Anatomie der äusseren Nase. - Biblioteca Digital de Obras Raras USP

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ANATOMIE DER NASENHÖHLEISUND IHRERPNEUMATISCHEN ANHÄNGEVONKE. ZUCKERKAOLU. "0 I'IWJIIUBSBR BUK AWA'lUMrr/IVUUK R. I{ UJHVUIWI'AT IA W1UNDEPARjFACULDAC-JATOMIA'Pok 'VECfeßJE fc)TQ/flVERsiDADBII. BAND.•SILMIT 24 LITHOGRAPHIRTEN TAFELNWIEN UND LEIPZIG.WILHELM BRAUMÜLLERK. u. K. ItiW INli UNIVEKSITATSBUClIHÄNlU-iElE1892.

WV301Z94n1893v 2Alle Iteclite vorbehalten.

HERRNPROFESSOR m HANS KÜNDRATFREUNDSCHAFTLICHST ZUGEEIGNET.

Vorwort.Jiiemit übergebe ich den zweiten Band dieses Werkes derOeffentlichkeit. Er enthält vielfach Ergänzungen des ersten Bandes,seit dessen Erscheinen zehn volle Jahre verflossen sind; ferner neueBefunde, über die ich seinerzeit aus Mangel an Erfahrung nichtberichten konnte. Einige Fragen, wie die des Empyem der Kieferhöhleund der Structur der Nasenpolypen, deren Discussion auf der Tagesordnungsteht, habe ich auf Grundlage neuer Untersuchungen geprüft.Die Reihenfolge der Capitel wurde nicht strenge nach den einzelnenpneumatischen Räumen, sondern in der Weise angeordnet, dassdas Folgende sich aus dem Vorhergegangenen erklären lässt. So findetsich beispielsweise die Entzündung der Kieferhöhlenscbloimhaut vorden Nasenpolypen abgehandelt, weil es des Vergleiches halber notwendigist., vor Abbandhing der Gallertpolypen von dem Stroma derentzündeten Kieferhöhlenschleimhaut Kenntniss zu haben.Den Fall von Hyperostose der Nasenmuscheln und jenen mitDiversion des Schneidezahnes verdanke ich der Freundlichkeit meinesf'ollegen, Professor H. Kundrat. Das Präparat mit Odontom dosOberkiefers gehörte ehemals der Sammlung von weiland ProfessorW. Grub er an.Das Material, auf dessen Grundlage die allgemeinen Schlüssegezogen wurden, ist in den einschlägigen Capiteln enthalten. Vonjenen Lesern, die ihre eigenen Forschungsergebnisse mit dem indiesem Werke niedergelegten zu vergleichen beabsiebtigen, habe ididie Uoberzeuguug, dass sie die reichliche Casuistik nicht übel nehmen,während Andere, die blos über den Gegenstand orientirt zu seinwünschen, sich leicht zu helfen wissen werden.Schliesslich bemerke ich. dass das Manuscript dieses Buches imMonate December dos verflossenen Jahres in Druck gegeben wurde.Wien, Ostern 1R02.

Inhaltsverzeichniss.I. Capitel. Anatomie der Nasenscheidewand 1II. Brüche der Nasenscheidewand 19III. Aetiologie der Septumdeviation . 41IV. Khinitis 48V. Habituelles Nasenhluten 58VI. Das runde Geschwür der Nasenscheidewand l'Ü)VII. Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut 63VIII. Nasenpolypen 78IX. Ueber Muschelatrophie 126X. Synechien 136XL Syphilis 145XII. Tuberculose 157XIII. Rhinolithen 158XIV. Osteoporose der Muscheln und der Nasenscheidewaud 161XV. Uebcr in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne undZahngeschwülste 163XVI. Zahncysten, Empyem der Kieferhöhle, Hydrops antriHighmori 16!lXVII. Polypen der Kieferhöhle 18XVIII. Das Empyem des Siebbeinlabyrinthes 205XIX.Erklärung der Abbildungenlieber einen in die Rachenhöhle hineinragenden geschwulstartigenVorsprung des oberen HalswirbeliW.)21-'

Erstes Capitel.Anatomie der Nasenscheidewand,1/as Septum nasale reicht von den äusseren Nasenöffnungen bisan die Choanen und bildet die gemeinsame Innenwand beider Nasenhöhlen.Es setzt sich aus zwei Platten, einer knöchernen und einerknorpeligen zusammen (Taf. 1, Fig. 1) und ist an seinen freien Flächenmit Schleimhaut überzogen. Knöchern ist die grössere hintere, knorpeligdie vordere kleinere Partie der Nasenscheidewand, welch letzteremUmstände die äussere Nase ihre Biegsamkeit verdankt.Die Form des Septum hängt vorwiegend von der Beschaffenheitder Knochen-Knorpellamelle ab, doch nimmt auch der SchleimhautüberzugEinfluss auf seine Modellirung.Für das Verständniss der verschiedenen Formen, unter welchensich die Nasenscheidewand, insbesondere ihre Oberfläche repräsentirt,erscheint es nothwendig, auf ihre Entwickelungsgeschichte näher einzugehen.Anfänglich, so lange die Skelettheile noch nicht präforrnirt sind,entsendet die dem Mundrauine zugekehrte Oberfläche des mittlerenStirnfortsatzes nach W. His 1 ) zwei rundliche Leisten (Laminaenasales), die leicht divergirend zur Rachendecke treten und unterrascher Höhcnabnahine hier auch endigen. Dieselben bilden die medialeWand der Nasengrube und sind anfangs durch eine breite Furchevon einander geschieden, dann aber treten die beiden Laminaein der Mittellinie zusammen, verschmelzen untereinander und entwickelnsich, soweit sie nicht zur Lippen- und Zwischenkieferbildungverwendet werden, zum Septum narium. „Das Septum entsteht') Anatomie menschlicher Embryonen. Leipzig lSS'i.Zuckurkandl, Anat. d. Niui«nh6hU'. II

oAnatomie der Nasenscheidewand.demnach durch eine mediane Verbindung von zweiursprünglich getrennten Anlagen 4 - (W. His). Die auf diegeschilderte Weise entstandene Scheidewand wandelt sich mit anderenTheilen des fötalen Schädels in Knorpel um, der dann später durchdie auftretende Ossifikation zum Verschwinden gebracht wird. DerKnorpel verschwindet jedoch nicht gänzlich, und im Nasenscheidewandknorpel(Cartilago quadrangularis) sowie in der Cartilagotriangularis und alaris sind noch Stücke des unverknöchertenPrimordialschädels erhalten geblieben. Die Ossifikation der Nasenscheidewandbeginnt im 2. Fötalmonate. Nach A. Rambaudund Ch. Renault 1 ) erscheint um diese Zeit zu beiden Seiten derunteren Partie des Septum als erste Andeutung eines Pflugscharbeinesje eine kleine Kuochenlamelle, die im 3. Fötalmonateuntereinander verwachsen und eine Knochenschiene (Vomerschiene)bilden. Der Vomer besteht von nun an aus zwei am hinteren undunteren Rande ineinander umbiegenden Knochenplatten, die eine tiefeRinne (Sulcus vomeris) zwischen sich fassen. In der Rinne steckt diebasale und als Cartilago vomeris bezeichnete Partie des Nasenscheidewandknorpels(Fig. 1).In diesem Stadium besteht das Septum aus einem unterenkleinen knöchernen Antheil (dem Vomer) und einem grösseren oberenbis an das Keilbein reichenden knorpeligen Antheil, welcher zurLamina perpendieularis ossis ethmoidei und zur Cartilago quadrangulariswird. Das Gebiet des knorpeligen Antheil es erfährt später einewesentliche Verkleinerung durch die Lamina perpendieularis und durchVeränderungen, die sidi am Pflugscharbeino bemerkbar machen. DiePerpendicularplatte wächst von oben herab, sich immer mehr undmehr dem Vomer nähernd, und je näher sie diesem kommt, destosebmäler wird der Knorpel an dieser Stelle. Ist endlich die knöcherneVerbindung zwischen Vomer und Lamina perpendieularis hergestellt,dann findet sich nur mehr im Sulcus vomeris ein Knorpelstreifen,der vorne mit der erst jetzt scharfbegrenzten Cartilago quadrangularisim Zusammenbange steht. Durch das Wachsthum des Pflugscharbeineswird später die Rinne abgeschlossen, so dass der Knorpelstreifenin einen Knochencanal gebettet lagert. Dieser Canal mündet,wie auch J. Henle 2 ) angibt, an der Rinne zwischen den beidenAlae vomeris und ist gewöhnlich auf einer Seite durch einen LängsiUrigine

Anatomie der Nasenscheidewand. 3spalt geöffnet. Zuweilen aber finden sich nach beiden Seiten hinDehiscenzen der Canalwandung.Der eingeschlossene Knorpelstreifen erhält sich häufig bis indas späte Greisenalter, und verursacht bei seiner Verknöcherungeine am Vomer schräg auf- und rückwärts ziehende leistenartigeVerdickung.Die Thatsache, dass zwischen Vomer und Lamina perpendieularisKnorpelgewebe auftritt, war schon J. He nie 1 ) und Ph. Sappey 2 )bekannt; auch A. Kölliker 3 ) erwähnt eines solchen Falles. Diebeiden letztangeführten Forscher scheinen nicht genügende Erfahrungenüber den Gegenstand gesammelt zu haben, denn es fehlt beiihnen die Bemerkung, dass die Persistenz der Cartilago vomeris einenganz gewöhnlichen Befund abgibt.An der Articulationsstelle zwischen Vomer und Scheidewandknorpellässt sich Folgendes beobachten:Die Cartilago vomeris verringert sich; die beiden knöchernenVomerplatten nähern sich und verwachsen grösstentheils untereinander,so dass von der Rinne nur mehr Reste vorhanden sind, oderauch diese schwinden. Es verdient in dieser Beziehung hervorgehobenzu werden, dass der bezeichnete Rand variirt und zuweilen die juvenileForm im ausgebildeten Zustande beibehält. Eine in dieser Richtungangestellte statistische Untersuchung lehrt, dass in einzelnen Fällenschon zwischen dem 2. und dem 3. Lebensjahr der Sulcus vomerisso rudimentär wie im definitiven Zustande ist.Im 3. Lebensjahre zeigen unter 20 Fällen17 die juvenile,3 die definitive Form;im 3. bis (incl.) 4. Jahr unter 32 Fällen22 die juvenile,10 die definitive Form;im 4. bis (incl.) 5. Jahr unter 13 Fällen10 die juvenile,3 die definitive Form;im 5. bis (incl.) 6. Jahr unter 21 Fällen14 die juvenile,7 die definitive Form;') 1. c') Tratte" d'Anat. descript. T. I. Paris 1867.*) Ueber die Jacobsohn sehen Organe des Menschen. Leipzig 1877.1*

4 Anatomie der Nasonscheidewand.im 7. Jahr zeigen unter 7 Fällen6 die juvenile,1 die definitive Form;im 8. Jahr unter 4 Fällen3 die juvenile,1 die definitive Form;im 9. Jahr unter 2 Fällen1 die juvenile,2 die definitive Form;im 10. Jahr unter 9 Fällen6 die juvenile,3 die definitive Form;im 11. bis 12. Jahr unter 3 Fällen3 die definitive Form;im 12. bis (incl.) 14. Jahr unter 6 Fällen3 die juvenile,:5 die definitive Form;im lt>. bis 19. Jahr unter 8 Fällen1 die juvenile,7 die definitive Form.1. Dentition: Die juvenile Form in 74'2 0 /„,„ definitive „ „ 25 , 8°/„.2. Dontition, allerdings weniger Schädel:Die juvenile Form in 43'8 0 /„,„ definitive . r ,fy2%.Bei Erwachsenen findet man unter 100 Fällen in 02% .S"/ 0 keino Spur der Rinne; beiKindern im Alter von 2 bis 11 Jahren (122 Schädel) 14-7%ohne Rinne.Im fertigen Zustande bildet das Pflugscharbeineine vierseitige Platte, die sich am oberen Rande mit dem Keilbeinkörper,am unteren mit der Crista nasalis verbindet. Der vordereRand artieulirt tbeils mit der Lamina perpendieularis ossis etlimoidei,theils mit der Cartilago quadrangularis, der hintere Rand dagegenlietrt frei als Scheidewand zwischen den beiden Choanen.Am Zwischenkiefer artieulirt der vordere Vomerrand nicht directmit der Spina nasalis anterior, sondern mit einem kurzen, niedrigenKii'Vhelchen, welches als Wiederholung der Crista nasalis an der Nasenseitedes Zwisdienkief'ers angesprochen werden kann und Crista incisiva

Anatomie der Nasenscheidewand.•>genannt wird. Auf diese Weise entsteht eine kurze Rinne, Sulcuspraevomeris, und an den hinteren Rand dieser Rinne passt sich dasPflugscharbein an, so dass durch diese kleinen Knochenleisten dieVomerrinne nach vorne hin bis an die Spina nasalis anterior verlängertwird. Die Entwickelung dieser Semicrista incisiva lehrt, dass am Endedes 2. Fötalmonates an der Nasenfläche eines jeden Zwischenkiefers sichein senkrecht gestelltes Knochenplättchen erhebt, welches seitlich eineRinne begrenzt. Mit dem hinteren Rande dieses Knöchelchens artieulirtjederseits eine der beiden Vomerplatten, oder es schiebt sich dasvordere Vomerende in die Rinne selbst ein. Rambaud und Renault,die das bezeichnete Knöchelchen entdeckt haben, nennen es Os sousvomerien.Dasselbe ist nach den Angaben der citirten Forscher im1. Lebensjahre noch nicht mit dem Oberkiefer verwachsen, persistirtaber zuweilen bis ins 15. und 18. Lebensjahr als selbstständigesKnöchelchen. Bezüglich der definitiven Form des Knöchelchens hebe ichhervor, dass es sich in ähnlicher Weise verändert, wie der gefurchteTheil des oberen Vomerrandes. Die Furche kann fehlen, in welchemFalle die beiden Semicristae incisivae zu einem kurzen Knochenkammeverwachsen sind.Lamina perpendieularis des Siebbeines.Die Lamina perpendieularis bildet im fertigen Zustandeeine unregelmässig viereckige Knocheuplatte, die kürzer, aber breiter(höher) als das Pflugscharbein ist. Von den vier Rändern haftet derobere an der Siebplatte, der untere arti- Tculirt mit dem Vomer, der hintere mitdem Keilbein, der vordere mit demNasenrücken. Hier schliesst sich dieLamina perpendieularis theils au dieSpina nasalis ossis frontis, theils au dieCrista nasalis der medialen Nasenbeinränderan. Die Ossifikation der Perpendicularplattebeginnt im G. Lebensmonate m- i. ps«ttcaüon der Lamina' ° perpendieularis ossis ethmoidei.an der Crista galli und schreitet von oben v. vom.r. K. Knorpelige Nasenscheide-, , T-, M • -« T i wand. L. Lamina perpendieularis.nach unten vor. Bereits im 1. Lebensjahrerepräsentirt die Lamina perpendieularis einen niedrigen, leistenartigenAnsatz der Lamina cribrosa, aber erst im 3. Lebensjahreerreicht die Platte als Knochengebilde den Vomer. Zuweilen verzögertsich der Ossificationsprocess bis in das 5. Lebensjahr, und dann

6 Anatomie der Nasenscheidewand.schaltet sich zwischen Vomer und Lamina perpendieularis ein auffallendbreiter Knorpelstreifen ein. Im 6. Jahre ist die Articulation zwischenVomer und Lamina perpendieularis zumeist schon definitiv gestaltet,und nach dem 9. Lebensjahre dürfte der Spalt zwischen ihnen kaummehr vorkommen.Die Articulation zwischen Perpendieularplatte und Nasendach.Beim Erwachsenen beobachtet man, dass die Articulation derLamina perpendieularis mit dem Nasenrücken nicht immer dieselbeAusdehnung besitzt. Die Articulation reicht bald bis zur Mitte desl'"ij; 2. Vorhalten des Septum nasale zu dem NiiHenriickon.L Lamina pe,p,•ndiculari« on«is ethni„i.|ei. V. Vomer. K. OnililuK„ quadniiitfulariHIn.. I, p. reicht n, o In» unter die Mitte, in I, bis an den lreien 1,'a.i.l den OHnasale, in ,• nur Ins zur Spina nasalis »suis f'rei.UliB, und |{i>|anBl > < nlierhnui.lXa-enriickens oder rückt noch tiefer herab, bald hört sie höher obenauf. und es kommt bei besonderer Kürze den vorderen Randes derLamina perpendieularis sogar vor, dass eine Verbindung mit denNasenbeinen sich überhaupt nicht entwickelt, in welchem Falle sichdie Perpendieularplatte blos auf die Spina nasalis superior stützt. Eineeinschlägige statistische Untersuchung lieferte folgende Ergebnisse:In 19",» reicht der vordere Rand der Lamina perpendiculari«bis zur Mitte des Nasenrückens herab.

Anatomie der Nasenscheidewand. 7In 38% reicht der vordere Rand der Perpendieularplatte bisan die Grenze zwischen dem mittleren und unteren Drittel des Nasenrückens.In 10°/o hört der Contact zwischen Lamina perpendieularis undNasenrücken schon an der Grenze zwischen dem oberen und mittlerenDrittel des letzteren auf.In 3% endlich fehlt eine Articulation der beiden genanntenSkeletstücke und die Lamina perpendieularis stützt sich blos auf dieSpina nasalis superior.Ich hebe diese Details speciell hervor, weil sie für die Beurtheilungder Nasenscheidewandbrüche von Wichtigkeit sind.Eine andere, nicht selten vorkommende Varietät besteht darin,dass der Randstreifen, der sich an den Nasenrücken anlegt, knorpeligbleibt, in welchem Falle man zwischen Lamina perpendieularis undNasenrücken einen Einschnitt findet, in welchem ein Knorpelfortsatzder Lamina quadrangularis steckt.Das knorpelige Septum bildet eine viereckige Platte vonsolcher Grösse, dass sie mit ihrer vorderen Hälfte die Apertura pyriformisweit überragt (Fig. 1) und den Hohlraum der äusseren Nase ineine rechte und in eine linke Hälfte theilt. Von den vier Rändernder Cartilago quadrangularis setzt sich der hintere direct in dieLamina perpendieularis fort, der untere ist in die Vomerfurche eingefalztoder geht beim Mangel der Vomerrinne direct in das Pflugscharbeinüber. Der Knorpel reicht hier bis an die Spina nasalisanterior und biegt in den vorderen Rand (Fig. 1) um, welch letztererder Nasenspitze entsprechend unter stumpfem Winkel in den oberenRand übergeht. Ueber dem Septum membranaceum ist der vordereRand des Knorpels zu fühlen. Der obere Rand der Lamina quadrangularislegt sich an den knöchernen Nasenrücken an und bildetweiter unten mit dem Ansätze der Cartilago triangularis den Rückender knorpeligen Nase. Der knöcherne Nasenrücken ruht demnachtheils auf der knöchernen, theils auf der knorpeligen Nasenscheidewand.Die Articulationslinie zwischen dem knöchernen Nasenrückenund der knorpeligen Nasenscheidewand ist nicht in allen Fällen gleichlang; Knorpel und Lamina perpendieularis compensiren sich gegenseitig.Reicht letztere weit herab, so stützt sich blos der Randtheildes Nasenbeines auf das knorpelige Septum, hört dagegen die Laminaperpendieularis — um das andere Extrem zu nennen — schon ander Spina nasalis superior auf, dann lagert der Nasenrücken seiner

8 Anatomie der Xasenscheidewand.ganzen Länge nach auf der knorpeligen Scheidewand. Nach denvorher eecfebenen Daten ruhen zumeist blos die obere Hälfte oder dieoberen zwei Dritttheile der Nasenbeine auf knöcherner Unterlage, derRest auf Knorpel. Dieses wechselnde Verhalten ist in der eigenthümlichenOssificationsart der Nasenseheidevvand begründet. Das ursprünglichin toto knorpelige Septum ossificirt nämlich nicht immer ingleicher Ausdehnung. Die Ossifikation überschreitet sogar häufig dienormalen Grenzen, und man findet danu die Lamina perpendieularisüber die Apertura pyriformis in die äussere Nase hineinragend, oderder Vomer ist durch besondere Höhe ausgezeichnet, und der Knochenwinkelfür das knorpelige System ist eingeengt. Die Wichtigkeitdieses anatomischen Details wird klar, wenn man auf die architektonischeBedeutung des knorpeligen Septum als Stützpfeiler fürdie knorpelige Nase Rücksicht nimmt, wie dies am deutlichstenaus der Betrachtung gewisser Fälle von Ulcus perforans hervorgeht.Für gewöhnlich hat das Ulcus einen solchen Sitz, dass es allseitigeinen breiten Knorpelrahmen besitzt, und dadurch die Scheidewandim Stande bleibt, die Nase zu stützen. In jenen Fällen hingegen, wodie Perforation weit vorne, ganz nahe dem Nasenrücken sitzt, ist dervordere Kahinenantheil des Ulcus zu schwach und die Nase sinkt ein.I>ie topischen Beziehungen der knorpeligen Nasenscheidewand erklärenferner den Umstand, dass Nasenboinbrüche gewöhnlich zu Brüchendos knorpeligen Septum Anlass geben (siehe das nächsto Capitol).Dicke der knorpeligen Scheidewand.Die viereckige knorpelige Platte besitzt nicht an allen Stollendie gleiche Dicke, fni Vestibulum nasale ist sie dünner als inder Nasenhöhle, dabei aber in allen Höbenschichton von gleicherDicke. ] ein. hinter der Apertura pyriformis zwischen den vorderenEnden der mittleren Muscheln und entsprechend dem Tubereuliinisepti ist der Knorpel verdickt; über und unterhalb dieser Stellt; verjüngtsich der Knorpel ein wenig, so dass das Septum in diesemBereiche eine spindelförmige (iestalt zeigt. Daher rührt auch diestark. Verdickung der Lamina perpendieularis, wenn sieb die Ossifikationder Scheidewand bis über das Tuherciilum septi hinaus erstreckt.Durchschneidet man den Scheidewandknorpel mitsammt der Laminaperpendieularis und dem Vomer, so zeigt sich, dass der Knorpel ander Lamina perpendieularis am dicksten ist und von hier gegen den

Anatomie der Nasenscheidewand. 9Vomer an Dicke allmälig abnimmt. Desgleichen gewinnt die Knorpelplattevon vorne nach hinten an Dicke.Ganz ei genthümlich verhält sich der Knorpel ander Articulationsstelle mit dem Vomer. Der Knorpelrandist schmal oder breit, abnorm verbreitert, keulenförmigangeschwollen und zwar symmetrisch oder nurauf einer Seite, einseitig oder beiderseits zu einer derBreite nach variirenden Platte ausgewachsen oderhakenförmig umgebogen, Verhältnisse, die theilweise schon vonB. Loe wen her g 1 ) beschrieben worden sind. Der Vomer accommodirtsich natürlich diesen Bildungen am Knorpel: es findet sich einemedian gestellte tiefe Vomerrinne, oder sie fehlt, und Knorpelund Knochen stossen mit planenFlächen aufeinander. Die Lefzender Vomerrinne legen sich auseinander,wodurch die Rinne selbstbreiter, aber seichter wird oderganz fehlt, und endlich steht dieArticulationsfläche nicht gerade,sondern neigt auf eine oder dieandere Seite hin, wie dies schonB. Loewenberg richtig angegebenhat. Dabei scheint es mirmehr als wahrscheinlich zu sein,dass die KnorpelveränderungenFig. 3. Beschaffenheit des unteren Randosdor Cartilago quadrangularis an der Articulationmit dem Vomer.Der Knorpel ist. scliraffirt. a Rand nicht verdickt.6 und c Kand verdickt, und in c in seitlicheLeisten auslaufend, d Kand verdickt, mit Seitenleistenversehen, die von den dicken JacobsohnschenKnorpeln gebildet werden, e und / Knorpclrandnach einer Seite hin abgebogen.das Primäre seien, und der Knochenrand sich eben nach der Formdes Knorpelrandes modellire. Häufig springt auch der Knorpel überden Knochenrand vor.Die bald einseitigen, bald doppelseitigen Verdickungensind wichtig, weil sie zu Leistenbilduugen desSeptum Anlass geben.Knapp hinter der Spina nasalis anterior schliesst sich an denArticulationsrand des Septum jederseits ein accessorisches Knorpelstückchenan, welches den Namen Huschkescher Knorpel führt.J. Henle J ) bestreitet die Existenz der kleinen Knorpel, vermuthetdagegen, dass bei jungen Menschen knorpelige Epiphysen an der Cristaincisiva vorkommen, die für accessorische Knorpel gehalten wurden.') Anat. Unters, üb. d. Verbieg, d. Xasenscheid. Zeitschr. f. Ohrenh. 1KS3.a ) Eingeweidelehre.

10 Anatomie der Nasenscheidewand.Dem ist jedoch nicht so. und es dürfte sich wohl Jeder, der in dieserSache Erfahrungen sammelt,der Huschkeschen Anschauung ansehliessen.Die Huschkesehen Knorpel sind interessante Gebilde, weil sie Rudimenteeines Knorpels darstellen, welcher bei Thieren zu einer ganzexquisiten Entfaltung gelangt. Man findet fast constant beim Menschenam vorderen, unteren Theile der Nasenscheidewand einen in dieNasenhöhle mündenden Schleimhautcanal, der hinten blind endet, unddessen Mündung vor der Oeffnung des Canalis incisivus sich befindet.Dieser Schleimhautcanal repräsentirt nun das Rudiment des beiThieren vorkommenden Jacobsohn sehen Organes, und der HuschkescheKnorpel ist ein Rest der Knorpelkapsel, die das eben genannteOrgan umgibt.Mehrere Male habe ich beobachtet, dass in der Nachbarschaftder Oeffnung des Jacob söhn sehen Organes, aber schon im Bereicheder Cartilago quadrangularis, Knorpelplättchen auftraten, welche vondem perichondralen Bindegewebe eingehüllt waren.Dicke des knöchernen Septum.Von der knöchernen Scheidewand ist die Perpendieularplattedes Siebbeines an ihren Ansätzen (an der Lamina cribrosaund am .Nasenrücken), ferner am freien Rande ein wenig vordickt,sonst dünn und durchsichtig. Das Pflugscharbein bildet in seineroberen Partie eine dicke Leiste, die, an der Spina nasalis beginnend,entlang der Articulationslinie mit der Lamina quadrangularis undperpendieularis schräg nach hinten gegen das Rostrum sphenoidaleemporsteigt, und hier angelangt, sich in die beiden Flügel des Vomerspaltet. Jene Partie des Vomer, die sich der Crista palatina anschliesst,ist wie diese selbst relativ dick, während die übrigen Vomertheilegleich der Lamina perpendieularis sich durch Zartheit auszeichnen.Schleimhaut.Der Schleimhautüberzug des Septum ist an zwei Stellen durchVordiekiin-ren bemerkenswert!): durch das Tuberculum und diePlicae septi.Das Tuberculum septi variirt der (.rosse nach beträchtlich,befindet sich vorne am Eingange in den Riochspalt, entsprichtziemlich genau den vorderen Enden der mittleren Nasenmuscheln,erreicht aber hinten noch den Uebergang des Knorpels in die Laminaperpendieularis und zeigt die Grösse eines Kreuzet Stückes. Zuweilen

Anatomie der Nasenscheidewand. 11verlängert es sich nach hinten und bildet dann eine schräg aufsteigende,wulstige Schleimhautleiste. Die Ursache der Schleimhautverdickungam Tuberculum septi, die zuweilen durch eine Knochenverdickungan der gleichen Stelle noch verstärkt wird, ist in einerbesonderen Anhäufung von Drüsen gegeben (siehe Fig. 11, I. Bd.).Bresgen 1 ) meint wohl, dass Gefässe die Vorwölbung veranlassen,doch ist diese Angabe ebenso unrichtig, wie eine Reihe von anderenBehauptungen, die dieser Autor über das Gefässsystem der Nasenschleimhautaufgestellt hat.Die Plicae septi treten im hinteren Antheile der Scheidewandauf, gehören aber nicht zu den constanten Bildungen der Nasenschleimhaut.Sie bilden eine der Zahl nach Variante Reihe vonschräg gerichteten, parallelen Falten, deren hintere Enden bis nahean den Choanenrand der Scheidewand sich erstrecken. Die Plicae septistellen eine physiologische Bildung dar, wie dies schon aus der Thatsachehervorgeht, dass sie selbst bei Embryonen vorkommen. Auf Taf. 11,Fig. 2 kann man diese Falten im hypertrophirten Zustande sehen.Verbiegung des Septum.Die Nasenscheidewand weicht häufig von ihrer typischen, medianenStellung nach einer oder der anderen Seite hin ab, und man bezeichnetdiesen Zustand als Septumdeviation. Die Deviation kann eineeinfache oder doppelte sein, je nachdem die Scheidewand eineconvex-concave Platte bildet (einfache Skoliose) oder eine S-förmigeVerbiegung acquirirt hat (doppelte Skoliose). Im ersteren Falle istdie Nasenhöhle der convexen Septumfläche verengt, die Gegenseitecompensatorisch erweitert; im letzteren Falle zeigt jede Nasenhöhlealternirend eine Verengerung und Erweiterung. Der Choanentheil derScheidewand wird von der Verbiegung nicht getroffen; unbedeutendeAsymmetrien der Choanen kommen allerdings vor, da ja überhaupt voneiner strengen Symmetrie im menschlichen Körper kaum die Rede seinkann. Die Asymmetrie der Choanen ist jedoch, wenn überhaupt bemerkbar,so unbedeutend, dass sie für die Praxis nicht in Betracht kommt.In dieser Weise sind meine früheren Angaben zu verstehen, und habeich auch bis heute eine nennenswerthe Asymmetrie der Choanennicht gesehen.Die Deviation trifft sowohl den knöchernen als auch den knor-') Med.-chir. Centralblatt. Wien 1885 u. 1886.

1 2 Anatomie der Nasonscheidewand.peligen Theil des Septum, und die Behauptung von A. Jurasz'), dassin keinem einzigen seiner Fälle die Verbiegung am hinteren knöchernen,sondern stets im vorderen knorpeligen Theile des Septum constatirtwurde, wird wohl auf einer fehlerhaften Beobachtung beruhen. Beivielen Fällen dürfte die Verbiegung der knöchernen Scheidewand sogardas Primäre sein, und die der knorpeligen eine Anpassung an dieseDeformation.Uober die Häufigkeit der Septumdeviation geben nachstehendeZahlen einen Ueberblick.Schädel von Europäern.Cnter :>7o Cnuiion ist die Scheidewandin 1(')"S" 0 symmetrisch gestellt,:>3'2% deviirt.Unter i>i2 Schädeln aussereuropäischer Völker:in 7:!'J ' 0 symmetrisch gestellt,2(i'l n / 0 deviirt.Neuere Untersuchungen an ;>2!> (Yanien von aussereuropäisclienVölkern ergeben folgende Resultate:ZahldeviirtAfrikaneger ,-,1 (3Afrikaner (unbestimmt) ."> :,Maluv.n lti:( 15, in weiteren 20 Fallen Andeutungeiner Deviation vorhanden,( 'hinesen :»» !', in weiteren 11 Fällen AndeutungAsiaten (iiiihestiiiiint) In .",einer Deviation vorhandon,AusIralhT -2H K), in weiteren 3 Fällen Andeutungeiner Deviation vorbanden,Indianer und Alt-Peruaner :!0 11, in weiteren I Fällen Andeutung__:'.20 92 38einer Deviation vorhanden.Es ist demnach das Septum in 27'Ü"/,,, eventuell wenn man diemit An.leutiiiiir einer Deviation versehenen Fülle hinzuzählt, in liier,"/,,de\mt. Es lässt sich daher eine wesentliche Differenz zwischen europäischenund fremden Cianien eonstatiren, denn unleugbar kommenSeptumdeviationen bei uns viel häufiger vor, als bei nichteuropüisehen') l)e.' Krankheiten d. oberen Luftwege. 1. Heft. Heidelberg 18'H.

Anatomie der Nasenscheidewand. 13Völkern, Verhältnisse, auf welche ich noch später zurückkommenwerde.Die Septumdeviation combinirt sich häufig mit leistenartigenVerdickungen am knöchernen Septum, die ich wegen des hakenförmigenAuslaufens an einer Stelle als Hakenfortsatz bezeichnet habe.Theile 1 ) nennt den Fortsatz Kamm des Vomer, Welcker 2 )Crista lateralis. Ich halte die letztere Bezeichnung für die am meistencharakteristische, nur wird es gut sein, den Terminus Hakenfortsatzbeizubehalten, da die Leiste häufig in Form eines breiten Domesauswächst, und ähnliche Auswüchse auch ohne Leistenbildung aufzutretenpflegen. Die genannte Leiste kommt gewöhnlich nur auf einerSeite vor, gehört unter allen Verhältnissen dem Pflugscbarbeinean, und zieht bei voller Ausbildung demoberen verdickten Vomerrande folgend und an derSpinanasalis anterior beginnend, in schräger Richtung vonvorne unten nach hinten oben gegen das Rostrum sphenoidaleempor. Participirt die Perpendieularplatte an der Leistenbildung,so repräsentirt dies eine Anpassung an den in der Nachbarschaftentstandenen Hakenfortsatz. DieLängederCristalateraliswechselt individuell. Sie passirt wie im oben angeführten Beispieledas Septum seinerganzenLängenach,oderbeschränktsich auf seine vordere Hälfte, in welchem Falle häufigauch auf der Gegenfläche der Scheidewand eine kurzeSeitenleiste beobachtet wird. Das vordere Ende derCrista lateralis ragt frei in den unteren Nasenganghinein oder berührt fast den Nasenboden.Untersucht man bei Gegenwart solcher Leisten die Nasenhöhlevon der Apertura pyriformis aus, so findet man gleich hinter derSpina nasalis anterior einseitig oder auch beiderseitsje eine quer am Septum aufsitzende Platte, die in Bezug auf Länge,Breite und Dicke höchst variant ist. Zuweilen bilden die Leisten flacheVorsprünge, in anderen Fällen sind sie wieder so breit, dass sie denunteren Nasengang wesentlich verengen; auf Taf. 1, Fig. 2 ist einFall abgebildet, in welchem eine Crista lateralis gleich einer Muschelgegen die Nasenhöhle vorspringt.Die Leiste des Septum ist nicht überall von gleicher Dicke;') Zeitschi', f. rat. Med. Neue Folge. Bd. VI.°) Die Asymmetrie der Nase etc. 18S"2.

14 Anatomie der Nasenseheidewand.eine Partie derselben zweigt sich häufig zu einem höcker-, dorn- oderhakenförmigen Fortsatze ab, der bald vorne, bald hinten lagert,und durch welchen die Leiste in zwei Hälften, in eine vordere undeine hintere getheilt wird (eine Pars anterior und Pars posteriorcristae). Die Gegenseite der mit einer Crista lateralis versehenenSeptumfläche zeigt entsprechend dem Hakenfortsatz eine der Längenachsedes Fortsatzes parallel laufende Rinne oder Grube (siebeTaf. 12, Fig. 1), die ohne Zweifel eine durch das Wachsthum desFortsatzes hervorgerufene Faltung des Septum repräsentirt. Ausdiesem Grunde wird das Septum bei stärkerer Entwickelungdes Hakenfortsatzes stets leicht deviirt sein.Wir haben hier eine Sorte von Septumdeviation vor uns, die mitder Entwickelung eines Hakenfortsatzes im innigen Connexe steht. Beikleinen Hakenfortsätzeu ist das Septum gerade oder leicht verbogen,bei grossen Fortsätzen stärker deviirt. Ueber diese Verhältnisse gebendie nebenanstehenden Daten ein übersichtliches Bild.Unter 483 Schädeln finde ich:in 20T°/o den Hakenfortsatz ohne Deviation,„ 15 - 3% combinirt mit stärkerer Septumdeviation(auf Cristae laterales ohne Hakenfortsätze wurde keine Rücksichtgenommen).Unter 329 aussereuropäischen Schädeln findet sich die Cristalateralis in 14 - 9%> darunter in 4%5% die Leiste nur angedeutet.Zuweilen trägt die Nasenscheidewand einen Hakenfortsatz, dernicht von einer Crista lateralis abzweigt, und in diesem Falle isteben nur eine umschriebene Partie derselben zur Entwickelung gelangt.Einen grossen Hakenfortsatz dieser Gattung fand ich in einem Falleganz hinten und hoch oben knapp neben dem Keilbeinkörper.Entwickelung der Crista lateralis.Die Crista lateralis entwickelt sich auf Grundlage der vorhererwähnten Cartilago vomeris und der streifenförmigen Verlängerungderselben, welche, der Articulation des Vomer und derLamina perpendieularis folgend, nach hinten und oben zu dem Flügeltheildes Pflu

Anatomie der Nasenscheidewand. 15rinne rudimentär ist. Der Knorpel, der bisher überall die gleicheDicke besass, verbreitert sich jetzt au der Articulationsstelle mit demVomer (siehe auch pag. 9), und hiemit ist der Anstoss zurBildung einer Crista lateralis gegeben, zumal auch seinestreifenförmige Verlängerung sich zu verdicken beginnt. Je nachdemnun die Cartilago vomeris sich nach beiden Seiten hinoder blos auf einer Seite verdickt, wird im vorderstenTheile der Nasenhöhle einseitig oder beiderseits eineLeiste am Septum gefunden. Ist nur eine Leiste vorhanden,so verlängert sie sich gewöhnlich bis an dashintere Ende des Vomer, sind zwei Leisten entwickelt,so beobachtet man die Verlängerung nach hinten blosan einer, weil der eben genannte Knorpelstreifen sichentweder nach rechts oder nach links, niemals abernacbbeiden Seiten hin verdickt. Die kürzere der beiden Leistenreicht diesfalls gewöhnlich bis in den Bereich des einspringendenWinkels zwischen Vomer und Lamina perpendieularis.Der Haken an der Septumleiste kommt auf die Weise zu Stande,dass die Cartilago vomeris oder der Knorpelstreifen an einer umschriebenenStelle sich beträchtlich verdickt, in gut ausgebildetenFällen daselbst sogar einen förmlichen Knorpelwulst bildet. Die nachbarlichenKnochen (Vomer und Lamina perpendieularis) wachsen mitaus und schliessen an der betreffenden Stelle den Knorpelwulst kapselartigein. Diese Form erhält sich, oder es verknöchert der Knorpelwulstund verwächst mit den ihn deckenden Knochenplatten zu einemdicken Knochenfortsatze, an dem die ehemalige Zusammensetzung ausdifferenten Bestandtheilen nicht mehr zu erkennen ist. AehnlicheOssifikationen können sich auch an den in der Fortsetzung des Hakenfortsatzesgelegenen Knorpel leisten etabliren.Doppelseitige Hakenbildung ist selten. Sie kommt dadurch zuStande, dass die Cartilago vomeris auch an der Gegenseite des Hakensan einer dehiscirten Stelle der den Knorpelstreifen deckenden Knochenlamellesich verdickt und nachträglich verknöchert. Es ist aber zubemerken, dass die Haken dieser Sorte niemals gross werden. Ausnahmsweisebeobachtet man, dass die Pars anterior der Crista lateralis keineVerbindung mit einem vorhandenen Haken eingeht. Es verflacht sichder hintere Antheil der Leiste, hierauf folgt eine glatte Stelle, underst ganz hinten an der Pars posterior der Crista findet sich einstacheliger oder mehr stumpfer Hakenfortsatz.

IGAnatomie der Nasenscheidewand.Lage des Hakenfortsatzes.Die schräg aufsteigende Richtung der Crista lateralis septi bringtes mit sich, dass der Hakenfortsatz, je weiter rückwärts er auftritt,eine um so höhere Lage einnimmt. Die vorderen Hakenfortsätze liegenvis-ä-vis der wahren Nasenmuschel, die hinteren gegenüber dermittleren Muschel, und die zwischen den beiden Extremen befindlichenstellen sich gegenüber dem mittleren Nasengange und tangiren häufigsogar beide Muscheln. Für die Diagnostik des hinten aufsitzendenHakenfortsatzes am Lebenden ist bemerkenswerth, dass er durchdie Rhinoscopia posterior leicht gesehen werden kann.Schädliche Folgen der Septumdeviation und der Crista lateralis.Ich beschränke mich bei der Besprechung dieser Momente aufdie Veränderungen, die zu Stande kommen, wenn das deviirte Septumoder seine Leiste mit den Gebilden der äusseren Nasenwand in Berührunggerathen und sehe von der Verengerung, die hiebei der Nasenspalterfährt, ganz ab. Die deviirte Scheidewand erreicht vonden Binnenorganen der Nasenhöhle am leichtesten die vordere Hälfteder mittleren Muschel, insbesondere in jenen Fällen, in welchen derbezeichnete Muschelabschnitt durch Aufblähung und durch Umwandlungin eine Knochenblase vergrössert wird. Die Muschel wird dann ander bezeichneten Stelle papierblattdünn, biegsam und ganz häutig;ihr Längen- und Höhendurchmesser ist verkürzt, das Operculum fehlt.Der vordere Rand bildet mit dem unteren keinen Winkel mehr, sondernbeide liegen in einer Flucht, kurz die Muschel wird kleiner, und estreten alle Zeichen der Atrophie auf. Die Leisten und Hakenfortsätzeführen ähnliche Folgezustände herbei. Hat die Crista lateraliseine gewisse Breite erreicht, so kommt es häufig zum Contactozwischen der Leiste und den Nasenmuscholn, eventuell sogar, wennder Fortsatz im mittleren Nasengange steckt, zu einer Berührung mitder äusseren Nasenwand selbst. Auch kleinere Fortsätze finden sichmit den Binnenorganen der Nasenhöhle in Contact, wenn die Scheidewanddeviirt ist. An der unteren Nasenmuschel erzeugt eineanliegende Crista gewöhnlich eine Rinne, deren Länge und Richtungsehr verschieden sein kann (Taf. 1, Fig 3). In schön ausgebildetenFällen zieht an der Muschel eine schräge, von vorne unten nachhinten und oben gehende Rinne, deren Schleimhautauskleidung verdünntund atrophisch ist. Die Atrophie kann hiebei einen solchen Graderreichen. das.s die Drüsen vollständig schwinden und die Mticosa das

Anatomie der Nasenscheidewand. 17Aussehen einer Serosa acquirirt (Taf. 1, Fig. 4). Quert die Leisteden mittleren Nasengang, und ist der Haken von beträchtlicherLänge, so kommt es dazu, dass die Spitze des Fortsatzes die äussereNasenwand berührt. Die Berührung tritt gewöhnlich im Bereiche derhinteren und unteren Nasenfontanelle auf, und je nachdem der Druckmehr oder weniger stark einwirkt, kommt es auch hier zu umschriebenenAtrophien oder zur Perforation der Schleimhaut. Diese Oeffnungen sindnicht mit jenen accessorischen Lücken zu verwechseln, die spontanjedenfalls ohne Hinzuthun von Seite eines Hakenfortsatzes zu Standekommen (siehe Bd. I). An der mittleren Nasenmuschel erzeugt derHakenfortsatz, je nachdem er blos mit der Kante oder mit breiterFläche anliegt, verschiedene Bilder. Im ersteren Falle entsteht einEinschnitt, im letzteren atrophirt die Muschel in der vorher beschriebenenWeise; diese Sorte von Muschelatrophie kommt häufig vor,und ich will es nicht unterlassen, einen der selteneren Fälle zu beschreiben.Es handelt sich um einen Fall mit stark vorspringenderSeitenleiste, die an einer umschriebenen Stelle einen grossen, theilsknöchernen, theils knorpeligen Hakenfortsatz trägt. Dieser ist derartgelagert, dass er die untere und die mittlere Nasenmuschel tangirt.An der unteren Muschel findet sich eine schräg verlaufende, breite,tiefe Druckmarke. Die mittlere Muschel wird in ihrer hinterenHälfte von der Leiste getroffen; sie ist hier kürzer, schmäler, dünnund biegsam, während der vordere Antheil sich normal verhält. DieVerkleinerung der mittleren Muschel hat zur Blosslegung des Hiatussemilunaris Anlass gegeben, der von rückwärts her sichtbar ist. Dasdeviirte Septum liegt über der Leiste der oberen Muschel an und istmit derselben an zwei Stellen verwachsen (siehe Synechien). Neben denatrophischen finden sich in diesem Fall auch hypertrophische Stellen,natürlich nur dort, wo kein Druck von Seite des Septum ausgeübtwurde, wie am Hiatus semilunaris und beiderseits an den hinterenMuscheleuden. Diese Hypertrophien der Schleimhaut sind die Folge vonchronischen Katarrhen, und es ist sehr wahrscheinlich, dass der Reiz,den die Leiste auf die Muschelschleimhaut ausübte, mit den geschildertenHypertrophien in einem Zusammenhange steht. Hiefür sprichtder Umstand, dass Hypertrophien häufig da auftreten, wo sich SeptumundMuschelschleimhaut berühren, ohne jedoch einen Druck aufeinanderauszuüben.Die Hakenfortsätze am hinteren Ende der Crista sind wegen dergrossen Distanz, die hier zwischen Septum und Muschelende besteht,Zuckorkandl, Anat. d. Nasenhöhle. 11. -

18 Anatomie der Nasenscheidewand.niemals in Berührung mit den Bestandteilen der äusseren Nasenwand.Ausser dem Haken der eben beschriebenen Gattung kommenin seltenen Fällen stachelige Exostosen (wahre Exostosen) der Laminaperpendieularis vor.Eine zweite Sorte von Verdickung des Septum, welche aberniemals die Grösse erreicht, die wir an der Crista lateralis beobachtethaben, und aus diesem Grunde auch praktisch von keiner besonderenBedeutung ist, tritt an der Verbindungsstelle zwischen der Perpendieularplatteund der Cartilago quadrangularis auf. Man findet im Bereichedieser Stelle eine rundliche Erhabenheit, oder die Wulstung ist mehrin die Länge gezogen und nimmt, dem Knochenrande folgend, eineschräg von hinten unten nach vorne oben verlaufende Richtung an.Zur Annahme einer Leistenbildung an diesem Punkte wird man zuweilendadurch verführt, dass sich das Tuberculum septi leistenartig verlängert.Der vordere Rand der Lamina perpendieularis ist allerdingsmanchmal etwas verdickt oder verbogen, wodurch das Tuberculumsepti stärker hervorgetrieben wird, aber es besteht doch der grosseUnterschied, dass das Tuberculum der Schleimhaut, die Crista lateralisdem Skelete angehört. In jenen Fällen nun, wo der Haken sehr grossist und auf weite Strecken hin die Knochenlamellen des Vomer undder Perpendieularplatte faltenartig abzieht, kommt es vor, dass auchdie knöcherne Unterlage des Tuberculum septi eine niedrige Leisteformirt. Für viele Fälle liegt im Skelettheile der Nasenscheidewandüberhaupt kein Grund für die Bildung eines Wulstes vor, sondernderselbe beruht lediglich auf dem Vorhandensein eines stärker ausgebildetenTuberculum septi.Die eben beschriebene Wulstung war schon Schwegel 1 ) bekannt,in dessen Schrift sich folgende Stelle findet: „Die Ausbiegungender Nasenscheidewand kommen nach meinen Untersuchungen vor:«) in der Verbindungslinie zwischen der lothrechtcn Platte des Siebbeinesmit dem Pflugscharbeine, ß) in der Verbindung dieses mit dem Septumcartilagineum, y) in der Verbindung der Stücke des Septum cartilagineum;am häufigsten geschieht die Ausbiegung nach der linkenSeite, d. i. mit der Convexität nach rechts, mit der Concavität nachlinks gekehrt."') A. Schwegel. KnochenTarictäOn. Zritschr, f. rat. Med. III. ReihV. Bd. Leipzig nnd Heidelberg iH'i'.K

Anatomie der Nasenscheidewand. 19Auch Hartmann 1 ) beschreibt zwischen Cartilago quadrangularisund Lamina perpendieularis leistenförmige Vorsprünge.Neben den genannten Leisten und Wülsten kommen noch zuweilenaccessorische, schmale Schleimhautleisten (Druckleisten)vor, die nur dann entstehen können, wenn das Septum mit denMuscheln in Berührung geräth. Presst sich nämlich eine Muschel,gewöhnlich ist es die mittlere, an die Scheidewand an, so entstehteine Druckmarke in Form einer verschieden grossen, länglich rundlichenDepression an der Schleimhaut, deren untere Grenze gleich einer Leistevorspringt. Am schärfsten ist die letztere ausgeprägt, wenn auch nochdie untere Nasenmuschel sich an das Septum anpresst. Diesfalls tretenzwei Druckmarken auf, und zwischen denselben hebt sich die accessorischeLeiste so scharf ab wie . ein Jugum cerebrale zwischen zweiImpressiones digitatae. Der geschilderte Contact entsteht, wenn entwederdas Septum verbogen ist oder die Nasenmuscheln durch Knochenblähungoder pathologische Schwellung eine Vergrösserung erfahrenhaben. Aus diesem Grunde finden sich die Druckleisten viel häufigerin der vorderen als in der hinteren Hälfte der Scheidewand. Specielldas hintere Ende der unteren Nasenmuschel gelangt nur nach bedeutendenSchleimhauthypertrophien an die Nasenscheidewand heran.Zweites Capitel.Brüche der Nasenscheidewand.Die Brüche der Scheidewand theilen sich nach dem Aufbau desSeptum in solche des knöchernen und des knorpeligen Anthciles.Die Brüche des letzteren kommen häufiger vor, als die desersteren, was sich aus der architektonischen Beziehung, die zwischendem Septum und dem Nasenrücken herrscht, leicht erklärt. Die berührtearchitektonische Beziehung beruht, wie ich antieipirend bemerkenmöchte, darauf, dass die knorpelige Partie der Scheidewand auf längererStrecke dem Nasenrücken anliegt als die knöcherne. Um die Beweisefür diese Anschauung erbringen zu können, ist es zunächst angezeigtdas Kiefergerüste einer Analyse zu unterwerfen.') üeher die leisten- und dornförmigen Vorsprünge der Nasenscheidewand.Anat. Anz. Jena 1890.2*

20 Anatomie der äusseren N;ise.Anatomie der äusseren Nase.Die äussere Nase besteht in ihrer oberen Hälfte aus knöchernen,in der unteren aus knorpeligen Bestandteilen. Beide zusammen bildeneinen erkerartigen Vorsprung vor der Apertura pyriformis. Die Aufgabedieses Vorsprunges besteht darin, die Zufuhr der Luft in die innerenAthmungsorgane in der Weise zu reguliren, dass sie zunächst gegenden höher gelegenen Riechspalt geleitet wird.Der knöcherne Antheil der äusseren Nase besteht aussechs Knochensegmenten: aus den Nasenbeinen, den aufsteigendenFortsätzen der Oberkieferbeine, aus dem Nasenfortsatze des Frontaleund der Lamina perpendieularis ossis ethmoidei.Die aufsteigenden Fortsätze der Oberkieferbeinebilden die seitlichen Antheile des Nasenrückens, und von ihrer mehrsagittalen oder frontalen Stellung hängt das stärkere oder schwächereVorspringen der äusseren Nase ab.Die Nasenbeine liegen an der vorderen abgeplatteten Seitedes Nasenrückens, sie verdecken den Spalt, den die beiden aufsteigendenKieferfortsätze zwischen sich fassen. Jedes Nasenbein bildet, von derGrösse und Detailmodellirung abgesehen, ein länglich viereckigesKnöchelchen, welches von oben nach unten an Breite zu-,an Dicke aber wesentlich abnimmt, eine Eigenthümlichkeit,die für die Beurtheilung der Nasenbein- sowie der Septumbrüche vonBedeutung ist (Taf. 1, Fig. 1). Die Dicke des Nasenbeines variirt ander oberen Hälfte zwischen 2 - 5 und 7 mm., an der unteren zwischen0'5 und 1'5 mm.Von den vier Rändern des Nasenbeines verbindet sich der oberemit der Pars nasalis des Stirnbeines, der äussere mit dem aufsteigendenKieferfortsatze, der innere mit dem entsprechenden Randedes nachbarlichen Nasenbeines. Diese Nahtstelle verbreitert sich gewöhnlichgegen die Nasenhöhle zu einem schmalen Knochengrat (Cristanasalis), der sich allerdings nur in geringem Maassc an dem Aufhauder Nasenscheidewand betheiligt. Der untere Rand dos Nasale istscharfkantig und begrenzt die Apertura pyriformis.Die Nasenbeine und die aufsteigenden Kieferfortsätze legen siehmit ihren oberen Enden an die Pars nasalis ossis frontis an, welcheeinen wichtigen Stützpunkt für den Nasenrücken abgibt. Sie bildeteinen kurzen, dicken, gegen den Nasenrücken herangewachsenen Fortsatz,der sich unter die Bestandteile des Nasenrückens schiebt. Im

Anatomie der äusseren Nase. 21unversehrten Zustande nimmt man nur einen linearen Contact der andiesem Orte aneinanderstossenden Skeletstücke wahr, die Zerlegung zeigterst, dass die Bestandtheile des Nasenrückens sich über den dicken,rauhen, quergewölbten, spitz auslaufenden und an seiner Basis wulstiggegen die äussere Tafel des Frontale scharf abgesetzten Nasenfortsatzdes Stirnbeines mit breiten Flächen legen, was insbesondere schön anden Nasenbeinen zu sehen ist. Dieses Uebereinandergeschobensein erklärtdie Erscheinung, dass die Nasenbeine und die aufsteigenden Kieferfortsätzean ihren Gesichtsflächen länger sind als an den Nasenflächen.An der der Nasenhöhle zugekehrten Fläche des Nasenrückenslagert median die Perpendieularplatte des Siebbeines, indem sie sichtheils der Spina nasalis (höher oben), theils der Crista nasalis (tieferunten) anschliesst. Dass die Perpendieularplatte des Siebbeines nichtin allen Fällen gleich tief herabreicht, wurde schon im vorigen Capitelhervorgehoben, und die statistischen Daten ergaben, dass siein 49% der Fälle bis zur Mitte des Nasenrückens,38% bis gegen das untere Drittel des Nasenrückens herabreichte,„ 10% dagegen nur das obere Drittel des Dorsum nasi tangirte.Dieses verschiedene Verhalten konnte auf die Variante Ossificationsweiseder primären Nasenscheidewand zurückgeführt werden. Ossificirtsie auf grösserer Strecke, so reicht ihr knöcherner Antheil weitam Nasenrücken herab, im gegentheiligen Falle zieht sich derselbevom Nasenrücken zurück, und es findet sich die compensatorischgrösser gebliebene knorpelige Partie des Septum an seiner Stelle. Fürgewöhnlich ruht der unterste Theil des Dorsum nasi aufderCartilago quadrangularis, was besonders beachtenswertherscheint.Der knorpelige Antheil der äusseren Nase. Vomknorpeligen Gerüste der äusseren Nase ist für die Beurtheilung derScheidewandbrüche in erster Reihe der knorpelige Antheil des Septumvon Wichtigkeit, in zweiter Reihe stehen sein knöcherner Antheil unddie seitlichen Knorpel. Das Knorpelgerüste gliedert sich in den Stützpfeiler,die C a r t i 1 a g o quadrangularis und in die von ihm lateralwärtsabbiegenden Seitenplatten (Cartilago triangularis und alaris), vonwelchen die letztere selbstständig ist. Die hintere Hälfte der Cartilagoquadrangularis steckt in dem Winkel zwischen dem Vomer und derPerpendieularplatte des Siebbeines und schliesst sich oben dem Nasenrückenan, während die ins Vestibulum nasale vorgeschobene vordereHälfte in der Mitte zwischen den beiden Nasenflügeln lagert.

00 Anatomie der äusseren Nase.Die Seitenplatten der Cartilago quadrangularis (Cartilago triangularis)verbinden sich mit den freien Rändern der Nasenbeine, derenFortsetzung sie bilden.Als Skelet des eigentlichen Nasenflügels fungirt eine schmale,kaum 1 mm. dicke, am vorderen Ende hakenförmig umgebogeneKnorpelplatte; der längere laterale Schenkel derselben steckt imeigentlichen Nasenflügel, erreicht aber den Hautrand des Nasenlochesnicht, und ist im medialen Autheile beinahe ebenso hoch, als derFlügel selbst, im lateralen dagegen viel niedriger und oft in mehrereStücke getheilt. Auf dieser Eigenthümlichkeit beruht die grössereBiegsamkeit der lateralen Nasenflügelhälfte.Der kürzere, mediale Schenkel des Flügelknorpels schmiegtsich dem unteren Rande der Cartilago quadrangularis an und schiebtsich in das Septum cutaneum ein, dem er eine gewisse Rigiditätverleiht. Die Umbiegung beider Schenkel des Knorpelhakens in einanderbildet die resistente Grundlage der Nasenspitze.Im Vestibulum nasale springt zwischen dem Nasenflügel und derCartilago triangularis eine sagittal gerichtete Leiste vor, an deren Stelledie Lichtung in bedeutendem Maasse eingeengt wird (siehe Bd. I, Taf. 4,Fig. 20 a). Diese Leiste kommt auf die Weise zu Stande, dass 1. deruntere Rand der eine gewölbte Platte darstellenden Cartilago triangularisder Medianebene näher liegt als ihr oberer Rand, und 2. der Nasenflügelsich über den unteren Rand der Cartilago triangularis emporschiebt.Die Resistenz und Spannung der knorpeligen Seitenplatten wirddurch die Anlage der Musculatur vervollständigt, wie dies Facialislähmungenklar beweisen.Au- diesen für unsere Zwecke genügend ausführlichen Datenlassen sich einige praktische Winke ableiten, die ich der Boschreibungder einzelnen Fälle vorausschicken möchte. Zunächst ist es klar, dass,wenn irgend ein Insult tue äussere Nase trifft, der Shock heftigerauf das knorpelige Septum als auf die weicheren biegsamen Soitentheileeinwirken wird. Ferner wird es im Falle eines Bruches derNasenbeine (in der unteren Hälfte), namentlich wenn er mit Depressionder fracturirten Antheile combinirt ist, leicht zur Knickung oder zurlractur der Cartilago quadrangularis kommen, welche, wio wirgesehen, den knöchernen Nasenrücken stützt. Dagegen wird eineVerletzung der obe.en Nasenriiekenhällte in erster Reihe die Laminaperpendieularis treffen, weil dieselbe vorwiegen.! in den Bereich diesesAbschnittes der äusseren Nase fällt.

Casuistik. 23Casuistik.1. Leichte Verbiegung der knorpeligen Nasenscheidewand.a) Nasenbeine: Die distalen') Theile der Nasenbeine fracturirtund abgebogen. Fractur geheilt.b) Knöchernes Septum: Weder fracturirt noch verbogen.Linkerseits eine auf die vordere Hälfte des Septum beschränkteCrista lateralis.c) Knorpeliges Septum: Seiner ganzen Ausdehnung nachseitlich abgewichen und eine gewölbte Platte mit nach rechts gewendeterConvexität bildend.d) Apertura pyriformis: Rechts enger als links. Länge32 mm., Breite 25 mm., von diesen entfallen 8 mm. auf die verengteApertura pyriformis der rechten Seite.e) Nasenhöhle: Verengt ist rechterseits das Vestibulum nasale.Eigentliche Nasenhöhle normal.2. Stärkere Verbiegung der knorpeligen Nasenscheidewand.a) Nasenbeine: Distale Randpartie des linken Nasale fracturirtund gegen die Apertura pyriformis herabgedrückt. Fractur geheilt.b) Knöchernes Septum: Fast normal gestellt; auf der linkenSeite eine Crista lateralis tragend.c) Knorpeliges Septum: Nach links hin stark deviirt. DerBuckel der convexen Seite mit der Seitenwand des Vestibulum nasalein Berührung.d) Apertura pyriformis: Länge 36 mm., grösste Breite derlinken Nasenhälfte 18 mm., grösste Breite der rechten Nasenhälfte 5 mm.Der Eingang in die linke Nasenhöhle ist beinahe unwegsam; ander engsten Stelle misst seine Breite nur 3 mm. Nachdem die Maasseaber dem Spirituspräparate entnommen wurden, so ist es wahrscheinlich,dass im frischen Zustande die bezeichnete Stelle der linkenNasenhöhle^überhaupt unwegsam war.3. S-förmig verbogene knorpelige Nasenscheidewand.a) Nasenbeine: Der distale Randtheil des linken Nasenbeinesgebrochen und eingedrückt. Fractur geheilt.b) Knöchernes Septum: Deviirt, Convexität des Buges nachlinks gewendet und mit einer Crista lateralis versehen.') unteren.

24 Anatomie der äusseren Nase.c) Knorpeliges Septum: S-förmig verbogen; Convexität desBuges in Berührung mit der äusseren Nasenwand der linken Seite.d) Apertura pyriformis: Linkerseits an einer Stelle einenfeinen Spalt bildend, rechterseits compensatorisch erweitert. Länge34 mm., Breite der rechten Hälfte 14 mm., grösste Breite der linkenHälfte 9 mm. Die Verengerung der linken Nasenhöhle befindet sichknapp hinter der Apertura pyriformis.4. Hochgradige S-förmige Verbiegung der knorpeligenScheidewand. (Taf. 1, Fig. 5.)a) Nasenbeine: Am distalen Rande in querer Richtung fracturirtund theilweise eingedrückt. Fractur ausgeheilt.b) Knöchernes Septum: Im vorderen Antheile leicht deviirt,im hinteren median eingestellt. An der linken Seite befindet sich eineCrista mit einem Hakenfortsatze, welch letzterer der unteren Muschelanliegt. Schleimhaut daselbst atrophisch. Auf der Gegenseite des Hakenszeigt sich eine tiefe Rinne.c) Knorpeliges Septum: Sehr dick (4 mm.) und stark verbogen,die grössere Convexität des Buges nach links gewendet undmit der äusseren Nasenwand im Bereiche der Apertura pyriformis inContact. Septumschleimhaut auf Seite des Buges dünn,auf Seite der Convexität dagegen auffallend verdickt.d) Apertura pyriformis: Linkerseits grösstentheils vorscblossen,Länge 28 mm., Breite der rechten Hälfte 11 mm., nur überdem Nasenboden ist der Spalt in der Breite von G mm. geöffnet.Der Verschluss beschränkt sich auf das Vestibulum nasale.5. Luxation des Scheidewandknorpels. (Taf. 1, Fig. 0.)a) Nasenbeine: Ausgeheilte Fractur am distalen Rande mitDepression.b) Knöchernes Septum: Normal, median gestellt.o Knorpeliges Septum: Verbogen, Convexität nach rechts•-'ew„,det. der untere Rand artieulirt nicht mit dem Vomer, sondern istnach links bin luxirt und liegt hier neben dem Vomer am Nasenboden.Ausgeheilte Brüche der knorpeligen Nasenscheidewand.6. Hrueh des knorpeligen Septum, combinirt mit leichterDeviation.ai Nasenbeine: Am distalen Rande ausgeheilte Fractur mith'i.-hter Depression der unteren Bruchstücke

Casnistik. 25b) Knöchernes Septum: S-förmig gebogen.c) Knorpeliges Septum: Deviirt; es bildet eine convex-concavePlatte, die ihre Wölbung nach rechts wendet. Die Platte ist 4 mm.unterhalb des distalen Nasenbeinrandes in schräger Richtung fracturirt;die Bruchstücke sind durch fibröses Gewebe unter einander fest vereinigt;aber das obere Bruchstück ist etwas beweglicher als das untere,welches überdies am Vomerrande nach rechts subluxirt erscheint.d) Apertura pyriformis: Länge 37 mm., Breite 28 mm.,hievon entfallen 6 mm. auf die rechte, 15 mm. auf die linke Hälfte,die rechte Apertura pyriformis und die sich unmittelbar anschliessendePartie der Nasenhöhle verengt.7. Aehnlicher Fall.Aeussere Nase auffallend missgestaltet, links stark eingedrückt.a) Nasenbeine: Das linke Nasenbein zeigt 1 cm. über der Aperturapyriformis einen geheilten Querbruch, das rechte Nasenbein ist der Längenach gebrochen. Nahe der Mittelnaht findetsich eine sagittal gestellte, voneinem ausgeheilten Bruche herrührende Leiste. Beide Bruchstücke sindeingedrückt, das rechte leicht, das linke in so hohem Grade, dass derNasenrücken gleich einer schiefen Ebene gegen die linke Gesichtshälfteabfällt. Diese Impression des linken Nasenbeines führte selbstverständlichihrerseits wieder zu einer Depression der Cartilago triangularis.b) Knöchernes Septum: Leicht deviirt.c) Knorpeliges Septum: Die fracturirte Stelle befindet sichö mm. unterhalb des Nasenrückens. Beide Bruchstücke sind schrägnach rechts gerichtet. Eine Verschiebung der Bruchstücke an einanderhat in unbedeutendem Maasse stattgefunden. Aus diesem Grunde istauch die Verkürzung des knorpeligen Septum (der Höhe nach) gering.Die fracturirten Knorpelstücke sind durch dicht gefügtes Bindegewebeunter einander vereinigt, und die Bruchstelle springt als Leistegegen die Nasenhöhle vor. Die Schleimhautbekleidung der Scheidewandan der convexen Stelle verdünnt, an der concaven verdickt und miteinem äusserst mächtigen Tuberculum septi versehen.d) Apertura pyriformis: Die rechte Hälfte der Aperturaminimal verengt.8. Bruch des Scheidewandknorpels in seiuer Mitte mit starkerVerbiegung der Cartilago triangularis.a) Nasenbeino: Die untere Partie des rechten Nasale querfracturirt und wieder angewachsen, das untere Bruchstück mitsammt

26 Anatomie der äusseren Nase.der Cartilago triangularis derselben Seite so stark eingedrückt, dassbeide die Scheidewand bis zur vollständigen Vernichtung des Nasenspaltesberühren.b) Knöchernes Septum: Nicht deviirt.c) Knorpeliges Septum: Zeigt eine ausgeheilte Fracturund eine starke Deviation nach rechts. Die Fractur befindet sichungefähr in der Mitte zwischen Spina nasalis und dem Nasenrückenund durchsetzt das knorpelige Septum in sagittaler Richtungseiner ganzen Länge nach. Die Verschiebung der Bruchstückeist eine geringe und markirt sich an der Oberfläche der Scheidewandin Form einer Leiste. Bei der Zergliederung ergab sich, dassdie fracturirten Enden durch bindegewebigen Callus unter einanderverbunden sind.d) Apertura pyriformis: Die rechte Hälfte derselbenwesentlich verengt, die linke compensatorisch erweitert.9. Bruch der Cartilago quadrangularis an ihrem unteren Ende.(Taf. 1, Fig. 7.)a) Nasenbeine: Am distalen Rande eine ausgeheilte Fracturmit Depression.b) Knöchernes Septum: Leicht deviirt.e) Knorpeliges Septum: 5 mm. über dem Vomer befindetsich die durch Callus ausgeheilte Fracturstello, das untere Bruchstücknach links hin verschoben, die knorpelige Scheidewand deviirt undmit der äusseren Wand der linksseitigen Nasenhöhle in Contact. Hierhat sich soLfar zwischen beiden eine Synechie entwickelt.d) Nasenhöhle: An der Stelle der Synechie verengt.10. Bruch der knorpeligen Scheidewand mit bedeutenderVerschiebung der Bruchstücke. (Taf. 1, Fig. 8.)a) Nasenbeine: Der knöcherne Nasenrücken am Uebergangein die knorpelig«. Nase stark eingedrückt", die Nasenbeine selbst durcheine im liotvn von der Mittelnaht nach oben und aussen verlaufendegeheilt« Bruchlinie in je zwei fast, gleich grosse Stücke gotheilt.I eberdies sind die fracturirt gewesenen Nasenbeinanthoile als Ganzesi""j

Casuistik. 27stücke des knorpeligen Septum ist jedenfalls auffallend. Einigestachelige Knochenvorsprünge an Stelle des Tuberculum septi sindnicht als eine von der Bruchstelle fortgeleitete Entzündung aufzufassen,da solche Knochenfortsätze auch am normalen Septum aufzutretenpflegen.c) Knorpeliges Septum: 8 mm. unterhalb des Nasenrückensim antero - posterioren Durchmesser seiner ganzen Längenach gebrochen, die Bruchstücke aneinander verschoben und durchbindegewebigen Callus verbunden. Die Bruchstelle tritt als Leistevor, und die Scheidewand ist stark verkürzt. An der Abbildung siehtman deutlich, wie in Folge der Verschiebung das untere Bruchstückbis an das Nasendach emporreicht. Dass das obere Bruchstück linksund nicht rechts von dem unteren lagert, erklärt sich aus der Verschiebungdes fracturirt gewesenen Nasenrückens nach links hin.Diese Dislocation veranlasste auch die in der angegebenen Richtungerfolgte Verlagerung des oberen Bruchstückes. Der Schleimhautüberzugder Scheidewand ist linkerseits in Folge der Verschiebung relaxirt undhat dadurch im Dickendurchmesser wesentlich zugenommen.Da, wo rechts das Septum (sein unteres Bruchstück) und das eingedrückteNasendach aneinanderliegen, ist es, offenbar durch einen entzündlichenProcess, der sich im Gefolge des Septumbruches eingestellthatte, an einer umschriebenen Stelle, zu einer kurzen strangartigenSynechie der gegenüberliegenden Schleimhautflächen gekommen.d) Apertura pyriformis: Die rechte Apertura enger als dielinke, weil das untere Bruchstück der Scheidewand nach rechts ausgewichenist.11. Doppelbruch der knorpeligen Scheidewand. BedeutendeVerschiebung des fracturirten Nasendaches. (Taf. 1. Fig. 9.)a) Nasenbeine: Ihre untere Hälfte war der Quere nach vonder oberen, mit der sie nun durch Callus in fester Verbindung sichbefindet, abgesetzt. Neben dem queren Bruche zeigt das linke Nasenbeinnoch eine ausgeheilte Längsfractur; das untere Bruchstückgegen die rechte Gesichtshälfte verschoben und in der linken Hälftestark eingedrückt. In Folge dessen ist ein Theil der knorpeligen Seitenwandan die Scheidewand angelegt.b) Knorpeliges Septum: Doppelt fracturirt und starkverbogen; die eine Bruchstelle findet sich 4 mm. unterhalb desNasenrückens, und weitere 4 mm. tiefer folgt der zweite Bruch.

28 Anatomie der äusseren Nase.Zwischen beiden befindet sich eine Stelle mit einer ausgeheilten Infractiondes Knorpels; das obere Bruchstück ist schräg nach rechtsgewendet, das untere biegt unter einem rechten Winkel vondem oberen ab und wendet sich schräg nach links, wodurch diefracturirte Partie die Form eines Zickzacks erhält. Unterhalb desBruches ist die Scheidewand in eine convex-concave Platte mit nachlinks gewendeter Convexität verbogen. Dies trägt natürlich auch zujener Annäherung der äusseren und inneren Wand der Nase bei, vonwelcher vorher die Rede war. Der Convexität entsprechend findet sichauf der Gegenseite eine Einknickung in Form einer tiefen Rinne.Die Verkürzung des knorpeligen Septum in Folge der Iufraction undBiegung beträgt 5 mm.c) Knöchernes Septum: Normal geformt und median eingestellt,aber mit einer Crista lateralis versehen.d) Apertura pyriformis: Die linke Apertura pyriformis,wie schon bemerkt, zu einem engen Spalte umgewandelt, indem daseingedruckte Nasengerüste auf dieser Seite mit dem eingeknicktenSeptum im Contacte steht. An der Berührungsstelle findet sichzwischen den gegenüberliegenden Schloimhautflächen eine kurze, breite,häutige Synechie. Auch auf der rechten Seite ist da, wo der Buckeldes Zickzackbruches vorspringt, eine vom Buge der Scheidewand querzur äusseren Nasenwand hinüberziehende, strangförmige Synechiovorhanden.Vi. Bruch des knorpeligen Septum mit Verlegung derApertura pyriformis. (Taf. 1, Fig. 10 u. Taf. 2, Fig. 7.)a) Nasenbeine: Der knöcherne Nasenrücken zeigt über seinerMitte ei,,,.n beide Nasenbeine passircnden, geheilten Querbruch. Andem unteren Bruchstücke fehlt ein kleines Stück, welches herausgenommenoder durch Fiterung consumirt wurde.b) Knorpeliges Septum: Eingedrückt, leicht verkürzt undetwa in der Mitte zwischen Nasenrücken und Spina nasalis mit einemLängsbruehe versehen, das obere Bruchstück nach rechts bin verschoben,das untere hält eine mehr normale Stellung ein und stemmtsieh mit seiner Bruchfläche an die linke Seite des oberen Bruchstückes,dessen unterer Rand aus der Vomerrinne heraus nach linkshin luxirt ist. Interessant ist es, dass der Knorpel des unteren Bruchstuckessich nach oben zu in zwei Zacken spaltet, von «eichen die••nie den um-elagerten Knorpel einer auf den vorderen Theil des

Casuistik. 29Septum beschränkten Crista lateralis, die andere das untere Bruchstückselbst repräsentirt. Die Bruchstücke sind durch dichtes Narbengewebeaneinandergeheilt und an der Oberfläche mit Schleimhautüberkleidet. Alles zusammen bildet im Bereiche der Apertura pyriformiseine etwa haselnussgrosse, ovale Geschwulst, die sich ziemlichweit in die Nasenhöhle hinein erstreckt. Die Länge derselben beträgt15, die Breite 14 mm.c) Knöchernes Septum: Fast median eingestellt, weder verbogen,noch eine Crista lateralis tragend.d) Apertura pyriformis: Kurz, schmal, Länge 28 mm..Breite 22 mm.In ihrer Ebene springt die vorher beschriebene Geschwulst vor,die sich auf Grundlage des Knorpelbruches gebildet hat. Sie fülltdie ganze obere Partie der Apertura pyriformis und von der linkenNasenseite auch die untere Hälfte vollständig aus und berührt hierdie Seitenflächen der Nasenhöhle, weshalb die Luft nur durch dieuntere, stark verengte Hälfte der rechten Apertura pyriformis in dieNasenhöhle gelangen konnte.13. Querbruch der knorpeligen Scheidewand. (Taf. 2, Fig. 1 u. 2.)In den bisherigen Fällen war das knorpelige Septum durcheinen von vorne nach hinten ziehenden Längsbruch in ein oberesund unteres Bruchstück getrennt. In dem nun vorliegenden Fallehandelt es sich um eine vertical gestellte Bruchlinie, durchwelche das knorpelige Septum in ein vorderes und ein hinteresStück getheilt wurde.a) Nasenbeine: Die Nasenbeine in ihren unteren Antheilenmitsammt dem knorpeligen Gerüste der äusseren Nase eingedrückt;Spuren des ausgeheilten Bruches deutlich vorhanden.b) Knorpeliges Septum: 11 mm. hinter der Nasenspitzedurch einen vertical gestellten Riss in ein kleineres, vorderes undein grösseres hinteres Bruchstück getheilt, beide zu einander imrechten Winkel gestellt und durch bindegewebige Massen vereinigt.Der Schleimhautüberzug an der Convexität des Buges verdünnt, ander Concavität desselben stark verdickt.c) Knöchernes Septum: Fast gerade, nur an einer umschriebenenStelle, der gegenüber eine der mittleren Muscheln wesentlichvergrössert ist, leicht deviirt.d) Apertura pyriformis: Normal.

30 Anatomie der äusseren Nase.U. Combination von Quer- und Längsbruch des knorpeligenSeptum. (Taf. 2, Fig. 3 bis 6.)a) Nasenbeine: Ausgeheilte Fractur am distalen Theile desknöchernen Nasenrückens.b) Knorpeliges Septum: herabgedrückt, verkürzt, asymmetrischund nach links deviirt. Brüche finden sich:«) in seinem unteren Theile u. zw. eine Doppel fractur;eine Rissstelle knapp über dem Vomer gelegen, dem auf Taf. 1,in Fig. 7 abgebildeten Falle gleichend.ß) über dieser, an Stelle des stärksten Buges, eine Querfracturgleichfalls aus mehreren Stücken bestehend, die in einemWinkel zueinander gestellt sind.e) Septum osseum: Leicht nach rechts deviirt und mit derAnlage einer Crista lateralis versehen.d) Apertura pyriformis: Länge 36 mm., Breite 23 mm.Ihre linke Hälfte in der oberen Partie durch die verdickte Bruchstelle(Querfractur) verstopft, An der Borührungsstellc zwischen demBruche und der äusseren Nasenwand findet sich eine Verwachsungder beiden Schleimhautflächen.Zur Beschreibung des mikroskopischen Verhaltens der fracturirten,knorpeligen Scheidewand wähle ich den eben beschriebenen Fall, derziemlieh alle Formen der Knorpelhoilung in sieh vereinigen dürfte.Die t'racturirte Stolle des Septum wurde in eine grosse Anzahl vonmikroskopischen Schnitten zerlegt, und ich werde nach ihnen die Ausheilungdieser Art von Knorpelfractur beschreiben. Da das mikroskopischeBild an verschiedenen Stellen des Bruches nicht das gloichoist, so werde ich mehrere Schnitte schildern:a) Knorpel: Die fracturirten Knorpelstücke (Taf. 2, Fig. 1)berühren sich stellenweise mit konischen Luden, zwischen welchenein unregelmassiger, im Centrum schmaler und nach der Peripheriebin stark verbreiterter Spalt sich findet. Dieser wird von einem sehrfeinfaserigen Cewebe ausgefüllt, welches central nur in goringerMeieje sich angesammelt hat und ein lockeres Gefüge zeigt, währendes peripher in grosser Menge auftritt und direct in das IVriehondriilinübergeht 'tat. 2. Fig. ."> u.

Casuistik. 31darstellt, denn einmal lässt sich nur auf diese Weise die konischeForm der freien Bruchflächen ungezwungen erklären, und dann werdenstellenweise noch Inseln von Knorpelgrundsubstanz, ferner einzelneKnorpelzellen, selbst mitten in dem Fasergewebe angetroffen. Dieseisolirten Knorpelstücke zeigen wieder kein normales Verhalten, dennauch an ihnen beginnt die Grundsubstanz faserig zu werden, und dieZellen sind nicht mehr so scharf contourirt als in normalem Zustande.An anderen Schnitten sieht man, wie die Spitzen der konischen Knorpelendendadurch förmlich sequestrirt werden, dass sich in einiger Entfernungvon ihnen im Knorpel Fasergewebe bildet.An anderen Stellen wieder beobachtet man, dass die dem Perichondriumzugekehrten Enden der Bruchstücke in lange Knorpelzackenauslaufen, an welchen sich alle Uebergänge der Knorpelgrundsubstanz inFasergewebe sowie die Verkleinerung der Knorpelzellen bis zur Grössegewöhnlicher Bindegewebszellen verfolgen lassen (Taf. 2, Fig. ">).Die Knorpelzellen zeigen sich überhaupt in allen möglichen Formen.In der Nähe der Bruchstelle, stellenweise an dieser selbst, besitzeneinzelne der Zellen normale Formen, andere wieder sind klein,geschrumpft, und es ist kaum mehr eine Protoplasmaschichte um denKern vorhanden. An der Grenze gegen die Knorpelhaut sind dietiefer gelegenen Zellenlagen des Scheidewandknorpels spindelförmig,während die oberflächlichen Zellenlagen von den Zellen des Perichondriumsich überhaupt nicht mehr unterscheiden lassen. Im Allgemeinendarf die Behauptung aufgestellt werden, dass an den Stollen,wo der Knorpel feinfaserig wird, auch die Metamorphose der Knorpelzellenbeginnt.b) Perichondrium: An der convexen Seite der Bruchstellensetzt sich die fibröse, oberflächliche Partie der in Rede stehendenMembran von einem Bruchstück auf das andere fort, während dietiefliegende, zellenreiche Partie des Perichondrium unterbrochen ist,und mit deutlicher Grenze in das feinfaserige Gewebe der Rissstelleübergeht.An der Concavität füllt die wesentlich verdickte Knorpelhautden Knickungswinkel zwischen den Bruchstücken aus und erscheint inein dichtfaseriges, gofässhältiges Bindegewebe umgewandelt.c) Schleimhaut: An der Concavität der Bruchstellen starkverdickt, an der Convexität hochgradig verdünnt. Hier sind offenbarin Folgo des Druckes, den die Gewebsspannung ausgeübt hat, dieDrüsen atrophisch, während an der coneaven Seite, wo die Schleim-

32 Anatomie der äusseren Nase.haut nicht gespannt ist, der Charakter der Schleimhaut deutlichausgesprochen ist. Die Drüsen grenzen als grosse Packete bis andie subepitheliale Schichte, und die Venen haben sich zu cavernösenRäumen ausgeweitet.Die Knorpelbrüche der Nasenscheidewand heilen demnach durchZunahme der Knorpelhaut, ferner durch Intervention des an die Stelledes Knorpels tretenden Fasergerüstes. Stellenweise befindet sich imCentrum des Bruches ein einfacher Contact der Bruchstücke.Brüche der knöchernen Scheidewand.Brüche der knöchernen Scheidewand sind seltener als die derknorpeligen und treten zumeist combinirt mit Fractur des Septumcartilaginosum auf. Der Umstand, dass sie seltener vorkommen,erklärt sich aus den topischen Verbältnissen zwischen Nasenrückenund Nasenscbeidewand. Ich recapitulire aus der Anatomie, dass dasknöcherne Septum an die obere Hälfte des Nasenrückens sich anschliesstund daher von Brüchen der unteren Nasenbeinportion nicht leicht tangirtwird. Nur dann, wenn die Fractur hoch oben ihren Sitz hat, kommtes bei der Depression der Bruchstücke zu einer Verbiegung oderFractur der Lamina perpendieularis. Gerade an der bezeichneten Stolleist aber das Nasenbein von bedeutender Stärke, so dass die Laminaperpendieularis nicht leicht eine Beschädigung erfährt. Daher trittder Fall ein, dass selbst bei ausgedehnten Brüchen dos knorpeligenSeptum, sofern nur die distale Partie der Nasenbeine getroffenwurde, die Lamina perpendieularis ein normales Verhalten zeigt oderblos wenig verbogen ist, während der Vomer nichts Abnormes aufzuweisenbraucht. Um die Formveränderungen zu charaktorisiren. diebei gewöhnlichen Xasenbeinbrüchen an der Lamina perpendieularisauftreten, führe ich folgende Beispiele an:a) Querbruoh über der Mitte der Nasenbeine, anderen Innenseite die Lamina perpendieularis bis an den freien Randherabreicht. Bruchstück seitlich verschoben, Lami n a perpendieularisin Folge der Depression verbogen.b) Randpartie der Nasenbeine fracturirt und eingedrückt,Lamina perpendieularis deviirt und am vorderen Randestark verdickt.c> Ausgeheilter Querbruch des knöchernen Nasenrückensan der Crenze zwischen dem oberen und mittleren Drittol.

Brüche der knöchernen Seheidewand. 33Lamina perpendieularis verbogen und die Verbindungzwischen ihr und dem Nasenrücken gelöst (Taf. 2, Fig. 5).d) Querbruch des Nasenrückens mit Depression.Lamina perpendieularis verbogen, vom Nasemücken gelöst und vonvorne nach hinten einige Millimeter unter der Lamina cribrosadurchtrennt.Viel complicirter verhält sich folgender Fall:Fractur des Nasenrückens und der Pars nasalisossis frontis mit hochgradiger Depression. Eröffnungder Stirnhöhle gegen beide Orbitae, Bruch des Siebbeinlabyrinthesrechts und des rechten Oberkieferbeines.Alles geheilt. Septum verbogen, widernatürlich beweglich,weil vom Nasenrücken abgelöst und der Länge nach, also sagittaldurchrissen; die Fractur hat überdies noch zur Dislocation der Cristagalli gegen die vordere Schädelgrube Anlass gegeben.Resume.Die Durchsicht der beschriebenen Fälle von Verbiegungen undBrüchen der knorpeligen Nase ergibt nachstehende Resultate:a) Die Fractur der knorpeligen Scheidewand ist stets mit Bruchoder Infraction der distalen Nasenbeinabschnitte combinirt. Die bezeichnetenAntheile der Nasenbeine sind dabei fast durchgehends eingedrücktund in einzelnen Fällen auch seitlich verschoben.b) Die Brüche der Nasenbeine heilen durch knöchernen Callus.c) Bei hochgradiger, seitlicher Dislocation der Nasenbeine wirdauch die knorpelige Nase in Mitleidenschaft gezogen, indem ihreSeitenwand, namentlich die Cartilago triangularis, an ihrer Anheftungsstelleeinsinkt und sich der Nasenscheidewand nähert. Es kommtdabei in einzelnen Fällen sogar zu einer Berührung zwischen dengenannten Theilen, zumal dann, wenn eine Deviation des Septumvorhanden ist.d) An der Berührungsstelle der gegenseitigen Schleimhautflächenpflegen strangförmige oder breitflächige Synechien aufzutreten, dieoffenbar auf die im Gefolge des stattgehabten Insultes eingetreteneEntzündung zurückzuführen sind.e) Es mag vorkommen, dass Nasenbeinbrüche ohne Veränderungder knorpeligen Nasenscheidewand ablaufen, zur Regel gehört diesjedoch nicht; man beobachtet vielmehr, dass schon geringfügigeZiiokiTkancll. Anal. «1. .NnM'Hli&lili*. 11. 3

34 Brüche der knöchernen Scheidewand.Läsionen der Nasenbeine Verlegungen, Luxationen oder Fracturen desknorpeligen Septum erzeugen.f) Die Verbiegung trifft gewöhnlich die Cartilago quadrangularisals Ganzes, die Luxation ausschliesslich den Vomerrand dieser Knorpelplatte,während die Brüche au jeder beliebigen Stelle des knorpeligenSeptum auftreten können.

Resumd. 3.".stiger Vorsprung neben die Spina nasalis oder schiebt sich, wie ineinem Falle mit schmaler Apertura pyriformis, den Nasengang theilweiseverlegend, bis an die äussere Nasenwand. Für den frei gewordenenKnorpelrand bildet sich am Nasenboden eine neue Pfanne, oder es istdie Vomerrinne verschoben, verbreitert und umgelegt.i) Das Bild, welches die Brüche der knorpeligen Scheidewanddarbieten, wechselt je nach dem betreffenden Falle. Die Fracturenkönnen, wie bemerkt, an jeder beliebigen Stelle des Septum sich einstellen.Zumeist bricht die Scheidewand nur an einer Stelle, es kommenaber auch Doppelbrüche zur Beobachtung.k) Der Hauptsache nach scheiden sich die Septumfracturen inLängs- und in Querbrüche. Bei den ersteren zieht der Riss schrägoder sagittal von vorne nach hinten, und wir finden ein oberesund ein unteres Bruchstück, in letzterem Falle zieht der Rissvon oben nach unten und theilt das knorpelige Septum in einvorderes und ein hinteres Bruchstück. Die Längsfracturen sindgewöhnliche Befunde, während die Querbrüche zu den selteneren Erscheinungenzählen. Ich selbst habe unter den vielen Brüchen der knorpeligenScheidewand nur zwei Fälle von Querfractureu zu verzeichnen,darunter einen in Combination mit einer Längsfractur. Beim Längsbruchekann sich der Knorpelriss bis an das knöcherne Septum nachhinten erstrecken, beim Querbruch vom Nasenrücken bis an den Vomer.1) Häufig sind die Bruchstücke an einander verschoben, und derVerschiebung adäquat erleidet diesfalls das Septum eine Verkürzung,welche durch die bei der Ausheilung sich einstellende Narbenbildungnoch verstärkt wird. Neben der Verschiebung der Bruchstücke erfährtdas verkürzte Septum gewöhnlich auch noch eine Verbiegung, derenWölbung stets auf der Seite des Nasenrückeneindruckes sich befindet.An dieser Stelle schalte ich die Bemerkung ein, dass bei Brüchen mitVerbiegung der Cartilago quadrangularis der über dem Septum membranaceumgelegene Rand seitlich abweicht. Auf Taf. 2, Fig. 7 habeich einen solchen Fall abgebildet. Diese Anomalie dürfte stets aufeine Fractur des Septum hinweisen.in) Die Rissstelle der Cartilago quadrangularis markirt sich nurwenig oder gar nicht, wenn sich die Bruchflächen genau aneinandergepasst haben; in den Fällen dagegen, wo die Bruchstücke sich verschieben,springt am Septum eine horizontal oder schräge nach hintenziehende, durch eine deutliche Rinne begrenzte Leiste vor, die wegender Unterscheidung von den physiologischen Leisten des Septum3*

36 Brüche der knöchernen Scheidewand.Beachtung verdient. Doch werde ich erst später auf die differentialdiagnostischenMomente eingehen.n) Die Heilung des Bruches geschieht durch bindegewebigenCallus.o) Die Schleimhaut reisst bei Brüchen der Scheidewand nichtein. es handelt sich demnach in der Mehrzahl der Fälle um einfacheFraeturen. Complicirte Brüche des Septum sind selten, dagegen beobachtetman häufig, dass an der fracturirten Stelle die freienFlächen des die Scheidewand bekleidenden Schleimhautüberzuges entgegender Norm eine verschiedene Dicke zeigen. Auf der convexenSeite dos Septumbuges, wo in Folge des Zuges die Spannung derGewebe eine erhöhte geworden, ist die Schleimhaut abnorm dünn, zuweilensogar atrophisch, auf der coneaven Seite hingegen, wo in Folgeder Verkürzung der Seheidewand eine Entspannung des Gewebes sicheingestellt hat. übertrieben verdickt. Hier schiebt sich die Mucosaförmlich zusammen, sie wird ansehnlich dicker und übertrifft in dieserBeziehung in einzelnen Fällen selbst um das Acht- bis Zehnfache dieSchleimhautplatte der Gegenseite. Diese Lrscheinung darf als glänzendesBeispiel von Anpassung der Gewebe an veränderte Verhältnisseibrei-Umgebung angeführt werden und zeigt, wie Spannung, beziehungsweiseLntspannung auf die Form und das Gefüge der Gewebe Einflussnimmt.]») In Folge der zuweilen bei der Verschiebung der Bruchstückesich einstellenden Einknickung der Scheidewand bilden sich am knorpeligenSeptum Leisten, die sich in jeder Hinsicht von der ( 1 rista lateralis unterscheiden.Sie zeigen nicht die scharf contourirte Form der physiologischenLeisten, sondern sind kurz, plump und liegen überdies in der oberenHallte der Scheidewand, was in differential-diagnostischer Hinsicht besondersbemerkenswert!! ei scheint, Fraeturen der Cartilago quadrangularisnahe dem Nasenboden sind seltener als andere Brüche dieses Knorpels,und da die < 'risfa lateralis typisch in der Verbindungslinie desVomer mit der Cartilago quadrangularis sich entwickelt, so wird schondie Höhenlage der traumafischen Leiste es ermöglichen, die richtigeDiagnose zu stellen. Audi stachelige Auswüchse kommen in der Umgebunt:der Bruchstelle vor, doch wird ihre Kleinheit sie leicht vonHakenfortsätzen unterscheiden lassen.q) Die gewölbte Seite des deviirfen Septum springt bekanntliehzuweilen in der Form einer geschwulstartigen Erhabenheit vor. Fsistnun bemerkenswert!), dass ähnliche Vorsprünge auch bei Brüchen mit

Resume\ 37starker Verschiebung der fracturirten Stücke vorkommen. Für dieDifferentialdiagnose ist hiebei die Besichtigung der concaven Septumseiteentscheidend, zumal die der convexen Gegenseite in vielen Fällenwegen der Stenose der betreffenden Nasenhöhle nicht gut möglichsein wird. Tiefe Einknickung der Scheidewand, die mitleistenartig vorspringenden Kanten sich b egrenzt, fernerVerdickung der entspannten Schleimhaut sprechen fürFractur. Schwieriger gestaltet sich die Diagnose, wenn die Fractursich am Tuberculum septi ereignet, insbesondere da dasselbe hinsichtlichseiner Grösse mannigfach variirt. Sonst ist eine Verwechselungbeider nicht gut denkbar, denn das Tuberculum septi hat typischseinen Sitz hoch oben am Septum zwischen den vorderen Enden dermittleren Muscheln und die Wulstung ist eine symmetrische.r) Verschieben sich bei einer Längsfractur die Bruchstücke aneinander,dann erscheint die Apertura verkürzt.Gewöhnlich ist blos eine, seltener siud beide Oeffnungen vonSeite der deviirten oder an der Bruchstelle aufgetriebenen Scheidewandverschlossen. Dieser Verschluss reicht nicht in die Tiefe, sondernbeschränkt sich auf den Anfangstheil der Nasenhöhle.s) Brüche der knöchernen Scheidewand sah ich bisher nur ander Lamina perpendieularis. Dieselben treten primär blos in jenenFällen auf, in welchen die obere Hälfte des knöchernen Nasendacheseine Fractur erleidet. Hiebei ist die Verletzung der Lamina perpendieularisgewöhnlich nicht bedeutend; sie löst sich zumeist blosvon den Nasenbeinen ab, reisst an einer Stelle ein oder verdickt sich.Zu bedeutenden Verletzungen der bezeichneten Knochenlamelle kommtes erst bei ausgedehnten Splitterbrüchen der äusseren Nase. BeiBrüchen der distalen Partie der Nasenbeine tritt eine Verletzung derLamina perpendieularis nur dann auf, wenn die letztere am Nasenrückentief herabreicht; die Verletzung ist dabei gewöhnlich höchst unbedeutend.Secundär wird die Lamina perpendieularis allerdings in Mitleidenschaftgezogen, insofern nämlich, als ihre vordere Partie bei Brüchen derknorpeligen Scheidewand verbogen werden kann.t) Brüche des Pflugscharbeines habe ich in keinem Falle,weder bei der Fractur der knorpeligen noch bei der der knöchernenScheidewand beobachtet.

3* Mechanismus der Septumfractur.Mechanismus der Septumfractur.Die geschilderten Beobachtungen bestätigen die Richtigkeit desMechanismus, der eingangs aus der Betrachtung der anatomischen Verhältnisseabgeleitet wurde. Wir finden in den meisten Fällen vonBrüchen der Nasenbeine (an ihrer distalen Hälfte) mit Depression derunteren Bruchstücke auch eine Fractur der Lamina perpendieularisossis ethmoidei. Der Bruch der knorpeligen Scheidewand erfolgthiebei auf die Weise, dass die durch den Insult (Schlag, Stoss, Fallauf das Gesicht) eingedrückten Bruchstücke die Erschütterung aufdie darunter liegende knorpelige Scheidewand übertragen, welchedann entsprechend der Stelle des Insultes abgebogen, luxirt oder gebrochenwird. Auch das Experiment an der Leiche bestätigt die Richtigkeitdes aufgestellten Mechanismus. Es zeigt sich, dass ein heftigerSchlag auf den knöchernen Nasenrücken Brüche, beziehungsweiseDeviation und Luxation erzeugt, wie sie vorher geschildert wurden.Brüche der Lamina perpendieularis entstehen seltener durchFortpflanzung von Knorpelbrücheu als nach Verletzung der oberenHälfte des knöchernen Nasenrückens. Diese Partie bricht aber in Folgeihrer dicken Beschaffenheit nicht leicht, daher sind die Brüche derLamina perpendieularis auch nicht gewöhnlich.Die' geschilderten Folgezustände der Septumfracturen legen esnahe, jeden frischen Fall genau zu untersuchen, da die Restitutio adintegrum nur im frischen Zustande möglich ist. In veralteten Fällenmit bedeutenden Verdickungen des Septum, die ihrerseits wieder zurVerstopfung der Nasenhöhlen Anlass geben, ist die Amputation oderExcisjnti der Geschwulst angezeigt.Literatur.Septunibrüche sind ganz gewöhnliche Befunde. Zur Zeit, alsich diesem Gegenstände meine Aufmerksamkeit zuwandte, vergingkaum eine Woche, in der ich nicht einen oder den anderen Fall vonScheide«-iindbi lieh zu beobachten Gelegenheit gehabt hätte. Der AusspruchJ. HyrtlV), wonach Brüche des Nasenknorpels wohl nochnie beobachtet worden seien, ist nur dadurch zu erklären, dass dieanatomisch.. Untersuchung der Nasenbohle bislang vernachlässigtwurde; die einschlägige Literatur ist aus diesem Grunde sehr arm,') Topui/raphi-che Anatomie. Wien IHiiO.

Literatur. 39und ich will es nicht unterlassen, die vorhandenen Daten zusammenzustellen.M. Koeppe'), der im Jahre 1867 und 1869 über Brüchedes knorpeligen Septum schrieb, hält sich für den Ersten, der übersolche Fraeturen berichtet hat. Er beobachtete, dass an Irren denOthämatomen ähnliche Geschwülste auch an den Nasenknorpeln vorkommen.Er sah beispielsweise an einer an Manie leidenden Fraumit recentem Othämatom eine Fractur der knorpeligen Nase unterhalbder Nasenbeine und einen die Nasenöffnungen ausfüllenden, lividgefärbten Tumor der Scheidewand. Auf Einschnitt entleerte dieseSeptumgeschwulst coagulirtes Blut, und man sah nun deutlich denfracturirten Nasenscheidewandknorpel. In zwei der Fälle war dasSeptum der Länge nach von den Nasenbeinen gegen die Spina nasalisgebrochen, in einem dritten Falle der Länge und auch der Querenach, während die knöcherne Scheidewand keine Verletzung zeigte.Die Vereinigung der fracturirten Stücke besorgte ein gefässreichesBindegewebe. Ausserdem beobachtete Koeppe in einem Falle einHämatom des Flügelknorpels. Dieser Autor kommt zu dem Ergebnisse,dass nach dem Othämatom das Rhinhämatom am häufigsten istund auf traumatische Veranlassung entsteht.Gleichzeitig mit Koeppe hat V. Bochdalek 2 ) einen recentenFall von Bruch der knorpeligen Nase beschrieben. Es bandelt sichum einen vollständigen Doppelbruch des knorpeligen Theiles derScheidewand mit Verschiebung der Fragmente bei einem nur sehrunbedeutenden Bruche des vorderen Endes des rechten Nasenbeinesund bei normalem Verhalten der knöchernen Scheidewand. Bochdalekmacht hiezu die Bemerkung, dass nur wenige zuverlässigeBeobachtungen über Fraeturen des knorpeligen Nasengerüstes vorliegen,dieselben sogar bezweifelt oder gänzlich in Abrede gestelltwurden (Petrequin, Malgaigne, Hyrtl), während man über dieBrüche der knöchernen Scheidewand ganz im Klaren ist.Bochdaleks Fall ist nun folgender:„Ein r>8 Jahre alter Mann stürzte in trunkenem Zustande ineiner bedeutend abschüssigen Strasse mit dem Gesichte voran auf dassehr unebene Steinpflaster. Aus der Nase floss reichlich Blut, derVerletzte verschied noch in derselben Nacht. Die Section ergab nach-') De Haematomate cartil. nasi etc. Halis, 1869 u. Lahrs Allg. Zeitschr.f. Psych. 1867, pag. 537, Ref.•) Path.-anat.-chir. Beiträge. Prag, Vierteljahresschr. 1867.

40 Literatur.stehenden Befund: Nasenrücken am Uebergange in den knorpeligenTheil ein wenig abgeplattet. Decke blutig sugillirt, vorderes, dünnesEnde des rechten Nasenbeines abgebrochen. Nasenschleimhaut imBereiche der Fraeturen blutig durchtränkt, doppelt so dick als imnormalen Fall, an der Bruchstelle etwas abgelöst, aber nirgends eingerissen.Knorpeliges Septum 3'//" vor der Lamina perpendieularisin einer Strecke von mehr als 12" vollständig gebrochen. Die Bruchlinieverläuft fast senkrecht von oben nach unten gegen den Nasenhodenund spaltet sich in zwei Schenkel, welche anfangs divergiren,dann beinahe parallel verlaufen, um sich hierauf wieder zu vereinigen.Es war demnach das knorpelige Septum complet gebrochen undzwar in drei Stücke, ein vorderes grösseres, ein hinteres kleineres undin ein mittleres kleinstes. Septum osseum intact."Ferner enthält HamiltonV) chirurgisches Werk einige Beobachtungenvon Nasenbrüchen am Lebenden. Er schreibt: „Fraeturendos Nasenseptum müssen bis zu einem gewissen Grade bei allenvon Eindrückung begleiteten Nasenknochenbrüchen stattfinden, manlindet sie jedoch gelegentlich als Folge eines Schlages auf die Nase,welcher unzuieichend war. die Knochen zu brechen, wobei nur derknorpelige Theil der Nase einwärts auf das Septum zu eingebogenworden ist. Der knorpelige Theil des Septum ist derjenige, welcheram häufigsten durch Gewalt verschoben wird, und meistens ist es ander Articulatioiissfello mit dem knöchernen Septum. Ferner bricht inBezug auf Häufigkeit des Vorkommens die Lamina perpendieularisbesonders da, wo sie sieh dem Vomer nähert. 1 ' Von diesen Angabenist nur der erste Satz riejitig und die liemerkung, dass das knorpeligoSeptum am häufigsten iusultirt wird. Alles Andere ist falsch, insbeslere die Behauptung, dass der Biuch zumeist, an der Articulationsstellemit dem knöchernen Septum sich ereigne, denn gerade hier sindlirüehe selten. Offenbar verfällt Hamilton selbst in den Fehler, vordem er seine Leser warnt, indem er Soitenleisten mit Brüchen verwechselt.Ebenso unrichtig ist die Angabe, dass von der ersterenStelle abgesehen der Lieblingssitz der Septumfractur an der Artieiilationsstellozwischen Lamina perpendieularis und Vomer sich befindet.Man merkt an diesen Angaben, dass der Autor keine Seotionengemacht und schlecht beobachtet hat. Endlich düil'ten auch die von') Knoohi-nbrüi hc und Verrenkungen. Ins I)i-uf sehe übertrafen vnn Dr. A.Il'jse, Hattingen 1*77.

Literatur. 41A. Jurasz') beschriebenen Hämatome der Nasenscheidewand in dieReihe der Scheidewandbrüche gehören. In allen Fällen entwickeltesich im Anschlüsse an ein Trauma ein mit breiter Basis am Septumaufsitzender fluctuirender Tumor, der in der Regel symmetrisch war.und dessen Hälften in Folge einer Nekrose des Scheidewandknorpelsmit einander communicirten. Den Inhalt der Tumoren bildete mitBlut vermengter Eiter. Jurasz sagt ferner von den Geschwülsten,dass sie sofort nach der Verletzung als Ausdruck einer starken, subperichondralenBlutung und einer traumatischen, mehr oder wenigerausgebreiteten, beiderseits symmetrisch localisirten Ablösung desPerichondrium vom Knorpel der Scheidewand sich entwickelten. DenInhalt der Tumoren bildet anfangs reines Blut, dessen Stelle allmäligder Eiter einnimmt. Merkwürdig ist nach Jurasz die Thatsache,dass die Nekrose des Knorpels sehr früh auftritt, unddass man sie in frischen Fällen selbst in einigen Stunden nach demTrauma und dem Erscheinen der Hämatome nachweisen kann. DieseFälle reihen sich den von Koeppe gemachten Beobachtungen an,und es ist der Analogie halber wohl die Frage gestattet, ob die vonJurasz als Folge von Nekrose bezeichneten Continuitätstrennungennicht vielmehr Septumfracturen waren?Einen Fall von Luxation der Cartilago quadrangularis aus ihremFalz heraus erwähnt Michel. 2 )DrittesCapitel.Aetiologie der Septumdeviation. 3)Nach den in der Literatur enthaltenen Ansichten kann die Deviationeinerseits durch traumatische oder rbachitische Einflüsse hervorgerufenwerden, andererseits compensatorischen oder physiologischenUrsprunges sein. Der Curiosität halber führe ich die Angabe vonG. J. Schultz 4 ) an, der die Verkrümmungen der Naseuscheidewand') 1. ca ) Die Krankheiten der Nasenhöhle etc. Berlin 1876.8 ) Eine Literaturzusammenstellung enthält L. Rethi's Schrift: Die Verhiegungender Naseuscheidewand. Wien. klin. Wochenschr. 1S!»0.4 ) Bemerkungen über den Bau des normalen Menschenschadels. Petersburg1852.

42 Aetiologie der Septumdeviation.für ein Artefact hält, entstanden durch das Eintrocknen des macerirtenSchädels. Dem gegenüber genügt der Hinweis auf die Thatsache, dassdie gleichen Deformitäten auch an Lebenden beobachtet werden.Unbestritten ist bis heute nur die traumatische und compensatorischeForm der Septumdeviation, letztere entstanden aus der Verdrängungder Scheidewand durch nachbarliche Theile, die auf irgendeine Weise eine Vergrössorung erfahren hatten. Strittig dagegen istdie als physiologische bezeichnete Form, die nicht einmal allgemeinaecoptirt wird.a) Traumatische Form.Die traumatische Form der Septumdeviation bat ihren Sitz imKnorpel- oder Knochenantheile der Scheidewand und entwickelt sich,wie wir gesehen haben, stets auf Grundlage und im Anschlüsse anBrüche dos knöchernen Nasenrückens. Aber nur ein geringer Bruchtheilder Deviationen des knöchernen Septum gehört in diese Kategorie,und wir werden vielmehr sehen, dass die Mehrheit der deviirten Septaan intacten Nasengerüsten auftritt. Wir haben überdies erfahren, dassselbst bei Brüchen der knorpeligen Scheidewand mit bedeutender Verschiebungder Bruchstücke die Deviation an der Lamina perpendieulariszuweilen schwach entwickelt ist oder ganz fehlen kann. Mit Beziehungauf die Deviation der knöchernen Naseuscheidewand stimmeich Schocb') bei. wenn er sagt, dass das Trauma als ätiologischesMoment der SeptUmbrüche stark überschätzt wurde.Jene Fälle, in welchen man die knorpelige Scheidewand ausnehmendstark verbogen, vielleicht sogar mit der äusseren Nasenwandin Berührung findet, und der Bug gleich einer Geschwulst vorspringt,sind gewöhnlich traumatischen Ursprunges. Endlich ist es für einzelneFälle wahrscheinlich, dass die auffallend schräge Lagerung der Cristanicisha zur Verbiegung des Scheidewandknorpels den Anlass bot,und ich will es als möglich hinstellen, dass hiebei eine Inveetivo,••twa ein Stoss oder Schlag auf die knorpelige Nase im jugendlichenAlter, eine Rolle gespielt habe. Dass Trauma zur Deviation desknorpeligen Septum führt, haben wir an mehreren Beispielen gesehen;d.iss diese Deviation eonsecutiv die Verbiegung der knöchernen Scheidewandveranlassen kann, ist auch klar; ebensowenig bedarf aber dieBehauptung, dass Trauma nicht selten eine bereits vorhanden geweseneDeviation trifft, einer näheren Begründung.') Di- Krankheiten der Mundhöhle etc. 1888.

Traumatische Form. 43Wenn hinsichtlich der Deviation traumatischen Einflüssen einegewisse Rolle zugesprochen werden rauss, so kann dies hinsichtlichder Leistenbildung nicht eingeräumt werden, obwohl es vielfachbehauptet wurde, neuerdings wieder von Jurasz') und L. Rethi 2 ),aber nicht mit viel Glück, wie wir gleich sehen werden. In Bezug aufdie Septumleiste lehrt die Durchsicht meiner Präparate, dass beiFraeturen der knorpeligen Scheidewand das knöcherne Septum einsehr verschiedenes Aussehen darbieten kann und weder deviirt nochmit Leisten besetzt sein muss. Von einem typischen Verhalten kannnicht die Rede sein, und ich erlaube mir einige Beispiele anzuführen:cc) Bruch der knorpeligen Scheidewand mit hochgradiger Verschiebungder Bruchstücke und bedeutender Verbiegung. Das knöcherneSeptum ist kaum deviirt, keine Crista lateralis.ß) Nasengerüste unverletzt, knorpeliges Septum nicht im Geringstendeviirt, die knöcherne Scheidewand auffallend stark verbogen und miteiner Leiste versehen, die einen grossen Hakenfortsatz trägt.y) Deviation der knorpeligen Scheidewand nach der rechtenSeite ohne Fractur. Leiste links.S) Fractur der Scheidewand mit Deviation nach links. Leiste links.Ich bemerke überdies, dass alle jene Formen der Leiste, wiesie am intacten Nasengerüste vorkommen, auch bei Septumbrüchensich wiederholen, ferner, dass zwischen dem Grade des Bruches undder Grösse der Leistenfortsätze nicht die geringste Beziehung sichbemerkbar macht. Bei hochgradigen Brüchen sind die Leisten häufigweniger vorspringend als bei unbedeutenden Fraeturen. Von Infractionund Callus ist bei denselben nicht die Rede, und es wäre auch nicht zuverstehen, wie gerade an Stelle der grössten Spannung das KnochenundKnorpelgewebe luxuriren könnte. Ereignet sich ein Scheidewandbruchan Stelle einer vorhandenen Crista lateralis, dann wird dieselbeverlagert und umgeformt, wie dies klar aus dem auf pag. 29 beschriebenenFalle hervorgeht. Auch die auf der Gegenseite der Cristagewöhnlich vorhandene Rinne (siehe pag. 14) erfährt bei der durch dieFractur entstandenen Einknickimg der Scheidewand eine Umgestaltung;sie wird um Vieles tiefer, und die Grenzränder springen kantig vor.Wir haben ferner gesehen, dass die kurzen Leistenansätze, die in unmittelbaremAnschlüsse an die Spina nasalis oft auf beiden Seitensymmetrisch vorkommen, auf die Variante Form des unteren Knorpel-') 1. c.*) 1. c

44 Aetiolugie der Septumdeviationrandes zu beziehen sind. Dieser Rand ist bald schmal, bald sehr breit,und in letzterem Falle häufig nach beiden Seiten hin zu Platten verbreitert,die dann als Leisten gegen die Nasenhöhle vorspringen.Angesichts solcher Befunde wird es wohl zum mindesten sehrwahrscheinlich, dass die Verbiegung des knöchernen Septum auchunabhängig von traumatischen Einflüssen entstehen kann; es liegt einunlöslicher Widerspruch in der Thatsache, dass in zwei ganz gleichgearteten Fällen von Trauma in dem einen die knöcherne Seheidewandgerade und glatt, in dem anderen verbogen erscheint. Fsistnicht zu erklären, warum die Deviation bei einem Scheidewandbruchevermisst wird, sich wohl aber an einem im Knorpel wie im Knochenintacten Nasengerüste findet. Das Gleiche hat in noch höherem («radefür die leistenartigen Fortsätze der Scheidewand Geltung, dioich nach all dem Vorgebrachten für durchaus physiologische Bildungenhalte. Rethi scheint die physiologischen Leisten mit Brüchen des Septumverwechselt zu haben, er spricht von Callusbildung, die zur Entwickelungvon Ekchondrosen und Exostosen Anlas« gibt. Nun sind aber Brüchedes knöchernen Septum selten und nicht im vorderen, unteren Theilebefindlich, wohin sie Rethi verlegt. Dazu kommt noch, dass dieCallusbildung bei SeptUmbrüchen unbedeutend ist.b) Uompensatorische Form.In einer Schrift von Baumgarten 1 ) wird die Behauptung aufgestellt,dass die Septumdeviation durch die Entwickelung der Schwellkörperder Nasensc.bleimhaut veranlasst werde. Der Schwellkörper sollsich an die Scheidewand fest anlegen, und diese dem Drucke desSchwellkörpers nachgebend am meisten im knorpeligen Theile, wenigerin dem hinteren, knöchernen Theile ausweichen. Die Grundlosigkeitdieser Behauptung hat schon Rethi widerlegt und richtig angeführt,dass 1. die Sehwellkörper nicht bis an die Mittellinie und noch wenigerbis an das nach der anderen Seite deviirte Septum heranreichen,2. dass die deviirte Stelle selten und bei hochgradigen Deviationenlast niemals der grössten Wölbung entspreche, was ja sein miissto,wenn unter normalen Verhältnissen eine Beziehung zwischen Muschelund Septumdeviation bestände. Dazu möchte ich noch bemerken, dassdie Schwellkörper sich symmetrisch entwickeln, und ihre Entwickelung') Ueber die Ursachen der Verbiegung der Nasenscheidewand. Deutschemed. Wochenschr. 1886.

Compensatorische Form. 45die Stellung der Scheidewand nur dann beeinflussen könnte, wennzum Mindesten zeitweise das Wachsthum auf einer Seite stärker wäreals auf der anderen.Wenn nun auch diese Kategorie von compensatorischer Deviationnicht existirt, so gibt es doch eine andere Art dieser Deviationsform,die klar und deutlich zeigt, dass das Verbalten der Binnenorgane derNasenhöhle, insbesondere die einseitige Vergrösserung derSiebbeinmuscheln, auf die Stellung des Septum Einfluss nimmt.Diese Form kann physiologischen oder pathologischen Ursprunges sein.So sah ich wiederholt die aufgeblähte, mittlere Nasenmuschel derartvergrössert, dass sie das Septum auf die Gegenseite drängte (Taf. 2,Fig. 8), und Fälle, wo durch krankhafte Vergrösserung des Siebbeinesdasselbe Resultat erzielt wurde, finden sich in einem späteren Capitelbeschrieben (siehe auch Taf. 19, Fig. 1 und Taf. 24, Fig. 3).c) Rhachitische Form.Rethi unterscheidet am Septum wirkliche Knickungen (winkeligeKrümmungen traumatischen Ursprunges) und blasige Auftreibungen.Erstere haben ihren Sitz im vorderen und unteren Bereiche des Septum,oft knapp hinter der Spina nasalis antica, die letzteren ungefähr inder Mitte des Septum; diese nun sollen rhachitischen Ursprunges sein.Ich habe bisher keine Gelegenheit gehabt, eine unzweifelhaft rhachitischeVerkrümmung der Scheidewand zu sehen.d) Physiologische Deviation.Diese bildet das eigentliche Objectum litis der Rhinologen.Neben bereits Gesagtem führe ich noch Folgendes an. Verbiegungder Nasenscheidewand kommt einerseits am völlig intacten Gesichtsschädelvor, und andererseits kann das knorpelige Septum deviirtoder fracturirt sein, während die knöcherne Scheidewand sich normalverhält. So besitze ich ein Präparat mit mehreren Brüchen der Nasenbeineund starker Depression des Nasenrückens, der Vomer stehtdabei ganz gerade, von einer Crista lateralis ist nichts zu sehen, unddie Lamina perpendieularis ist kaum nennenswerth verbogen. SolcheFälle sprechen wohl beredt für die Existenz einer physiologischen Form.denn es muss logischer Weise gefolgert werden, dass zum Mindestendie Fälle mit Deviation der Scheidewand bei intactem Nasengerüsteund bei normaler, knorpeliger Scheidewand ohne Hinzuthun einesTrauma entstanden sind. Diejenigen, die eine physiologische Form

46 Aetiologic der Septumdeviation.annehmen, haben hiebei „ungleiche Wachsthumsvorgänge" eine Rollespielen lassen. Es ist wahr, dass mau diesbezüglich Ursache undWirkung verwechselt hat, und Voltolini') hat mit der Behauptung,dass ..in dieser Erklärung das Dunkle durch noch Dunkleres ersetztwerde" nicht Unrecht, aber man ist der Sache durch diese Annahmedoch viel näher getreten. Chassaignac 2 ) war einer der Ersten, derdie Behauptung aufstellte, dass bei zu raschem Wachsthume in verticaleiRichtung die zwischen starren Punkten ausgespannte Nasenscheidewandnach einer oder der anderen Seite abbiegen müsse. Auch Scheck 3 )huldigt ähnlichen Anschauungen, er schreibt: ,Wächst, der Scheidewandknorpel,welcher zwischen Lamina perpendieularis, Vomer undCrista nasalis eingeschoben ist, im Verhältniss zu den übrigen, dieNase bildenden Knochen schneller und abnorm stark, dann mussderselbe, da er weder nach oben noch nach unten ausweichen kann,seitlich ausweichen. Wächst die seitlich ausgebogene Stelle nochweiter, dann kommt es zur Bildung von Spinen oder spinösen Leisten. 1 'Das ist eigentlich auch blos eine Umschreibung der Sache, denn eshandelt sich ja doch um die Ursache, die den Knorpel veranlasst auszuwachsen.Schaus 1 ) meint, dass abnorme Wachsthumsverhältnissedes Gesichtsskeletes während der zweiten Dentition bei der Deviationder Nasenscheidewand eine Rolle spielen. Er will gefunden haben,dass auf Seite der verengten Nasenhöhle die Apertura pyriformis weiterausgeschnitten ist. die Augenhöhlen sowie das iu solchen Füllenschmale Gaumengewölbe ungleich hoch stehen. Die Angabe von Schausist für einzelne Fälle richtig, so allgemein gefasst ist sie jodoch nurgeeignet Irrthümer zu verbreiten.Dass die zweite Dentition das Auftreten von Deformitäten amSeptum begünstigt, wird verständlich, wenn man bedenkt, dass umdiese Zeit das Kieferwachsthum eine Steigerung erfährt. Aus diesem(iruude treten die Septumdeformitäten zumeist erst nach dem 7. Lebensjahreauf. Meine frühere Angabe, dass die Septumdeviation und dieSe],tumleiste vor dem 7. Jahre nicht angetroffen werde, muss ich modificiren.Es haben H. Welcker 4 ) u. A. schon bei 4 .'.jährigen Kindernsolche Fälle beobachtet, und ich selbst fand jüngst unter X> Schädelnvon 4-('»jährigen Kindern eine deviirte Scheidewand mit einer gut') Die Krankheitrn dir .Vase etc. 1888.') Rethi 1. C.*) Ueber Schiefst and

Physiologische Deviation. 47ausgebildeten Leiste. Ich glaube aber, dass für die Mehrheit der Fällemeine erste Angabe richtig sein wird.In einzelnen Fällen ist die Crista incisiva gegen eine derNasenhöhlen geneigt, so dass stärkeres Wachsthum des Zwischenkiefersder einen Seite das Septum auf die Gegenseite drängt, und es zeigtsich hiebei nur jener Theil verbogen, der sich unmittelbar der Cristaincisiva anschliesst, während der grössere Antheil des Septum senkrechtund median steht.Ich habe bereits erwähnt, dass jene Gruppe der physiologischenDeviationen, die im Gefolge von Leisten der Nasenscheidewand auftritt,durch die Entwickelung dieser bedingt ist. Wir haben gesehen,dass das Septum auf der Seite der Leiste häufig convex vorspringt,und dass auf der Gegenseite der Leiste gewöhnlich eine Rinne vorhandenist. Je grösser der Haken, desto stärker ist die Biegungdes Septum und desto tiefer die genannte Rinne; es scheint, als zögedie Leiste das Septum auf ihre Seite hinüber.. Dies zeigt sich sogarschon in jenen Fällen, wo nur die Anlage zu einer Leiste vorhandenist, denn auch hier lässt sich gewöhnlich eine leichte Deviationconstatiren.Wie kommt es nun, dass der Procentsatz bei den prognathenVölkern erheblich kleiner ist (die Deviation um 2ö'4°/n beziehungsweise13 - 8°/oi die Hakenbildung um 20"5%), als bei den Europäern?Nachstehende Hypothese, die ich mit aller Reserve andeute, könntein Erwägung gezogen werden. Bei den Naturvölkern sind der Kieferapparatund die Zähne kräftiger entwickelt als bei uns, es ist jahierauf theilweise der prognathe Zustand derselben zu beziehen. ImGegensatze hiezu repräsentirt sich beim Europäer das Kiefergerüstesammt dem zahntragenden Antheile verkleinert und verkürzt. Wennman sich nun vorstellen dürfte, dass die compensatorischeVerkürzung am Septum nicht gleichen Schritt hielte mitder Kieferverkürzung, so hätten wir eine Wachsthumsincongruenzgegeben und die Deviation der Scheidewand wäre erklärt. Diebezeichnete Wachsthumsincongruenz wird möglicherweise durch jeneArt von Vererbung gesteigert, welche bewährte Zahnärzte heranziehen,um das häufig vorkommende Missverhältniss zwischen Kieferund Zahngrösse zu erklären. Manche Stellungsanoinalien sollennämlich auf die Weise sich entwickeln, dass ein Kind den kleinenKiefer der Mutter und die grossen Zähne des Vaters erbt. Ein analogesVerhalten dürfte vielleicht auch für das Nasengerüste und seine

48 Aetiologie der Septumdeviation.Binnenorgane zutreffen. Endlich könnte bei der Häufigkeitdes Vorkommens der geschilderten Deformitäten darangedacht werden, dass die Anlage zu denselben von denEltern auf die Kinder vererbt werde.Viertes Capitel.Rhinitis.In diesem Capitel werde ich zunächst den Befund in zweiexquisiten Fällen von Rhinitis feststellen und über eine bisher nichtbeobachtete Form der Rhinitis berichten. Es handelt sich bei dieserForm um einen Process, in dessen Verlauf es zu ausgebreiteten Blutungenund durch den späterhin sich einstellenden Zerfall der rothonBlutkörperchen in eine feinkörnige, amorphe Masse zu einer höchstauffallenden Verfärbung der Nasenschleimhaut kommt.Die zwei Fälle von einfacher Rhinitis sind:Fall 1. Acute Rhinitis.Nasenhöhle: Eine grosse Menge Schleim enthaltend.Nasen.Schleimhaut: Dunkelroth gefärbt, injicirt und ausnehmendstark geschwollen. Am bedeutendsten ist die Schwellung ander Schleimhaut des unteren Nasenganges, wo der Ueberzug der äusserenWand zu einer den Nasengang beinahe ausfüllenden, hügelartigenGeschwulst aufgetrieben ist. Dies Verhalten wurde in beiden Nasenhöhlenangetroffen. Zur mikroskopischen Untersuchung habe ichzwei Stellen der Nasenschleimbaut ausgewählt und zwar: a) die hügelartigeAnschwellung im unteren Nasengange und b) den Schleimhaut-Überzug der unteren Nasenmuschel (entsprechend der Mitte seinerconvexen Fläche).a) Die bügelartige Schleimhautgesch willst. (Tai'.:'», Fig. 1.)Schon mit freiem Äugt' siebt man am Carminpräparate eineintensive, rothe Färbung der subepithelialen Schichte («) zumUnterschiede von den tieferen Schichten der Schleimhaut, dieblass sind. Die Oberfläche der Mucosa ist an einzelnen Stellenleicht höckerig, an anderen mit kurzen, papillären Auswüchsen vor-

Rhinitis. 49sehen. Das Oberflächenepithel zeigt sich von Rundzellen reichlichdurchsetzt, desgleichen die wesentlich verbreiterte,subepitheliale Schleimhautschichte. Das Stroma dieserSchichte ist dabei entweder ziemlich gut sichtbar oder es wird anStellen, wo die zellige Infiltration sehr massenhaft auftritt, gedeckt,wodurch die Mucosa den Charakter des Granulationsgewebes angenommenhat. Hie und da treten dichtere Haufen von Rundzellen auf, welcheden Eindruck von Follikeln hinterlassen. Auch sieht man vielfach dieQuerschnitte der Gefässe von zelligen Höfen dichterer Anordnungumgeben. An einzelnen Stellen findet man interstitiell zerfallenerothe Blutkörperchen in allen Formen der Metamorphose. Drüsen:Die Drüsen sind gleichfalls von Rundzellen infiltrirt, ihre Acini vielfachausgeweitet und zu gelappten Cysten confluirend. Das Bindegewebezwischen den Drüsen enthält körniges Pigment (Hämatoidin). G e-fässe: Die venösen Gefässräume sind bis an die periostale Schichtebeträchtlich erweitert. Aehnliches findet sich an den Capillaren dersubepithelialen Schiebte, die an Breite derart zugenommen haben, dassförmliche Gänge in die zelligen Massen gegraben erscheinen.b) Schleimhaut der unteren Nasenmuschel. (Taf. 3, Fig. 2.)Auch an dieser Partie der Nasenschleimhaut gewahrt man schonmit freiem Auge, dass die oberflächliche Schleimhautzone (.•>•) intensivergefärbt ist als die tiefer gelegene. Die Schleimhaut ist dabei starkverdickt, aber nicht so sehr durch Gewebszunahme wie vielmehr durcheine enorme Ausdehnung des Schwellkörpers,dessenLacuneuvonder subepithelialen Schichte bis herab an das Periost erweitert und prallmit Blut gefüllt sind. Im Uebrigen beobachtet man dieselben Veränderungen,die am ersten Objecte gefunden wurden, die subepithelialeSchichte ist verbreitert, ihr Stroma mit Rundzellen reichlich infiltrirt, ihreCapillaren stark dilatirt. Drüsen zellig infiltrirt, das Bindegewebe zwischenden Drüsen und um die Gefässe herum in den tieferen sonst zellenarmeiiSchichten gleichfalls mit Rundzelleninseln versehen. Ueber dasVerbalten der Kieferböhlenschleimhaut in diesem Falle siehe pag. 70.Den gleichen histologischen Charakter behält die Nasenschleimhaut bei,wenn im späteren Stadium die Erscheinungen nicht mehr so heftig sind.Fall 2. Rhinitis (subacut).In der Nasenhöhle viel glasiger Schleim.Nasenschleimhaut geschwellt, glatt und blass. MikroskopischerBefund, a) Untere Nasonmusebel: Die subepi-Zm-ki'i kmxll, Anat, il. NiiM-nliuhl». II. *

50 Rhinitis.theliale Schichte ist nicht in dem Maasse verbreitert wie im früherenFalle und auch weniger reichlich mit Rundzellen vorsehen. Nur stellenweisefinden sich sehr dichte Inseln von solchen Zellen, insbesonderein den Drüsen. Das Oberflächenepithel zeigt auch zellige Infiltration.b) Schleimhaut an der lateralen Nasenwand: Das mikroskopischeBild gleicht völlig dem, welches für die Schleimhaut derunteren Nasenmuschel gegeben wurde, nur findet man an der lateralenNasenwand einzelne der Drüsenausführungsgänge und im Anschlüssean diese die Acini der Drüsen zu kraterförmigen Hohlräumen erweitert.Ueber das Verhalten der Kieferhöhlenschleimhaut in diesem Fallesiehe pag. 70 u. 71.Resume.In beiden Fällen findet sich starke Schwellung der Schleimhaut, Rundzelleninfiltration insbesondere in der subepithelialenSchichte, im Drüsenstroma, um die feinen Gefässe herum und imEpithel; ferner Dilatation der Gefässe, cystöse Degeneration der Drüsenund Blutaustritt.Im Gefolge der Rhinitis wulstet sich die Schleimhaut, sie treibtan ihrer Oberfläche eine Menge von warzen- und papillenförmigenFortsätzen.Die häufig in grösserer Monge in sonst normal aussehenden,dünnen Nasensehleimhäuten angesammelten Rundzellen dürften aufeine ehemals vorhanden gewesene Rhinitis zu beziehen sein.Bei den Entzündungen der Nasenscliloiinbaut kommt es, wiewir gesehen haben, zu interstitiellen Blutungen. Diese Häniorrhagieiisind jedoch für gewöhnlich unbedeutend und spielen aus diesem Grundekeine Rolle.Bei einer anderen Form von Rhinitis, die ich in denletzten Jahren wiederholt beobachtet habe, — möglicherweise handeltes sich dabei um eine heftige Rhinitis bei ungenügendem Widerständeder Gewebe - treten intensive Blutungen in das Schleimhautstroma hinein auf, und die Mucosa aequirirt später,wenn der Proeess abgelaufen ist, und das ausgetreteneBlut die typischen Metamorphosen durchgemacht hat,ei ne gelblich e, schmutzig-gelbbraune oder rostbraune,höchst auffallende Färbung, die ich als Xanthose derNasenschleimhaut bezeichnen werde. Diese Verfärbung trittan der N äsen seh e i de w an d allein auf oder auch an der äusseren

Casuistik.ÖlNasenwand, an den Muscheln und am Nasenboden, ist mehr gleichmassigausgebreitet, oder es wechseln normale mit gelbbraun gefärbtenStellen ab. Die Flecken sind flach, und nur ausnahmsweisewird an ihnen ein beetartiges Vorspringen beobachtet.Ich gehe nun an die Beschreibung einzelner einschlägiger Fälle.Fall 1. Xanthose massigen Grades am Septum.Man findet am vorderen Theile der knorpeligen Scheidewandknapp hinter der Uebergangsstelle des häutigen Antheilesdes Septum in die Schleimhaut, dort, wo typischdas Ulcus perforans auftritt (ich will sie fernerhin als Parsanterior septi bezeichnen) und gewöhnlich blos auf einer Seitean einer kreuzergrossen, kreisrunden oder ovalen Stelle, die Schleimhautwesentlich aufgelockert, gelblich verfärbt, dünn, zuweilenstärker injicirt, mit Grübchen und Lücken versehen und durch dieseEigenschaften ziemlich scharf gegen die umgebende, normal gefügteMucosa abgesetzt. Die Schleimhaut der Umgebung zeigt auch schongelbe Flecken, aber diese sind nicht so stark entwickelt als an derbezeichneten Stolle. Falls Secret in der Nasenhöhle enthalten ist,bleibt es an dem aufgelockerten Theile des Septum fester haften.Fall 2. Xanthose des ganzen Nasenscheidewandüberzuges.Die Gebilde der äusseren Nasenwand und diese selbst zeigeneine normale Färbung und Beschaffenheit, das Septum aber ist seinerganzen Ausdehnung nach gelb gefärbt und zwar theils diffus, theilsinselweise mit dazwischen liegenden, normal aussehenden Stellen. Ander Pars anterior septi ist die Schleimbaut an einer kreuzergrossenStelle weisslich gefärbt, dünn, durchsichtig, glatt, atrophisch und sehnigaussehend.Fall 3. Allgemeine Xanthose der Nasenschleimhaut. (Taf. 3, Fig. 3.)Nasonscbleimbaut geschwellt, von gelblicher Farbe. Bei dermikroskopischen Untersuchung zeigt sieh die Mucosa wie bei dergewöhnlichen Rhinitis von Rundzellen infiltrirt und an der Oberflächevon papillärer Beschaffenheit. Die subepitheliale Schichte und dietieferen Fartien der Schleimhaut, namentlich in den Interstitiellzwischen den Drüsen, enthalten körniges Pigment, welches stellenweisenetzförmig angeordnet ist, weil es die Gewebsspalten einnimmt,

:»2 Rhinitis.Fall 4. Allgemeine Xanthoseder Nasonschleimhaut,Nasenschleimhaut dünn, an den Muscheln enge anliegend, dieNasenmuscheln selbst sind ein wenig atrophisch; die Verkleinerung dermittleren Muschel zeigt sich deutlich darin, dass der Processusuncinatus frei zu Tage liegt. Die Nasenschleimhaut ist mit Ausnahmevon einzelnen Inseln an der oberen Muschel und am Nasenbodengelbbraun verfärbt. Aehnlich verhält sich, wie ich besonders hei verhebe,der Ueberzug des Septum, während die Sinusschleimbäute wie dieMucosa des Nasenrachenraumes ein normales Aussehen zur Schau tragen.Am Processus uncinatus haftet ein dicker, hahnenkammartigerPolyp, der gleichfalls gelb gefärbt ist.Am knorpeligen Septum ist die vorher als typisch bezeichneteStelle verfärbt, aufgelockert, weich und sammtartig, die Driisenmündungenstark erweitert, und dadurch von grobporösem Aussehen.Fall .*». Atrophie der Nasenschleimhaut und der Muschelncombinirt mit Xanthose.Nasenschleimhaut ihrer ganzen Ausdehnung nach gelbbraunverfärbt. Die Muscheln sind zu niedrigen, stark verkürzten Leistenreducirt, Nasenhöhlen sehr geräumig.Mikroskopisches Bild:Untere Nasenmuschel (Taf. 3, Fig. I). An Stelle derSchleimhaut findet sich eine ziemlich dicke Schichte eines oberflächlichnoch stellenweise papillären, äusserst zellenarmen, fibrösen Gewebes,in welchem die Drüsen und das Schwellgowebe vollständig geschwundensind; nur einzelne Spalten erinnern noch an den ehemaligen,cavernösen Bau.Von der knöchernen Musehe] ist noch eine kurze, äusserst, dünne,ganz weiche, schneidbare Substanz zurückgeblieben, die an den Ränderneine grosse Anzahl von KesorptionslücLen (Ho wsli i p'sclie Grübchen)zeigt. Das Markgewebe rings um die Knochengefässe herum faserigdie oberflächlichen Schleimbautscliichten viel körniges Pigment enthaltend.Mittlere Muschel: An der mittleren Muschel ist die Atrophienicht so hochgradig ausgeprägt als an der unteren, denn es sindnoch von dem Schwellgowebe Lumina in grosser Anzahl zu sehen,dagegen ist der Drüsenköiper der Muschel bis auf wenige Restegeschwunden. Die subepithelialen Schleimbautpartieii sind von einerdicken Schichte körnigen Pigmentes durchsetzt.

Casuistik. 53Der Muschelknochen selbst ist atrophisch erweicht, streifig, ohneKnochenzellen und von zahlreichen H o w s h i p'schen Lacunen wieangenagt.Seitenwand und Nasenboden: Gefässe gut erhalten, Drüsenein verschiedenes Aussehen zeigend. Stellenweise confluiren die Acinizu grösseren, buchtigen Hohlräumen, in welchen das auskleidendeEpithel fehlt. An anderen Punkten sind die Contouren der Drüsenpacketeschon sehr undeutlich oder fehlen ganz. Als Zeichen desstattgehabten entzündlichen Processes zeigen sich papilläre Auswüchsean der Oberfläche der Schleimhaut und Rundzelleninfiltration. Daskörnige Pigment ist in dicken Lagen diffus ausgebreitet.Nasenscheidewand: Am Septum findet sich das kömigePigment in grossen Massen deponirt. Es durchsetzt nicht blos diesubepitbeliale Schichte ihrer ganzen Dicke nach, sondern findet sichauch im interacinösen Bindegewebe ausgebreitet und reicht stellenweisesogar bis an das Periost. Die Schleimhaut ist dabei fibrös entartet,Drüsen fehlen grösstentheils, nur hier und da stösst man aufihre Roste in einem sehr verkommenen Zustande. An der Parsanterior septi ist die Schleimhaut wesentlich verschmälert, ohne Spurvon Drüsen. Ein besseres Aussehen zeigen die Drüsen am Rande deratrophischen Stelle, wo die Schleimhaut etwas dicker wird. DieKnorpelzellen sind intensiv gefärbt, stellenweise ganz klein undvon faseriger Grundsubstanz umgeben. An der Peripherie der atrophischenStelle gibt es Partien, wo der faserige Knorpel ganz zellenfrei ist. DasPerichondrium erweist sich wesentlich verbreitert, weil auch dieoberflächlichen Partien der Grundsubstanz in faseriger Umwandlungbegriffen sind. Diese Schichten enthalten noch Rudimente von nichtmehr färbbaren Zellen.Kieferhöhle: Oberflächenepithel fehlt. Schleimhautstromaetwas verdickt, aus welligem äusserst zellenarmen Bindegewebe aufgebaut.Die Drüsen sind zu Grunde gegangen oder nur mehr in Restenvorhanden, die Alveolen defect und mit körnigem Inhalt versehen.In einem zweiten, ganz ähnlichen Falle war die Nasenhöhlemit glasigem Schleim gefüllt, das Septum an der Pars anterior ausnehmendverdünnt, die Schleimhaut der Highmorshöhle verdickt.Dass der Xanthose eine Entzündungsform eigener Art vorausgegangensein muss. ist klar, denn in gewöhnlichen Fällen kommtes nicht zu einer so massenhaften Einlagerung von körnigem Pigment.Es muss eine gewisse Disposition zu capillaren Blutungen voraus-

54 Rhinitis.gesetzt werden. Möglicherweise liegt eine besondere Vulnerabilität desGefässsystemes vor.In zweiter Reibe ist die Beziehung zwischen dieser Entzündungsformund der Muschelatrophie zu beachten. Wirhaben gesehen, dass diese Krankheitsformen sich combiniren, und ichbemerke, dass diese Combination gar nicht selten auftritt. Ausdrücklichhebe ich aber, um jedem Missverständniss vorzubeugen, hervor, dassdie meisten Fälle von Muschelatrophie ohne Xanthose ablaufen. Hinsichtlichder Beziehung zwischen Xanthose und Muschelatrophie könnteman annehmen, dass durch die Blutung und Verödung der Capillarendie Ernährungverhältnisse der Schleimhaut sich ungünstig gestalten,und auf dieser Grundlage die Muschelatrophie zur Entfaltung gelangt.Fall 6. Circumscripte Atrophie des knorpeligen Septum.Es ist bereits in einigen der Fälle von Xanthose hervorgehobenworden, dass das Septum an seiner Pars anterior die Verfärbung zuweilenganz besonders stark entwickelt zeigt, und dass im weiterenVerlaufe des Processes sich eine partielle Atrophie an der Scheidewandentwickelt. Man findet auf einer Seite, seltener beiderseitsdie bezeichnete Stelle des Septum sammtartig aufgelockert, durchausgeweitete Drüsenmündungen groblückig, injicirt und gelb gefärbt,oft mit grünlichweisser Masse beschlagen. In einem späterenStadium verliert sich das sammtartige Aussehen derSchleimhaut, sie wird dünner, mehr glatt und gewinnteine netzförmige Oberfläche; die Areolen dos Netzes entsprechenden Oelfnungen der ausgeweiteten Drüsen. Noch später verschwindetdie netzförmige Modellirung d er Oberfläche,die Schleimhaut wird glatt, büsst immer mehr und mehrden Charakter einer Mucosa ein, die gelben Fleckenschwinden, und endlich erscheint der centrale Theilder atrophischen Partie weiss, dünn, durchsichtig undabnorm weich, da hier auch der Knorpel atrophirt ist.All dies vollzieht sich ohne G eschwürsbildung.Interessant ist das mikroskopische Verhalten des Knorpels ander atrophischen Stelle (Taf. :', Fig. 5 u. (i). In den ersten Stadiendes Processes verhält sich der Knorpel passiv, er bei heiligt sich anden Veran bmngen erst zu einer Zeit, in welcher die Schleimhautschon sein- dünn geworden ist. Der Knorpel wird sehr dunn, fehltim centralen AiiUndle vollständig, ohne dass von einer Cbondrifis

Casnistik. 55auch nur eine Spur zu bemerken wäre. In einem solchen Falle sahich Folgendes: Der Knorpelrahmen des Loches schärft sich gegenseinen Innenrand zu und löst sich daselbst in ein äusserst feinfaserigesBindegewebsgerüste auf, das noch hie und da Rudimente vonKnorpelzellen enthält. Oberflächlich geht dieses feine Faserwerkin das Perichondrium über, gegen welches es sich aber deutlich begrenzt.Das Perichondrium besitzt nämlich einen parallelfaserigen Verlauf undfärbt sich auch viel intensiver. Das geschilderte Faserwerk erstrecktsich weit gegen den normalen Knorpel hin. An den Knorpelzellendieser Zone fehlen vielfach die Kerne. Zwischen diesen Rudimentensind noch stellenweise kleine Stücke hyaliner Grundsubstanz in dasFaserwerk eingeschaltet, die sich lebhaft roth gefärbt haben und ihrerseitswieder normal geformte Knorpelzellen umschliessen können.Hierauf folgt eine Partie, in welcher das Knorpelgewebe schon mehrden typischen Bau zeigt. Die Grundsubstanz, die den Farbstoff aufgenommenhat, ist central hyalin, und die gut geformten Knorpelzellenliegen isolirt oder in Haufen beisammen. Peripher aber findet sichdie Umwandlung der hyalinen Grundsubstanz in Fasergewebe wieder,indem eine dichte Schichte des Knorpels im Anschlüsse an das Perichondriumfaserig geworden ist. Die aus der Knorpelgrundsubstanzabstammenden Fasern lassen sich durch ihre Richtung leicht vondenen der Knorpelhaut unterscheiden. Die perichondralen Faserbündelverlaufen nämlich parallel der Knorpeloberfläche, während die desKnorpels senkrecht zur Oberfläche gerichtet zwischen beiden Pericbondriumbekleidungenquer ausgespannt sind. An vielen Stellen desKnorpels spitzen sich breite Streifen von Grundsubstanz an ihremoberflächlichen Ende zu oder laufen gar in mehrere Spitzen aus, diein das genannte Faserwerk übergeben. Gerade diese Stellen sind es,an welchen man die faserige Umwandlung der Knorpelgrundsubstanzam besten wahrnimmt. Die faserige Metamorphose wird an der nunfolgenden, peripheren Knorpelpartie immer geringer, bis endlich ganznormales Knorpelgewcbe folgt, das sich nur durch das stärkereTinctionsvermögen der Grundsubstanz auszeichnet.Verhalten des Knorpels in der Lücke. An Stelle desrundlichen Defectes scheint Knorpelgewebe vollständig zu fehlen; diemikroskopische Untersuchung ergibt jedoch, dass ein Rest desselbenin Form einer dünnen Biudegewebsmembran, die direct aus den faserigenThcilen des Knorpels hervorgeht und die Lücke gleichwie ein Spiegelseinen Rahmen ausfüllt, noch zurückgeblieben ist. Diese Membran

56 "Rhinitis.zeigt vorwiegend einen in sagittaler Richtung ausgebildeten Faserverlaufund ist mit den beiden perichondralen Ueberzügen zu einerPlatte verschmolzen, die stellenweise kaum den Querdurchmesser von1 mm. erreicht, während der Rahmen selbst noch eine Dicke von2—3 mm. besitzt.Schleimhaut: An Stelle des Defectes ist die Schleimhautauf einer Seite des Septum sammt dem Epithel gut erhalten,während auf der Gegenseite das Epithel fehlt, und das Schleimhautstromaeine auffallende Zartheit zeigt. Drüsen fehlen vollständig;peripheriewärts vom Defecte sind solche zu sehen, aber sie haben ihretypische Form eingebüsst und gleichen eher unregelmässigen Epithelhaufen,in welchen nur mehr vereinzelt defecte Contouren von Ausführungsgängenvergraben liegen. Auf der Seite mit der normalaussehenden Schleimhaut ist die Oberfläche glatt, die Epitheliensind gut erhalten und regelmässig gereiht.Die Gefässcapillaren sind stark erweitert, die subepithelialeSchichte der Schleimhaut verdünnt, drüsenlos, arm an Rundzellen undunmittelbar in die den Knorpel substituirende Bindegewebsplatteübergebend. An der dünneren Seite des Septum finden sich nurmehr an der Peripherie der atrophischen Stelle noch Reste des Oherflächenepithels.Die subepitheliale Schichte ist dünn, atrophisch undhämorrhagisch infiltrirt, das übrige Schleimhautstroina drüsenlos oderhier und da noch einige cvstöse Follikel zeigend. Stellenweise fehltdie subepitbeliale Schichte ihrer ganzen Dicke nach, und die vorherbeschriebene Bindegewebsplatte liegt frei zu Tage.Interessant gestaltet sich die Untersuchung des Knorpels anjenen Partien der atrophischen Stelle, wo der atropbirende Proecssnoch keine solchen Fortschritte gemacht hat wie in den Objecten, diezur llesehroibung gedient haben. Ich wähle eine Stelle, wo die Randpartiedes Knorpels noch ziemlieb dick ist. Gegen das ('entrinn deratrophischen Stelle folgt eine breite, sehr dünne Zone, in welcherdie Grundsubstanz sich stark färbt und gegen die Seifenflächen hinauffasert. Diese dünne Kiiorpolplalto spitzt sich noch weiter centralwärtszu und löst sich gleichfalls in Fasergewebe auf, welches einzelnegefärbte Inseln aus Grundsubstanz enthält. Sodann folgt eineZone, die schon fast ganz faserig ist, und dieser schliessf sichendlich im Centrum eine Partie an, wo auf einer kurzen Strecke nichtsmehr von Knorpel fasern, sondern lediglich fibrilläres Bindegewebezu sehen ist. So weit sich das Fasergewebe des Knorpels ausdehnt,

Casuistik. 57begrenzt sich das Perichondrium scharf. Sehr bemerkenswerth scheintmir auch die Thatsache, dass die Knorpelgefässe im Faserwerk erhaltenbleiben; man sieht sie conform der Faserrichtung quer verlaufen.Die Atrophie im vorderen Theile der Scheidewand passirt demnachfolgende Stadien:a) Auffaserung und leichtere Tinctionsfähigkeit der Grundsubstanz.b) Das Chondrin schwindet, und der Knorpel wird ganz faserig.c) Das Faserwerk verdichtet sich zu einer Bindegewebsplatte.Man könnte das beschriebene Bild für das Resultat einer abgelaufenenChondritis halten; liest man aber die Schilderung, dieHajek')vou diesem Processe entwirft, so muss man diesen Gedankenfallen lassen. Hajek schreibt über den Charakter der Perichondritisund Chondritis beim Ulcus perforans septi Folgendes: Das Perichondriumverwandelt sich bei der Entzündung der Schleimbaut in ein sehrdichtes, zelliges Infiltrat, und diese Perichondritis hat zur Folge, dassder Knorpel nicht ernährt wird und abstirbt. Die Zellen verlieren ihreTinctionsfähigkeit, es entstehen an der Oberfläche Vertiefungen, diemit Bacterien gefüllt sind, wodurch der Knorpel, den die Bacterienconsumiren, dünner wird. An der Grenze zwischen dem nekrotischenund dem lebenden Knorpel stellt sich eine reactive Entzündung ein.Die Knorpelzellen vermehren sich, die Zwischensubstanz verringert sich,und schliesslich entsteht an der Grenze des nekrotischen Knorpelsein dichtes, zelliges Infiltrat; dieses steht mit dem des Perichondriumin innigem Zusammenhange. Letzteres leitet die reactive Entzündungim Knorpel ein, da schon vor der Bildung der entzündlichen Demarkationim Knorpel das zellig infiltrirte Perichondrium in Form von Fortsätzenin den Knorpel hinein wächst, an welche sich erst die Proliferationin den Knorpelliöhlen anscbliesst. Nicht immer hat diePerichondritis die Nekrose des Knorpels im Gefolge; sie kann directauf den Knorpel übergreifen und letzterer in ein entzündliches Infiltrataufgellen. Es entsteht eine Vermehrung des zelligen Inhaltes derKnorpelliöhlen, welch letztere auf Kosten der homogenen Zwischensuhstanzsich ausdehnen; endlich berühren sich die mit Zellen gefülltenKnorpelhöhlen, ihre Grenze schwindet, und das zellige Infiltrat bildetein Continuum. Die Nekrose gestaltet sich so, dass nun eine Pseudomembranauftritt, die molecular zerfällt.') Das pcrfnrirende (ieschwür der Nasenscheidewand. Virch. Arch. Bd. 120.Berlin IS'.IO.

5RRhinitis.Von all dem ist in unseren Fällen nichts zu sehen. Ich glaube vielmehr,dass die Knorpelatrophie in Folge von mangelhafter Ernährungsich einstellt. Die Schleimhaut wird in Folge der Blutung und durchdie Ausschaltung von vielen Capillaren, die sich mit entzündlichenProcessen combiniren oder Folgezustände desselben darstellen, schlechternährt, worunter die Ernährung des Knorpels leidet.Dass am vorderen Theile des Septum die Xanthose leichterund hochgradiger als au anderen Septumstellen sich entwickelt undsich häufig auf diesen Punkt beschränkt, dürfte darin seinen Grund haben,dass die im Vestibulum gelegene Septumstelle äusseren Schädlichkeiten(traumatischen Einflüssen) mehr ausgesetzt ist als die inneren,mehr geschützten Partien der Scheidewand. Die üble Gewohnheitmancher Personen iu der Nase zu bohren, dürfte neben einer gewissenDebilität der Schleimhaut eine grosse Rolle spielen. In Folge derReizung und Läsion der Septumschleimhaut entwickeln sich an derbezeichneten Stelle schleichende Entzündungspiocesse, welche durch Verumeinigungen, die mit der Luft in die Nase gelangen, gesteigert werden.A. Foulerton ') schreibt über die Perforation des Septum beiden Cement-Arbeiterii, dass sie den sich im Vestibulum nasale ansammelndenStaub mit den Fingern zu entfernen versuchen und dabeidie Schleimhaut verletzen.Wir haben die Beziehung zwischen Entzündung, Xanthose undSoptumatrophie kennen gelernt; betrachten wir nun den Conncx, derzwischen diesen Processen und dem habituellen Nasenbluten besteht.Habituelles Nasenbluten.Fünftes Capitel.Nasenbluten tritt im Gefolge von verschiedenen Erkrankungenund beim Trauma der Nasenhöhle auf. Die Aefiologie dieser Formenvmi Nasenbluten ist klar und bedarf keiner weiteren Erörterung.Weniger erforscht war bis in die jüngste Zeit «las spoiilane(habituelle)Nasenbluten, um dessen Erklärung sich namentlich R. Vollöl in i, a )') A pi rforation of fbe septum nasi, omuiing in cenient workir*.Lau«. t 18811,*) I)i' Krankheiten der Nase. Breslau IXSX,

Habituelles Nasenbluten. 59Kieselbacb, 1 ) Hartmann, 2 ) Chiari, 3 ) M. Schäffer, 1 ) Hajek 5 )Verdienste erworben haben. Voltolini fand, dass an jener Stelleder Naseuscheidewand, wo das runde Geschwür vorkommt, sich beimhabituellen Nasenbluten auf einer Seite eine blutende Stelle bemerkbarmacht, die wie ein kleiner Varix aussieht. In KieselbachsFällen war ohne Ausnahme das knorpelige Septum die Quelle derBlutung, und auch Chiaris Statistik weist auf dieselbe Stelle hin.Chiari beobachtete unter 81 Fällen von Nasenblutung 70 aus derknorpeligen Scheidewand stammende; in 17 Fällen war die Parsanterior septi mit ektatischen Venen oder bläulichen, Varices ähnlichen.Knötchen besetzt; vier Mal waren diese Knötchen stecknadelkopfgross;in den übrigen Fällen dagegen fanden sich blos Excoriationen an derbezeichneten Stelle.Hinsichtlich der Bevorzugung des vorderen Septumantbeiles fürBlutungen sprechen sich die Autoren ziemlich übereinstimmend aus.Die besondere Dünnheit des bierortigen Schleimhautüberzuges, seinstraffes Anhaften am Knorpel wird für die Blutung verantwortlichgemacht; die straffe Anheftung soll nämlich verhindern, dass sich dieGefässe zurückziehen, wenn sie einmal auch nur oberflächlich arrodirtsind, und die Venennetze sollen überdies auch ungünstigere Abflüssehaben als die Venen der Muscheln. Voltolini wie Hajek führennoch den enormen Blutreichthum des Septum cartilaginosum an,dessen Schleimhaut besonders zu Blutungen befähigen soll. Ich kanndem ebenso wenig beistimmen, wie der Angabe Hartmanns, nachwelcher Blutungen deshalb leichter am Septum als an anderen Stelleuder Nase eintreten sollen, weil am Septum die Gefässe der blutendenStelle direct aus den Knochen kommen, wodurch ihre Lumina klaffenderbalten werden. Die Septumscbleimbaut ist nicht blutreicher alsder Ueberzug der Muscheln, nicht dünner als die Schleimhaut deräusseren Nasenwand und auch nicht straffer angeheftet. Desgleichengestaltet sich der Abfluss des Blutes am Septum nicht ungünstiger alsan den Muscheln, und von einer Gefässvertheilung, wie sie Hartmann schildert, ist nichts zu bemerken. Die Ursache der septalen') Ueber spontane Nusenblutung. Berlin, klin. Wochenschi'. 1881.*) Erfahrungen a. d. Gebiete der Hals- und Nasenkrankheiten. Leipzigund Wien 1M87.') Rhinol. Mittheil. Monatsschr. f. Ohrenheilk. 1886.') 1. c.») Ueber Nasniblutung etc. Zeit sehr. f. Ohrenheilk. Bd. 10.

60 Habituelles Nasenbluten.Blutungen scheint vielmehr darauf zu beruhen, dass. wie schonbemerkt, die vordere exponirte Partie der Nasenscheidewand Verletzungen,etwa bei der üblen Gewohnheit, mit dem Finger in derNase zu bohren, mehr ausgesetzt ist als die tiefer gelegenen Schleiuihautpartien,die, um bei dem citirten Beispiele zu bleiben, von dembohrenden Finger nicht mehr erreicht werden. Die Verletzung derSeptumschleimhaut führt zu Hämorrhagien nach aussen und in dasSchleimhautgewebe hinein, und auf Grundlage der Blutungen entwickeltsich später die Xanthose und die Atrophie der Pars anterior septi.Nach diesen Ergebnissen wird es wohl zur ersten Pflicht, des Arztesgehören, bei dem spontanen Nasenbluten den knorpeligen Theil desSeptum genau zu untersuchen.Sechstes Capitel.Das runde Geschwür der Nasenscheidewand.Wir haben im vorigen Capitel die Bezic-hung kennen gelernt, diezwischen dem spontanen Nasenbluten und der Xanthose des Septum besteht.Betrachten wir nun das Verhalten der Xanthose zum Ulcus perforanssepti. Das Geschwür selbst besitzt, eine rundliche Form und sitzttypisch im vorderen Antbeile der knorpeligen Naseuscheidewand. Nurausnahmsweise eneicht es eine solche Grösse, dass es sich entweder bisan das Septum ciitaneum nach vorne oder an die Lamina perpendieularisnach hinten eist reckt; niemals greift es aber, wie Voltolinirichtig angibt, auf die knöcherne Partie des Septum über. Gewöhnlichbleibt um das Geschwür herum ein so breiter Knorpelrahmen erhalten,dass die knorpelige Nase eine genügende Stütze behält.Hinsichtlich der Aefiologie begegnet sich meine Auffassung zunächstin dem Punkte mit den Angaben Hajeks und Voll «Iuris,dass weder Lues noch Tuhercub.se und Lupus dem als Ulcus perforanssepti bezeichneten Frocesse zu Grunde liegen, wohl aber dürfte einegewisse krankhafte Disposition vorausgesetzt, werden. Der Unterschied/.wischen dem in Bede stehenden Ileus und Syphilis oder Tuberculosiss.-pti ist folgender: 1. Bei Syphilis und Tuberculosis sind auch Zeichenan der äusseren Wand vorhanden. 2. Die Syphilis greift mit Vorliebeauf die Knochen über, wahrend das Ulcus sich ausnahmslos auf denKnorpel beschränkt und zwar auf eine bestimmte Stelle. Die Grösse des

Das runde Geschwür der Xasenscheidewand. 61Geschwüres kommt für gewöhnlich der einer Linse oder eines Kreuzerstückesgleich. Der Process beginnt stets mit einem Substanzverlustean einer der beiden Schleimhautüberzüge der Nasenscheidewand. DerBand des Geschwüres ist zugeschärft und vom Knorpel abhebbar.Hierauf folgt ein gleichfalls scharfkantiger Substanzverlust im Knorpel,während auf der Gegenseite die Schleimhaut noch nicht durchbrochen,wohl aber schon sehr dünn ist. Endlich greift das Geschwür auchauf diese über; es bildet sich ein Loch und das Ulcus perforans istvollständig geworden.Das perforirende Geschwür der Scheidewand soll bei ganz gesundenPersonen und unabhängig vom constitutionellen Leiden entstehen.Nach Voltolini, der als erster auf die noch ziemlich dunkle Aetiologiedes Geschwüres einging, hat man es dabei mit einem hämorrhagischenGeschwüre zu thun, welches sich an der Stelle desSeptum entwickelt, wo durch Platzen der Gefässe Nasenbluten entsteht.Hajek, der das Ulcus perforans septi sehr genau untersuchthat, stimmt der Ansicht Voltolinis bei. Dieser Autor unterscheidetsechs Stadien des perforirenden Geschwüres:1. Grauweisse Verfärbung der oberflächlichen Schleimhautschichte,oder nach Abstossung derselben oberflächliche Ulceration.2. Deutliches Geschwür an der Schleimbaut, von einem scharfenRande begrenzt, mit Resten einer nekrotischen Schiebte bedeckt.3. Blosslegung des Knorpels.4. Durebbruch des Knorpels.5. Vollkommene Perforation der Scheidewand.(3. Vollkommene Perforation mit übernarbtem Geschwürsrand.Im Anfange wird die Schleimhaut an einer rundlichen Stelledes Septum cartilaginosum in ein schmutzig-graues, spinnwebenähnlichesGewebe umgewandelt. Diese Pseudomembran besteht ausnekrotisch gewordenen Epithelien und den abgestorbenen, oberflächlichenSchleimhautschichten. Hajek gibt an, in dieser nicht seltenein gelbgrünes Pigment gefunden zu haben, das auch diffus ausgebreitetsein kann. Dieser Umstand weist darauf bin, dass vor derNekrosirung der Schleimbaut eine Hämorrhagie stattgefunden habenmüsse. Nach Hajek liegt dem Process eine Coagulationsnekrose zuGrunde. Es beginnt in den oberflächlichen Schleimhautschichten dieBildung einer verschieden dicken Pseudomembran. Die Nekroseschreitet von der Oberfläche allmälig gegen die Tiefe, und sie gehtnicht über das epitheliale Lager hinaus, oder es ist ein grosser

cV2Das runde Geschwür der Naseuscheidewand.Theil der Schleimbaut der Nekrose anheimgefallen. Zu einer bedeutendenDicke der Membran kommt es aber deshalb nicht, weil mitdem Fortschreiten der Nekrose in die Tiefe die oberflächlichen Lagenderselben sich abstossen. Wichtig ist ferner die Bemerkung Hajeks,dass der Bildung der Pseudomembran eine Verletzung der Schleimhautvorausgebt, wodurch erst die die Nekrose hervorrufenden Bacterien indie Schleimhaut einzudringen vermögen. Für zwei seiner Fälle konnteHajek den Beweis liefern, dass die erste Veränderung in einer Blutungder Schleimhaut bestand. Das perforirende Geschwür ist somitnach anatomischen und klinischen Beobachtungen eine wahrscheinlichmit Blutung in der Schleimhaut beginnende, sehr chronisch verlaufende,progressive Nekrose im vorderen Antheile der Scheidewandschleimhautund der Cartilago quadrangularis, welche, ohne in der umgebendenSchleimhaut erhebliche Veränderungen hervorzurufen, zur Perforationder Scheidewand führt (nur selten früher heilt), und nach der Perforationspontan zur Heilung gelangt (Hajek).D i e X a n t h o s e d e s S e p t u m s c h e i n t m i r nun e i n w e s e n t-liches prädisponi rendes Moment für die Entwickelungdes Ulcus perforans septi zu sein, indem durch die Auflockerungdes Schleinihautstroma und durch die Erweiterung derDrüsenmündungen das Schleimbautinnere förmlich geöffnet und derInfection zugänglich gemacht wird. Fs ist mehr als wahrscheinlich,dass dem Ulcus stets ein xanthotischer Fiocess am Septum cartilaginosumvorangeht. Darauf weisen die Blutungen, die in einzelnen derFälle als Vorläufer der Geschwüre beobachtet wurden. Kommt eszur Infection, so entsteht das Geschwür, dessen schleichender Vorlaufdurch die in Folge der Hämorrhagien und der verödeten Capillarenherabgesetzten Ernährungsverliältnisse erklärt werden kann. Unterbleibteine Infection der geschwächten Stelle, so kann die partiolle Atrophieam Septum auftreten.Wir hätten demnach für die Atrophie des Septum wie für dasl'lcus folgende Stadien zu beachten:a) Verletzung, lang andauernde mechanische Irritation (etwaKratzetVeete) des Schleimhautiiber/uges der knorpeligen Scheidewand.b) Hämorrhagien in das Scbleiinbaulgewebe. Xanthose.c) Verödung von Capillaren und dadurch mangelhalfe Frnähriing.d) Partielle Atrophie, beziehungsweise Ulcus perforans, je nachdemeine Infection stattfindet oder nicht.

Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut. 63Siebentes Capitel.Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut.Die entzündlichen Erkrankungen des Sinus maxillaris habenihren Sitz vorwiegend in der häutigen Auskleidung der Kieferhöhle.und nehmen, dem eigenthümlichen Baue dieser Schleimhaut entsprechend,in einigen Beziehungen einen anderen Verlauf als dieentzündlichen Affectionen der Nasenschleimhaut. Gegenüber derMucosa narium, deren Fortsetzung die Kieferhöhlenschleimhaut darstellt,wäre hauptsächlich hervorzuheben, dass ihr Bau offenbarwegen der geringen Einlageruug von Drüsen viel lockerer ist. Manunterscheidet an der Mucosa des Sinus maxillaris ein oberflächliches,geschichtetes Flimmerepithel, welches sich eine Strecke weit in dieAusführungsgänge fortsetzt. An dem Schleimhautstroma sind zwei,beziehungsweise drei Schiebten zu unterscheiden, und zwar a) einesubepitheliale, b) eine periostale und eventuell c) eine Drüsenschichto.Die subepitheliale Schichte ist durch ihren feinfaserigen Bau, diecapillaren Schlingen und die Einlagerung von Rundzellen ausgezeichnet,welch letztere in wechselnder Menge vorkommen. An jenen Stellen,wo Drüsenläppchen fehlen, gebt die subepitheliale Schichte unvermitteltin das tiefer gelegene, grössere Gefässe bergende Bindegewebslagerüber, welches sich direct in die periostale Schichte fortsetzt, anwelcher ein dichteres Gefüge und ein grösserer Reicbthum an Spindelzellenauffallt. An den Stellen, wo Drüsenhaufen sich finden, kannman eine mittlere Schichte (Drüsenschichte) unterscheiden, in welcherzwischen den Drüsen grössere Gefässe und Nerven ihren A'erlauf nehmen.Die periostale Partie der Schleimhaut ist im Bereiche jener Drüsen,die einen bedeutenden Tiefendurchmesser besitzen, schmal.A. Wei e h s e 1 b a u m ') bezeichnet unsere Drüsenschichte als Submueosa,die aber nicht den lockeren Bau der gleichnamigen Schichteanderer Schleimhäute zeigt, und will die eigentliche Schleimhaut blosauf unsere subepitheliale Partie eingeschränkt wissen. Fs liegt keinGrund für eine solche Eintheilung vor, da die Schichten ohne scharfeGrenzen ineinander übergehen, und die Eintheilung für die drüsenlosenStellen der Mucosa keine Geltung haben kann.') Die phlegmonöse Entzündung der Nebenhöhlen der Nase. Meil. Jahrb.,Wien 1881.

64 Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut.Interessant ist der Bau der Kieferhöhlenscbleimbaut beim Neugeborenen.Sie ist. wie ich bereits an einer anderen Stelle beschriebenhabe, um Vieles dicker als im Erwachsenen, Epithelfläche liegt anEpithelfläche, so dass ein Hohlraum nur im virtuellen Sinne existirt,An den Stellen, wo Drüsengänge münden, zeigt der Spalt eine Verzweigung;die Schleimhaut ist an der Oberfläche mit Flimmerepithelbedeckt, und von hier bis an das Periost aus areolirtem, feinfaserigem.von Spindelzellen durchsetztem Bindegewebe aufgebaut, dessen oberflächlichePartie Capillarschlingen enthält, während die grösserenGefässe in den tieferen Schiebten sich befinden.Auffallend ist die scharfe Begrenzung der periostalen Schichteund ihr Reichthum an Spindelzellen. Diese Schichte macht einenreiferen Eindruck als die eigentliche Schleimhaut, was wohl mit derBeziehung der Membran zum Kicferwachsthum (Resorption an derInnenseite der Kieferhöhle) in Zusammenbang gebracht werden dürfte.Vergleicht man die Structur der Kieferhöhlenscbleimbaut mitdem Bau anderer Schleimhäute, so ergibt sich, dass sie der Conjunctivaund der Schleimhaut der Trommelhöhle (einschliesslich der knöchernenTuba) näher steht als anderen Schleimhäuten. Diese Analogie dürfteauch hinsichtlich der entzündlichen Alfectionen zum Ausdruck gelangen,und da die Entzündung der Trommelhölilenschleimbaut anatomischwie klinisch erschöpfend erforscht ist., so sihicke ich zur Orientirungdie Beschreibung derselben, wie sie A. Politzer') in ganz ausgezeichneterWeise gegeben, voraus.Politzer schreibt:„Die Krankheiten des Mittel oh res haben ihren Ursprung und Sitzin der inembramisen Auskleidung desselben die pathologischaiiatomischenVeränderungen im .Mittelohre werden durch Fntzündungsviugäiigein der Mittelohrauskleidung hervorgerufen. Da dieselbe alseine Fortsetzung der K'aehenschleimbaut anzusehen ist, so werdenauch die Fut/.imdungsproeesse .. im Allgemeinen den Charakter derFntzündung der Schleimhäute anderer Organe zeigen, mit dem Unterschiede,dass es im .Mittelohre \iel häutiger zur Venlichlung des Gewebeskommt als in anderen Oigauen. Wir finden demgemäss beidenFntzundungen in der Mittelohrauskleidung die auch an anderen entzündetenSchleimhäuten vorkommende Hyperämie und seröse Durchleuchtung.Die Auflockerung und execssive A u f w u I st u n g durch') I.ehrb. d. Olnenheilk. Bd. I. Stullfjarl 1H78.

Literatur. 65Infiltration und Exsudat, ferner den Erguss freien Exsudatesauf die Oberfläche der erkrankten Schleimhaut in Formseröser, schleimiger oder eiteriger Secrete und endlich als secundäreKrankheitsproducte organisirte Bindegewebsneubildungen .... Ihr Verlaufist entweder acut, subacut oder chronisch und können dieselbenmit vollständiger Heilung .. verlaufen. Man hat es versucht, dieverschiedenen Formen, unter welchen die Entzündungsprocesse imMittelohre erscheinen, einzutheilen, indem man bald das ätiologischeMoment, bald den klinischen Symptomencomplex oder den pathologischanatomischenBefund als Grundlage des Eintheilungsprincipes annahm.Allein keine der auf die angeführten Momente basirten Classificationenist auch nur halbwegs durchführbar, weil öfters selbst beigleichartigen, anatomischen Veränderungen das klinische Bild wechselt.und andererseits sehr häufig Uebergänge von einer Entzündungsformzur anderen beobachtet werdenDie eine dieser Formen, welche ich als secretorische, rückbildungsfähigeMittelohrentzündung bezeichne, ist charakterisirt durchAusscheidung seröser oder schleimiger Secrete in den Mittelohrraum,während bei der zweiten sogenannten sklerosirenden Form derMittelohrentzündung meist durch circumscripte Bindegewebsneubildungenabnorme Verwachsungen zwischen den Gehörknöchelchen undden Wandungen der Trommelhöhle sich entwickeln ....Die Bindegewebselemente der Mittelohrauskleidung werden durchden Entzündungsprocess in verschiedener Weise alterirt. Bei acutenEntzündungen dringt das Exsudat in das Bindegewebe, dessen Fibrillenin Form eines Netzwerkes auseinandergedrängt werden (Wendt).Das interstitielle Exsudat erscheint hiebei entweder als klare Flüssigkeitmit spärlichen, zelligen Elementen und rothen Blutkörperchen,welche namentlich in der Nähe der Gefässe stärker angehäuft sind(seröse Durchfeuchtung und Auflockerung), oder man findet das ganzeBindegewebsstratum von massenhaften, lymphoiden Zellen, rothenBlutkörperchen und einem feinkörnigen, stellenweise mit Fettkügelchenvormengten Exsudate durchsetzt....Der Entzündungsprocess in der Mittelohrauskleidung führt häufigzur Neubildung von Bindegewebselementen, zur Hypertrophie des vorhandenenBindegewebes und zur Verdichtung desselben. Durch diebiedurch bedingte Massenzunahme . .. wird die früher zarte undleicht verschiebbare Schleimhaut stark aufgewulstet oder durchSchrumpfung des neugebildeten Bindegewebes derb und starr und mitZuckurkaudl, Anat. d. NasouhOhlo. II.'

GGDie entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut.der knöchernen Unterlage fester zusammenhängend. Die Wucherungvon Bindegewebselerneuten in der erkrankten Mittelohrauskleidung kannbei allen Formen der Mittelohrentzündung zur Entwickelung kommen,am intensivsten jedoch tritt sie bei der eiterigen perforativen Mittelohrentzündungauf. Die erkrankte Auskleidung erscheint hiebei entwederim ganzen Mittelohre oder nur an umschriebenen Stellen umdas Vielfache ihres normalen Durchmessers verdickt und aufgewulstet,wodurch der Trommelhöhlenraum entweder theilweise, in einzelnenseltenen Fällen jedoch vollständig von der hypertrophischen Auskleidungausgefüllt wirdDie entzündliche Bindegewebswueherung an derMittelohrauskleidung führt ausserdem nicht selten zur Fnlwickolun«gestielter Neubildungen, welche in Form von Granulationen undPolypen im Mittelohre sich ausbreiten und häufig durch das zerstörteTrommelfell hindurch in den äusseren Gehörgang hervorwuchern. Diemikroskopische Untersuchung der aufgcwulsteten, hypertrophischen Mittelohrauskleidungzeigt nebst den geschilderten Veränderungen an denBlut- und Lvmphgel'ässen eine excessive Wucherung vonRundzellen,wie man sie häufig im Gewebe mancher Polypen oder imGranulationsgewebe findet. Dieselben sind entweder im faserigen Bimlcgewebsstratuminse]förmig gruppirt (Wen dt), oder es wird fast dasganze intenaseuläro Gewebe aus dicht aneinander gedrängten Rundzelleugebildet. In einzelnen Fällen fand ich dieRundzellenwucherungvorzugsweise in der oberflächlichen Schiebte der Schleimhaut, wahrem]in den tieferen Lagen das faserige (iewe.be vorwaltend war; dabeizeigte sich die Oberfläche der Schleimhaut glatt, stellenweise ohneFpithe] oder von einer mehrfach geschichteten Epithellage bedeckt,oder sie erhielt durch zahlreiche zottige oder pilzförmige Frhahenheiten.deren Gewebe aus denselben Rundzollenelementen bestand, einfeinkörniges, papilläres Aussehen. (Wendts polypöse Hypertrophie.) Dieexcessi vc Wucherung von Rundzellen findet man vorzugsweisebei Hypertrophie und Aulwulstung der erkrankten Schleimhaut im Verlaufechronischer Mittelohreiterungen,so lange der Eitern ngsprocesuandauert. In Fällen jedoch, wo nach Aufhören der Fiterung Hypertrophieund Verdickung der Schleimhaut zurückbleibt, sind die Rundzellenspärlicher vertreten, und das Bindegen ebsst rat um erscheint theilsdurch Massenzunahme des normalen Bindegewebes, theils durch Umwandlungjener KumlzeUcn in faseriges Gewebe hypertrophirt und verdichtet,stellenweise von erweiterten oder geschrumpften Blutgefässen,erweiterten Lymphgärigen und Gystenräumen durchsetzt und zuweilen

Literatur. 07an umschriebenen Stellen von schwarzbraunem, körnigem, sternförmigemoder scholligem Pigment gefärbt.Die entzündlichen Vorgänge in der Mittelohrauskleidung führenhäufig zur Ausscheidung freier Exsudate in dem MittelohrraumeDie Exsudate erscheinen: 1. als eine dünnflüssige, seröse,weingelbe Flüssigkeit, welche nur spärlich Eiterkörperchen und abgestosseneEpithelzellen enthält;2. als eine dickflüssige, colloide, syrupartige oder als zähe, fadenziehendeSchleimmasse .... welche Eiter- und Schleimkörperchen ..in etwas grösserer Anzahl als das seröse Exsudat enthält:3. als eine eiterige Flüssigkeit, welche morphologisch vorwaltendaus Eiterkörperchen besteht-,4. als schleimig-eiteriges Exsudat;5. als fibrinös-hämorrhagisches, sehr selten als croupöses Exsudat. Die zwei erstgenannten Formen der Exsudate, die serösen,colloidartigen und die schleimigen Ergüsse kommen vorzugsweise beiden ohne entzündliche Reactionserscbeinungen verlaufenden, secretorischenMittelohrentzündungen, die eiterigen und schleimig-eiterigenExsudate zumeist bei der acuten, reactiven Mittelohrentzündung vorAn einer anderen Stelle äussert sich Politzer in folgender Weiseüber die Classification der Mittelohrentzündung: „Man hat es in neuererZeit versucht, die mannigfachsten Entzündungen der Mittelohrschleimhautals einen und denselben Process hinzustellen. Einer solchen Anschauungjedoch .. . widersprechen ebenso die Ergebnisse der anatomischenUntersuchungen wie die klinische Erfahrung. Denn wenn aucheine Entzündungsform in die andere übergehen und die verschiedenenEntwickelungsstufen durchmachen kann, so ist es durch die klinischeErfahrung unumstösslich festgestellt, dass gewisse Entzünduugsformendes Mittelohres von ihrem Beginne an und während des ganzenVerlaufes eine Eigenthümlichkeit bewahren, welche ihnen einenklinisch-typischen Charakter verleiht Eine grosse als Mittelohrkatarrheim engeren Sinne bezeichnete Gruppe charakterisirt sich durchAusscheidung eines serösen oder eines zähen, colloiden, schleimigenSecretes. Diese Form ist rückbildungsfähig, oder es kommt zur Bindegewebswucherungin der Schleimhaut. Bei einer anderen Gruppe entwickeltsich die Entzündungsform unter acuten, mehr oder wenigerheftigen Reactionserscbeinungen mit jähem Ergüsse eines eiterigen oderschleimig-eiterigen Exsudates.''5*

68 Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut.Casuistik.Dieselbea) Secretorische Form.tritt im Gefolge der gewöhnlichen Rhinitis auf, unddas Exsudat scheidet sich in die Höhle und interstitiell in das Schlehnhautstromaaus, welches in Folge dessen anschwillt. Das freieExsudat ist serös, schleimig oder sehleimig-eiterig, das interstitielleserös. Die Infiltration der Schleimhaut ist häufig eine so hochgradige,dass die Mucosa zu tumorenartigen Vorsprüngen (Taf. I. Fig. 2) siehverdickt, die in einzelnen Fällen die Höhle vollständig ausfüllen. Dietumorartigen Anschwellungen sind schlaff, gelblich gefärbt, hydropiseliaussehend, und entleeren beim Anstich oder auf Druck aus dem infiltrirtenMaschenwerk eine weissliche oder gelbliche Flüssigkeit. InAlkohol gelegt ändert die geschwollene Schleimhaut sofort ihrenCharakter, sie wird graulich-weiss, derber, brüchiger, welche Veränderungoffenbar auf Grundlage der Coagulation des im Exsudateenthaltenen Fi weisses entstellt.Line weitere Folge dieses Entzündungsprocesses ist das Auftretenvon hirsekorn- bis haselnussgrossen Cysten (Taf. 5. Fig. 1), die alsflache oder kugelige Prominenzen an der Schleiinhautoberfläche vorragenund einen weisslichen oder gelblichen, serösen Inhalt besitzen. Siosind zuweilen, und zwar schon im Anfangsstadium der Entzündung,in grosser Anzahl vorbanden. Uebenlies finden sich häufig punktförmigebis linsongrosse Fccliymosen über ein kleineres oder grösseresGebiet dieses Scbleiinliauttractiis ausgebreitet.Für die mikroskopische Beschreibung habe ich folgende Fälle ausgewählt:Fall 1. Kind, 3 Jahre alt. (Taf. 4, Fig. 1.)Rhinitis mit nachfolgender Entzündung der Kieforhöhlonschloimhaut,Dieselbe ist, leicht geschwellt (auf das 4 -5fache verdickt), undbietet ein livdropisches Aussehen dar. Das Maschen werk des Schleimhautstromaist auseinandergezogen. Man sieht ein von dünnen Bindegewebsbalkenbegrenztes Netzwerk mit sehr grossen Lücken, welcheden enorm ausgeweiteten Bindegewebsspalfen des Schleimhautstromaentsprechen. In die Spalten findet sich das Exsudat ergossen, welchesam Präparat eine trübe, feinkörnige Masse darstellt. Die das Netz formirenden,insbesondere die die stärkeren Blutgefässe einschliessendcnFalken, sind ziemlich reichlich mit Rimdzellen versehen. Die suh-

Casuistik.G9epitheliale Schichte ist stellenweise verbreitert und gleichfalls zelliginfiltrirt. An jenen Partien hingegen, wo die seröse Infiltration bisnahe an das Oberflächenepithel emporreicht, zeigt sie eine äusserstgeringe Dicke oder ist überhaupt in derselben Weise verändert wiedie tieferen an Rundzellen ärmeren Schleimhautschichten. Die Drüsensind gegen die Tiefe verdrängt, scharf begrenzt und von Rundzellendurchsetzt. Gefässe erweitert und in allen Schiebten der Schleimhautbluthältig. Stellenweise sind die Bindegewebsbalken zerrissen,und es confluiren die ausgeweiteten Spalten zu grossen Hohlräumen.Schleimhautoberfläche leicht höckerig, Epithel in Secretionbegriffen, der verschleimte Theil sehr lang, und die ganze Schichtevon eingewanderten Rundzellen wie punktirt aussehend.Fall 2. Erwachsener.Es gehört dieser Fall zu jenem auf pag. 49 beschriebenen vonacuter Rhinitis, in welchem die Nasenschleimhaut durch ganzbesondere Schwellung sich auszeichnete. Ich bemerke an dieser Stelle,dass die entzündete Nasenschleimhaut niemals so hochgradig wie dieSchleimhaut der Kieferhöhle anschwillt, was offenbar mit ihremfesteren Gefüge im Zusammenhange steht.Die Kieferhöhle des angeführten Falles enthält wenig Schleim,ihre Schleimhaut massig geschwellt, gelblich gefärbt, serös infiltrirtund stellenweise ecehymosirt. Ostium maxillare, durch Schleimhautschwellungzu einer etwa stecknadelkopfgrossen Oeffnung verengt.Oberflächenepithel sehr hoch und reichlich mit Rundzellen verseilen,die auch in dem an der freien Kieferwand befindlichen Schleimin grosser Menge angetroffen werden.Jene Stellen, wo die Schleimbaut noch nicht merklich verdickt istund ein mehr normales Aussehen zur Schau trägt, zeigen eine glatteSchleimhautoberfläche, eine verdickte subepitheliale Schichte, die gleichden gefässführenden Bindegewebsbalken in den tieferen Schichten derSchleimhaut intensiv zellig infiltrirt sind. Neben diesen Stellenkommen andere vor, an welchen die Mucosa ?>—5mal so dick wie innormalem Zustande ist. Hier hat die Schleimhautoberfläche ihre Glätteverloren und zeigt sich mit kürzeren und längeren finger-, zottenundwarzenförmigen Fortsätzen besetzt, welche Verlängerungen dersubepithelialeii Schichte vorstellen und gleichfalls dichte Lager vonRundzellon enthalten (Taf. 4, Fig. 3). Die subepitheliale Schichte istdabei stark verbreitert, ihre Capillaren erweitert, und in den Lücken

70 Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleiinhaut.des Stroma befindet sich eine gelbgrünliche, körnige Masse angehäuft,die von ausgetretenen Blutkörperchen herstammt. In den tieferen,stark serös durchfeuchteten Partien der Schleimhaut, welche Rundzellennur in massiger Menge enthalten, haben sich diese hier und dazu länglich geformten Haufen zusammengeballt, die eine entfernteAehnlichkeit mit Follikeln zeigen.Fall -i. Subacuta' Katarrh der Nasenschleimhaut, der auf dieHighmorshöhle übergegriffen hat.Nasenhöhle: Nasenschleimhaut blass, geschwellt, reichlich mitzähem, glasigem Schleim beschlagen. (Näheres über dieselbe ist aufpag. 5it u. 51 einzusehen.)Kieferhöhle, rechterseits: Enthält dicklichen, eiterigenSchleim. Die Schleimbaut geschwollen, von sulzigein Aussehen undoccliymosirt. Linke Kieferhöhle leer, die Schleimhaut nur an einzelnenStellen zu kleinen rundlichen Geschwülsten aufgetrieben.Scli leim haut der rechten Kieferhöhle massig verdickt. Diesubepitheliale Schichte viele ausgetretene rotbe Blutkörperchen enthaltend,die an einzelnen Punkten bis an das Periost in die Tiefereichen: Schleiniliaiifoberfläehe mit papillären Auswüchsen vorsehen,die ihrerseits wieder mit kleineren Fortsätzen der gleichen Formbesetzt sind. Das Stroma der Auswüchse bildet eine Fortsetzung dessubepithelialen Gewebes, welches gleich den übrigen Anthoilen desSchleimhautstroma serös infiltrirt und stellenweise mit Rundzellendurchsetz! ist. An einzelnen Punkten beginnen die Bindegowebsspaltensich zu grösseren Lücken zu erweitern, die einen feinkörnigen Inhaltbesitzen.Drüsen: Ihre Acini ausgeweitet.Oberflächenepithel zellig infiltrirt, an seiner freien Flüchehaften dicke, zellenhältige Schleimklumpen. Die Schleimhaut derlinken Kieferhöhle zeigt keine Fcchymosirung. An den wenigergeschnellten Stellen ist die Oberfläche höckerig mit Rundzellen versehen,und das Mascln-iiwerk in Folge der serösen Infiltration massigausgeweitet. Nur an den dickeren Farfien der Schleimhaut sind seheneinzelne grosse Räume vorhanden. Die eigentlich erst an den geschwulstartigverdickten Slellen zu besserer Ausbildung gelangende Rundzelleiianhäuluiigist hier allerdings in grösserer Menge, aber nurknapp über der periostalen Schichte vorhanden.

Casuistik. 71Fall 4. Hochgradige Entzündung der Kieferhöhlenauskleidung.Die Kieferhöhlenschleimhaut ist mit mehreren bis haselnussgrossenhydropischen Tumoren besetzt, die folgende Structur zeigen:Oberflächenepithel, stellenweise normal, stellenweise derartvon Rundzellen infiltrirt, dass der epitheliale Charakter ganz verwischterscheint.Die grossen geschwulstartigen Vorsprünge der Schleimhaut bestellenlediglich aus den enorm dilatirten Bindegewebsspalten, welcheeine fein punktirte Masse enthalten. In diese Veränderung ist auchan vielen Stellen die subepitheliale Schichte mit einbezogen, und dasInfiltrat reicht daselbst bis an das Oberflächenepithel empor. Wodie, subepitheliale Schleimhautschichte nicht infiltrirt ist, dort sehenwir sie ähnlich den Bindegewcbssträngen zwischen den Lücken mitRundzellen versehen, und es begrenzt sich die subepitheliale Partiegegen den tieferen, infiltrirten Antheil der Schleimhaut durch einebindegewebige Lamelle (Taf. 4, Fig. 2).Ich will nicht unterlassen zu bemerken, dass hier und da in Folgeder bedeutenden Gewebsspannung das Bindegewebsgerüste zerrissen ist,wodurch eine Menge von Lücken zu grossen Cavitäten zusammenfliesst,die stellenweise von der Oberfläche bis an die periostale Schichte reichen.Fall 5. Abgelaufene Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut.Die Schleimhaut hat grösstentheils ihre Dicke wieder erreicht, dieOberfläche ist jedoch papillär (Taf. 4, Fig. 3), das Stroma aus welligemBindegewebe zusammengesetzt. Grössere Lücken im Stroma, die einenfein punktirten Inhalt bergen, sind stellenweise noch zurückgeblieben.An den dickeren Partien der Schleimhaut sieht man schon beiLupen vergrösserung, dass die Schleimhaut mit flachen Erhebungenveisehen ist, deren Stroma ausgeweitet erscheint, oder es findet sichder subepithelialen Schichte parallel laufend ein langer Spalt, derdurch Bindegewcbsbrücken in kleinere Abtheilungen getheilt wird. Beistarker Vergrösserung zeigt sich, dass der Inhalt des Spaltes aus einerfein punktirten Masse besteht, in welche Fetzen des Bindegewebastromahineinragen. Fs ist nicht ausgeschlossen, dass später der Inhalt desSpaltes sich rcsorbirt und das Stroma zusammensinkt.Fall (i. Abgelaufene Entzündung der Kieferhöhle.Nasenhöhle viel glasigen Schleim enthaltend. Die Kieferhöhlenschleinihautist ihrer ganzen Dicke nach in dichtes, welliges

74 Die entzündlichen Tiucesse der Kieferhöhlenscbleimbaut.hinein uilatirt. Auffallend sind frische Blutungen, die nicht nur einengrossen Theil der Schleimhaut einnehmen, sondern auch bis an dieperiostale Schichte in die Tiefe reichen. Zähne und Kiefer normal.Fall 2. Nasenhöhle im Zustande des chronischen Katarrhs.In der Highmorshöhle eine grössere Menge dicklichen Eiters.Schleimhaut des rechten Sinus maxillaris stark geschwollen,gewulstet. gelockert, an der Oberfläche papillär, mit vielen Oeffnungenisiehe Taf. 4. Fig. (5. siehe auch Taf. 12. Fig. 5) und kleinem Cystenversehen.Unter dem Mikroskope zeigt sich die oberflächliche Partie derSchleimhaut zellig infiltrirt, das Gefässsysteni stark erweitert, dioDrüsen im Zugrundegehen begriffen, stellenweise mit ihren Ausführungsgängenzu gebuchteten Cysten dilatirt. An Stellen, wo dioKiel'erhöhlenschloimhaut eine grössere Dicke besitzt, ist die Oberflächepapillär, die subepitheliale Schichte wesentlich verbreitert und dicht mitHundzellen infiltrirt, die tieferen Schleimhautschichten sind zellenarm.Gefässe stark dilatirt, besonders in der subepithelialen Schichte.Drüsen theils zellig infiltrirt. theils zu Zellentrümmorn zerfallen.Nasenschleimhaut geschwollen, reichlich mit Ruudzellen\eisehen. ebenso die Drüsen, die im Zerfall begriffen sind.Fharynxtiinsille enorm vergrössert.Linker Kiefer. Alveolarfortsatz atrophisch, keine Zeichen vonFnt/.ünilung zeigend.Highmorsliöb] e leer, Schleimhaut wesentlich verdickt, starr,in den tieferen Schichten opak, weiss, innig mit der Knochen wand vorwarbsen:letztere selbst verdickt, höckerig.Im mikroskopischen Bilde sieht man die Oberfläche der Schleimhautstark papillär, die subepitheliale Schichte mit Hundzellen starkinfiltrirt. In den tieferen Partien der Mucosa das Stroma gelockert,die Maschen erweitert und einen fein grau Uli Wen Inhalt bergend.Starke Hundzelleninfiltration um die Gelasse und die Drüsen herum.Drüsen stellenweise cystös ausgeweitet.Zähne: Die meisten fehlen; vorhanden sind rechterseits derFckzahn und die Wurzel des lateralen Incisivus, linkerseits der zweiteBackenzahn, der erste Molar und die Wurzel des Eckzahnes.Fall 3. Nasenhöhle viel Schleim enthaltend, Nasen seh 1 e inihautinjicirt. die mittlere XasenimiM hei polypöse Wucherungen tragend.

Casuistik.Schleimhaut der Highmorshöhle beiderseits auf das 5—ii facheverdickt, gelblich gefärbt, an der Oberfläche mit eiterigen Flocken beschlagen.Oberflächenepithel sehr hoch, in Secretion begriffen und rundzellenhältig.Die Schleimhaut ist auch zellig infiltrirt: a) die subepithelialeSchichte so dicht, dass das Stroma gedeckt erscheint, b) dieDrüsen, die sich sonst normal verhalten, endlich c) die tieferen Schleimhautpartienherdweise um die Gefässe, während das durch Oedemgelockerte Gewebe nur in massigem Grade mit Rundzellen versehenist. Kiefer zahnlos. Hiatus semilunaris normal.Fall 4. Eiteriger Katarrh der Nasenhöhle mit Empyem derNebenhöhlen.Nasenschleimhaut gerötbet und mit Eiter beschlagen, inbeiden Kieferhöhlen viel Fiter angesammelt, Schleimbaut minimalgeschwellt und ecchymosirt zum Beweise dafür, dass es sich umeinen recenten Process handelt, Oberflächenepithel in grosseRundzellenhaufen aufgegangen, die an der freien Fläche der Mucosahaften.Schleimhautstroma seiner ganzen Dicke nach mit Hundzelleninfiltrirt und stellenweise von der Oberfläche bis an die periostaleSchichte von Blut unterminirt.Drüsen durch Rundzelleninfiltration und Zerfall fast unkenntlichgeworden.Kiefer: Complete senile Atrophie.Fall 5. Empyem der rechten Kieferhöhle. (Abgebildet Taf. 22, Fig. I.)Linkes 0 s t i u m m a x i 11 a r e und I n f u n d i b u 1 u m verwachsen,Nasenhöhle viel Schleim enthaltend, NasenschleimhautMass, Schleimhaut der rechten Kieferhöhle massig verdickt.Das Epithel abgefallen, möglicherweise in Folge von Fäulniss.Schleimhautoberfläche an den dickeren Stellen mit zotten- undpilzförmigen Fortsätzen besetzt, an den dünneren Stellen dagegenglatt. Schleimhautstroma seiner ganzen Dicke nach so dicht mit Rundzelleninfiltrirt, dass das Mattenwerk kaum zu sehen ist. Aehnlichverhält sich die periostale Schichte, nur ist die Infiltration nicht sohochgradig. Ueberdies finden sich an vielen Stellen von Blutfarbstoffherrührende, feingranulirte Massen.

i 0Die entzündlichen Processe der Kieforhöhlensehleimhaut.An den dickeren Partien kommt derselbe Bau vor. und die Kundzelleninfiltrationerstreckt sich in die papillären Fortsätze hinein. DieDrüsen sind theils zu Grunde gegangen, theils cystös degenerirt: dietieferen Schiebten der Mucosa enthalten gelbliches Pigment.Alveolarfortsatz vollständig atrophisch. Sämmtliche Zähne fehlen.Fall 0. Dentales Empyem.Oberflächenepithel bis auf die Ersatzzellen abgefallen. Schleimbautoberflächepapillär. Die subepitheliale Schichte enorm verbreitertund gleich den papillären Auswüchsen mit Rundzellen infiltrirt. DieCapillaren enorm dilatirt. In den tieferen Schleimbautschichten ist dieRundzelleniufiltration geringer. An Stellen, wo die Rundzellen ausgefallensind, sieht man deutlich, in welcher Weise sie die Lückendes Mascbenwerkes erweitern.Drüsen: Die Drüsen sind stellenweise zu grossen Cystendegenerirt.Fall 7. Dentales Empyem.Die Schleimhaut verhält sich der des vorigen Falles ganz ähnlich,und auch die papilläre Beschaffenheit, der Schleimhaut zeigt eine guteAusbildung. Fin Unterschied ist nur insoferne vorbanden, als dioSchleimhaut ihrer ganzen Ausbreitung nach sich so verhält wie dioNasenschleimhaut im xanthotischen Zustande. Dieser Fall ist auchlehrreich, weil er zeigt, wie schädlich die Hundzelloninfiltration aufdie Drüsen einwirkt, wie sie unter dem Einflüsse der Infiltrationzerfallen. Diese Hundzelleninfiltration scheint typisch dem Zerfalleder Drüsen vorauszugehen. Ferner sehen wir, wie die Drüsondegenerationzur Verlängerung der papillären Auswüchsebeiträgt. Die dilatirten Drüsenacini confluiren mit ihren erweiteitenAusführungsuängeu zu tiefen Umschnitten, so dass die Drüseiilichtiingeiigegen die Schleiinhaiitobcrllüche nicht mehr abgeschlossen sind, sonderntiefe Buchten derselben vorstellen, zwischen welchen die verlängertenSchleimhautfortsätze vorspringen.Resume.Greiten wir aus den Beschreibungen die wesentlichsten Momenteheran-, so zeigt >icb. dass die Fntzüudung der Kielerhöhleiischleiuihautin zwei Kormen, als seröse und eiterige Fntzüudung, auftritt. Bei derersteren tritt die Rundzelleiiinfiltration in den Hintoigiund, wahrend

Eesnme - . 11die enorme Quellung in Folge von Infiltration der Gewebsspalten mitserösem Exsudat im Vordergrunde steht.Bei der eiterigen Form imponirt die enorme Wucherung vonRundzellen, während die seröse Infiltration nur in geringem Gradeentwickelt ist. Die Rundzelleninfiltration findet sich in den Oberfläcbenepithelien,dann im Schleimhautstroma, vorwiegend aber in der subepithelialenPartie und in den papillären Erhabenheiten. Die Rundzelleninfiltrationkann eine solche Dichte erreichen, dass sie das Stromavollständig verdeckt und stellenweise zu follikelartigen Bildungen sichentfaltet. Aehnlich mit Rundzellen dicht infiltrirt sind die Drüsen, dieunter der Einwirkung dieser Elemente ihre Structur einbüssen.Die tiefer gelegenen Schichten der Schleimbaut sind zellenärmerund stärker serös infiltrirt, die Gefässe bis in die Capillaren hineinausgedehnt. Cysten kommen wie bei der serösen Entzündungsformvor, und zwar sind sie aus confluirten und erweiterten Drüsenacini oderaus solchen und den dilatirten Ausführungsgängen hervorgegangen. IhreAuskleidung setzt sich aus Cylinderepithel zusammen.Der Umstand, dass bei der einen Form die Rundzelleninfiltrationeinen so hohen Grad erreicht, ist wohl auch darauf zurückzuführen,dass bei derselben gleich von vorne herein die Schädigung der Gef'ässwändeviel stärker ist als bei der serösen Entzündung.J)as in die Kieferhöhle ergossene Exsudat zeigt einen schleimigeiterigenoder rein eiterigen Charakter.Endlich liebe ich hervor, dass Uebergänge beider Formen ineinander zur Beobachtung kommen, in welchem Falle wohl einUebergang der secretoriscben Form in die eiterige vorliegen dürfte.Die Nasenhöhlenscbleimhaut ist bei beiden Formen durch zelligeInfiltration ausgezeichnet.Hinsichtlich des Ausganges und der Rückbildungder entzündlichen Processe in der Highmorsböhle habe ich bisherFolgendes beobachtet. Bei der serösen Entzündung kann vollständigeRestitutio ad integrum eintreten, wie man dies in allen jenen Fällenbeobachtet, wo die Schleimhaut von normaler Dicke ist, und nur mehrCysten, dio sich nicht zurückbilden, auf die ehemals bestandene entzündlicheAffection hinweisen. Tst das Infiltrat resorbirt. so trägt dieSchleimhaut ein normales Ausseben zur Schau, oder sie ist bindegewebigentartet. Nach Ausheilung des Processes bleiben wie bemerkt Cysten.papilläre Fv.rescenzen sowie eine grössere, die Norm übersteigendeMeiice von Rundzellen zurück.

TS Die entzündlichen Processe der Kieferhöhlenschleimhaut.Sichere Zeichen eines abgelaufenen Entzündungsprocesses sind:a) die aus grösseren hydropischen Tumoren hervorgegangenen Krweichungscysten;b) membranöse Stränge, die rückgebildete hydropisckeTumoren reprasentiren. welche sich an die Gegenwand angelötliethaben; c) Pigment und endlich d) Polypen und Hypertrophien, derenBeschreibung im nächsten Capitel enthalten ist.Bei der eiterigen Form beobachtet man Aehnliches, nur ist dieSchleimhaut dicker, es sind mehr Rundzellen vorhanden, welche siehstellenweise zu follikelartigen Bildungen gruppiren. Endlich kommtes vor, dass die Schleimhaut sich in ein dichtes, welliges Bindegewebeumwandelt, in welchem nur mehr eine geringe Anzahl vonZellen vorbanden ist; man könnte diesfalls von einer fibrösenEntartung;der Schleimhaut sprechen.Der Process kann bei beiden Entzündungsformen auch auf dieperiostale Schichte und auf den Knochen übergreifen. Es bilden siehperiostale Knocbenschüppchen, die frei liegen oder mit der Knochenwandverwachsen. Diese selbst ist raub, höckerig, mit flachen Wulstungen oder stacheligen Auswüchsen besetzt. Dabei verwächst dieAuskleidung mit der Knochenwand sehr innig. Im normalen Falleund bei Entzündungen leichteren Grades, wenn blos die Schleimhautverdickt ist, lässt sie sich ganz leicht vom Knochen ablösen. Diesgelingt nicht, wenn das Periost durch eine heftigere Entzündung inMitleidenschaft gezogen wurde und auch dann nicht, wenn die Krankheitprimär vom Knochen ausgeht. Hiebei kann die Verwachsung einensolchen Grad erreichen, dass sich die Schleimhaut nur in Form vonkleinen Fetzen ablösen lässt. Ist eine Schleimhaut von normaler Dickemit der Knochenwand innig verwachsen, so darf dies als sicheresZeichen eines abgelaufenen, tiefgreifenden Entzündungsprocesses angesprochenwerden.Achtes Capitel.Nasenpolypen.Was die Geschwülste der Nasenhöhle anlangt, so habe ich, abgesehenvon den geschwulstartigen Schloimhauthypertrophien, keinegrosse Auslese zu verzeichnen. Mit, Ausnahme eines kleinen Osteomenam Xasenboden habe ich nur Geschwülste des oben bezeichneten

Nasenpolypen. 70Charakters beobachtet. Wenn daher M. Schäffer 1 ) schreibt: „DieKnorpel-Knochengescbwülste, respective Enchondrome, Osteome. Hyperostosenkommen häufiger vor als man nach Zuckerkandis Befundenglauben sollte. Ich habe mit dem Galvanokauter gar mancheExostose des Septum zerstört, deren Entstehung auf mechanische Gewalteinwirkungzurückgeführt werden musste", so handelt es sich in diesenFällen nicht um wahre Geschwülste, sondern um die vielgestaltigenLeisten- und Hakenbildungen des Septum, die irrthümlicherweise indie Kategorie der Nasengeschwülste eingereiht wurden.Die Mehrzahl der Polypen, die ich seit dem Erscheinen desI. Bandes untersucht habe, bot nichts Besonderes dar. Als neu hebeich einige Fälle hervor, wo die Geschwulstbasis bis an das Nasendach(Nasenrücken, Lamina cribrosa) emporreichte, ferner polypöse Schleimhautauswüchseam Nasenboden, grössere Cystenpolypen und einigeandere Geschwulstformen. Diese im I. Bande nicht enthaltenen Polypenformenwill ich beschreiben und im Anschlüsse hieran den Bau derNasengeschwülste besprechen, da es nothwendig ist, einige in denletzten Jahren über den Bau und die Entwickelung der bezeichnetenTumoren aufgetretene Anschauungen kritisch zu beleuchten.I. Polypen und Schleimhauthypertrophien, die bis an dasNasendach emporreichen.Ich verfüge in dieser Beziehung über zwei Fälle (Taf. ">, Fig. :'»u. 4), deren Beschreibung ich nun folgen lasse.Fall 1. (Fig. 3).Der Schleimhautüberzug an der convexen Fläche der unterenMuschel ist hypertrophisch und zeigt eine drusig-warzige Überdache. Ambedeutendsten ist die Hypertrophie in der Mitte der Muschel und amhinteren Muschelende, doch sind an letzterer (»ertlichkeit die einzelnenWärzchen viel kleiner und flacher als in der Mitte der convexenMuscbelfläche.Die Schleimhaut der mittleren und oberen Muschel zeigteine normale, glatte Boschalfenheit, die des Nasenbodens dagegenist uneben und höckerig.Eine grössere hypertrophische Geschwulst befindet sich an deräusseren Nasenwand gerade vor der mittleren Muschel und gehörtdem Theile der Schleimhaut an, der den Oberkieferstirnfortsatz be-') Deutsche med. YVoehenschr. isS'J, Nr. 23.

80 Nasenpolypen.kleidet. Der mittlere Nasengang bleibt von der Hypertrophie verschont,und man sieht sogar, wie sich die Geschwulst gegen dengenannten Gang scharf begrenzt. Die Schleimbaut ist an derbezeichneten etwa kreuzergrossen Stelle leicht erhaben und glatt, ander Grenze gegen den mittleren Nasengang hingegen gelappt.Oben reicht die Geschwulst bis an den Aggor nasi, unten bisan die wahre Nasenmuschel. Es bildet jedoch nur die obere Partiedes Tumor eine hügelartige Verdickung der Seitenwandschleinihnut,während das untere Drittel desselben als freie Geschwulst (Polyp) indie Nasenhöhle hineinhängt.Ich habe diesen Fall angeführt, weil er eine Hypertrophie repriisentirt.die sich gegen den Nasenrücken vorzuschieben beginnt. Interessantist dieses Präparat auch wegen des Ursprunges eines Polypenvon einer polypösen Hypertrophie.Fall 2 (Fig. 1). Die Geschwulst erreicht den Nasenrücken.Die mittlere Nasenmnschel ist ausnehmend hoch und operculisirtzum Theile die untere (siehe Taf. II, Fig. :>, 1 u. , r >). An derhinteren Fontanelle befinden sich zwei durch eine schmale Schleimhautbrückevon einandergetrennte Foraminamaxillariaaccessoria. Die Schleimhautder unteren Muschel zeigt eine fast glatte Oberfläche und entwickeltsieh am hinteren Ende zu einer mit glatter Oberfläche versehenengrossen (polypösen) Geschwulst, die den Muschelknochen weit überragt.Am hinteren Ende der mittleren Muschel ist die Schleimhautzu einer dreilappigon, polypösen Hypertrophie verlängert und verdickt.Die vor der Geschwulst befindliche Partie des Schleimhautüberzu^sist von höckeriger Beschaffenheit.Im \orderen Antheile des Riechspaltes hängt bis nahe an diounteie Nasenmnschel ein bahnenkaminarliger, gallertiger, glatter l'olypherab, der mit breiter Basis an der oberen Muschel (vorderen Antheil)haftet. Hier setzt die Geschwulst nicht ab, sondern es ist die Nasenschleimhautvon der Insertionsstelle an bis an die Nasenbeine, dieSpina nasalis superior und die Lamina cribrosa empor stark hyportriiphisch.gewulstet. an der Oberfläche mit senkrecht, gestellten Leistenbesetzt, weshalb der Polyp unmittelbar in die Hypertrophie übergebt.lbim Abtragen der grossen Geschwulst wäre in jedem Falledie hoch oben befindliche und dem Stiele des Polypen folgendehypertrophische Wulstung zurückgeblieben.

Casuistik. 81In der Umgebung der Geschwulst ist die Riechschleimhaut etwasverdickt.Der Schleimhautüberzug des Processus uncinatus an seinervorderen Hälfte zu einer plumpen Leiste umgeformt.Kieferhöhle: Gewebslücken der Schleimhaut wie bei derserösen Entzündung erweitert.In einem drittenFalle befindet sich vor der mittleren Nasenmuschelein breit aufsitzender Polyp, dessen Basis bis an den Nasenrückenemporreicht. Näheres über diesen Fall enthält das Capitelüber Synechien.II. Polypen, die aus anderen Höhlen in die Nasenhöhle hineinwuchernoder an der Grenze beider anfsitzen.Es gibt eine Sorte von Polypen, deren Stiel an der Auskleidungeiner Nebenhöhle aufsitzt und durch eine natürliche Oeffnung in dieNasenhöhle hineinwächst. Praktisch sind diese Fälle bemerkenswerth,weil man dem Stiel einer solchen Geschwulst nicht leichtbeikommt. Dass im Gegensatze hiezu Geschwülste vorkommen, die inder Nasenhöhle entspringen und in eine der Nebenhöhlen hineinwuchern,beweist der pag. 85 beschriebene Fall. Einen in die erstereGruppe gehörigen Fall, der in der Highmorshöhle sich entwickelteund durch ein grosses Foramen maxillare accessorium der hinterenNasenfontanelle in die Nasenhöhle prolabirte, habe ich bereits imI. Bande, pag. 158 beschrieben und auf Taf. 9, Fig. 40 abgebildet.Jetzt bin ich in der Lage über Geschwülste zu berichten, die ausder Höhle des Keilbeines und des Siebbeines hervorgingen.1. Polyp, aus einer Siebbeinzelle hervorgewachsen.An einem alten Individuum mit vollständiger Atrophie derAlveolarfortsätze (Taf. 5, Fig. 5).Unte reMuschel: Schleimhautüberzug verdickt, Oberfläche glatt.Mittlere Muschel: Nichts Abnormes darbietend. Aus demvorderen Bereiche des mittleren Nasenganges hängen zwei lange,bewegliche Gallertpolypen herab, von welchen der längere (hintere)den Nasenboden erreicht. Nach Abtragung der mittleren Muschelpräsentirt sich die Ursprungsstelle der Polypen in folgender Weise:Dio zwei Polypen gehen aus einem gemeinsamen breiten Stiel hervor,stellen demnach nur Lappen einer und derselben Geschwulst vor. DerStiel zieht, die Rogion des Hiatus semilunaris deckend, empor undZuckoikanill, Ana*, it. Nam-itliSlilt». 11,ll

82 Nasenpolypen.heftet sich vorne an den Processus uncinatus, weiter hinten an dasSiebbeinlabyrinth an. Die Ansatzstelle im Labyrinth gestaltetsich höchst barock. Die vordere Partie der Siebbeinzellenist nämlich in diesem Falle nur mangelhaft entwickelt.Es fehlt die Bulla ethmoidalis vollständig, und so liestdem Processus uncinatus die Orbital wand der Kieferhöhle und dieLamina papyracea des Siebbeines direct gegenüber, an welch letzterereinige nischenförmige Vertiefungen das Labyrinth reprasentiren. DieKieferhöhle liegt ziemlich frei und ist der Besichtigung zugänglich,da die Bulla ethmoidalis fehlt.Der Stiel der Polypen sitzt an der Auskleidung der Nischen undan der Papierplatte des Siebbeines fest.Verdeckt vom grossen Polypen findet sich ein kleiner, an derhinteren Hälfte des Processus uncinatus aufsitzender Gallertpolyp. Derletztgenannte Fortsatz selbst ist in ziemlich hohemGrade gegen den mittleren Nasen gang um gekrampt.Bei der Operation des grossen Polypen wäre es wegen dermangelhaften Entwickelung des Siebbeines möglich gewesen, bis andie Lamina papyracea und den Orbitalboden zu gelangen. In solchenFällen könnte es leicht zur Verletzung der Orbitalwände kommen.Polyp am Recessus spheno-ethmoidalis und im Sinus spheuoidalis.Lues (?) (Taf. (i. Fig. 1.)Die Nasenschleimhaut ist grösstenteils glatt, nur am freienRande der mittleren Muschel findet sich eine hypertrophische Wulstungdes Schleimhautüberzuges.An der unteren Muschel ist die Mucosa etwas atrophisch. Vorderselben findet sich an der äusseren Nasenwand bis empor gegendie mittlere Muschel eine verdickte und stark gewulstete Schleimhautpartie. Vor dieser Stelle wieder, und zwar gerade entsprechenddem Stirnfortsatze, wird die Schleimhaut von einer strahligen, sehnigaussehenden Narbe (siehe die Figur) substituirt, von welcher einSchenkel gegen das \ ordere Ende der unteren Muschel verläuft.Der Ueberzug der mittleren Muschel zeigt knapp über derMitte seines unteren Randes ein kleines bis an den Muschelknocheni"lebendes Gesellwür. an dessen Hintergründe nekrotische Knochenstückesich befinden, und in deren Umgebung der Muschelknochen\eldl. kt ist.

Casuistik. 83Die obere Muschel zeigt die zwei als typisch bezeichneten Prominenzen(siehe Synechien und Taf. 15, Fig. 4). Der Ueberzug der Muschelist dünn und zart.Im Recessus spheno-ethmoidalis sitzt ein über 2 cm. langer, amfreien Ende kolbiger, schmal gestielter Polyp auf, der sich am unterenRande des Foramen sphenoidale festheftet und bis an die untereNasen muschel herabhängt.Auch im Sinus sphenoidalis steckt ein Polyp; derselbe ist kleinund hat die Form einer Pyramide. Die Basis derselben findetsich an derlateralen Sinuswand, während die Spitze ganz ähnlich wie der Stieldes erstbescbriebenen Polypen am Foramen sphenoidale festgewachsenist. Hier gehen die beiden Polypen sogar ineinander über, so dassman auch von einer Geschwulst sprechen könnte, die an der lateralenSinuswand entspringt und am Foramen sphenoidale festgewacbsen ist.Ob der Polyp ursprünglich im Sinus entstanden, erst spätergegen die Nasenhöhle prolabirt und dabei die Verbindung mit demRande des Foramen sphenoidale eingegangen ist, oder ob anfänglichzwei Polypen vorhanden gewesen waren, von welchen der eineim Recessus spheno-ethmoidalis (am Foramen sphenoidale), der anderean der lateralen Sinuswand entsprang, und beide erst nachträglichan dem Rahmen der bezeichneten Communicationsöffuung in Verbindunggetreten sind, ist nicht leicht zu entscheiden. Ich würdemich lieber für das Letztere aussprechen, weil ein Theil des langgestieltenPolypen deutlich an der nasalen Seite des Forameu sphenoidaleentspringt.Dio Geschwulst wäre durch die hintere Rbinoskopie leicht zusehen gewesen und hätte auch von der Choane aus operirt werdenkönnen.Pharynxtonsille: Stark hypertrophisch.Sinus frontalis: Schleimhaut zart.Hi»hmorshöhle: Die Schleimhaut leicht verdickt und innigan der Knochenwand haftend.Die Narbe und das Geschwür dürften auf Syphilis zu beziehensein.Polypen an acccssorischen öeffnungen des Sinus maxillaris.Solche Geschwülste sind gerade nicht sehr häufig; ich habebisher nur zwei Fälle beobachtet, deren Beschreibung nachstehendfolgt:

84 Nasenpolypen.Fall 1. Polyp amtypischen Foramen accessorium der hinterenFontanelle. (Taf. 6, Fig. 2.)Nasen- und Rachenschleimhaut hypertrophisch. Hinteres Endoder wahren Muschel mit einem Papillom versehen.Nach Abtragung der mittleren Nasenmuschel kommen im Bereichedes Hiatus semilunaris mehrere Polypen zum Vorscheine, undes fällt die enorme Ausweitung des genannten Spaltes auf. Ein mehrlappigerGallertpolyp hat seinen Sitz am Processus uncinatus. Derselbereicht vorne oben bis an den Sinus frontalis und geht amhinteren Ende des Hakenfortsatzes auf den Schleimhautüberzug desmittleren Nasenganges über; der Polyp ist demnach sehr breit gestielt.Sein freier Rand wächst an mehreren Stellen zu schmal gestieltenFortsätzen aus, die der Geschwulst das lappige Aussehen verleihen.Unter der Geschwulst ist die Bekleidung des mittleren Nasengangesbis an die untere Nasenmuschel herab uneben, höckerig, hypertrophisch.Ein zweiter Gallertpolyp hat sich in dem enorm ausgeweitetenInfundibulum festgesetzt. Er ist ziemlich lang und erstreckt sielieinerseits aufwärts bis an ein Ostium ethmoidale und abwärts, bis andie normale Communicationsöffnung der Kieferhöhle.In der Gegend der hinteren Fontanelle befinden sich drei breitgestielte,kurze Polypen, die kranzartig ein Foramen maxillare accessoriumumsäumen.Sinus maxillaris: Die Schleimhaut ist gewulstet und innigmit der darunterliegenden Kieferwand verwachsen, welche sich stellenweisemit Osteophyten besetzt zeigt. Ostium maxillare weit offen.Am Boden des Sinus befindet sich eine wulstige Knochenverdickimg,unter welcher die Wurzel des cariös gewordenen I. Mahlzahnessteckt (siebe auch das Capitel Empyem).Fall 2. Polyp an einem Ostium maxillare accessorium derunteren Fontanelle. (Taf. 0, Fig. :?.)Nasenschleimhaut leicht verdickt, im mittleren und oberenNasengange gewulstet.Am hinteren Ende der unteren Muschel sitzt ein Papillom;auch die Schleimbaut der mittleren Muschel ist, am hinteren Endepolypös hypertrophirt.Nach Abtragung der mittleren Muschel kommen einige dünne,hahnenkaninifVii mige Gallertpolypen des Hiatus semilunaris zum VorscheineAm Processus uncinatus mit sehr langer l'asis aufsitzender,

Casnistik. 85aber nicht langer Polyp, der hinten auf die Bekleidung des mittlerenGanges übergeht, und der sich vorne bis an den Sinus frontaliserstreckt. Ebenso breit aufsitzender Polyp an der Bulla ethmoidalis,der vielfach in Folge der Alkoholeinwirkung gerunzelt ist. DasInteressanteste an dLesem Objecte aber sind Polypen an einer ganzaussergewöhnlichen Stelle. Es kommt nämlich zuweilen auch in derunteren Fontanelle ein Foramen maxillare accessorium vor, und derRand einer solchen Oeffnung wurde in unserem Falle zum Ausgangspunktevon Polypen, die allerdings nicht sehr gross sind. Ein kleiner,gallertiger Polyp sitzt an der hinteren oberen Peripherie der Oeffnungund ragt, vom Polyp des Processus uncinatus theilwise bedeckt, inden mittleren Nasengang hinein. Dagegen entspringt ein zweiterkleiner Polyp am vorderen Rande der abnormen Oeffnung, jedochmehr an der Kieferhöhlenseite derselben und ragt in die Kieferhöhlevor, könnte somit mit mehr Recht zu den Geschwülsten des Sinusmaxillaris gerechnet werden.Der gegen die Nasenhöhle gerichtete Polyp besteht aus einemäusserst feinfaserigen, mit vielen Rundzellen durchsetzten Stroma,welches reich an Drüsen und Gefässen und stellenweise serös infiltrirtist. Oberflächenepithel abgefallen, Oberfläche papillär.Der gegen die Kieferhöhle gerichtete Polyp stimmt seinemBaue nach mit dem der Nasenhöhle nicht ganz überein. Stromalocker und feinfaserig, mit vielen ausgeweiteten Capillaren versebenund ohne Drüsen. Rundzelloninfiltration ziemlich stark. Oberflächepapillär.Pharynxtonsille vcrgrösscrt. Das Ostium pharyngeum tubaein Folge von Wulstung der umgebenden Schleimhaut geschlossen.Cystenpolypen.Cystenbildung in Polypen gehört zu den gewöhnlichen Befunden;die vollständige cystöse Degeneration solcher Geschwülste istschon seltener. Ich habe zwei hiehergehörige Fälle zu verzeichnen,deren Beschreibung ich nachfolgen lasse.Im Falle 1 (Taf. (5, Fig. -I) finden sich zwei Cystenpolypennebeneinander in einer rechten Nasenhöhle, von welchen der eine amProcessus uncinatus, der zweite am freien Rande der oberen Siebbeinmuschelsitzt. Die Nasenschleimhaut ist an vielen Stellen verdickt, vonwarziger Beschaffenheit, Die hinteren Muschelenden sind gewulstet unddas der unteren Muschel trägt ein kleines Papillom.

StiNasenpolypen.Nach Abtragung der mittleren Muschel ist nicht wie im gewöhnlichenFalle der halbmondförmige Spalt zu sehen, da derselbevon einer grossen Geschwulst verdeckt wird, die mit ihrer Basis die ganzeBreite der Bulla ethmoidalis einnimmt. Der Tumor ist von gallertigerBeschaffenheit uud zeigt an seiner Oberfläche eine Menge von gerundeten,buckeiförmigen Vorsprüngen, die auf Anstich eine klare Flüssigkeitergiessen.Durch Zugwirkung von Seite eines an einem vorderen Siebbeinlocheaufsitzenden Polypen zeigt sich der knöcherne Rand zu einemlängeren Fortsatz ausgezogen. Hebt man den Polypen der Bulla ah,so repräsentirt sich der Hiatus semilunaris als linearer Spalt. Es istnämlich durch die Geschwulst die Bulla ähnlich wiederRand des erwähnten Ostium ethmoidale verlängert undweit herabgezogen. Am Processus uncinatus ist dio Schleimhautzu einer niedrigen Leiste hypertrophirt.Ein zweiter Polyp hat seinen Sitz am freien Rande der oberenMuschel. Er ist kleiner als der frühere (siebe die Abbildung) undan seiner medialen Fläche gleichfalls mit Cysten besetzt, die alsrundliche Erhabenheiten vorspringen. Von der lateralen Fläche diesesPolypen hebt sich ein seeundärer, kleiner, zapfenförmiger Nebenpolypab. welcher sich innig an die mittlere Muschel legt, und an derBerührungsstelle ist die Muschelschleimhaut gleichfalls mit Cystenbesetzt. ()lfenbar wurden durch Druck von Seite der aneinandergepresstenSchleimhäute die Drüsenmündungen verlegt und hiedurch die Retentiondes Seerotes veranlasst.Cysten finden sich auch zerstreut an der Auskleidung der Siehbeinzellen,und einzelne derselben haben dio Gross« einer Dohneerreicht.Kieferhöhle: Sehr klein, ihr Boden hochstehend, 2 cm. überdem Alveolarfortsatze gelegen. Die Sinusschleimhaut stark verdickt,von fibröser Beschaffenheit und fest mit der knöchernen Wand verwachsen,welche verdickt und an der Oberfläche rauh ist. Die Veränderungenim Alitrum Highmori dürften auf eine Entzündung zurückgeführtwerden, die ihren Ursprung in der Nasenhöhle hatte; begünstigtund gesteigert wurde der Process durch Verschluss der Kieferhöhlevon Seite des Polypen und der hiedurch gesetzten Vcntilationsbehinderung.Linke Seite: Diese Hälfte verhält sieb ähnlich wie die Gegenseite.Die Nasenschleimhaut ist hypertrophirt, an der Oberfläche von

Casuistik. 87warziger Beschaffenheit, am hinteren Ende der unteren Muschel in einPapillom umgewandelt. Auch das hintere Ende der mittleren Muschel istwesentlich vergrössert, am Operculum aber verkürzt, verdünnt und atrophisch.Von ihrer medialen Fläche hängen zwei kleine, dünne, gallertigaussehende und gestielte Polypen herab, und hinter denselben haftet ander Schleimhaut eine grosse Retentionscyste. Eine ähnliche Retentionscystesteckt im oberen Nasengange und stammt aus dem Drüsenapparateder diesen Gang auskleidenden Mucosa.Die Fissura ethmoidalis inferior ist sehr breit, der obere Nasengangäusserst geräumig, tief und in solchem Grade lateralwärts ausgebuchtet,dass er bis an die Lamina papyracea reicht, die demnachabnormerweise direct als laterale Wand des bezeichneten Ganges fungirt.Praktisch wichtig sind solche Fälle, weil die Nasen- und Augenhöhlenur durch eine dünne Scheidewand von einander geschieden werden.An der Bulla ethmoidalis, dem Processus uncinatusund am vorderen Rande der mittleren Muschel haftet je einkleiner, hahnenkammartiger Gallertpolyp.Siebbeinzellen: Die Schleimhaut derselben ist mit Cystenbesetzt, die sich an einer Stelle zu einem bohnengrossen Conglomerataneinanderdrängen.Kieferhöhle wie rechterseits.Fall 2. Grosser mit der äusseren Nasenwand verwachsenerCystenpolyp. (Taf. 7, Fig. 1.)Rechterseits. Die cystöse Geschwulst hängt an einem kurzen,dicken Stiel und ist grösser als im Fall 1; sie besitzt eine Länge von3 cm., eine Breite von 2 cm., beginnt vorne am Agger nasi, füllt denmittleren Nasengang fast vollständig aus und ist sowohl oberflächlichwie auch in der Tiefe mit zahlreichen banfkorn- bis weit über linsengrossenCysten verseben , die sich dicht aneinanderdrängen. DieScheidewände zwischen den Cysten sind theils dünn, theils dick undaus welligem Bindegewebe zusammengesetzt, das eine deutliche, stellenweisesogar eine massenhafte Rundzelleninfiltration aufweist. Hier undda sind die Septa geschwunden, und es confluiren mehrere Cysten zugrossen Cavitäten.An der freien Oberfläche der Geschwulst ist die Wandung der Cystensehr dünn, stellenweise ganz durchsichtig und aus zellenarmem Bindegowebeaufgebaut. Die Epithelauskleidung der Cysten ist gut erhalten.Den Inhalt der Cysten bildet eine theils feinkörnige, theils schollige

88 Nasenpolypen.Masse. Der Stiel des Tumor besteht vorwiegend aus einem bindegewebigen,mit Ruudzellen versehenen Stroma. in welchem neben guterhaltenen Drüsen in cystöser Degeneration begriffene Acini zu findensind. Im Centrum des Stieles steckt eine breite Knochenplatte,die dem verlängerten Processus uncinatus entsprichtund sich durch eine auffallende Weichheit auszeichnet.Die laterale Partie der Cystengeschwulst ist nicht frei,sondern mit der äusserenNasenwand und dem Bückender unterenMuschel total verwachsen, eine Eigentümlichkeit, die ich bishernur in diesem Falle beobachtet habe. Aus diesem G runde ist voneinem Hiatus semilunaris, vom Infundibulum, den beiden Ostien fürdie Stirn- uud die Kieferhöhle, die vollständig in den Bereich der Verwachsungfallen, nichts zu sehen.Die Ablösung der Cystengeschwulst gelingt, nur gemeinsam mitder Schleimhaut der äusseren Nasenwand. Mikroskopisch untersuchtzeigt die Geschwulst an ihrer lateralen Seite eine dicke Wandung,in welcher die Drüsen gleichfalls cystös degenerirt erscheinen.Eine Geschwulst wie die eben beschriebene liesse sich mit der Schlingenicht abtragen.K i e f e r h ö b 1 e: Die Schleimhaut der Kieferhöhle ist ausnehmendverdickt, dicht, von weisslicher Farbe und innig mit der Knochonwandverwachsen. Das Ostium maxillare ist dagegen von der Kiel'erhöhlenseiteaus untersucht ganz frei, was dafür zu sprechen scheint,dass der krankhafte Process von der Nasenhöhle den Ausgang genommenhat. Die subepitheliale Schichte der Kieferhöhlenschlciiiihautzeigt Rundzelleninfiltration, die Drüsen cystöse Degeneration. Alveolarfortsatzatrophisch.Linke Seite: Nasenschleimhaut gewulstet, das hintcro Endoder nuteten Nasenmnschel zu einer grossen, glatten, beweglichen Geschwulsthypertrophirt. An der Kante des Processus uncinatus haftetein kleiner, dünner, bahnenkammartiger Polyp.Schleimhautüberzug der Bulla ethmoidalis verdickt, höckerig,und die hype rtrophis che Stelle ist mit dem gegenüberliegendenProcessus uncinatus verwachsen, so dass zwei Drittbeile desHiatus semilunaris verlegt sind, und nur eine kleine ovale Lücke indas Infundibulum hineinführt. Auf dio Ventilation der Stirn- und derKieferhöhle hatte diese Synechie keinen Finfluss, da das Ostium frontaleüber dem Hh'us liegt, dem Ostium maxillare durch die verkürzte

Casuistik.SOIncisura semilunaris Luft zuströmen konnte, überdies aber in derhinteren Fontanelle ein Ostium maxillare accessorium sich befindet.Schleimhaut des Sinus maxillaris stark verdickt, fest an derKnochenwand haftend und von ähnlicher Structur wie die der Gegenseite.Polypen im mittleren Nasengange, die den Hiatus semilunarisvollständig verdecken. (Taf. 7, Fig. 2.)Es finden sich linkerseits nachstehende Schleimhautgeschwülste:a) Eine halbkugelförmige Hypertrophie an der äusseren Nasenwandentsprechend dem aufsteigenden Oberkieferfortsatze.b) Ein schmalgestielter über P5 cm. langer am Agger nasifestsitzender Polyp, der bis an die untere Muschel herabhängt.c) Ein äusserst zarter, hahnenkammartiger Polyp an der Bullaethmoidalis, der sich hinten stark verdickt, und dem sich am Processusuncinatus eine ähnliche Geschwulst anschliesst; beide verdecken denengen Hiatus semilunaris.d) Eine cystöse Geschwulst im oberen Nasengange.Schleimhaut am Rande der unteren Muschel hypertrophisch.Kieferhöhle Eiter enthaltend, ihre Schleimhaut verdickt und gelockert.Alveolarfortsätze ganz atrophisch.Rechterseits finden sich einige kleine Polypen im Bereiche desHiatus semilunaris.Polypen im mittleren Nasengang, in der Fissura ethmoidalisinferior und am Ostium sphenoidale. (Taf. 7, Fig. 3.)Im mittleren Nasengang stecken zwei grosse Gallertpolypen; dereine entspringt am vorderen Rande und an der Innenseite dermittleren Naseumuschel, der andere an der Bulla ethmoidalis. Eindritter ganz kleiner Polyp (gedeckt von dem vorderen) entwickelt sicham Processus uncinatus. Dieser Fortsatz selbst wurde durch die Einsehiebungdes hinteren grossen Polypen gegen die Bulla gedrückt.Hiatus semilunaris eng.In der mittleren Fissura ethmoidalis steckt ein ganz kleinerPolyp, und eine ähnliche Geschwulst findet sich im Hecessus sphenoethmoidalisan der Mündung dor Keilbeinhöhle.Kleine Polypen im und am Infundibulum.Ein kleiner hahnenkammartiger Polyp hat seinen Sitz amProcessus uncinatus. An der Mulla ethmoidalis heften sich zwei kleine

90 Nasenpolypen.Polypen derselben Form und Art an. Endlich findet sich ein grosserPol'vp. der im Infundibulum steckt und gerade am Rande des Ostiumfrontale entspringt.Polyp an einer blasig aufgetriebenen, oberen Nasenmnschel.(Taf. 14, Fig. 5.)Der Schleimhautüberzug der unteren und der mittleren Muschelhypertrophisch und an den hinteren Enden zu polypösen Geschwülstenausgewachsen. Die Geschwulst der mittleren Muschel reicht bis andas Ostium pharyngeum tubae und ist an der Oberfläche glatt, dieder unteren dagegen leicht höckerig. Das Ope.rculum der mittlerenMuschel wird randständig von einem fleischig aussehenden Polypenumsäumt, und an der medialen Fläche desselben Gebildes sitzt einPolyp, der im Riecbspalt aufwärts gewachsen ist.Das Siebbein hat drei Muscheln; von diesen ist die oberste blasigaufgetrieben, gleich einer Geschwulst gegen den Riechspalt vorspringendund über die obere (zweite) Muschel, die Fissura ethmoidalis deckend,herabgewachsen. Der grössten Peripherie dieser Knochenblase entsprechendgeht aus dem Scbleimhautüberzugo ein kurzer Polyp hervor,der im Riechspalte steckt.Polypen und polypöse Hypertrophien zwischen den hinterenMuschelenden. Tuberculum interturbinale. (Taf. 7, Fig. I, 5 u. b.)Auf Taf. 8, Fig. -55 des ersten Bandes liess ich einige kleineSchleinihautgescliwülste abbilden, welche zwischen den hinteren Endender unteren und mittleren Naseninuschel an der äusseren Nasenwandihren Sitz haben. Bei Gegenwart, solcher Goschwülste ist gewöhnlichdie Schleimhaut der hinteren Miischelenden hypertrophirt, und garnicht selten confluiren dann die hypertrophischen Stellen untereinander.An der bezeichneten Stelle der äusseren Nasenwand siehtman, insbesondere schön bei Neugeborenen und älteren Kindern1 eistenfiirm ige Erhabenheiten, die sich auch an den hinterenMuschelenden selbst, ferner an der nasalen Fläche des Gaumensegelsfinden und in sagittaler Richtung verlaufen. Nur ausnahmsweise confluirendie zwischen den hinteren Muschelenden an der äusseren Nasenwandaufsitzenden Leisten zu einem grösseren Schleimhaut vorsprung, denich Tuberculum interturbinale nennen werde. Ich habe früherdiese-; Höekercheii ausschliesslich für das Product einer Schleimlniuthypertrophiegehalten, da es mir aber gelungen ist, das llöckereheti

Casuistik.Olschon bei einem fünfmonatlichen Embryo zu finden (Taf. 7,Fig. G), so zweifle ich nicht mehr an seiner physiologischen Natur.Auf derselben Tafel Fig. 4 u. 5 habe ich ähnliche Vorsprünge in derNasenhöhle der Erwachsenen abbilden lassen. Mikroskopisch untersuchtzeigt das eine Präparat (Fig. 4) ein feinfaseriges Gewebsstroma mitvielen stellenweise bis an die Oberfläche vorgeschobenen Drüsenhaufenund eine schmale Zone von Rundzellen in der subepithelialen Schichte;im anderen Falle (Fig. 5) dagegen ist die sub'epitheliale Partie desSchleimhautwulstes verdickt. Ich möchte daher glauben, dass imersten Falle ein normales, im zweiten ein durch chronischen Katarrhvergrössertes Tuberculum interturbinale vorliegt.Confluiren die mehrfach erwähnten Schleimhautleisten nichtzu einem grösseren Höckerchen, so können sich nichtsdestowenigerauf ihrer Grundlage Geschwülste am hinteren Ende des mittlerenNasenganges bilden, welche sich durch ihre gelappte Form auszeichnen.Bau der Nasenpolypen.Ueber die Structur der Nasenpolypen habe ich durch die Untersuchungvon 1(> der Leiche entnommenen und 20 in vivo operirtenPolypen Erfahrungen gesammelt. Die einzelnen Fälle lieferten nachstehendeBilder:Fall 1. Polyp 1 ) am Processus uncinatus breit, aber blos'•i mm. lang. Oberfläche papillär, Epithel hoch, in Secretion begriffen.Stroma zartes, areolirtes, gefässhältiges Bindegewebe, dessen Fasernvorwiegend der Längsachse der Geschwulst parallel verlaufen. Drüsen(theilweise cystös degenerirt) finden sich an der Basis und in derMitte des Polypen. Die untere Hälfte desselben ist frei von Drüsen(Taf. 8, Fig. 1).Fall 2. Kleiner Polyp am Processus uncinatus. DerPolyp zeigt au der Oberfläche eine fein papilläre Beschaffenheit. DasStroma ist zart, reticulirt und theilweise ödematös, so aussehendwie die Kieferhöhlenscbleimbaut bei der serösenEntzündung. Auch das Exsudat ist das gleiche. Ueberdiesist namentlich die Oberfläche des kleinen Polypen reichlich von Rundzellendurchsetzt. Drüsen sind in grosser Menge vorhanden, sie reichenstellenweise bis in die papillären Fortsätze hinein. Die au der Basis') Fall 1 bis lti wurden Leichen entnommen.

02 Nasenpolypen.befindlichen zeigen normale Structur, die im Polypenkörper sind grösstentheilscystös entartet.Fall 3. Grosser Polyp an der Bulla ethmoidalishaftend. Das Stroma dieses Polypen ist durch seinen Gefässreichthumausgezeichnet, die Gefässe sind insgesammt stark ausgeweitet, und dieVenen im oberen Drittel der Geschwulst geradezu in cavemösesGewebe umgewandelt. Daneben findet sich Rundzelleninfiltration undödematöse Schwellung des Stroma wie in. Fall 2. Drüsen sind nurim oberen Drittel der Geschwulst enthalten und theilweise im Zugrundegehenbegriffen.Fall 4. Dicker, fleischiger Polyp am Agger nasi. DioOberfläche des Polypen mit ganz kleinen, warzenförmigen Verdickungenbesetzt. Das Stroma reich an Gelassen und seiner ganzen Dicke nachmit Drüsen versehen, die stellenweise ein cystöses Aussehen besitzen.Bemerkenswerth ist ferner eine bis in die Tiefe der Geschwulst vorkommende,bämatogene Pigmentirung.Fall 5. Mittelgrosser Polyp am Processus uncinatus;die Geschwulst ist, durch ihren grossen Reichthum an Drüsen ausgezeichnet,die aber nur drei Viertheile der Geschwulstlängo einnehmen;das unterste Viertel ist frei von Drüsen.Fall ti. Beginnender Polyp am Processus uncinatus.Die Länge desselben beträgt nicht mehr als 2 mm. Drüsen findensich in der ganzen Ausdehnung der kleinen Geschwulst und sindstellenweise schon cystös ausgeweitet,.Fall 7. Polyp an der Bulla ethmoidalis. Oberfläche derGeschwulst papillär, Stroma namentlich in den oberflächlichen Schichtenmit Bundzellen infiltrirt und an einzelnen Stellen in der für Fall 2und :> geschilderten Art ödematös. Drüsen nicht in grosser Mentfevorhanden, sie reichen aber doch an einzelnen Punkton bis gegenden freien Rand der Geschwulst.Ein zweiter, scbmalgesfielter Polyp gebt, von der medialen Seiteder mittleren Muschel ab und ist sehr locker gefasert, die Bindogewehszügeparallel der Längsachse der Geschwulst verlaufend, gofässteichund zellenarm. Die Drüsen reichen nur bis zur Mitte derGeschwulst herab und sind in spärlicher Anzahl vorbanden. Partienweiseist der P"hji rein faserig.Fall * Polyp am Processus uncinatus. Der Polyp istkurz und dick und reichlich mit Drüsen versehen, die, theilweise incystöser Fmwandlung begriffen sind.

Casuistik. 93Fall 9. Polyp am Processus uncinatus. Derselbe iststark papillär, förmlich mit kleinen Nebenpolypen besetzt, gefässreichund insbesondere in den oberflächlichen Schichten rundzellenhältig.Drüsen kommen nur in der oberen Hälfte der Geschwulst in grössererMenge vor; die untere Hälfte ist blos hier und da drüsenhältig, sonstvorwiegend aus areolirtem Bindegewebe zusammengesetzt.Fall 10. Kleiner Polyp am Processus uncinatus, ander Bulla ethmoidalis und am Ostium frontale. Die beidenersteren sind drüsenhältig, während der letztere frei von Drüsen ist.was wahrscheinlich damit zusammenhängt, dass an dieser Stelle dieSchleimhaut drüsenarm oder ganz drüsenfrei war. Der kleine Polypam Processus uncinatus hat an diesem Fortsatze eine Verlängerungerzeugt, die im P o 1 y p e n s ti e 1 e steckt.Fall 11. Mittelgrosser Polyp am Processus uncinatus.Oberfläche der Geschwulst papillär; Stroma von vielen ausgedehntenGefässen durchzogen, mit Rundzellen reichlich infiltrirt und hämatogenesPigment enthaltend. Drüsen sind in grosser Menge vorhanden,stellenweise aber ist das untere Drittel des Polypen drüsenfrei.Fall 12. Polyp an der Bulla ethmoidalis. Polyp ziemlichgross, dick, fleischig;Gefässe enorm ausgeweitet, an der Wurzel derGeschwulst förmlich cavernös. Das Stroma ödematös wie im Falle 2,3 und 7 und mit vielen, cystös erweiterten Drüsen versehen.Fall 13. Polyp am Processus uncinatus, 2 cm. lang.Obere Hälfte des Polypen reich an cystösen Drüsen, die untere Hälftefast frei von Drüsen.Fall 14. Kleiner Polyp an der medialen Seite dermittleren Muschel. Derselbe ist seiner ganzen Ausdehnung nachmit Drüsen versehen.Fall 15. Langer Polyp am Processus uncinatus undan der Bulla ethmoidalis. Die Drüsen erstrecken sich in beidenFällen bis zur Mitte herab.Fall 16. Dicker Gallertpolyp, 1"5 cm. lang, aus areolirtemBindegewebe zusammengesetzt. Die Areolen sind stark ausgeweitetund enthalten, ähnlich der Kieferhöhlenschleimhaut bei der serösenEntzündung, einen feinkörnigen Inhalt, wie überhaupt in beiden Fällendas Verhalten des Stroma ganz gleich ist. Starke Rundzelleninfiltration,die stellenweise und zwar sowohl oberflächlich alsauch in der Tiefe zu follikelartigen Gebilden aggregirt ist. Gefässein grosser Anzahl vorhanden und stark erweitert. Drüsen finden sich

04 Nasenpolypen.im Stiele des Polypen, ferner zwischen dem oberen und mittlerenDrittel der Geschwulst, sonst ist der Polyp drüseulos. hu Centrinn derGeschwulst sind die Balken des Netzes eingerissen, und die Räumeconfluiren zu einer grossen, seröses Exsudat enthaltenden Cavität.In vivo abgetragene Nasenpolypen.Fall 17. Gallertpolyp, 8 mm. lang. Das Stroma der Geschwulstverhält sich wie im Falle IG, nur reichen an einzelnen Stellen dievon serösem Exsudate ausgeweiteten Maschen bis au das Epithelempor (Taf. 8, Fig. 2). Drüsen sind nicht vorhanden. Rundzelleninfiltrationungleich, stellenweise beträchtlich. Oberflächenepithel aus Becherzellen bestehend.Fall 18. Schleimpolyp, über 1 cm. lang und fast ebenso dick,das Stroma wie in den früheren zwei Fällen in seinen ausgeweitetenMaschen Exsudat enthaltend, Rundzelleninfilfration in massigem Gradevorhanden; dichtere Massen von Rundzellen finden sich als Höfeum die kleineren Gefässe. Drüsen spärlich vorhanden und cystösdegenerirt.Ganz besonders eigenthümlich gestaltet sich in diesem Falledas Verbal ten des Epithel, welches nirgends von normaler Dickeist. und an einem Theile der Oberfläche auf das 10—löfache verdickterscheint; an einer anderen Oberllächenpartic zähle ich sogar mehr als•in über einander geschichtete Zellenlagen. An den normal aussehendenStellen besteht das Epithel, ähnlich dem auf Taf. 0, Fig. I abgebildetenFalle, aus Becherzellen mit grossen Schleimkörpern. An den verdicktenStellen ist das Epithel vielfach gefaltet, schlauchförmig eingestülptund die Oberfläche der Einstülpungen durchaus mit Becherzellen bekleidet(Taf. 0, Fig. 1). Ich hebe ausdrücklich hervor, dass sichdas Sebleimhautgewebe diesen Epitheleinstülpungon gegenüber passivverhält; nirgends gewahrt man eino Betheiligung von dieser Seite.Wo das Obeifiiichenopithel schräg getroffen wurde, sieht, man unterdem Mikroskope eine netzförmige Anordnung der Zellenmussen. DieLücken dieser Formation sind nichts Anderes als dio Lichtungen derEpitheliälten, an deren Rändern die Selileimkörper der Becherzellenquer oder schräg durchschnitten wurden. Ich war über die letztereBildung nicht ganz im Klaren und danke Herrn Professor v. Ebnerfür die mir gefälligst ertheilte Aufklärung. An vielen Stollen, insbesonderean jenen, wo die Dicke des oberflächlichen Epithel wesentlichzugenommen hat, sind die Becher/eilen verschwunden und durch

Casuistik. 95Pflasterzellen substituirt. Die tieferen Zellenlagen grenzen sich ineiner geraden Linie gegen das Schleimhautstroma ab (Taf. 8, Fig. 5)oder sie wuchern in das Stroma hinein, wodurch dieses letztere einepapilläre Oberfläche acquirirt (Taf. 9, Fig. 2 u. 3).Die oberflächlichen Lagen der Pflasterzellen unterscheiden sichentweder gar nicht von den tiefer gelegenen, oder sie sind stark abgeplattet(siehe Taf. 9, Fig. 3); die Kerne liegen mit ihren Längsachsender Schleimhautoberfläche parallel, und man hat ein Bild vorsich, welches dem des Mundschleimhautepithel gleicht. An jenen Stellen,wo sich die abgeplatteten Zellenlagen finden, bildet das Epithel eineschmale Schichte, doch zählte ich hier und da noch 7—8 Zellenlagen.Fall 19. Cystöser Gallertpolyp. 1 cm. lang und fastebenso dick. Die distale Hälfte ist aus Cysten aufgebaut, ihre Wandung,sowie auch das Zwiscbenstroma locker, serös infiltrirt und stark rundzellenhältig.Im Oberflächenepithel Becherzellen.Fall 20. Kleiner Gallertpolyp. Das Stroma groblückig undseröses Exsudat bergend. Rundzelleninfiltration, insbesondere in denoberflächlichen Partien der Geschwulst bedeutend. Drüsen in geringerMenge vorhanden und cystös degenerirt. Das Oberflächenepithelstellenweise in Plattenepithel umgewandelt.Das Schleimhautgewebe verhält sich der Wucherung des Oberflächenepithelgegenüber in folgender Weise: beide grenzen sich an einergeraden Linie scharf gegen einander ab, oder die Grenze ist nichtmehr sehr deutlich und auch nicht geradlinig, da das Epithel indas Stroma bineinwuchert. Endlich zeigt die Schleimhautoberflächean einzelnen Stellen ähnlich der Mundschleimhaut, ein papillenartigesRelief, zwischen welchen sich tiefe, von Pflasterzellenausgefüllte Thäler befinden.Fall 21. Kleiner Gallertpolyp. Stroma stark serös infiltrirt.Drüsen nur in geringer Anzahl au der Basis vorhanden. Rundzelleninfiltrationmassig.Fall 22. Dasselbe.Fall 23. Dasselbe, nur das Epithel macht eine Ausnahme undgleicht dem des Falles 18. Es ist stellenweise sehr hoch und vielfachgefaltet.Fall 24—28. Dasselbe. Stroma wie bei der serösen Entzündungder Highmorsböble. Drüsen in grosser Anzahl vorbanden undan vielen Stellen cystös, Rundzelleninfiltration. In einem dieser Fälle

96 Nasenpolypen.ist das Oberflächenepithel stellenweise enorm verdickt und verhält sichgenau so wie das des Falles 18.Fall 29—31. Dasselbe, nur sind Drüsen in geringer Mengevorhanden, auf vereinzelte Acini beschränkt oder blos an der Polypenbasisvorkommend. Rundzelleuinfiltration ziemlich stark, in einemFalle inselweise um die feinen Gefässe angeordnet.Fall 32—34. Dasselbe, aber keine Drüsen; Rundzelleninfiltrationvorhanden. Becherzellen besonders lang (Taf. 9, Fig. 4).Fall 35—36. Stroma mehr oder minder ödematös, viele Drüsen,Rundzelleninfiltration. In einem Falle Drüsenneubildung wahrscheinlich.Fall 37—38. Stroma ödematös, wenige Drüsen, Rundzelleninfiltration.Fall 39—40. Stroma normal, viele Drüsen, Rundzelleninfiltration.Fall 41. Stroma normal, wenig Drüsen, Rundzelleuinfiltration.Fall 42-43. Stroma normal, keine Drüsen.Fall 44—45. Stroma ödematös, keine Drüsen, Rundzelleuinfiltration;in einem Falle Rundzelloninfiltration follikelartig, Epithelvielschichtig und dem dos Falles 18 gleichend.Resum6.Stroma: Nach Hopmann 1 ) besteht dio eigentliche Masse desPolypen aus einem Flochtwerk von areolärem Bindegowebe, in welchomDrüsenneubildungen zu den allergrössten Seltenheiten gehörenund die Drüsenbestandtheile eine untergeordnete Rollo spielen. Von dengröberen Bindegewebsbalken zweigen sich immer feinere ab, welche siebschliesslich in ein ganz feines Reficulum auflösen, in dessen Maschenspärlicher oder dichter Rundzellen und Albuminserum, bald die oinen,bald das andere überwiegend sich befinden, „bis ist anzunehmen, dassder Serumgehalt mit St au ungs Vorgängen in den Capillaren zusammenhängt,sei es durch schwächere Entwickelung der abführenden Gefässe,sei es durch anderweitige Erschwerung des venösen RückflussesDas frisch gewonnene Serum der gelatinösen Xasenpolypen erstarrt heimKochen wie Hühnerei weiss. 1 - Meine eigenen Erfahrungen stimmen mitdenen Hopmaniis überein, nur möchte ich bemerken, dass dieareolirte Beschaffenheit des Gewebes blos an den mit Serum durcli-') Uebi-r NUM npol^pen, Monatssehr. f. Olnvnlmilk. \HH'.i. Ferner derArtikel: Was i-1 man b.nrlitigi, .Na-cnpi,]y|i zu ii.-nn.u. ibid. \Wi.

Resume". 07tränkten Polypen deutlich sichtbar ist (Taf. 8, Fig. 1 u. 2) unddieselbe Gattung von Polypen ohne seröse Durchtränkung angetroffenwird. In diesem Falle tritt der areolirte Bau auch mehr zurück.(Taf. 8, Fig. 3.) An der Peripherie der Geschwulst ist die Ausweitungder Gewebsspalten gewöhnlich nicht so bedeutend wie im Centrum,wo häufig ganz colossale Spalten angetroffen werden. Es kommt auchvor, dass die subepitheliale Schichte ihrer ganzen Dicke nach dieselbeUmwandlung erfährt, in welchem Falle das Lückenwerk bis an dasOberflächenepithel heranreicht. Bei allzu grosser Spannung reissenstellenweise die Faserstränge ein, und mehrere Maschen confluiren zugrossen Cavitäten.Den Inhalt der ausgeweiteten Lücken bildet eine albuminhältigeFlüssigkeit, die in den für mikroskopische Zwecke hergerichteten Präparateneine feinkörnige Masse darstellt. Der Albumingehalt des Infiltratesbringt es mit sich, dass die Gallertpolypen in Alkohol gelegtsofort ihre Farbe und Consistenz wechseln. Unter den 29 Polypender angeführten Reihe habe ich die seröse Infiltration in 23 Fällenvorgefunden. Wenn 0. Chiari') dichteres Bindegewebe in der Gegenddes Stieles findet, eine Erscheinung, die nur an operirten Polypen beobachtetwird, so darf man dies nicht auf eine eigenthümliche Structur, sondernauf die Zusammenschnürung der Basis durch die Operation beziehen.Die seröse Durchtränkuug spielt eine grosse Rolle bei jenen Polypen, dieam Processus uncinatus, an der Bulla ethmoidalis und an den kantigenVorsprüngen der Siebbeinmuscheln und der oberen Naseugänge ihrenUrsprung nehmen, während die Polypen am wulstigen Rande dermittleren Nasenmuschel und am Agger nasi dergleichen nicht zurSchau tragen. Diese Erscheinung ist offenbar abhängig von der anatomischenBeschaffenheit der Localität, an welcher sich der Polypentwickelt. Am Rande der mittleren Muschel ist die Schleimhaut derb,cavernös, drüsenreich und viel fester gefügt als die zarte und drüsenarmeSchleimhaut der vorspringenden Leisten. Aus diesem Grundewird hier die seröse Infiltration der Gewebsspalten viel leichterzu Stande kommen. Hopmann') und auch Chiari 3 ) nehmen nunan, dass die Füllung der ausgeweiteten Gewebsareolen mit Serumauf nicht entzündlicher Stauung beruht. Ich bin anderer Anschauung.') Erfahrung, a. d. Gebiete d. Hals- und Nasenkrankh. Leipzig undWien 1S87.•) 1. c.') 1. c.Zut'kurliiiiidl, Aiiul. il. Na-n'nhOlili 1 . 11. 7

OSNasenpolypen.Suchen wir nach einer Analogie dieser Bildung, so finden wir dieselbein der Schleimhaut der Kieferhöhle bei der seerotorischen Formder Entzündung. Das Stromaverhalten und die Beschaffenheit desExsudates stimmen frappant überein. und es ist gar nicht daranzu zweifeln, dass beide Processe identisch sind. Es handelt sich inbeiden um eine chronische Entzündung mit interstitiellem Exsudateund starker Dehnung des Faserwerkes. Die Polypen sind demnach entzündlicheProducte, entzündliche Hypertrophien der Schleimhaut, beider Vergrösserung der Gallertpolypen spielt also neben der Gewebszunahmeund der Gefässdilatation auch die interstitielle Ansammlung desExsudates eine grosse Rolle, und ich stimme Hop mann bei, wenner sagt, dass man die Schleimpolypen durch Druck ihres serösenInhaltes entleeren kann , so dass nur ein formloser Hautfetzenübrig bleibt.Rundzelleuinfiltration: Für den entzündlichen Charakterder Polypen spricht neben der interstitiellen Exsudation auch nochdie Infiltration der Geschwulst mit Rundzellen (Taf. S, Fig. 1 u. 2),welch letztere sich in den meisten Fällen in grossen Mengen vorfinden,und zwar in der subepitholialen Schichte, in den Fasersträngen, umdie Gefässe und um die Drüsen herum, aber auch frei im Exsudateselbst. Einzelne Autoren glauben, dass die Rundzelleneinlagorung sicherst nachträglich einstelle und es wird wohl richtig sein anzunehmen,dass der Reiz, den die stetige Fricfion eines Polypen an den Seitenwändender Nasenhöhle erzeugt, die Entzündung steigert, aber es liegtkein Grund vor. die Rundzelleninfillration als secundäros Entzündung«-pn>diict aufzufassen, zumal diese Zellen schon bei ganz kleinen Polypenangetroffen werden.Drüsen: Drüsen kommen ausserordentlich häufig in Gallortpolypenvor. sie fehlten in II Fallen blos zehnmal und sind in denseltensten Fällen neugebildet. Gewöhnlich handelt es sich um dieDrüsen der hypertrophirten Schleimhaut, die durch das interstitielle,Gewebswachsthuin auseinander geworfen wurden, wofür schon der Umstandspricht, dass sie an der Basis, wo die Polypen in das normaleSchleimhautgewebe übergehen, dichtere Conglomorato bilden. Sliissl,man auf Schnitte, die drüsenlos sind (Taf. 8, Fig. 1), so wird esnothwendig, den ganzen Polypen zu schneiden und zu untersuchen,'l'-nu es ist mir unter drei Fällen von anscheinend drüsenkseiiPolypen einmal passirt, dass ich doch Schnitte fand, die Briise^enthielten.'

Resume". 00Ihre Vertheiiung ist nicht in allen Fällen die gleiche; dieDrüsen beschränken sich auf die Basis, die obere Hälfte, das obereDrittel der Geschwulst u. s. w., oder sie vertheilen sich gleichmässigüber die ganze Schnittfläche. Aus diesem Grunde hat die Beurtheilungvon in vivo abgetragenen Polypen hinsichtlich des Drüsengehalteskeine sichere Grundlage, denn es bleibt doch stets ein Stück desPolypen in der Nasenhöhle zurück, und ob dieses Stück Drüsen enthältoder nicht, bleibt unbestimmt. Der Umstand, dass die Gallertpolypenin einem gewissen Procentsatze drüsenlos sind, hängt offenbarvon der Stelle ab, an welcher die Geschwülste entspringen.Cystenbildung an den Drüsen der Polypen ist ein ganz gewöhnlicherBefund (Taf. 8, Fig. 1 u. 3), und solche Cysten treten selbstschon in ganz kleinen Polypen auf. Zuweilen degeneriren die Drüsen ingrossen Massen, so dass förmliche Cystengeschwülste entstehen (Taf. 8,Fig. 4). Ich muss demnach hinsichtlich des Verhaltens der DrüsenHopmann widersprechen, nach welchem Autor sie in den Gallertpolypcunur eine untergeordnete Rolle spielen sollen; denn es sind imGegcntheile in einzelnen Fällen die Drüsen so zahlreich, dass man füglichdrüseuhältige und drüsenlose Gallertpolypen unterscheiden könnte.Ober flächen epithel: Das Oberflächenepithel bietet ein verschiedenesAussehen dar und zwar nicht nur an verschiedenen Polypen,sondern auch an verschiedenen Punkten eines und desselben Polypen.Die Flimmerepitbelien verhalten sich häufig ziemlich normal undzeigen nur eine reichliche Einlagerung von Rundzellen. Häufig sindaber die Becherzellen besonders verlängert, und deren freie Theilekönnen zu einem grossen flachen Schleimkörper confluiren.Am interessantesten ist die Substitution der Cylinderzellen durchein vielschichtiges Pflasterepithel, welches zuweilen in Form vonZapfen in das Stroma hineinwächst und dessen papilläre Beschaffenheitverursacht. Es liegt hier eine Bildung vor, wie sie für dieEntwickelung der als harte Papillome bezeichneten Geschwülstetypisch ist. Die Umbildung des der Nasenschleimhaut eigenthümlichenEpitheHagers in Plattenepitbel ist bei Rhinitis atrophicans (Ozaena) vonSchucbardt 1 ) festgestellt und von Seifert 7 ) als Charakteristicumdieses pathologischen Processes hingestellt worden. An Papillomen istdie Epithelmetaplasie wiederholt beobachtet worden, in jüngster Zeit') Ueber das Wesen der Ozaena. Volkmann'sche Samml. klin. Vorträge,Nr. 340.*) Archiv f. Chirurg. ISS'.i.7*

100 Nasenpolypen.wieder von M.Kahn'l und Chiari") bat Aehnliches in zwei Fällenvon Polypenbildung beobachtet. Es fand sich geschichtetes Plattenepithel,in welches einzelne dünne Papillen eindrangen. Der erste, derdie Umwandlung des Flimmerepithel der Nasenschleimhaut in Plattenepithelnachwies, war Th. Billroth 1 ). Er beobachtete an einemjungen Manne, welchem durch Noma die Oberlippe und das Septumzerstört waren, dass die freiliegende Schleimhaut des Septum und derbeiden unteren Muscheln nicht mehr das samintartige Aussehen dernormalen Schleimhaut, sondern eine glänzende, glatte Oberfläche wiedie Mundschleimhaut darbot. Ein Stück der von der Oberflächeabgeschabten Schleimhaut zeigte unter dem Mikroskope theils plättchenartigetheils sogenannte Febergangsopitholien, die keine Flimmertrugen; sie waren jedoch nicht so gross wie die Plattenepithelien derMundschleimhaut, sondern erreichten ungefähr die Hälfte dos Durchmessersjener Zellen. Am hinteren Theile des Septum und der unterenMuschel fanden sich die gewöhnlichen cylindriscben Flimmerepithelien.Pigment: Pigmentbildung habe ich in zwei Fällen beobachtet;es handelte sich um eine ziemlich intensive, liämafogene. Pigmenti rang,die an den xanthotischen Process der Nasenschleimhaut erinnerte.Form der Polypen: Die Form der Polypen hängt von derBeschaffenheit ihrer Frsprungsstelle und von der Weite der Nasengängeab. in welche sie hineinwachsen. Da die Gallertpolypen sehrhäufig an den Leisten des Siebbeines entspringen, so besitzen sie nichtselten eine lange lineare Basis. Bei weiterem Wacbsthumo accommodirensich die Polypen der Form des Nasenspaltos (Bicchspalt,mittlerer Nasengang). Die Geschwülste sind flachgedrückt, wonn dieLocalität enge ist. Gelangen die Polypen bei stärkerem Wuchsfhuniein geräumigere Antheile des Bespirafionsspnltes, dann können sie sichauch im Dickendurchmosser besser entwickeln.Ich stimme mit W. Moldenbauer') überein, wenn er sagt, dassbei grosserem Wachsthume die Polypen meist, nach den gegebenenRaumverhält nissen wachsen, aber ich kann ihm in dem Ausspruchenicht folgen, dass kleine Polypen meist eine rundliche Gestalt, besitzenund erst im späteren Waelisthume langgezogen, birnförmiß,') Wien. klin. Wochenschr. 1890, Nr. 49.') 1- r.') Metamorphose de- Epithel der freigelegten NasenKihleinihiitit. Den lach«Klinik, berausg. v. A. Göschen, Berlin \H'.',:\.*) \)u; Krankheiten der Xateiibobb: etc. Leipzig 1880.I. C. P u s P*BlBLICpTftC^\i>98

Resum^. 101oval oder plattgedrückt werden. Die kleinsten, ganz zarten Polypensind schon plattgedrückt, hahnenkammartig gebildet, und ich habesolche Formen bereits im I. Bande abgebildet.Einfluss der Polypen auf die Skelettheile der Nase.Die Polypen veranlassen an ihrer Basis und in ihrer NachbarschaftVeränderungen, die meist unbeachtet bleiben. Zu diesen Veränderungengehören:a) Verlängerung der Knochen, an denen die Polypen festsitzen.b) Die Erweiterung beziehungsweise Verengerung des Hiatussemilunaris.c) Die Erweiterung der Ostia ethmoidalia.d) Die Verwachsung der Geschwulst mit der Nasenwand, wiedies in einem Falle von Cystenpolypen zu beobachten war.Setzt sich ein Polyp an einem kantigen Knochenvorsprunge derNasenwand fest, etwa am Processus uncinatus, am Rande der mittlerenNasenmuschel oder auch an plumpen Vorsprüngen wie die Bullaethmoidalis, so ereignet es sich im Laufe der Zeit, dass die betreffendeKnochenkante in der Richtung der Geschwulst auswächst und sichbeträchtlich verlängert (bis zu 15 cm). Man findet diesfalls in derWurzel des Polypen ein Knochenstück steckend, welches sich aberzumeist nicht mehr normal verhält. Das Knochengewebe wird nämlichweich, biegsam und schneidbar, so dass für die mikroskopische Untersuchungdie Entkalkung des Objectes überflüssig geworden ist. DieGrundsubstanz des Knochenstückes ist faserig oder fein granulirt.Knochenzellen sind spärlich vorhanden oder fehlen ganz.Entspringt ein grösserer Polyp am Processus uncinatus undwächst dieser Fortsatz in der bezeichneten Weise aus, so führt diesfast stets zu einer Erweiterung des Hiatus semilunaris undzur Blosslegung des Infundibulum (siehe Bd. I, Taf. 7, Fig. 30 undBd. 2, Taf. 7, Fig. 7). Hat dagegen der Polyp seinen Sitz an derBulla ethmoidalis, dann wird der Hiatus enger, da sich die Bullanach unten verlängert. Bei Polypen am' Operculum der mittlerenNasenmnschel sieht man diesen Muscheltheil zu einer langen Zackesich verlängern, wie dies in dem auf Taf. 22, Fig. 5 abgebildetenPräparate der Fall war. Inserirt ein Polyp am unteren Rande einesOstium etbmoidale, so erweitert sich dieses in ähnlicher Weise wieunter gleichen Bedingungen der Hiatus semilunaris; durch Polypenan blasigen Vorsprängen des Siebbeines werden die Siebbeinspaltenverlegt, falls sich die Vorspränge in der Nähe der Spalten etablirt haben.

102 Warzige und polypöse Hypertrophie dcrXascnschleinihaut. Papillom.Warzige und polypöse Hypertrophie der Nasenschleimhaut.Papillom.Diese Formen von Hypertrophie und Geschwulstbildung könnenmit Ausnahme der Riechschleimhaut an jeder beliebigen Stelle derSehn ei der sehen Membran auftreten. Sehr häufig begegnet manpolypösen Hypertrophien am Rande der mittleren Nasenmuschel, ander äusseren Wand des mittleren Nasenganges, noch häufiger aberam hinteren Ende der unteren Nasenmuschel, welches geradezu alsLieblingssitz solcher Wucherungen angesehen werden darf. Ich habemich in ähnlicher Weise auch schon im I. Bande ausgesprochen, undes beruht demnach auf einem Missverständnisse, wenn Voltolini')die Behauptung aufstellt, ich hätte die polypöse Hypertrophie an derunteren Nasenmuschel für ein seltenes Vorkommen ausgegeben. Dieshabe ich nur bezüglich der mittleren Nasenmnschel behauptet, anderen hinterem Ende grössere polypöse Geschwülste (wenigstens nachden anatomischen Befunden zu urtheilen) allerdings viel seltener sindals an der unteren Muschel. Als erstes Stadium der polypösen llypertiopinomit papillärer Oberfläche sehe ich die häufig im Gefolge vonUhinitis auftretende warzige Hypertrophie der Nasenschleimhaut an.Dies geht allein schon aus dem Umstände hervor, dass alle möglichenGrade dieses Zustandes vorkommen und der Uoborgang der einfachenwarzigen in die papilläre Form der polypösen Hypertrophie, beziehungsweisein das Papillom so allmälig erfolgt,, dass es ganz und gar unmöglichist die Grenze anzugeben, wo die Hypertrophie aufhört unddas Papillom beginnt. Auch der Bau ist bei beiden der gleiche, wdass kein Grund vorliegt, eine besondere Gruppirung zu treffen. Ichbeginne demnach die einschlägige Casuistik mit einem Falle vonwarziger Hypertrophie der Nasenschleimhaut.Fall 1. Warzige Hypertrophie der Nasenschleimhaut.(Taf. !), Fig. :,.)Der ( eberzug der unteren Muschel ist seiner ganzen Ausdehnungnach verdickt und von warziger Beschaffenheit, Die Hypertrophie'setzt sich auch auf die äussere Nasenwand fort, und reicht bis anden Nasenrücken empor. Mikroskopisch untersucht zeigt sich, dass dieDrüsen an der Hypertrophie nicht bot heiligt sind. Die Hypertrophie•)1. c

Casuistik. 103trifft ausschliesslich das bindegewebige Stroma und am stärksten diesubepitheliale Schiebte der Schleimhaut, die wesentlich verdickt undzu zahlreichen Fortsätzen ausgewachsen ist (Taf. 9, Fig. 6). Dashypertrophische Gewebe ist feinfaserig, gefässreich, hier und da reichlichmit Rundzellen infiltrirt und die cystisch erweiterten Drüsenausführungsgängeausgenommen, denen sich stellenweise einzelne gleichfalls ausgeweiteteDrüsenfollikel anschliessen, drüsenlos. Interessant ist es, dassmitten zwischen den Erhabenheiten glatte Stellen vorkommen, wo dieSchleimhaut nur wenig verändert ist.Schleimhaut der Kieferhöhle: Die Schleimhaut der Kieferhöhleist ein wenig verdickt und fibrös entartet. An einer Stelle habensich periostale Knochenschüppchen gebildet.Fall 2. Feinpapilläre Hypertrophie der Nasenschleimhautcombinirt mit Polypenbildung.Schleimhaut der unteren Muschel mit feinen Runzeln versehenund am hinteren Muschelende zu einem kleinen Papillome ausgewachsen.Schleimhaut des mittleren Nasenganges verdickt und mit zahlreichenlappigen Auswüchsen besetzt. Aehnliches findet sich an der Aussenflächeder mittleren Muschel und an der Bulla ethmoidalis bis anden Sinus frontalis empor. Am Processus uncinatus hängt ein kurzerGallertpolyp, der rückwärts direct in die hypertrophische Schleimhautdes mittleren Nasenganges übergeht.Fall 3. Grosse, glatte, polypöse Wucherung am hinteren Endeder unteren Muschel.Von zottigen und papillären Fortsätzen ist an diesem Tumorkeine Spur. Das bindegewebige Stroma ist verdickt, insbesonders diesubepitheliale Schichte, etwas gelockert und leicht ödematös. Drüsenhaben sich an der Gewebszunahme nicht botheiligt. Die Gefässe sowiedas Schwellgewebe sind enorm erweitert. In einem zweiten, hierhergehörigen Falle, der ähnliche Verhältnisse darbot, enthielt die subepithelialeSchichte eine grosse Menge von Rundzellen und das Oberflächenepitheleine grosse Menge von Becherzellen.Fall I. Papillom am hinteren Ende der unteren Nasenmuschel.Die Oberfläche der Geschwulst ist mit langen finger- und pilzförmigenFortsätzen versehen.Die subcpitheliale Schichte der Schleimhaut ist ganz eolossal

D'4Warzige und polypöse Hypertiopliie der Xasenscbbiiuhaut. Papillom.verdickt und mit Rundzellen infiltrirt. Stellenweise hat diese Infiltrationeinen so hohen Grad erreicht, dass sie das Stroma deckt. Inden tieferen Scbleimhautschichten findet sich keine zellige Einlagerung.Oberflächlich ist die subepitheliale Schleimhautpartie zu denbezeichneten Verlängerungen ausgewachsen. Viele derselben sitzen aufeinem ganz dünnen Stiele und sind ihrerseits wieder verzweigt. 10s istbegreiflich, dass die papillären Auswüchse ihrem Ursprünge nach denselbenBau wie ihr Mutterboden, die subepitheliale Schleimhaut«schichte, zeigen. Fs findet sich in denselben ein feinfaseriges Stroma,welches Rundzellen, aber niemals Drüsen enthält.Drüsen: Drüsenhaufen sind nicht reichlich vorhanden undstecken zumeist in den Balken des Schwellgewebes. Die verdicktesubepitheliale Schichte ist fast drüsenlos, nur hier und da stösst, manauf einzelne im Anschlüsse an einen Ausführungsgang befindliche Acini.Gefässe: Die Gefässe sind enorm dilatirt, die subepithelialeSchichte erscheint aus diesem Grunde am Querschnitte wie durchlöchert,und jeder dieser Gefässdurchschnitte ist von einem dichtenRundzellenhofe umgeben. Auch das Schwellgewebe ist, sammt den indasselbe einmündenden oberflächlichen Venen stark ausgeweitet,, daherman an einzelnen Stellen das Schwellgewebe bis an die Stiele derzottenförmigen Auswüchse verlängert sieht.Ich habe im Ganzen gegen 20 solcher Papillome mikroskopischuntersucht, darunter ]() in vivo operirte Fälle, und alle zeigten einegrosse Aehnlichkeit des Baues. Das Oberflächenepifhel war aus GyliiidcrundBecherzellen zusammengesetzt. In keinem Falle fand sich diufür harte Papillome charakteristische Fpithehuieherung, sondern eswaren durchwegs weiche Papillome mit vorwiegender Hypertrophiedes Gewch.sstriuiia und speciell der suhepit.helialon Schloimhaufschichte.Ruiidzelleninfiltration ist gewöhnlich \orhanileii, zuweilen äusserst, intensivund zur Follikelbildung hinneigend. Drüsen waren bald in geringerer,bald in grösserer Menge vorhanden, doch handelte es sich wohlnur um die der Schleimhaut eigenen und nicht um neugebildeto Drüsen.Fall ö. Hypertrophie an beiden Enden der unteren Muschel.(Taf. «», Fig. 7.)Fs findet sich am hinteren Muschelende eine leinwarzige, amvorderen Fi,de eine glatte, polypöse Hypertrophie, während zwischenheiden die MuM'h.dschleimhaut einfach hypertrophirt ist.Die hintere Gesehwulst liegt am Gaumensegel, die vordere ragtin das V.stibulum nasi hinein.

Casuistik.lOöFall 0. Papilläre Degeneration an beiden unteren Nasenmuscheln.(Taf. 10, Fig. 2.)Ich beginne mit der Beschreibung der rechten Hälfte, wo dieVeränderungen nicht jenen Grad erreicht haben, den wir auf derGegenseite beobachten. Rechts: Die Nasenschleimhaut verdickt,insbesondere an der unteren und am Rande der mittleren Nasenmuschel.Die Schleimhaut der ersteren ist an der convexen Flächeund am freien Rande mit einer grossen Menge von theils zottigen,theils gelappten Auswüchsen versehen, die vorne bis ins Vestibulumnasi prolabiren, am hinteren Muschelende einen über 1 cm. langenTumor bilden und am Muschelrand in solcher Anzahl auftreten, dassder untere Nasengang von ihnen ziemlich ausgefüllt wird. Die einzelnenZapfen der Schleimhaut stehen theils in regelmässigen Abständen,theils in Gruppen bei einander. Stellenweise entspringenmehrere derselben aus einer gemeinsamen Basis.Auch das vordere Ende der unteren Muschel ist zu einer grossen,hauptsächlich gegen den Nasenboden herabgewachsenen, mehrfachgelappten Geschwulst entwickelt. Am Anbeftungsrande begrenzt sichdie eben beschriebene Schleimhautgescbwulst durch eine warzigeWucherung.Septum beiderseits im hinteren Bereiche mit leisten artigen Hypertrophienbesetzt, ähnlich den auf Taf. 11, Fig. 2 abgebildeten.Kieferhöhle: Ihre Schleimhaut etwas verdickt und mit disorotenhirsekorn- bis linsengrossen Cysten versehen.Keilbein höhle: Schleimhaut zart, mit zwei bobnengrossenCysten besetzt.Rachen Schleimhaut hypertrophisch.Linke Hälfte: Auf dieser Seite sind die Verhältnisse durchdas Auftreten einer Septunll eiste ein wenig complicirter.Nasenschleimhaut hypertrophisch, desgleichen die Racheuschiein) hautMittlere Muschel: Diese Muschel ist plump, weil die Schleimhautam Rande derselben eine starke Verdickung zeigt. Ihr hinteresEnde als linsengrosse Geschwulst vortretend, die durch eine an dieserStelle befindliche Cyste veranlasst wurde.Bulla ethmoidalis, sehr gross, weit in den mittleren Nasenlangvorragend und von einem hahnenkammartigen Polypen umsäumt.Hiatus semilunaris in Folge der grossen Dimension derllulla zu einem fernen Spalt verengt.DE.PARV.Mr N'O Uir»eni n*nr DF ».• -• v. ṟ. .iL''SlDAOt

106 Warzige und polypöse Hypertrophie der Xasensohlohnhaut. Papillom.Untere Nasenmuschel. Die Schleimhaut dieser Muschel istnur am Rande hypertrophisch und papillär, an der convexen Museheiflächedagegen ganz glatt und mit einer dem Längendurchmesserder Muschel folgenden breiten Rinne versehen, deren Schleimhautauskleidungatrophisch ist (pag. 17 und Taf. 1, Fig. 4). Diese Pinnerepräsentirt eine Druckmarke, veranlasst durch eine breite Cristalateralis der Naseuscheidewand. Die hypertrophische Randpartie derMuschelschlemihaut zeigt folgendes Aussehen. Die Schleimhautist au dieser Stelle verdickt und mit zwei distant gestellten Papillomenbesetzt, von welchen jedes aus einer Menge von theilstroddelartigen, theils lappigen Schleimhautfortsätzen besteht. PerAbstand dieser beiden Gesehwülste von einander beträgt gegen10 mm. und die Schleimhaut zwischen den Papillomen wird voneiner plumpen Leiste gebildet. Die hintere Geschwulst ist die grössereund auf breiter Basis aufsitzend, während der vorno gelegene Tumoraus einer schmalen Basis herauswächst, und sich wieder in einenmedialen und lateralen grösseren Lappen gliedert, überhaupt einereichlichere Lappung zeigt.Dass es auf der convexen Seite der unteren Muschel nicht zurBildung einer polvpösen Hypertrophie kam, ist offenbar dem Druckezuzuschreiben, den die breite Seitenleiste der Naseuscheidewand aufdieses Organ ausgeübt hat. Muschel und Leiste berührten sich mitbreiten Flächen, denen entsprechend die Schleimhaut atrophisch ist.Der Umstand, dass nur am Fände der Muschel und nicht auch anden beiden Muschelenden, die gleichfalls vom Drucke frei waren,polypöse Hypertrophien auftreten, lässt sich möglicherweise aus donin F.dge des Druckes hervorgerufenen Circulationsslörungen erklären.Stellt man den auf Taf. Dl, Fig. lli. des I. Bandes abgebildetenFall neben den eben beschriebenen, so erhält man ein scharfes Bild\on den Papillomen der unteren Nasenmnschel und von dem Ueber-L'ange der einen Form in die andere.Kieferhöhle: Schleimhaut stark verdickt,.Fall 7. Polypöse Hypertrophie am hinteren Ende der mittlerenNasenmuschel.Die Schleimhaut am hinteren Ende der unteren Muschel ist zueinem Papillom ausgewachsen; am hinteren Fnde der imitieren Naseiimusehelverlängert sich die Miuos;i zu einer 1\". cm, .langen Geschwulst

Casuistik. 107mit glatter Oberfläche, die bis gegen das Ostium pharyngeum tubaenach hinten reicht. Ihr Bau stimmt mit dem der Hypertrophien amhinteren Ende der unteren Muschel überein.Fall 8. Polypöse Hypertrophie am Rande der mittlerenNasenmuschel.Ich erwähne bei dieser Hypertrophie gleich beide Formen, diesie darbietet. Ihre Oberfläche ist nämlich glatt oder bald fein-,bald grobpapillär wie am wahren Papillom; das bindegewebigeStroma, insbesondere die subepitheliale Schichte zeigt sich wesentlichverdickt, mehr oder minder mit Rundzellen infiltrirt, zuweilen sostark, dass die Schleimhaut fast den Charakter von Granulationsgewebeangenommen hat.Drüsen sind in grosser Menge vorhanden und vielfach cystösdegenerirt.Gefässe stark erweitert.Die polypösen Wucherungen der mittleren Muschel verlängernsich häufig zu grossen polypenähnlichen Geschwülsten.Fall !>, Hypertrophie an der äusseren Wand des mittlerenNasenganges.Fs findet sich unterhalb des Hiatus semilunaris eine halbkugelformigeErhabenheit, deren Structur mit der des vorigen Falles übereinstimmt.Fall 10. Hypertrophische Geschwulst des mittleren Nasengangesan und unter dem Agger nasi.Freihängende Geschwulst am Agger nasi, deren Oberfläche stellenweisezu langen Papillen ausgewachsen ist. Bindegewebsstroma derHypertrophie wesentlich verdickt, insbesondere die subepithelialeSchichte. Rundzelleuinfiltration stellenweise sehr dicht, Stromalückenerweitert und p]xsudat enthaltend. Die Drüsen reichen bis an dasuntere Drittel der Geschwulst herab; Cystenbildung in reichlichemMaassc vorhanden. Stellenweise sieht man durch die cystöseDegeneration der Ausführungsgänge und ihre Confluenzmit cystiscb entarteten Drüsenfollikeln lange Papillenentstehen. Die Schleimhaut acquirirt auf diese Weisetiefe Einschnitte, und es gelangt das Epithel der tiefergelegenen Drüsenacini an die Oberfläche.

108 Histologie der warzigen und der polypösenResume.Die polypösen Hypertrophien sind am häufigsten an der unterenMuschel, speciell am hinteren Ende dieses Organes, sie bilden glatte,leicht gerunzelte, fein papilläre oder dickwarzige und langzottigeTumoren. Gewöhnlich ist, wie schon bemerkt, nur der Ueberzug amhinteren Muschelende gescbwulstartig verlängert; es kommt aber auchvor, dass sich die Hypertrophie zunächst am freien Muschel runde nachvorne zieht oder immer mehr und mehr Schleimbaut der convexenMuschelfläche in ihren Bereich einbezieht, bis endlich dio Muschelschleimhautihrer ganzen Ausdehnung nach in der bezeichneten Weisedegenerirt.Zuweilen ist neben der Geschwulst am hinteren Muschelemleauch die Schleimbaut am vorderen Muschelende geschwulstartig entfaltet,jedoch sind diese Fälle gerade nicht häufig. In den Fällen,wo beide Muschelenden in der geschilderten Weise verändert sind,ist der zwischen den beiden Geschwülsten befindliche Antheil derMuschelschleimhaut niemals normal, sondern gleichfalls hypertrophisch,so dass es sich eigentlich um eine allgemeine Hypertrophie mitge.vchwulstartiger Verlängerung am vorderen und hinteren Ende handelt.Ich hebe dies besonders hervor, weil die Meinung verbreitet zu seinscheint, dass jsolirte Hypertrophien am vorderen Muschelende vorkommen.Sollte dies der Fall sein, so bandelt es sich sicherlich umeine seltene Anomalie. Ich habe Aehnliches bislang nicht beobachtet.Die polypösen Hypertrophien am hinteren Fände der mittlerenNaseninusi hei verhalten sich den analogen Tumoren diu' unteren Muschelganz ähnlich. Die an der Aussen wand und am Bande der mittlerenMuschel auttretenden Hypertrophien sind zumeist, glatt, sie erlangen zuweileneine feinpapillare Oberfläche, entwickeln sich aber nach meinenbisherigen Erfahrungen nur ausnahmsweise zu wahren Papillomen.Histologie der warzigen und der polypösen Hypertrophieund der Papillome.l-.is-t man die mikroskopischen Befunde zusammen, so ergibtsich: für die warzige Hypertrophie als Hauplhestandtheil einfeinfaseriges Bindegewebe, welches hauptsächlich aus der Verdickungder oberflächlichen Sehleimhauischichte hervorgeht,. Rundzellcninfiltrationist gewöhnlich vorhanden. Die Drusen spielen bei dem Processi:

Hypertrophie nnd der Papillome. 109insoferne keine hervorragende Rolle, als Drüsenneubildungen selten sind,es sich demnach in den meisten Fällen um die bereits vor der Hypertrophievorhanden gewesenen Drüsen handeln dürfte. An der Aussenwandder Nasenhöhle degeneriren die Drüsen vielfach cystös.Papillom und polypöse Hypertrophie. (Taf. 10, Fig. 3 u. 4.)Diese Formen basiren gleichfalls in erster Reihe auf einerHypertrophie des subepithelialen Bindegewebes. Die Drüsen und Rundzelleninfiltrationverhalten sich wie bei der einfachen Hypertrophie.Die Gefässdilatation ist zuweilen ganz enorm entfaltet, das cavernöseGewebe weitet sich stark aus, und indem das Gleiche auch an denoberflächlichen Venen und an den Capillaren stattfindet, scheint dascavernöse Gewebe weit gegen die Oberfläche vorgeschoben zu sein.Solche gefässreiche Tumoren entwickeln sich häufig an den mit Schwellgewebeversehenen Schleimhautpartien, mit Vorliebe an dem hinterenEnde der unteren Muschel. Seh äff er') hat ähnliche Geschwülste,die er als teleangiektatische Tumoren bezeichnet, zuweilen selbstbilateral an den vorderen Muschelenden beobachtet, doch handelt essich bei ihnen offenbar auch nur um Ektasien des Schwellgewebes.Von der glatten polypösen Hypertrophie unterscheidet sich dasPapillom durch seine tief greifende Oberflächenkerbung, sonst stimmenbeide Formen hinsichtlich der Structur überein. Oberflächenepithel,Stroma, Drüsen und Gefässe verhalten sich bei beiden ganz ähnlich. Ander Entwickelung der papillären Auswüchse betheiligt sich das Bindegowebsgerüstegewöhnlich activ d. b. die subepitheliale Schichtewächst zu langen Fortsätzen aus. Ich habe aber auch gesehen, dassdie Drüsenentartung der hypertrophischen Schleimhaut die Tiefenentwickelungder interpapillären Einschnitte wesentlich fördert. DerVorgang ist dabei folgender: Die Hauptausführungsgänge der Drüsenerweitern sich, desgleichen die ihnen sich anschliessenden Acini, dieuntereinander und mit dem Ausführungsgange zu tiefen Buchten conftuirenund nun selbst zu Einschnitten zwischen den Papillen gewordensind. In keinem der bisher untersuchten Fälle hatte sich das Oberflächenopithelan der Bildung der Papillen betheiligt. Sämmtliche Fällewaren bindegewebsreiche, aber epithelarme, nach der von Hopmannauch für die Nasenpolypen eingeführten Nomenclatur weiche Papillome.') 1. e.

110 Histologie der warzigen und der polypösenEs treten in der Nasenhöhle auch epithelreiche und hindegewebsarme.sogenannte harte Papillome auf; sie scheinen jedochseltener zusein. Hop mann hat unter f.") Papillomen nur ein hartesgefunden. In jüngster Zeit hat M. Kahn 1 ) ein hartes Papillom dermittleren Nasenmuschel operirt und mikroskopisch untersucht,Nach diesem Resultate ist wohl klar, dass die Mehrzahl der Papillomean der unteren Muschel sich nur durch die Oberflächenbeschaffenheitvon der glatten, polypösen Hypertrophie am hinteren Ende derConcha inferior unterscheidet. Die Structur ist die gleiche, demnachliegt gar kein Grund zu einer Specialgruppirung vor. Ich stehe hinsichtlichder Entwickelung der Papillome im Gegensatze zu Hopmann,der das Papillom als eine mehr solbstständige Neubildungautfasst und dem Epithel der äusseren Bedeckung, welches durch seineSprossen- und Schlauchbildung in die Unterlage hinein die papilläreForm erzeugen soll, eine wichtige Holle zuschreibt. Die papilläre IVschafl'enheitmuss übrigens nicht eist erzeugt werden, da namentlichan der unteren Muschel die Oberfläche der Schleimhaut kleine Leistenund Würzt heil besitzt, die besonders am hinteren Muschelende gnlentwickelt sind.Die polypösen Wuch erungen am Rande der mi 11lerenMuschel und im mittleren Nasengange bilden glatte oderkleinwarzige Geschwülste. Classische Papillombildung habe ich andiesen Stellen bisher nur in einem Falle am Rande der mittlerenMuschel beobachtet (Taf. 10, Fig. :'. u. .">). Dagegen kommen Uehergangsformeiihäufig vor. Die polypösen Geschwülste der initiierenMuschel zeichnen sich durch ihren Drüsenreichllium und die häufigvorkommende cystöse Degeneration der Aeini aus. Das byperfrophirteStroma selbst unterscheidet sich nicht von dem bei der Hypertrophiean der unteren Muschel.Die Form der polypösen Hypertrophien und der Papillomeist von der Form des Raumes abhängig, in welchem sie sich entwickeln.Die Geschwülste am hinteren finde der linieren Muschel beispielsweisesind, da die Schleimhaut ihrem ganzen Umfange nachauswächst, von v.rne heiein breitbasig angelegt, und da die Geräumigkeitlies unteren Nasenganges am hinteren Aufhelle die Eni Wickelungnach allen Bicbtungeii gestattet, treten sie in form von kugelförmigenund

Hypertrophie und der Papillome. 111höher oben, dann würde die Form dieser Geschwülste sicherlich andersausfällen.Die breitbasigen Hypertrophien an der äusseren Nasenwand (vorwiegendim mittleren Nasengange) wölben sich nach innen vor underfahren erst eine Modifikation ihrer Form, wenn sie mit den Muschelnoder dem Septum in Berührung gerathen. Nicht selten verlängernsie sich bei stärkerem Wachsthume zu frei herabhängenden Tumoren.Geschwülste der Nasenscheidewand.Die Schleimhautgeschwülste des Septum zeichnen sich durchihre flächenartige Ausbreitung, ferner durch das Auftreten an derhinteren Hälfte der Naseuscheidewand aus, während die vordere Hälftederselben nur selten den Sitz für Schleimhautgeschwülste abgibt. DieGeschwülste beschränken sich auf die Auskleidung des Respirationsspaltesund schieben sich gewöhnlich so weit gegen die Choanen vor, dasssie in vivo vom Rachen aus leicht diagnosticirt werden können. Diein eisten der am Septum vorkommenden Geschwülste rangiren in dieGruppe der polypösen Wucherungen, und den Uebergang zu ihnenbilden flache,warzenartige, beziehungsweise leistenartige Hypertrophien.Fall 1. Diffuse, warzige Hypertrophie am hinteren Antheileder Septumschleimhaut. (Taf. 11, Fig. 1.)Die Schleimhaut der Scheidewand ist ihrer ganzen Ausdehnungnach hypertrophirt; warzenförmige, runzelige Erhabenheiten findet manaber nur (beiderseits) in der hinteren Partie bis an den Choanenrand.Fall 2. Leistenartige Wucherungen am hinteren Theile desSeptum. (Taf. 11, Fig. 2.)Dieser Fall hat eine grosse Aehnlichkoit mit der auf Taf. 10, Fig. 4Hdes I. Bandes abgebildeten Hypertrophie. Der Schleimhautüberzug derScheidewand wirft auf beiden Seiten eine Reihe von 4 bis 5 mm.hohen Leisten auf.Fall :'.. Höckerige Geschwulst am Choanentheil der Scheidewand.(Taf. 11, Fig. 3.)Aehnlich dem auf Taf. 10, Fig.^* des I. Bandes abgebildetenFalle. In der Nasenhöhle eine grosse Menge glasigen Schleimes.Mucosa narium gewjilstet, im Zustande des chronischen Katarrhs, ins-

112 Geschwülste der Naseuscheidewand.besondere die hinteren Muschelenden. Von den Choanen aus untersuchtsieht man beiderseits am Septum ganz nahe seinem hinterenRande je eine längsovale, an der Oberfläche höckerige Geschwulst,die sich hinten scharf begrenzt. Im Profil zeigt sich, dass die Tumorennach vorne zu allmälig flacher werden und endlich ohne scharfe Grenzein die mehr normal aussehende, aber immerhin noch hypertrophischeSeptumschleimhaut übergehen.Mikroskopischer Befund: Oberfläche uneben, mitBuchten versehen. Epithel abgefallen. Subepitheliale Schichtewesentlich verbreitert und mit Rundzellen infiltrirt. Drüsenaciniconfluirend und cystös degenerirt, ihre Epithelien körnig getrübt undin Zerfall begriffen. Ferner begegnet man auch hier wieder wie heimPapillom und bei einzelnen Polypen der Eigentümlichkeit, dassdurch die Confluenz von ausgeweiteten Dnisenausführungsgäiigen miteystösen Drüsenfollikeln die Lappung der Geschwulstoberfläche einestärkere wird. In den tiefer gelegenen Partien der Schleimhautist das Stroma gleichfalls verdickt, aber weniger durch Hyperplasieals durch Ektasie der Venen, welche sich zu einem förmlichenSchwellgewebe entfaltet haben, und von welchenaus sich die Ektasie durch die kleineren Gefässe bis indie Capillaren der sub epi t heli a 1 en Schichte fortsetzt.(Taf. ]:'., Fig. ].) Periostale Partie der Mucosa im Bereiche derGeschwulst verdickt und zellenarm.. iFall I. Aehnlich, nur hochgradiger. (Taf. 12, Fig. I u. r>.)^*" n den ('ho.men aus untersucht, hat es den Anschein, alssassen beiderseits am Septum (nahe dem Choanenrande) ovale, scharfumschriebene und mit der Längenachse vertical gestellte Tumoren.Dieselben sind nicht von gleicher Grösse und nur hinten am ('hoanenrandescharf begrenzt, während sie sich vorne verflachen und allmäligin die mehr normalen Aufhelle der Septuinschleiinhaut übergehen.Auf einer Seite ist das ganze hintere Drittel der Septumschleimhautin der oe„.]iilderten \v,.j M . verändert, und die Verdickung beträgt4 bis ö mm."her fläche der Tumoren theils glatt, theils höckerig.Mikroskopischer Befund: Oberfläche papillär. Epithelab-Hallcn, Subepitbeliale Schichte der Schleimhaut enormverbreitert, desgleichen die tiefer gelegenen Aufhelle des Stroma,die sich aber im Gegensatze m ,l cm i' :i || ( . i iU|S ^robfasorigem,

Casuistik. 113welligem, zellenarmem Bindegewebe zusammensetzen. Drüsen ander Hypertrophie nicht betheiligt, viele sind im Gegentheile im Zugrundegehenbegriffen. Gefässe in grosser Menge vorhanden, namentlichVenen, an welchen jedoch keine Dilatation zu bemerken ist.Die eben beschriebene Form von polypöser Hypertrophiean der Nasenscheidewand darf als eine typischeangesehen werden, denn ich habe dieselbe auch noch in einigenanderen Fällen, nur mit dem Unterschiede, dass sie weniger entwickeltwar, beobachtet.Fall 5. KIoinhaselnussgros.se Geschwulst am Septum.(Taf. 12, Fig. 1.)Nasenschleimhaut hypertrophisch. Papillome an den hinterenEnden der unteren Muscheln. Septum nach rechts deviirt und miteiner breiten Crista lateralis versehen, die am vorderen Ende derunteren Muschel eine Druckmarke erzeugt hat. Die mittlere Muschelist atrophisch, verkürzt, verschmälert, und verdeckt nicht mehr denmittleren Nasengang. Diese Atrophie ist in Folge des Druckes eingetreten,den das verbogene Septum ausgeübt hat. Schleimhaut deseben erwähnten Nasenganges hypertrophirt.Auf der linken Seite der Nasenscheidewand findet sich entsprechenddem Hakenfortsatze, der aus der Leiste hervorgeht, einegrubige Vertiefung (siehe pag. 4), und der obere Rand dieser ist aneiner Stelle zu einer kleiuhaselnussgrossen, stark prominirendenGeschwulst entfaltet.Fall 6. Polypöse Hypertrophie auf einer Seite des Septum.(Taf. 12, Fig. 2, 3 u. 4.)Nasenschleimhaut gewulstet.Schleimhautüberzug der unteren Nasenmuschel verdickt.namentlich linkerseits; die hinteren Muschelenden zu grossen, glatten,polypösen Geschwülsten entartet. Rechterseits beschränkt sich dieGeschwulst auf die hintere Hälfte der Muschel, links reicht sie bisan das vordere Muschelende, ist am Muschelrande stellenweise papillär(Taf. 12, Fig. 4), und legt sich den Nasenspalt ausfüllend an dieNasenscheidewand an.Auch die hinteren Theile der mittleren Muscheln sind verdicktund an das Septum angepresst (Taf. 12, Fig. 3).Zurkiokandl, Anat. d. N.isrnlmlili- 11.S

114 Geschwülste der Nasenseheiilewand.Entsprechend dem Contacte der linken unteren Muschel mitder Scheidewand ist die Schleimhaut der letzteren wesentlich verdickt.Diese Hypertrophie verflacht sich nach vorne und gebt allmäligin die dünnere, aber gleichfalls hypertrophische Schleimhaut dervorderen Septumhälfte über.Auf der rechten Seite ist die Septumschleimhaut im vorderenBereiche, wo sie mit der Concha inferior und einem grossen Polypendes Processus uncinatus in Berührung ist, hypertrophisch.Fall 7. Einseitige polypöse Hypertrophie im hinteren Bereicheder Scheidewand. (Taf. 12, Fig. 5.)Nasenschleimhaut hypertrophirt. Am Processus uncinatus derrechten Seite haftet ein Polyp. Die Kieferhöblenschleimhaut ist mitkleinen warzigen Erhabenheiten besetzt, an welchen die erweitertenDrüsenmündungen sichtbar sind. Die Septumschleimhaut der linkenNasenhöhle entsprechend der Respirationssphäre stark verdickt undan der Oberfläche gewulstet.Fall S. Hypertrophie am vorderen Theile des Septum.Es findet sich in diesem Falle eine breitbasigo, in einen Polyponauswaebsende Hypertrophie an der äusseren Nasenwand, dor entsprechendgegenüber am Septum die Schleimhaut beetartig erhoben erscheint.Nasenschleimhaut im Allgemeinen hypertrophisch.Fall !». Zwei flachrundliche Tumoren an der Scheidewand..Nasenschleimhaut hypertrophisch; dicke, wulstige Hypertrophieam Bande der mittleren Muschel (hauptsächlich vorne),Papillom am vorderen und am hinteren Ende der unteren Muschel,polypös« Hypertrophie an der äusseren Nasenwand im Bereich« desAgger nasi, Polypen am Processus uncinatus und an dor Bullaethmoidalis.An der Scheidewand finden sich zwei hintereinander gelagerte,flaebrunde Tumoren, die gegenüber der vorderen Hälfte der mittlerenMuschel lagern und an derselben Abdrücke erzeugt haben.Resum6.Die Geschwülste der Scheidewandschleimhaut sind ganz ähnlichgebaul wie die polypösen Hypertrophien und die Papillom« der uiifen-n.Vwmmuschel. Wir begegnen auch hier wieder der Dickenzunahme

Eesume". 115des Bindegewebsgerüstes, welches mit Rundzellen selbst hochgradiginfiltrirt sein kann, ferner der enormen Dilatation der Gefässe,namentlich der Venen, die sich förmlich in Schwellgewebe umgewandelthaben, während die Drüsen für die Geschwulstbildung ohneBelang sind.Für die Fälle 8 und 9 scheint der Contact mit Tumoren deräusseren Wand von Einfluss auf die Entwickelung der Geschwülstegewesen zu sein.Aetiologie der Polypen und der polypösen Hypertrophie.Resumirt man die über den Bau der Polypen und polypösenHypertrophien (einschliesslich der Papillome) gemachten Angaben, soergibt sich insoferne eine gewisse Uebereinstimmung, als bei allendie Wucherung des Schleimhautstroma und in erster Reihe die dersubepithelialen Schichte obenan steht. Eine Ausnahme macht nur dasharte Papillom der Nasenschleimhaut.Die Masse der in den Tumoren auftretenden Drüsen ist abhängigvon der Ursprungsstelle der Geschwulst. Die Tumoren sinddrüsenreich, wenn es sich um eine drüsenhältige Schleimhautstellehandelte, im gegentheiligen Falle drüsenarm; Drüsenneubildung gehörtzu den Ausnahmen. Es besteht demnach zwischen den einzelnenFormen der Schleimhautgeschwülste weniger ein qualitativer als einformaler und quantitativer Unterschied, und auch die GaRertpolypenmachen strenge genommen hie von keine Ausnahme. Auch bei ihnenist das Stroma der Hauptbestandtheil, und wenn sie nicht so festgefügt sind wie die polypösen Tumoren an den Muscheln und deräusseren Nasenwand, so ist dies dem minder dichten Gefüge derUrsprungsstelle und der interstitiellen serösen Exsudation zuzuschreiben.Die Discussion darüber, warum an der unteren Muschel niePolypen vorkommen, ist eine müssige, denn an der Muschel erzeugtder entzündliche Process analoge Geschwülste in Form der polypösenHypertrophien, und wir haben gesehen, dass hiebei die räumlichenVerhältnisse eine grosse Rolle spielen. Da es auf den Namen nichtankommt, so könnte man füglich die polypösen Hypertrophien alsPolypen der unteren Muschel bezeichnen.Ich halte nach meinen bisherigen Erfahrungen die beschriebenenGeschwulstformen für entzündliche Hypertrophien (für entzündlicheNeubildungen), ohne dabei bestreiten zu wollen, dass wahre Neo-8*

116 Aetiologie der Polypen und der polypösen Hypertrophie.plasmen, aus Bindegewebe und Drüsen aufgebaut, vorkommen können.Die Geschwulstformen, mit denen wir es gewöhnlich zu fluni haben:die Schleimhautpolypen, polypöse Hypertrophien sind es aber sicherlichnicht. Ihre entzündliche Natur ist durch eine Reihe von Attributennachgewiesen, und zwar durch die Rundzelleuinfiltration, die bei allenFormen und in den verschiedensten Stadien ihrer Entwickelungangetroffen wird; sie ist nachgewiesen durch die Combination derGeschwülste mit entzündlichen Affectionen der Nasenschleimhaut,durch das Vorkommen der verschiedenen Geschwulstfornion nebeneinander,feiner durch das Uebergehen einer Form in die andere.Eine Hypertrophie an der Aussenwand des mittleren Ganges, mitbreiter Basis aufsitzend, wird bei übertriebener Wucherung zu einerfrei herabhängenden, als Polyp bezeichneten Goschwulst. Dasselbekann man am Rande der mittleren Nasenmuschel, ferner im Bereichedes Hiatus semilunaris beobachten, wobei sich dio Frage, wo da dieGrenze zwischen Hypertrophie und Polyp sei, von selbst aufdrängt.Ich pflichte daher ganz der Meinung Schechs 1 ) bei, der sich dahinäussert, dass eine strenge Grenze zwischen Schleimhauthyportrophieund wirklicher Neubildung schwer zu ziehen sei.Auch Hop mann, der dio einfache und polypöse Hypertrophieauseinanderhält, nähert sieh der Anschauung, indem er ausdrücklichhervorhebt, dass die polypöse Hyperplasie sich nur dem Grade ihrorEntwickelung nach von der beim hypertrophischen Katarrhe der Nasenschleimhautentstandenen Hyperplasie unterscheide. Er macht nurinsofern« einen Unterschied, als einzelne Hypertrophien polypöse Formannehmen.Ich bin im Uebrigen in der Lage, nachweisen zu können, dassauf chronische Heizung der Schleimhaut sich Polypon entwickeln undverweise diesbezüglich auf den Fall von Rhinolithiasis. Wir findenin diesem Falle eine Menge von lediglich aus gefässreiebem Bindegewebeaufgebauten Polypen an der Auskleidung des unteren Nasonganges.demnach an einer Stellt", wo polypöse Geschwülste zu dengrössten Seltenheiten gehören. Hier können sie mit Bestimmtheitauf den Beiz zurückgeführt werden, den der grosse Rhinolith auf dieSchleimhaut ausübte. Ueberall da, wo zwischen den Spitzen desSteines und der Schleimhaut eine Fiktion herrschte, ist dieselbe zulangen Polypen ausgewachsen, und in der Umgebung des Steines') 1. c.

Literatur. 117zeigt die Nasenschleimhaut die deutlichen Zeichen einer localisirten,chronischen Rhinitis. Die eigenthümliche Form der Rhinitis in diesemFalle ist nur auf den Rhinolithen zu beziehen, da selbst bei denheftigsten und langwierigsten Entzündungen der Nasenschleimhautähnliche Geschwülste im unteren Nasengange nicht entstehen.Ein nicht minder schwerwiegendes Moment für den entzündlichenCharakter der polypösen Geschwülste besteht darin, dass sie sich nichtscharf an der Basis abgrenzen, sondern allmälig in das physiologischeGewebe übergehen. Endlich hebe ich noch hervor, dass die bezeichnetenGeschwülste angeborener Weise nicht vorkommen. Unter vielenhunderten Fällen von Zergliederung Neugeborener habe ich wederHypertrophie noch die Anlage von Polypen angetroffen.Die vorhandenen Literaturangaben stimmen zumeist mit meinenAnschauungen überein, und nur wenige lauten anders. C. Rokitansky 1 )schreibt: „Die Schleimhaut der Nasenhöhle ist häufig sowohl acutenwie chronisch katarrhalischen Entzündungen unterworfen. Die chronischeEntzündung ist ausgezeichnet durch schwammige, schwammig-drüsigeWulstung der Schleimhaut, und reichliche Production eines übelriechendenEiters führt zuweilen zu Geschwür und cariöser Destruction.In anderen Fällen hinterlässt sie gleich wiederholt acuten EntzündungenHypertrophie der Schleimhaut mit Secretion eines kleisterartigen,glasartigen Schleimes —• Blennorrhoe, polypöse Gewebswucherung.Diese erscheint bald als eine über eine grössere Strecke diffuse Verdickungder Schleimhaut, zumal an den Muscheln mit unebenerOberfläche, Entwickelung warzenartiger Protuberanzen, faltenartigerWülste. 1 -Hopmann hält es für wahrscheinlich, dass die Nasenpolypenauf Grundlage schleichender Entzündungsvorgäuge entstehen. Die vonHop mann vertretene Anschauung hingegen, dass die Schleim polypeneinen Prolaps der Schleimhaut zum Ausgangspunkt haben, der, durchZug nach unten verlängert, allmälig Polypenform annehmen soll, istschon deshalb falsch, weil 1. Polypen am Processus uncinatus undden Rändern der Fissura ethmoidalis anfänglich (so lange sie kleinsind) gar nicht selten gegen die Schwere in die Höhe wachsen,2. ganz kleine Polypen ähnlich den grossen gestielt sein können, wennan einem kantigen Vorsprunge der Nasenhöhle nur eine kurze Streckehypertrophirt, und endlich 3. schon an den kleinsten Polypen die') Lehrb. d. path. Anat. Bd. 111.

118 Aetiologie der Polypen und der polypösen Hypertrophie.Hyperplasie zu erkennen ist. Von einem Prolaps der Schleimhaut habeich in den vielen von mir untersuchten Objecten nichts bemerkt.Für die Papillome scheint Hopmann an ein anderes ätiologischesMoment zu denken, deuu er macht in seiner Abhandlungüber das Papillom sogar einen genetischen Unterschied zwischenpapillärer Hypertrophie und dem Papillom, indem er sagt: „DerartigeHypertrophien der Muschelschleimhaut, selbst wenn sie ein papilläresAussehen haben, sehe ich selbstredend nicht als Neoplasma im eigentlichenSinne des Wortes, sondern als Wucherungen entzündlicherNatur an, wenngleich die Grenze zwischen beiden manchmal nichtimmer ganz leicht zu bestimmen ist, und man namentlich nicht mitSicherheit verneinen kann, ob sich etwa aus derartigen papillärenDegenerationen der Schleimhaut gelegentlich mit der Zeit nichteigentliche Papillome entwickeln.'"Trotz der grossen Reservation, die in den citirten Sätzen liegt,sehen wir doch, dass Hop mann zum Mindesten im Allgemeineneinen genetischen Unterschied zwischen Papillom und papillärerHypertrophie macht. Wie falsch diese Angabe ist, geht deutlich ausden Auseinandersetzungen hervor, die auf pag. 125 enthalten sind. Wirwerden sehen, dass zu solchen Annahmen kein Grund vorliegt.Sc baffer spricht sich hinsichtlich der Actiologie der Schleimpol)pen daliin aus, dass die letzteren auf dem Boden des chronischenKatarrhs entstehen. Aber auch bei ihm stossen wir auf eine Theorieder Polypen, die mehr als gewagt ist. Seh äff er glaubt nämlich,dass durch heftiges Schnauben kleine Läppchen der Schleimhaut halblosgerissen werden, die sich dann zu Polypen weiter entwickeln. Mirist Aehnliches niemals begegnet, trotzdem ich in vielen Fällen Gelegenheithatte, ganz kleine Polypen zu sehen, an welchen man die Verletzungder Schleimhaut wohl hätte finden müssen.Im Gegensätze zu den bisher angeführten Autoren stehtMoldenhauer, der den Katarrh eher als Folgezustand denn alsursächliches Moment der Polypen aufgefässt wissen möchte. Frschreibt: „Man nimmt gewöhnlich an, dass dieselben mit Vorliebeauf dem Boden einer chronisch-katarrhalisch entzündeten Schleimhautwachsen, doch stehen dieser Ansicht grosse Bedenken entgegen. Einmalsehen wir die Polypen sich mit Vorliebe an solchen Stellen derNasenhöhle entwickeln, wo wir für gewöhnlich am allerwenigsten dieZeichen hochgradiger katarrhalischer Sehleimhautschwellungen antreffen.War.- die bisherige Ansicht richtig, so müsste es Wunder nehmen,

Literatur. 119dass die unteren Nasenmuscheln, an welchen wir meist die Symptomeeines Katarrhs am ausgeprägtesten entwickelt finden, geradezu vonden Polypen gemieden werden. Freilich finden wir meist in Gesellschaftvon Schleimpolypen katarrhalische Zustände der Nasenschleimhaut,doch sind letztere mehr als Folgezustände unter dem Einflüsseeines fortwährenden Reizes aufzufassen als für die Entstehung verantwortlichzu machen. Ausserdem kommen auch Schleimpolypenohne ausgesprochenen Katarrh vor.Nach diesen Ausführungen ist es wahrscheinlich, dass uns nochunbekannte, jedenfalls jedoch ausserordentlich vielfache, mechanischeReize an besonders disponirten Stellen der Nasenhöhlen die Entwickelungvon Schleimpolypen begünstigen."So richtig auch der Schlusssatz ist, so bewegt sich Moldenhauerdoch in einem Circulus vitiosus. Thatsache ist, dass ungemeinhäufig Polypen neben Katarrhen sich entwickeln oder Folgezuständederselben sind. Die Frage, warum sie nicht immer bei Katarrhen entstehen,gehört zu den Problemen, an welchen unsere Wissenschaftüber und über reich ist. Es ist ferner nicht richtig, dass Polypen sichmit Vorliebe an Stellen entwickeln, wo man am allerwenigsten dieZeichen hochgradiger Schleimhautschwellungen antrifft, denn geradean den Kanten des Hiatus semilunaris sieht man anfänglich häufigdie Zeichen des chronischen Katarrhs in Form von Hypertrophien. Anjenen Stellen wieder, wo nach allgemeiner Angabe Polypen nicht auftretensollen, wie beispielsweise an der unteren Muschel, kommen ebendie polypösen Hypertrophien vor, die ja strenge genommen den Polypenanaloge Bildungen repräsentiren.Dass die Schleimhautgeschwülste den Nasenkatarrh erhalten undsteigern, ist gewiss richtig, die Behauptung jedoch, dass der Katarrhnicht das ursprüngliche Moment darstelle, müsste durch schärfereBeweise, als bisher beigebracht wurden, widerlegt werden. Fälle, woneben Schleimhauthypertrophien kleine Polypen vorhanden sind, dienicht reizen können, sprechen am eindringlichsten gegen die vorgetrageneLehre.Auch M. Bresgen') hält die Nasenpolypen für die Folgeerscheinungendes chronischen Katarrhs. Er schreibt: „Die Nasenpolypenvermag ich auch nicht zu den Ursachen des chronischenNasenkatarrhs zu zählen denn ein Polyp ist entschieden ein') Der chronische Nasen- und Rachenkatarrh. Wien und Leipzig 1881.

1 20 Actiologie der Polypen und der polypösen Hypertrophie.Reizungsproduct. Warum man bei dem einen Menschen im (iefolgeeines chronischen Katarrhs Polypen, bei dem andern starkepolypöse Wulstungen findet, ist bis heute noch nicht aufgeklärtAusserdem habe ich des Oefteren schon beobachtet, dass die Polypeneinseitig vorhanden waren, während sich in beiden Nasenhälften einchronischer Katarrh von ziemlich gleicher Iutensität vorfand." Auchdie Bemerkung ist zu beachten, „dass nach Beseitigung der vorhandenenPolypen der Nasenkatarrh doch nicht ohne weitere Medicationschwindet".Störk')gibt an, dass manche Fälle von Polypenbildung imGefolge eines eine längere Zeit bestehenden Nasenkatarrhs auftreten.Aehnlich äussert sich 0. Chiari")- der aber gleich G. Seh off) einegewisse Disposition als Veranlassung annimmt.Eine höchst abenteuerlich klingende Theorie hat E. Woakes')über die Beziehung zwischen Polypenbildung und Siebbeinnekroseaufgestellt.Woakes beschreibt eine in den Nasentheilen des Siobbeinesbeginnende Form von schleichender Entzündung, die zu Periostitisund Knochennekrose führt. Das Leiden nimmt, wie Woakes in zahlreichenFällen gesehen haben will, seinen Ausgang von häufig protrahirtenKatarrhen, bisweilen von Exanthemen, bisweilen von Verletzungen.Im Beginne der Krankheit sieht man öfters kleine, vorspringendeGebilde an der mittleren Muschel; diese Gebildo vergn.ssernsich allmälig und führen zur Dislocation d«r Knochen undFntstellung der Nase; in diesem späteren Stadium lässt sich in derKegel die Gegenwart des blossliegendeu rauhen Knochens leicht ermitteln.Noch später spalten sich die Muscheln, und polypoido Neubildungengesellen sich zum Bilde der Frscbeiuungen. Die Schnelligkeitund Ausdehnung der Nekrose variiren bedeutend in verschiedenenFällen: in einem \on Friehson beobachteten Falle wurde die Sellaluictca durch die Nase ausgestossen. Gesellt sich eine Vergrösserungder Goiiimunicationsötfnuug des Antrum zu den beslelienden Erscheinungen,so kann Abscess der Höhle oder polypöse Degeneration dersie auskleidenden Schleimhaut, auftreten; in einer anderen Serie von') Klinik d. Krankh. d. Kehlkopfes etc IXKO') 1. c.') Krankb. J1. SUXC ,t,-. Berlin 1S80.') Lamet lss:;. \ r .:{. Xecroshitf i-fhmoblitis ,.\,-. Ferner Sem u n, Contralbbinfür Laryngol. 1KK;;.

Literatur. 121Fällen kommt es zur Bildung äusserst rapid wachsender Myxome undzur Nekrose dünner Knochenplatten. Das Leiden scheint stets einenprogressiven Charakter zu tragen und niemals zu spontaner Heilungzu neigen.Diese Schilderung ist hauptsächlich nach einem von Semon gegebenenReferate zusammengestellt. leb will demselben noch hinzufügen,dass die von Woakes seiner Schrift angefügten, höchst mangelhaftenZeichnungen eben so gut Stücke von ganz normalen Muscheln seinkönnen; das, was Wo a k e s als Myxome bezeichnet, kann Markgewebe sein.In der Medical Society in London, wo Woakes seine neue Lehrevortrug, meinte Spencer Watson, dass nekrotisirende Ethmoiditiskeine sehr gewöhnliche Krankheit sein könne; seiner Ansicht nachsind Nasenpolypen gewöhnlich die Folge länger vorhandener, zu RhinitisführenderObstruction. Creswell Baber erklärt sich ebenfalls gegendie Theorie, dass Nasenpolypen gewöhnlich etwas mit Nekrose desKnochens zu thun hätten; die Grösse der mittleren Muschel variirebedeutend, und eine von Natur grosse Muschel könne leicht für einepathologisch vergrösserte gehalten werden. Stockes dagegen sprachseine Uebereinstimmung mit den Ansichten des Vortragenden aus.Dr. Woakes erwiderte, dass er noch keinen Fall von Nasenpolypenauf Knochennekrose untersucht hätte, ohne solche zu finden. Einenormale mittlere Muschel .bekomme man überhaupt selten zu sehen.Die Angabe von E. Woakes kann wegen der operativen Consequenzen.die dieser Autor an seine Irrthümer knüpft, nicht genug scharf angegriffenwerden und jeder Arzt sei davor gewarnt, diesen eher ausder Tiefe des Gemüthes als aus richtigen Untersuchungen geschöpftenAngaben irgend einen Glauben beizumessen. Ich habe in keinem Fallevon Polypenbildung Knochennekrose beobachtet, wir haben im Gegentheilgesehen, dass die in der Basis mancher Polypen steckendenKnochentheile sich verlängern und erweichen.Endlich möchte ich noch eine Angabe von E. Kaufmann') zurSprache bringen. Kaufmann tritt mit grosser Emphase gegen diebisherigen Theorien der Polypenentwickelung auf und sagt, dass dasziemlich allgemein angenommene Moment, nämlich chronische Rhinitis,nicht mehr stichhältig sei. Er selbst meint, dass das Empyem derKieferhöhle in vielen Fällen die einzige und nicht minder häufige Ent-') Ueber eine typische Form von Schleimhautgeschwulst („lateraleSchleimhautwulst") an der äusseren Nasenwand. Monathschr, f. Ohrenheilk. 1890.

122 Aetiologie der Polypen und der polypösen Hypertrophie.stehungsursache der Polypen in der Nasenhöhle bilde; damit bestätigtKaufmann aber gerade die vermeintlich abgethane Theorie, dennein Empyem des Sinus maxillaris erzeugt, so lauge die Entzündungden Bereich der Kieferhöhle nicht überschreitet, keine Nasenpolypen;diese treten erst auf, wenn der Process in der Auskleidung der Communicationsöffnungfortkriechend, endlich auf die Nasenschleimhautübergegangen ist. Nun haben wir es mit einer Rhinitis zu thun unddiese erzeugt dann die Polypen. Es hat im Uebrigen Niemand behauptet,dass nur eine primäre Rhinitis zur Geschwulstbildung Anlassbietet, es kann dies eben so gut durch eine von der Nachbarschaftfortgeleitete Entzündung geschehen.Classification der Polypen und der polypösenWucherungen.Bei dem Versuche, die beschriebenen Schleimhautgeschwülstoder Nasenhöhle einzutheilen, könnte als Einthoilungsprincip an donBau, die Aetiologie, das Formverhalten der Geschwülste gedachtwerden. Die Eintheilung nach der Structur, die bei anderon Geschwülstenals maassgebend zu bezeichnen ist, führt hinsichtlich derSchleimhautgeschwülste der Nase, wenn wir von den harten Papillomenabsehen, zu keinem Resultate, da wir es ja in allen Fällen nur mitden verschiedenen Formen von Scbleimliauthyportropbie zu thun haben.Keine der besonderen Eigenschaften ist ausschliesslich einer Formeigen, dagegen ist Allen die Hypertrophie des Bindegowebsstroma undinsbesondere die der subepithelialen Schleimhautpartie gemeinsam.Aetiolngisch sind die Polypen und die polypösen Hypertrophien dorverschiedenen Gattung zusammengehörig, demnach bleibt nur noch dioFinthoilung nach dor Form der Geschwülste übrig, dio wenigstensdas Eine für sich hat, den klinischen Bedürfnissen zu entsprochen.In klinischer Beziehung ist das Formverhalten von grosser Wichtigkeit,da es sich um Geschwülste handelt, die, in engen Spalten etahlirt,dem operativen Verfahren Hindernisse entgegenstellen.Fs ist nicht gleichgiltig, ob man einen Polypen mit schmaler oderbreiter Basis operirt, und für eine halbkugelige, unbewegliche, immittleren Xasengange aufsitzende Geschwulst eignet sieh «in Vorfahrennicht, mit welchem man beispielsweise bei der polypösen Hypertrophieam hinteren Muschelende reussirt. Vom klinischen Standpunkte ausgebendliegt vorläufig keine Veranlassung vor, von der Eintheilung

Classification der Polypen und der polypösen Wucherungen. 123abzugehen, die ich im I. Bande gegeben. Sie bedarf nur einer Ergänzung,und es würde sich dann die Gruppirung in nachstehenderWeise stellen:I. Einfache, diffuse Hypertrophien; dieselben sind glatt oderwarzig und treten zumeist an den Muscheln und vorwiegend an derunteren Muschel auf.II. Polypöse Wucherungen, vorwiegend an den hinteren Muschelendensitzend, dieselben sind glatt oder papillär; die papillären Geschwülstekönnen nach dem Vorschlage Hopmanns als weichePapillome bezeichnet werden.III. Hügelartige, polypöse Wucherungen an der äusseren Nasenwandund am Rande der mittleren Nasenmuschel, glatt," seltenerpapillär.IV. Polypen, dieselben sind schmal oder breit gestielt.V. Uebergangsformen der verschiedenen Formen ineinander.VI. Harte Papillome (Hopmann).Diese Eintheilung sowie auch die Analogie, die ich zwischenden verschiedenen Formen der Hypertrophien zu finden glaube, istnicht im Einklänge mit den Angaben, die in jüngster Zeit Hopmannüber den Bau der Nasenpolypen gemacht hat. Indem ich aufdie Auseinandersetzungen dieses Autors näher eingehe, bemerke ichausdrücklich, dass ich trotz mancher Divergenz der erste bin, der dieVerdienste Hopmanns anerkennt, die ersieh um die Lehre von demHaue der Nasenpolypen erworben hat.Hopmann theilt die Schleimpolypen in folgende dreiGruppen:I. Eigentliche Schleimpolypen (ödematöse Fibrome).Sie treten vorwiegend in Polypenform, schmal- oder breitgestielt,zuweilen aber auch als verbreiterte Tuberositäten oder Wülste auf.Ihr Sitz befindet sich im oberen Abschnitte der Nasenhöhle, an dermittleren oder oberen Muschel, äusserst selten am Septum, die meistenin den Spalten neben den oberen Muscheln, an der oberen Nasenwandund an den Rändern der Ostien. Diese Polypen sind blass, grauweissgelblich,transparent, und ihr areolirter Bau befähigt sie besonders zucystoider Degeneration. Die ödematösen Polypen sind genetisch zwarSchleimhautpolypen, histologisch aber nicht, indem das hervorstechendsteMerkmal der Schleimhaut, die Schleimdrüse, fehlt oder nur in spärlichenRudimenten vertreten ist.

124 Classification der Polypen und der polypösen Wucherungen.II. Hyperplasien circumscri pter M uscbelabschnittimit überwiegend polypoider Form. Polypoide Hypertrophie.Drüsenpolypen. Ihre Oberfläche ist glatt oder papillär.„Sie unterscheiden sich von den Schleimpolypen durch das ausschliesslicheEntstehen von den Muscheln selbst, besonders der mittleren undin zweiter Linie der unteren, ferner durch ihre dunkle Färbung undgeringe Transparenz, durch ihre grössere Dichtigkeit und DerbheitDie cavernöse Muschelschleimhaut mit allen ihren Bestandteilen, imZustande der Hyperplasie und Hypertrophie, reichlich und dicht mitZellen infiltrirt, trifft man bei den Untersuchungen dieser Polypen.Bald ist mehr der drüsige, bald mehr der cavernöse Antheil der hypertrophischenWucherung verfallen; immer sind die Gefässe stark dilatirtund vermehrt."III. Papillom. Fibroma papilläre. Himboerpolyp. Diepapilläre Umformung tritt bei ihnen in den Vordergrund und istallein schon charakteristisch; sie kommen überwiegend am hinterenEnde der unteren Muschel vor. Die Geschwulst besteht aus hyperplasirterMuschelschleimhaut, in welcher cystische Degeneration derDrüsen und Ektasie der Gefässe angetroffen wird.Ich habe nun der Eintheilung Hopmanns Folgendos entgegenzustellen.Bezüglich der ödematösen Polypen ist zunächst zu bemorken,dass die Drüsen in vielen Fällen eine Rollo spielen, wie dies alleinschon aus den Befunden an cystösen Polypen hervorgeht. Dio Drüse istallerdings das hervorstechendste Merkmal einer Schleimhaut, aber nurim Allgemeinen; es gibt jedoch Schleimhäute mit drüsenarmem Stroma,wie z. B. die Muo.sa der Blase, der Speiseröhre, der Trommelhöhle, derTuba ossea etc. und es ist nicht daran zu zweifeln, dass auch hierdrüsenarme und drüsenlose Polypen auftreten. Im besten Falle müsstoman die Gallertpolypen wieder in Unterabteilungen gliedern, nämlichin drüsenreiche, drüsenarme und drüsenlose, womit jedoch nicht vielgewonnen wäre.Die Infiltration der Gallertpolypen mit Serum, das nach meinerAnschauung als entzündliches Exsudat aufzufassen ist, stellt das hervorstechendsteMerkmal der ödematösen Polypen dar, abor es ist, zubemerken, dass die gleich« Form auch ohne Infiltration angetroffenwird und die gleiche Infiltration zuweilen auch in anderen Formender Schleimhauthypertrophie gefunden wird.Die Drüsenpolypen anlangend, führe ich an, dass sie iner-ter Feihe an der unteren Muschel, dann an der mittleren Muschel

Classification der Polypen und der polypösen Wucherungen.und ferner an der äusseren Nasenwand und am Processus uncinatusvorkommen. An der mittleren Muschel sitzen sie randständigauf und concurriren mit Gallertpolypen, die gleichfalls am Randeund sonst an kantigen Vorsprüngen der Muschel sich entwickeln.Die Drüsenpolypen am Rande der mittleren Nasenmuschel und an deräusseren Nasenwand sind stets drüsenreich. Dagegen wechselt dieDrüsenmenge an den Hypertrophien der hinteren Muschelenden jenach dem Falle; sie sind bald drüsenreich, bald drüsenarm, und ichhabe Geschwülste beobachtet, in welchen nur Rudimente von Drüsenzu finden waren.Unter Drüsenpolypen versteht Hop mann offenbar auch jeneFormen die bisher als polypöse Wucherung der unteren Muschel bezeichnetwurde und zwar die Form mit glatter Oberfläche zum Unterschiedeeiner Abart von polypösen Wucherungen mit papillärerOberfläche, die Hopmann als Papillom bezeichnet.Ich hebe aber hervor, dass die als weiche Papillome bezeichneten Geschwülsteder unteren Muschel sich nur durch ihre Oberflächenbeschaffenheitvon den an derselben Stelle auftretenden, glatten polypösenWucherungen unterscheiden. Die Bezeichnung mag immerhin beibehaltenwerden, weil sie die hervorstechende Modellirung der Geschwulst gutcharakterisirt, nur darf damit nicht die Idee einer histologisch eigenartigenGeschwulst verknüpft sein. Hop man n nähert sich im Uebrigendieser Anschauung, denn in der ersten Schrift') liess er die Drüseneinen Hauptbestandtheil der Papillome bilden, so dass er sogar dieBezeichnung Adenoma papilläre für gerechtfertigt hielt, während erspäter den Drüsenreichthum der Papillome schwächer betonte. Es istferner zu bemerken, dass die weichen Papillome auch an anderenStollen als an der unteren Nasenmuschel auftreten. Unzweifelhaftgehört der auf Taf. 10, Fig. 3 abgebildete Fall, betreffend den Randder mittleren Muschel, hierher.Schliesslich möchte ich hinsichtlich der harten Papillome derNasenschleimhaut die Frage aufwerfen, ob diese Geschwülste nichtaus ursprünglich weichen Papillomen hervorgegangen sind. Anlasszu dieser Idee bietet das Verbalten von Nasenpolypen, an derenOberfläche wir neben den schönsten Cylinder- und Becherzellen vielschichtigeLagen von Plattenepitbelien finden, die in das Binde-') Die papillären Geschwülste d. Nasenschleimhaut. Virch. Arch.IUI. !i:t. tssis.

126 Classification der Polypen und der polypösen Wucherungen.gewebsgerüste hineinwuchern und zur Papillenbildung Anlass geben.Eine solche Umformung des Epithel könnte eben so gut an einemweichen Papillome sich einstellen. An den Polypen scheinen jeneStellen dieser Umformung zu verfallen, die der Friction mit anderenSchleimhautpartien ausgesetzt sind.Neuntes Capitel.Ueber Muschelatrophie.Die genuine Muschelatrophie ist das Product einer chronischenRhinitis, welche wegen ihrer Folgeerscheinungen auch als Rhinitisatrophicans bezeichnet wird. Das Wesen des Processes ist noch wenigaufgeklärt. Es liegt wohl eine Reihe von anatomischen Befunden vor,die beweist, dass es sich um eine entzündliche Affection handelt,aber über den die Atrophie einleitenden anatomischen Process, derallein die gewünschte Aufklärung geben könnte, fehlt es, wie diefolgende literarische Zusammenstellung beweist, an Mitteilungen.F. Fränkel ') findet die Schleimhaut bei Ozaena im Zustandeeines chronischen, entzündlichen Processes. Dio Schleimhaut ist diffusvon Rundzellen infiltrirt, die Drüsen sind wenig vorändert oder zuGrunde gegangen.Nach Krauses') Befunden trägt die Nasenschleimhaut oberflächlichPflasterzellen, das Schlcimhautstroma ist massenhaft mitBundzellen versehen. Die Arterien- und Venenwandungen sind verdickt,die Drüsen theils fehlend theils fettig degenerirt. Fettkörnchcnund Kugeln zeigen sich auch im Stroma; die Muschelknochen sindvon buchtigen, zackigen Howshipschen Lacunen wie angenagt.G ottstein ') erhielt bei der genuinen Muscholatropbie folgendenmikroskopischen Befund: ..Das Epithel normal; wo es stellenweisefehlt, scheint es nur durch die Präparation entfernt zu sein. Unterdem Epithel befindet sich eine Schichte kleiner Rundzellen mit spärlichen,spindelförmigen Zellen vermischt; auf diese Zollenlago, dienirlit überall gleicbmässig dick erscheint, folgt eine Schichte vonhbrillärem Bindegewebe, das an verschiedenen Schnitten verschiedene') Virch. Anh. Bd. 87 u. 90.') Zwei Sirtioiihtnlunde von reiner O/IUIOI. Virch. Arcb. IM. 85.') Zur Puth. u. Tier, dir Ozaena. Ur.-hboi, ärztl. Zeil sehr. 187».

Ueber Muschelatrophie. 127Stadien der Entwickelung zeigt. An manchen Präparaten sieht mannämlich nur in einer feinkörnigen, trüben Grundsubstanz eine Anhäufungvon parallel gelagerten Spindelzellen, zwischen denen zerstreuteinzelne Rundzellen liegen. Die Ausläufer der Spindelzellenhaben ein stark geschlängeltes Aussehen, verlaufen aber mehr derOberfläche parallel, sie sind verhältnissmässig stark entwickelt undgeben der Schichte ein faseriges Aussehen. Je weiter entfernt vonder Oberfläche, desto mehr schwinden die Rundzellen, und desto mehrnehmen die Fasern überhand. Gefässe sind reichlich entwickelt, dieLamina elastica der Arterien ist verdickt und verläuft stark geschlängeltgegen das Lumen. Die Drüsen sind noch zahlreich, besonders in derFaserschichte, indess sind die einzelnen Acini theilweise durch dasFasernetz auseinandergedrängt, auch finden sich zwischen denselbenwieder Rundzellen in reichlicher Menge. Der Drüseninhalt erscheinttrüb und infiltrirt, stellenweise sind die einzelnen Zellen in ihrerStructur nicht zu erkennen. An anderen Präparaten folgt auf dieunter dem Epithel liegende Rundzellenschichte sofort ein stark entwickeltesFaserstratum. Die Fasern sind schön wellenartig angeordnetund laufen gleichfalls der Oberfläche parallel, mittelgrosse Rundzellenfinden sich eingestreut, Spindelzellen fehlen ganz. Uebrigensfindet man an ein und demselben Präparate beide beschriebenenArten der bindegewebigen Umwandlung nebeneinander; nur wo diefibröse Entwickelung am weitesten vorgeschritten ist, erscheinen dieDrüsen unförmlicher und in ihrer Structur am wenigsten erkennbar.Endlich findet man noch Stellen, wo sich ein mehr straffes Bindegewebemit geradlinigen Fibrillen gebildet hat, und wo die zelligenElemente und Drüsen fehlen. Wir haben es also nach dem anatomischenBefunde zweifellos mit einer chronischen Rhinitis zu thun, miteiner mehr oder minder vorgeschrittenen fibrösen Umwandlung derSchleimhaut, mit einer theilweisen Infiltration und Atrophie der Schleimdrüsen."J. Habermann 1 ) fasst das Ergebniss seiner Untersuchungenin folgende Sätze zusammen: Wir finden eine Erkrankung fast allerDrüsen und zwar sowohl der acinösen als der B o w m a n sehen, die zunächstzu einer Anhäufung von Fetttröpfchen in den Drüsenepithelienhinauf bis zur Mündung des Ausführungsganges an der Oberfläche,dann aber zur völligen Degeneration der Epithelien führte, weiter') Zur pathol. Anat. d. Ozaena siniplex. Zeitschr. f. Heilk. Bd. VII. 1886.

128 I'ebor Muschelatrophie.eine entzündliche Infiltration der Schleimhaut, mehr oder weniger indie Tiefe reichend, mit körnigem Zerfalle der Infiltrationszellen undstellenweise, wenn auch nur spärlich, die schon von Krause beschriebeneEinlagerung von Fetttropfen in das Gewebe; in den späteren Stadieneine Bildung von Bindegewebszügen und Schrumpfung der Schleimhautvon der Oberfläche her; eine Zerstörung der Epithelien oder Umwandlungderselben in ein einschichtiges polygonales oder mehrschichtigesPlattenepithel an der atrophischen Stelle, eine Resorptiondes Knochens und Howshipsche Lacunenbildung an den zumeisterkrankten Stellen. An einer anderen Stelle heisst es: „Das Wesender Ozaena besteht also in einer fettigen Degeneration der Drüsenepithelien,und zwar nicht blos der Bowmansehen, sondern auch deracinösen Drüsen der Nasenschleimhaut und weiterhin wahrscheinlichauch der entzündlich infiltrirten Schleimhaut, während ich die Umwandlungder Schleimhaut in ein faseriges Bindegewebe und dieSchrumpfung desselben erst als Folge dieser Erkrankung, als Folgeder Reaction des gesunden Gewebes gegen die Erkrankung ansehenmöchte."M. Berliner 1 ) findet als Ursache des Katarrhs bei Ozaenafast in allen Fällen eine so innige Anlagerung der mittleren Muschelan das Septum meist in ihrer vollständigen Ausdehnung, dass einZwischenraum zwischen beiden aufgehoben ist. Es ist selbst miteiner feinen Sonde nicht gut möglich, zwischen die beiden Schleimhautflächeneinzudringen. Dadurch stagnirt das Beeret Durch dengegenseitigen Druck werden zwei grosse Schleimhautflächen derSecretion entzogen und atrophiren in Folge der Inactivität Dio mittloreMuschel ist dabei von auffallend fester Consistenz. Wenn nun dieserso veränderte Knochen das ihm gegenüberliegende Septum jahrelangbelastet, so wird es klar, „dass nicht blos die oberflächlichen Theiledarunter leiden, sondern dass durch die Gompression dor Gefässe auchdie tiefer gelegenen Partien der Schleimhaut und des Knochens inMitleidenschaft gezogen werden. Die Abhängigkeit der unteren Muschelund ihre Veränderung ist erklärlich durch das natürliche Lageverhältnissder mittleren Muschel zum Foramen sphcnopalatinum undder möglichen Beeinflussung der Arteria nasalis postica durch letztere'Hört in Folge der Schrumpfung die Berührung zwischen dermittleren Muschel und dem Septum auf, so können nach Berliner') l'ebcr Ozaena. Deutsche Med. Wocbenschr. 18s'.l.

Ueber Muschelatrophie. 129zwei Möglichkeiten eintreten. Entweder klingt der Process in dasBild totaler Atrophie aus, oder es tritt ein Stillstand ein; letzteresdann, wenn genügend Gefässe und Drüsen erhalten geblieben sind.Der Contact zwischen dem Septum und der mittleren Muschel wirdzumeist durch Hyperplasie der Schleimhaut erzeugt, durch Hypertrophieoder entzündliche Induration ihres knöchernen Gerüstes, durch Neoplasmaetc.Nehmen wir aus diesen Literaturangaben das Wesentlichsteheraus, so ergeben sich folgende Momente:a) Rundzelleninfiltration als Zeichen, dass eine Entzündung denProcess einleitet. Diese Infiltration ist aber nicht charakteristisch fürdie atrophische Form der Rhinitis. Sie tritt in der gleichen Weise beider gewöhnlichen, bei der traumatischen und luetischen Entzündungder Nasenschleimhaut auf.b) Bindegewebige Entartung der Nasenschleimhaut mit Degenerationder Drüsen, wobei ein fettiger Zerfall der Epithelien beobachtetwird, als Zeichen der eingetretenen oder durchgeführtenGewebsdegeneration.Die verschiedenen Bilder, welche die Autoren von dem mikroskopischenBaue der atrophischen Nasenschleimhaut entwerfen, stellennicht die anatomische Grundlage, sondern verschiedene Stadien desProcesses dar, der mit der fibrösen Umwandlung seinen Höhepunkterreicht hat. Die fettige Degeneration der Drüsenepithelien und derSchleimhaut repräsentirt blos eine den Gewebszerfall begleitendeErscheinung, und man kann dieselbe Form der Drüsendegenerationbei jeder heftigen Entzündung der Nasenschleimhaut beobachten.Was endlich das von M. Berliner entworfene Bild betrifft,so stimmt es mit der als Druckatrophie bezeichneten Form überein(siehe pag. 16), hinsichtlich der mir aber nicht aufgefallen ist, dasssie typisch mit einer Atrophie der unteren Nasenmuschel combinirt wäre.Ich kann mir eine solche Consequenz auch gar nicht vorstellen. DieDruckatrophie darf mit der genuinen Atrophie nicht zusammengeworfenwerden, und man muss sich vor Verwechslungen hüten, denn Auftreibungenam Siebbeine und Deviation der Scheidewand sind sohäufige Befunde, dass ihr Zusammentreffen mit der genuinen Atrophieunausweichlich ist. Ueberdies bemerke ich: dass a) Muschelatrophie anganz normalen Nasenhöhlen auftritt, b) die Atrophie gewöhnlich ander unteren Muschel den Anfang nimmt oder hier gleich von vornehereinsich stärker ausgeprägt zeigt als an der Concha media undZnelmrkandl, Anal. ,\. Na-.-nlu.lil.- II. 9

130 Ueber Muschelatrophie.endlich c) Siebbein und Septum im Contacte sich befinden, ja sogarverwachsen sein können, ohne dass Muschelatrophie die Folge wäre.Ich halte auch die Theorie, dass die Anlagerung der Muschel an dieNasenscheidewand den Inhalt des Foramen sphenopalatinum beeinflussenkönnte, für unrichtig und glaube vielmehr, dass die Ursacheder genuinen Atrophie stets in einer Affection der Nasenschleimhautselbst zu suchen sei.Zu meinen eigenen Untersuchungen übergehend bemerke ich,dass es mir trotz eines grossen Materiales nicht gelungen ist, dioersten Stadien der Schleimhautatrophie zu finden, dagegen habe ichwiederholt Gelegenheit gehabt, Erfahrungen zu sammeln über dieBeziehung der Atrophie zur Schleimhauthypertrophie.Ich lasse nun zunächst die Beschreibung der Fälle von genuinerAtrophie folgen:Fall 1. Muschelatrophie massig entwickelt.Die untere Muschel gefurcht wie in dem auf Taf. 11, Fig. IS,des I. Bandes abgebildeten Falle; die subepitheliale Schleimhautschichtegeschwellt und dicht mit Rundzellen infiltrirt (Taf. 13, Fig.)!).Fall 2. Hochgradige Atrophie.An der unteren Muschel ist die subepitheliale Schichte geschwellt,verdickt, sehr stark mit Rundzellen infiltrirt, das Schwollgewebetheilweise. noch erbalten, desgleichen die Drüsen, die gleichfallsmit Rundzellen infiltrirt sind. Ein ähnliches Bild geben dieDurchschnitte an der Mucosa der Seitenwand der Nasenhöhle, nursind die Drüsen besser erhalten.Fall :\. Hochgradige Muschelatrophie.Die untere Muschel bildet eine schmale und kaum 1 cm. langeFeiste. Ihre Schleimhaut ist fibrös entartet; Drüsenreste sind nochvorhanden, stellenweise auch noch die Rundzelleninfiltration der subepithelialenSchichte.Muschelknochen: äusserst dünn, atrophisch, weich, sebnoidbar,zahlreiche Howshipsche Lacunen zeigend.Die mittlere Muschel schwächer atropbirt, Reste desSchwelb/ewehes noch sichtbar, die Drüsen grösslentheils geschwunden.An der Seitenwand und am Nasenboden confluiren stellenweisedie Drüseuacini zu buchfigen Hohlräumen, denen die Epithelausklei-

Casuistik. 131düng fehlt. An anderen Stellen sind nur mehr Contouren der Diüsenzu sehen. Einzelne Partien sind ganz bindegewebig entartet, anderewieder mit Rundzellen infiltrirt und mit papillären Auswüchsenversehen.Septum: Die Schleimhaut fibrösdegenerirt; Drüsen fehlen, nurhier und da stösst man noch auf ihre Reste.Fall 4. Hochgradige Atrophie.Bereits auf pag. 52 (Fall 5) beschrieben. Ich wiederhole an dieserStelle die wichtigsten Momente. Die Muscheln sind auf kurze, niedrigeLeisten reducirt. Untere Nasenmuschel. An Stelle der Schleimhautfindet sich eine ziemlich dicke Schichte eines fibrösen, äusserstzellenarmen, oberflächlich Pigment führenden Gewebes, in welchemdie Drüsen und das Schwellgewebe fast vollständig untergegangensind (Taf. 3, Fig. 4 und Taf. 13, Fig. 4). Von der knöchernenMuschel ist noch eine kurze, äusserst dünne, ganz weiche, schneidbareSubstanz zurückgeblieben, die an den Rändern eine grosse Anzahlvon Resorptionslücken (Howshipsehen Grübchen) zeigt (Taf. 13,Fig. 5).Mittlere Muschel: An der mittleren Muschel ist die Schleimhautatrophienicht so hochgradig ausgeprägt als an der unteren, dagegenist der Drüsenkörper der Muschel bis auf wenige Restegeschwunden. Die subepithelialen Schichten der Schleimhaut sind vondicken Lagen körnigen Pigmentes durchsetzt. An der Seitenwandund am Nasenboden zeigen die Drüsen ein verschiedenesAussehen, stellenweise confluiren ihre Acini zu grösseren, buchtigenHohlräumen, denen das auskleidende Epithel fehlt. An anderenStellen sind die Contouren der Drüsenpackete schon sehr undeutlich,aber Rudimeute von Zellen noch vorhanden, oder auch diese fehlenbereits.Als Zeichen des stattgehabten entzündlichen Processes zeigensich an einzelnen Stellen papilläre Auswüchse und Rundzelleninfiltration.Nasen Scheidewand: Die Schleimhaut fibrös entartet undmassenhaft hämatogenes Pigment enthaltend. Drüsen fehlen grösstenthcils,nur hier und da stösst man auf ihre Reste in einem sehr verkommenenZustande.Kieferhöhle: Oberflächenepithel fehlt. Schleimhautetwas verdickt, aus wolligem, äusserst zellenarmem Bindegewebe aufgebaut.9*

132 Ueber Muschelatrophie.Die Drüsen sind zu Grunde gegangen oder nur mehr in Restenvorhanden. Die Alveolen sind defect und mit körnigem Inhalte versehen.Wir haben demnach bei der genuinen Atrophie einen entzündlichenProcess vor uns, der typisch zur Destruction der Nasenschleimhautund des Muschelknochens, eventuell auch der Kieferschleimhautführt. Dass es sich um irgend eine Form von Rhinitis handelt, gehtaus der Rundzelleninfiltration hervor, die selbst noch bei hochgradigerAtrophie stellenweise angetroffen wird. Das Anfangs- und das Endstadiumdes Processes sind demnach bekannt, dagegen fehlen zur Vervollständigungder Stufenleiter Bilder, die den Uebergang zwischen derzelligen Infiltration und dem Eintritte der Atrophie vermitteln. SolcheBilder zu erhalten, wird die Aufgabe weiterer Forschungen sein."2. Verhalten der Atrophie zur Hypertrophie.Zu den anatomischen Erscheinungen, die neben der Atrophieangetroffen werden, gehören Hypertrophien der Nasenschleimhaut inallen Formen. Im I. Bande habe ich unter :!!» Fällen von polypöserHypertrophie !> Fälle anführen können, in welchen auch Muschelatropbiezugegen war. Ich fasste damals meine Anschauungen in denSatz zusammen, dass die Ozaena simplex mit einem hypertrophischenKatarrh beginnt, in dessen Gefolge es zum Schwunde der Schleimhaut(einschliesslich der hypertrophischen Stellen) und der Muschelknochenkommt. Diese Angabe fand sich in Uebereinstimmung mit klinischenBeobachtungen, die dem eiterigen, atrophirenden Nasenkatarrhe einonhypertrophirenden Katarrh vorangeben lassen. Die citirte SchriftBerliners enthält auch die Bemerkung, dass für die Mohrzahl derFälle der chronische, hypertrophische Katarrh der Nasenschleimhautals Vorstadiuni der Ozaena anzusehen sei.Auch Ph. Schech 1 ) macht ähnliche Angaben. Er schnullt:„Wie die chronische Entzündung der Rachonsclileimbaut, so kann auchdie der Nase mit Atrophie enden (Rhinitis chronica atrophicans). Ohdie Atrophie immer das Endstadium der Hypertrophie ist, oder obsie nicht gleich vom Anfang an die gesunde Schleimhaut befallenkann, ist noch nicht endgiltig entschieden, doch sprechen zahlreicheanatomische und klinische Beobachtungen dafür, dass der Atrophiemeist ein hypeiplastisches Stadium der Schleimhaut vorausgeht. Dafür'i l. c

Verhalten der Atrophie zur Hypertrophie. 133spricht namentlich das von Gottstein und auch vom Verfasserwiederholt beobachtete gleichzeitige Vorkommen circumscripter, hypertrophischerPartien neben diffusen, atrophischen. Die Hypertrophieder Schleimhaut braucht durchaus keine auffallende zu sein, im Gegentheilgeben Katarrhe mit geringer, diffuser, sammtartiger Auflockerungder Schleimhaut, namentlich bei bestehenden Constitutionsanomalien,am häufigsten zu Ozaena Simplex Anlass. Dass eine mit beträchtlicherHypertrophie der Schleimhaut oder gar mit polypoiden Wucherungender Muscheln einhergehende Rhinitis mit Atrophie endet, hat noch Niemandbehauptet" Ich möchte dem nicht beipflichten und verweise diesbezüglichauf die Casuistik. Wie mangelhaft die klinischen Beobachtungenüber die Ozaena sind, geht beispielsweise deutlich aus R. Voltolinis ')Angaben hervor. Voltolini, dem eine grosse Erfahrung nicht abgesprochenwerden kann, sagt: „Ich kann mich nicht entsinnen, jemalsbei Ozaena polypöse Wucherungen gesehen zu haben, vielleicht nurein oder ein paar Mal in einer zahllosen Menge von Fällen; dassdas Schwellgewebe der Nase im Anfange der Erkrankung wie beijedem Reizzustande anschwellen kann, ist natürlich, ohne dass mandeshalb ein besonderes Stadium der Hypertrophie anzunehmen braucht''Ich lasse nun eine Reihe von Fällen folgen, die zum Mindestenden Nachweis liefern, dass die negativen Angaben einiger Autorenetwas verfrüht sind.Fall 1. Mittlere Muschel niedriger, dünn, widernatürlichbiegsam. Untere Muschel nur an der vorderen Hälfte atrophisch.Schleimhaut am Nasenboden und an der Aussenwand des mittlerenNasenganges hypertrophisch, mit zahlreichen warzigen Prominenzenversehen.Fall 2. Untere Muschel und das Operculum der Conchamedia atrophisch, niedrig flach, sonst die Siebbeinmuscheln normal.Hintere Muschelenden verdickt, polypös entartet. Gallertpolypder äusseren Wand des mittleren Ganges vom Processus uncinatus bisan die untere Nasenmuschel herabreichend; polypöse Wucherungam vorderen Rande der mittleren Muschel.Fall 15. Muschelatrophie mit Geschwulstbildung im mittlerenNasengange; Regio respiratoria sehr geräumig. Untere Muschelzu einer schmalen Leiste atrophirt Schleimhaut dünn, glatt, ohneDrüsonmündungen. Mittlere Muschel in der vorderen Hälfte') I. Die Krankheiten der Nase etc. Breslau 1888.

134 Ueber Muschelatrophie.gleichfalls atrophisch, niedrig, weich, dünn, biegsam, am Rande dagegenverdickt, gerunzelt, mit einigen frei abstehenden, kleinenSchleimhautlappen versehen. Schleimhaut des mittleren Nasengangeshypertrophisch, aufgelockert Drüsenmündungen erweitert. Im Bereichedes Processus uncinatus befindet sich ein etwa haselnussgrosser, breitaufsitzender Schleimhauttumor, der bis an die wahre Muschel herabreicht.Oberfläche des Tumor warzig und mit zahlreichen, äussereterweiterten Drüsenmündungen versehen. Kieferhöhlen-Schleimhautdünn und auf einer Seite mit zwei blattförmigen Polypenbesetzt.Fall 4 (Taf. 14, Fig. 1). Dieser Fall ist sehr interessant, weildas gleichzeitige Bestehen von Atrophie und Hypertrophie sehr deutlichist. Ich beginne mit der Beschreibung der rech ton NasenhiillkUntere Muschel: Muschelknochen vorne normal, rückwärtsatrophisch, Schleimhaut der vorderen Muschelhälfte verdünnt, abervon warziger Beschaffenheit. Die hintere Hälfte der Muschel wesentlichschmäler, die Schleimhaut durchaus warzig, das hintere Muschelendeknopfförmig aufgetrieben und papillär entartet.Mittlere Muschel plump, blasig aufgetrieben, Muschelwandverdickt und ihrer ganzen Länge nach mit warzigen Excrescenzenversehen. Die warzige Stelle der unteren Muschel ist in diesem Falledeutlich in Atrophie begriffen.Schleimhaut der Highmorshöhle leicht verdickt.Linke Hälfte. Untere Muschel eine kurze, schmale Leistebildend, so dass der untere Nasengang seiner ganzen Ausdehnungnach freiliegt; vom hinteren Muschelende ist, keine Spur mehr vorhanden.Die Schleimhaut des unteren Nasenganges vordickt, gewulstet, dieDrüsenmündiingen erweitert.Mittlere Muschel blasig aufgetrieben, am Deckel atrophisch,am unteren Rande noch hypertrophisch, hintere Muschelenden verdickt,höckerig, warzig und zugleich in Atrophie begrilfen. Man siehtdeutlich, dass an dieser Stelle einst, eine polypöse Wucherung vorhandenwar; die Schleimhaut des mittleren Ganges hypertrophisch.Fall .">. Genuine Atrophie neben einer gestieltenGeschwulst an der unteren Nasenmnschel (Taf. 14, Fig. 2).Die Nase DIU usch ein sind atrophisch, insbesondere die initiiere,deren Verschmaleiung bereits einen solchen Grad erreicht hal, dassder Hiatus semilunaris frei liegt. Schleimhaut Überzug des Processusuncinatus verdickt, hypertrophirt.

Verhalten der Atrophie zur Hypertrophie. 135Schleimhaut der unteren Muschel straff der Unterlageanliegend. In der Mitte ihres freien Randes geht vermittelst einesschmalen, etwa 3 mm. breiten Stieles ein bohnengrosser, derber, freibeweglicher Tumor ab, dessen Oberfläche glatt ist, und der imfrischen Zustande stark hyperämisch war.In der nachbarlichen Nasenhöhle fällt nur die Muschelatrophieauf, während von hypertrophischen Schleimhautstellen und Geschwülstennichts, zu bemerken ist.Hoch oben im Riechspalte befindet sich zwischen der Septumundder Muschelschleimhaut (obere Muschel) an einer umschriebenenStelle eine Synechie.Die gestielte Geschwulst der unteren Muschel zeigt folgendenBau: Bei Lupenvergrösserung sieht man an der Oberfläche desTumor stellenweise Erhabenheiten. Am Durchschnitte nimmt manschon mit freiem Auge eine grössere Anzahl von Lücken wahr, welchebei starker Vergrösserung als Venenlumina sich entpuppen, die vomSchwellgewebe der Muschel und vom Stiele aus in den Tumor hineingewuchertsind. Dem Hauptantheile nach besteht der Tumor auseinem feinfaserigen Bindegewebsfilz, welcher hämatogenes Pigmententhält.Die Venenlumina weisen auf eine Abstammung der Geschwulstaus der Muschelschleimhaut hin, und es ist wahrscheinlich, dass essich in diesem Falle um eine atrophische Schleimhauthypertrophiehandelt, die sich vielleicht aus dem Grunde erhalten hat, weil andieser Stelle die Muschelverdickung eine besondere Mächtigkeit erreichthatte.Fall 6. Untere Muschel scheinbar normal; mittlereMuschel: Deckelpartie wesentlich verschmälert, dünn, weich, biegsam,Hiatus blossliegend; an dem Processus uncinatus und dessenUmgebung sitzt mit breiter Basis eine konische Geschwulst auf, dieweit in die Nasenhöhle vorspringtFall 7. Ausführlich auf pag. 139 beschrieben. RechterseitsNasenschleimhaut hypertrophisch, die unteraNasenmuschel atrophisch,aber am unteren Ende mit warzigen Erhabenheiten und einem Papillomeversehen. Linkerseits Nasenschleimhaut sowie stellenweiseder Ueberzug der unteren Muschel hypertrophisch.In keinem der citirten Fälle war Empyem der Kieferhöhle vorhanden,und es konnten keine Beweise gefunden werden, dass der

136 Ueber Muschelatrophie.Process vom Kiefer ausgegangen war. Einzelne Fälle, wo dio Hypertrophienentfernt vom mittleren Nasengange sich zeigten, beweisendeutlich die Unabhängigkeit des Processes vom Zustande der Kieferhöhle.Alles deutet vielmehr darauf hin, dass es sich um Hypertrophienhandelt, die im Gefolge einer primären Rhiuitis entstandensind.Ob grosse Hypertrophien ganz schwinden können, kann ich nichtentscheiden: dass aber auch auf sie der atrophische Process einwirkt,scheint unzweifelhaft zu sein. Auf Grundlage meiner Schilderung wirdwohl Jedermann klar werden, was man von der Angabe Voltoliniszu halten hat, nach der es sich bei der Annahme von Schleirahauthypertrophien,die der Atrophie vorausgehen sollen, um eine Verwechslungmit Intumescenzen des Schwellgewebos handeltDie Beweise dafür, dass eine Rhinitis von vorneherein einenatrophirendeu Charakter annehmen könne, vermochte ich bisher nichtzu erbringen.Ueber die Beziehung zwischen Muschelatrophie und Empyemhandelt ausführlich das Iti. Capitel.Synechien.Zehntes Capitel.Von den 21 Fällen von Synechie, welche ich in den letzten.lahren beobachtet habe, waren: :'. traumatischen, !7 entzündlichen(nicht traumatischen) Ursprunges, darunter Uneben Lues vorkommend,während angeborene Verwachsung des Siebbeines mit dem Septumnur in einem Falle beobachtet wurde.Die Synechie findet sich in einem Falle zwischen der unterenNasenniuscliel und dein Nasenboden, in einem anderen /wischen derunteren Nasenniuscliel und der Nasenscheidewand, während in denühiigeti Fallen sich eine breifflächige Verwachsung zwischen denSiebbeinniu-cheln und dem Septum ausgebildet hatte. Für das V«r-Mandniss der breitflächigen Synechien ist es nothwendig, auf dieAnatomie der Siebbeinmuscheln näher einzugehen. Diese belehrt unszunächst darüber, dass die Gonchae ethmoidalos mannigfachen\ ariatiorien unterworfen sind.

Synechien. 137Die untere Siebbeinmuschel bildet eine convex-concave, leichteingerollte Knochenplatte, deren Concavität (Sinus) lateral, derenConvexität medialwärts gerichtet ist. Im Sinus der Muschel stecktgar nicht selten die Bulla ethmoidalis.Die mittlere Muschel kann in eine grosse, knöcherne Blaseumgewandelt sein (siehe Bd. I, Taf. 2, Fig. 6), welche die vordereHälfte des Nasenspaltes ausfüllt.Endlich sitzen sehr häufig an der nasalen Fläche des Siebbeinlabyrintheshalbkugelförmige, mehr oder minder scharf begrenzte,hohle, dünnwandige Protuberanzen (Taf. 14, Fig. 5), die mit dennachbarlichen Siebbeinzellen und mit den Nasengängen in Communicationstehen. Solche halbkugelförmige Protuberanzen bilden sich nichtan beliebigen Stellen aus, sondern halten sich typisch an bestimmteTheile der nasalen Fläche des Siebbeines. Sie finden sich:a) am Agger nasi,b) vorne an der breiten Platte, aus der sich die zwei Siebbeinmuschelnabzweigen,c) an der oberen Nasenmuscbel.Die Grösse der bezeichneten Vorsprünge variirt Ich werde denVorsprung des Agger nasi als Tuberculum naso-turbinale,den der mittleren Muschel als Tuberculum ethmoidale anticum,den der oberen Muschel als Tuberculum ethmoidaleposticum bezeichnen. Das Tuberculum der mittleren Muschel befindetsich im Umkreise des vorderen Endes der Fissura ethmoidalisinferior und enthält als Lichtung einen Theil des Muschelsinus.Das hintere Tuberculum sitzt an der oberen Muschel gerade überder Fissura ethmoidalis superior, nimmt häufig die ganze Muschelein, und ihre Lichtung communicirt durch ein eigenes Ostiumethmoidale mit der Fissura ethmoidalis inferior. Das Tuberculumnaso-turbinale beansprucht kein praktisches Interesse, da es gewöhnlichklein ist und zu weit vom Septum absteht, um leicht mitdemselben verwachsen zu können; dagegen sind die beiden anderenSiebbeinwülste, die zuweilen sogar an einem und demselben Objectenebeneinander aufzutreten pflegen, gross, nahe an die Scheidewandherangerückt und nicht selten von vorne herein mit ihr in Berührung.Dass die beschriebenen Protuberanzen typische Bildungen repräsentiren,geht deutlich aus der Betrachtung des embryonalen und kindlichenSiebbeines hervor. An der Museheifläche des embryonalen, typisch mitdrei Concbae versehenen Siebbeines findet man drei knopfförmige Vor-

loS>Synechien.Sprünge (Taf. 14, Fig. (>), und zwar den ersten am Operculum, den zweitenam vorderen Ende der mittleren Muschel, den dritten am vorderenEnde der oberen Siebbeinmuschel. Diese Wülste stellen die Anlage vonHohlräumen des Siebbeines vor. Der Hohlraum am Operculum dermittleren Muschel geht später in den Sinus der Muschel sowiein eine Siebbeinzelle über, und die Fissura ethmoidalis inferior enthältfür die Lichtungen der beiden anderen Wülste je ein Ostium ethmoidale;das Tuberculum anticum besitzt überdies gleich dem Sinus derConcha media eine Communication gegen den mittleren Nasengang,Nicht immer entfalten sich die embryonal angelegten Tubercula zugrösseren Blasen, häufig verflachen sie sich später oder verschwindenganz.Die Muschelhöcker dürfen eine gewisse Wichtigkeit beanspruchen,weil sie den Riechspalt verengen, und bei ihrer Gegenwart schongeringfügige Sehloiinhautschwellungen zum Verschlusse der Fissuraollactoria führen. Bei besonderer Grösse der Tubercula ist, wie schonbemerkt, der Riechspalt verschlossen. Dass die breit flächigenSynechienmit Vorliebe an den Stellen der Muschelwülste sitzen, ist, nachder gegebenen anatomischen Schilderung leicht bogreiflich. Ausdiesem Grunde bleiben die untere Muschel, der Deckeltheil dermittleren Muschel, die hinteren Muschelenden, ferner das Tuberculumnaso-turbinale von Synechien verschont, während, wie dio nun folgendeBeschreibung der einzelnen Fälle lehrt, am vorderen so wio amhinteren Musehelwulst häufig Verwachsungen mit dor Naseuscheidewandbeobachtet werden.Fall 1. Angeborene Synechie (Taf. 15, Fig. 1): LinkeNasenhohle normal. Rechterseits ist die mediale fläche beiderSiobbeininusclieln fast ihrer ganzen Ausdehnung nach mit dem Septumverwachsen; Fissura ollactoria \erschlossen. Nur vorne, wo an einerumschriebenen Stelle die Verwachsung ausgeblieben ist, findet sich einkurzer, enger Spalt, der in den gemeinsamen Nasonspalt mündet. DioSynechie beruht ausschliesslich auf einer Verwachsung der gegenüberliegendenSchleimhaut flächen.Siebbein. Auf beiden Seiten, insbesondere aber auf dor rechtensind die vorderen Siebbeinzellen mangelhaft ausgebildet Dagegenzeichnet sich die lochte B u 11 a e tb in oi dal is durch ihre eminent«Entfaltung aus sie ist kegelt'.innig zugespitzt, pressl sich an dielaterale Fläche der mittleren Muschel, und die in Contact, stehendenSehleimhautnäelicn sind verwachsen. |; S ist möglich, dass die

Casuistik. 139mächtige Bulla die mittlere Nasenmuscbel an die Nasenscheidewandangedrückt und auf diese Weise den Grund zur Synechie gelegt hat.Keilbeinhöhle. Die Keilbeinhöhle ist linkerseits gut entwickelt,rechts nicht; hier bildet sie blos eine etwa bobnengrosseNische, die mit dem noch vorhandenen Rudimente des Riechspaltescominunicirt Der Keilbeinkörper ist entsprechend diesem Verhaltenäusserst dickwandig und spongiös, während links, wo die Keilbeinhöhlesich compensatorisch über die Norm hinaus vergrössert hat, dieWandung der Sinus eine zarte Beschaffenheit zeigt.Bei genauerer Untersuchung des Keilbeinkörpers entdeckt man,dass der Hohlraum desselben sich aus zwei Stockwerken aufbaut, vonwelchen nur das untere dem Sinus sphenoidalis angehört, das obereStockwerk stellt einen Theil des linken Siebbeinlabyrinthes vor(hintere Siebbeinzellen), welcher in den Keilbeinkörper bis unter dieSella turcica und die Mittellinie überschreitend nach rechts hinüberhineingewachsen ist. Dieser Zellencomplex steht mit der eigentlichenKeilbeinhöhle nicht in Communication.Es handelt sich in dem vorliegenden Falle um eine angeboreneSynechie; wofür hauptsächlich die verkümmerte Beschaffenheit desrechtsseitigen Sinus sphenoidalis spricht, dessen Zusammentreffen mitder Synechie kaum ein zufälliges sein dürfte.Stirn- und Oberkieferhöhle normal.Fall 2. Synechie der unteren Muschel mit demNasenboden(Taf. 15, Fig. 2). In diesem Falle finden sich beiderseitssehr bemerkenswerthe Veränderungen. Auch Nasenpolypen sind vorhanden,die sich rechterseits bis an die Lamina cribrosa emporerstrecken.Rechte Nasenhöhle: Nasenschleimhaut im Ganzen hypertrophisch,die untere Muschel etwas verkürzt, verschmälert, flacher,demnach atrophisch. In der vorderen Hälfte ist die Schleimhautbekleidungglatt, in der hinteren mit warzigen Erhabenheiten versehen.Am hinteren Ende überragt die Schleimhaut den Muschelknochenim Form eines langen, frei beweglichen Himbeerpolypen.Mittlere Muschel: Ihre vordere Hälfte in Folge eines andieser Stelle aus dem mittleren Nasengange hervorgewachsenen Polypen,dor auf die Muschel drückte, verdünnt, biegsam atrophisch. ImGegensatze hiezu ist die hintere Hälfte der Muschel verdickt. Amfreien Rande der Muschel hängt ein mit breiter Basis aufsitzender,dünner, gallertiger Polyp. Die obere Muschel ist an zwei Stellen

140 Synechien.zu halbkugeligen Knocbenblasen aufgetrieben, die durch den Druckvon Seite der Nasenseheidewaud atrophisch geworden sind. Feherdiesen Auftreibungen des Siebbeines ist die Muscbelschleimhaut mit demUeberzuge des Septum verwachsen.Die Auskleidung der Siehbeinzellen verdickt, stellenweisemit leisten förmigen, in die Höhlen der Zellen hineinragendenpolypösen Verlängerungen und hier und da mit birsekorn- bislinsengrossen Cysten besetzt. Inwieweit die Erkrankung der Labyrinthschleimhautdie Ektasie der typischen Knocbenblasen förderte, kannnicht bestimmt werden; die Möglichkeit einer solchen Beziehung istjedoch nicht auszuschliessen.An der äusseren Nasenwand gerade vor der mittleren Muschelbefindet sich ein kleiner, dünner, gallertiger, mit breiter Basis aufsitzenderPolyp, der vorne bis an den Nasenrücken reicht und mitseiner hinteren Partie auf die mittlere Muschel selbst übergreift DieMuseholsehleimhaut hinter dem Ansätze des Polypen gewulstet undzu mehreren (3) kleinen, blattförmigen Gallertpolypon entwickelt. DieSchleimhautbekleidung der äusseren Nasenwand vom Polypen bis andie Lamina cribrosa empor gleichfalls höckerig und hypertrophisch,desgleichen die Scheidewandscbleimbaut gegenüber von dem Polypen.Letztere Hypertrophie dürfte in Folge des Contactes der Scheidewandmit dem Polypen zu Stande gekommen sein.Der Processus uncinatus wird von einembahnonkainmartigenPolypen eingenommen, der auf die mittlere Muschel (vorderes Fnde)drückte und mit seiner unteren Hälfte in das Gehäuse der äusserenNase hineinragt. Die Oberfläche dieser Geschwulst ist an mehrerenStellen mit Cysten besetzt. Auch an der Bulla ethmoidalis sitztein etwa bohnengrosser, cystöser Polyp. Zwischen die beiden Geschwulst«zwängt sich in den Hiatus semilunaris eine aus dem Sehleimhautüberzu-eder lateralen Muschelfläclie (der mittleren) hervorgegangene,bolinenirrosse Schleinihautprotuberanz (polypöse Hypertrophie) ein, dieprall gefüllte Cysten enthält. Die Cysten an den Bei iilirungsstelb'iider Geschwulst« i'epräsentiren Kolentionseyslen, entstanden durch dasinnig« Aneinaiideiio'presstsein der betreffenden Sclileiiiihautlbicben.Sinus: Die Schleimhäute der pneumatischen Anhänge sindgleich ihren kieichernen l.'nterlagen, an welchen sie innig anhaften,\eidickt und stellenweise mit Cysten besetzt, ein lieweis. dass dieEntzündung dieser Häute bis in die periostale Schichte der SchleimhautV'iie-rdnihgen war.

Casuistik. 141Alveolarfortsatz des Oberkieferbeines senil atrophirt.Linke Nasenhöhle: Nasenschleimhaut hypertrophisch.Untere Muschel: Die Schleimhaut am vorderen Muschelendeverdickt sich zu einer glatten Geschwulst, welche in das Gehäuseder äusseren Nase vorragt. Die convexe Fläche der hinterenMuschelhälfte bis an das rückwärtige Muschelende zu einer starkvorspringenden, warzigen Erhabenheit verdickt, die sich scharf gegenihre mit niedrigen Papillen besetzte Umgebung begrenzt Vomfreien Muschelrande ist eine etwa 1 cm. lange Partiemit dem Schleimhautüberzuge des Nasenbodens verwachsen(Synechie). Der Umstand, dass an der Muschel mitpapillärer Hypertrophie einzelne Stellen stärker vorragen als dieanderen, kann verschieden gedeutet werden. Das Einfachste wäre,anzunehmen, dass einzelne Partien eben stärker gewuchert sind alsandere. Es ist aber auch möglich, dass ehemals die Muschelschleimhautihrer ganzen Ausdehnung nach in gleicher Weise verdickt gewesenund erst später durch einen aufgetretenen atrophischen Processeine partielle Abflachung erfahren hat. Hienach ist es nicht ausgeschlossen,dass bei längerer Lebensdauer die längliche, warzigeLeiste sich abgeflacht hätte. Am hinteren Muschelende hängt einefrei bewegliche, an der Oberfläche mit zahlreichen warzigen Fortsätzenbesetzte polypöse Hypertrophie.Mittlere Muschel: Am vorderen Rande derselben sitzt einebohnengrosse, polypöse Hypertrophie, die auch auf den Agger nasiübergegriffen hat. Ueber derselben ist die Schleimhaut der äusserenWand und der Muschel bis an die Lamina cribrosa empor gewulstet.Obere Muschel: Am freien Rande derselben sitzt ein kleiner,kurzer, aber mit breiter Basis aufsitzender, hahnenkammartigerGallertpolyp.Hiatus semilunaris: Vom Rande des Processus uncinatushängt ein mit langer Basis aufsitzender, ziemlich dicker Cystenpolypherab.Sinus: Die Schleimhäute und die Knochenwandungen verhaltensich wie auf der Gegenseite.Alveolarfortsatz senil atrophirt.Die Synechie zwischen dem freien Rande der unteren Muschelund dem Nasenboden ist zweifelsohne auf Grundlage einer chronischenEntzündung entstanden, die auch zur Hypertrophie der Schleimhautgeführt hat. Gar nicht selten sieht man in solchen Fällen die glatte

142 Synechien.oder zottige Schleimhaut am unteren Muschelrande derart verlängert,dass sie dem Nasenboden breit aufliegt, wodurch die Gelegenheit zuSynechien gegeben ist.Fall 3. Synechie zwischen der unteren Muschel unddem Septum (Taf. 15, Fig. 3). Schleimhaut atrophisch. Zwischender convexen Fläche der unteren Muschel und der Nasenscheidewandfindet sich eine kurze, dicke, quergelagerte Verbindungsbrücke.Fall 4. Verwachsung zwischen der mittleren Nasenmuschelund dem Septum. Die kurze (3 mm. lange) quer gelagerteSynechie ist 5 mm. breit und befindet sich zwischen demSeptum und dem vorderen Ende der rechten mittleren Muschel. Nasenhöhlesehr geräumig. Nasenmuse hein atrophisch, namentlich diemittlere, die an Höhe so weit abgenommen hat, dass das Infundibulumblossliegt Das Zustandekommen der Synechie wurde in diesemFalle durch das nach rechts deviirte und mit einem Halcenfortsatzeversehene Septum erleichtert.Fall 5, 6 und 7. Synechien traumatischen Urprunges.Diese Fälle sind im zweiten Capitel ausführlich beschrieben und aufTaf. 1, Fig. 8, 9 u. 10 abgebildet. In allen drei Fällen handelt essich um Synechien nach Brüchen der knorpeligen Nasenscheidowand.Im ersten Falle findet sich die Synechie zwischen Septum und deräusseren Nasenwand, im zweiten und dem dritten Falle zwischenSeptum und dem Nasendache.Die nun folgenden Fälle von Synechie etabliren sich im Riechspalteund zeigen insoferne ein typisches Vorhalten, als sie stetsan den gleichen St (dien auftreten.Fall 8. Synechie zwischen dem Tuberculum posticumund der Scheidewand. Länge und Breite dor Synechie 1 ein.Oben reicht die Verwachsung der Schleimhautflächen bis an dieLamina cribrosa.Fall '.». Dasselbe.Fall 10 (Taf. 1.1, Fig. 4). Dasselbe. Schleimhaut der Muschelnhypertrophisch, an ihren hinteren Enden zu glatten polypösen Geschwülstenverlängert. Die der mittleren Muschel reicht bis an dieRachenöffnung der Tuba heran.Fall 11. Dasselbe. Nasenschleimhaut hypertrophisch, namentlicham hinteren Ende der unteren Muschel, welche eine papilläreGeschwulst trägt. Nebenbei zeigt die convexe Muschel fläche eineschräg von vorne unten nach hinten oben aufsteigende Druckmarke,

Casuistik. 143hervorgerufen durch eine breite Leiste der Scheidewand. Diese Leistewar auch mit dem vorderen Ende der mittleren Muschel in Contactund brachte es zur Atrophie. Die Synechie ist 7 mm. lang undreicht bis an die Siebplatte empor.Fall 12. Dasselbe. Schleimhaut der unteren Nasenmuschelhypertrophirt. Kleine Polypen am Processus uncinatus und an derBulla ethmoidalis. Die Synechie ist 1 cm. lang und reicht bis andie Siebplatte empor.Fall 13. Dasselbe. Polyp am Processus uncinatus, übrigeNasenschleimhaut normal aussehend. Synechie etwas kleiner als imvorigen Falle.Fall 14. Dasselbe. Untere Nasenmuschel zu einer kurzen,schmalen Leiste atrophirt; mittlere Muschel dagegen abnorm gross,und der Schleimhautüberzug an ihrem freien Rande polypös hypertrophirtDie Nasenschleimhaut ihrer ganzen Ausdehnung nachhämatogen pigmentirt, theils diffus, theils in Form von Flecken.Synechie 2 cm. lang bis an die Siebplatte emporreichend. Im hinterenWinkel der Synechie steckt eine Schleimhautcyste.Fall 15. Synechie am Tuberculum anticum. Nasenschleimhautatrophisch mit Ausnahme der Bekleidung des Processusuncinatus, wo ein dicker, fleischiger Drüsenpolyp sitzt. Die Synechiebefindet sich knapp hinter dem Agger nasi und ist blos 3 mm. langund 2 mm. hoch. Das Tuberculum klein, dafür aber das Septumdeviirt.Fall 16. Synechie an beiden Muschelwülsten. Naseuschleimhauthypertrophisch; Papillom an den hinteren Enden derunteren und der mittleren Nasenmuschel. Tuberculum anticum undposticum sehr gross. Synechie l'/ 2 cm. lang und bis nahe an dieLamina cribrosa emporreichend.Fall 17. Lues. Synechie zwischen Septum und oberer Nasenmuschelim RiechspaltFall 18. Lues. Synechie zwischen Septum und mittlerer Muschelentsprechend der Stelle, wo sonst das Tuberculum anticum sitzt.Fall 19. Lues. Synechie zwischen Septum und der mittlerenNasenmuschel am Agger nasi.Fall 20. Lues. Synechie zwischen beiden Siebbeinmuscheln undder Nasenscheidewand. Die Verwachsung ist so ausgedehnt, dass mitAusnahme einer kleinen Stelle an den hinteren Muschelenden derh'ieelrspalt fast vollständig verschlossen ist.

144 Synechien.Fall 21. Lues. Strangförmige Synechie zwischen dem vorderenRande der mittleren Muschel und der Scheidewand, ferner eine zweiteSynechie höher oben zwischen der letzteren und der Stelle des Tuberculumposticum.Fall 22. Lues. Breite strangförmige Synechie im Vestibulumnasale zwischen dem Septum und der äusseren Nasenwand geradean der unteren Muschel.Ausführlich sind die Lues betreffenden Fälle im Capitel überdie Syphilis der Nasenhöhle beschrieben.Mikroskopischer Befund: Nicht in allen Fällen ist dieVerwachsung der als typisch bezeichneten Synechie eine complete, eskommt vor, dass nebeneinander Spalten und Verwachsungen wiederholtabwechseln (siehe Taf. 15, Fig. 5 u. (»). Man sieht der Breite nachverschieden ausgebildete Gewebsbrücken von einer Schleimbautfliichein die andere übergehen. Die subepitheliale Schleimhautschichte hatihre feinfaserige Structur verloren und es reicht nun welliges Bindegewebebis an die ehemalige Oberfläche der Membran, was man ambesten an jenen Stellen der Präparate ersieht, wo noch Resto desRiechspaltes vorbanden sind. Drüsen fehlen.Fassen wir das Wichtigste aus den gegebenen Beschreibungenheraus, so ergibt sich, dass die meisten Synechien (15 unter 22 Fällen)in den Bereich des L'iechspaltes fallen. Fs ist dies begreiflich, wennman die Enge der Fissura ethmoidalis erwägt. Di« Schleimhautflächender Siebbeinmusehein und der Scheidewand liegen hier nahe aneinanderund gerathen bei Schwellung leicht in Contact; insbesonderewenn Muschel wü Ist,e in den Spalt vorragen.Als Celegenheilsursaclicn für das Zustandekommen von Verwachsungensind katarrhalische Schleimhautschwellungen und Bntzünilungender Sehneiderschon Membran anzusehen, daher beobachtenwir auch so häufig neben der typischen Synechie Scbleimhauthypertropbie,Polypenbildung, Lues oder Trauma.Der Vollständigkeit halber verweise ich noch auf den aufpag. s; beschriebenen Fall eines Cystenpolypen, welcher beweist,dass auch Geschwülste Verwachsungen mit den Gebilden der äusserenNasenwand einzugeben vermögen.

Syphilis.Elftes Capitel.Syphilis.Die syphilitischen Processe in der Nasenhöhle sind, so weit essich um die Anatomie handelt, noch nirgends systematisch behandeltworden. Die ausführlichen Untersuchungen, welche von Schusterund Sänger 1 ) vorliegen, haben die Erkenntniss dieses Krankheitsprocesseswohl sehr gefördert, aber auch in ihrer Schrift vermisstman ein zusammenfassendes Bild. Nach den Resultaten, die Sängerdurch seine erste Untersuchungsreihe erhielt, findetsich bei der NasensyphilisFolgendes:1. Einfache syphilitische Infiltrate der nicht hypertrophischenSchleimhaut verschiedenen Grades.2. Einfache syphilitische Infiltration von hypertrophischer undhypertrophirender Schleimhaut.3. Stärkere syphilitische Infiltration als Uebergang zum echtenSyphilom.4. Das Syphilom der Schleimhaut als geschwulstartig auftretendesyphilitische Neubildung innerhalb der Schleimhaut unter vollständigemUntergange deren ehemaliger Structur.5. Die exfoliirende Knochennekrose als Folge purulenter Processe.6. Die rareficirende und plastische Ostitis.Hinsichtlich des Verhaltens der Schleimhauterkrankung zu derdes Knochens bemerkt Sänger im Gegensatze zu der Ansicht, dassin 'der Reihenfolge des luetischen Processes die Erkrankung derKnochen und Knorpel stets dem der Schleimhaut erst nachfolge,dass der Infiltrationsgrad der Nasenschleimhaut immer ihrer Mächtigkeitund Proliferationskraft angemessen sein wird, und darum dieKnochen an und für sich niemals durch die inficirte Schleimhaut bedrohtsein können. Sänger beweist, dass die Knochen der Nasenhöhleunabhängig von der Nasenschleimhaut erkranken können, womit natürlichnicht gesagt sein soll, dass secundäre Knochenerkrankung durchfortschreitende Verschwärung der Schleimhaut nicht vorkäme; sie istnur nicht das Ausschliessliche. Sänger stellt diesbezüglich nachstehendeRelationen auf:') Boitr. z. Tath. u. Ther. d. Nasensyphilis. Viertel), f. Derrnat. u.Svnti. 1877 u. 1878.Zorkorkintll, Anat. d. Nasenliftlile. II 10

Üb'Syphilis.1. Schleimhautinfiltration und Periosterkrankung treten gleichzeitigund unabhängig von einander auf.2. Schleimhautinfiltration und Periosterkrankung treten nacheinander, doch unabhängig von einander auf.3. Die Schleimhautulceration (Umwandlung der Schleimhaut inein Syphilom) setzt sich auf das Periost und den Knochen fort, ehediese selbstständig erkrankten. Letztere entzünden sich secundär oderwerden in toto exfoliirt.4. Die Periostentzündung mit consecutiver Ostitis und Cariesist das Primäre, die Scbleimbautinfiltration mit allen ihren möglichenFormen das Seeundäre. Auch Coinbinationen dieser vier Kategorienwerden angenommen. In einer zweiten Schrift') wird auf die Combinationvon Syphilis mit vorheriger chronischer Rhinitis und dieVoriäuschung von Syphilom durch eine ältere, nicht specifische,polypöse Geschwulst aufmerksam gemacht.Im Gegensatze zu Sänger leitet C. Störk') die Erkrankungder Nasenknochen bei Lues nicht von dem directen Ergriffenwerdender Knochen, nicht von Perichondritis und Periostitis syphilitica ab,sondern führt die Blosslegung der Knochen auf Schwund der Schleimhautin Folge der Ulceration zurück.Von dem mikroskopischen Verhalten der luetischen Niisenschloiinhautentwirft Sänger nachstehendes Bild: Die Schleimhaut enthältin massenhafter Weise Rundzellen, die bis zum oberflächlichen Kpitheleniponeichen und stellenweise sich auch zwischen die Fpitheliendrängen. Die Infiltration umgibt die Gefässe, durchsetzt, deren 11i'tutderart, dass die Gefässlumina nur noch von runden Zellen begrenztsind, doch können die Adventitia und Intima auch bis zur völligenobstiintimi der Lumina verdickt sein. Die Rundzelleuinfiltrationschiebt sich auch zwischen die Aeini der Drüsen, bringt die Drüsen-Zellen selbst zur Einschmelzung.Am stärksten sind die Adventitia der kleinen Gefässe, dieDiüseiiaustiihrungsgäiige sowie die Gewebslagen unmittelbar unter demEpithel infiltrirt. Die syphilitische Wucherung entwickelt sich zumwahren Syphilom. wobei Drüsen und Fpithelien vollständig fehlen.I*ebergehend zu meinen eigenen Untersuchungen bebe ich zunächsthervor, dass meine Beschreibung nur den Zweck hat, eine Reihe') l'uth.-anntmn. Studien über Nu-

Casnistü. 147von anatomischen Bildern vorzuführen, wie sie in solcher Deutlichkeitbisher wohl nicht gegeben wurden. Ein Vortheil meiner Untersuchungbesteht auch darin, dass ich genau anzugeben vermag, welcher Stelledie zur mikroskopischen Untersuchung verwendeten Schleimhautpartienangehörten.Fall 1. Syphilis mit Hypertrophie der Nasenschleimhaut.(Taf. 16, Fig. 1.)Aeussere Nase in der bei Syphilis typischen Weise eingesunken,nur wenig über den flachen Nasenrücken und die Oberlippe vorspringend.Alveolarfortsatz atrophisch, entsprechend den SchneideundEckzähnen äusserst defect; in Folge dessen Nasenhöhle mit demCavum oris in weiter Communication. Septum nasale defect; mitAusnahme eines schmalen Stückes an den Choanen und des der oberenNasenmuschel gegenüberliegenden Stückes fehlend. Letzteres enthältkeinen Knochen. Die wulstigen Nasenflügel wesentlich verdicktund gegen die Nasenhöhle als gewölbte Tumoren vorspringend.Dieser Tumor besteht vorwiegend aus einem zwischen die Schichtendes Nasenflügels eingeschobenen Fettklumpen. Nasenschleimhautim Allgemeinen hypertrophisch. Untere Muschel beiderseits amvorderen Ende atrophisch, insbesondere an der rechten Seite, wo überhauptkein Muschelvorsprung zu sehen ist. Mittlere Muschel inder vorderen Hälfte atrophisch, in der hinteren verdickt und hypertrophisch.Hiatus semilunaris in Folge der Atrophie der Conchanasalis media freiliegend, seine Ränder (Processus uncinatus und Bullaethmoidalis) mit dicken, polypösen Wucherungen besetzt, die denSpalt abschliessen. Linkerseits ist trotzdem eine freie Communicationzwischen der Kiefer- und Nasenhöhle vorhanden, da die hintere Nasenfontanelleein grosses Ostium maxillare accessorium führt. Schleimhautder Kieferhöhle verdickt, stark gewulstet, mit warzigenund lappigen Fortsätzen versehen und innig mit der Knochenwandverwachsen. Schleimhaut der übrigen Nebenhöhlen normal,^ nur im Sinus frontalis zeigt der Ueberzug einiger vorspringenderKanten eine Verdickung.Wir finden demnach in diesem Falle hypertrophische und!' atrophische Stellen neben einander. Die Atrophie der Muscheln dürftekaum die Folge von Knochennekrose sein, denn nirgends zeigt sichNarbengewebe. Es scheint vielmehr die Atrophie in derselben Weise,wie dies bei dor Rhinitis atrophicans der Fall ist, entstanden zu sein.10*

USSyphilis.Mikroskopischer Befund: Nasenschleimhaut. Oberflächenepithelabgefallen. Schleimhautoberfläche höckerig,die subepitheliale Schichte verdickt die Gewebsmaschen ausgeweitetund gleich den Drüsen dicht mit Rundzellen infiltrirt. G efässostark dilatirt, insbesondere die cavernösen Stellen, ihre Wandungenrundzellenhältig. Aehnliche Bilder liefern die Präparate der polypösenHypertrophien, nur zeigen ihre Drüsen cystische Degeneration.Schleimhaut des Sinus maxillaris verdickt, gewulstet innigmit der knöchernen Unterlage verwachsen. Ganz besonders stark hatdie subepitheliale Schichte im Dickendurchmesser zugenommen, die inFolge der massenhaften Einlagerung von Rundzellen förmlich inGranulationsgewebe umgewandelt erscheint. Die Oberfläche der Mucosaist papillär und gleicht völlig der Oberfläche der weichen Nasenpapillome;die papillenförmigen Fortsätze sind lang, und die Rundzellendes Gewebsstroma setzen sich in sie hinein fort Tiefere Schleimhautschichtenauch verdickt und rundzellenhältig, aber nicht in sohohem Grade. Drüsen stellenweise cystös, Gefässe stark dilatirt.Die Kieferhöhlenschleimhaut gleicht in diesem Falle völlig der beider gewöhnlichen, eiterigen Entzündung.Fall. 2. Syphilis mit Muschel Perforation. (Taf. Di, Fig. 2)Aeussere Nase in typischer Weise eingesunken. Nasenrückenabgeflacht Zwischen der Nase und der Apertura pyriformis eine tiefeCirculärrinne vorhanden. Naseuscheidewand defect. bis findet sichblos der hinterste, unter dem Keilbeine gelegene Abschnitt vor,welcher überdies durch ein grosses Loch in zwei schmale Leistengetheilt wird. Die an den Choanen liegende, hinten! Linste setzt sichausschliesslich aus Schleimhaut zusammen. Auch der in die Projectionder oberen Naseninuscbeln und der hinteren Enden der niittloren.Muscheln fallende Antheil des Septum ist erhalten und mit dermittleren Muschel verwachsen. An den Rändern des defecton Septumso wie auch in dem oberen Antheil« des Nasenspaltes steckte einekrümlige Masse. Nasenschleimhaut gewulstet,, hypertrophisch,insbesondere am Nasenboden. An der äusseren Wand des linken,unteren Nasenganges wird an einer umschriebenen Stell« die Schleimhaut\on einer strahligen Narbe substituirt.Filtere Muschel: Ihr Schleimhaut Überzug beiderseits veidickt.namentlich am hinteren Ende. Jede Concba inferior ist, überdiesdurchlöchert. Die Pei l'oration findet sich in der vorderen Hälfte des

Casuistik. 149Organes und ist rechterseits fast 1 cm. lang. Linkerseits finden sichzwei Lücken neben einander. Die Ränder der Oeffnungen sind überhäutet.Mittlere Muschel vorne verkürzt, wesentlich verschmälert,ihre Schleimhaut rechterseits hypertrophisch, mit zahlreichen, erweitertenDrüsenmündungen besetzt, linkerseits glatt, dünn undatrophisch.Hiatus semilunaris linkerseits freiliegend, rechterseits nochverdeckt und mit einer polypösen Wucherung an der Bullaversehen.Kieferhöhle: Rechterseits eine grosse Knochengeschwulstenthaltend (siehe pag. 178 und Taf. 21, Fig. 2), Schleimhaut verdicktund mit kleinen Cysten besetzt Linker Sinus maxillaris von eineran der äusseren Nasenwand und am Boden breit aufsitzendenGeschwulst, die eine fast haselnussgrosse Cyste enthält, ausgefüllt.Kuppe der cystösen Geschwulst, die offenbar ein Entzündungsproductdarstellt, am Rande des Ostium maxillare festgewachsen.Zahnfortsatz senil atrophirt. Knochen der Schädelkapselverdickt.Fall 3. Syphilis mit Muschelatrophie.Aeussere Nase in typischer Weise eingesunken.Nasenbeine verkürzt und verdickt.Nasenschleimhaut dünn, atrophisch.Untere Muschel verkürzt, verschmälert; von ihrem vorderenEnde zieht gegen die Prominenz der eingedrückten Nase eine weisse,sehnig aussehende Narbe.Mittlere Muschel derart verkleinert, dass der Hiatus semilunarisganz freiliegt. Schleimhaut zart. Entsprechend dem Aggernasi ist die Muschelschleimhaut mit der Septumschleimhaut verwachsen.Die Synechie enthält eine kleinlinsengrosse Retentionscyste. Sinusschloimhäutenormal aussehend. Mit Ausnahme der narbigenStelle an der Bekleidung des unteren Nasenganges zeigt die Nasenschleimhautnirgends die Zeichen eines abgelaufenen, geschwürigenProcesses.Mikroskopischer Befund. Die mikroskopische Untersuchungliefert Bilder, welche den bei hochgradiger, genuinerAtrophie ganz ähnlich sind. Ueberall fällt die fibröse Degenerationder Mucosa auf.*£•£ j».' rf"

lallSyphilis.Fall 4. Syphilis mit heinahe vollständigem Defect der Binnenorganeder Nasenhöhle. (Taf. Di. Fig. ;>.)Aeussere Nase tief gegen die Nasenhöhle eingesunken.Septum mit Ausnahme einer schmalen Partie an der Choane defect.Rechte Seite: Die unteren und mittleren Naseumuschelnfehlen bis auf die letzte Spur. Die übrigen Siebbeinmuscheln sind inForm von schmalen Leisten noch vorhanden. Die in der Abbildunglicht gehaltene Leiste unter der Fissura ethmoidalis inferior repräsentirtdie Bulla ethmoidalis.Hiatus semilunaris fehlt in Folge von Verwachsung. DieAuskleidung der abnorm geräumigen Nasenhöhle an einzelnen Stellenverdickt, gewulstet, succulent, weich, leicht zerreisslich, au anderenStellen dünn, sehnig, narbig aussehend. Die unter den gewulstetenPartien gelagerten Knochenstücke des Nasenskeletes rauh und gelockert.Sinusschleimhäuteatrophisch.verdickt. Alveolarfortsatz grösstentheilsLinke Seite: Untere Muschel auf eine kurze, dünne,sehnige Leiste reducirt. die an beiden Luden in jo eine strahligeNarbe ausläuft. Schleimhaut des unteren Nasenganges stark verdickt,uneben, höckerig und sehr weich.Hiatusgegend ganz freiliegend in Folge der Atrophie dermittleren Nasenmuschel. Schleimhaut mit Ausnahme der zwei alsnarbig bezeichneten Stellen dünn und glatt,, nirgends die Spur eines< iesebwüres zeigend.Kieferhöhle in normaler Communication mit dem Cavuninasale. Schleimhaut dünn und mit vielen kleinen Cysten besetzt.Keilbein höhle: Ihre Wandung vordickt, höckerig und fest,mit der dünnen Sclileinihautauskleidung verwachsen.Mikroskopischer Befund: Zur Untersuchung wurde einStück aus der gewulsteten, höckerigen Partie, «in zweites aus dennarbig aussehenden Antbeileii der Nasenschleimhaut gewählt Für dieUntersuchung der Kieferhöhlensclileiinhaut habe ich die der rechtenSeite genommen. Die dicken, gewulsteten, weichen Partien der Nasenschleimhautbestehen durchaus aus Granulationsgewebe. Die narbigaussehenden Stellen bauen sich aus fibrösem Gewebe auf. Die Maschendes Stroma sml ausgeweitet und insbesondere in der subepilhelialeiiSchichte dicht mit Rundzellen infiltrirt, so dass man das Matten werknur an jen-n Stellen wahrnehmen kann, wo die zellige Einlagerungb.-i der Prüparatbui ausgefallen ist.

Casuistik. 151Schleimhaut der Kieferhöhle etwa auf das Zwanzigfacheverdickt, die Lücken des Stroma ausgeweitet, die Faserstränge vielfacheingerissen. Rundzellen finden sich nur mehr an der Peripherieder kleinen Venen. In den tieferen Schleimhautschichten ist das Gefügedichter, und es zeigt sich stellenweise hämatogenes Pigment eingestreut.Fall 5. Syphilis mit Muschelatrophie und Synechie combinirt.Aeussere Nase in typischer Weise eingesunken, ihre Flügeltheilegeschwulstartig gegen die Nasenhöhle vorspringend. Nasenbeineverkürzt verdickt. Septum im vorderen unteren Antheile defect.Nasenschleimhaut atrophisch, stellenweise reines Narbengewebedarstellend.Untere Muschel beiderseits kürzer und schmäler, Muschelknochenaber dick und resistent. Die vorderen und hinteren Muschelendengehen in vielstrahliges, derbes Narbengewebe über, das* gegen denNasenboden und vorne gegen die tumorenartigen Vorsprünge derNasenflügel sich fortsetzt.Mittlere Muschel beiderseits stark atrophisch, daher derHiatus semilunaris nicht mehr gedeckt ist. Synechie vorne zwischender convexen Fläche der Muschel und dem Septum. Das knöcherneSeptum ist entsprechend der Schleimhautsynechie verdickt. Sinusschleimhäutedünn und zart.Fall 6. Syphilis mit Atrophie der unteren Muscheln.Nasenrücken leicht eingesunken, welcher Umstand sich offenbardadurch erklärt, dass nur der Septumknorpel ähnlich wie beimUlcus perforans eine grössere Lücke zeigt, deren vordere Umrahmungnoch eine sichere Stütze des Nasenrückens bildet. Ein grösserer Defectfindet sich in diesem Falle am Choanentheile der Nasenscheidewand,wo eine L!—3 cm. breite Zone derselben vollständig fehlt. Wir habenalso vorne eine Perforation, hinten einen grösseren Defect, währendder mittlere Antheil des Septum intact geblieben ist. Nasenschleimhauttheils dick, höckerig und leicht zerreisslich, insbesondere amNasenboden, wo über bohnengrosse Infiltrate sich erheben, theils dünnund narbig.UntereNasenmuschel links vollständig fehlend, rechts eineschmale, lange, glatte, glänzende, an den Enden mit strahligen Ausläufernversehene narbige Leiste darstellend.JÄ'JE?;..

152 Syphilis.Mittlere Nasenmuschelwohl schmäler, aber nicht verkürzt,normal aussehend bis auf das hintere Ende, welches ein kleinesPapillom trägt. Schleimhaut der Kieferhöhle dünn, derb, festmit der unebenen, stellenweise mit stacheligen Auswüchsen bewachsenenKieferwand verwachsen.Mikroskopischer Befund: Die dicken, lockeren Infiltrateam Nasenboden bestehen aus Granulationsgewebe, die narbigenPartien aus dichtem Bindegewebe.Fall 7. Syphilis mit Muschelatrophie und beiderseitiger Verwachsungzwischen dem Siebbeine und der Nasenscheidewnud.(Taf. 16, Fig. 4.)Aeussere Nase eingesunken. Knöcherner Nasenrücken verkürzt,verdickt.Nasenscheidewand: Ihre vordere Hälfte fehlt vollständig.Ein schmaler Saum des knorpeligen Theiles, der am Nasenrückennoch erhalten geblieben, ist narbig entartet, zusammengezogenund dürfte das Seinige zum Einsinken der Nase beigetragenhaben.Nasenschleimhaut stellenweise normales Aussehen zeigend,stellenweise \ erdickt und an anderen Stellen wioder durch Narbengewebesubstituirt Ueber das Schleimhaut verhalten desRiochspalteskann nichts bemerkt werden, denn die Septumschleimhautist mit der nasalen Fläche des Siebb einl aby rinfhes,die hinteren Muschelenden ausgenommen, breit verwachsen.Speciell zeigt sich Folgendes: Linkerseits fehlt dieuntere Muschel vollständig, an ihrer Haftstell o finden sich mehrere,in eine sagittal gerichtete Reihe gestellte Scbleimbauterbabenhoiton,Müuduuir des Tliianennasengaiiges freiliegend und von wulstigen,verdickten Handeln umsäumt. Die Auskleidung des geräumigen Nasonspaltesbis an die Verwachsung empor wird von dichtem, stellenweisestrahligem Narbengewebe beigestellt. Nur die Choanen pariiemacht hievou eine Ausnahme; hier ist die Mucosa vordickt und hypertrophisch,das hintere Ende der mittleren Muschel ist aber wiederatrophisch.Schleimhaut im Sinus frontalis und sphenoidalis normal, dieder Kiefeihöhle verdickt, fest mit der Knochenunterlage verwachsenund an der Oberfläche mJt wulstigen Vorsprüngen vorsehen.

Casnistik. 153Rechterseits (siehe Taf. 16, Fig. 4): Die rechte Hälfte unterscheidetsich von der linken dadurch, dass ein grosser Theilder äusseren Nasenwand sammt der unteren Muschel,der Bulla ethmoidalis und dem Processus uncinatus fehlt.An ihrer Stelle findet sich ein nahezu thalergrosser Defect, und dieNasenhöhle ist mit der Kieferhöhle in weiter Communication. Vorder grossen Oeffnung sieht man die schlitzförmige Mündung desThränennasenganges. Schleimhautauskleidung der Nasen- und Kieferhöhledünn, weiss, glänzend, einer Serosa ähnlich, durchaus aus Narbengewebebestehend, welches stellenweise eine strahlige Form angenommenhat.Schleimhaut des Sinus frontalis und Sinus sphenoidalis normalaussehend.Die Siebbeinzellen münden theils in die Fissurae ethmoidales,theils unterhalb der Verwachsung direct in die Nasenhöhle.Mikroskopischer Befund: Die Nasen- und Kieferhöhlenschleimhautist fibrösentartet, von Epitbelien nirgends eine Spur zusehen; hier und da stösst man noch auf das Gerüste zu Grundegegangener Drüsen.Fall 8. Syphilis mit eigentümlichem Defect des Septum undmit Synechie zwischen diesem und der unteren Muschel.(Taf. 17, Fig. 1.)Aeussere Nase nur an der Spitze eingesunken. Die Nasenscheidewandhat ihre Verbindung mit dem Nasenboden verlorenmit Ausnahme des dem Vestibulum nasale entsprechenden Theiles.Fs fehlt, wie die Abbildung zeigt, dio dem unteren Nasengange angehörigePartie des Septum, dessen freigewordener Rand entsprechendeiner etwa 1*5 cm. langen Linie mit der unteren Nasenmuschel verwachsenist. Die vorhandene obere Hälfte der Scheidewand (Laminaperpendieularis ossis ethmoidei) zeigt eine über kreuzergrosse Perforation.Die freien Ränder der Septumdefecte überhäutet. Nasenschleimhautglatt, frei von Geschwüren und Narben.Untere Muschel stark verkürzt, verschmälert, atrophisch.Desgleichen die Concha media, die aber am Rande des Operculumeine polypöse Hypertrophie trägt. Eine dicke, fleischigeHypertrophieentspringt ferner am Processus uncinatus und ist bis an die untereNasenmuschel herabgewachsen.

154 Syphilis.Sinusschleimhäute gewulstet und den veidickten Knochenwändeninnig anhaftend. Die Mucosa des Sinus maxillaris ist, amstärksten verdickt und zwar vorwiegend durch Zunahme des Bindegewebes.Rundzelleninfiltration vorhanden.Fall 9. Lues mit Synechie.Aeussere Nase eingesunken. Perforation der knorpeligen Nasenscheidewandknapp hinter der Nasenspitze. Nasen seh leim hauthöckerig.Nasen in lisch ein atrophisch. Eine kurze dicke, strangförmigeSynechie findet sich quer ausgespannt im Vestibulum nasale zwischendem Septum und der äusseren Wand, eine kurze Strecke vor derunteren Muschel.Fall 10. Wahrscheinlich Lues. Grosser Septumdefect; Synechien.Aeussere Nase nicht eingesunken, weil das knorpeligeSeptum ganz erhalten ist. Ein über thalergrosser, mit überbauteten Rändern versehener Defect findet sich weiter hintenim knöchernen Septum.Untere Nasenmuschel dünn, atrophisch, die mittleren vonnormaler Grösse und am Rande zu polypösen Wucherungen verdickt.Nasenschleimhaut sonst dünn und frei von Narben.Strangförmige Synechien finden sich auf einer Seito:a) Zwischen dem Septum und dem vorderen Rand der mittlorenMuschel und b) zwischen der Nasenscbeidewand und der oberen Muscholan der in einem früheren Capitel als typisch bezeichneten Stolle.Resum6.Di« ausser« Nase ist in den beschriebenen Fällen von Nasensvphiliszumeist eingesunken, und es lässt sich nachweisen, dass dieseDitformität der knorpeligen Nase im Gefolge der Perforation derknorpeligen Nasenscheidewand sich einstellt. Der einzige Fall, in demdie äussere Nase ihre Form und Lage nicht änderte, betrifft eineNasenhöhle mit intaetem Septum cartilaginosum.Die Septumdefecte sind sehr vielgestaltig, das Septum kannim vorderen, im hinteren und im unteren Antheile defect sein odergrösstenteils fehlen. Charakteristisch für das syphilitische Geschwürund differentialdia'_'nosti.sc)i wichtig zum Unterschiede vom sogenannten

Resume". 155Ulcus perforans septi ist der Umstand, dass ersteres zumeist auchauf die knöcherne Partie der Scheidewand übergreift, während letzteressich typisch auf die knorpelige Partie beschränkt. Die Nasenschleimhautzeigt ein verschiedenes Bild je nach dem Stadium, in welchemsich der luetische Process befindet. Im Anfange dürfte sich dieSchleimhaut insoferne ähnlich wie bei einer gewöhnlichen Rhinitisverhalten, als "neben starker Infiltration mit Rundzellen eine Hypertrophiedes Gewebes sich einstellt. Ich stimme mit Moldenhauer 1 )überein, wenn er sagt, dass der Nasenboden einen Lieblingssitz derInfiltrationen bilde. Bei der Häufigkeit der chronischen Rhinitiskann es wohl leicht zur Verwechslung zwischen polypösen Wucherungen,die bereits vor der luetischen Infection zugegen waren, undWulstungen auf syphilitischer Grundlage kommen, aber es dürfteauch die syphilitische Rhinitis ähnliche Producte erzeugen. Nimmtdie kleinzellige Infiltration zu wie im späteren Stadium, so zeigt dieSchleimhaut eine unebene Beschaffenheit, die sich wesentlich von derbei der gewöhnlichen Rhinitis unterscheidet. Bei dieser findet mandoch eine gleichmässige Wulstung der Schleimhaut, während bei derLues die Wulstungen von sehr ungleicher Grösse sind. Die Infiltrateder Schleimhaut sind überdies sehr weich, leicht -zerreisslich, wodurchsie sich von jenen beim gewöhnlichen chronischen Katarrhe unterscheiden.Diese Eigenschaft scheint die Folge der hochgradigen, kleinzelligenInfiltration zu sein, gegen welche das faserige Gerüste in denHintergrund tritt. Die zellige Infiltration greift offenbar schon sehr frühbis an die periostale Schichte in die Tiefe, diese erkrankt mit, und dieFolge davon sind Veränderungen, die an den unterliegenden Knochentheilenbeobachtet werden, deren Oberfläche rareficirt und rauh erscheint,und deren Gefüge als Ganzes eine Lockerung zeigt. Ich glaubedaher, dass bei einiger Intensität des Processes in der SchleimhautPeriost und Knochengewebe gleichzeitig mit afficirt sind, ohne damitleugnen zu wollen, dass die luetische Affection auch primär imKnochen beginnen kann. Bei der Ausheilung der Affection tritt dann,an Stelle der Infiltrate Narb enge webe. Es kommt vielfach nebenhypertrophischen Stellen vor. Man findet inselweise die Schleimhautverdünnt, nicht mehr den Charakter einer Mucosa zeigend, weiss, dicht,sehnig, und es kann wie im Falle 7 die Auskleidung der Nasenhöhleihrer ganzen Ausdehnung nach in Narbengewebe umgewandelt sein.Die Narbenbildung in der Umgebung der knorpeligen Nase nach~ ') 1. c

156 Syphilis.Septumdefecten trägt wesentlich dazu bei, dass die äussere Nase sammtdem knöchernen Rücken einsinkt und sich abflacht. M oldenhauer 1 )meint, dass die Nasenbeine ein Gewölbe bilden, welches am Stirnbeinund am Oberkiefer so feste Stützpunkte findet, dass es der Tragkraftder Scheidewand nicht bedarf und führt aus, dass das Einsinken derNase nur dann auftritt, wenn das Bindegewebe, welches die knorpeligeNase an das Nasenbein anfügt, mit in den entzündlichen Processhineingezogen wird.Mikroskopisch untersucht besteht die narbige Mucosa vorwiegendaus Bindegewebe, in welchem die typischen Elemente fastgänzlich zu Grunde gegangen sind. Wie sich die Narbenentartungzur Geschwürbildung verhält, kann ich nach meinen Präparaten nichtbehandeln, denn ich habe Fälle, wo Beides in den verschiedenenStadien der Entwickelung vorhanden gewesen wäre, nicht gesehen,Wahrscheinlich ist aber, dass in den Fällen, wo Muscheln oder dieäussere Nasenwand mit dem Siebbeine grösstentheils oder ganz fehlen,und au ihrer Stelle sich fibröses Gewebe findet, Geschwürsbildung inder Schleimhaut und Knochennekrose mit im Spiele waren. Sehrhäufig findet man bei Nasensyphilis Muschelatrophie. Eine Gattungderselben habe ich eben erwähnt, diese ist durch Setzung von Narbengewebecharakterisirt Ausser dieser begegnet man einer zwoitenForm, bei welcher Geschwüre oder ihro Residuen nichtzu sehen sind. Die Binnenorgane der Nasenhöhle verbalten sich wie bei der genuinen M uscbelatrophie, und ichbin überzeugt, dass es sieb bei ihnen um eine Rhinitissy pbili t ica b aiidelt, die primär ohne nok rotisehe Processezu M uschelat ropbie führt.Synechien kommen bei Nasens\philis sehr häufig vor. Sieentstehen zumeist an Stellen, wo Scptuniresle mit den Muscheln inIteiuhrung gerathen und unterscheiden sich von den nicht auf luetischenUrsprung beziehbaren durch ihre grosse Ausbreitung.An den Schleimhäuten der pneumatischen Anhänge beobachtetman ähnliche Veränderungen wie in der Mucosa narium.') 1. c.

Tuberculose.ZwölftesCapitel.Tuberculose.Ueber die Tuberculose der Nasenhöhle liegen bisher, wie auseiner Schrift von M. Hajek 1 ) zu ersehen ist, nur wenige Befundevor. Im Ganzen sind 27 Fälle publicirt worden, aus denen sich entnehmenlässt, dass die Tuberculosis nasi in Form von Geschwüren,miliaren Knötchen und grösseren Granulationsgeschwülsten der Schleimhautauftritt. Die Granulationsgeschwülste befinden sich gewöhnlichan der Nasenscheidewand, greifen leicht in die Tiefe und perforirennicht selten das Septum. Die miliaren Knötchen der Nasenschleimhaut,welche zuerst von Weichselbaum beschrieben wurden, bestehenan der Peripherie aus Lymphzellen und einem interstitiellen, bindegewebigenStroma; Riesenzellen wurden auch gefunden. Die Knötchenwaren theilweise verkäst Die Geschwüre zeigen einen stark aufgeworfenenRand, dessen Stroma in grosser Menge mit kleinen Rundzellen infiltrirtist. Geschwüre und grössere Granulationsgeschwülste combiniren sichhäufig; dies ist begreiflich, da ja die Granulationsgeschwülste imspäteren Verlaufe ulcerös zerfallen. Die diffuse, tuberculose Infiltration,die auf ausgedehnte Strecken hin die Schleimhaut zerstört, entstehtauf die Weise, dass zu gleicher Zeit Gruppen von Knötchen aufschiessen,die zusammenfliessen und bald zerfallen.Mir ist bisher nur e i n unzweifelhafter Fall von Tuberculose derNasenschleimhaut vorgekommen. Er betraf einen 19jährigen Mann,der an Tuberculosis universalis gelitten hatte. Bei der Section derNasenhöhle zeigte sich der Riechspalt der linken Seite von einerkrümligen, käsigen Masse ganz verstopft, nach deren Entfernungein Geschwür am Septum und eine Veränderung gerade gegenüberan der oberen Muschel zum Vorscheine kam. Das über bohnengrosseGeschwür am Septum bat seinen Sitz am knöchernen Antheilenicht weit vom Nasendache und hatte bereits eine Perforation veranlasst.An der Muschel ist die dem Septumgeschwüre gegenüberliegendeMuschelschleimhaut verdünnt, einzelne Drüsenmündungen erweitert,zwischen welchen sich kleine, hirsekorngrosse, mit zackigen Rändern') Die Tuberculose der Nasenschleimhaut. Internat, klin. Rundschan.Wien lux«).

15SRhinolalien.versehene Defecte zeigen, die wohl als kleine Geschwüre bezeichnetwerden dürfen.An dieser Stelle möchte ich die Bemerkung machen, dassGeschwüre der Nasenschleimhaut überhaupt selten sind. Das Materialunserer Secirsäle besteht doch zum grösseren Theile aus anTuberculose Verstorbenen, und doch habe ich bisher nur zweimalGeschwüre der Nasenschleimhaut angetroffen, die nicht auf Syphilisbezogen werden konnten und zwar den eben beschriebenen Fall, fernereinen zweiten an einem sonst intacten Nasengerüste, das auf Taf. 7,Fig. 2 abgebildet ist. Es betraf dies eine männlicho Person, die nachden Angaben der Spitalärzte an Morbus Brightii starb.Dreizehntes Capitel.Khinolithen. ,)Ich habe in den letzten Jahren zwei Fälle von Nasensteinen beobachtet,von welchen insbesondere der zweite wegen seiner Consequenzenvon Interesse ist. Im ersten Falle, eine Frau botreffend, handelte essich um einen incrustirten Kirschkern, der im unteren Nasengange> zwischen Nasenboden und dem Rande der wahren Nasenmuschelfest eingekeilt steckte und eine grubige, durch Atrophie entstandeneVertiefung an derselben erzeugt hatte.Im zweiten Falle (Taf. 18, Fig. 1 bis 6) fand sich in der Leicheeines G3 Jahre alten Mannes ein grosser Rhinolith, der keinen Fremdkörperenthielt. Nach E. Schmiegelo w') soll dies dio Regel sein,und dürfte in einem solchen Falle, wie Voltolini verrauthet, einScbleimklümpchen oder ein Blutcoagulum die Stelle dos Fremdkörpersvertreten.Bei Besichtigung der Nasenhöhle durch die Choanen zeigt sichein grosser, gelblich gefärbter und oberflächlich teigig weicher Körper,welcher die untere Hälfte beider Nasenhöhlen ausfüllt und rechts bis') Literaturangaben enthält: O. Chiaris Rhinol. Casuistik. Wien. Med.WnchiiiMbr. 1885. Nr. '.V, bis 48. Jüngst hat auch Dr. Rohrer einen Fall vonlibin• • 1 iili• iibihlimg in ibr Wien. klin. Wocbciischr. 18Ü0, Nr. 2 beschrieb«!!ltrnir ist einzusehen A. Jurasz 1. e.') Ueber N;o,ensteiiie. Med.-chir. Rundschau 1885. Ref.

Rhinolithen. 159an die mittlere, links nur bis an die untere Muschel emporreicht.Entsprechend dieser Masse besitzt die Nasenscheidewand ein vomForamen incisivum bis nahe an den hinteren Septumrand reichendes,knapp über dem Nasenboden gelegenes oval geformtes Loch, dessenLänge 40 mm., dessen grösste Breite 15 mm. beträgt, und welchestheils dem knorpeligen theils dem knöchernen Theile der Scheidewandangehört. Der Rand der Oeffnung ist mit einer gewulsteten,warzig aussehenden Schleimhaut überzogen. In der Oeffnung stecktein Theil des geschilderten Körpers, der in seinem Innern einen Rhinolithenmit einer Länge von 50 mm. und einer grössten Breite von25 mm. enthält. Dieser Nasenstein bildet ein unregelmässig geformtes,convex-concaves, an der Oberfläche drusigstacheliges Concrement,dessen eine mit einer Rinne versehene Seite den oberen Randdes Septumdefectes umgreift, während die convexe Fläche den Nasenboden,die unteren Muscheln und linkerseits auch noch die mittlereMuschel tangirt.Nach Herausnahme des Steines] 'präsentirt sich die Nasenhöhle,insbesondere die Respirationsspalte sehr geräumig.Im Gefolge des Rhinolithen sind Veränderungen des Naseninnerenaufgetreten, die theils atrophischer Natur sind (Druckatrophie), theilsdie Zeichen eines lange andauernden chronischen Katarrhs zeigen. Inder linken Nasenhöhle findet man Folgendes:Die untere Muschel ist sehr defect, es fehlt nämlich dieAnsatzpartie, und die beiden Muschelenden ausgenommen, der grössereAntheil dieses Gebildes; sie ist in ihrem mittleren Antheile zu einerconcaven Leiste atrophirt.Die Muschelschleimhaut ist am vorderen Ende stark gewulstetund hypertrophirt, am hinteren Ende papillär, an der leistenartigenPartie gleich der Unterseite der Muschel von warziger Beschaffenheitund mit zahlreichen bis 1 cm. langen polypenartigen Geschwülsten versehen,die zumeist mit dünnen Stielen aufsitzen. Solcher Geschwülstezähle ich 17 auf dieser Seite.Die Oberfläche der Auswüchse ist warzig oder papillär. BeiLupenvergrösserung sieht man an den mit Carmin gefärbtenSchnitten eine centrale, schwächer tingirte Kernzone, die von einerbreiten, intensiv roth gefärbten Rindenschichte umgeben wird. DiePräparate sind ferner mit Gefässdurchschnitten ausnehmend reichlichversehen.

160 Rhinolithen.Bei stärkerer Vergrösserung zeigt sich Folgendes:Das Epithel ist abgefallen, nur stellenweise sind die Ersatzzellennoch erhalten. Die centrale Partie der Auswüchse besteht aus einemzarten, aber groblückigen Faserwerke, in welches, der Längsachse derGeschwülste folgend, die grösseren Blutgefässe (Arterien und Venen)eingetragen sind. Ueberdies finden sich in dieser Zone zahlreiche ausgetretenerothe Blutkörperchen.Die Rindenschichte der Geschwülste entspricht der subepithelialenSchleimhautpartie, die eine enorme Verbreiterung erfahren hat und,eine schmale oberflächliche Zone ausgenommen, so reichlich mit Rundzelleninfiltrirt ist, dass sie den Eindruck von Granulationsgewebehinterlässt. Die Capillaren dieser Schichte sind sehr zahlreich, starkausgeweitet und bis an die Oberfläche verlaufend.Drüsen fehlen vollständig.Wir haben es demnach in diesen Auswüchsen mit durch besonderenGefässreichthum ausgezeichneten Bindegewebsneubildungenzu thun. die, wie schon die Zelleninfiltration beweist, entzündlicherNatur sind.Am Nasenboden und im unteren Nasengange ist dieSchleimhaut verdickt, gewulstet mit Ausnahmo einer Stelle knappvor dem hinteren Muschelende, wo die Schleimhaut sehr dünn, weisslicligefärbt und atrophisch erscheint Die gewulsteten Theile der Schleimhauttragen lappige, stellenweise kleine pilzförmige polypöse Auswüchse,die hinsichtlich ihres Baues mit den langen, papillären Fortsätzen derMuschel übereinstimmen.Die Schwellung der Nasenschleimhaut bat auch an der Mündungdes Tbränennasenganges einen solchen Grad erreicht, dass diebezeichnete Oeffnung von gewulsteten Schleimhautpartien verlegt erscheint.Die Schleimhaut des Thränennasenganges selbst ist starkverdickt, mit zahlreichen warzigen Erhabenheiten und einigen kleinenpolypenartigen Auswüchsen besetzt. An mikroskopischen Querschnitten(Taf. IS, Fig. ii) des (langes zeigt sich das Schleimhautstroma starkverdickt, gelockert und sammt den Drüsen so dicht mit Rundzollenversehen, dass stellenweise das Stroma ganz verdeckt ist. Hier undda haben sich die Rundzellenmassen zu follikelartigen Bildungen gruppirtDie auf die Schleimhaut folgende gefässhältige Schichte des Ductuslacrimalis ist wohl in ihrem Gefüge gelockert, aber frei von Kundzellen.Die mittlere Nasenmuschel ist ab origine gross, plump gebautund in der Fortsetzung des Demd.es der unteren Muschel gleichfalls

Rhinolithen. 161in Folge von Druckatrophie ausgehöhlt. Ihr Schleimhautüberzug istpolypös entartet und mit zahlreichen warzenförmigen Auswüchsen besetzt.Auch im mittleren Nasengange und im Bereiche des Hiatussemilunaris findet sich die Schleimhaut in hypertrophischem Zustande.Die Schleimhaut der Kieferhöhle ist etwas verdickt, oberflächlichpapillär, die Drüsen mit Rundzellen stark infiltrirt undstellenweise cystös erweitert.In der rechten Nasenhöhle finden sich mit geringen Abweichungenganz ähnliche Veränderungen. Die u n t e r e Muschel bildetwie auf der Gegenseite eine gebogene Leiste. Die Schleimhaut ist ander Druckstelle glatt, im übrigen gewulstet und mit zahlreichen(gegen 20) kleinen polypösen Auswüchsen versehen, die zumeist gestieltaufsitzen. Am Nasenboden und im unteren Nasengange wechselnglatte, dünne, durchscheinende, einer Serosa ähnliche Stellen mithypertrophischen ab, an welchen polypöse Excrescenzen, die selbst dieLänge von 1 cm. erreichen, vorkommen.Die mittlereMuschel ist intact. Die Schleimhaut der Highmorshöhleleicht geschwellt.Die Untersuchung des Nasensteines, der vorwiegend aus phosphorsauremKalk und phosphorsaurer Magnesia zusammengesetzt ist,ergab keinen Fremdkörper im Inneren.Der beschriebene Fall ist in mehrfacher Beziehung bemerkenswerth.Wir sehen zunächst an jenen Stellen, wo der Rhinolith continuirlichoder nur zeitweise mit breiter Fläche oder einzelnen stacheligenVerlängerungen den Gebilden der Nasenhöhle fest angelagertwar, Atrophie auftreten. In diese Kategorie von Defecten gehört derSchwund der Nasenmuscheln, das Loch im Septum und die narbigaussehenden atrophischen Stellen der Mucosa narium. An anderenStellen ist die Nasenschleimhaut hypertrophisch, und man konntegenau verfolgen, dass dort, wo stachelige Fortsätze der Schleimhautnicht fest anlagen, polypöse Excrescenzen sich entwickelten.Die Schleimhaut befand sich demnach im Zustande eines chronischenKatarrhs, der auch auf den Thränennasengang übergegangen warund hier dieselben Veränderungen wie an der Nasenschleimhaut hervorgerufenhatte.Diese Schilderung stimmt mit der überein, die C. Störk 1 ) vonder Rhinolithiasis entwirft, nach welcher einzelne Fälle symptomlos•; 1. c.Zuokürktncll, Anat. d. Nasonlullilc II. 11

162 Osteoporose der Muscheln und der Nasenscheidewand.verlaufen, während in anderen sich Entzündungen in der Umgebungdes Steines einstellen und hochgradige Beschwerden, wie Schmer«,Anschwellung der Nase, oft stinkende Secretion auftreten. Mein Fallgleicht im Uebrigen einigermassen dem von Störk beobachtete».Es bestand in "demselben ein höchst übelriechender Nasenfluss, dieScheidewand war verdrängt, die linke Nasenhöhle, die einen grosseneingekeilten Rhinolithen enthielt, erweitert, die untere und mittlereNasenmuschel dieser Seite durch Usur zu Grunde gegangen.VierzehntesCapitel.Osteoporose der Muscheln und der Nasenscheidewand,Ich verfüge über zwei Beobachtungen, die lehren, dass bei ausgebreiteterOsteoporose des Schädels und des Gesichtes die Pinnenknocbender Nasenhöhle sich an dem Processe betheiligen.Fall 1. Die Osteoporose findet sich am Schädelgewölbe, ferneram Kiefergerüste und am Siebbeine derselben Seite (siohe Taf. 19,Fig. 1). Bei Besichtigung der Nasenhöhle fällt vor Allem die mittlereNasenmuschel auf, welche in allen Durchmessern vergrössert (verdickt)ist und ein plumpes Aussehen zur Schau trägt; sie reichtbis an den Ausatz der Concha inferior herab und springt abnormweit gegen die Mitte der Nasenhöhle vor. Die Folge davon ist,dass die Naseuscheidewand nach der Gegenseite hin ausgewichen.ist. Es liegt demnach ein Fall von compensatorischer Deviation desSeptum vor.Die mittlere und obere Siebbeinmuschel ist gleichfalls liyperostotischund springt ziemlich stark gegen die Nasenhöhle vor.Auf der linken Seite zeigt das Siebbein ein entgegengesetzt»Verhalten, die mittlere Nasenmuschel ist nämlich in Folge des Drucke«von Seite des deviirten Septum atrophisch.Fall 2. (Taf. lii, Fig. 2.) Auch in diesem Falle ist die rechteSchädel- und Gesichtshälfte osteoporotiseb. Der Körper des rechtenOberkieferbeines an der facialen Seite • stark verdickt, und die Vordickungdes Oberkiefer-Stirnfortsatzes wölbt sich (am vorderen Ansätzeder unteren Nasenmuschel) gegen die Nasenhöhle vor. Die Nasenmuscheliiselbst verhalten sich ganz normal. Dagegen ist die Lamina

Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne und Zahngeschwülste.perpendieularis ossis ethmoidei in ähnlicher Weise wie derOberkiefer verdickt. Sie ist in ihrer vorderen Partie in eine plumpe,symmetrisch ausgebildete, seitlich stark gerundeteKnochengeschwulst umgewandelt, die den Riechspalt wesentlichverengt und durch Druck die vordere Partie der Concha nasalismedia zur Atrophie zwang. Vomer ganz normal.Bei Berücksichtigung der an der Kopfoberfläche zu Tage getretenenKnochentumoren wäre es in diesen Fällen nicht schwer gewesen,die Geschwülste der Nasenhöhle richtig zu deuten.FünfzehntesCapitel.Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähneund Zahngeschwülste.Es ist schon mehrere Male beobachtet worden, dass die unmittelbarunter dem Nasenboden sich entwickelnden Schneidezähne der Normontgegen mit ihren Kronen voraus in die Nasenhöhle hineinwuchsen.Diese Anomalie ist nur unter der Voraussetzung möglich, dass derZahnkeim förmlich eine Rotation um 180° erfährt, und der Schmelzkeim,statt dem Zahnfleische zugekehrt zu sein, seinen Scheitel gegendie Nasenhöhle wendet. Es wird nun der Zahn verkehrt lagern, unddie Folge ist, dass die am Nasenboden gelegene Zahnkrone gegen dieNasenhöhle durchbricht. Salt er, der, wie ich aus Sternbergs')Zusammenstellung entnehme, beobachtet hat, dass ein Zahnkeim vollkommenverkehrt gelagert war, so dass die Krone sich dort bildete,wo sich gewöhnlich die Wurzel entwickelt und umgekehrt die Wurzelan Stelle dor Krone, bezeichnet diese Anomalie als Inversion. Erbeobachtete solche Inversionen an den oberen Schneidezähnen, undzwar erschienen die Kronen derselben in den Nasenlöchern, aus welchendie Zähne extrahirt werden mussteu. Einen schönen Fall dieserSorte, in welchem es sich um eine Anomalie des centralen Schneidezahneshandelt, habe ich auf Taf. 19, Fig. 3 u. 4 abbilden lassen.Fs findet sich an dem Präparat ein vollständig invertirter14 mm. langer Zapfenzahn, schräg in der Naht zwischen den beiden') Handbuch der Zahnheilkunde. Herausgegeben von J. Scheff.11*

164 Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zahne und Zahngesehwülste.Oberkieferbeinen steckend, dessen Krone in die linke Nasenhöhlehinein vorragt. Dieser Zapfenzahn repräsentirt nicht einen überzähligenZahn, sondern den verlagerten rudimentären centralen Incisivus derrechten Seite. Der rechte Zahnfortsatz ist um die Breite der Alveoledes Mittelschneidezahnes verkürzt, und der laterale Incisivus ist gegendie Mittellinie vorgerückt.Am Kiefergerüste desselben Kopfes fanden sich noch nachstehendeAnomalien. Die Nasenbeine fehlen, die verbreiterten Stirn«fortsätze begrenzen einen schmalen Spalt, der im oberen Theile voneinem Fortsatze des Stirnbeines, im unteren von der Lamina perpendieularisausgefüllt wird.Auch ein Eckzahn kann unter den angegebenen Verhältnissenin die Nasenhöhle zu liegen kommen, wie beispielsweise in einem imCorrespondenzblatte für Zahnärzte (Bd. NU, Berlin 1SS;1) beschriebenenFalle, in welchem bei einem Manne, der längere Zeit über Verstopfungder linken Nasenhöhle klagte, 2'f> cm. von der Nasenöffnungentfernt ein beweglicher Eckzahn, der leicht extrahirt werden konnte,in der Nasenhöhle gefunden wurde. Eckzähne, die total verkehrtlagen, nämlich mit der Krone am lnfraorbitalrand, hat S. Albini 1 )beschrieben und abgebildet.Das Hineinwachsen eines Backenzahnes in die Nasenhöhle ist inder Literatur unbekannt Das Extremste in dieser Beziehung ist dervon J. F. Meckel in den Tabulae anat patb., Fase. III, Tab. XVII,Fig. 7 beschriebene und abgebildete Fall, in welchem es sich umeinen Bicuspis bandelt, dessen Krone aufwärts gegen die Orbitu unddessen Spitze nach unten gerichtet ist.Der Text lautet:„In maxilla superioro dextra dens bicuspis oinnino extraseriem positus et simul omnino inversus invonitur, ut coronasursuni, radix deorsum spectet. Rarissimae liujus abnormitatis aliudexemplum Albinus (annot. acad. Lib. I. eap. XIII, Taf. 1, Fig. Ddelineavit, ubi caninus permanens uterque invertebatur. Initiumeiusdem sistitur a Tesmero ubi bicuspidis inferioris sinistri, lerehorizonti paralleli, in facie maxillae inferioris antica corona extrorsumprotrudebatur."Ich habe einen in der Nasenhöhle steckenden Backenzahn•Hunden (Tat. 19, Fig. '> u. ti), dessen Beschreibung ich folgen lasse:') Aca

Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne und Zahngeschwülste. 1 OoBei der Zergliederung einer Nasenhöhle stiess ich im unterenNasengange auf einen harten Körper, der oberflächlich mit einerschmierigen Masse überzogen war, und der den unteren Muschelrandkreuzend bis nahe an die Scheidewand heranreichte. Seine Umgebungwar geschwellt, geröthet, stellenweise eiterig infiltrirt. Anfänglichglaubte ich es mit einem Rhinolithen und einem Fremdkörper zuthun zu haben. Da es mir nicht möglich war, den Körper zubewegen oder ihn herauszuholen, so ging ich daran, ihn zu reinigen,was allerdings erst nach langem Bemühen gelang, worauf sich derKörper als eine Zahnkrone entpuppte, die quer durch die Kieferwandin die Nasenhöhle hineingewachsen war.Beschreibung. Linke Nasenhälfte. Schleimhaut ziemlichnormal, bis auf eine stärkere Wulstung in der nächsten Umgebungdes Zahnes und am Boden unter dem Zahne. Die Mucosa ist dünn,weil die schmierige Masse hier gedrückt hatDer Zahn befindet sich 2 cm. entfernt von der Aperturapyriformis im unteren Nasengange. Er ist 25 mm. lang, vonwelchen 11 auf die Nasenhöhle entfallen. Die Krone besitzt eineLänge von 7 mm. Der Zahn, ein Bicuspis, ist so gelagert, dass derlinguale Höcker gerade nach oben, der buccale nach unten gegen denNasenboden gerichtet ist, ohne diesen jedoch zu berühren. ZwischenZahn- und Nasenboden ist vielmehr ein Zwischenraum von etwa3 mm. vorhanden. Die Schleimhaut an der lateralen Wand des unterenNasenganges besitzt für den Zahn ein Loch, dessen Rand lose derZahnwurzel anliegt. Die knöcherne Umgebung des Zahnes ist cariösund zwar in Folge einer erkrankten Mahlzahnwurzel.Wie sieht nun das Gebiss aus? Die Unterkieferzähne sind mitAusnahme des Weisheitszahnes alle vorbanden, und in einer regelmässiggebildeten Reihe gelagert, stark abgekaut, so dass die Frontzähnebreite Kauflächen tragen.Am rechten Oberkiefer sind nur die zwei Schneide-, der Eckundder erste Backenzahn vorhanden, die übrigen fehlen. An ihrerStelle ist der Alveolarfortsatz atrophisch, eine breite, dicke Leistebildend. Die Zähne sind abgerieben, an dem centralen Incisivus istsogar der Pulpacanal eröffnet.Im linken Oberkiefer zeigen sich grosse Unregelmässigkeiten inder Stellung der Zähne.a) Incisivi. Beide vorhanden, gesund, bis an den Alveolarfortsatzrandabgerieben und die Pulpacanäle eröffnet.

10(3. Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne und Zahngeschwülste,. b) Eckzahn. Der Eckzahn ist retinirt Er liegt schräg imAlveolarfortsatze und zwar so, dass die Spitze des Kronenhöekorshinter dem medialen Schneidezahn am Gaumen zum Vorschein kommt,während die Wurzelspitze lateral und etwa 8 mm. unter dem Forameninfraorbitale in der vorderen Kieferwand lagert (Fig. 6).c) Backenzähne. Einer der Backenzähne fehlt, ob der ersteoder zweite will ich nicht bestimmt sagen, nach meiner Meinungjedoch der zweite. Vom ersten steckt, wie schon beschrieben, dieKrone mit einem Theile der Wurzel in der Nasenhöhle; ein 12 mm.langes Stück der Wurzel liegt in der facialen Kieferwand, diesestark vorwölbend, quer, hoch oben, beinahe dort, wo der folgendeMahlzahn die Spitze hat (Fig. 6).Krone intact. Denkt man sich einen Zahn um 90° von seinernormalen Stellung medialwärts gedreht, so erscheint eine Position,die der abnorme Zahn innehat.d) Molares: Der erste ist schräg, um 45° gedreht und im.Alveolarfortsatze so steckend, dass die Krone vorne und die Wurzelmehr hinten lagert. Die Krone ist cariös. Zweiter Molar durch Cariesbis auf die Gaumenwurzel vollständig consumirt Dritter Molar kleinund stark abgerieben.Kieferhöhle linkerseits verkümmert, nicht tief genug herangewachsen,weil die beiden retinirten Zähne dies verhinderten.Das Sinuswachsthum ist von der Zahnbildung abhängig. Klickteiner von den Zähnen, der am kindlichen Schädel zum Sinusbodenin Beziehung steht, nicht herab, so unterbleibt auch der Descensusdes Sinus.Diesem seltenen Falle von Zahninversion schliesse ich die Beschreibungeines Odontom (Taf. 19, Fig. 7, 8, 9 u. 10) an, welchesoffenbar aus einem retinirten Eckzahne hervorging unddie äussere Nasenwand gegen den unteren Nasengan;,'vorgewölbt hatte.')Es handelt sich um den Schädel einer erwachsenen Person.Zähne intact. Gebiss atypisch. Es finden sich rechterseits 7, linkerseitsblos i, Zähne. Es fehlt beiderseits der dritte Molar, der nicht zurEntwickelung gelangte, linkerseits auch noch der Eckzahn, dor allemAnscheine nach nicht zum Durchbruche kam. Auf der linken Seit«') Ueber Odontome enthält R. v. Metnitz Lehrb. d. Zahnheilk., Wienisiil ausführliche Angaben. Siehe aueh M. Schlenker. Handb. d. Zahnheilk.,la-rausg. von J. Scheff, pag. 531.

Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne und Zahngeschwülste. 11> iscbliesst sich dem lateralen Incisivus der erste Buccalis an, derdistalwärts gedreht ist. Zwischen diesem Zahne und seinen Nachbarnsind die Zahnlücken ziemlich breit, und dies ist begreiflich, da ja derPlatz für den nicht durchgebrochenen Eckzahn zur Verfügung steht.Vordere Kiefer wand an Stelle der Fossa canina links tief,rechts vorgewölbt, da sich hier das Odontom befindet. Die geschwulstartigeVorwölbung reicht der Höhe nach vom Alveolarfortsatze (denAlveolenkuppeln) bis an das Foramen infraorbitale, der Quere nachvom Incisivus lateralis bis an den zweiten Mahlzahn und war sicherlichdurch die Wange zu fühlen.Odontom: Das den Kiefertumor veranlassende Odontom besitzteine Länge von 27, eine grösste Breite von 13, eine Tiefe von 19 mm.Die faciale Kieferwand war an dieser Stelle defect; dies schliesse ichaus dem Verhalten der Nasenwand, welche dehiscirt und atrophischist, trotzdem der nasale Vorsprung des Odontom geringer ist. GenaueAngaben über das Verhalten der facialen Kieferwand zum Tumorvermag ich aus dem Grunde nicht zu geben, da ich das Object erstim präparirten Zustande zu Gesichte bekam.Die Form der Geschwulst ist unregelmässig viereckig, ihre facialeFläche mit Vertiefungen und Erhabenheiten versehen, welch letztere aneinzelnen Stellen gerundete, in Bogen verlaufende, leistenartige Verdickungendarstellen. Die Farbe stimmt mit der des gewöhnlichenDentins überein und wird nur dort blendend weiss, wo der Tumormit Schmelztropfen oder Schmelzleisten besetzt ist. An der facialenFläche finden sich drei Schmelztropfen, von welchen der grösste ineiner Vertiefung steckt.Die untere, auf dem Alveolarfortsatze liegende Fläche desOdontom ist gewulstet, zeigt eine grössere, aus mehreren Knollenbestehende Auflagerung von Schmelz und in einiger Entfernung vondieser einen hirsekorngrossen Schmelztropfen. Eine zapfenförmige Verlängerungdieser Fläche (Fig. 8, z) steckt in einer ziemlich tiefen(Irube des Alveolarfortsatzes.Die obere, dem Sinus maxillaris zugekehrte Fläche des Tumorzeigt eine grosse, kraterförmige Vertiefung, deren wulstiger Rand miteiner Schmelzschichte bedeckt ist (Fig. 8).Hinten ist das Odontom gerundet und nicht breitflächig.Lateral verjüngt es sich und median zeigt es wieder einebreite, gowulstete Fläche, die an einer Stelle eine Schmelzscbichteträgt.

168 Ueber in die Nasenhöhle hineingewachsene Zähne und Zahngeschwülste.Beziehung des Odontom zu den nachbarlichenHöhlen. Das Odontom liegt in einer entsprechend geräumigenCavität des Oberkieferkörpers mit der Längsachse frontal eingestellt.Nach Herausnahme des Odontom aus dem Kiefer bleibt in demselbeneine tiefe Grube zurück, die innen an die äussere Nasenwand, obenan den Sinus maxillaris, unten an den Alveolarfortsatz und aussenan den Processus zygomaticus reicht. Das Odontom zeigt eine gewisseBeziehung zur Nasen- und zur Kieferhöhle. Die innere Partieder Geschwulst grenzt unmittelbar an jene Partie der äusserenNasenwand, die dem unteren Nasengange entspricht. Dieser Wandtheilder Nasenhöhle erscheint gegen den bezeichneten Nasengangausgebaucht und springt hier in Form eines den Gang verengendenWulstes vor. Die dünne Wand ist an* einer schmalen, etwa 1 cm.langen Stelle usurirt. In der Usur ist ein Stück des Odontom sichtbar,welches im unversehrten Zustande mit der Nasenschleimhaut in llerührungwar. Die obere Partie des Odontom liegt unmittelbar amdünnen und mit einigen Dehiscenzen versehenen Boden des Sinusmaxillaris.Das Odontom ist schuld an der mangelhaften Entwickelungder Kieferhöhle, die durch das Eingeschobensein eines grossen Tumorin der Höhenentfaltung wesentlich gehindert wurde. Unter dem Orbitalboden,welchen das Odontom nicht erreicht, hat sich der Sinus innormaler Breite ausgebildet. Wir haben hier wieder ein glänzendesBeispiel vor uns, welches lehrt, wie abhängig die Grösse der Kieferhöhlevon dem Verhalten der nächsten Umgebung ist..Mikroskopischer Bau des Odontom. Behufs der mikroskopischenUntersuchung wurde eine Schiebte von der Oberfläche desOdontom abgetragen und dünn geschliffen. Es zeigt sich nun, dass dioGeschwulst sich aus den typischen Zahnsubstanzen aufbaut (Taf. 19,Fig. 9 u. Dt), An der Oberfläche befindet sich eine Schiebte von Cementund stellenweise Email, in den tieferen Partien Dentin, dessen Canälcheneinen geschlängelten Verlauf nehmen. Die Cementschichto ist nichtüberall von gleicher Dicke und an den besonders schiin ausgebildetenStellen mit vielen Knochenzellen versehen, deren Fortsätze lang undvielfach verzweigt sind (Taf. 19, Fig. 10). Die oberflächliche Partiedes Cementes enthält keine Knochenkörperchen.

Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmeri. 169Sechzehntes Capitel.Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antriHighmori.Den im Titel aufgezählten krankhaften Processen, unter welchenauch der hypothetische Hydrops antri Highmori eine Stelle findet, istdie Eigenthümlichkeit gemeinsam, dass auf Grundlage von Vorwölbungen(Auftreibungen) einzelner Kieferwände geschwulstartige Bildungen amOberkiefer entstehen. Die Differentialdiagnose derselben ist nicht immerleicht zu stellen, und Verwechslungen der Affectionen unter einandersind schon häufig vorgekommen; dies ist begreiflich, wenn man erwägt,dass ein und dieselbe Kieferwand bei verschiedenen Krankheiten desOberkiefers in ausgebauchtem Zustande angetroffen wird. Aus diesenGründen herrscht auch hinsichtlich der Diagnose der in Rede stehendenProcesse keine völlige Klarheit. Am besten charakterisirt dies dieAnführung der einschlägigen Stelle aus E. Alberts bekanntem Lehrbucheder Chirurgie. Es heisst da:„Als Hydrops antri Highmori wird in der Praxis mancher Zustandaufgefasst und bezeichnet, der diesen Namen nicht verdient.Die hergebrachte Vorstellung geht davon aus, dass sich das Ausführungslochder Oberkieferhöhle durch irgend einen krankhaftenProcess (Polyp und dergleichen) verschliesst, und dass dann eine allmäligeAnsammlung des Secretes die Kieferhöhle ausfüllt und mitder Zeit auch ausdehnt. Das klinische Bild, welches zu dieser Vorstellungführt, scheint dafür zu sprechen. Man findet eine Vorwölbung derWange in der Gegend der Fossa canina; führt man den Finger indio vordere Mundhöhle ein, so nimmt man sofort wahr, dass es dievordere Oberkieferwand selbst ist, welche die Vorwölbung bedingt,denn gleich oberhalb des Alveolarfortsatzes bildet die vordere Kieferwandeine rundliche, nach vorn convexe Vorbauchung; der auf dieselbedrückende Finger kann Elasticität fühlen, und während man dieKieferwand eindrückt, hat man dasselbe Gefühl, als ob man einePergamentplatte eindrücken würde (Pergamentknittern). Die älterenChirurgen, welche die Geschwulst an dieser Stelle eröffneten, fandendann, dass sich eine grössere Menge Schleim, zuweilen mit Eitergemongt, nach aussen entleerte. Allein es werden dagegen ganz

17'^Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle, llulrops antri Highmori.gewichtige Bedenken erhoben. Die Verschlusstheorie wurde verweilen,und dafür die cystöse Degeneration der Kieferhöhlenschleiinhaut alsHydrops bezeichnet. Es degeueriren die Schleimdrüsen derselben, diein seltenen Fällen sich in grosse, dünnwandige Cysten umwandeln,und diese sollen es nun sein, die die Höhle ganz ausfüllen, auftreibenund das oben geschilderte Bild des Hydrops antri Highmori liefern.Man kann diesen Process. der also das äussere Bild des Hydropsantri Highmori gibt, auch als Cystenpolyp enb ildung bezeichnen.Ein ander Mal liegt Folgendes vor: Es entsteht ein chronischer,s u b p e r i o s t a 1 e r A b s c e s s in Folge der Carios eines Zahnes.Wenn das Periost, welches dio vordere Wand des Abscesses bildet,Knochenlamellen pnnlueirt, so entsteht genau das Gefühl des Pergamentknitterns,und zieht man den kranken Zahn aus, so stürzt Eitorheraus, genau so, wie es manchmal bei dem angenommenen Hydropsder Kieferhöhle geschieht. Ein dritter Fall endlich ist der folgende:Bei abnormer Entwickelung der Zähne, sei es, dass ein Zahn an seinerrichtigen Stelle zurückgehalten wurde und nicht zum Durchbruchekommen konnte, sei es, dass der Zahnkeim sich verirrt hat, kannsich von dem Schinelzsiickchen des abnorm wachsenden Zahnes eineZahncyste entwickeln, welche im Zahnfacho liegt, eine schleimigeFlüssigkeit enthält und die (Jrosse einer Wallnuss, ja mitunter dieeiner Orange erreicht. Da derlei gerade an den oboren Eckzähnenund vorderen Backenzähnen vorkommt, und der die Cysto umgebendeKnochen eine dünne Wand um dieselbe bildet, so kann abermals dasklinische Bild eines Hydrops antri Highmori entstehen. Einige Autorensind mithin so weit, gegangen, das Vorhandensein eines Hydrops antriHighmori gänzlich zu leugnen, sie erklärten, dass allo Fällo sich aufeinen der genannten Zustände — cysföser Polyp der Kieferhöhle,subpeiiostaler Abscess. Zahncysten redlichen lassen. In der Thatsteht jetzt die Sache so, dass Derjenige, der die Existenz des Hydropsantri Highmori annimmt, den Beweis antreten muss, dass der Zustandexistirt. Di

Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori-. 171und den Inhalt in die Nase ergiessen. In einzelnen F'ällen hat manbeobachtet, dass sich später Knochenstückchen abgestossen haben, sodass es wahrscheinlich ist, dass in diesen Fällen eine Periostitis ander Wandung der Kieferhöhle der Ausgangspunkt der Krankheit war.Die diagnostische Unterscheidung der oben angeführten Fälle isteine schwierige. Auf eine Ansammlung von Flüssigkeit im AntroHighmori, die wir doch immer als möglich zugeben, oder aufeine geplatzte Cyste kann man unbedingt schliessen, wenn dasschleimig - eiterige Secret bei passender Lage aus der Nase ausfliesst;auf eine Zahncyste, wenn ein Zahn fehlt, wenn eine strengerkugelige Gestalt der Geschwulst vorliegen sollte; jedenfalls wird manaber nach der Eröffnung sich von der Existenz der Zahncyste überzeugthaben, sobald in der Höhle der Zahn frei oder in der Wandungvorgefunden wird."Indem ich nun auf meine eigenen Untersuchungen übergehe,möchte ich zunächst die Ursachen besprechen, die zur Ektasie der Sinuswändeführen, und die Frage des Hydrops antri Highmori erledigen.Die Ektasie des Sinus maxillaris ist gerade kein gewöhnlicher Befund,und ich habe aus diesem Grunde im ersten Bande dieses Werkes dieFrage, welche der Kieferwände bei Ansammlungen von Flüssigkeitenim Sinus maxillaris am ehesten vorgebaucht werde, blos theoretischerörtern können. Ich fasste damals meine Anschauungen in dem Satzezusammen: Die innere Wand der Highmorshöhle ist in der Projectiondes mittleren Nasenganges am schwächsten, und man sollte dahermeinen, dass die Ektasien der Fossa canina und der inneren Wandim Bereiche des unteren Nasenganges durch Exsudate der Highmorshöhleschwerer zu Stande kommen sollten als die Buchtungen desoberen Bezirkes der inneren Wand; die Erfahrungen der praktischenAerzte lehren aber im Gegentheile, dass Buchtungen der nasalenKieferwand sich nicht so leicht einstellen wie die der facialen.Ektasien der Kieferwände bei Ansammlung seröser Flüssigkeitenentziehen sich der Discussion, da es einen Hydrops antri Highmoriim wahren Sinne des Wortes nicht gibt. Der flüssige Inhalt dieserHöhle zeigt zumeist eine eiterige, schleimige oder serös-schleimigeBeschaffenheit und ist stets das Product eines entzündlichen oderkatarrhalischen Processes. Die zahlreichen Angaben über Hydrops antriHighmori beziehen sich insgesammt auf falsch gedeutete Fälle, und•'s fragt sich nur, welche Affectionen des Oberkiefers zur VerwechselungAnlass geboten haben. Man könnte zunächst an hydropische

172 Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori.Anschwellungen der Sinusschleimhaut, wie sie im Cefolgevon entzündlichen Affectionen vorzukommen pflegen, und ferner angrössere Zahncystendenken. Erstem anlangend, habe ich immerwieder erfahren, dass die so häufig vorkommende enorme Anschwellungder Kieferhöhlenschleimhaut mit Bildung grosser, sulzartig aussehenderSchleimhauttumoren, die dem Sinus einen bydropischen Habitus verleihen,niemals zu Sinus-Ektasie führen. Sie können aus diesemGrunde kein Object für eine Verwechselung bieten, denn der Hydropsder Kieferhöhle soll ja. wie ausdrücklich hervorgehoben wird, eineAuftreibung an der vorderen Kieferwand erzeugen. Hierzu kommtnoch, dass die katarrhalische Schwellung der Kieferhöhlenscbleimbautklinisch überhaupt noch gar nicht studirt ist. Dagegen istes leicht möglich, dass Zahncysten für Hydrops antri Highmori gehaltenwurden, denn die Kiefercysten geben xaz t$op/r Anlass zuEktasien von Kieferwänden und enthalten nicht sotten einen schleimigserösenInhalt.Betrachten wir nun etwas genauer die Anatomie der Kieferi\sten.Jede Zahncyste bildet anfänglich ein kleines Säckehen, dasan der Wurzelspitze fest haftet und eine Flüssigkeit enthält DioWurzelspitze ragt in den Cysfenrauin hinein und ist pathologischverändert, so dass ein Causalnexus zwischen beiden sehr wahrscheinlichwird. Der kleine aus Weichtheileu aufgebaute Cystenbalg liogtin einer Knoclienhöhlung des Alveolarfortsatzes und zwar distal vonder erkrankten Zahnwurzel, demnach im Oberkiefer oberhalb, aml'nteikicler unterhalb des Zahnes.') Am macerirten Schädel findetman im Aheolarlbrtsatz eine ('avitäf, deren labiale, beziehungsweiseInitiale Wand gewöhnlich debiscirt ist, und in deren Lichtung selbstverständlichdie Spitze der erkrankten Zahnwurzel angetroffen wird.Fehlt der Zahn, so coinmunicirt häutig die betreffende Zahualvenlemit der Kiiocbencyste. Kleine Cysten beschränken sich auf den Alveolarlortsatz,die grossen greifen über denselben hinaus, wölben die Plattendes bezeichneten Fortsatzes mehr oder minder vor und verdrängenselbst die in der Umgebung befindlichen pneumatischen Räume.Xahiievsteii kommen an allen Zahnsnrten vor, und ihre Topikist abhängig von dem anatomischen Verhallen des Zahnfortsalv.es,sowie von den Beziehungen des letzteren zu den nachbarlichen) I

Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori. 173Höhlen. Die Cysten der unmittelbar unter dem Nasenboden liegendenSchneidezähne sind wegen der Structur des Zwischenkiefersanfänglich von dicken Spongiosaschichten umgeben und nähern sichbei Vergrösserung dem Gaumen oder der Nasenhöhle. Die Eckzähneliegen lateralwärts von der Nasenhöhle und zumeist ziemlichentfernt vom Sinus maxillaris, ihre Cysten wachsen gerne gegen denGaumen. Die Cysten der dem Sinus maxillaris nahe liegenden Backenzähne(namentlich die des zweiten Buccalis) rücken bei einiger Grössegegen den Boden der Kieferhöhle empor, bauchen die faciale Wanddes Alveolarfortsatzes aus und bilden Tumoren, die an der Wangeund im Vestibulum oris prominiren. Das Empordrängen des Bodensder Highraorshöhle wird bei den Cysten der Backenzähne selten beobachtet,häufiger ereignet sich dies aber an den Molaren. Ihre Cystenwölben je nach dem Sitze bald die faciale, bald die hintere Kieferwand,im Falle, dass mehrere Molaren erkrankt sind, sogar beideWände geschwulstartig vor. Ob dabei der Boden der Kieferhöhle inMitleidenschaft gezogen wird, hängt vorwiegend von der Grösse desTumor ab.Auch wenn die Alveolenkuppelp nicht unmittelbar an den Sinusbodenstossen, wird dieser bald nach oben verschoben, und es vergrössertsich nun die Cyste auch auf Kosten der Kieferhöhle.Die an den Gaumenwurzeln der Mahlzähne auftretenden Cystenwuchern mit Leichtigkeit gegen die Mundhöhle vor, wo sie am GaumenGeschwülste bilden.Die faciale Wand grösserer Kiefercysten knistert am frischenObjecte oder in vivo untersucht unter dem Fingerdrucke, eine Erscheinung,die durch die Bewegung der verdünnten, defecten Knochenschaleder Cyste zu erklären ist. Eine ähnliche Verdünnung an derdem Sinus maxillaris zugekehrten Wand habe ich nicht immer gesehen,im Gegentheile, diese Knochenwand war in einzelnen Fällenverdickt.Hinsichtlich der Aetiologie der Zahncysten stehen sich zwei Anschauungengegenüber, als deren Vertreter E. Magitot 1 ) und L. Maliasez") zu nennen sind. Magi tot hält die Kiefercysten für periostitischeuUrsprunges. Er schreibt:') Die Cysten des Oberkiefers etc. Zahnärztl. Abhandl. ausländ. Autorit.Ibl't 3. llerlin 1S8S.*) Compt. reiul. u. Mein, de la See. d. Biol. 1S87.

174 Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori...Nach einer von uns bei zahlreichen Gelegenheiten vertheidigtenTheorie ist jede sogenannte periostitische Cyste — hervorgerufen durcheine Anschwellung der Gewebe, die das Periost und das Alveolarligamentbilden und zwar an einem unveränderlichen und constanten Punkte,dem Höbepunkt einer Zahnwurzel. Um noch schärfer zu sein, sagenwir, dass die Extremität selbst der genaue Entstehungsort des Wurzelcanalsist. Thatsächlicb ist es auf diesem gewissermassen mathematischenPunkte, wo der pathologische Process, indem er dem Gang desCanals folgt, an der Knochenhaut des Höhepunktes sich niederlässt.Welche auch die Epoche sein mag, in der man eine dieser Cystenbeobachtete, ob sie das Volumen eines Hirsekörnchens oder dasjenigeeiner Apfelsine hat, ihr Ursprungspunkt und Sitz sind absolut unleugbar."Ueber die Beziehung von Zahncysten zur Kieferhöhle lässt sichMagi tot in folgender Weise aus: „Thatsächlicb sieht man, dass ingewissen Fällen der Cystensack sich mit einer ausserordentlichenLangsamkeit entwickelt, die Knochenwand des Sinus emporhebt undim Innern des letzteren einen Raum bildet, welcher sich genau zusammensetztaus einer mehr oder weniger dichten, mehr oder wenigervollständigen Knochenplatte und aus zwei membranösen Hüllen: einerobern, gebildet von der Schleimhaut des Sinus, und einer untern, derC\:stenwand. In einem der Präparate ist der Sinus vollständig beseitigt,und deshalb konnte man so lange die Cystencavitäten als denSinus selbst einnehmend ansehen, während man bei einer genaueren Prüfungimmer die Spur desselben auf einem mehr oder weniger entferntenPunkte des Kiefers wiederfindet. In einein anderen Präparatewar die durch eine unvollständige knöcherne Schale schlecht, geschützteC\stenwand dem Zerbrechen ausgesetzt und der Oystoninhalt stürztein den Sinus."Mallasez dagegen misst bei der Entwickelung der Zahncystenepithelialen (paradentären) Ueberresten des Schmolzkeimes eine gro,ssoWichtigkeit bei, und seine Angaben sind in jüngster Zeit durch einesorgfältige Untersuchung (I. Schoffs') bestätigt worden. An dorWurzelspitze erkrankter Zähne findet man nicht selten kleine cystische«iesehwülste, in drien Hohlräume die vom Periost befreite Wurzelspitzehineinragt. Die Cystenwand bestellt aus einem bindegewebigenBalg, der an der Innenlläche geschichtetes Plattenpithel trägt, welchesin Form von Strängen in die Wand des Balges hinoinwuehert. Das') I'i'h.-r das Kiiipjim der Kieferhöhle etc. Wien lS'.ll.

Casuistik. 17,1Plattenepithel des Balges ist nun ein Derivat-der epithelialen Restedes Schmelzkeimes, die offenbar durch den entzündlichen Reiz zurProliferation angeregt wurden.Zur Illustration grösserer Kiefercysten lasse ich nun die Beschreibungeiniger exquisiter Fälle folgen.Fall 1. Ueber haselnnssgrosse Cyste im Bereiche des zweitenBicuspis. (Taf. 20, Fig. 1.)Faciale Platte des Alveolarfortsatzes in Form einer halbkugelförmigenGeschwulst an der Wange und im Vestibulum oris vorspringend.Ihre Knochenwand sehr defect und mit der Highmorshöhlein Communication stehend. Ob auch der Cystensack gegen die Kieferhöhleeröffnet gewesen, kann ich, da das Präparat von einem macerirtenSchädel herrührt, nicht behaupten.Fall 2. Aehnliche Geschwulst am Tuber maxillare.(Taf. 20, Fig. 2.)Die etwa haselnussgrosse Knochencyste springt stark vor, unddie dünne Knochenschale ist sowohl an der Oberfläche als auch gegendie Kieferhöhle" eröffnet. Der Weisheitszahn, dessen Erkrankung dieCyste veranlasst hat, ist ausgefallen.Fall X Ueber taubeneigrosse Zahncyste an der vorderenKieferwand. (Taf. 20, Fig. 3 u. 4.)Die Geschwulst reicht von der Apertura pyriformis bis gegenden Jochfortsatz und vom Alveolarrande bis an das Foramen infraorbitaleempor. Die faciale Wand der grossen Cyste wölbt sich gegendie Wange und das Vestibulum oris mächtig vor und ist an zweiStellen defect (Fig. 3), dagegen zeigt die hintere Wand der Cystekeine Communication mit der Kieferhöhle. In den Hohlraum ragendie Wurzelspitzen der beiden Backenzähne hinein. Fig. 4 präsentirtdasselbe Präparat so gewendet, dass auch die Nasenhöhle der Besichtigungzugänglich ist. Man sieht, dass die äussere Nasenwandin ihrer vorderen Hälfte sich stark ausbaucht, und dieGrenzkante zwischen Apertura pyriformis und der Nasenhöhle verstrichenist.

17i> Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori.Fall 4. Grosser Alveolarabscess in der vorderen Hälfte desZahnfortsatzes. (Taf. 20, Fig. 5 u. (5.)Die hintere Hälfte des Zahufortsatzes atrophisch. Die Alveolender Schneide-, der Eck-, der Backenzähne und des 1. Mahlzahnesfehlen, die linguale Wand und die Alveolen confluiren und mündenin eine grosse, am Gaumen befindliche Höhle, deren verdünnter 1Jrundvielfach gegen die Nasenhöhle durchbrochen ist (Fig. 5).Fig. G zeigt dasselbe Präparat in der Ansicht von vorne; mansieht, dass entsprechend dem Abscesse die rechte Hälfte des Nasonbodenshöher lagert als die linke.Fall .1. Alveolarabscess im Bereiche des 1. Mahlzahnes.(Taf. 20, Fig. 7.)Der Process ging offenbar von der Gaumenwurzel des Zahnesaus, Gaumen in hohem Grade durch Caries defect und gegen dieNasenhöhle weit eröffnet.Fall •>. Durchbrach einer Mahl zahn-Alveole gegen dioHighmorshöhle.Die Alveole des zweiten Mahl zahn es ist ausgeweitet, dio Kuppelfehlt, und dadurch communicirt die Alveole mit der Highmorshöhlo.Fall 7. Aehnlicb.es an der Alveolo eines Weisheitszahnes.Fall S. Haselnnssgrosse Kiefercysto.Der linke Oberkiefer gegen das Vestibulum oris und den Gaumenvorspringend. Die Cyste reicht oben bis an den Boden der Kieferhöhleund innen bis an den Xasenboden, die Gaunienfläche und dievordere Wand der Cyste besitzen keine knöcherne Schale, sondernwerden nur durch Weichtheile (i lauinenlleiscli und Kielerperiost,) allgeschlossen.Innenwand der (\sie mit weichem, höckerigen Ueberzugflversehen. Im Hohlräume stecken drei von einer käsig-krümligenMasse umgebene Wurzelst iiinpfe des 1. Molar.High mors höhle intact.Fall !». Grosse Zahncyste mit hochgradiger Verdrängung desSinus maxillaris. (Taf. 20, Fig. 8.)Die Cyste bildet eine über taubeneigrosse Geschwulst,, die wenigeran ibo Wange als an der hinteren Kieferwand vorspringt. Sie reicht\'Oi einer vom Forainen infraorbitale gegen den ersten Backenzahn

Casuistik. 177herabgezogenen Linie bis an den Flügelfortsatz des Keilbeines nachhinten. Vordere Wand der Geschwulst weich, fluctuirend. Auskleidungder Cyste eine bis 2 mm. dicke glattwandige Haut. Inhalt eineschleimig- eiterige Masse. In den Hohlraum der Cyste ragen die cariösenWurzeln des zweiten Backenzahnes und des ersten.Molar hinein, undes ist nicht daran zu zweifeln, dass die Erkrankung der bezeichnetenZähne die Cyste erzeugt hat.Die Beziehung der Cyste zu der nachbarlichen Nasen- undKieferhöhle stellt sich in folgender Weise dar: Die innere Wandder Cyste ist gegen den unteren Nasengang, die obere Wandgegen die Kieferhöhle vorgewölbt, die Zwischenwand der Cavitätenverdickt und nirgends durchbrochen. Die Einengung des unteren Nasengangesist nicht bedeutend, wohl aber die des Sinus maxillaris, dessenBoden (obere Cystenwand) ganz nahe an die untere Wand der Augenhöhleherangerückt ist (siehe die Abbildung). Ein Sinus maxillarisfindet sich überhaupt nur in der Projection des mittleren Nasenganges.Die Wand der Kieferhöhle ist verdickt, gewulstet, innig mit derAuskleidung verwachsen. Nasenschleimhaut wohl stark gewulstet, abernirgends geschwulstartige Hypertrophien zeigend. Ein causaler Zusammenhangzwischen der Cyste und den entzündlichen Processen derKiefer- und der Nasenhöhle ist denkbar, aber anatomisch nichtnachzuweisen.Wie hat man sich nun die Verdrängung der Kieferhöhle durchdie grosse Cyste vorzustellen? Von einer Verdrängung im strengenSinne des Wortes kann nicht die Rede sein. Diese Erscheinung trittvielmehr dadurch auf, dass die anfänglich im Alveolarfortsatze steckendeCyste, um sich vergrössern zu können, eine Resorption der Knochensiibstanzan der äusseren Peripherie der weichen Cystenwandung anregt,der entsprechend an der periostalen Schichte der Kieferhöhlenschleimhautimmer wieder neue Knochenschichten producirt werden. Dasselbe geht ander Buchtimg gegen den unteren Nasengang vor sich, und auf diese Weiseweitet sich auf Kosten der nachbarlichen pneumatischen Räume dieCyste aus, ohne dass es zwischen ihnen zu einer # Communication käme.In die gleiche Kategorie von Geschwülsten dürfte der aufTaf. 19, Fig. 82 des I. Bandes abgebildete Fall gehören, den ichan einem macerirten Schädel fand. Ich versuchte damals das Zustandekommendes Abscesses, der sicherlich vorhanden war, auf den erschwertenDurchbruch des zweiten Mahlzahnes zu beziehen, eine Anschauung,die ich nicht mehr aufrecht erhalten möchte.Zuckerkandl, Anat. d. Nasenhöhle. II. 12

178 Zahncysten. Empyem der Kieferhöhle. Hydrops antri Highmori.Fall 10. Knochenblase in der Kieferhöhle.Die Alveolenkuppel des zweiten Backenzahnes ist zu einer kirschgrossen,dünnwandigen Knochenblase ausgeweitet, die in der Kieferhöhlesteckt. Auf Taf. IS. Fig. 79 des I. Bandes findet sich einähnlicher Fall abgebildet.Fall 11. Hohle Knochengeschwulst des rechten Alveolarfortsatzes,die in die Kieferhöhle hineinragt. (Taf. 21, Fig. 1.)Dieser Fall gelangte im frischen Zustande zur Untersuchung.Mahlzähne und zweiter Backenzahn cariös. Alveolarfortsatz imBereiche der cariösen Zähne äusserst defect. Ueber dem Processusalveolaris erhebt sich, einer Exostose gleichend, eine gegen 2 cm.lange und über 10 mm. breite hohle Knochengeschwulst, derenLichtung eine bindegewebige Ausfüllung zeigt und mit den cariösenLücken des Zahnfortsatzes in Communication sieht Oberfläche derGeschwulst, mit einigen stacheligen Auswüchsen besetzt, und von derKieferhöhlenschleimhaut überzogen.Der eben beschriebene Fall schliesst sich dem im I. Bande aufTaf. 13, Fig. SO und sl abgebildeten an.Fall 12. Solide Exostose des Alveolarfortsatzes in die Kieferhöhlevorragend. (Taf. 21, Fig. 2.)Pas Präparat gehört, zu dem auf pag. 14!» beschriebenen Fallvon Lues. Der Alveolarfortsatz ist. Intal atrophisch, und von seinerder Kieferhöhle zugewendeten Seife geht mit breiter Basis aufsitzendeine etwa 2', cm. lange Knocliengeschwillst aus, die in den Sinusvorspringt und sich von den beiden früheren Fällen durch den Mangeleiner Höhle unterscheidet. Ich zweifle nicht, dass es sich um eine,Knochfiigeschwulst handelt, die in Folge einer Periostitis der Alveolarfortsatzeentstanden ist.Resume.Die Kiefercysten gruppiren sich in äussere und innere;die ä uss,, ren Kiefe rcvsten liegen oberflächlich, wölben, wenn sieeine gewisse Crosse erreicht haben, die vordere, die hintere Kieferwaml.beziehungsweise den (iaumen vor und bilden im Vestibulum"der im Ciivuin oris protuberirende Cesehwülsfe, Den Inhalt derC\stenMasse.bildet eine serös-schleimige oder krümlige, zuweilen eiterige

Eesume". 179Die Zahncysten am Zwischenkiefer wachsen gegen den Nasenbodenempor, verdünnen ihn und es kann sogar zur Perforation gegen die Nasenhöhlekommen. Die gegen den harten Gaumen wachsenden Cysten excavirenund perforiren gleichfalls den Nasenboden, und es gelangt durch Fortleitungdes Processes auch die Nasenschleimhaut zu eiteriger Entzündung.Schreitet eine grosse und im Wachsthum begriffene Cyste bis zumBoden der Kieferhöhle vor, so drängt sie diesen gegen die Orbita emporund engt den Sinus ein. Der Oberkiefer enthält diesfalls zwei Höhlen:eine grosse untere, von der Cyste gebildete und eine kleine obere,welche den eingeengten Sinus maxillaris repräsentirt. In dem aufTaf. 20, Fig. 8 abgebildeten Falle beträgt die grösste Höhe des Sinusmaxillaris nicht mehr als 9 mm. An demselben Objecte sieht man,dass der untere Nasengang seine Tiefe verliert, wenn, wie dies beisehr grossen Cysten nicht anders möglich, die Cyste auch gegen dieNasenhöhle wächst. Die faciale Wand solcher Cysten ist stark vorgebauchtund leicht eindrückbar, bei grösseren Cystengeschwülstenbiegsam und unter dem Fingerdrucke knisternd (Pergamentknittern).Die Erscheinung des Pergamentknitterns lässt mit Sicherheit dieDiagnose auf Zahncyste stellen. Der Umstand, dass manche derCysten einen dünnflüssigen Inhalt führen, und man die Flüssigkeitauch in die Nasenhöhle einströmen sah, mag den Anlass gebotenhaben Kiefercysten für Hydrops antri Highmori zu halten und dasPergamentknittern für ein Charakteristicum des eben bezeichnetenHydrops auszugeben. Es liegt aber in solchen Fällen einfach eine Kiefercystemit Durchbruch gegen den Sinus maxillaris vor.Die inneren Zahncysten stecken in der Kieferhöhle undverrathen sich durch kein Zeichen an der Oberfläche des Gesichtes.Sie entwickeln sich offenbar in den Fällen, wo die Alveolenkuppelder erkrankten Zahnwurzel direct den Kieferhöhlenboden bildet, sei es,dass die Alveole (wie häufig bei den letzten Molaren) dem Sinusbodennahe liegt, oder dass in Folge tiefen Herabreichens des Sinus dasselbeVerhalten an jenen Zähnen sich bemerkbar macht, die sonstmehr entfernt vom Kieferhöhlenboden lagern.Empyem der Kieferhöhle.Unter Empyem versteht der pathologische Anatom eine Eiteransammlungin einer der abgeschlossenen Körperhöblen. In diesemSinne aufgefasst gibt es kein Empyem des Sinus maxillaris; denn12*

*ISOEmpyem der Kieferhöhle.hier erfolgt die Eiterung in eine nach aussen hin offene Parität,deren Communicationsöffnung unter dem Einflüsse des krankhaftenProcesses sich nur zuweilen schliesst. Die Bezeichnung „Empyem" fürEiteransammlungen der Kieferhöhle hat sich aber eingebürgert undmag aus diesem Grunde auch beibehalten werden.Die nächste Ursache des Empyem der Kieferhöhle ist in einereiterigen Entzündung der Schleimhaut zu suchen, für welche die Anregungin einer Affection der Schleimhaut selbst oder in einer Erkrankungder dem Sinus nachbarlichen Theile' zu suchen ist Fs gibt demnachein primäres und ein secundäres Empyem, von welchen dasprimäre Empyem ungleich seltener als das seeundüre auftritt.Ich werde nun zunächst wie in einigen früheren Capitoln meinBeobacbtungsmateriale vorführen und im Anhange an die Casuistikein ausführliches Besinne folgen lassen.Fall 1. Empyem der rechten Kieferhöhle mit polypösenWucherungen im mittleren Nasengange. (Taf. 21, Fig. :> bis 7.)Nasenhöhleweder Schleim noch Eiter (Mithaltend. Schleimhautder Nasenmuscheln normal.Mittlerer Nasen gang. Dio äussere Wand dieses (langes(innere Wand der Kieferhöhle) namentlich im Boreiche ihrerFontanellen gegen den Gang vorgewölbt Schleimhaut-Überzug der Bulla, des Processus uncinatus und des 1 nfundibulumstark verdickt und in kleine Geschwülste (polypöseHypertrophie) umgewandelt, die insbesondere am Rande des Ostiummaxillare sich mit ihren freien Flächen aneinander]agem und dadurchdiese Comniuiiicationsöffnung verschlicssen. M an muss mit, derSondedie kleinen Geschwülste abheben, ehe man das verengteLoch findet. Am Processus uncinatus ein dicker, hahnenkammartigerPolyp, dessen l'asis die ganze Länge des bezeichnetenKnochenfortsat7.es einnimmt, demnach vom Oslium frontale bis andas Caumenbein (verticale Lamelle) reicht. Dem Baue nach setzt siehder Polyp aus einem feinfaserigen, areolirten Bindegewebe zusammen,«elehes durch seinen grossen Reichthum an Drüsen imponirf. I'.esoiidcrsaulfallend ist ferner die starke Infiltration der Schleimhaut mitRundzellen iTaf. 21, Fig. 5).Hiatus semilunaris stark erweitert, so dass man dasInfundibulum seiner ganzen Ausdehnung nach übersieht. Der Processusuncinatus erscheint herabgezogen, und die Bulla ethmoidalis Ml^üillinslem*ySlJlil.'Jl^- 3 "i'mli-'- 'BftfcvtiriiiciU Üb in An iÜuLkP;»rs k iwiflati? iricsitafwüMcheAnsseha) bhi*Ude Empyem landet.•"il'italiiSa:' ;;i! fi*iiiii::Ir.'^miBiBsmT S,i *tlt9tfcr.^''»Ultimi)cr o,tiu »»rmH -mm

Casuistik. 181wie flachgedrückt. Diese Veränderungen haben zur Dilatation desInfundibulum geführt. Im Centrum des Polypen steckt eine dünne,erweichte Knochenplatte, welche den bedeutend verlängerten und abwärtsgezogenen Processus uncinatus darstellt (Taf. 21, Fig. ."), k).Sinus maxillaris der linken Seite. Die Schleimhaut desselbenist aufgequollen, von sulzartiger Beschaffenheit, zu weingelben,schlaffen, hydropischen Tumoren verdickt.Sinus maxillaris der rechten Seite. Das Ostium maxillarein Folge von Schwellung der Kieferschleimhaut verschlossen. Schleimhautin ihrem Gefüge gelockert, an der Oberfläche warzig, mit vielenLücken (Taf. 4, Fig. 6) und einzelnen kleinen Cysten besetzt. Ruudzelleninfiltrationstark, Gefässe erweitert, Drüsen zu Grunde gegangenoder cystös degenerirt (Taf. 21, Fig. 6 u. 7). In die Kieferhöhleist eine ziemliche Menge dicklichen Eiters ergossen.Gebiss ziemlich gut erhalten. Rechterseits fehlt der zweiteMolaris ganz und vom Weisheitszahn die durch Caries zerstörte Krone.Die Wurzeln desselben in ihren Alveolen steckend und gleich derWurzelhaut normal.Ein krankhafter Process des Alveolarfortsatzes ist nirgends zubemerken, die Knochenplatte zwischen den Alveolen und der Kieferhöhledas gewöhnliche Aussehen darbietend, aus welchen Gründen ichauch nicht zu behaupten wage, dass es sich im vorliegenden Falleum ein dentales Empyem handeltSinus frontalis. Schleimhaut leicht geschwellt.Sinus sphenoidalis. Die Auskleidung verhält sich normal.Fall 2. Empyem mit Verwachsung des Ostium maxillare an demrechten Oberkiefer einer senilen Person. (Taf. 22, Fig. 1.)Die Nasenhöhle enthält viel Schleim.Nasenschleimhaut im Zustande des chronischen Katarrhs.Die äussere Wand des mittleren Nasenganges gegen dieNasenhöhle vorgebaucht, insbesondere stark im Bereiche derbeiden Fontanellen. Hiatus semilunaris normal aussehend. DasInfundibulum hingegen wesentlich verändert. Die Schleimhaut desProcessus uncinatus ohne Unterbrechung auf die Bulla ethmoidalisübergehend-, ein Ostium maxillare fehlt. Es liegt hier einFall von Verwachsung der bezeichneten Scheimhautantheilemit Verschluss des Ostium maxillare vor. EinOstium maxillare accessorium ist nicht vorhanden.

182 Empyem der Kieferhöhle.Kieferhöhle eine grössere Menge eines dickflüssigen Kitersenthaltend, ihre Schleimhaut geschwellt, gelockert, an der Oberflächepapillär und gleich den stellenweise cystös degenerirtenDrüsen stark mit Rundzellen infiltrirt; von einem Ostium maxillareist keine Spur.Sinus frontalis normal.Sinus sphenoidalis normal.Kieferhöhle der linken Seite normale Verhältnissedarbietend.Zähne bis auf den rechten, intacten Caninus ausgefallen,Alveolarfortsatze vollständig atrophisch, dicken Knochenleistengleichend.Auch in diesem Falle ist es trotz des hochgradigen Empyemkaum mehr möglich zu entscheiden, ob ein dentales oder nasalesEmpyem vorliegt. Das Aussehen des Zahnfortsatzos könnte auf senileVeränderungen bezogen werden, aber es ist nicht ausgeschlossen, dassabgelaufene krankhafte Processe zur Zerstörung des Processus alveolarisund zu Empyem der Kieferhöhle Veranlassung geboten haben.Fall 3. Empyem der rechten Kieferhöhle mit hochgradigenVeränderungen in der Nasenhöhle. (Taf. 22, Fig. 2 u. :'..)Der Fall ist leider in einem so stark verwesten Zustande zurSection gelangt, dass ich über einige Punkte: wie die Beschaffenheitder Nasenschleimhaut, das Aussehen des Hiatus semilunaris koino verlässlichenDaten zu geben vermag.Rechte Nasenhöhle: Die untere Nasenmuschel verschmälert,etwas atrophisch. Die mittlere Nasenmuschel istweich, biegsam, atrophisch und macht den Findruck, als enthieltesie keine Knochensubstanz. Diese Veränderungen reprüsentiron die Folgeerscheinungendes Druckes, den eine an der äusseren Wand desmittle r e n N asen ga nges a u f s i t z e n d e, weit ü b or n usHg rosse,weiche fl uetui r ende G eseh w ulst auf die Muschel ausgeübt hat.Die CeM-hwuPt drängte die Muschel an das Septum an, so dass voneinem Riech.spalte nichts zu bemerken war. Der bezeichnete Tunwrentpuppt sich bei genauerer Untersuchung als die hügelartig in dieNasenhöhle vorgewölbte äussere Nasen wand. Der untere Theildes 'Jumor liegt auf der unteren Nasenmuschel; oben und innenistdie Geschwulst mit dem Siebbeine in Conlact, welches sie sauimt dermittleren Muschel an die Nasenscheide wand herangeschoben hat.

Casuistik. 183Aehnlich wie im mittleren springt auch im unterenNasengange die ausgebauchte, äussere Wand geschwulstartigvor.Hiatus semilunaris. Bei dem schlechten Zustande desPräparates ist es nicht möglich, über dessen Beschaffenheit verwerthbareAngaben zu machen. Sehr wahrscheinlich ist aber, dass dasOstium maxillare verschlossen war, denn nur ein solcher Zustanddes Sinus vermag die enorme Ektasie der äusseren Nasenwand zuerklären.Nach ausgeführter Spaltung der Geschwulst ergoss sich aus derKieferhöhle eine missfärbige, dickliche Flüssigkeit, und mit derselbenkam ein grösseres, einem Rhinolithen ähnliches Concrement(Taf. 22, Fig. 3) zum Vorscheine, auf welches ich noch späterzurückkommen werde. Schleimhaut der Kieferhöhle missfärbig,verdickt, fest an der Knochenwand haftend, was mit Sicherheit aufeinen entzündlichen Process schliessen lässtUm die Veränderungen zu überblicken, die die krankhafteAffection angerichtet, Hess ich das Präparat maceriren, worauf sichfolgende Details ergaben:Die untere Nasenmuschel um die Hälfte niedriger alssonst und an ihrer Anheftungsstelle vielfach durchlöchert.Die mittlere Nasenmuschel verdünnt, reichlich durchlöchert,stark gewölbt und in ihrer mittleren Portion äusserst defect.Zwischen den beiden Muscheln findet sich an der gewölbten äusserenNasenwand eine 27 mm. lange (sagittale Richtung) und 23 mm.hohe Oeffnuug, durch welche die Kiefer- und Nasenhöhle in weiterCommunication stehen. Die Ränder dieser Oeffnung sind gegen dieNasenhöhle umgekrempt, insbesondere deutlich jene Partien des Randes,die von der unteren Muschel und der verticalen Platte des Gaumenbeinesbeigestellt werden.Im unteren Nasengange ist die äussere Wand wulstartig vorspringend,dünner als sonst und an einer Stelle durchlöchert.Si ebb ein. Am Siebbeine finden sich nachstehende Alterationen:a) Vom Processus uncinatus ist nur ein vorderes Stückchen vorhanden,der übrige grössere Antheil fehlt in Folge von Atrophie.h) Die Bulla ethmoidalis hochgradig atrophisch, zu einer ganzdünnen Leiste herabgekommen. Der Abstand zwischen Bulla und Processusuncinatus beträgt in Folge dessen über 1 cm. Die Siebbeinzellenim Boreiche der mittleren Muschel atrophisch; sie fliessen in.

184 Empyem der Kieferhöhle.eine Cavität zusammen, von welcher aus grössere Buchtungen indie pneumatischen Zellen der Pars orbitalis ossis frontis hineinführen.Highmorshöhle: Knöcherne Wand verdickt und namentlichhinten mit dicken, vielfach durchlöcherten Osteopbytenschichtenbedeckt.Concrement: Das in der Kieferhöhle enthalten geweseneConcrement zeigt eine braunschwarze Farbe, ist baselnussgross undin seiner Structur mit den in der Naseuhöhle vorkommenden Rhinolithenübereinstimmend.Zähne: Die Zähne fehlen mit Ausnahme eines Molaris aufjeder Seite, die intact sind.Zahnfortsatz aufgetrieben, dick. Zeichen von Cariesund Residuen von heftigen Entzündungen sind in Form von Lücken,Grübchen und Osteophyten vorhanden.Sinus frontalis normal.Sinus sphenoidalis gleichfalls.Wir haben es in diesem Falle offenbar mit einem Empyemdentalen Ursprunges zu thun, das zu bedeutenden Veränderungeneinzelner Skelettheile geführt hat. Für die Intensität und lange Dauerdes Processes spricht, die G rosse der Geschwulst an dor äusseren Wunddes mittleren (langes, ferner die Vorwölbung der nasalen Kieforwandgegen den unteren Nasengang. Durch dieses Moment unterscheidetsich Fall 3 von den vorher beschriebenen zwei Fällen.Fall 4. Recente Eiterbildung in beiden Kieferhöhlen bei einersenilen Person.Nasenhöhle: In beiden Nasenhöhlen dicklicher, eiterigerSchleim enthalten, der stellenweise von frischen Blutaustritton rufhgefärbt ist.Nasenschleimhaut geröthet, geschwelltKieferhöhle: Beiderseits eiterigen Schleim enthaltend;Sehleim haut leicht geschwellt.Zahnfortsatz vollständig atrophisch, nur einen Zahn enthaltend,der gesund ist.Pharynxtonsille enorm vergrössertFall .".. Acimlich, nur sind sämmtlicbo Nebenhöhlen miterkrankt.Schleimhaut der Kieferhöhle kaum geschwellt, occhyni"-sirt. Kieferhöhlen Fiter enthaltend.

Casuistik. 185Zahnfortsatz: Complete senile Atrophie.In diesen beiden Fällen sehen wir Eiteransammlungen derKieferhöhle, die von einer im Gefolge von Rhinitis aufgetretenenEntzündung der Kieferhöhlenschleimhaut herrühren. Dass es sich umrecente Processe handelt, beweisen die Ecchymosen.Ich hätte die Casuistik durch die Anführung von Fällen derletzteren Kategorie wesentlich vermehren können.Fall 6. Dentales Empyem der rechten Kieferhöhle.Nasenhöhle und Nasenschleimhaut normal aussehend.Kleiner Polyp am Processus uncinatus.Rechte Kieferhöhle. An den Wänden mit dicklichem Eiterbeschlagen.Schleimhaut verdickt.Zähne: Caries und eiterige Wurzelhautentzündungeines hinteren Zahnes der rechten Seite.Linkerseits. Schlaffe, hydropische Tumoren an der Schleimhautder Kieferhöhle.Fall 7. Empyem der Kieferhöhle nach Caries des Zahnfortsatzes.Lippen mit dem Alveolarfortsatze nicht mehr in Verbindung.Die Uebergangsfalte der Schleimhaut fehlt nämlich, und die Wange istdurch einen eiterigen Process vollständig unterminirt. Aus diesemGrunde lässt sich die Oberlippe bis an den Margo infraorbitalis vondem Oberkiefer abheben. Das Vestibulum oris erweitert und mit einerschmierig-eiterigen Masse bedeckt.Alveolen. Die labiale Platte des Alveolarfortsatzes fehltgrösstentheils, die linguale Platte nur stellenweise. In Folge dessenliegen die Zahnwurzeln der ganzen Länge nach frei zu Tage, und dieZähne sind äusserst beweglich. Cariös sind die centralen Schneidezähneund ein Molar. An den beiden Backenzähnen der linken Seitesind die Kronen intact, die'Wurzeln dagegen derart defect, dass derPulpacanal eröffnet ist, und die Kronen der zwei letzten Molarendislocirt und nur an einzelnen Gewebsfetzen hängend erscheinen. Derblossliegendo Zahnfortsatz dünn, rauh, locker.Kieferkörper beiderseits erweicht und defect, so dass dieSinusschleimhaut blossliegt.

186 Empyem der Kieferhöhle.Die linke Highmorshöhle besitzt eine cariöse Stelle am hinteren,oberen Winkel, so dass die Weichtheile der Fossa iufratemporalis mitder Sinusschleimhaut in Contact sind.Kieferhöhle Eiter enthaltend. Ihre Schleimhaut 15—20fachverdickt, stark adhärent und mit Cysten besetzt.Nasenschleimhaut in massigem Grade entzündetZweifelsohne liegt hier ein periostitischer Process des Alveolarfortsatzesvor, der zu Caries und Nekrose der Kiefer zur Erkrankungdes Zahnapparates und zu EmpyemResum6.der Kieferhöhle führte.A'erhalten der Sinusschleimhaut beim Empyem. Eswurde bereits in einem früheren Capitel hervorgehoben, dass beimEmpyem des Sinus maxillaris die Schleimhaut sich lockert, anschwillt,häufig eine papilläre Beschaffenheit zeigt, und dass das Stromaseiner ganzen Dicke nach mit Rundzellen infiltrirt ist. In einzelnenFällen eistrecken sich die Rundzellen bis in die periostale Schichte,und besonders massenhaft pflegt diese Infiltration um die erweitertenGefässe und um die Drüsen herum aufzutreten. Die zellige Infiltrationleitet den Zerfall der Drüsen ein. von welchen man im späterenStadium des Processes nur mehr Reste antrifft. Stellenweise findetman die Drüsenaciui und die Ausführungsgänge cystös degenerirt.Verhalten des Ostium maxillare und des Hiatussemilunaris bei Empyem. Die Communicationsötfnung derKieferhöhle bietet nach dem Grade der Entzündung und der Dauerdes Processes ein verschiedenes Aussehen dar. Bei unbedeutenderSchwellung der Kieferhöblcnschleimhaut ist das Ostium maxillare freiund das Infundibulum so wie auch der Hiatus semilunaris verhaltensich normal. Bei stärkerer Wulstung der Sinusschleimhaut findet manzuweilen die Communication gegen die Nasenhöhle allerdings offen,den Hiatus semilunaris unverändert, aber das Ostium maxillare verengt.Bei Cnteisuchung der Kieferhöhle zeigt, sich der Rand dieserOelfnum.' verdickt, während die Betrachtung der Nasenhöhle in derGegend des Hiatus semilunaris noch normale Verhältnisse erkennenlässt. In hochgradigen Fallen von Empyem kann das Ostium maxillarein Folge der starken Schleinihautschwellung verschlossen sein, währendder Hiatus semilunaris sich normal verhält oder wie im Falle 1,durch polypöse Hypertrophie am Processus uncinatus erweitert ist.

Resume". 187Endlich kann durch Verwachsung der wulstigen Schleimhautränderein bleibender Abschluss des Sinus maxillaris hervorgerufen werden.Ausbauchung der nasalen Kieferwand nach innen.Bei geringer Ansammlung von Eiter in der Kieferhöhle und beioffener Communicationsöffnung bemerkt man keine Veränderung anden Wänden der Kieferhöhle. Bei grösseren Ergüssen hingegen,namentlich bei solchen, die mit Verwachsung oderSchwellungsverschluss des Ostium maxillare einhergehen,buchtet sich unter dem Drucke des gestautenExsudates die nasale Kieferwand im Bereiche desmittleren Nasenganges in Form einer Geschwulst gegendie Nasenhöhle vor, während die übrigen Wände desOberkiefers ein normales Aussehen zeigen. Die ektatischeKieferwand rückt gegen die Mittelebene des Cavum nasi vor und kannhei besonderer Grösse sogar mit der Nasenscheidewand in Berührunggerathen. Darüber, ob bei jahrelangem Bestehen eines Empyem auchan der vorderen Kieferwand Auftreibungen sich einstellen, kann ichaus eigener Erfahrung nicht berichten, möchte mich aber Ziem 1 )anschliessen, der dies bestreitet. Ich habe dies seinerzeit aus demanatomischen Baue des Kiefergerüstes erschlossen und mich dadurchzu den Anschauungen der Praktiker in Gegensatz gestellt. In jüngsterZeit wurde auch von den Rhinologen das richtige Verhalten erkannt,und A. Hartmann 2 ) will sogar in der Hälfte seiner Fälle eineVorwölbung der nasalen Wand des Sinus maxillaris gegen die mittlereMuschel beobachtet haben.Man muss wohl zwischen der Vorwölbung der ausgebauchtenNasenwand des Oberkiefers und den Geschwülsten im Bereiche desHiatus semilunaris, die unabhängig vom Empyem oder in seinemGefolge sich entwickeln, einen Unterschied machen.Der Grund, warum gerade die Nasenwand der Kieferhöhle sichbeim Empyem ausbaucht, ist leicht einzusehen, wenn man berücksichtigt,dass diese Partie die einzige Stelle der Sinuswandung darstellt,die sich nicht ausschliesslich aus Knochen, sondern theilweiseauch aus Weichtheilen aufbaut Es sind bekanntlich zwischen Processusuncinatus und Gaumenbein einerseits und zwischen dem genanntenFortsatz und der unteren Nasenmuschel andererseits Lücken im Skelete') Ueber die Bedeutung u. Bebandl. d. Naseneiterungen. Monatsschr.f. Ohrenheilk. Berlin 1886.*) Vcrhandl. d. ntiat. Sect. d. Versaniml. deutscher Naturf. in Köln 1888.

1SSEmpyem der Kieferhöhle.vorhanden, welche von der vorüberstreicheuden Schleimhaut verschlossenwerden, und die ich in einer früheren Schrift') Nasenfontanellengenannt habe. Speciell wurde die erstere als hintere, die letztereals untere oder vordere Nasenfontanelle bezeichnet. Diese Fontanellensind nachgiebig und buchten sich leicht aus. Dazu kommt noch, dassder Processus uncinatus selbst, der vermöge seiner zarten Beschaffenheitund der geringen Fixation seines hinteren Endes zu Verlegungen undDislocationen inclinirt, einem von der Kieferhöhle aus einwirkendenDrucke gegenüber leicht nachgeben wird. Aus diesem Grunde sind ineinzelnen Fällen die anatomischen Zeichen eines Empyema antriHighmori im mittleren Nasengange sehr deutlich ausgesprochen, einUmstand, der für die Stellung der Diagnose wohl in Betracht kommt,zumal beim Empyem nur ausnahmsweise auch im unteren Nasengangeeine Vorwölbimg der äusseren Nasenwand beobachtet wird. Anden übrigen Kieferwänden ist, wie schon bemerkt, Aohnliches nichtgefunden worden, ja siesollen, wie Ziem angibt, sogar flacherwerden.Der geschätzte Autor stellt sich vor, dass durch dio in späterenLebensjahren aufgetretene Verschwellung der Nase bei herabgesetzterVentilation des Sinus die Kieferhöhle durch Schrumpfung verkleinertwerde. Ich besitze leider zu wenig Phantasie, um mir vorstellen zukönnen, wie der mit starren Wandungen versehene Sinus eines Erwachsenenschrumpfen könnte.Differentialdiagnose zwischen Empyem und Zahncvsten.Vergleicht man die Veränderungen, dio bei Empyem undZahncysten am Kiefergerüste sich bemerkbar machen, so ergeben sichfür die Differentialdiagnose folgende anatomische Anhaltspunkte:a) Vorwölbung der labialen Platte des Alveolarfortsatze«, beziehungsweiseder facialen Kieferwand sowie Pergamentknittern beiDruck auf die Geschwulst sprechen für das Vorhandensein einerKiefercvste. Grössere Zahncysten greifen aber auf die Nase, über underzeugen an der äusseren Wand gesebwulstai fige Vorwölbungen, inwelchem Falle jedoch eine Verwechslung mit Empyem des AntruraHighmori nicht gut denkbar ist, da sich grosse Zahncysten auch ander Wange bemerkbar machen müssen.b) Vu]\\,,lbin,M d

Resume". 189mit Kiefercysten wird uns der Umstand bewahren, dass die Geschwulstim Falle einer Cyste hart, beim Empyem dagegen elastisch und fluctuirendist. Zuweilen findet man an der hinteren Fontanelle eineVorwölbung ohne Flüssigkeitsansammlung. Auch der Processus uncinatusspringt in einzelnen Fällen gegen die Nasenhöhle vor. DieKleinheit dieser Vorsprünge und ihre umschriebene Localisirungwerden der Verwechslung mit Ektasien in Folge von Empyemvorbeugen.c) Vorwölbung der nasalen Kieferwand im unteren Nasengangetritt seltenenfalls bei grossen Zahncysten und bei hochgradigem Empyemdes Sinus maxillaris auf. Findet sich daneben auch eine weiche,geschwulstartige Ektasie der nasalen Kieferwand im mittleren Nasengange,so liegt Empyem vor, im gegenteiligen Falle dürfte dieDiagnose auf Zahncyste zu stellen sein. Sie wird um so leichterfallen, als Zahncysten, die sich im unteren Nasengange vorwölben,bereits eine solche Grösse erreicht haben müssen, dass sie auch imGesichte eine Deformität veranlassen.d) Ausbauchung der nasalen Kieferwand vor dem mittlerenNasengange (der Concha media) kann Verschiedenes bedeuten, undich muss, um den Gegenstand zu erschöpfen, darauf hinweisen, dassgrössere Thränensack- und Thränennasengangcysten umfangreicheEktasien der Thränengruben und des Ductus naso-lacrymalishervorrufen. Diese Ektasien wölben die nasale Kieferwand anfänglichnur im Verlaufe des Thränennasenganges, später im grösseren Umfangevor und erzeugen, wie ich in zwei Fällen sah, entsprechenddem Stirnfortsatze des- Oberkiefers, grössere Tumoren in der Nasenhöhle(Taf. 22, Fig. 4, e). Die Differentialdiagnose zwischen Geschwülstendieser Art, Zahncysten und Empyem wird sich leicht stellen lassen,denn einerseits bilden grössere Zahncysten, die eine ähnliche Lagean der äusseren Nasenwand haben (siehe Taf. 20, Fig. 3 u. 4), auchan der Wange Geschwülste, und andererseits wird die Ektasie desThränensack es einen guten Anhaltspunkt bieten. Vom Empyem unterscheidensich die Zahncysten und Ektasien des Thränennasengangesdurch ihre Härte und ihre Lage vor dem mittleren Nasengange.Grössere Osteome der nasalen Kieferwand werden schon durchden Ausfall einer Reihe von Erscheinungen sich leicht von den aufgezähltenpathologischen Bildungen unterscheiden lassen.Aus den geschilderten Verhältnissen geht hervor, dass die nasaleKieferwand bei verschiedenen Affectionen sich in ähnlicher Weise

190 Empyem der Kieferhöhle.verhalten kann, und der Arzt wird namentlich bei Verdacht auf Empyemdieser Wand der Nasenhöhle sein Augenmerk zuwenden.Empvem und Rhinitis. Rhinitis ruft zuweilen Eiterbildungin der Kieferhöhle hervor, und umgekehrt kann ein Empyem derKieferhöhle zu Rhinitis führen. Nicht selten treten in seinem Gefolgealle jene Formen von Schleimhautbypertrophie auf, die wir bei derprimären Rhinitis beobachtet haben. Dass sich bei der Rhinitis e\empyemate antri Highmori Schleimhauthypertropbien zunächst, imBereiche des Hiatus semilunaris entwickeln, erklärt sich aus dor topischenBeziehung des Hiatus und der äusseren Nasenwand zur Kieferhöhle.So stelle ich mir das Uebergreifen der Sinuserkrankung aufdie Nasenschleimhaut vor. E. Kaufmann 1 ) ist anderer Meinung;er schreibt: „Was nun die eigentliche Entstehungsursache des lateralenSchleinibautwulstes und die näheren Vorgänge bei der Bildungdesselben anbelangt, so müssen mechanische Reize, insofern sie vonSeite anderer Schleimhautgoschwülste der Nasenhöhle auf die äussereWand statthaben könnten, unbedingt ausgeschlossen werden, einfachdeshalb, weil der Schleim baut, wulst bei Polypenbildung allein, ohnegleichzeitiges Empyem der Kieferhöhle nie vorkommt. Ebensowenigoder nur zum goiingsten Theile möchten wir das sich aus der Kieferhöhleentleerende Seeret respective den Heiz, welchen es in Folgeeiner bestimmten Beschaffenheit, auf die Schleimhautbekleidung der % _äusseren Nasenb"hlenwaiiil ausübt, für die Entstehung dos Wulstesverantwortlich machen; einmal wegen der nicht unbedeutenden Entfernungzwischen Wulst und Ostium maxillare, besonders mit h'ücksichtnahmeauf die ziemlich inconstante Lage des letzteren, einmalwegen des auffallenden Missverhältiiisses, welches bei uncomplicirtemEmpyeme zwischen dem mächtig entwickeilen Wulste und den winzigen,polypösen Schleimhaut Wucherungen hinsichtlich ihrer Grösse anden vom Secrete zunächst betroffenen Stellen zu Tage tritt.Die wahre Ursache der Wulstbildung muss vielmehr auf andereFactoren, und zwar auf solche, die in Einem mit der eiterigen Entzündungder Kieferhöhle einliergeheii, zurückgeführt werden, vor Alleinauf Circulations- und Ernährungsstörungen in dem dorn Eiterherdebenachbarten Schleimhautüberzuge der äusseren Nasonhöhlenwand,welch letzterer mit der Kieferhöhlenschleimhaut theils durch Lückonbildungin der Zwischenwand, theils durch zahlreiche Gefässana-•) 1. c.

Resume". 191stomosen direct in Verbindung steht. Die nächsten Folgen der Störungensind wie immer Hyperämie, entzündliche Schwellung, beilängerer Dauer Gefäss- und Bindegewebsneubildung in der Schleimbaut,Hypertrophie derselben und das Endproduct — der lateraleSchleimhautwulst. Dagegen nehme ich keinen Anstand, die polypösenWucherungen an den Rändern des Ostium vorwiegend durch dauerndenReiz des Schleimhautgewebes von Seiten des Secretes entstehenzu lassen."E. Kaufmann') hält die Hypertrophie an der äusseren Wanddes mittleren Nasenganges für ein untrügliches Zeichen eines Empyemder Kieferhöhle, eine einseitige Auffassung, der mit Entschiedenheitentgegenzutreten ist. In keinem der früher angeführten Fällevon Hypertrophie neben Muschelatrophie konnte eine Beziehung zurEiterung der Kieferhöhle nachgewiesen werden, und a priori ist klar,dass, wenn eine secundäre Rhinitis einen Schleimhautwulst erzeugenkann, dies wohl auch einer primären Rhinitis gelingen wird. Diesbeweisen klar und deutlich Fälle, die von J. M. Jeanty 2 ) sowievon E. Kaufmann selbst veröffentlicht wurden. Jeanty fand unter22 Fällen von Empyem 10 combinirt mit Hypertrophie und Polypender Nasenschleimhaut, darunter 4 mit doppelseitiger Polypenhildung,während das Empyem nur auf einer Seite vorhanden war.Unter den von Kaufmann angeführten 37 Fällen befindensich 12, wo die Zähne ganz gesund waren, demnach das Empyemnicht von den Zähnen ausgegangen sein konnte. Für diese Fälledürfen wir mit grösster Wahrscheinlichkeit eine primäre Rhinitis annehmen,die umgekehrt zunächst zur Bildung des lateralen Schleimhautwulstesund dann erst zu Empyem geführt hat. Ferner verzeichnetKaufmann einen Fall von doppelseitigem, lateralem Schleimbautwulstohne anderweitige Erkrankung, ein Fall, der sich also ohneIntervention eines Empyem entwickelt hat.Man muss demnach bei Beurtheilung der Schleimhauthypertrophieauf ihre Provenienz kritisch zu Werke gehen, und es istgefährlich, aus einigen Beobachtungen allgemeine Schlüsse ziehen zuwollen.') „Nun wissen wir ., dass der laterale Schleimhautwulst seine Entstehungausschliesslich einem etwa bestehenden oder vorangegangenen Antrumempyemeverdankt."') Do l'empyeme latent de l'antre d'Highmore. Bordeaux 1891.

192 Empyem der Kieferhöhle.Empyemund Muschelatrophie. Die Beziehungen zwischenRhinitis atrophicans und den entzündlichen Aftectionen der Kieferhöhlewurden bereits im I. Bande dieses Werkes erörtert, und es hat sichgezeigt dass die Ozaena entweder auf die Nasenhöhle beschränktbleibt oder auf eine oder die andere der Nebenhöhlen übergreift. Injüngster Zeit ist die bereits von Michel aufgestellte Hypothese, dassdie Rhinitis atrophicans in den Nebenhöhlen ihren Anfang nehme,von E. Kaufmann wieder aufgenommen worden. Kaufmann siehtallerdings vorläufig seine Folgerungen nicht als sichergestellt an, sprichtsich aber doch so decidirt aus. dass eine Kritik seiner Mittheilungenwohl angezeigt ist. Kaufmann findet unter S Fällen von Ozaenasimplex constant das Vorkommen des „lateralen Sehloimhaufwulslos",und es scheint ihm, dass diese Coincidenz ein Streiflicht auf die bislangso dunkle Aetiologie dieses Leidens werfe. Zahnenries führt zueiteriger Affection der Kieferhöhle, und diese soll in zahlreichen FällenOzaena hervorrufen. Der Umstand, dass in dor Mehrzahl der bisherangeführten Socf innen von Ozaenafällen die Nebenhöhlen intact gefundenwurden, beweist, nach Kaufmann nur, dass ausser den Erkrankungendieser letzteren auch andere Ursachen für Ozaena geltend gemachtwerden müssen.Ich bin zu wenig befangen, um nicht zuzugeben, dass auch einedurch Empyem angeregte Rhinitis zu Muschelatrophie führen könnte;ich gebe dies umso eher zu, als ich glaube, dass für dio Entwickelungder Ozaena eine individuelle Disposition vorhanden sein muss, unddiesfalls eine Rhinitis, mag sie wie immer entstanden sein, Muschelatrophiehervorruft. Dies darf aber nicht verallgemeinert worden, denneigentlich hat es zu beissen: Für die meisten Fälle führt eine primäreForm der Rhinitis zu Musdiolatrophie, insoferne aber Rhinitis auchein Folgezustaiul des Empyema antri Highmori ist, kann Muscholatiophieindirect durch Empyem erzeugt werden.Im Gegensätze zu Kaufmann behauptet Jeanty,') dass dio< »zaena sieh häufig mit Aftectionen des Sinus maxillaris combinirt,das> aber die Sinusaffection Folge und nicht Ursache der Rhinitinatrophicans sei. Jeanty hat Fälle beobachtet, in welchen wohlEmpyem, aber keine Rhinitis atrophicans vorhanden war; in einemanderen Falle fand er bei einem Patienten dio atrophische Rhinitislinks, das Empyem dagegen rechts."j I. c.

Resume'. 193Eine Relation zwischen Muschelatrophie und Empyem ist überhauptnur für 7 der von Kaufmann angeführten Fälle zulässig, in18 Fällen mit Atrophie der mittleren Muschel ist der Schwund aufDruck zu beziehen, den die Schleimhauthypertrophien der äusserenNasenwand auf die Concha media ausgeübt haben, und Kaufmannhätte diese Angabe nicht durch ein anderes, auf sehr schwachenFüssen stehendes Moment abschwächen sollen.E. Kaufmann schreibt: „Unter den 28 tabellarisch verzeichnetenFällen theils einfachen, theils mit Nasenpolypen complicirten Kieferhöhlenempyemkam es kaum ein einziges Mal vor, dass die derEmpyemseite angehörige mittlere Muschel gesund befunden wordenwäre. In der Regel war sie mehr oder weniger atrophisch verfallen,verkleinert, namentlich aber verschmälert, 5 Mal sogar völlig zuGrunde gegangen. Ungleich seltener erschien neben der mittlerenauch die untere Muschel und dann nur in geringerem Grade afficirt.Ob der atrophische Schwund der mittleren Muschel allein nur demvon Seiten des Wulstes auf dieselbe ausgeübten Drucke oder nebstdemder 'Einwirkung der besonderen Beschaffenheit des Kieferhöhlensecretesauf die zunächst betroffene mittlere Muschel zugeschrieben werdensoll, wollen wir vor der Hand unentschieden lassen, blos bemerkend,dass der letzteren Annahme im Wesentlichen nichts widerspricht."Im Wesentlichen spricht aber dagegen, dass das Kieferhöhlensecret,welches am Hiatus die Bildung von polypösen Wucherungen erzeugtoder zum Mindesten nicht hindert, gerade an der mittleren MuschelAtrophie hervorrufen sollte, und wir werden daher mit mehr Recht dieseSorte von Atrophie in die Kategorie der durch Druck erzeugten einreihen.Hiefür spricht auch, dass erfahrungsgemäss unter 26 Fällen von genuinerAtrophie die untere Muschel häufiger oder stärker atrophischist als die mittlere.Aetiologie des Empyem. Eiteransammlungen der Kieferhöhlekommen auf verschiedene Weise zu Stande. Nach unsererCasuistik geben Erkrankungen der Nasenschleimhaut, der Zähneund des Kiefers Anlass zu eiterigen Entzündungen der Kieferhöhlenschleimhaut.Dio Discussion über die Ursachen des Kieferhöhlenempyem, diein letzterer Zeit sehr lebhaft geführt wurde, ist theilweise dadurchin ein falsches Geleise gerathen, dass man eines der ätiologischenMomente, nämlich den dentalen Ursprung urgirend, die Sache so darstellt,als spielten der nasale Ursprung sowie andere Momente bei derZ uclcttrk »ndl, Anat. d. NusunliOkle. II. 13

194 Empyem der Kieferhöhle.Kieferhöhleneiterung keine oder nur eine nebensächliche Rolle. „Eshandelt sich .. darum, auf Grund genauer Untersuchungen zu eruiren,welche der beiden Annahmen die berechtigtere ist", schreibt G. Scheff')in seiner vor Kurzem erschienenen Arbeit hinsichtlich der Aetiologiedes Empyem • der Kieferhöhle, eine Auffassung, die nicht richtig ist;denn man hat zunächst festzustellen, welche Ursachen Empyem desSinus maxillaris erzeugen und dann nach den statistischen Resultatendie ätiologischen Momente zu gruppiren. Man wird auf diese Weisejedenfalls zu verlässlicheren Ergebnissen gelangen als bisher.Wie einseitig von Manchen der Gegenstand aufgefasst wird,beweist am besten die Auffassung Vlagitots,') der sich zu folgendenAussprüchen hinreissen lässt:,.Was die Pathogenese des Sinuskatarrhs betrifft, so bildet derAlveolarursprung desselben keinen Gegenstand des Zweifels für denmodernen Beobachter. Mit Ausnahme der Fälle des Traumatismusoder der fremden Körper findet sich thatsächlicb der von uns angegebene(dentale) Ursprung in allen Beobachtungen. Immerhin behälteine andere Entstellung, die Nasalentstehung, zwei Parteigängerin den Herren Krause und Hart mann,') aber diese beiden Vertreterbieten nicht genug evidente Beweise für ihre Anschauungen." DenMechanismus des Ueberganges des krankhaften Processes von denZähnen auf die Kieferhöhlenscbleimbaut stellt sich Magitot infolgender Weise vor. Der entzündlichen Anschwellung dos Wund-Periostes und der Gewebe, die das Alveolarligament zusammensetzen,folgt die Ansammlung von Flüssigkeit in der Nachbarschaft derSinuswand, diese reisst endlich ein, worauf sich der Katarrh in derKieferhöhle entwickelt.Wenn auch Zahncaries sehr oft die Ursache des Kieferhöhleneinpyeniabgibt, so sollte doch jeder Fall nach allen Richtungen hinuntersucht werden, denn nur wenige Menschen sind so glücklich, niemalHan Zahnschmerzen gelitten zu haben, und intact« Gebisse sind nichthäutig. Nun acquirirt, um ein Beispiel anzuführen, eine Person eineRhinitis mit nachfolgender eiteriger Entzündung der Sinusschleimhautund zwar einseitig oder doppelseitig, das variirt Der Patient besitztcarinse Zahne oder gibt auf Befragen an, vor Jahren einen cariösen') 1.') Die Cysten des Oberkiefers in ihrer Itcziehung zum Sinun man. Deutiebv.oi li. MuKsasewitBch. Berlin 1888.') Magitvl 1. c.

Resume". 195Buccalis oder Molaris verloren zu haben. Nun wird ohne Weiteres dieDiagnose auf dentales Empyem gestellt. Vorsicht in der Beurtheilungder Fälle ist aber schon aus dem Grande angezeigt, weil neben nasalemEmpyem Zahncaries vorkommt, und selbst die Combination beiderFormen nicht ausgeschlossen werden kann.H. Walb, 1 ) der auch für den dentalen Ursprung des Kieferhöhlenempyemeintritt, schreibt: „Hier muss natürlich eine genaueAnamnese unterstützend wirken; finden wir cariöse Zähne, haben diesebereits zur Bildung von Wurzelentzündungen geführt, ist bereits dieBacke einmal oder wiederholt dick gewesen, so erscheint der Fall vonvorneherein verdächtig. Man muss aber nur nicht glauben, dass derBefund von noch cariösen Zähnen durchaus nöthig sei, im Gegentheil,viel häufiger finden wir.... einen oder mehrere Backenzähne plombirt,oder bereits ganz verloren gegangen, und doch sind diese dieUrsache der Eiterbildung. Namentlich längere Zeit plombirte Zähne,oder solche, die noch ohne antiseptische Cautelen plombirt wurden,erzeugen häufig die Eiterung .. Ebenso kann, wie gesagt, der Zahn,der zur Entstehung des Empyem Veranlassung gegeben hat, längstverloren gegangen sein. Eine genaue Anamnese, die sich namentlichauf die Zeit bezieht, wo der Zahn noch da war und krank war, ergibthier oft bestimmte Anhaltspunkte."Ich stimme Walb vollkommen bei, aber ich kann die Bemerkungnicht unterdrücken, dass seine Angaben bei einer gewissenVoreingenommenheit leicht zu Trugschlüssen Anlass geben können.Auch G. Scheff 2 ) tritt für den dentalen Ursprung des Empyemaantri Highmori ein, und die Rhinitiden scheinen ihm wie einzelnenanderen Autoren eher Folgezustände als die Ursache des Empyemzu sein. Scheff meint auch, dass die acuten entzündlichen Nasenkrankheitenniemals Empyem der Kieferhöhle im Gefolge hätten. „Wiesollte auch der Eiter, wenn ein solcher in der Nase in grössererMonge sich ansammelt, wie etwa bei purulenter Rhinitis, sich denunbequemen und engen Weg des Hiatus semilunaris mit dem Infundibulumals Abflussstelle aussuchen? Ist doch sowohl nach aussen alsmich durch die Choanen der Abfluss ein viel leichterer ... ferner,warum sollte bei entzündlicher Schwellung der Nasenschleimhaut diegeschwellte Schleimhaut des der Nase näher gelegenen Hiatus dem') Erfahrungen auf dem Gebiete der Nasen- und RachenkrankheitenBonn 1888.') 1. c.13*

196 Empyem der Kieferhöhle.Einfliessen des Eiters weniger hinderlich sein als umgekehrtLeichter würde sich die Theorie des Uebergreifens der eiterigen Erkrankuno:der Nasenschleimhaut auf die Kieferhöhlenschleimhaut erklärenlassen, wenn ein Foramen accessorium vorhanden ist. .. Auchder Annahme, dass im Wege der Fortpflanzung von der Nasenaufdie Kieferschleimhaut ein eiteriger Katarrh der Schleimhaut erzeugtwird widersprechen die meisten Befunde ex analogia amLebenden nur selten finden wir eine einfache katarrhalischeSchleimhautentzündung auf eine nachbarliche, durch Umbiegung oderKnickung isolirte Schleimhautpartie übertragen. Wie oft ist, dieNasenschleimhaut katarrhalisch entzündet, während die andere selbstbei langem Bestände der Entzündung vollkommen intact bleibt? Auchdie nächstgelegene Tubenschleimhaut zeigt bei chronischem Nasen -katarrhe in der Regel keine Veränderung."Ich halte diese Angaben für unrichtig. Das Ueberfliessen desEiters aus der Nasen- in die Kieferhöhle hat meines Wissens Niemandbehauptet, und was die Fortpflanzung des Processes von einer Bohleauf die andere anlangt, hinsichtlich welcher Scheff auf dio EustachischeHrdiro verweist, so lehrt doch das nächstbeste Lehrbuch der Ohrenheilkunde,dass*gerade das Gegentheil zutrifft. Sowohl der Katarrh wieauch die eiterige Entzündung des Mittolobres werden zumeist- durchKrankheiten der Rachenscbleimhaut hervorgerufen, deren Affectionsich ex Contimit) durch dio Tuba auf die Mittolohrschloimhiuitfortsetzt.Mit wie wenigen anatomischen Kenntnissen von Einzelnen derGegenstand bebandelt wird, beweist eine Schrift von Schneider,') dienachstehende Angaben enthält Schneider sagt: „Die Nasonhöhlene.ntzündungist die seltenste Ursache des Empyem, denn erstens begünstigtder Bau der Kieferhöhleiischleimbaut eine solche Erkrankungnur sehr wenig, da diese äusserst dünn und dabei sehr arm an Drüsenist, zweitens haben die anatomischen Untersuchungen von W e m herergeben, dass die Communication zwischen dem Antrum maxillareund der Nasenhöhle sehr häufig geschlossen ist, woraus sich das im Hierhinseltene Vorkommen des Uebergreifens der Entzündung von derNase zur Kieferhöhle erklärt." — Sapionti sat.Wohlthueinl heben sich gegenüber der einseitigen Auflassungder meisten Autoren die Angaben J. M. JeantyV) ah, der in einer,') MeiialHscbr. f. Zahiihi-ilk. 1887.') 1. c.

Resume". 197auch die Literatur erschöpfenden Monographie in objectiver Weise denGegenstand behandelt. Jeanty kennt einen traumatischen, nasalen,dentalen und maxillaren Ursprung des Empyema antri Highmori, vonwelchen der nasale und dentale Ursprung hinsichtlich der Häufigkeitdes Vorkommens obenan zu stellen sind.Ueber die Beziehung zwischen Zahncaries und Kieferhöhlenempyemäussert sich Jeanty in vorsichtiger Weise. Er schreibt:„Les vingt-deux malades, qui fönt l'objet de nos observations presentaienttous, ä fexception du No. III, une mauvaise deutition, ce sont surtoutles molaires du maxillaire superieure correspondantes ä l'autre affecte,qui etaient cariöes. Mais de lä ä conclure que les dents sont seulescause serait temeraire. Dans presque aucune Observation les antecedensne nous out permis d'etablir si l'affection dentaire avait precedeou suivi la suppuration du sinus."Ich stimme betreffs der ätiologischen Momente vollständig mitJeanty überein, die Ursache ist zumeist in einer Erkrankung derZähne oder der Nasenschleimhaut zu suchen und der dentale Ursprungscheint häufiger zu sein, denn unter den in der Literatur verzeichnetenFällen von Empyema antri Highmori konnte, vorausgesetzt dassIrrungen nicht mit unterlaufen sind, nur in 25% der nasale Ursprungsichergestellt werden.Den Gegnern des nasalen Ursprunges der Kieferhöhleneiterungerlaube'ich mir nochmals entgegenzuhalten: a) die Fälle von eiterigerEntzündung der Kieferhöhlenschleimhaut bei gesundem Gebisse; b) dieThatsache, dass bei Rhinitis'zuweilen blos die Mucosa der Keilbeinhöhle eiterig entzündet ist, zum Beweise, dass ein Sinusempyemohne Zahncaries, ohne Erkrankung der Kiefer und lediglich im Anschlussan eine Entzündung der Nasenschleimhaut auftreten kann;endlich c) die eiterige Entzündung der Nasenschleimhaut bei völlignormalen Nebenhöhlen zum Beweise dafür, dass es eine primäre eiterigeEntzündung der Nasenschleimhaut gibt.Ich habe seinerzeit angegeben, dass die meisten entzündlichenAffectionen der Kieferhöhle ex continuo von der Nasenschleimhautfortgeleitete Processe sind. An dieser Behauptung ist nichts zu ändern,denn es wurde dabei nicht speciell das Empyema antri Highmori,sondern die Entzündung der Sinusschleimhaut im Allgemeinen insAuge gefasst, von welcher die secretorische Form allein gegen 70% derFälle beträgt. Dass den Aerzten die eiterige Form mit foudroyantenErscheinungen besser bekannt ist als die anderen Entzündungen

19S Empyem der Kieferhöhle.der Kieferhöhlenschleimhaut ist begreiflich, zumalsecretorischen Form brach liegt.die Diagnose derIch glaube hiemit meinen Standpunkt genügend deutlichgekennzeichnet zuhaben und hoffe künftigbin vor Missdeutung meinerAngaben bewahrt zu sein. 1 ) Es ist mir niemals in den Sinn gekommenden dentalen Ursprung des Empyem zu bestreiten.') Es wäre diesauch lächerlich gewesen, da a priori schon die nahe Beziehung zwischen demZahnapparat und dem Sinus maxillaris darauf hinweist und ja seitHighmor Fälle genug vorliegen, die unwiderleglich den dentalen Ursprungvieler Kieferböhlenempyeme erkennen lassen. Ich habe im ersten Bandenur auf das Empyem nasalen Ursprunges Rücksicht genommen, weilich neben vielen solchen nur über einen sichergestellten Fall vondentalem Empyem verfügte.Siebzehntes Capitel.Polypen der Kieferhöhle.In der Kieferhöhle finden sich alle jene Formen der Schleinihauflnpertrophiewieder, denen wir in der Nasenhöhle begegnet sind.Es tritt die diffuse warzige Hypertrophie auf, von welcher ichauf Taf. 4. Fig. (i. und Tai'. 12, Fig. 5 Abbildungen gegeben habe.Die Schleimhaut ist diesfalls geschwellt, an der Oberfläche mit warzigenoder papillären Forfsitzen versehen, die gleich dor siibcpitholialenSclileimhuutselnchte häufig eine dichte Rundzelleninfiltration zeigen.Die DiüM'iiinündungen sind stark erweitert. Diese Hypertrophie entwickeltsich, wie wir gesehen haben, auf Grundlage einer der beidenEutzündungsformeu der Schleimhaut.Die Polypen der Kieferhöhlen, deren (Irosse mannigfachvariiit. bilden bald platte, bald rundliche Geschwülste und kommenmit Vorliebe im Uefolge der serösen Entzündung vor. Die Schleim-') So imputirt mir beispielsweise ]{. Frank el, behauptet zu buhen, damdie Zahncaries ein Fidgezustuml einer Affection der Kieferhöhle «ei. Hie» i»lmir nie in den Sinn gekommen, ich habe diese Kranklieifsform nicht als etwa*'iewtilinlit'hfS, -'.mb-in es blos als möglich hingestellt, dass bei Dehisren/ derN'ervencanäle des Oberkiefers die Erkrankung sieb auf die Zahnnerven fort -^' 1/.' n k-iime.') Siebe Bd. I. dieses Werkes pag. 1IJ7 und HO.

Casuistik. 199haut schwillt hiebei zu grossen geschwulstartigen Vorsprüngen an,die anfänglich grösstentheils aus Exsudat bestehen und später, wennGewebshypertrophie dazutritt und das Exsudat ganz oder theilweiseschwindet, fest gefügte, mit dicken Stielen an der Sinusauskleidunghaftende Geschwülste formiren. Es mag auch vorkommen, dasshier und da dem stark gedehnten Gerüste der entzündlichen Tumorendie Fähigkeit verloren ging, sich zu retrahiren. Man findet dannnach Resorption des Exsudates platte, schmal aufsitzende, hahnenkammartigePolypen.Die Polypen der Kieferhöhle sind hinsichtlich der Bildung vonSchleimhauthypertrophien sehr interessant, denn sie zeigen eclatant, wiedie nachfolgende Beschreibung der Fälle lehrt, wie ihre Structur vonder Beschaffenheit jener Stelle abhängig ist, aus der sie hervorgehen.Fall 1. Cystöse und gewöhnliche Polypen der Kieferhöhlen.A. Nasenhöhle der rechten Seite. (Taf. 22, Fig. 5.)Die mittlere Nasenmuschel sehr hoch, tief herabreichend, starkgewölbt, ihre Pars opercularis atrophisch, verlängert. Die Atrophieder bezeichneten Muschelpartie ist höchstwahrscheinlich durch Polypenim mittleren Nasengange entstanden, die auf die Muschel drückten.Polypen finden sich:1. An der Ecke der Pars opercularis der mittleren Muschelein über 1 cm. langer Gallertpolyp, in welchem bis gegen das untereDrittel der Geschwulst eine dornartige Verlängerung der knöchernenMuschel steckt.2. Ein kleiner, dünner, nur wenige Millimeter langer Polyp, derauf einer Leiste an der lateralen Fläche der Muschel breit aufsitztund in die Fissura ethmoidalis hineinragt.3. An der Bulla ethmoidalis, die enorm vergrössert, aufgeblähtund verlängert ist und den Hiatus semilunaris deckend bis an dieuntere Muschel herabreicht ein grosser Cystenpolyp, dessen hinterePartie mit einem verjüngten Antheile den Nasenboden erreicht. Ander Stelle, wo der Bullapolyp mit der Wandung des mittleren Nasengangesin Berührung steht, ist die Schleimhaut hypertrophirt und ander Oberfläche mit zahlreichen kleinen Warzen besetzt.4. Ein kleiner hahnenkammartiger Gallertpolyp am Processusuncinatus.• r >. Vor dem mittleren Nasengange unterhalb des Agger nasiein über Centimeter langer, schmal gestielter Polyp.

200 Polypen der Kieferhöhle.(>. Ein kleiner mit langer Basis autsitzender Polyp vorne imoberen Nasengange; endlich ist7. die Schleimhaut am freien Rande der mittleren Muschelstark hypertrophirt.Das Ostium maxillare ist von der Kieferhöhle aus besehen,enorm erweitert und zwar in Folge einer kleinbaselnussgrossen Cyste,die aus der Schleimbaut an der lateralen Seite der Bulla hervorgegangenund durch diese Oeffnung in die Kieferhöhle hineingewuehortist (Taf. 23. Fig. 1 c).Eine zweite, über wallnussgrosse Geschwulst haftet am unterenRande des Ostium maxillare, füllt den grössten Theil der Kieferhöhleaus und ist mit zahlreichen Cysten besetzt, von welchen eine dieGrösse einer kleinen Haselnuss erreicht (Taf. 23, Fig. 1). Diese Cystensitzen an der ganzen Peripherie der Geschwulst und lassen nur dieobere Hälfte frei, an der die Cystengeschwulst gleich wie an einemStiele hängt. Die genauere Untersuchung ergibt, dass dieser Polypgrüsstonthoils von der Schleimhaut des Processus uncinatus ausgeht; essteckt nämlich in dem dicken Stiele der Geschwulst eine breite, verdickteKnochenplatte, die sich nach Ablösung des Tumor als verlängerterProcessus uncinatus erweist. Die gleiche Veränderung zeigt sich amSkelete bei manchen Nasenpolypen, nur mit dem Unterschiede, dasNhier die Knochenverlängerung in die Kieferhöhle vorragt und nichterweicht ist. Der Umstand, dass ein am Hakenfortsatze des Siebheineshaftender Polyp in die Kieferhöhle hineinwächst, ist offenbar auf dieWeise zu erklären, dass dio Geschwulst, an der der Kieferhöhle zugekehrtenFläche des Processus uncinatus den Ursprung nahm.Schleimhaut der Kieferhöhle stellenweise normal aussehend,an anderen Stellen ein wenig verdickt und mit zahlreichenhanfkorn- bis bolnieiigrossen Cysten besetzt.Die Untersuchung des Cystenpolypen ergibt nachstehendeDetails: Schon bei Lupenvergrösserung lässt- sich wahrnehmen, dassdie proximale, dem Stiele angeschlossene Partie des Polypen eindrii^-nreiches Stroma beherbergt und kloine Cysten enthält, währenddie distale Hälfte der Geschwulst lediglich aus Cysten besteht, vonwelchen sich namentlich eine durch besondere Grösse auszeichnet(Tat. 23. Fig. 2). Bei stärkerer Vergrösserung zeigt sich die proximaleHaltte der Geschwulst (Stiel) aus einem feinfaserigen, massig vonKund/.ellen durchsetzten Stroma aufgebaut, welches viele, zumeist ineystischer l'mwaüdlung begriffene Drüsenhaufen enthält, Es finden

Casuistik. 201sich einfach erweiterte Acini, ferner mehrere Acini, die dem äusserenUmrisse nach zu einem kleeblattartigen Hohlgebilde degenerirt sind,dann grössere, kugelige, an der Oberfläche vorspringende Cysten, allemit einer gut erhaltenen Epithelschichte ausgekleidet. Der distaleTheil besteht, wie schon bemerkt, aus grossen Cysten, die nur durchdünne Scheidewände von einander getrennt sind. Auf der Oberflächeist die Cystenwand stellenweise äusserst dünn und aus demtypischen Schleimhautstroma der Kieferhöhle aufgebaut. An einzelnenStellen, wo die Wand dicker ist, hat die Schleimhaut jene Formangenommen, die für den chronischen Katarrh der Kieferhöhlenauskleidungcharakteristisch ist. Das Maschenwerk des Stroma ist wesentlicherweitert, äusserst groblückig, und in dasselbe ist ein seröses Exsudatergossen.Die übrige Schleimhaut der Kieferhöhle, die, wie bemerkt, makroskopischdie normale Dicke besitzt und nur an jenen Stellen einegeringe Verdickung aufweist, wo sich Cysten eingelagert haben, enthältDrüsen, und ihre Oberfläche ist mit zotten- und pilzförmigenFortsätzen versehen. In der Umgebung der papillären Auswüchsebeobachtet man an einzelnen Punkten jenen Process, der an derhypertrophirten Nasenschleimhaut und an den Polypen beobachtetwurdo und wesentlich zur Verlängerung der Auswüchse beiträgt.Die Ausführungsgänge der Drüsen sind nämlicherweitert, sie gehen oberflächlich direct in die Schleimhautbuchtenüber und verlängern sich in die Schleimhauthinein durch Confluenz mit degenerirenden Drüsenfollikeln.Diese weiten sich aus, bilden ihrerseits mehrgeradlinig verlaufende, mit bedeutendem Querdurchmesserversehene Schläuche, die in die Verlängerungdes Ausführungsganges zu liegen kommen.An Stellen, wo die Schleimhaut fast die normale Dicke zeigt,ist die Oberfläche gleichfalls papillär (wie auf Taf. 4, Fig. 3), einZeichen, dass auch sie von der Entzündung nicht verschont geblieben.Das Stroma besteht durchwegs aus welligem Bindegewebe, nur hierund da finden sich kleine, unregelmässig geformte Lücken, die voneinem feinpunktirten Inhalte ausgefüllt werden, oder in welche stellenweisezerrissene Bindegewebsbalken hineinragen. An den etwas dickerenStellen der Schleimhaut nimmt man mehrere, nur etwas grössereHohlräume wahr, oder es findet sich gar nur ein einziger Spalt imStroma, der auf eine lange Strecke hin die Schleimhaut unterminirt

202 Polypen der Kieferhöhle.und sich hinsichtlich des Inhaltes und der Bindegewebsbalken geradeso wie die kleinen Lücken an den äusseren Partien verhält. Offenbarwar ehemals die Schleimhaut in Folge von Katarrh in der aufpag. 69 bis 72 beschriebenen Weise alterirt, und wir haben es indiesem Falle mit dem beinahe schon vollständig lückgebildeten,hydropischen Stroma zu thun.Nasenschleimhaut. An derselben ist nichts Auffallendes zubemerken; denn mit Ausnahme der Stellen, wo Polypen aufsitzen,zeigt sie mikroskopisch ein fast normales Aussehen.B. Nasenhöhl e d er linken S ei t e. (Taf. 22. Fig. 6 u. Taf. 23, Fig. \\.)Die Nasenschleimhaut verhält sich wie auf der Gegenseite, indemsie, jene Partien ausgenommen, wo Polypen vorkommen, einenormale Beschaffenheit zeigt.Die Polypen und polypösen Hypertrophien conceutriren sich indieser Xasenhälfte am Rand theile der mittleren Muschel, von wo sieauf die Bulla übergreifen.Am Processus uncinatus ist die Schleimhaut nur ein weniggewulstet.Kieferhöhle: Schleimhaut nicht verdickt, mit vielen kleinenund einigen grösseren Cysten besetzt, welch letztere am Boden derHöhle sitzen. In dem unteren Abschnitte der Cavitäl befindet sichnoch eine etwa 1'/,, cm. grosse, gleich einer Linse plattgedrückte,an einem fadendünnen, kurzen Stiele aufsitzende solide Goschwulst(Polyp), welche sehr beweglich ist (Taf. 23, Fig. 4).Mikroskopischer Bau der Polypen: Dieser Polyp zeigtunter dem Mikroskope eine dünne, spärlich von Rundzellen durchsetzteSchale und als Kern ein Gerüst mit stark, stellenweise enorm erweitertenIumlegewebsmaschen, in welche eine fein granulirto Massoergossen ist. Der dünne Stiel ist leicht papillär, im Centrum deutlichfaserig und stellenweise einen granulirten Inhalt zeigend, als Beweisdafür, dass ehemals auch dieser Theil gleich dem Polyp mehr Exsudatenthielt Oberflächlich dagegen ist ein breiter, mehr homogener Saumvorbanden, der hier und da noch Zellen enthält Das Bild gleicht, injeder Beziehung dein der drüsenlosen Gallertpolypen, wie sie mitVorliebe an den Plündern des Hiatus semilunaris entspringen.Ich stelle mir nun vor, dass vorher an Stelle des Polypen einegrosse buckelartige Anschwellung der Schleimhaut gewesen, die andem distalen Theile besonders gequollen, gleich einem Pilze auf einem

Casuistik. 203Stiele aufsass und dadurch eine gewisse Beweglichkeit acquirirte. BeiVeränderungen der Körperstellung wurde im Laufe der Zeit der Stielgedreht und in Folge der hiedurch erzeugten Ernährungsstörung dünner.Es ist nicht ausgeschlossen, dass in einem solchen Falle wie dervorliegende sich die Geschwulst ganz abschnürt und frei in derKieferhöhle lagert.Tumor des Keilbeinkörpers. Die Keilbeinhöhle diesesFalles enthält eine etwa nussgrosse, scheinbar von der Decke desRaumes ausgehende Geschwulst, die bis an den Boden desselbenherabreicht, auch die vordere Wand des Sinus erreicht und sich hierangelöthet hat. Die Oberfläche des Tumor ist glatt, sein Parenchymweich. Die Präparation ergibt, dass es sich nicht um eine Geschwulstder Sinusschleimhaut, sondern um einen Tumor der Hypophysis cerebrihandelt, der in die Keilbeinhöhle hineingewuchert ist Dieses Organist vergrössert und aus der ausgeweiteten Sella turcica leicht ausschälbar.Die Decke des Sinus sphenoidalis ist defect, rauh, porös,stachelig wie beim Carcinom und grösstentheils in die Aftermasseaufgegangen.Schleimhaut der Kieferhöhle dünn, an einer Stelle zu einemkleiuen Polypen hypertrophirt und ihrer ganzen Ausdehnung nachinnig mit der gewulsteten Knochenoberfläche der Höhle verwachsen.Den Bau dieses Tumor anlangend ist zu bemerken, dass sichderselbe, wie schon die Lupenvergrösserung zeigt, aus verzweigten,vielfach untereinander anastomosirenden Strängen zusammensetzt, wasinsbesondere für die centralen Antheile der Geschwulst Geltung hat.Je näher der Oberfläche, desto undeutlicher wird diese Structur, undunmittelbar an der Bindegewebskapsel, welche den Tumor umschliesst,ist von der bezeichneten Architektur des Parenchyms überhaupt keineSpur mehr. Die Stränge (demnach die ganze Geschwulst), zwischenwelchen Capillaren in reichlicher Menge vorhanden sind, bauen sichaus ganz kleinen, runden Zellen auf, die einen granulirten Körperenthalten. Es liegt demnach ein Fall von Adenom des Hirnanhangesvor. 1 )DieCombinationvon Nasen- und Kieferhöhlenpolypen und Adenomder Koilbeinhöhle ist eine zufällige. Nur die ersteren stehen in einemursächlichen Verhältnisse zu einander, insoferne ein chronischer Katarrh') Literaturangaben über Hypophysentumoren enthält eine in Virch.Anh. Bd. Ü3 publicirte Schrift von E. Breitner.

204 Polypen der Kieferhöhle.der Nasenschleimhaut die Nasenpolypen erzeugte, und der von hierauf die Kieferhöhle übergegangene Katarrh auch in dieser Localitätzur Geschwulstbildung Anlass botFall 2. Dünne blattförmige Polypen der Kieferhöhlenschlcimhaut.(Taf. 23, Fig. 5.)Kieferböhlenschleimhaut nur wenig verdickt und an mehrerenStellen mit dünnen, blattförmigen, breitgestielten Polypen versehen.An der für die mikroskopische Untersuchung ausgewählten Geschwulstwar die Mucosa drüsenlos und enthielt in der periostalen Schichteneugebildete Knoehenschüppehen. Der Polyp setzt sich aus einembindegewebigen Stroma zusammen, welches an der Peripherie dichtergefügt ist, als im Centrum.Fall 3. Ueber bohnengrosse, gelappte Geschwulst am hinterenRande des Ostium maxillare aufsitzend. (Taf. 21, Fig. 1.)Die Geschwulst verbindet sich vermittelst eines dünnen Stielesmit der inneren Kieferwand. Am Boden der linken Kieferhöhle findetsich eine grössere Sclileimhautcysfe.Fall 4. Grosse cystöse Geschwülste in beiden Kieferhöhlen.(Taf. 21, Fig. 2.)liechterseits findet sich eine kleinnussgrosso, mit einem kurzen,dicken Stiele an der äusseren Kieferwand aufsitzende Geschwulst, die,den Stiel ausgenommen, aus einer einzigen grossen Cyste besteht.Linkerseits handelt es sich blos um ein Conglomerat von Cysten, diomit breiter Basis am Boden und an der inneren Wand der Kieferhöhlehaften.Im mittleren Nasengange der linken Seite steckt ein grosserP.dyp.Wir finden demnach in der Kieferhöhle drüsenlose unddrüsenhältig« Polypen. Die ersteren bestehen lediglich aus dembindegewebigen Stroma der Mucosa, die letzteren aus diesem undDrüsen, die vielfach cystös degenerirt sein können. An einzelnender Geschwülste ist diese Degeneration so hervorstechend, dass man siewnli] als Cystenpolypen ansprechen darf. Die Verschiedenheit derBilder, die die Polypen des Sinus maxillaris darbieten, ist leicht zuerklären, wenn man die DrüM-nvcrtheilung der Kieforhöhlenschh'im-

Eesnme". 205haut berücksichtigt. Es sind nämlich ihre Drüsen nicht so regelmässigangeordnet, wie in den meisten anderen Schleimhäuten, sondern eswechseln vielfach drüsenlose Stellen mit drüsenhältigen ab.Entwickelt sich nun ein Polyp an einem drüsenlosen Punkte, sobesteht er begreiflicherweise ausschliesslich aus faserigem Gewebe,während er im gegentheiligen Falle auch Drüsensubstanz enthält.Das ursächliche Moment anlangend, hebe ich nochmals hervor,dass gerade wie bei den Nasenpolypen entzündlichen Processen einegrosse Rolle zugeschrieben werden darf, und in der Tbat sind in denmeisten Fällen sichere, theils recente, theils ältere Zeichen von Entzündungenvorhanden.Achtzehntes Capitel.Das Empyem des Siebbeinlabyrinthes.Das Empyem der Siebbeinzellen scheint sehr selten zu sein.Mir selbst ist bisher nur ein Fall untergekommen, und auch dieLiteratur weiss nur von wenigen Fällen zu erzählen. E. Berger undJ. Tyrnau,') welche die Literatur über diesen Gegenstand zusammengestellthaben, konnten im Ganzen nur über sieben Fälle von Erweiterungdes Siebbeinlabyrinthes berichten, wobei es zur Atrophie derzwischen den Zellen gelegenen Scheidewände und zur Umwandlungdes Labyrinthes in eine einkämmerige Cyste kam. Diese Fälle sind:1. Fall Hulke. Ektasie der linksseitigen Siebbeinzellen durchSchleimansammlung mit acutem Abscesse des rechten Stirnsinus.2. Fall Brainard. Aehnlich wie 1.3. Fall Schuh. Das linke Auge protrudirt Der Geruch aufderselben Seite aufgehoben und die linke Nasenhöhle für Luft wenigerdurchgängig. Am inneren Augenwinkel bemerkt man eine wenig vorspringendeGeschwulst. Auf Einschnitt entleert sie eine milchrahmähnlicheFlüssigkeit Schuh konnte mit dem Finger in die Höhlebis an das Foramen opticum vordringen. Aehnliche Fälle (4 bis 6)beschrieben Knapp, de Vicentiis und Evetzky. Letzterer beobachtetebei einem 27 Jahre alten Manne eine halbkugelige, fluctuirendeGeschwulst oberhalb des Ligamentum palpebrae internum, bei') Die Krankheiten der Keilbeinhöhle und des Siebbeinlabyrinthes. Wiesbaden188Ü.

206 Das Empyem des Siebbeinlabyrinthes.deren Incision sich eine zähe, fadenziehende Flüssigkeit entleerte.Die Höhle zeigte die Begrenzung des Siebbeinlabyrinthes; die Laminapapyracea fehlte. Evetzky stellte auf Grund der makro- und mikroskopischenUntersuchung die Diagnose: Mucokele des Siebbeiulabyrinthes.7. Fall Langenheck. Ektasie der Siebbeinzellen und des Stirnsinus,die mit einander communiciren, nach einem Trauma der linkenNaseuhälfte und des linken Auges. Zwei Jahre später entwickelte sicheine fluctuirende Geschwulst am inneren Augenwinkel; der linke Bulbusprotrudirt. Sprache wie bei einem Menschen, dessen Nase durch Polypenverstopft ist.Nach Incision der Geschwulst entleerte sich eine weissgraulicheMasse, vom Sinus frontalis fühlte man deutlich die innere Wand derAugenhöhle, die gegen die Orbita gedrückt war.Die Ektasie der Siebbeinzellen kann auch nach der Nasenhöhlehin allein stattfinden. M. jMackenzie erwähnt, dass sich im Museumdes St. Thoinas-Hospitales Präparate von Fällen befinden, deren Aussebenwährend des Lebens dem von Scbleimpolypen vollständig glich.Spencer Watson sagt von diesen Präparaten, dass in solchenFällen die harte Beschaffenheit der Wandung sowie das Ausflicssenvon schleimiger Flüssigkeit nach der Function leicht Aufschlussgeben müssen.Zu diesen von Berger und Tyrnau zusammengestellton älterenFällen kommt noch ein von L. Bayer') in der jüngsten Zeit beschriebenerFall. Es handelt sich um eine vollständige Obstructionder Nasenhöhle, hervorgerufen durch eine nussgrosse, solide Geschwulstder rechten, mittleren Nasenmuschel mit Verschiebung der Scheidewandnach links. Die hintere Rhinoskopie zeigt nichts Auffallendos.Diagnose: Multiloculäre Knochencyste der mittleren Nasenmuschel.Es wird die Function der Geschwulst gemacht und eine Cauterisationvorgenommen, woraufhin sich eine visqueuse Flüssigkeit entleert, dieGeschwulst sich verkleinert und die Nasenhöhle wieder frei wird.Es tritt nun Exophthalmus des rechten Auges auf, die Nasenhöhlenverstopfen sich von Neuem und man sieht rechterseits zwei Tumoren,einen in der Gegend des mittleren, einen zweiten kleineren im Bereicheder oberen Nasenmuschel, bei deren Function sich eine schleimigFlüssigeit ergiesst. Als Ersuche des Exophthalmus fand sich eine mit'1 l'-s K)hli;8 e-hhiiix de la r;uit(? nasale. Paris lSS.'i.

Das Empyem des Siebbeinlabyrinthes. 207Schleim gefüllte Cyste am Boden der Orbita, die mit der Kieferhöhlecommunicirte. Der Exophthalmus verschwand mit der Rückbildungdieses Tumor.Bayer resumirt: „Je ne crois pas, que le cas ait besoin d'unelongue explication, apres ce que j'ai dit dans mon introduction. IIs'agit, purement et simplement, des Kystes osseux, qui se sont formesd'abord dans le tissu osseux des cornets, et apres dans 1'ethmoide etdans le maxillaire meme, avec lequel les cornets sont articules.'Der von mir beobachtete Fall (Taf. 24, Fig. 3 u. 4) schliesstsich den Fällen des St. Thomas-Hospitales an, indem die ektatischeSiebbeinpartie nur gegen die Nasenhöhle vorspringt. Die Augenhöhle,sowie das Gesichtsskelet verhalten sich ganz normal. Ich fand dieseAnomalie an dem macerirten Schädel einer senilen, weiblichen Person,und ich bemerke, dass die Scbädelknochen an vielen Stellen atrophischsind. Es ist vielleicht wichtig, zu bemerken, dass links Caries desEelsenbeines mit Perforation gegen die mittlere Schädelgrube vorhandenwar und die ganze hintere Gehörgangswand fehlte.Bei Besichtigung der Nasenhöhle durch die Apertura pyriformisspringt auf der rechten Seite das Siebbein geschwulstartig vor und hat,die Mittelebene überragend, das Septum nach links verdrängt. Aufder linken Seite presst sich der verdickte vordere Antheil des Siebbeinsgleichfalls an die Scheidewand an, aber dasselbe ist nicht geschwulstartigentwickelt (Taf. 24, Fig. 3). Die zwischen den beidenHälften des Siebbeinlabyrinthes eingezwängte Partie des Septum istdünn, atrophisch und durchlöchert.Bei der Untersuchung durch die Choanen erscheint ein ähnlichesBild. Man gewahrt, dass von der rechten Hälfte des Siebbeinlabyrinthesauch die hinteren Antheile zum Unterschiede von der sich normalverhaltenden correspondirenden Partie linkerseits geschwulstartig entwickeltsind und zwar in dem Maasse, dass sie bis an die Flügeldes Vomer heranreichen. Es ist demnach die rechte Hälfte•les Siebbeinlabyrinthes ihrer ganzen Ausdehnung nachwesentlich vergrössertDer Schädel wurde nun durch einen medianen Sagittalschnittin zwei Hälften getheilt, worauf sich folgende Details ergaben.Rechterseits: Die untere Muschel klein, aber normal und an demseiner ganzen Ausdehnung nach ausgeweiteten Labyrinthe die Modellirungder Muschel nicht mehr zu erkennen; die Fissura ethmoidalisgeschwunden, nur hinten in der Projection des Foramen spheno-pala-

20SDas Empyem des Siebbeinlabyrinthes.tinum ein Rudiment derselben noch eben zu erkennen. Besondefs starkaufgetrieben erweist sich das Gebiet der unteren Siebbeinmuschel,und der grössere Antheil des Siebbeinlabyrinthes erscheint in einegrosse, mehrkämmerige Knochenblase umgewandelt deren mediale Wandvon den metamorphosirten Siebbeinmuscheln gebildet wird, und die nachunten gegen den mittleren Nasengang geschwulstartig vorspringt.Lateral von der Knochenblase lagern einige Siebbeinzellen, die sichder normalen Lamina papyracea anschliessen. Am vorderen Ende derKnochenblase befindet sich medialwärts, da, wo sie dem Septum anliegt,eine etwa bohnengros.se. plattgedrückte, poröse Knochenverdickung.Eine ähnliche, nur kleinere Verdickung sitzt auf der unteren, demmittleren Nasengange zugekehrten Fläche der Blase, welcher sich inder Nachbarschaft eine gestielte, stachelige Exostose anschliesst.Die Bulla ethmoidalis durch Druck von Seite der Knoehenblasezu einer schmalen Platte reducirtDer Processus uncinatus verdickt, insbesondere vorne imAnschlüsse an die Verdickung des Siebbeinlabyrinthes; Innenwand derKnocbenblase glatt, die Sinus von normaler Bildung.Linkerseits: Die untere Muschel klein, aber von normalerModellirung. Es sind drei Siebbeinmuscheln vorhanden, die untereSiebbeinmuschel ist etwas atrophisch und gleich der correspondirendenauf der Gegenseite am vorderen Ende mit geschwulstartigen Knochenverdickungen(2 Stücke) versehen, von welchen die vordere der Scheidewandanliegt und sich in eine der Siebbeinzellen fortsetzt.Die Bulla ethmoidalis ist nicht frei, sondern mit derunteren Siebbeinmuschel verwachsen.Die Sinus normal gestaltet.Wir finden demnach eine cystöso Degeneration des rechtsseitigenSiebbeinlabyrinthes mit Verdickungen und Exostosen auf der freienFläche und Verdickungen an der sonst normal geformton Siebboinhälfteder linken Seite.Resum6.Wir haben es in diesem Falle mit einer Erkrankung des rechtenSiebbeinlabyrinthes zu thun, während es sich links um einen secundärvon rechts her fortgeleiteten Process bandeltWelcher Art mag nun die Krankheit gewesen sein? Cysten derSiebbeniM•hleimhaut habe ich oft gesehen, diese rufen aber selbst imlalle von grösseren f'vstenpolypen ähnliche Ausweitungen nicht hör-

Eesume". 209vor. Schleim ansammlung in Folge eines chronischen Katarrhes wäreschon eher möglich. Sehr wahrscheinlich ist es aber, dass ein demEmpyem der Highmorshöhle analoger Zustand vorlag oder vielleicht einKatarrh, der später in Eiterung überging. Die Verdickungen und Exostosendes Siebbeines sind entweder primär auf das Empyem zu beziehen odersecundär durch den Druck entstanden, der auf die Friction zwischenSiebbein und Septum zurückgeführt werden könnte.In vivo hätte die Ektasie des Siebbeinlabyrinthes mit Muschelwülsten,einer blasig aufgetriebenen Concha media (Taf. 14, Fig. 3 u. 4)und mit Neubildungen des Siebbeines verwechselt werden können. DieMuschelwülste sind aber zumeist umschrieben, und das hintere Muschelendezeigt hiebei die typische Einrollung. Von der blasigen Umwandlungder mittleren Muschel unterscheidet sich der Tumor dadurch,dass er weit medialwärts gewachsen ist und auch die hintere Partiedes Siebbeines einnimmt. Endlich wird die Punction der Siebbeinektasiedie Differentialdiagnose wesentlich erleichtern.Neunzehntes Capitel.Ueber einen in die Rachenhöhle hineinragendengeschwulstartigen Vorsprung der oberen Halswirbel.Ich beschliesse diesen Band mit der Beschreibung eines Fallesvon Verengerung der Rachenhöhle durch einen Vorsprung der Halswirhelsäule.Solche Fälle sind für die Rhinologie von Bedeutung, weilsie die Untersuchung der Nasenhöhle von Seite der Choanen erschweren,wenn nicht gar unmöglich machen.Der erwähnte Vorsprung der Wirbelsäule sitzt unbeweglich anden oberen zwei Wirbeln und tritt nur von der hinteren Rachenwand,die sich an der Prominenz leicht verschieben lässt, bedeckt, imBereiche des Gaumensegels gegen das Cavum pharyngis vor, und zwarin der Weise, dass die eine Hälfte über, die andere unter der Gaumenklappesich befindet.Die geschwulstartige Erhabenheit der Wirbelsäule zeigt dieForm eines flachen, 3 cm. langen, 14 mm. breiten und 12 mm. tiefenHügels, dessen Längendurchmesser vertical gestellt ist. Drängt mandas Gaumensegel empor, so bemerkt man, dass die Geschwulst am/

210 Ueber einen in die Rachenhohle hineinragendenoberen Ende zugespitzt ausläuft und sich seitlich durch je eine 7 mm.von der Mittellinie entfernt liegende Rinne begrenzt. Die obere Hälftedes Vorspruuges ist knochenhart, während die untere bei genauerBetastung eine gewisse Elasticität erkennen lässt.Die Zergliederung des Objectes ergibt, dass der bezeichneteVorsprung physiologischer Provenienz ist. und es erscheint daher nothwendig.die Anatomie der oberen zwei Halswirbel zu berücksichtigen.Der Atlas wie der Epistropheus besitzen eine scharf ausgeprägteModellirung an ihren Vorderflächen. Der Atlas trägt in der Mitteseiner Vorderfläche das ein Höckerchen darstellende Tuberculumanterius, an welchem sich der Longus atlantis inserirtDer Epistropheus zeigt unter allen Halswirbeln die grössteHöhe. An seiner Vorderfläche zieht median von der Zahnl'ortsatzbasiszum unteren Rand des Körpers eine nach abwärts hin an Breite zunehmendeLeiste, die H. Luschka 1 ) Crista epistrophei genannt hat.,.Ueber sie hinweg geht ein vom Tuberculum atlantis .anticum entspringendes,schmales und kielartig vorspringendes Bändchen, welchesan dem unteren breiten Ende jener Leiste befestigt ist, Auf jeder Seiteder vorderen Fläche des Epistropheus findet sich hart nebenjener Crista eine grubenartige Fovea epistrophei. In diesegrubenartige Vertiefung erstreckt, sich das obere Endo der geradenElution des Longus colli. Die Sehnen beider Seiten convergiren gegendie Mitte und verbinden sich zum Theil mit jenom über die Cristaepistrophei hinw eggespannten Baulichen, zum Theil verschmelzen siemit dem die Fovea epistrophei überziehenden Periosteum."Ich habe dieser Beschreibung nur das Eine beizufügen, dasssowohl das Tuberculum anticum atlantis als auch dio Crista epistropheivariiren. bald mächtig ausgebildet bald eben nur angedeutetsind.An unserem Präparate zeigen nun dio obersten zwei Halswirbelfolgende Details: das Tuberculum anticum atlantis ist vonseltener Grösse. Es springt gleich einem kurzen Dorne vor undbesitzt eine Länge von Di mm., wenn man vom oberen Rande, undeine Länge von 10 mm., wenn man vom unteren Rande des vorderenAtlaslnejeiis misst.Die Crista epistrophei zeigt sich gut ausgebildet und die Seitentheileder vorderen Epistropheusfläche sind tief gekehlt Zwischen dem') Der lange Hahmiu.-kel des Menschen. Müller'e Archiv 1K54.

geschwulstartigen Vorsprang der oberen Halswirbel. 211Tuberculum anticum atlantis und der Basis der Crista epistropheiist das von Luschka erwähnte Bändchen ausgespannt, neben welchemsich der Musculus rectus colli inserirt. In Folge der mächtigen Entwickelungdes bezeichneten Höckers am Atlas springt das Bändchenund seine nächste Umgebung als ein Wulst stark vor, der sichseitlich gegen den Rectus capitis major durch eine Rinne begrenzt.Der Vorsprung an der hinteren Rachenwand wird demnach von dieserselbst, ferner von dem überaus grossen Tuberculum anticum atlantisund von dem Bändchen gebildet. Nun erklärt sich auch die Elasticität,die an der unteren Hälfte des Vorsprunges beobachtet wurde.Es können also physiologische Gebilde einen Tumor an derhinteren Rachenwand vortäuschen, und man wird künftighin, wennVorsprünge an den oberen zwei Wirbeln vorkommen sollten, die denTypus des beschriebenen Falles zeigen und sich nicht vergrössern, aneinen physiologischen, wenn auch abnormen Zustand der Halswirbelsäuledenken müssen.In der Literatur habe ich bisher keinen ähnlichen Fall gefunden.Am meisten würde noch ein von G. Scheff) publicirter Fallstimmen, in welchem an einem Patienten nachstehender Befund constatirtwurde. „Die Geschwulst sitzt auf dem "Körper des zweitenHalswirbels auf, hat einen Querdurchmesser von 13 mm., einen Längsdurchmesservon 2% cm. und 6 mm. Höhe, ist steinhart anzufühlen,die Oberfläche glatt, die Neubildung hat eine konische Form, gehtin den Mutterknochen ohne sichtbare oder fühlbare Grenze über undhat an ihrer gegen das Schlunddach sehenden Fläche eine leichteEinkerbung. Die Schleimhaut ist glatt glänzend.' Eine Volumszunahmeder Geschwulst wurde nicht beobachtet.') Retropharyngeal-Exostose. Allg. Wien. Med. Zeitung 1881, Nr. 23.TX*K?14*

Erklärung der Abbildungen.Tafel 1.Fig. 1. Nasenscheidewand nach Abtragung ihres Schleiiiihiintübereiiges,L. Lamina perpendieularis ossis ethmoidei.V. Vomer.Q. Cartilago quadrangularis.v. Vorderer ]~, > Rand des Septumknorpels.c Oberer ju. Unterer js. Spina nasalis ossis frontis.e. Crista nasalis der Gaumenplatte.Fig. 2. Die knorpelige Nase ist abgetragen; man siebt von vorne herdie Nasenhöhle; von der Nasenseheidewand hebt, sich linkerseits unter rechtemWinkel eine breite Leiste ab.h. Husch k escher Knorpel.Fig. 3. Ansicht der Muschelnder linken Nasenhälfte. Das Septum istzurückgeschlagen. Man siebt auf der unteren Muschel einen liefen rinncnailißciiEindruck, herrührend M»I einer breiten Crista lateralis, die am zurückgeschlagenenSeptum gc/eicl t ist. l'cbcr derselben findet sieb eine schmaleScblciiiibautleisle als Begrenzung einer Abplattung der hier stark gewölbtenmittleren Nasennutsthel.Fig. 4. Querschnitt durch dir atrophische Nasenschleimhaut der in Fi(r. .1gezeichneten Kinne. Die Schleimhaut ist sehr dünn und frei von Drüsen nmlcaverni''seiii (jeweln-. \'ergr. llarln. i, Or, '•>.Fig. 5. Ausgeheilter Nasenbeinbruch. Das knorpelig»' Septum isl limlitrrailigMibuircn und mit der linken äusseren Nasenwand in Hcrlihrung.Fi;.', (i. Cebeiller Nasenbeinbrucb. Lu\ulinn des N,'isenseheidewaiidkn(*lnan der Artieulatiun mit dem Pflugsehurbein.Fig. 7. Ausgeheilt« Fractur der Nasenbeine. Bruch des Nasenschciilciiwandknorpelsim unteren Antheile.1'iL'. 8. Ausgeheilte Fractur der Nasenbeine mit starker Depression (Irrfracturirten Stücke. Bruch des NasenscheidewanilknorpelH im oberen Anllicili!und Wi -i Inehung der Bruchstücke aneinander.Fi-'. !». Ausgeheilte Fractur der Nasenbeine. Doppelbruch der kienpi-tigiiiNa-.nseheiilewand im nl,,i',,n Antbcib-.Fig. 10. lirucli der knoi|„ ligen Nasenseheidewand mit Verlegene; 'l'Ta "s -iT, n Na-en,,ll nungeii.

Erklärung der Abbildungen. 213Tafel 2.Fig. 1. Querbruch der knorpeligen Scheidewand. Es findet sich einvorderes und ein hinteres Bruchstück.Fig. 2. Dasselbe Object. Die Bruchstelle ist quer durchtrennt. Man sieht,wie sich die Schleimhaut auf Seite der Knickung verdickt, auf der Gegenseiteverdünnt hat.Fig. 3. Querbruch des knorpeligen Septum im oberen Theile.Fig. 4. Dasselbe Präparat, eine tiefer gelegene Stelle der Cartilagoquadrangularis darstellend, wo der Knorpel einen Doppelbruch zeigt. Lupenvergrösserung.Fig. 5. Dasselbe Präparat. Mikroskopisches Bild der Bruchstelle. Vergr.Hartn. Obj. 4, Oc. 2.Ick. Die gegenüberliegenden Knorpelstücke; zwischen denselben ein feinfaserigesGewebe, welches oberflächlich (bei o) in das Perichondriumtibergeht. Man sieht deutlich, wie sich die Knorpelgrundsubstanz auffasert.Fig. 6. Dasselbe Präparat. Hartn. Obj. 4, Oc. 2.kk. Bruchstücke des Knorpels.o. Oberfläche des Knorpels mit Perichondrium. Das zwischen den Bruchstückeneingeschobene Fasergewebe enthält im Zugrundegehen begriffeneKnorpelzellen.Fig. 7. Aeussere Nasenöffnung mit seitlich abgewichenem vorderen Randder Cartilago quadrangularis; zu dem auf Taf. 1, Fig. 10 abgebildeten Fallegehörend.Fig. 8. Bullöse mittlere Muschel mit compensatorischer Verschiebungder Nasenscheidewand.Tafel 3.Fig. 1. Durchschnitt durch die entzündete Schleimhaut des unterenNasenganges. Vergr. Hartn. Obj. 4, Oc. 3..s. Subepitheliale Schichte.d. Drüsen; beide intensiv mit Rundzellen infiltrirt.;/. Stark ausgeweitete Venen.Fig. 2. Querschnitt durch die entzündete Schleimhaut der unteren Muschel.Vergr. Hartn. Obj. 4, Oc. 3..«. Subepitheliale Schichte mit Rundzelleninfiltration.ijij

Erklärung der Abbildungen. 217Fig. 3. Choanenhild eines Falles mit Hypertrophie am Septum und anden hinteren Muschelenden. Die Hypertrophien am Septum erscheinen beidieser Ansicht als scharf begrenzte Tumoren.Fig. 4 u. 5. Aehnlicher Fall.Fig. 4. Seitenansicht des Septum.Fig. 5. Choanenbild.Tafel 12.Fig. 1. Kleinhaselnussgrosse Schleimhauthypertrophie am Septum. Dieselbesitzt gerade über einer Rinne, die einem auf der Gegenseite vorhandenenHakenfortsatze entspricht.Fig. 2, 3 und 4. Einseitige Hypertrophie der Septumschleimhaut.Fig. 2. Frontalschnitt durch die Nasenhöhle. Die hypertrophirte Stelleist mit der gleichfalls hypertrophirten Schleimhaut der unteren Muschel inContact.Fig. 3. Choanenbild desselben Falles.Fig. 4. Die hypertrophische Stelle der Nasenscheidewand in der Ansichtvon vorne.Fig. 5. Frontalschnitt der Nasenhöhle. Warzige Hypertrophie auf einerSeite des Septum. Aehnliche Hypertrophien finden sich auch beiderseits an derSchleimhaut der Kieferhöhle.Tafel 13.Fig. 1. Hypertrophische Septumschleimhaut am Querschnitt. Lupenvergrüsserung.Die Venen der Schleimhaut zeigen cavernöse Beschaffenheit. Dieweiss gehaltenen Lücken entsprechen Venenlichtungen, die kleinen, dunkelcontourirten Ringe Drüsen.Fig. 2. Linke Nasenhöhle mit Atrophie der mittleren Muschel in Folgevon Druck des grossen, aus dem mittleren Nasengange herabgewuchertenPolypen. Polypen am Rande der atrophischen Muschel und an der äusserenNasenwand.Fig. 3. Ozaena. Schleimhaut der mittleren Nasenmuschel. Atrophie gering.Anfangsstadium mit Rundzelleninfiltration. Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 2.Fig. 4. Ozaena. Hochgradige Muschelatrophie. Die Schleimhaut derunteren Muschel ist förmlich fibrös entartet; die Spalten repräsentiren dielöste des Scbwellgewebes. Muschelknochen gezackt. Die schwarzen Punkte in denoberflächlichen Schichten stellen Pigment dar. Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 1Fig. 5. Muschelknochen desselben Präparates. Man sieht die zahlreichenKesoiptionslückcn und die in denselben lagernden Osteoklasten. Hartn. Obj. 7,Oc. 3.Fig. 6. Ozaena, hochgradige Atrophie, insbesondere an der unterenMuschel. Polypöse Hypertrophie an der äusseren Nasenwand.Tafel 14.Fig. 1. Linke Nasenhöhle mit Muschelatrophie. Hochgradig atrophischist blos dio untere Nasenmuschel. Schleimhaut im unteren Nasengange hypertrophisch.

218 Erklärung der Abbildungen.Fig. 2. Rechte Nasenhöhle mit Muschelatrophie und einer glatten, gestieltaufsitzenden Geschwulst der unteren Muschel. Zwei Forumina accessoriader hinteren Xasenfontanelle.Fig. 3. Rechte Nasenhöhle mit einer enorm grossen, weit über die untereNasenmuschel herabgewucherten Concha media.Fig. 4. Dasselbe. Die mediale Fläche wurde abgetragen, um die grossenHohlräume der mittleren und oberen Muschel zu zeigen.Fig. 5. Rechte Nasenhöhle mit einem vorderen und einem hinterenMuschelwulste, Hypertrophie am Operculum der mittleren Muschel, am Tuberculumconchae posticum und an den hinteren Muschelenden.Fig. fi.Linke Nasenhöhle eines Neugeborenen mit den 3 Musehelhöekern.Einer am Operculum der mittleren Muschel, ein zweiter über dein vorderenEnde der Fissura ethmoidalis inferior, ein dritter über der Fissura ethnioidalissuperior.Tafel 15.Fig. I. Frontalschnitt durch ein Kiefergerüste mit Synechie zwischender rechten Muschelfläche des Siebbeines und der Nasenscheidewand.Fig. 2. Linke Nasenhöhle. Synechie zwischen dem unteren Rande derConcha inferior und dem Nasenboden. Warzige Hypertrophie an der convexenSeite der Muschel. Polypenbildung.Fig. 3. Frontalschnitt durch das Oberkiefergerüste mit einer kurzenstrangartigen Synechie zwischen der unteren Muschel und der Nasenschcidewiiinl.Fig. 4. Linke Nasenhöhle mit den zwei typischen Muschelwülsten und mitSynechie zwischen dem hinteren Muschelwulste und der Naseuscheidewand.Fig. 5. Querschnitt durcheine Synechie zwischen der Schleimhaut deshinteren Muschelwulstes und der Septumschleimhaut. Lupcnvergrösserung. Mansieht in dir Linie zwischen den beiden s noch Reste der Riechspalte. Die dunklonQuerschnitte (n) sowie der Strang in der unteren Hälfte sind quer und hingsgetroffeneRiechnerven.Fig. 6. Eine Stelle desselben Präparates bei starker Vergrösserung.obj. 7, Oc. 2.HU. Reste des Kiechspaltes, zwischen welchen ein Bindegewebsbalken bcM«'Sebbimbautrlächen verbindet.,.. Durchschnitte von Riechnerven.Tafel Iß.Fig. 1. Linke Nasenhöhle. Aeussere Nase eingesunken. Grosser Septuiud.feet.Sehlei inhaut hy pertrophie. Lue«,F'ig. t. Rechte Nasenhöhle. Grosser Septumdeleet, MuHchelperfnialion.Synechie zwischen der Musebeifläche des Siebbeines und der Nan'iischeidcwHnd.buin.Fig. .'). Rechte Nasenhöhle mit Defect der Seheidewand und der Muscheln;von der oheren Siehheinmuschel sind noch Reste vorhanden. Von einem Hintunsemilunaris und eimr Bulla ethmoidalis ist nichts zu sehen. Lue«.Fig i. Rechte Nasenhöhle mit Muscbeldefect und einer grossen OclTnungder äusseren Nasenwand, die in die Kieferhöhle hineinfftbit. Synechie zwiM-lunSiehbein und Naseuscheidewand.

Erklärung der Abbildungen. 219Tafel 17.Fig. 1. Rechte Nasenhöhle mit grossem Defecte am Septum und Verwachsungseines unteren Randes mit der unteren Nasenmuschel. Lues.Fig. 2. Linke Nasenhöhle mit Geschwüren am Septum und an deräusseren Nasenwand.Fig. 3. Nasenschleimhaut, zellig infiltrirt. Lues.Fig. 4. Nasenschleimhaut bei / in fibröser Entartung begriffen, bei z nochzellig infiltrirt. Lues. Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 2.Fig. 5. Schleimhaut der äusseren Nasenwand fibrös entartet. Lues.o. Oberflächliche | gchichte der Schleimhaut Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 2.p. periostale JFig. 6. Schleimhaut der Kieferhöhle bei Lues, stark geschwellt undzellig infiltrirt. Vergr. Hartn. Obj. 4, Oc. 2.Tafel 18.Fig. 1. Linke Nasenhöhle nach Entfernung eines Rhinolithen mit Druckatrophieder unteren Muschel und Hypertrophie der Schleimhaut in der Umgehungder Muschel. An einzelnen Stellen ist die Schleimhaut zu kleinen Polypen ausgewachsen.Fig. 1. Rechte Nasenhöhle mit der Nasenscheidewand; die letztere zeigtknapp über dem Nasenboden eine grosse Oeffnung, durch welche ein Theil desin der rechten Nasenhöhle steckenden Rhinolithen nach links hinüber gewachsenist.Fig. 3. Oeffnung in der Nasenscheidewand und im unteren Gange derrechten Nasenhöhle nach Herausnahme des Nasensteines. Der untere Nasengangist in Folge von Druckatrophie der unteren Nasenmuschel geräumig, und diehypertrophische Schleimhaut ist mit zahlreichen polypösen Auswüchsen besetzt.Fig. 4. Rhinolith. Concave Seite desselben, die den Rand des Septumteilesumgreift.Fig. 5. Einer der längeren polypösen Auswüchse des unteren Nasengangesbei schwacher Vergrösserung. Hartn. Obj. 1, Oc. 2. Oberfläche warzig; Stromadrüsenfrei, aber ausnehmend reich an Gefässen.Fig. 6. Querschnitt durch den Thränennasengang. Vergr. Hartn. Obj. 4,Oc. 2. Schleimhaut des Ganges wesentlich verdickt und dicht mit Rundzelleninfiltrirt.Tafel 19.Fig. 1. Gesichtsskelet mit Hyperostose des rechten Oberkieferbeines undder rechten Siebbeinhälfte.Man sieht die Siebbeinmuscheln, insbesondere die Concha ethmoidalisinferior tief hcrabreichen und abnorm weit gegen die Mitte der Nasenhöhlevorspringen. Septum osseum compensatorisch nach links hin deviirt.Fig. 2. Apertura pyriformis bei hochgradiger Hyperostose der rechtenKopfhälfte.Die Lamina perpendieularis ist gleichfalls hyperostotisch und springtgcscbwulstartig gegen beide Nasenhöhlen vor. Siebbein und untere Nasenmtisehr]normal.

220 Erklärung der Abbildungen.Fig. 3. Gesichtsskelet mit einem in der linken Nasenhöhle steckendenZapfenzahn, der dem invertirten centralen Incisivus der rechten Seite entspricht.Im rechten Zahnfortsatze ist der laterale Schneidezahn der erste in der Reibe.Fig. 4. Dasselbe Präparat nach Abtragung der facialen Platte desZwischenkiefers. Man übersieht genau die Länge und Lage des invertirtenZahnes.Fig. 5. Linke Nasenhöhle mit einem frontal imsteckenden Bicuspis.unteren NasengangoFig. 6. Dasselbe Präparat. Vordere Kieferwand und Nasenhöhle von derfacialen Seite aus betrachtet. Manbemerkt den quer gelagerten Backenzahnseiner ganzen Länge nach sowie auch den retinirten Eckzahn.Fig. 7. Linkes Oberkieferbein.Faciale Kieferwand grösstentlieils abgetragen.Man sieht ein Odontom mit stellenweise aufgesetzten Emailtropfen.Fig. 8. Das Odontom mit seiner oberen, dem Sinusboden zugekehrtesFläche, die eine tiefe Orube enthält.Z. Dentinzapfen, der in einer Vertiefung des Zahnfortsatzes steckte.Fig. 9. Mikroskopischer Schnitt durch die oberflächliche Schichto desOdontom. Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 2.D. Dentin.C. Cement.Fig. 10. Eine andere Stelle desselben Präparates mit stark verdicktemCniient. Vergr. Hartn. Obj. 5, Oc. 2.D. Dentin.('. Cement.Tafel 20.Fig. 1. Rechtes Oberkieferbein. Kiefereyste im Bereiche des zweiten Bicuspis.Das Loch an der Innenwand der Cyste führt in den Sinus maxillaris.Fig. 2. Rechter Oberkiefer von hinten gesehen. Kiefereyste an der Tube-1'MI.IS maxillaris, durcheine Krankheit des Weisheitszahnes entstanden. Dieäussere Wand der Knorhenryste ist dünn und durchlöchert.Fig. :!. Linker Oberkiefer. Crosse Zahncyste beinahe die ganze facialeWand einnehmend. Im Hohlräume stecken die Wurzeln der cariösen Rackenzahne.Fig. 4. Dasselbe Präparat eil face gesehen, umKiilejcy.fr (e e.) gegen die Nasenhöhle zu zeigen.cininuniciitdie Vorwölbung derFig. 'i. Harter Gaumen mit einer grossen Cavität rechlcrseilB. Die (,'aviln!mit den defeiten Alveolen der vorderen Zähne, und ihre dllnncDeck.- ist gegen die Nasenhöhle bin vielfach durchlöchert.Fig.

Erklärung der Abbildungen. 221Tafel 21.Fig. 1. Frontalschnitt durch beide Kieferhöhlen. Exostose immaxillaris der rechten Seite.SinusFig. 2. Sagittalschnitt durch die rechte Orbita und Kieferhöhle mit eineram Boden der letzteren aufsitzenden Knochengeschwulst.Fig. 3. Empyem der rechten Kieferhöhle. Aeussere Wand der rechtenNasenhöhle mit Polypen und polypösen Wucherungen am Processus uncinatusund im erweiterten Infundibulum.Fig. 4. Dasselbe Präparat. Frontalschnitt durch die Nasen- und Kieferhöhle.Man sieht die innere Wand der Kieferhöhle gegen den mittleren Nasengangvorgewölbt.p. Polyp am Processus uncinatus.«* Pig. b\ Dasselbe Präparat. Längsschnitt durch den Polypen am Processusuncinatus. Vergr. Hartn. Obj. 2, Oc. 2. Die Grschwulst ist ausnehmend reichan Drüsen.K. Verlängerter Proc. uncinatus.Fig. 6. Dasselbe Präparat. Querschnitt durch die Schleimhaut der Kieferhöhle.Lupenvergrüsserung. Die Schleimhaut ist wesentlich verdickt und starkmit Rundzellen infiltrirt.C. Cystöser Drüsenfollikel.Fig. 7. Oberflächliche Partie desselben Schnittes bei stärkerer Vergrösserung.Hartn. Obj. 5, Oc. 2.C. Cystöser Drüsenfollikel.Tafel 22.Fig. 1. Nasale Wand des linken Oberkiefers mit Verwachsung derSchleimhaut zwischen Bulla ethmoidalis und Processus uncinatus nach Empyemdes Sinus maxillaris.Fig. 2. Rechte Nasenhöhle macerirt. Vorwölbung der defecten äusserenNasenwand und des Siebbeines durch Empyem des Sinus maxillaris.Fig. 3. Ein einem Rhinolithen ähnliches Concrement, welches in demSinus maxillaris des auf Fig. 2 abgebildeten Falles vorgefunden wurde.Fig. i. Linke Oberkieferhälfte von vorne her gesehen, mit hochgradigerEktasie der Thränengrnbe und des Thränennasenganges. Die Ektasie der letzteren(«) springt an der äusseren Nasenwand geschwulstartig gegen die Nasenhöhle vor.Fig. ß. Rechte Nasenhöhle mit Polypen und einem in der Keilheinhöhlebefindlichen Adenom der Hypophyse.Fig.fi. Die linke Hälfte desselben Präparates.Ta.el 23.Fig. 1. Rechte Kieferhöhle von der facialen Seite her eröffnet; sie enthälteinen grossen Cystenpolypen.• • Cyste, aus der Sehleimhaut der Bulla ethmoidalis hervorgegangen, diein dein enorm erweiterten Ostium maxillare steckt.Fig. i Durchschnitt der Cystenpolypen. Stiel drüsenreicb. LnpenvergrösKernng

090 Erklärung der Abbildungen.Fig. 3. Linke Kieferhöhle desselben Präparates von aussen geöffnet; diokleinen Vorsprünge sind Cysten, die zwei grossen Polypen. Der untere sitztauf einem fadendünnen Stiel auf.Fig. 4. Längendurchschnitt der Polypen mit dem fadendünnen Stiel, (st).Vergr. Obj. 4. Oc. 2.Fig. 5. Durchschnitt durch einen anderen Polypen einer Kieferhöhle.s. Schleimhaut der Kieferhöhle.p. Polyp; derselbe ist drüsenlos.Tafel 24.Fig. 1. Frontalschnitt durch die Nasenhöhle und die Kieferhöhlen,Gelappter Polyp am hinteren Rande des Ostium maxillare rechterseits.Fig. 2. Frontalschnitt durch die Nasenhöhle und die Kieferhöhlen. Grossecystöse Geschwülste in den Kieferhöhlen.Fig. 3. Gesichtsskelet mit Apertura pyriformis. Man sieht die recbteSiebbeinhälfte geschwulstartig aufgetrieben und das Septum nach links hinverdrängt.Fig. 4. Rechte Nasenhöhle dieses Falles mit dem vergrößerten und aufgeblähtenSiebbeinlabyrinth.^"^JpP - "'"

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