombin) G20210AMTHFR C677T3. Wer soll getestet werdenVorname NachnameAuftraggeberFrauFrauHerrHerrKind4. Bitte geben Sie eine oder mehrere Möglichkeiten an, wie Sie Ihr Resultat erhalten möchtenPer Email □ Postalisch □ Telefonisch □ Per Fax □5. Zahlungsart Erst nach erfolgter vollständiger Bezahlung wird unser Labor für Sie tätig.Überweisung□Kontoinhaber: DNA-DirektGLS-BankBLZ.: 430 609 67Konto Nr.: 40 05 72 55 00Scheck □ Schecks bitte auf DNA-Direkt ausstellen!Barzahlung □ Barzahlung bitte als Einschreiben Einwurf versenden!Die Proben wurden rechtmäßig beschafft und ich stimme den Vertragsbedingungen zu.6. Unterschrift

Unsere Vertragsbedingungen1. DNA-Direkt garantiert Ihnen, dass das Resultat der analysierten Proben aussagekräftig ist. Das Ergebnisunterliegt einer Abweichung von 0.001%. Für das Resultat der Analyse übernimmt DNA-Direkt keineGewähr, da DNA-Direkt nicht prüfen kann, von wem eingereichte Proben tatsächlich stammen.2. Alle anfallenden Kundendaten der Analyse sind nur für den Kunden bestimmt.3. In dem unwahrscheinlichen Fall, dass sich das Resultat der Analyse als falsch herausstellt, werden wirjegliche Bezahlung in Bezug auf die Analyse zurückerstatten, oder wir werden eine zusätzliche Analysekostenlos vornehmen.4. Betreffend dem oben genannten Punkt 3 übernehmen wir keine Haftung für Verlust, Verunreinigung oderBeschädigung der Proben oder eines Testresultats während des Versandes.5. Wir betonen ausdrücklich, dass das Resultat der Analyse nur für Ihre privaten Zwecke geeignet ist.Haben Sie vor das Resultat der Analyse für gerichtliche Zwecke zu gebrauchen, sollten Sie vorherunabhängigen juristischen Rat ersuchen im Bezug auf Ihre Rechte und im Bezug auf die Kosten und denpraktischen Gebrauch des Resultats der Analyse.6. Der Auftraggeber übernimmt die gesetzliche Verantwortung, dass die von Ihm bereitgestellten Probenrechtmäßig beschafft wurden. Sollte der Auftraggeber die Proben ohne Einwilligung erlangt haben,übernimmt der Auftraggeber die gesetzliche Verantwortung für etwaigen Schaden. Sie sollten sichunabhängigen juristischen Rat einholen, wie biologische Proben zu beschaffen sind, wenn diese vonanderen Personen als von Ihnen selbst stammen und kein Einverständnis zur Entnahme vorliegt. DerAuftragsnehmer betreibt keine Nachforschungen darüber, ob der Auftraggeber gesetzlich berechtigt istbiologische Proben für eine Analyse zu beschaffen.7. Packen Sie die Proben mit dem unterschriebenem Auftragsformular in den Rückumschlag und schickenSie uns diesen zur Analyse zurück. Sobald die Proben und die Bezahlung vollständig vorliegt, wird dasLabor für Sie aktiv.8.Sollte das Labor keine DNA aus den vom Auftraggeber zur Verfügung gestellten Proben extrahierenkönnen, entstehen dem Auftraggeber keine weiteren Kosten für weitere Versuche.9. Werden die Proben nicht mit dem DNA-Direkt Test-Set entnommen, kann DNA-Direkt folgende Probenals Ausweichmöglichkeit auswerten: gebrauchte Zahnbürsten, Haare mit Haarwurzeln, Schnuller,Wattestäbchen mit Ohrwachs und Papiertaschentücher.IhrDNA-Direkt-TeamPostfach 100 11551401 Bergisch GladbachKostenlos anrufen vom deutschen Festnetz 0800 800 33 99DNA-Direkt GLS-Gemeinschaftsbank e.G. BLZ.: 43 06 09 67 Konto Nr.: 40 05 72 55 00