Behandlungsstandards für Pilonidalsinus und ... - Notes Chirurgie

Übersichtsarbeitcoloproctology 2011 · 33:160–170DOI 10.1007/s00053-011-0166-3© Springer-Verlag 2010D. Steinemann · D. Dindo · C. Soll · D. HahnloserKlinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, UniversitätsSpital ZürichPilonidalsinusund AnalfistelIndikationen und Methoden derchirurgischen TherapienBei der proktologischen Fistelchirurgie müssen zwei Entitäten unterschieden werden: Pilonidalsinus undAnalfis teln. Der Pilonidalsinus (bzw.die Pilonidalfistel) nimmt ihren Ursprungim Bereich der Rima ani undendet blind oder aber hat einen weiterenAusführungsgang in der Rimaani. Davon abzugrenzen ist die Analfistel,die eine innere Fistelöffnungim Bereich des Afters besitzt. Die vorliegendeÜbersichtsarbeit behandeltbeide Pathologien getrennt und zeigtdie Indikationen und Methoden derchirurgischen Therapien auf.PilonidalsinusÄtiologie und EpidemiologieUnterschiedliche pathogenetische Erklärungenhaben zu unterschiedlichen Namensgebungenfür die gleiche Erkrankunggeführt. Anhänger der kongenitalenEntstehung haben den Namen „Sakraldermoid“geprägt und sehen dessen Ätiologieals embryonale Fehlentwicklung.Ätiologisch wird mitunter eine Persistenzdes embryonalen Medullarkanalsoder eine zystische Veränderung vonversprengten Epithelresten gesehen [8].Diese pathogenetische Erklärung wurdeaber zwischenzeitlich weitgehend widerlegt,und heutzutage wird der Pilonidalsinusoder die Pilonidalfistel („Haarnestgrübchen“)als erworbene Erkrankung inDieser Beitrag wurde erstpubliziert inDer Gastroenterologe 5:308–317160 | coloproctology 3 · 2011der Form von vergrößerten und deformiertenHaarfollikeln angesehen [3]. Dabeikommt es durch die Reibung der Gesäßbackenzu einer Okklusion der Follikelmit Zelldebris und Haaren, wobei einebakterielle Superinfektion zu Mikroabszessenund Fremdkörperreaktionen führtund sich schließlich die Pilonidalfistel alsAusdruck der chronischen Entzündungherausbildet [4].E Der typische Patient mitPilonidalsinus ist ein junger,dun kel haariger, stark behaarter,adipöser Mann mit sitzender Tätigkeit.Die Erkrankung ist mit 26 pro100.000 Einwohner relativ häufig. Männersind mit 60–85% vorwiegend betroffen.Es besteht eine familiäre Dispositionbei 38% der Betroffenen [28].TherapieDie Pilonidalfistel wird symptomatischbei akuter Abszedierung oder chroni scherSezernierung. Bei akutem Abszess ist einechirurgische Entlastung unabdingbar.Grundsätzlich kann die Sanierung des Abszesseseinzeitig unter radikaler Exzisiondes Abszesses mitsamt dem Fistelbau erfolgen.Bei dieser Methode bleibt allerdingsein großer Wunddefekt zurück und dieHeilung dauert lange (s. unten). Wir empfehlendaher ein zweizeitiges Vorgehen mitprimär kleiner Abs zessabdeckelung möglichstlateral der Rima ani in Oberflächenanästhesiemittels intrakutaner Infil-trationvon Lokalanästhetikum.Nach Abheilung des Abszesses oderbei primärem Vorliegen einer chronischerPilonidalfistel erfolgt die Exzision des Fistelsystems.Nur mit der dauerhaften Beseitigungdes Fistelsystems kann eine definitiveHeilung und Verhinderung einererneuten Abszedierung erreicht werden.Die verschiedenen, im Folgenden beschriebenenTherapieoptionen, sind in. Tab. 1 aufgeführt.RasurEine wichtige Rolle in der Therapie derPilonidalfistel spielt die Entfernung derHaare im Bereich der Rima ani sowiedie verbesserte lokale Hygiene. Dies lässtsich mit der Pathogenese der Erkrankungdurch Einreibung von Haaren erklären.In einer retrospektiven Studie konnte gezeigtwerden, dass das alleinige konsequenteRasieren zumindest die akute Infektioneiner Pilonidalfistel effektiv verhindernkann [2].PhenolinjektionAls nichtoperative Behandlung wurdedie Zerstörung der Pilonidalfistel mittelsPhenolinjektion in Lokalanästhesie propagiert.Phenol kann, falls es mit der umgebendenHaut oder Schleimhaut in Kontaktkommt, zu Verätzungen führen. AlsKomplikationen können sich Abszesseoder eine Zellulitis ausbilden, die chirurgischbzw. antibiotisch behandelt werdenmüssen. In einem systematischen Reviewzeigte sich eine Rezidivrate bei Phenolbehandlungzwischen 0 und 40% (durchschnittlich13%) bei einer durchschnittlichenNachbeobachtungszeit von zwei Jahren[14]. Bei Fehlen von prospektiv rando-