Patelle Resurfacing or Patella Tuning - Prof-rabenseifner.de

Stadtklinik Baden-BadenUnfallchirurgisch-Orthopädische KlinikLeitender Arzt:Prof.Dr.L.Rabenseifner

Patella Resurfacingor Patella Tuning• L. Rabenseifner

The patella has always beena problem area in TKAAglietti et al.J. Arthorplasty 3(1988) 17-25

Patella Tilt• Verkippen der Patella Winkelmedial offen (in Grad)Patella ShiftSeitversetzung der Patella (in mm)

Q-Winkel,Quadrizeps-Winkel• Winkel zwischen folgenden Linien• Spina iliaca anterior superior zuPatellazentrum• Zentrum tuberositas tibiae zuPatellazentrum

Formen des Patellaimplantates• rotationssymmetrisch•• - domförmig (dome(dome)• - konkav-konvex konvex (mexican(hat)

Formen des Patellaimplantates• asymmetrisch• - domförmig nach lateral• ausgezogen• - anatomisch (saddle(saddle-shape)

Vor- und Nachteile derPatellaform• symmetrisch:• Gefahr der Fehlpositionierung entfällt• Kontaktfläche bei Beugung geringer

Belastung• Normales Gehen:• 50 MPa bei domförmiger Patella• 5-20MPa bei anatomischer Patella• Grenze für f r Dauerverformbarkeit der• Patella 10 MPa

Reduktion einer erhöhtenhtenDruckbelastung im Gleitlager• - Vergrößößerung der Kontaktfläche• anatomische Patellaform und• Vertiefung der Trochlea• - Außenrotation der Femurkomponente• - Ventralisierung und Medialisierung der tuberositastibiae• - laterales release (Entlastung in Beugung)

Zugspannung auf Vorderflächeder Patella steigt auf das3fache nachPatellarückflckflächenersatzchenersatz• Mc Lark und Bargar• J. Arthroplasty 1(1986)91-98

Erhöhung hung der Zugspannungauf Patellarückflckflächeche wennnach Resektion diePatellarestdicke unter 15 mmist• Reuber et al.• J. Arthroplasty 6 (1991)251-258258

Übersteigt die Höhe Hderknöchernen Patella + Implantat dieHöhe der ursprünglichen Patella• - Zunehmende Lateralisierung bei Beugung• - erhöhterhter Anpreßdrucklateral• - erhöhte hte Scherkräfte auf Implantat-Knochen• Oishi et al. Clin. . Orthop.331(1996)283-290290

Patellagesamtdicke 22-25 25 mm• Implantat10 mm• Resezierte Patella 15 mm

Onset-Technik• - auch bei dünner dPatella möglichm• - subchondraler Knochen bleibt erhalten• - Blutversorgung wird nicht so starkkompromittiert

Inset Technik• - Besserer Knochen-Implantatverbund• - intraossärere Blutversorgung wirdkompromittiert• - subchondraler Knochen wird zerstörtrt• - jedoch besseres Alignement

Laterale inferiore Areterie fürBlutversorung wichtig• Vorsicht:• - Inlay-Patella• - LateralesRelease

Metal-backedbacked-Patella• -zementfreie Fixation möglich• -Belastungsabnahme im umgebendenKnochen

Metal-backedbacked-Patella• - PE-VerschleiVerschleiß und PE-Bruch am Rand• - Abscherung des PE von Basiplatte• - PE-VerschleiVerschleiß bei zu dünnem dPE-EinsatzEinsatz• - Implantatbruch von Metallzapfen

„Gute“ Patella• - anatomisch geformt (saddle(shape)• - Inset-Technik• - Trochlea lateral ausgezogen• - Trochlea distal vertieft• - Laterales release nicht notwendig

„Schlechte“ Patella• - Symmetrische Domform• - Onlay-Technik• - Metal-backedbacked-Patella• - zementfreie All-PolyPoly-PatellaPatella• - Trochlea nicht angepaßt• - Schlechte Komponentenausrichtung• (Shift-Tilt)

Komponentenausrichtung• -• -femoral„klassische“ Resektion mitRotationskorrekturtransepikondylärere Achse istLandmarke

Komponentenausrichtungfemoral• - Vermeidung eineranterioren Fehlstellung• - Vermeidung einer zugroßenFemurkomponente• - Keine „Überfberfüllung“ desRetropatellarraumes

Komponentenausrichtungtibial• - Landmarke ist tuberositas tibiae• - Innenrotation der Tibiakomponenteentspricht Außendrehung der Tibia =Patellaluxation

Komponentenausrichtungpatellar• - Gesamtdicke der Patella beachten• - Keine Zerstörung rung des Streckapparates beiResektion• - First des Implantates an anatomischerStelle

Was heißt Patellaumformung• -• -• -Entfernung von Osteophyten„Denervierung“ der Patella mitElektrokauter kombiniert mit lateralemReleaselaterale Arthrotomie mit tuberositastibiae Ablösung

Veränderung desPatellaknorpels nach TKA• makroskopisch:• Bindegewebsüberzugberzug• sulzig degenerierter Knorpel• mikroskopisch:• Knorpelabrieb• Knorpelfibrillation• Verlust von Glukosaminglykanen• Chang et al. J.Biomed.Mater.Res37(1997)51-5959

Was heißt t Patella Tuning• -• -Firstförmiges rmiges Zurechtsägen der PatellaEntfernung des Knorpelüberzugs

Retrospektive Arbeiten• - über 100 Prothesen mit Patellaersatz• - Nachuntersuchung 5-105Jahre• - 2 Patellakomplikationen• - Empfehlung: Patella ersetzen• Ranawat CS Clinic Orthop. . 205(1986)93-9999

Retrospektive Arbeiten• - Nativ belassene Patella wenn anatomischeForm der Patella ohne wesentlichenKnorpelabrieb gegeben ist• - 90 % der Patienten zurfrieden• - Empfehlung: Patella belassen• Levitzky KA, Scott RD Clinic Orthop 286(1993)116-121121

Prospektive randomisierteArbeiten• Bilateral operierte Patienten• Kein Unterschied zwischen Ersatz undnativ belassen• Shogi et al. JBJS 334(1989)853-856856• Keblish et al. JBJS 76(1994)930-937937• Bourme et al. Clin Orthop 321(1995)156-161161

Prospektiv randomisierteArbeiten• Bilateral operierte Patienten• Nach 6,6 Jahren kein Unterschied im Knie-Score• Jedoch native Patella• - mit mehr anteriorem Knieschmerz• - mehr Probleme beim Treppensteigen• Kajino et al. JBJS 79(1997)570-574574

DifferenzierteIndikationsstellung• Rückflächenersatzchenersatz• - schwere Retropatellararthrose• - präoperativstarke retropatellare Schmerzen• - schwierige Balancierung der Patella im Gleitlager• - gute knöcherne Substanz der Patella• - rheumatoide Arthritis

DifferenzierteIndikationsstellung• Kein RückflRckflächenersatzchenersatz• - keine erhebliche Formveränderung• - Störung der Patelladurchblutung (lat.. Release)• - guter zentraler Lauf der Patella• - schlechte Knochenqualität• - Jüngere Patienten mit hohem Aktivitätsniveautsniveau

Spezielle Probleme• Z.n. Patellektomie• Funktionelle Instabilität t mit PCL-RetainingImplantat(ap-shift)• Empfehlung: - med. und lat. . Schlittenprothese(ACL-PCL erhalten)• - Posterior stabilized Knieprothese• - Scharnierprothese

Spezielle Probleme• Patella baja• bei Z.n. nach Tibiaosteotomie• bei Z.n. TKA mit Elevation derGelenklinie

Spezielle Probleme• Patella baja• Auslösen sen der tuberositas tibiae• Proximalisierung der Patella

Spezielle Probleme• Patella alta• - macht wenig Probleme• - bei Flexion Anstoßen an femoralerKomponente• - Patella alta nach Riß derPatellarsehne selten

Spezielle Probleme• Patella alta• - Weichteilbedeckung der femoralenKomponente• - Naht der Patellarsehne und Sicherung mitCerclage• - Distalisierung der tuberositas tibiae seltennotwendig

Spezielle Probleme• AvasculäreNekrose - Patellafraktur• - Radiologisches Problem größößer alsfunktionelles• - 6 Wochen Knie-Brace• Patellafraktur: : Entfernen desPatellaersatzes• Drahtcerclage für r Patella

Spezielle Probleme• AvasculäreNekrose - Patellafraktur• Ursache:laterales Release inZugangKombination mit medialem• Empfehlung: Bei Subluxation der Patellalateraler Zugang

Spezielle Probleme• Patellasubluxation• - Ausdünnen der Patella und Reimplantation• - Revision der Tibiakomponente oderMedialversetzen der tuberositas tibiae• - Laterales release

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