Behandlungsstandards für Pilonidalsinus und ... - Notes Chirurgie

ÜbersichtsarbeitAbb. 1 9 Minimalinvasive Fistelexzisionzision wesentlich verkürzt. Es lassen sichmit dieser Methode mit der radikalen Exzisionvergleichbare Rezidivraten um 20%erzielen.Minimalinvasive Exzision. Eine weitereminimalinvasive Alternative zur radikalenExzision bietet die limitierte Exzision derPilonidalfistel. Dabei erfolgt bei infizierterPilonidalfistel ein zweizeitiges Vorgehenmit primärer Abszessentlastung in Lokalanästhesiewie oben beschreiben. Nach Abheilungdes akuten Infekts erfolgt 4–6 Wochennach der Abszessentlastung, ebenfallsin Lokalanästhesie, eine limitierte Fistulektomie.Dabei wird über die in der Rimaani befindlichen Pori Methylenblau injiziert.Anschließend erfolgen eine sparsameSpindelexzision der Pori und eine Präparationentlang des Fistelstranges. Dieserwird in toto reseziert, ohne dabei einegroße Wundhöhle zu schaffen (. Abb. 1,2). Dieses Verfahren hat sich an unsererKlinik als Standardverfahren bei primäreroder rezidivierender Pilonidalfistel mitwenig ausgeprägtem Befund (wenige Pori,kleiner Abstand der Pori) etabliert. Ineiner klinischen Studie konnte gezeigt werden,dass sich dieses Verfahren ambulantdurchführen lässt und durch die verkleinerteWundfläche die Arbeitsunfähigkeitauf durchschnittlich 2 Wochen beschränktwerden kann. Es zeigte sich eine kleine Rezidivratevon 5% bei einer Nachbeobachtungszeitvon 28 Monaten. An Komplikationenfanden sich zu jeweils 2% Nachblutungen,Wundinfektionen und verzögerteWundheilung [27]LappenplastikenBei ausgeprägten großen Befunden mitmultiplen und weit auseinanderliegendenPori ist nach wie vor eine radikale Exzisionangezeigt (. Tab. 2). Um die Wundheilungszeitund damit den Arbeitsausfall zureduzieren, wird ein primärer Wundverschlussangestrebt. Da wie zuvor gezeigtbei primärem Wundverschluss in derMittel linie die Rezidivrate erhöht ist, bevorzugenwird hier die Verwendung vonLappenplastiken. Als Lappenplastik derWahl hat sich der modifizierte Limberg-Flap (Limberg-Lappen) etabliert.Limberg-Flap. Bei der radikalen Exzisionmit plastischer Deckung mittels Limberg-Flap erfolgt zunächst eine rhomboide Exzisionunter Mitnahme des gesamten Fistelsystems,welches zunächst mit Methylenblaugefärbt wird. Die Exzision erfolgtbis auf die präsakrale Faszie und nach lateralbis auf die Glutealmuskulatur. Hierdurcherfolgt eine radikale Beseitigungdes erkrankten Gewebes. Anschließendwird der Limberg-Lappen ausgeschnittenund mitsamt der Faszie von der Glutealmuskulaturgelöst. Durch kräftige Ecknähtekann der Lappen in die Defektzonemobilisiert und fixiert werden. Es erfolgtdie Einlage von subkutanen Drainagenund mehrschichtiger Subkutannähtenund anschließend einer dicht abschließendenHautnaht (. Abb. 3).Um eine Infektion mit nachfolgenderWundheilungsstörung zu vermeiden,befür worten wir eine präemptiveAntibio tikatherapie über 7 Tage. In denersten Tagen darf der Patient nicht aufdem Rücken liegen und nicht sitzen. Üblicherweisebeträgt die Hospitalisationsdauerzwischen 3 und 5 Tagen. Mit dieserMethode lässt sich eine niedrige Rezidivrateum 3% erzielen. Die durchschnittlicheArbeitsunfähigkeit beträgt zwischen12 und 17 Tagen [1, 20]. Im Bestreben derVermeidung einer Wundinfektion beianatomischer Nähe zum Anus verwen-162 | coloproctology 3 · 2011