Rahmenbedingungen der Teleradiologie

Rahmenbedingungen der TeleradiologieMichael Walz, Berthold Wein°, Robert Bolte, Carmen Reimann, Gerald Weisser, UdoCramer*, Carsten Brill, Karl-Jürgen Lehmann, Max GeorgiInstitut für Klinische Radiologie, Klinikum Mannheim gGmbH, UniversitätsklinikumFakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg* Geschäftsführung des Berufsverbandes der Deutschen Radiologen, München° Klinik für Radiologische Diagnostik, Universitätsklinikum der Rheinisch-WestfälischenTechnischen Hochschule AachenKorrespondenzanschrift:Dr. Michael WalzInstitut für Klinische RadiologieKlinikum Mannheim gGmbHUniversitätsklinikumFakultät für Klinische Medizin Mannheimder Universität HeidelbergTheodor-Kutzer-UferD-68135 MannheimTel. 0621-383-2276Fax 0621-383-3817E-Mail: km22@rumms.uni-mannheim.de

1. EinleitungDie Teleradiologie wird in den letzten 2 Jahren auch in Deutschland vermehrt eingesetzt,insbesondere in Kooperationen zur Bereitstellung eines teleradiologischen Notfall - CT –Bereitschaftsdienstes (12,13,31,40,50,55,62,63,69,71,82,102,110). Die weitere Verbreitungder Teleradiologie ist allerdings wesentlich von den Rahmenbedingungen abhängig, die vongesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Strukturen über das interdisziplinäre undtelemedizinische Umfeld bis zu den rechtlichen und wirtschaftlichen Faktoren reichen(23,75,96,104,105). Die technischen Voraussetzungen sind zumindest bzgl. derBasisanforderungen erfüllt (31,44,69,70,99,100). Qualitative Ansprüche aus derPatientenversorgung und der Ärztlichen Schweigepflicht sind noch unvollständig umgesetzt(2,8,13,100,103,114).2. Gesellschaftliche und gesundheitspolitische RahmenbedingungenDie führenden Industrienationen befinden sich in einem Übergang von der Produktions- überdie Dienstleistungs- in eine Informationsgesellschaft (26). Trotz der enormen Zuwachszahlenvon Kommunikationsdiensten, speziell bei der Nutzung des Internet, stehen wir erst amAnfang dieses Prozesses (26,113). Die Medizin und - als ihre wesentlichen Vertreter - dieÄrzte scheinen, im Gegensatz zu früheren Erfahrungen mit der Einführung modernerTechnologien, an diesem Wandlungsprozeß, zumindest in Deutschland, unterdurchschnittlichschnell teilzunehmen (96). Ärzte werden immer wieder von Patienten, die die modernenInformationsmittel genutzt haben, überrascht (42). Auch sind neue Kommunikationsmedienwie E-Mail außer zu wissenschaftlichen Zwecken in der Medizin noch selten im Einsatz(7,109). Die Chancen der letzten Jahre wurden wenig genutzt und ein Bewußtsein über dieBedeutung der Informationstechnologie breitet sich nur langsam aus(16,20,25,29,43,46,51,52,54,55,58,64,71,87,93).Politiker und Krankenkassen haben hingegen einige Anwendungsvorteile derInformationstechnologie erkannt. Nach ihren Vorstellungen werden zukünftig fast alle Datenbzgl. der Leistungserbringer im Gesundheitswesen sowie der Patienten entweder bei denKrankenkassen oder dem Medizinischen Dienst zusammenlaufen (78). Damit wird ihr Einflußenorm gestärkt, sei es durch ein leistungsfähiges Controlling, dem Krankenhäuser oderKassenärztliche Vereinigung nichts entgegenzusetzen haben, durch eine mit Daten belegteBeeinflussung von Politik und Bürgern oder der nach ihren Vorstellung ausgerichtetenLeitung von Patientenströmen durch praktisch konkurrenzlos gut ausgestattetePatienteninformationsdienste.In der 1998 veröffentlichten Roland-Berger-Studie “Telematik im Gesundheitswesen” wirddeutlich herausgestellt, daß eine wesentlich verbesserte Kommunikation zwischen denvielfältigen Teilnehmern am Gesundheitswesen durch die Nutzung von Telemedizin möglichist (96). Die Forderung nach Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgungkann bei gleichzeitiger Bereitschaft der Beteiligten und Lösung der organisatorischen undrechtlichen Fragen mit moderner Telekommunikation viel leichter erfüllt werden. Daß dieletztgenannten Punkte keine wesentlichen Hindernisse mehr darstellen, zeigen die zahlreichentstandenen oder im Aufbau befindlichen “Netze”, die sich allerdings noch überwiegend aufKooperationen allein der niedergelassenen Ärzte stützen (18,96). Verstärkter Druck vonpolitischer Seite und zunehmende Einsicht bei den Leistungserbringern im Gesundheitswesenlassen zukünftig auf ein fruchtbares Feld für Zusammenarbeit hoffen. Darüberhinaus fördertder vermehrte Wettbewerb, insbesondere zwischen den Krankenhäusern, die Verbesserung

der Informationsübermittlung mit den einweisenden Ärzten und den Patienten sowie eineQualitätserhöhung, z. B. durch Telekonsultationen (13,69,100,101). Ausbetriebswirtschaftlicher Sicht steht für die Krankenhäuser – und aufgrund internerBudgetierungen bis auf die Ebene von Abteilungen - die Kundenzufriedenheit und -bindung,sowohl der Ärzte als auch der Patienten, im Vordergrund (96).Man sollte nicht vernachlässigen, daß auch die Einstellungen und die Anforderungen derPatienten einem Wandel unterliegen. Wenn die Umstände es für den Patienten oder seineVerwandten zulassen, d. h. zumindest bei vielen elektiven Eingriffen, sind die Patienten heutewesentlich informierter, wählerischer und kritischer als früher. Die Anbieter von Leistungenim Gesundheitswesen müssen sich also stärker um ihre Patienten bemühen, nicht nur immedizinischen Kernbereich, sondern auch bei der Informationsbereitstellung und anderenServicebereichen. Die Patienten fragen sich auch, warum gerade im Gesundheitswesen, einemso schicksalsbestimmenden und gleichzeitig volkswirtschaftlich wichtigen Sektor, Methoden,Techniken und Dienste, die in anderen Industrie- und Gesellschaftsbereichen üblich sind,kaum eingesetzt werden (65).3. Die Stellung der (Tele-) Radiologie im interdisziplinären Umfeld und in der TelemedizinFür die Radiologie sind besondere Aspekte in Bezug auf die Anforderungen und den Bedarfzu beachten, so daß sich die Teleradiologie in den letzten Jahren als eigener Bereich innerhalbder Telemedizin herausgebildet hat (3,13,21,40,44,99,100,105,110). In der weiterenEntwicklung wird die Integration der Teleradiologie in die Telemedizin, z. B. durchAnbindung an elektronische Patientenakten, eine wichtige Aufgabe darstellen. DieTeleradiologie schließt die Bereitstellung radiologischer Dienste für einen entfernten Ort,jegliche Fernübertragung radiologischen Bildmaterials und allgemein die Telekommunikationinnerhalb des radiologischen Gebietes ein. Grenzbereiche zu typischen Telemedizinanwendungenbetreffen beispielsweise die digitale Übermittlung von Befunden undBilddemonstrationen sowie Untersuchungsanforderungen, Hintergrundinformationen undandere organisatorische Verbesserungen wie elektronische Terminplanung. Wennbeipielsweise ein Radiologe für einen anderen Arzt an einem entfernten Ort oder auch vonzuhause während eines Bereitschaftdienstes eine teleradiologische Beurteilung über radiologischeBilder abgibt, stellt dies eine Bereitstellung radiologischer Dienste dar. Fernübertragungradiologischen Bildmaterials kann vom Radiologen zum überweisenden Arzt, zueinem Computerzentrum für hochspezialisierte Bildrekonstruktionen oder auch, ohne direkteBeteiligung des Radiologen, zwischen Neurologen und Neurochirurgen bei der CT-gestütztenTherapieentscheidung erfolgen. Unter Telekommunikation in der Radiologie können auchOnline-Demonstrationen und Diskussionen, Weiterbildungsveranstaltungen oderwissenschaftliche Zusammenarbeit und Produktbetreuung unter Nutzung von Computern überDistanzen hinweg zusammengefaßt werden.3.1 Vorreiterrolle und Beispielfunktion der TeleradiologieDas Fachgebiet Radiologie besitzt eine verbindende und vermittelnde Stellung von der Medizinzu den Technik- und Informationswissenschaften. Moderne Visualisierungsformen wiemultimodale oder mehrdimensionale Darstellungen wurden nur durch intensive Zusammenarbeitzwischen den technischen und medizinischen Fachgebieten, darunter speziellder Radiologie, möglich (86). Technische Neuerungen und moderneKommunikationstechniken fanden und finden häufig über die Radiologie ihren Einzug in dieMedizin. In den letzten Jahren stiegen der Bedarf und die Nutzung radiologischer Bilder für

den klinische Bereich, insbesondere die operativen Fächer, z. B. für präoperativeSimulationen und die intraoperative Navigation und Robotersteuerung (86). Fast alle Typenmedizinischer Informationen, die für die Telemedizin relevant sind, finden sich in derradiologischen Diagnostik und werden - in unterschiedlichem Ausmaße - in derTeleradiologie eingesetzt.Während anfangs die Datenübertragungen oft noch über kurze Entfernungen, z. B. übereigenständige Netzwerkverbindungen (LAN), stattfanden, etablieren sich jetzt überwiegendWeitverkehrsverbindungen (WAN). Während insbesondere in engbesiedelten Ländern wieDeutschland bei vielen Teleradiologieanwendungen noch über Sinn, Nutzen und Qualität diskutiertwird, werden in vielen Ländern, die aufgrund geographischer Gegebenheiten oder derBevölkerungsverteilung einen entsprechenden Bedarf haben, die Teleradiologiesystemeroutinemäßigeingesetzt(3,5,10,11,13,19,20,21,22,24,28,29,30,33,37,38,41,43,44,49,51,54,55,57,61,63,73,76,79,80,89,90,100,101,102,105,112). Eine ähnliche Verbreitung der elektronischen Datenübermittlungüber Distanzen kann höchstens die Pathologie nachweisen, die jedoch nicht die Vielfalt derKommunikationstypen benötigt, auch nicht die rechtliche und soziale Komplexität aufweistund nicht im gleichem Maße unter dem abteilungsinternen Druck der Einführung derelektronischen Kommunikation und Archivierung aus ökonomischen und organisatorischenGründen steht (70).Durch die ANARAD - Studie konnte die Grundlage für eine Definition der Anforderungender Anwender geschaffen werden und ein Konsensfindungsprozeß angestoßen werden, der alsersten Schritt im Rahmen des Teleradiologie-Workshops in Mannheim zur Aufstellung vonQualitätsempfehlungen geführt hat (Tab. 1) (13,105,110). Radiologische Fachgesellschaft,Berufsverband, Informatiker und Industrie spezifizieren derzeit ihre Anforderungen(111,114).Durch die Vorgaben der Weiterbildungsordnung und die Bildung einer radiologischenAkademie für Fortbildung einerseits und die zunehmende Spezialisierung andererseits tretenAspekte der Lehre, Weiter- und Fortbildung sowie der Spezialistenkonsultation auch für dieTeleradiologie stärker in den Vordergrund. Auch hier kann auf die Beispielfunktion derRadiologie durch Aufbau von Bildreferenzdatenbanken (z. B. in Marburg, Homburg,Mannheim, Tübingen, Leipzig oder in großer Zahl in den USA) und teleradiologischeFortbildungsveranstaltungen (z. B. Freiburg - Tübingener Projekt) verwiesen werden(1,13,42,81,111). Die regelmäßigen Treffen von Radiologen einer Region zur Besprechungunklarer Fälle und Demonstration interessanter Fälle haben vielerorts eine lange Tradition undkönnen durch die elektronische Kommunikation erleichtert und für weiter entfernt wohnendeKollegen in Zukunft überhaupt erst ermöglicht werden.3.2 Hohe Anforderungen und Kompetenz in der TeleradiologieAufgrund der großen Datenmengen radiologischer Bilder und ihrer Bedeutung für die medizinischeDiagnostik verursacht die Teleradiologie einen hohen Bedarf an Netzkapazität(99,100). Die Datenmengen können beispielsweise in der Mammadiagnostik bis zu mehrerenhundert MB pro Fall erreichen. Der typische Fall einer Übertragung einer CT-Untersuchungumfaßt in der KAMEDIN - Studie durchschnittlich 36 Bilder mit jeweils 0,5 MB, d. h. 18 MBpro Fall, wobei durch Weiterentwicklungen in der MRT oder EBT die Zahl der Bilder proUntersuchung auf mehrere Hunderte ansteigen kann (12). Auch die verbesserte Auflösung inMRT und Angiographie steigern die Anforderungen. Deshalb wird Teleradiologie per ISDNhäufig durch eine vorausgehende Übertragung der Bildinformation mit anschließender

interaktiver Kommunikation über den beidseits lokal vorhandenen Datensatz, am besten untersimultaner Kopplung der Aktionen, verwirklicht (12,31). Wie sich in der ANARAD-Studieaber gezeigt hat, wird der Bedarf an Netzbandbreite bis in 5 Jahren eher im Bereich von 8Mbit/s angesehen, um eine effektive Teleradiologie zu erreichen (13,105,110). Wenn man diefinanzielle Bedeutung von Wartezeiten und die Anwendungspotentiale durch Telemonitoring- z. B. die qualitativ vollwertige teleradiologische Patientenüberwachung während einer laufendenUntersuchung - betrachtet, kann die Vision der Anwender - bei ausreichender Förderungder Telemedizin - Wirklichkeit werden. Ausgeprägte Diskussionen finden bzgl. derQualitätsanforderungen, z. B. über den Einsatz von verlustbehafteter Kompression, und zuDatenschutzfragen statt (6,13,32,34,36,67,74,77,83,91,114).Der innerhalb der Medizin sehr hohe Technikstandard und -anspruch in der Radiologie hatentsprechend gute Voraussetzungen für die Teleradiologie an vielen Orten, insbesondere inden größeren Krankenhäusern und Praxen, bereits geschaffen (13,60,105,110). MitEinführung des DICOM 3 - Standards als Kommunikationsprotokoll innerhalb derbildgebenden Diagnostik und Therapie ist die elektronische Übertragung der Bilderwesentlich erleichtert worden. Dieser Faktor verstärkt sich noch in den nächsten Jahren durchden Austausch alter, nicht kompatibler Geräte. Die Erfahrungen mit zentralen, abteilungsoderkrankenhausinternen Archivierungs- und Kommunikationssystemen (PACS) haben dasVerständnis, die Akzeptanz und die Kompetenz auf dem Gebiet der modernenKommunikationstechnologie unter den Radiologen deutlich erhöht (28). Auch die Industriebeschäftigt sich vermehrt mit den Möglichkeiten der Teleradiologie, die als eine zusätzlicheFunktion und damit Verkaufsargument für PACS angesehen wird. Inzwischen werden auchfunktionsfähige und zunehmend anwenderfreundliche Teleradiologiesysteme angeboten(66,99).3.3 Zentrales Diagnostik- und Servicefachgebiet innerhalb der MedizinZusätzlich zu den obengenannten Aspekten muß auf die zentrale ökonomische Bedeutung derRadiologie im diagnostischen Ablauf der klinischen Fächer hingewiesen werden. Bevor dieTherapie einer Krankheit erfolgen kann, muß in der Regel die Diagnose vorliegen. Innerhalbdes diagnostischen Prozesses finden regelmäßig eine oder mehrere radiologischeUntersuchungen statt. Eine weitergehende Diagnostik oder die nachfolgende Therapie ist vonden Ergebnissen der Untersuchungen abhängig. Je schneller das Ergebnis, der Befund und dasBild vorliegen, desto kürzer ist die Liegezeit des Patienten, desto schneller und besser kannder Patient behandelt werden; auch durch eine verbesserte Diagnostik mit Hilfe vonExpertenkonsultationen können Untersuchungszahlen und Wartezeiten verringert werden(9,25,46,50,62,87,94,104). Der Kostendruck entsteht einerseits durch die Forderung derKrankenkassen auf Verkürzung der Liegezeiten, bzw. die Tatsache, daß kostenungünstigeAbteilungen geschlossen werden oder weniger Geld erhalten, und andererseits durch dieEinführung von Pauschalen (prästationäre Behandlung, Fallpauschalen). Für die Teleradiologieist darüberhinaus von Bedeutung, daß teure Großgeräte nur an zentralen Orten(Großpraxen, Kliniken) vorhanden sind, so daß eine schnelle Befund- und Bildübermittlungüber Distanzen erfolgen muß, um den Zeitfaktor zu beeinflussen. Zum Zwecke einervernünftigen Geräteauslastung werden zunehmend Klinik- und Praxiskooperationen sowieApparategemeinschaften mit Netzwerk- und Teleradiologieverbindungen entstehen. Dazumindest in Ballungsgebieten mit einer Zentralisierung von Fachabteilungen aufgrund desDruckes durch die Krankenkassen zu rechnen ist, d. h. nicht jedes Krankenhaus wird allemedizinischen Fachgebiete anbieten können, wird voraussichtlich auch in diesem Bereich einzusätzlicher Kommunikationsbedarf unter Einschluß radiologischen Bildmaterials entstehen.Gleichzeitig zeigt sich ein Trend, manche Großgeräte wie CT-Geräte, in kleineren

Krankenhäusern zu installieren (102). Da dort die personelle Betreuung der Geräte durchfachkundige Ärzte mit dem Facharztstandard und entsprechenden Kenntnissen außerhalb derRoutinearbeitszeiten häufig nicht gewährleistet werden kann, werden Lösungen mit Hilfe derTeleradiologie angestrebt (100,101,102,103).4. Einsatzgebiete der TeleradiologieDie Einsatzgebiete der Teleradiologie können in drei große Bereiche aufgeteilt werden (s.Tab. 2).KonsultationAn erster Stelle der sich derzeit abzeichnenden Einsatzgebiete ist die Notfallversorgung zunennen (13,25,43,45,105,112). Beispiele sind die neurochirurgische Konsultation unter Einsparungvon Hardcopy- bzw. Patiententransporten sowie beschleunigter Diagnose und Therapieentscheidungoder die Bereitstellung eines teleradiologischen Bereitschaftsdienstes fürKrankenhäuser. Eine Expertenkonsultation kann bei schwierigen Fällen in Spezialgebieten(Kinder-, Neuroradiologie u.a.), bei der Einführung neuer Techniken oder in radiologischunterversorgten Gebieten die Befundsicherheit steigern (10,11,21,22,24,90,105).Klinische Kommunikation und kooperatives ArbeitenUntersuchungsbefunde können in Teledemonstrationen mit den überweisenden Klinikerndiskutiert und als Bild - Befundkombination oder als Originaldatensatz, z. B. für dieStrahlentherapie- oder Operationsplanung, zur Verfügung gestellt werden (12,31,105).Dadurch wird, ebenso wie bei einem Bildtransfer zwischen Partnern einer Praxis- oder Apparategemeinschaftsowie auch bei Gemeinschaftspraxen mit mehreren Standorten, dieZusammenarbeit in und zwischen den Fachgebieten und die Verzahnung von ambulanter undstationärer Versorgung gefördert (37). Hierzu zählt auch kooperatives Arbeiten mit Mittelnder Telekommunikation (Telekooperation), z. B. zwischen radiologischen Abteilungenverschiedener Kliniken (25,38,41,73).Sonstige EinsatzgebieteBei steigenden Qualitätsansprüchen kann die Teleradiologie helfen, Lücken in Spezialbereichender Weiterbildung zu schließen und die Diagnosefindung durch einen Zugang zuReferenzdatenbanken zu unterstützen (1,110). Die wissenschaftliche Zusammenarbeit, Produktsupportund -wartung, eine technische Qualitätssicherung digitalerUntersuchungsverfahren und externe Archivierungsformen können erleichtert werden(13,110).4.1 Eignung der technologischen Prinzipien für unterschiedliche EinsatzgebieteRegionale und strukturelle Unterschiede führen zu unterschiedlichen Anforderungen in derTeleradiologie (100). In Ballungsgebieten findet sich eine hohe Dichte an Untersuchungsgerätenund Spezialisten sowie eine gute Infrastruktur, bezogen auf Datennetze mitgeringen Kommunikationskosten sowie Verkehrswege mit kurzen Entfernungen. In ländlichenGebieten stellt sich die Situation in der Regel umgekehrt dar. Als Konsequenz kann manbei geeigneten Rahmenbedingungen erwarten, daß sich in den Städten Kooperationen undApparategemeinschaften ausbilden, um die Investitions- und Unterhaltskosten zu verringernund eine erhöhte Geräteauslastung zu erreichen. Eventuelle Therapieverzögerungen undKosten durch Patiententransporte werden wegen der kurzen Distanzen eher gering einzuschätzensein. Durch schnelle Datenverbindungen wird kooperatives Arbeiten(Telekooperation), z. B. zwischen radiologischen Abteilungen eines Krankenhausverbundes,

erleichtert. In den bevölkerungsschwachen Regionen werden die Zusammenschlüsse eher derBereitstellung einer guten Patientenversorgung bei geringem Personalstand und damit demErhalt der Wettbewerbsfähigkeit dienen, beispielsweise durch Einrichtung gemeinsamerBereitschaftsdienste oder Inanspruchnahme von Spezialistenkonsultationen an den Zentren.Tabelle 3 zeigt die grundsätzliche Eignung technologischer Prinzipien für eine Auswahl vonEinsatzgebieten (99). Die Teleradiologie wird aber erst dann breitflächig eingesetzt werden,wenn im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten die orts- und anwendungsspezifischenAnforderungen erfüllt sind, die sich im wesentlichen auf die folgenden Kategorien beziehen(3,12,40,70,100,101,110):- Funktionsumfang des Systems- Geschwindigkeit des Systems- Anschlußmöglichkeiten des Systems- praktische Verfügbarkeit im Arbeitsablauf5. Rechtliche, wirtschaftliche und berufspolitische Rahmenbedingungen5.1 Rechtliche RahmenbedingungenVon rechtlich-medizinischer Seite aus müssen einerseits das geltende Recht in einer neuenSituation interpretiert und andererseits eine Überarbeitung oder Ergänzung von Gesetzen,Verordnungen und Richtlinien in der Auseinandersetzung mit neuen Technologien gefordertwerden (2,8,13,14,17,39,40,53,72,84,88,97,98,103,106,114). Umsetzung von Anforderungendes Datenschutzes un der Ärztlichen Schweigepflicht ist bisher nur in wenigen Projektenverwirklicht (6,13,32,34,67,74,83,91,114). Eine Zusammenarbeit von Rechtsexperten undÄrztevertretern ist dringend erforderlich, um die Gewährleistung von Facharztstandard undStrahlenschutz, Einhaltung der Berufsausübungsordnung und der Datenschutzanforderungensowie Klärung der Haftung zu erreichen bei− Indikationsstellung, Methodenfestlegung und Anordnungskompetenz,− Untersuchungsüberwachung,− Datenübertragung und Befundung,− Dokumentation und Befundübermittlung,− Archivierung.5.2 Abrechnungs- und FinanzierungsfragenNeben den berufspolitischen Umwälzungen ergeben sich durch die Teleradiologiegravierende Fragen bzgl. Abrechnung, Finanzierung, Gebühren- und Vertragsrecht sowieWirtschaftlichkeit (4,9,13,25,35,46,48,50,59,62,75,87,92,94,104). Weil in den USATeleradiologieanwendungen mehrheitlich, auch von den Kostenträgern, als positiv angesehenwerden, z. B. die Versorgung von abgelegenen Gebieten ohne Radiologen vor Ort oderExpertenkonsultationen zur Diagnoseunterstützung, werden sie vielerorts bezahlt. InDeutschland existieren dagegen bisher keine spezifischen telemedizinischenAbrechnungsziffern (23). Abrechenbar sind derzeit - je nach Einzelfall - allenfalls KonsiliaroderGutachtertätigkeiten. Immer gelten aber die Bedingungen zur persönlichenLeistungserbringung, eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktes oder derStandortgebundenheit (23). Die anwendbaren Leistungen sind darüberhinaus entweder zugering bewertet oder erfordern eine über den üblichen Umfang in der Telemedizinhinausgehende und damit eigentlich unnötige Leistung. De lege lata kann das Gebührenrechtdamit die vielfältigen Möglichkeiten der Teleradiologie nur sehr unvollkommen erfassen (23).

5.2.1 Persönliche Leistungserbringung (Grundsatz)Unsere ärztliche Rechtsordnung (Berufsordnung, SGB V, vertragsärztliches Zulassungsrecht,die zivilrechtlichen Bestimmungen über den Arztvertrag und die Gebührenordnungen) gehtvom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung aus (23,98). Dies gilt im gesamtenambulanten Bereich, aber auch im stationären Wahlleistungsbereich, also demNebentätigkeitsbereich der Krankenhausärzte mit Liquidationsrecht. Dieser Grundsatzbedeutet als Regelfall: Leistungserbringung- durch den Einzelarzt- in der Praxis- beides in Bezug auf die vollständige Leistung.Als Leitbild gilt also der Arzt, der in seiner Praxis allein wirkt und seine gesamte Tätigkeit selbst verantwortet.Das ergibt sich auch daraus, daß die ambulante gemeinsame Tätigkeit mehrerer Ärzte rechtlich nach wie vor denAusnahmetatbestand darstellt und der Genehmigung bzw. der Anzeige an die Selbstverwaltungskörperschaftenbedarf (23). Generell gelten die aufgezeigten Vorschriften unterschiedslos sowohl für den praktischen (Land)arztals auch die Großgerätepraxis mit zahlreichen Partnern.In den Methodenfächern wie der Radiologie, der Nuklearmedizin, der Strahlentherapie, aber auch im Labor, diesämtlich auch durch einen hohen apparativen Einsatz gekennzeichnet sind, zeigt sich besonders deutlich, daßdieses Leitbild unzweckmäßig ist. Gerade hier sind die Vorteile größerer Einheiten offensichtlich. These istsogar: In diesen Fächern ist eine Einzeltätigkeit wirtschaftlich nicht mehr möglich, da im Zeichen immerknapper werdender Resourcen nicht mehr finanzierbar (23).5.2.2 Anwendung in der TeleradiologieRechtliche Rahmenbedingungen grenzen damit den Spielraum der Teleradiologie erheblich ein, wenn diese dazugenutzt werden soll, durch Überbrückung der räumlichen Entfernungen zu einer echten Arbeitsteilung bei derradiologischen Leistungserbringung zu kommen, indem z. B. ein Radiologe “vor Ort” den Patienten betreut undein anderer die Befundleistung übernimmt (sog. Leistungssplitting) (23). Darunter soll hier die Teilung dergrundsätzlich einheitlichen ärztlichen Leistung in Einzelbestandteile verstanden werden, die jede für sich keinevollständige radiologische Leistung darstellen.Dagegen treten dann geringere rechtliche Probleme auf, wenn dieser technische Fortschritt inder Radiologie zum Meinungsaustausch oder als zusätzliche Maßnahme eingesetzt wird, alsofür eine second opion, das Konsil etc.. Auch im stationären Sektor außerhalb desWahlleistungsbereichs stellt sich das Problem nicht in der gleichen Schärfe, da die ungeteilteLeistungserbringung hier nicht Voraussetzung für die Kostenübernahme der Kostenträger ist(23).Dabei muß man sich vor Augen halten, daß in den nächsten Jahren ein verstärkter internationaler Wettbewerbgerade im teleradiologischen Bereich zu erwarten ist. Je eher sich die Radiologen darauf einstellen, umsowirksamer kann die neue Technik aufgrund der Leistungsfähigkeit und Qualität der medizinischen Versorgungin Deutschland zum Vorteil der deutschen Radiologie und vor allem der Patienten genutzt werden.Ärztliche Kooperationen (Geltendes Recht)Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung gilt grundsätzlich auch bei ärztlicher Zusammenarbeit. Nurin den Berufsausübungsgemeinschaften kommt der Arztvertrag mit allen Praxispartnern zustande, in denKostengemeinschaften - ebenso wie in der Einzelpraxis - dagegen nur mit dem einzelnen Arzt / Gesellschafter(23).Praxissitz, NiederlassungDie Ausübung der ambulanten ärztlichen Tätigkeit ist an die Niederlassung in eigener Praxis gebunden (§ 17MBO-Ärzte neu) (23). Vertragsarztrechtlich erfolgt die Zulassung für den Vertragsarztsitz (§ 24 Ärzte-ZV). Andiesem Ort ist die Praxis auszuüben.

Ausnahmen davon sind:• Die Zweigpraxis (§ 18 Abs. 1 MBO-Ärzte): Im Zeichen der derzeitigen Überversorgungstendenzen ist dieGenehmigungspraxis restriktiv.• Ausgelagerte Praxisräume (§ 18 Abs. 2 MBO-Ärzte neu): Nach dieser Vorschrift sind Untersuchungs- undBehandlungsräume ausschließlich für spezielle Untersuchungs- oder Behandlungszwecke zumNiederlassungsort in “räumlicher Nähe” zur Praxis zulässig, wie z. B. ein Kooperationsstandort MRT amKrankenhaus.Ausnahmeregelung § 15 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)Eine Ausnahme von den Grundsätzen gem. Ziffer 4. macht § 15 Abs. 3 BMV-Ä in Bezug aufgerätebezogene Untersuchungsleistungen, wozu radiologische Leistungen gehören (23).Danach gilt eine solche Leistung auch dann als eigene, wenn sie nach fachlicher Weisungentweder durch einen der Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamenEinrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt gemäß deneinschlägigen Bestimmungen der Ärzte-ZV erbracht wird (sog. “beziehbare Leistung”). DieseVorschrift gilt als Regelung der Vertragspartner der sozialen Krankenversicherung nur in derGKV, also z. B. nicht in privatärztlichen, berufsgenossenschaftlichen oder sonstigenBereichen.LokalisationsgebotAlle Kooperationen nach geltendem Recht, auch die “Leistungserbringungsgemeinschaft gem. § 15 Abs. 3BMV-Ä, setzen die Leistungserbringung an einem Ort (mit den engen obengenannten Ausnahmen) voraus, vgl.die Formulierung zum Leistungsort: “in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung”. § 15 Abs. 3BMV-Ä schafft also gesicherte Erleichterungen nur in personeller Hinsicht (23).Gesundheitspolitische EntwicklungenEs bleibt abzuwarten, ob durch die anstehende Gesetzgebung (“Gesundheitsreform 2000”) die angekündigtenverbesserten Voraussetzungen für neue Kooperationsformen auch der Teleradiologie zugute kommen und neueChancen eröffnen.5.3 Kosten-Nutzen-AnalysenBei der Betrachtung der Teleradiologie unter Kosten-Nutzen-Abwägungen fallen bestimmte Einsparmöglichkteitenwie der Wegfall von Transportkosten in der neurochirurgischen Versorgung sofort auf(43,45). Für eventuelle Verhandlungen mit den Krankenkassen müssen dabei aber die Vorhaltekosten, z. B. fürRettungshubschrauber, beachtet werden. Die Überzeugungskraft von Studien zur Kosten-Nutzen-Analyse leidetmeist darunter, daß die in DM-Beträgen auch kurzfristig nachweisbaren Faktoren für viele Teleradiologie-Szenarien in Deutschland nicht zu einem positiven Ergebnis führen, aus qualitativen und rechtlichen GründenVorbehalte gegenüber kostengünstigen Konstellationen existieren oder Faktoren wie Organisationsverbesserung,Liegezeitverkürzung oder verbesserte Diagnostik nur langfristig und aufwendig zu bestimmen sind (s. Tab. 4)(9,25,48,50,56,58,62,87,94,104). In einer bereits 1996 durchgeführten Kosten-Nutzen-Analyse verschiedenerTeleradiologie-Szenarien mit dem KAMEDIN-System zeigte sich, daß auch allein auf Basis der harten(kurzfristig nachweisbaren) Kosteneinsparungen sich die Teleradiologie unter bestimmten Bedingungen lohnt(12,62,104).5.4 Zusammenfassender berufspolitischer Standpunkt1. Die meisten Teleradiologieanwendungen unterstützen die Qualität derPatientenversorgung sowie von Forschung und Lehre, insbesondere durch vereinfachte,schnellere und umfassendere Bereitstellung medizinischer Informationen. Bei Einsatz derTeleradiologie zur Kostensenkung darf die Qualität der Patientenversorgung nicht sinken.

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Abbildungen und TabellenTabelle 1 Kurzzusammenfassung der Ergebnisse und Anwendermeinungen zurTeleradiologie in der ANARAD-Studie1. Hoher Telekommunikationsstandard ist bereits heute in der Radiologie vorhanden:- ISDN: 75 %- Internet: 49 %- DICOM 3: 30 %2. Ein guter Informationsgrad zur Teleradiologie ist im Frühjahr 1997 noch wenig verbreitet:- Universitäten: 60 %- Praxen: 48 %- Krankenhäuser: 43 %3. Der persönlicher Bedarf an telemedizinischen Anwendungen in naher Zukunft besteht für:- Notfallkonsultationen 71 %- Hintergrunddienst 61 %- Expertenkonsultationen 60 %- Befundübermittlung 59 %- Demonstrationen 55 %- Qualitätssicherung 53 %- Bildtransfer 46 %4. Gründe für die Zurückhaltung bei der Einführung der Teleradiologie:- Kosten: 80 %- Fehlende Standards: 45 %- Rechtliche Unsicherheit: 29 %- Keine Geräteanbindung: 16 %- Befürchtete Gefahren durch:Arbeitsplatzreduktion 44 %internationalen Wettbewerb 24 %Qualitätsverlust 20 %5. Anforderungen an die Teleradiologiesysteme betreffen:- Systemstabilität 96 %- Bild- / Befundzuordnung 96 %- Standardisierung 93 %- Bildqualitätoptimierung 93 %- Datensicherheit 91 %- Datenschutz 78 %6. Bei der Teleradiologieeinführung sollte Wert gelegt werden auf:- aktive Mitgestaltung der Radiologen 94 %- Kosteneinsparungen 94 %- Optimierung von Arbeitsabläufen 91 %- Verbesserung der Patientenversorgung 85 %

- Stärkung des Fachgebiets Radiologie 79 %- Schnelle Umsetzung regionaler Projekte 76 %- Integration in die Telemedizin 67 %- Erstellung eines Teleradiologiekonzeptes 63 %- Zusatzeinnahmen 27 %7. Nutzungshäufigkeit bestehender Systeme:- Häufigkeitsmaximum (Median) bei 1 mal pro Woche zu Bereitschaftsdienstzeiten- Mehrere Systeme werden 5 mal und mehr in der Woche eingesetzt.- Sitzungsdauer von weniger als 10 Minuten bis über 20 Minuten- Transfer von durchschnittlich 20 Bildern pro Fall- Durchschnittliche Übertragungszeit pro Fall: 14 MinutenTabelle 2: Einsatzgebiete der TeleradiologieI. KonsultationA. NotfallkonsultationB. ExpertenkonsultationII. Klinische Kommunikation und kooperatives ArbeitenA. Klinische Demonstration und DiskussionB. Bild- und Befundverteilungsservice für andere FachgebieteC. Bildverteilung für Kooperationen und ApparategemeinschaftenD. Bereitstellung radiologischer KenntnisseE. Liveübertragung radiologischer Tätigkeiten (z. B. Interventionen)III. Sonstige EinsatzgebieteA. Weiter- und FortbildungB. Zugang zu Hochtechnologie und ForschungC. Anschluß an ReferenzdatenbankenD. Technische QualitätssicherungE. Produktsupport und -wartung, KompetenzzentrenF. Externe ArchivierungTabelle 3 Eignung der Teleradiologieprinzipien für die unterschiedlichen EinsatzgebieteOffline -Online - VideokonferenzKommunikation KommunikationNotfallkonsultation + ++ +Expertenkonsultation ++ ++ +Demonstration / Diskussion - ++ +Bild- und Befundverteilung ++ 0 0Radiologische Befundung + + +Weiter- und Fortbildung + ++ +Zugang zu Forschung ++ + 0Techn Qualitätssicherung ++ + -Produktsupport + 0 ++++ = sehr gut geeignet+ = geeignet0 = unnötig- = ungeeignet

Tabelle 4 Kosteneinsparungspotentiale in der TeleradiologieKosteneinsparungen durch:− Filmkostenreduktion− Senkung des Versandmaterialverbrauchs− Verringerung der Wegekosten und des Zeitaufwands für Radiologen− Reduzierung von Transportkosten− Vermeidung von Untersuchungen durch verbesserte Diagnose(planung)− Reduktion von Warte- und Suchzeiten, Organisationsmanagement− höhere Auslastung von Geräten− Verkürzung der Befundungszeit− verkürzte LiegezeitenZusätzliche Einnahmen durch:− Leistungsausweitung durch gehobenes Image und verbesserten Service− Einnahmen für teleradiologische LeistungenIn Geldwerten schwer oder nicht bestimmbare Vorteile:− digitaler Bildtransfer für Therapieplanung und -durchführung (z.B. für Strahlenthera-pieplanung undNeuronavigation)− Organisationsoptimierung (Geräte-, Personal-, Raummanagement)− verringerter Bildverlust und kontinuierliche Verfügbarkeit der Bilder− Synergien mit PACS− Reduktion der Strahlenbelastung− schnellere und verbesserte Diagnosestellung− Patientenzufriedenheit− positive Imagewirkung− Unterstützung der Wissenschaft, Lehre und Weiterbildung− Verknüpfung mit Qualitätssicherung und Referenzdatenbank− Fernbefundung an Originaldaten mit Bildbearbeitungsmöglichkeiten− haftungsrechtliche Absicherung− Kontakte und Verträge mit Industrie