Behandlungsstandards für Pilonidalsinus und ... - Notes Chirurgie

ÜbersichtsarbeitAbb. 7 8 Fistulektomie und anorektaler Mukosaverschiebelappen166 | coloproctology 3 · 2011SetonDas Seton ist ein Faden oder Gummizügel,der nach Sondierung durch den Fistelganggezogen wird. Es wird zwischeneinem locker angelegten „loose seton“einem eng geschnürten „cutting seton“unterschieden. Das locker angelegte Setondient der Drainage von Eiter und somitder Verhinderung einer rezidivierendenAbszedierung der Fistel. Die Fistelkann somit konditioniert und eine späteredefinitive Fistelversorgung vorbereitetwerden. Das Seton eignet sich für alleFisteln, die nicht primär versorgt werdenkönnen. Auch Fisteln bei einem MorbusCrohn und komplexe Fisteln bei HIV-Patienten sollten primär mit einem Setonkonditio niert werden.Bereits Hippokrates hat die Verwendungvon Pferdehaaren (als „cuttingseton“) beschrieben [17]. Dabeiwird zusätz lich zur Drainage der Fistelund zur Verhinderung einer rezidivierendenAbsze die rung bei gleichzeitigerlangsamer Durchtrennung des Sphinkterseine Fibro se induziert und hiermitdie Fistel im Verlauf verschlossen. Lautälteren Studien besteht eine Heilungsratevon 68% [17]. Durch langsame, kontrollierteVernarbung der hinter dem Fadendurchtrennten Sphinkteranteile solltheoretisch die Sphinkterretraktion vermiedenwerden. Trotzdem besteht beider Verwendung von Cutting Seton, vorallem bei hohen Analfisteln, ein erheblichesRisiko für eine spätere Stuhl-inkontinenz.In einer Metaanalyse betrug die Inkontinenzratebei kryptoglandulären Fisteln18% [25]. Zudem ist der Cutting Setonsehr schmerzhaft und wird heutzutagefast nie mehr angewendet.Fistulotomie (Fistelspaltung)Einfache subkutane oder intersphinktäreAnalfisteln mit innerer Fistelöffnungunterhalb der Linea dentata könnenüber einer in die Fistel eingelegten Sondegespal ten werden (. Abb. 6). Es erfolgtdann die Heilung per secundam. Das Epitheldes Fistelganges kann auch marsupialisiertwerden (Übernähen der Wundränder).Dies kann die Heilungsdauer von 10auf 6 Wochen verkürzen. Es hat sich auchgezeigt, dass bei einer Fistulotomie imVergleich zur Fistulektomie die Heilungsdauerdurchschnittlich um eine Wocheverkürzt werden kann [17].Analfisteln mit Beteiligung der Schließmuskelneignen sich allerdings nicht füreine Fistulotomie, da durch die Sphinkterspaltung– zumindest im Langzeitverlauf– unabhängig von der Höhe der innerenFistelöffnung eine Inkontinenz bei 20–82% der Patienten zu befürchten ist ([33,35]; . Tab. 3).Injektion von FibrinkleberIm Bestreben, die postoperative Inkontinenzratenach Fistelchirurgie zu vermindern,wurde der Verschluss von Analfistelnmittels Injektion von Fibrinkleberpostuliert. Das Verfahren besticht durchseine Einfachheit sowie der minimalenBelastung des Patienten. Jedoch hat sichgezeigt, dass nur Heilungsraten zwischen35% und 64% erreicht werden können.Fisteln >3,5 cm Länge und einfacheFis teln zeigten eine höhere Heilungsrate(89% vs. 46% bzw. 80% vs. 40%) [10].Gerade bei komplizierten Fisteln und beiMorbus Crohn sind die Ergebnisse ungenügend.Anal Fistula PlugIn der Weiterentwicklung der Fibrinklebungist der Anal Fistula Plug zu sehen.Bei dieser Methode wird ein schmaler Zylinder(Stöpsel) aus gefriergetrockneterDünndarmsubmukosa des Schweins ineine durch einen Setonfaden konditionierteFistel durchgezogen und somitder Fistelkanal von innen okkludiert.Der Anal Fistula Plug ist wie die Fibrinklebungeine minimalinvasive Methode,mit der sich in 14%–87% der Fälle ein definitiverFistelverschluss erzielen lässt.Zu einer Abszessbildung kommt es in 4–29% und zu einem Verlust des Plugs in 4–41% der Fälle. Eine kürzlich erschieneneprospektiv randomisierte Studie (Fistelplugvs. Mukosaflap) bei hohen kryptoglandulärenFisteln musste aufgrundeiner sehr hohen Einjahresrezidivratevon 80% (vs. 12,5%) frühzeitig abgebrochenwerden [23]. Im Langzeitverlaufliegt die Erfolgsrate des Anal FistulaPlug bei nur knapp 50%. Jedoch bestehtkein Inkontinenzrisiko. Die Heilungsrateist auch abhängig vom Vorliegen vonsekundären Fistelgängen sowie von derFistellänge, wobei sich kurze Fistelgängeauf Grund des hohen Plugverlustes wenigereignen [13].Fistulektomie und anorektalerMukosaverschiebelappenWie zuvor beschrieben raten wir bei derBehandlung von Analfisteln mit Sphinkterbeteiligungwegen der notwendigen