Behandlungsstandards für Pilonidalsinus und ... - Notes Chirurgie

coloproctologyElektronischer Sonderdruck fürD. HahnloserEin Service von Springer Medizincoloproctology 2011 · 33:160–170 · DOI 10.1007/s00053-011-0166-3© Springer-Verlag 2011zur nichtkommerziellen Nutzung auf derprivaten Homepage und Institutssite des AutorsD. Steinemann · D. Dindo · C. Soll · D. HahnloserPilonidalsinus und Analfistelwww.coloproctology.springer.de

Übersichtsarbeitcoloproctology 2011 · 33:160–170DOI 10.1007/s00053-011-0166-3© Springer-Verlag 2010D. Steinemann · D. Dindo · C. Soll · D. HahnloserKlinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie, UniversitätsSpital ZürichPilonidalsinusund AnalfistelIndikationen und Methoden derchirurgischen TherapienBei der proktologischen Fistelchirurgie müssen zwei Entitäten unterschieden werden: Pilonidalsinus undAnalfis teln. Der Pilonidalsinus (bzw.die Pilonidalfistel) nimmt ihren Ursprungim Bereich der Rima ani undendet blind oder aber hat einen weiterenAusführungsgang in der Rimaani. Davon abzugrenzen ist die Analfistel,die eine innere Fistelöffnungim Bereich des Afters besitzt. Die vorliegendeÜbersichtsarbeit behandeltbeide Pathologien getrennt und zeigtdie Indikationen und Methoden derchirurgischen Therapien auf.PilonidalsinusÄtiologie und EpidemiologieUnterschiedliche pathogenetische Erklärungenhaben zu unterschiedlichen Namensgebungenfür die gleiche Erkrankunggeführt. Anhänger der kongenitalenEntstehung haben den Namen „Sakraldermoid“geprägt und sehen dessen Ätiologieals embryonale Fehlentwicklung.Ätiologisch wird mitunter eine Persistenzdes embryonalen Medullarkanalsoder eine zystische Veränderung vonversprengten Epithelresten gesehen [8].Diese pathogenetische Erklärung wurdeaber zwischenzeitlich weitgehend widerlegt,und heutzutage wird der Pilonidalsinusoder die Pilonidalfistel („Haarnestgrübchen“)als erworbene Erkrankung inDieser Beitrag wurde erstpubliziert inDer Gastroenterologe 5:308–317160 | coloproctology 3 · 2011der Form von vergrößerten und deformiertenHaarfollikeln angesehen [3]. Dabeikommt es durch die Reibung der Gesäßbackenzu einer Okklusion der Follikelmit Zelldebris und Haaren, wobei einebakterielle Superinfektion zu Mikroabszessenund Fremdkörperreaktionen führtund sich schließlich die Pilonidalfistel alsAusdruck der chronischen Entzündungherausbildet [4].E Der typische Patient mitPilonidalsinus ist ein junger,dun kel haariger, stark behaarter,adipöser Mann mit sitzender Tätigkeit.Die Erkrankung ist mit 26 pro100.000 Einwohner relativ häufig. Männersind mit 60–85% vorwiegend betroffen.Es besteht eine familiäre Dispositionbei 38% der Betroffenen [28].TherapieDie Pilonidalfistel wird symptomatischbei akuter Abszedierung oder chroni scherSezernierung. Bei akutem Abszess ist einechirurgische Entlastung unabdingbar.Grundsätzlich kann die Sanierung des Abszesseseinzeitig unter radikaler Exzisiondes Abszesses mitsamt dem Fistelbau erfolgen.Bei dieser Methode bleibt allerdingsein großer Wunddefekt zurück und dieHeilung dauert lange (s. unten). Wir empfehlendaher ein zweizeitiges Vorgehen mitprimär kleiner Abs zessabdeckelung möglichstlateral der Rima ani in Oberflächenanästhesiemittels intrakutaner Infil-trationvon Lokalanästhetikum.Nach Abheilung des Abszesses oderbei primärem Vorliegen einer chronischerPilonidalfistel erfolgt die Exzision des Fistelsystems.Nur mit der dauerhaften Beseitigungdes Fistelsystems kann eine definitiveHeilung und Verhinderung einererneuten Abszedierung erreicht werden.Die verschiedenen, im Folgenden beschriebenenTherapieoptionen, sind in. Tab. 1 aufgeführt.RasurEine wichtige Rolle in der Therapie derPilonidalfistel spielt die Entfernung derHaare im Bereich der Rima ani sowiedie verbesserte lokale Hygiene. Dies lässtsich mit der Pathogenese der Erkrankungdurch Einreibung von Haaren erklären.In einer retrospektiven Studie konnte gezeigtwerden, dass das alleinige konsequenteRasieren zumindest die akute Infektioneiner Pilonidalfistel effektiv verhindernkann [2].PhenolinjektionAls nichtoperative Behandlung wurdedie Zerstörung der Pilonidalfistel mittelsPhenolinjektion in Lokalanästhesie propagiert.Phenol kann, falls es mit der umgebendenHaut oder Schleimhaut in Kontaktkommt, zu Verätzungen führen. AlsKomplikationen können sich Abszesseoder eine Zellulitis ausbilden, die chirurgischbzw. antibiotisch behandelt werdenmüssen. In einem systematischen Reviewzeigte sich eine Rezidivrate bei Phenolbehandlungzwischen 0 und 40% (durchschnittlich13%) bei einer durchschnittlichenNachbeobachtungszeit von zwei Jahren[14]. Bei Fehlen von prospektiv rando-

Zusammenfassung · Abstractmisierten Studien und relativ hoher Rezidivratekann die Phenolinjektion jedochheute nicht empfohlen werden.Radikale ExzisionOffene Wundbehandlung. Die am meistenpraktizierte Therapie des infiziertenPilonidalsinus besteht in der radikalenweiten Exzision des Abszesses, fallsein solcher vorhanden ist, mitsamt desFistel systems, wo nötig bis auf die präsakraleFaszie. Dabei entsteht, je nach Befund,ein sehr großer Weichteildefekt mitanschließend durchschnittlich 60-tägigersekundärer Wundheilung [16]. Durch dienotwendigen Verbandswechsel und dasmehrmals tägliche Spülen der Wunde bestehtwährend der Zeit der Wundheilungeine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit.Trotz radikaler Exzision bleibt dieRezidivrate mit bis zu 41% hoch [18].Primäre Naht. Durch einen primären Verschlussder Wunde nach radikaler Exzisionkann die Heilungsdauer signifikant aufdurchschnittlich 14 Tage verkürzt werden.Beim primären Verschluss finden sich einetendenziell höhere Infektionsrate und einesignifikant höhere Rezidivrate (25% vs. 13%ohne Primärnaht) im Langzeitverlauf [16].Durch einen Wundverschluss außerhalbder Mittellinie kann die Rate an postoperativenWundinfekten sowie die Rezidivratevermindert werden (3% vs. 13%; [19]).Limitierte ExzisionIm Bestreben um eine Verkürzung derWundheilungsdauer bei tiefer Rezidivratehaben sich verschiedene Verfahren derlimi tierten Exzision entwickelt. Diese Verfahreneignen sich für wenig ausgeprägteBefunde eines Pilonidalsinus mit wenigenPori. Wir stellen hier die Fistelexkochleationnach Lord sowie die minimalinvasiveFistelexzision vor [21].coloproctology 2011 · 33:160–170© Springer-Verlag 2010DOI 10.1007/s00053-011-0166-3D. Steinemann · D. Dindo · C. Soll · D. HahnloserPilonidalsinus und Analfistel. Indikationen undMethoden der chirurgischen TherapienPilonidal sinus and anal fistula. Indicationsand methods of surgical therapyZusammenfassungFisteln im Analbereich werden unterteilt inPilonidalfisteln in der Rima ani und Analfistelnals Verbindung zwischen Anus und perianalerHaut. Bei der Pilonidalfistel erfolgtbei unkompliziertem Befund nach Abheilungakuter Abszesse die minimalinvasiveFistelexzision in Lokalanästhesie. KonservativeTherapiekonzepte sowie die radikale Exzisionmit offener Wundbehandlung habensich nicht bewährt. Bei ausgeprägtem, großemBefund erfolgt eine weite Exzision mitplastischer Deckung mittels Limberg-Lappen.Bei der Analfistel muss unterschiedenwerden zwischen subkutanen und tiefen intersphinktärenFisteln ohne Sphinkterbeteiligungeinerseits und hohen intersphinktären,transsphinktären, suprasphinktären undextrasphinktären Fisteln andererseits. Ersterekönnen mit geringer Morbidität und hoherHeilungsrate fistulotomiert werden. Beider zweiten Gruppe besteht ein erheblichesInkontinenz- und Rezidivrisiko. Ohne Inkontinenzrisiko,bei allerdings hohem Rezidivrisiko,kann die Fistel mittels „Anal Fistula Plug“verschlossen werden. Bei Versagen dieserTherapie bietet sich eine Fistulektomie mitVerschluss der inneren Fistelöffnung durcheinen anorektalen Verschiebelappen an.SchlüsselwörterPilonidalfistel · Sakraldermoid · Analfistel ·Fistulotomie · FistulektomieAbstractProctologic fistulas are divided into pilonidalsinuses affecting the anal cleft and fistulain ano as tracts between the anus and perianalskin. An uncomplicated finding of a pilonidalsinus is treated by minimally invasiveexcision of the fistula tract using local anesthesiaand acute abscesses must be drainedprior to excision. Conservative approachesas well as radical excision are no longer recommended.In complicated situations a wideexcision with plastic closure by a Limbergflap is the treatment of choice. Fistula in anomust be differentiated into subcutaneousand deep intersphincteral fistulas with no involvementof the anal sphincter and high intersphincteraltransphincteral, suprasphincteraland extrasphincteral fistulas. Fistulas inthe first group are candidates for fistulotomywith a low risk of incontinence and a highhealing rate but the latter group has an increasedrisk of incontinence and fistula recurrence.Fistulas can be closed by an anal fistulaplug without risk of incontinence but witha high risk of recurrence. In the case of recurrencea fistulectomy with closure of the internalopening and an anorectal advancementflap is performed.KeywordsPilonidal sinus · Sacral dermoid · Fistula inano · Fistulotomy · FistulectomyFistelexcochleation nach Lord. Bei derMethode nach Lord werden die Pori sparsamspindelförmig exzidiert; anschließenderfolgt eine Kürettage des Fistelgangesmit einem Bürstchen. Auf diese Weisewird eine Vernarbung des Fistelgangesprovoziert. Durch die nur kleine Wundflächeist die Heilungsdauer mit ungefähr14 Tagen verglichen mit der radikalen Ex-coloproctology 3 · 2011 |161

ÜbersichtsarbeitAbb. 1 9 Minimalinvasive Fistelexzisionzision wesentlich verkürzt. Es lassen sichmit dieser Methode mit der radikalen Exzisionvergleichbare Rezidivraten um 20%erzielen.Minimalinvasive Exzision. Eine weitereminimalinvasive Alternative zur radikalenExzision bietet die limitierte Exzision derPilonidalfistel. Dabei erfolgt bei infizierterPilonidalfistel ein zweizeitiges Vorgehenmit primärer Abszessentlastung in Lokalanästhesiewie oben beschreiben. Nach Abheilungdes akuten Infekts erfolgt 4–6 Wochennach der Abszessentlastung, ebenfallsin Lokalanästhesie, eine limitierte Fistulektomie.Dabei wird über die in der Rimaani befindlichen Pori Methylenblau injiziert.Anschließend erfolgen eine sparsameSpindelexzision der Pori und eine Präparationentlang des Fistelstranges. Dieserwird in toto reseziert, ohne dabei einegroße Wundhöhle zu schaffen (. Abb. 1,2). Dieses Verfahren hat sich an unsererKlinik als Standardverfahren bei primäreroder rezidivierender Pilonidalfistel mitwenig ausgeprägtem Befund (wenige Pori,kleiner Abstand der Pori) etabliert. Ineiner klinischen Studie konnte gezeigt werden,dass sich dieses Verfahren ambulantdurchführen lässt und durch die verkleinerteWundfläche die Arbeitsunfähigkeitauf durchschnittlich 2 Wochen beschränktwerden kann. Es zeigte sich eine kleine Rezidivratevon 5% bei einer Nachbeobachtungszeitvon 28 Monaten. An Komplikationenfanden sich zu jeweils 2% Nachblutungen,Wundinfektionen und verzögerteWundheilung [27]LappenplastikenBei ausgeprägten großen Befunden mitmultiplen und weit auseinanderliegendenPori ist nach wie vor eine radikale Exzisionangezeigt (. Tab. 2). Um die Wundheilungszeitund damit den Arbeitsausfall zureduzieren, wird ein primärer Wundverschlussangestrebt. Da wie zuvor gezeigtbei primärem Wundverschluss in derMittel linie die Rezidivrate erhöht ist, bevorzugenwird hier die Verwendung vonLappenplastiken. Als Lappenplastik derWahl hat sich der modifizierte Limberg-Flap (Limberg-Lappen) etabliert.Limberg-Flap. Bei der radikalen Exzisionmit plastischer Deckung mittels Limberg-Flap erfolgt zunächst eine rhomboide Exzisionunter Mitnahme des gesamten Fistelsystems,welches zunächst mit Methylenblaugefärbt wird. Die Exzision erfolgtbis auf die präsakrale Faszie und nach lateralbis auf die Glutealmuskulatur. Hierdurcherfolgt eine radikale Beseitigungdes erkrankten Gewebes. Anschließendwird der Limberg-Lappen ausgeschnittenund mitsamt der Faszie von der Glutealmuskulaturgelöst. Durch kräftige Ecknähtekann der Lappen in die Defektzonemobilisiert und fixiert werden. Es erfolgtdie Einlage von subkutanen Drainagenund mehrschichtiger Subkutannähtenund anschließend einer dicht abschließendenHautnaht (. Abb. 3).Um eine Infektion mit nachfolgenderWundheilungsstörung zu vermeiden,befür worten wir eine präemptiveAntibio tikatherapie über 7 Tage. In denersten Tagen darf der Patient nicht aufdem Rücken liegen und nicht sitzen. Üblicherweisebeträgt die Hospitalisationsdauerzwischen 3 und 5 Tagen. Mit dieserMethode lässt sich eine niedrige Rezidivrateum 3% erzielen. Die durchschnittlicheArbeitsunfähigkeit beträgt zwischen12 und 17 Tagen [1, 20]. Im Bestreben derVermeidung einer Wundinfektion beianatomischer Nähe zum Anus verwen-162 | coloproctology 3 · 2011

den wir einen leicht rotierten Limberg-Lappen, wobei die kaudale Wunde ausder Mittellinie leicht heraus rotiert wird.Es wurde gezeigt, dass die Infektionsratebzw. Wunddehiszenzrate durch das Vermeideneiner Wundecke in der Rima anivon 23% auf 3% reduziert werden kann[9]. In der frühen postoperativen Periodeist auf eine gute Hygiene zu achten.Nachteile des Limberg-Lappens sind dasAuftreten einer teilweise störenden permanentenHypästhesie in 2–5% der Fälle[1, 20] sowie die durch das Verschwindender Rima ani veränderte Kosmetik.Darüber müssen die Patienten gut aufgeklärtwerden.Andere plastische Deckungen. Nebender plastischen Defektdeckung mittelsLimberg-Lappen gibt es zahlreiche weitereVerfahren wieF Karydakis-Flap,F Gluteuslappen,F Bascom-I-Operation,F Cleft-Lift nach Bascom.Tab. 1Tab. 2Übersicht über verschiede Operationsverfahren bei der PilonidalfistelOperation Vorteile Nachteile RezidivrateWeite Exzisionmit offenerWundbehandlungWeite Exzisionmit primärerNahtFistelexcochleationnach LordMinimalinvasiveExzisionLimberg FlapKarydakis FlapTherapiewahl bei der PilonidalfistelBefundAbszedierte PilonidalfistelGeringe InfektionsgefahrVerkürzte Wundheilungauf 14 TageKeine offene WundeKurze Wundheilung(14 Tage)Kleine WundeKleine WundeKleine RezidivrateKurze Arbeitsunfähigkeit(14 Tage)Keine offene WundeKleine RezidivrateKurze Arbeitsunfähigkeit(12–17 Tage)Wenige Wundinfekte (3%)Keine offene WundeKleine RezidivrateKurze ArbeitsunfähigkeitWenige Wundinfekte (4%)Chronische Pilonidalfistel mit wenigen PoriChronische Pilonidalfistel mit ausgeprägtemBefundBeim Karydakis-Flap erfolgt eine elipsoidevertikale radikale Exzision derPilonidalfis tel bis auf die präsakrale Faszie.Anschließend wird der medialeWundrand subkutan mobilisiert, um dieWunde lateral der Mittellinie primär zuverschließen. Mit diesem Verfahren ließsich eine Rezidivrate von 5% bei einerHospitalisationdauer von 6 Tagen sowieeiner Wundinfektrate von 4% erzielen [7].Beim Gluteuslappen erfolgt eineS-för mige Exzision der Pilonidalfistel bisauf die präsakrale Faszie. Anschließendwird die Subkutis auf beiden Seiten mitsamtder Gluteusfaszie mobilisiert unddie Wundränder werden vernäht. Fürdiese Methode wurde eine Rezidivratevon 0,7%, eine Komplikationsrate von7,2% sowie ein Arbeitsausfall von 12 Tagenangegeben [15].Eine Sonderstellung nimmt die Behandlungdes Pilonidalsinus nach Bascomein. Bascom versteht den chronischenPilo nidalsinus als chronischen Abszess.In der Operation nach Bascom erfolgteine 2 cm lateral der Rima ani paralleleInzision in Lokalanästhesie. Über dieseInzision wird die Pilonidalfistel eröffnetund debridiert. Sämtliche Haare werdenentfernt. Anschließend erfolgt eine minimaleExzision sämtlicher Pori in der Rimaani und ein Verschluss der kleinen inder Mittellinie resultierenden Wunden.Die laterale Inzision heilt per secundam.Diese Behandlung erfolgt minimalinvasivambulant. Die Wundheilung beanspruchtzwischen 3 und 6 Wochen.Für Patienten mit einer nach Voroperationennichtheilenden Wunde in der Rimaani hat Bascom den „cleft lift“ entwickelt.Dabei erfolgt eine in etwa spindelförmigeHautexzision lateral der Rima aniunter knapper Mitexzision der chronischenWunde über die Mittellinie hinaus.Die Wundränder werden dann ohne Mitnahmeder Subkutis auf die Gegenseitemobilisiert. Anschließend wird der Hautlappenauf den Weichteildefekt verzogenund die die Wunde vernäht. Dadurchwird die Rima ani etwas angehoben, ohnedass sie jedoch durch die Operationverlorengeht. Bascom gibt eine viertätigeArbeitsunfähigkeit nach dem EingriffGroßer WeichteildefektWundheilung 60 TageRelativ hohe RezidivrateInfektionsrate bis 25%WundheilungsstörungenHohe RezidivrateHohe RezidivrateAusgeprägte Befunde nicht behandelbarZweizeitiges Vorgehen erforderlichAusgeprägte Befunde nicht behandelbarZweizeitiges Vorgehen erforderlichHospitalisation über 3–5 Tage erforderlichHypästhesie (2–5%)Veränderte KosmetikZweizeitiges Vorgehen erforderlichHospitalisationsdauer 6 TageVeränderte KosmetikZweizeitiges Vorgehen erforderlichTherapiewahlSparsame Abszessabdeckelung möglichst lateralder Rima ani in lokaler OberflächenanästhesieMinimalinvasive FistelexzisionRadikale Exzision und Limberg-Lappen-Deckungan. Andere Autoren berichten über eine17%ige Rezidivrate für den Cleft-Lift nachBascom [4, 11, 26].NachbehandlungBis 41%20%5%3%5%Nach der Abdeckelung eines infiziertenPilonidalsinus ist bei guter Drainage desAbszesses keine Antibiotikatherapie notwendig.Auch bei der minimalinvasivenExzision ist eine solche nicht nutzbringend.Nach einer plastischen Deckungempfehlen wir eine Antibiotikatherapiefür eine Woche, wobei es hier keine Evidenzgibt.Für die Dauer der Wundheilung wirdeine wöchentliche Rasur empfohlen. Aufgrundder Pathogenese des Pilonidalsinusmüsste auch eine langfristige Haarentfernungempfohlen werden. Allerdings zeigteeine retrospektive Analyse, dass dielangfristige Rasur sogar zu einer Erhöhungder Rezidivrate führen kann. Even-coloproctology 3 · 2011 |163

ÜbersichtsarbeitAbb. 2 9 Exzidat der Fistulektomiebei Pilonidal fistel.a Pilonidalfistel in toto;b aufgeschnittener Sinusmit HaarenAbb. 4 8 Klassifikation Analfisteln. a Extrasphinktär, b transsphinktär,c subkutan, d intersphinktär, e suprasphinktärAbb. 3 8 Limberg-Lappen-Plastiktuell müssen andere Methoden der Haarentfernung,wie Laserepilation, erwogenwerden [24].AnalfistelnÄtiologie und EpidemiologieAnalfisteln entstehen aufgrund einerchronischen Entzündung und entwickelnsich meist im Anschluss an einen Analabszess.Analabszesse können sich in verschiedenenanatomischen Räumen entwickelnund im Verlauf zu unterschiedlichenFistelverläufen führen. Die wichtigstenAnalabszesse finden sich perianal,intersphinktär und als tiefer Abszess lateralischioanal und posterior im tiefen undoberflächlichen postanalen Raum (Courtney)sowie selten supralevatorisch.Ungefähr 90% der Analfisteln geltenals sog. kryptoglandulär und somit nichtspezifisch. Sie entstehen aufgrund einerEntzündung von verstopften Analdrüsen.Die restlichen 10% sind spezifische Fistelnmit einer zugrunde liegenden Pathologie.Dabei ist vor allem nach dem Vorliegeneines Morbus Crohn, anderer chronisch-entzündlichenDarmerkrankungen,einer Infektion (Tuberkulose, Actinomyces),einem Trauma oder Malignom zusuchen. Auch eine vorangegangene Verletzungdurch Operationen oder Bestrahlungkann zu einer Analfistel führen.KlassifikationDie Klassifikation der Analfisteln erfolgtnach Parks in subkutan, intersphinktär,transsphinktär, suprasphinktär und extrasphinktär(. Abb. 4). Als kompliziertgilt eine Fistel, wenn sie entsprechendeiner transsphinktären, suprasphinktärenoder extrasphinktären Fisteldie Schließmuskeln einbezieht. Auch eineFistel mit multiplen Gängen, eine rezidivierendeFistel oder eine Fistel bei MorbusCrohn wird als kompliziert bezeichnet.Die Thera pie richtet sich nach derKlassi fikation.DiagnostikAnoskopie. Bei klinischem Verdacht aufeine Analfistel erfolgt zunächst eine Anoskopie,in welcher ggf. eine innere Fistelöffnungoder ein Austritt von Pus endoanalfestgestellt werden kann.Endoanaler Ultraschall. Mit dem endoanalenUltraschall kann der Chirurgmit großer Präzision Fistelgänge darstellenund klassifizieren. Dies ist wichtig, umabschätzen zu können, ob eine Sphinkterbeteiligungbesteht. Es werden Identifikationsratenvon 95% und eine korrektepräoperative Klassifikation von 72% beschrieben[29]. Durch Injektion von Wasserstoffperoxidin die Fistelöffnung ent-164 | coloproctology 3 · 2011

Abb. 5 7 Magnetresonanztomographieeiner suprasphinktärenFistel bei 5 Uhr(a) mit Restabszesskranial (b)stehen Luftbläschen, die als Kontrastmediumfür den Ultraschall dienen können,womit sich die Detektionsrate auf 85% erhöht[31]. Der häufigste Grund für ein Fistelrezidivist ein bei der primären Chirurgieverpasster primärer oder sekundärerFistelgang. Dies gilt insbesondere fürkomplexe verzweigte Fisteln.Magnetresonanztomographie. DieMag netresonanztomographie hat diehöchste Genauigkeit in der Detektionprimärer und sekundärer Fistelgänge sowieder inneren Fistelöffnung. Insbesonderekann im MRT am besten zwischenpostoperativen Veränderungen undFistelantei len unterschieden werden. MitHilfe des MRT zur Operationsplanungkonnte die Rate für ein weiteres Fistelrezidivvon 57% auf 16% gesenkt werden [6].Aus diesem Grund empfehlen wir zur Abklärungvon Rezidivfisteln die Durchführungeiner Magnetresonanztomographie(. Abb. 5).Abb. 6 8 FistulotomieUntersuchung in Narkose. In derUntersuchung in Narkose besteht beider Suche nach der inneren Fistelöffnungüber Sondierung der äußeren Fistelöffnungimmer die Gefahr der iatrogenenAusbildung einer Fistel (Via falsa).Aus diesem Grund empfiehlt es sich,die Fis teln immer nur über die innereFistelöffnung mit einer weichen Sondeohne Druck zu sondieren. Durch Injektionvon Methylenblau oder Milch überdie äußere Fistelöffnung kann das Auffindender inneren Fistelöffnung erleichtertwerden. Die Untersuchung in Narkoseist insbesondere bei Patienten mitMorbus Crohn sehr hilfreich.Prinzipien der chirurgischenBehandlungDie Ziele der Fistelbehandlung sind indieser Reihenfolge:1. Erhaltung der Kontinenz,2. Heilung der Fistel.Ein Fistelrezidiv ist immer besser als eininkontinenter Patient. In den letzten Jahrenkonnten dank sorgfältiger präoperativerDiagnostik und schrittweiser Therapieder Analfistel die Inkontinenzraten deutlichvermindert und die Heilungsraten erhöhtwerden.Bei einem akuten Analabszess empfehlenwir aus zwei Gründen, nicht aktivnach einem Fistelgang zu suchen. Erstenskann es durch Sondierungsversucheleicht zur iatrogenen Verletzung einesmöglichen Ganges oder zu einer Via falsakommen. Zweitens entwickeln nur 26–37% der Patienten mit einem Perianalabszessim Verlauf eine Analfistel [17]. Wirdtrotzdem eine innere Fistelöffnung identifiziert,so hat dies keine klinische Konsequenz.Es konnte prospektiv gezeigtwerden, dass es hinsichtlich des Auftretenseines Rezidivabszesses keinen Unterschiedzwischen alleiniger Abszessdrainageund primärer Fistulotomie gibt [30].Beim Morbus Crohn sollte jedoch inder Regel ein Seton eingelegt werden,falls sich eine Fistel darstellen und leichtsondieren lässt. Dadurch lässt sich in 79–100% der Fälle ein Abszessrezidiv verhindern[32]. Eine definitive Fistelsanierungsollte erst nach Konditionierung der Fistelmit antibiotischer sowie medikamentöserCrohn-Therapie in Angriff genommenwerden. Im Weiteren wird hier nurauf die Behandlung der kryptoglandulärenFisteln eingegangen.coloproctology 3 · 2011 |165

ÜbersichtsarbeitAbb. 7 8 Fistulektomie und anorektaler Mukosaverschiebelappen166 | coloproctology 3 · 2011SetonDas Seton ist ein Faden oder Gummizügel,der nach Sondierung durch den Fistelganggezogen wird. Es wird zwischeneinem locker angelegten „loose seton“einem eng geschnürten „cutting seton“unterschieden. Das locker angelegte Setondient der Drainage von Eiter und somitder Verhinderung einer rezidivierendenAbszedierung der Fistel. Die Fistelkann somit konditioniert und eine späteredefinitive Fistelversorgung vorbereitetwerden. Das Seton eignet sich für alleFisteln, die nicht primär versorgt werdenkönnen. Auch Fisteln bei einem MorbusCrohn und komplexe Fisteln bei HIV-Patienten sollten primär mit einem Setonkonditio niert werden.Bereits Hippokrates hat die Verwendungvon Pferdehaaren (als „cuttingseton“) beschrieben [17]. Dabeiwird zusätz lich zur Drainage der Fistelund zur Verhinderung einer rezidivierendenAbsze die rung bei gleichzeitigerlangsamer Durchtrennung des Sphinkterseine Fibro se induziert und hiermitdie Fistel im Verlauf verschlossen. Lautälteren Studien besteht eine Heilungsratevon 68% [17]. Durch langsame, kontrollierteVernarbung der hinter dem Fadendurchtrennten Sphinkteranteile solltheoretisch die Sphinkterretraktion vermiedenwerden. Trotzdem besteht beider Verwendung von Cutting Seton, vorallem bei hohen Analfisteln, ein erheblichesRisiko für eine spätere Stuhl-inkontinenz.In einer Metaanalyse betrug die Inkontinenzratebei kryptoglandulären Fisteln18% [25]. Zudem ist der Cutting Setonsehr schmerzhaft und wird heutzutagefast nie mehr angewendet.Fistulotomie (Fistelspaltung)Einfache subkutane oder intersphinktäreAnalfisteln mit innerer Fistelöffnungunterhalb der Linea dentata könnenüber einer in die Fistel eingelegten Sondegespal ten werden (. Abb. 6). Es erfolgtdann die Heilung per secundam. Das Epitheldes Fistelganges kann auch marsupialisiertwerden (Übernähen der Wundränder).Dies kann die Heilungsdauer von 10auf 6 Wochen verkürzen. Es hat sich auchgezeigt, dass bei einer Fistulotomie imVergleich zur Fistulektomie die Heilungsdauerdurchschnittlich um eine Wocheverkürzt werden kann [17].Analfisteln mit Beteiligung der Schließmuskelneignen sich allerdings nicht füreine Fistulotomie, da durch die Sphinkterspaltung– zumindest im Langzeitverlauf– unabhängig von der Höhe der innerenFistelöffnung eine Inkontinenz bei 20–82% der Patienten zu befürchten ist ([33,35]; . Tab. 3).Injektion von FibrinkleberIm Bestreben, die postoperative Inkontinenzratenach Fistelchirurgie zu vermindern,wurde der Verschluss von Analfistelnmittels Injektion von Fibrinkleberpostuliert. Das Verfahren besticht durchseine Einfachheit sowie der minimalenBelastung des Patienten. Jedoch hat sichgezeigt, dass nur Heilungsraten zwischen35% und 64% erreicht werden können.Fisteln >3,5 cm Länge und einfacheFis teln zeigten eine höhere Heilungsrate(89% vs. 46% bzw. 80% vs. 40%) [10].Gerade bei komplizierten Fisteln und beiMorbus Crohn sind die Ergebnisse ungenügend.Anal Fistula PlugIn der Weiterentwicklung der Fibrinklebungist der Anal Fistula Plug zu sehen.Bei dieser Methode wird ein schmaler Zylinder(Stöpsel) aus gefriergetrockneterDünndarmsubmukosa des Schweins ineine durch einen Setonfaden konditionierteFistel durchgezogen und somitder Fistelkanal von innen okkludiert.Der Anal Fistula Plug ist wie die Fibrinklebungeine minimalinvasive Methode,mit der sich in 14%–87% der Fälle ein definitiverFistelverschluss erzielen lässt.Zu einer Abszessbildung kommt es in 4–29% und zu einem Verlust des Plugs in 4–41% der Fälle. Eine kürzlich erschieneneprospektiv randomisierte Studie (Fistelplugvs. Mukosaflap) bei hohen kryptoglandulärenFisteln musste aufgrundeiner sehr hohen Einjahresrezidivratevon 80% (vs. 12,5%) frühzeitig abgebrochenwerden [23]. Im Langzeitverlaufliegt die Erfolgsrate des Anal FistulaPlug bei nur knapp 50%. Jedoch bestehtkein Inkontinenzrisiko. Die Heilungsrateist auch abhängig vom Vorliegen vonsekundären Fistelgängen sowie von derFistellänge, wobei sich kurze Fistelgängeauf Grund des hohen Plugverlustes wenigereignen [13].Fistulektomie und anorektalerMukosaverschiebelappenWie zuvor beschrieben raten wir bei derBehandlung von Analfisteln mit Sphinkterbeteiligungwegen der notwendigen

Sphinkterdurchtrennung von einer Fistulotomieab. Eine Fistulektomie mit einemanorektalen Mukosaverschiebelappen(„anorectal advancement flap“) ist diehäufigste Operation bei Analfisteln undhat auch heute auch die höchsten Heilungsraten.Dabei werden die äußere Fistelöffnungund die Fistel sparsam entlang des Gangesunter Schonung der Sphinktere ausgeschnitten.Die innere Fistelöffnung wirdebenfalls reseziert und mit invertierendenNähten verschlossen. Dann wird die Mukosanach oral mobilisiert und nach distalverzogen und spannungsfrei vernäht. Dieäußere Fistelöffnung bleibt zur Drainageoffen und heilt per secundam (. Abb. 7).Mit dieser Technik ließen sich in der Literaturbis zu 93% der Fisteln verschließen.Jedoch wird trotz Schonung der Sphinktereeine postoperative Kontinenzstörungbei 8–30% der Patienten berichtet [22]. Ineiner prospektiven Arbeit wurde die Inkontinenzvor und nach endorektalem Mukosalappenverglichen. Bei den präoperativkontinenten Patienten fanden sich 3 Monatepostoperativ zu 18% Stuhlschmieren oderInkontinenz für Wind, zu 4% Inkontinenzfür flüssigen und 2% für festen Stuhl [34].Ausblick auf neue TherapienIm Bestreben, dem Patienten nicht zuschaden und die Kontinenz nicht zu gefährden,wird nach neuen minimalinvasivenMethoden gesucht. Die Fibrinklebungoder der Anal Fistula Plug haben nach wievor eine hohe Rezidivrate. Bei der Fistulotomie,aber auch bei der Fistulektomie bestehtdie Gefahr der Inkontinenz.In einer Phase-II-Studie konnte nungezeigt werden, dass durch die Zugabevon Adipozytenstammzellen zum Fibrinkleberdie Heilungsrate bei komplexenFisteln von 16% auf 71% erhöht werdenkann [12]. Eine neuere Methode zurVersorgung von intersphinktären Fistelnist die Ligatur des intersphinktären Fistelgangesnach seiner Darstellung im intersphinktärenRaum. Dadurch ließ sich in57% der Fälle ein Fistelverschluss bei einerInkontinenzrate von 0% erzielen [5].Fazit für die PraxisPilonidalfisteln sind vor allem bei jungenMännern häufig. Akute AbszesseTab. 3OperationsverfahrenFistulotomiesollten sparsam drainiert werden. DieBehandlung der chronischen Fistelkann mit einer Rezidivrate von 5% mittelsminimalinvasiver Fistelexzisionin Lokalanästhesie und ambulant erfolgen.Bei ausgeprägtem Befund mitmultiplen Pori bietet die radikale Exzisionmit sofortiger plastischer Deckungmittels Limberg-Lappen die besten Ergebnissebei kurzer Heilungsdauer.Die Analfistel ist meistens kryptoglandulärenUrsprungs. Oft geht ein Analabszessvoraus. Die endoanale Sonographiegibt zuverlässig Aufschlussüber den Fistelverlauf. Subkutane undtiefe intersphinktäre Fisteln könnengespalten werden. Bei allen anderenFisteln mit Sphinkterbeteiligung bestehtein erhöhtes Inkontinenzrisikobei Fistelspaltung. Hier kann mittelsAnal Fistula Plug ohne Inkontinenzrisikoein Fistelverschluss in 50% der Fälleerreicht werden. Die besten Resultatezeigen sich nach wie vor mit demanorektalen Mukosaverschiebelappen,auch bei Rezidivfisteln.KorrespondenzadressePD Dr. D. HahnloserKlinik für Viszeral- undTransplantationschirurgie,UniversitätsSpital ZürichRämistr. 100, 8091 ZürichSchweizdieter.hahnloser@usz.chInteressenkonflikt. Der korrespondierende Autorgibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.LiteraturErfolgs- und Inkontinenzraten bei der AnalfistelchirurgieAnwendung Heilungsrate InkontinenzrateSubkutane oder tiefe intersphinktäre 85% 0–60%Fisteln (innere Fistelöffnung aboralLinea dentata)Fibrinkleber Lange und einfache Fistelgänge 15% (10–70%)

ErratumErratum18. Matter I, Kunin J, Schein M, Eldar S (1995) Totalexcision versus non-resectional methods in thetreatment of acute and chronic pilonidal disease.Br J Surg 82: 752–75319. McCallum IJ, King PM, Bruce J (2008) Healing byprimary closure versus open healing after surgeryfor pilonidal sinus: systematic review andmeta-analysis. BMJ 336: 868–87120. Mentes O, Bagci M, Bilgin T et al (2008) Limbergflap procedure for pilonidal sinus disease: resultsof 353 patients. Langenbecks Arch Surg 393:185–18921. Muller XM, Rothenbuhler JM, Frede KE (1992) Sacro-coccygealcyst: surgical techniques and results.Helv Chir Acta 58: 889–89222. Ortiz H, Marzo J (2000) Endorectal flap advancementrepair and fistulectomy for high transsphinctericand suprasphincteric fistulas. Br JSurg 87: 1680–168323. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al (2009) Randomizedclinical trial of anal fistula plug versus endorectaladvancement flap for the treatment ofhigh cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 96:608–61224. Petersen S, Wietelmann K, Evers T et al (2009)Long-term effects of postoperative razor epilationin pilonidal sinus disease. Dis Colon Rectum52: 131–13425. Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP (2009) Incontinencerates after cutting seton treatment for analfistula. Colorectal Dis 11: 564–57126. Rushfeldt C, Bernstein A, Norderval S, Revhaug A(2008) Introducing an asymmetric cleft lift techniqueas a uniform procedure for pilonidal sinussurgery. Scand J Surg 97: 77–8127. Soll C, Hahnloser D, Dindo D et al (2008) A novelapproach for treatment of sacrococcygeal pilonidalsinus: less is more. Int J Colorectal Dis 23:177–18028. Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, Soreide JA(1995) Patient characteristics and symptoms inchronic pilonidal sinus disease. Int J ColorectalDis 10: 39–4229. Subasinghe D, Samarasekera DN (2010) Comparisonof preoperative endoanal ultrasonographywith intraoperative findings for fistula in ano.World J Surg 34: 1123–112730. Tang CL, Chew SP, Seow-Choen F (1996) Prospectiverandomized trial of drainage alone vs. drainageand fistulotomy for acute perianal abscesseswith proven internal opening. Dis Colon Rectum39: 1415–141731. Tepes B, Cerni I (2008) The use of different diagnosticmodalities in diagnosing fistula-in-ano.Hepatogastroenterology 55: 912–91532. Thornton M, Solomon MJ (2005) Long-term indwellingseton for complex anal fistulas in Crohn’sdisease. Dis Colon Rectum 48: 459–46333. Toyonaga T, Matsushima M, Kiriu T et al (2007)Factors affecting continence after fistulotomy forintersphincteric fistula-in-ano. Int J Colorectal Dis22: 1071–107534. Uribe N, Millan M, Minguez M et al (2007) Clinicaland manometric results of endorectal advancementflaps for complex anal fistula. Int J ColorectalDis 22: 259–26435. Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, Tets WFvan (2003) Anal fistulotomy between skylla andcharybdis. Colorectal Dis 5: 549–551coloproctology 2011 · 33:170–170DOI 10.1007/s00053-011-0195-y© Springer-Verlag 2011E. Tabori 1 · J. Hermann 2 ·B. Strittmatter 3 · A. Furtwängler 1 ·A. Herold 4 · J. Kirsch 4 · B. Lenhard 5 ·G. Pommer 2 · M. Schmidt-Lauber 2 ·G. Kolbert 6 · J. Meier zu Eissen 6 ·G. Osterholzer 7 · M. Giensch 8 · F. Raulf 9 ·H. Peleikis 101Freiburg; 2 Oldenburg;3BCD Geschäftsstelle, Freiburg i. Br.;4Mannheim; 5 Heidelberg;6Hannover; 7 München;8Hamburg; 9 Münster; 10 KielErratum zu: Leitfadenund Empfehlungenfür die Hygiene in derKoloproktologieHerausgegeben vom Berufsverbandder ColoproktologenDeutschlands (BCD)coloproctology (2010) 32:147–152http://dx.doi.org/10.1007/s00053–010–0099–2Die Schreibweise des Autors J. Herrmann(Oldenburg) war in dem oben genanntenBeitrag leider fehlerhaft.Der Verlag bittet, die korrekte Schreibweisezu beachten, und entschuldigt sichfür den Fehler.KorrespondenzadresseDr. B. StrittmatterBCD GeschäftsstelleMaienstr. 3, 79102 Freiburg i. Br.info@coloproktologen.decoloproctology 2011 · 33:170–170DOI 10.1007/s00053-011-0189-9© Springer-Verlag 2011E. Tabori 1 · B. Strittmatter 2 ·A. Furtwängler 1 · A. Herold 3 ·J. Kirsch 3 · B. Lenhard 4 · G. Pommer 5 ·J. Hermann 5 · G. Osterholzer 6 ·M. Giensch 7 · F. Raulf 8 · H. Peleikis 91Freiburg; 2 BCD Geschäftsstelle,Freiburg i. Br.; 3 Mannheim; 4 Heidelberg;5Oldenburg; 6 München; 7 Hamburg;8Münster; 9 -, KielErratum zu: Leitfadenund Empfehlungenfür die Hygiene in derKoloproktologie – Teil 2Herausgegeben vom Berufs -verband der ColoproktologenDeutschlands (BCD)coloproctology (2010) 32:356–364,http://dx.doi.org/10.1007/s00053–010–0146–zDie Angaben zu den Autoren dieses Beitragswaren leider fehlerhaft. Die AutorenM. Schmidt-Lauber (Oldenburg),G. Kolbert (Hannover) und J. Meier zuEissen (Hannover) wurden versehentlichnicht aufgeführt. Bitte beachten Sie ebenfallsdie korrekte Schreibweise von J. Herrmann(Oldenburg).Der Verlag bittet, diese Fehler zu entschuldigen.KorrespondenzadresseDr. B. StrittmatterBCD GeschäftsstelleMaienstr. 3, 79102 Freiburg i. Br.info@coloproktologen.de170 | coloproctology 3 · 2011